HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS
CATEDRA DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR
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PROTOCOLO CANCER DE PRSTATA
COLABORADORA:
Dra. Pilar Sempere Rincon
Dr Pascual Gualano
Dr .Luis Moreno
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ASESORA:
Dra. Thais Morella Rebolledo
PROTOCOLO CNCER DE PRSTATA
Colaboradores: Dra. Pilar Sempere Dr. Pascual Gualano Dr. Lus Moreno
Asesora: Dra. Thais Morella Rebolledo
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INTRODUCCION.
La tercera neoplasia mas frecuente en el servicio de radioterapia y una de al primeras
en mortalidad El cncer de prstata es el tumor ms frecuente en el sexo masculino y
representa segunda causa de muerte a nivel mundial . En Venezuela representa el primer
lugar de incidencia de cncer y la tasa de mortalidad se ubica en 18,48%
Los factores predisponentes relacionadas a la edad, predomina entre 60 y 80 aos, menos
frecuente antes de los 50 aos, a partir de los 60 la incidencia aumenta hasta los 90 aos
los hombres de raza negra se encuentra afectado en un 30% mas de frecuencia que los de
raza blanca y los de raza negra tiene menores tasas de supervivencia, la historia de familiar
directo incrementa el riesgo en siete veces sobre la poblacin general si el familiar afectado
es diagnosticado sobre los 50 aos, el riesgo relativo declina a cuatro veces si el diagnstico
se hizo a los 70 aos , el aumento de la actividad fsica y sexual, exposicin al cadmio e
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ingestin excesiva de zinc y estrgeno tambin esta relacionado con la aparicin de esta
neoplasia
El cncer de prstata es uno de los tumores que se diagnstica en estadios precoces, mas
del 60% como enfermedad regional aproximadamente el 20% y el resto en enfermedad
metastsica 20% .
La sensibilidad y especificidad del PSA (antgeno prstatico eespecifico) (VN: 0-4 ng/dl)
es ampliamente estudiada en la literatura mundial y se ha demostrado que este estudio
paraclinico es fundamental para diagnstico, clasificacin y seguimiento a la respuesta
del tratamiento.,complementado con otros parmetros como lo es el tacto rectal, eco
transrectal, biopsia prosttica dirigida , el PSA es especifico como marcador tumoral, con
un gran valor
La histologa el mas frecuente es el adenocarcinomas, ( 95%) siendo el sistema
histopatolgico de clasificacin mas utilizado el de Gleason y Mellinger incluye la
diferenciacin glandular , el patrn de crecimiento tumoral, analizando las dos reas que
constituye la mayor parte del tumor obtenindose un ndice primario(el patrn celular mas
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comn) y un ndice secundario ambos expresados del 1 mejor diferenciacin hasta el 5
indiferenciado, describiendo por lbulo , forma predominante t el menos predomnate ej:
lbulo derecho gleason 3+5 combinado 7,
El sistema de clasificacin del riesgo para progresin y mortalidad se basa en el
Gleason, niveles de PSA y la Extensin Tumoral (TNM) Segn la clasificaicon de D
Amico (MD ANDERSON ) (ver tabla de clasificacin de Riesgo)
CLASIFICACION TNM
T: tumor primario.
- TX: no se puede evaluar el tumor primario.
- T0: no existen signos de tumor primario.
- T1: tumor no evidente clnicamente, no palpable ni visible mediante tcnicas de imagen.
* T1a: tumor detectado como hallazgo fortuito en una extensin menor o igual al 5 por ciento del
tejido resecado.
* T1b: tumor detectado como hallazgo fortuito en una extensin mayor de 5 por ciento de tejido
resecado.
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* T1c: tumor identificado mediante puncin biopsia o ecografa transrectal (por ejemplo a
consecuencia de un PSA elevado).
- T2: tumor limitado a la prstata (un tumor detectado en uno o ambos lbulos mediante puncin
bipsica, pero no palpable ni visible por tcnicas de imagen, se clasifica como T1c).
* T2a: tumor que afecta a la mitad de un lbulo o menos.
* T2b: tumor que afecta a ambos lbulos.
- T3: tumor que se extiende a travs de la cpsula prosttica.
* T3a: extensin extracapsular (uni o bilateral).
- T4: tumor fijo o que invade estructuras adyacentes diferentes a las vesculas seminales, como el
cuello vesical, esfnter externo, recto, elevadores del ano y/o pared plvica.
NX: Los ganglios no pueden ser valorados.
N0: El cncer no afecta a los ganglios.
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N1: Afectacin de uno o ms ganglios linfticos cercanos (regionales).
MX: las metstasis a distancia no pueden ser valoradas
M0: el cncer no se ha extendido ms all de los ganglios de la regin.
M1: extensin de la enfermedad a ganglios linfticos ms all de la pelvis y/o a huesos,
hgado, pulmones, cerebro, etc.
Estadio Tumor Ndulo Metstasis G
I T1a N0 M0 G1
II T1a,T1b,T1c, N0 M0 G2-4
T1,T2
III T3 N0 M0 Cualquier
G
IV T4, No, M0, Cualquier
Cualquier T, N1 M0 G
Cualquier T. Cualquier M1 Cualquier
N G
Cualquier
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CLASIFICACION DE RIESGO SEGN D AMICO.
Clasificacin de riesgo del Valores de PSA, Gleason, Sobrevida a los 5 aos y 10
Md Anderson Tamao Tumoral aos
Bajo Riesgo PSA menor igual a 10 85-90%/ 80-85%.
Gleason Menor igual 6
T1-2a
Riesgo Intermedio PSA entre 10-20, 70%/65%
Gleason 7
Tumor T2b-T2c
Riesgo intermedio bajo:
Muestra menor del 50 %.
Bp.
Riesgo intermedio Alto:
Muestra mayor del 50 %.
Bp
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Alto Riesgo T mayor de T2c, PSA mayor 40%/30%
20, Gleason 8-10
Las fallas bioqumicas se definen segn el consenso del Astro 1997: posterior a la
Radioterapia, posterior a la Prostactectoma y al tratamiento Bioqumico. Posterior a la
Radioterapia y Hormonoterapia cuando existen tres elevaciones consecutivas del PSA en
intervalos de 3 meses durante los dos primeros aos de tratamiento, posterior a la
Prostactectoma cuando el valor del PSA es mayor a 0,4 ng/ml en una sola determinacin o
presenta dos determinaciones consecutivas con niveles iguales a 0,2 ng/ml
El Tratamiento depender de la estadificacin, caractersticas propias del paciente, y de la
institucin estar constituido por la prostactectomia radical, radioterapia externa,
braquiterapia intersticial, hormonoterapia, quimioterapia, criociruga y observacin sin
tratamiento activo
Dependiendo de estos factores y de las modalidades del tratamiento se puede clasificar
en el seguimiento en: Respuesta completa ,falla bioqumica, recidiva temprana y tarda,
local y a distancia.
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RECOMENDACIONES GENERALES
TAMAO DE TUMORAL RECOMENDACIN
Tis T1a Observacin- [Link]-Braquiterapia
T1b T1c *Prostatectoma radical
*Radioterapia
*Braquiterapia
*RADIOTERAPIA RADICAl
T2a T2b T2c *PROSTATECTOMIA RADICAL
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*Prostatectoma Radical + Ganglios
positivos:
*RADIOTERAPIA + HORMONOTERAPIA
T3a T3b *Cirugia+Rt+Bloqueo Hormonal
T4a T4b *Rt + Bloqueo Hormonal
Para predecir el riesgo y clasificarlo as como utilizarla para planificar el tratamiento a
pelvis completa o campo reducido se puede utilizar tablas o la formula de Roach
1. Riesgo de afectacin ganglionar segn tablas de partin:para estasio T3N0M0
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PSA 0- 4 4.1- 10 10.1- 20 + 20
Gleason ------ ---------------- ---------------- ---------------- ----------------
-- -- --
2-4 ------- 1 ------- -------
5 2 3 7 11
6 5 9 18 26
7 9 15 26 32
8-10 - 24 37 42
2. Parametros de Riesgo de Afectacin Ganglionar y de Vesculas Seminales Ecuacin
de ROACH y colbs. Roach [Link] [Link] the risk of lymph node involment
using the pretreatment prostate specific antigen and Gleason score in men with
clnically localizaed prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994,28 (1): 33-7
a. Riesgo Ganglionar (%)= 2/3 (psa) +](Gleason-6) x10]
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b. Riesgo [Link] (%)= (psa) }+ ](Gleason-6) x 10]
A pesar de que la irradiacin plvica no ha demostrado beneficio sobre la sobrevida
global de enfermedad si ha demostrado aumentar la supervivencia libre de progresin de
un 54% vrs 47% cuando existe riesgo de afectacin ganglionar
mayor del 15% De igual manera se ha demostrado que la irradiacin desde L5-S1 es
mejor que la irradiacin a partir de las articulaciones sacroilicas (pelvis menor o mini
pelvis).
La sobrevida General de enfermedad con terapia convencional segn diferentes autores
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OBJETIVOS ;
1. Presentacin de Protocolo para 2D
2. Presentacin de Protocolo para 3D
PROTOCOLO PARA 2D :
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CUADRO DE ESTRATEGIA SEGN CLASIFICAICON
Clasificacin de riesgo del HORMONOTERAPIA CAMPO Y DOSIS
Md Anderson BAT
NEOADYUVANTE 3M 10x10 4 campos hasta
Bajo Riesgo .SINCRONICA 4500cGy
ADYVANTE POR Reduccion 8x8 hasta
3MESES 6800cGy 180cGy/d
NEOADYUVANTE 3M
Riesgo Intermedio .SINCRONICA 12x12 pelvis menor por 4
ADYVANTE POR 6 campos hasta 4500cGy
MESES Reducccion hasta 6000cGy
10x10
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Reduccin 8x8 hasta
6800cGy 180cGy/d
NEOADYUVANTE. 3M Pelvis completa 4 campos
Alto Riesgo SINCRONICA 4500cGy a 180cGy/d ,
ADYVANTE POR 24 reduccin 10x10 hasta
MESES 6000cGy reduccin 8x8
hasta 6800cGy
PROCEDIMIENTO DE SIMULACION Y TRATAMIENTO
Tcnica: Tcnica de caja de cuatro campos conformados con /SIN colimadores
multilaminas y cambio de tcnica a 4 Campos ISOCENTRICOS CONCURRENTES Y
COPLANARES conformados con colimadores multilaminas. Cambio de tcnica para
reducir la mitad de los campos .
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LIMITES DE CAMPOS DE TRATAMIENTO
Campos Limites Superior e inferior Lateral derecho -Lateral
PELVISCOMPLET Izquierdo
A
AP-PA Superior: Borde superior LINEA QUE UNE LIMITE
de L5 SUPERIOR E INFERIOR CON
Inferior: Borde inferior de EL PUNTO EN EL TERCIO
tuberosidades isquiaticas MEDIO DE LA CARA
SUPERIOR DE LAS CABEZA
FEMORALES
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LATERALES Limite Superior e Inferior Limite Anterior y Posterior
Superior: Borde superior
de L5 Anterior: Punto superior del pubis
Inferior: Borde inferior de Posterior Punto medio en Cara
tuberosidades isquiaticas anterior de S3
Campos Limites Superior e inferior Lateral derecho -Lateral
LOCALIZACION Izquierdo
PROSTICA
CAMPO
REDUCIDO
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AP-PA Superior: Tuberosidades LINEA QUE UNE LIMITE
iliaco isquiaticas,inicio de SUPERIOR E INFERIOR BORDE
pelvis menor EXTERNOS DEL LOS
Inferior: Borde inferior de AGUJEROS OBTURADORES
tuberosidades isquiaticas
LATERALES Limite Superior e Inferior Limite Anterior y Posterior
Superior: Tuberosidades Anterior: Punto inferior del pubis
iliaco isquiaticas,inicio de Posterior Punto medio en Cbeza
pelvis menor femoral
Inferior: Borde inferior de
tuberosidades isquiaticas
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PROCEDIMIENTO DE SIMULACION Y TRATAMIENTO
Simulacion
1) Simulacin CONVENCIONAL.
2) Colocacin del paciente sobre la tabla Del simulado
3) Vejiga vaca, Decbito supino, Coxis sobre la mesa, brazos sobre el trax
(pecho)
4) Posicin y alineacin: Centrar y marcaje de puntos de alineacin 2 anteriores y
2 laterales uno a cada costado , verificar con los haces para que la
reproducibilidad en maquina sea perfecta)
5) Sistema de Inmovilizacin. , piernas fijadas con soporte triangular con rodillas
flexionadas.
6) Colocacin de marcado rectal
7) Diseo de campos siguiendo puntos de referencia anatmicos
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8) Verificacin con fluoroscopia.
9) Diseo de bloques protectores
10) Calculo de dosis. Departamento de Fsica
Procedimiento de colocacin en la Unidad de tratamiento:
1) Vejiga vaca, Decbito supino, coxis sobre la mesa, brazos sobre el trax
(pecho) Centrar y marcaje de puntos de alineacin 2 anteriores y 2 laterales uno
a cada costado piernas fijadas con soporte triangular con rodillas flexionadas.
2) Modificaciones segn dosimetra
3) Obtencin de radiografas ortogonales anteroposterior (AP) y latero-lateral
derecha, marcando con plomo el centro del campo. En la radiografa lateral
anotar la altura de la cama TH .En las radiografas AP anotar las distancias del
centro del campo al punto tatuado de referencia.
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4) Validar las radiografas Realizar las correcciones crneo caudales sobre el punto
(tatuado)anterior de referencia y las correcciones antero posteriores sobre el TH,
no sobre la distancia foco piel
5) Aceptacin y revisin del tratamiento como es habitual
PROTOCOLO DE 3D.
CAMPO Y DOSIS
Clasificacin riesgo HORMONOTERAPIA Segn ICRU 62 DOSIS
del FRACCION 180cGy
Md Anderson (BAT)
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CTV= GTV
Bajo Riesgo
.NEOADYVANTE 3MESES GTV1:CTV1 LA PRSTATA +
Tumores T2c N0M0, mrgenes ampliados
SINCRONICA
Psa menor de 10 PTV1: CTV1 +Mrgenes de 1
cm anterior y lateral y 0.5cm en
Gleason combinado ADYVANTE POR 3MESES posterior
menor a 7 (3-4)
Pregunta: cambiar a
Gleason menor de 6 DOSIS - 6800- 7000cGy
combinado.
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Riesgo Intermedio
NEOADYUVANTE. 3MESES GTV1.CTV1 LA PRSTATA,
Tumores menores que VESCULAS SEMINALES
un T2c N0M0, PROXIMALES, TUMOR
SINCRONICA MACROSCOPICO 1 se
Psa mayor de 10, mrgenes de0,5 mm (posterior de
ADYVANTE POR 6 MESES 0 mm)
Gleason combinado PTV1: CTV1 +Mrgenes de
Mayor a 6 0.5cm hasta 6000cGy
GTV2=CTV 2. LA PRSTATA
+VS DISTALES
PTV2: CTV2 + Mrgenes de
0.5cm y 03m en posterior
DOSIS Hasta 6800-7000cGy
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Riesgo Alto
NEOADYUVANTE. 3MESES GTV1.CTV1 LA PRSTATA,
VESCULAS SEMINALES
Grupo con extensin SINCRONICA PROXIMALES, TUMOR
local extraprostatica y MACROSCOPICO 1 se
riesgo de extensin mrgenes de0,5 mm (posterior de
ganglionar (LN )+ ADYVANTE POR 24 MESES 0 mm)
Inferior al 15%. PTV1: CTV1 +Mrgenes de
0.5cm
DOSIS hasta 6000cGy
GTV2=CTV 2. LA PRSTATA
+VS DISTALES
PTV2: CTV2 + Mrgenes de
0.5cm y 03m en posterior
DOSIS Hasta 6800-7000cGy
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DOSIS ORGANOS A RIESGOS
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Dosis: Segn ICRU 50- 62
1) Dosis Total. PTV1- 70Gy
2) Dosis Total. PTV11- 76Gy
3) D. Recto ORO2- V70 menor 25% V60Gy menor40% V40Gy menor60%
4) D. Vejiga ORO3- V70 menor 25% V60Gy menor40% V40Gy menor60%
5) Pregunta cual es ORO1
6) [Link] Peneano: se especificara al V45Gy y el V30Gy no se limitara la dosis,
recomendacin: V45Gy : menor de 25% V30Gy menor de 50%
7) D. Cabeza femorales menor de 45Gy
RECOMENDACIONES PARA CONTORNO DE VOLUMENES
Volmenes descripcin: B No1
PROSTATA RECTO INTERFASE CON DIFERENCIA DE 7MM
Apex: limite inferior de la prstata: : esta a 3 a 6mm que con rmn , relacin con
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dosis a uretra .bulbo y recto Base: interfase vejiga-prstata
RECTO: Desde flexura rectosigmoidea hasta el primer corte por encima del canal
anal
se delimita toda la circunferencia incluyendo el vaci por fuera de la interfase
Desde las tuberosidades isquiticas hasta 11cm por encima de las mismas
a mayor recto menor dosis a prstata.
VEJIGA: Se delimita toda la circunferencia, difcil ver transicin de pared
posterior de vejiga y recto.
CABEZA FEMORAL: Cabeza femorales hasta el trocanter menor
VESICULAS SEMINALES : PROXIMALES: CERCANAS A LA PROSTATA Y
DISTAL LEJANA DE LA PROSTATA
BULBO PENEANO: Debajo de al snfisis pbica , 3mm de ultimo corte de
visualizacin de contorno prosttico.
GANGLIOS ILIACOS : Desde bifurcacin de la aorta hasta pelvis menor.
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PROCEDIMIENTO DE SIMULACION Y TRATAMIENTO
Tcnica: Tcnica de caja de cuatro campos conformados con colimadores multilaminas y
cambio de tcnica a 6 Campos ISOCENTRICOS CONCURRENTES Y COPLANARES
conformados con colimadores multilaminas. Cambio de tcnica para reducir la mitad de
los campos .
11) Simulacin siempre con TAC.
12) Colocacin del paciente sobre la tabla de la Tac:
13) Vejiga vaca, Decbito supino, Coxis sobre la mesa, brazos sobre el trax
(pecho)
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14) Posicin y alineacin: Centrar y marcaje de puntos de alineacin 2 anteriores y
2 laterales uno a cada costado , verificar con los haces para que la
reproducibilidad en maquina sea perfecta)
15) Sistema de Inmobilizacin. , piernas fijadas con soporte triangular con rodillas
flexionadas.
16) Recomendaciones para adquisicin de cortes tomogrficas:
distancia[separacin entre cortes y espesor adecuado, marcaje de puntos de
referencia y tatuar, Los cortes son cada 3 mm desde las cavidad acetabular hasta
las tuberosidades isquiaticas tercio superior de femur en bajo riesgo y en
riesgo intermedio y alto desde L3 (CRESTAS ILIACAS HASTA PERINE)
17) Como el HUC ,cuenta con sistema Pnnacle sincronizado al tomgrafo se
transferirn los datos , procedindose a ubicacin del isocentro , verificndolo
inmediatamente en la sala de tomografa para marcaje de puntos de referencia en
le paciente.
18) Determinacin de Volmenes en el sistema de Planificacin (PTV, CTV, GTV,
rganos crticos) en los cortes tomogrficos de dosimetra:
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19) Diseo del PTV1: Dibujo de la prstata (GTV1) siguiendo algunas
recomendaciones internacionales el GTV se considerara igual al CTV y se
hace una expansin de 0.5cm en todas las direcciones y se dibujan las vesculas
seminales (CTV1) y se hace una expansin de 0.5cm en todas las direcciones
(se reducir el margen posterior en contacto con el recto a 0,5cm )
20) Diseo de PTV2. Se dibuja la prstata (GTV 1) y se hace una expansin de
0,5cm en todas las direcciones.
21) Diseo de rganos crticos: Recto . desde el colon sigmoides al ano, vejiga,
bulbo peneano y cabeza femorales, se dibujaran en todos los cortes.
22) La introduccin de los datos clnicos y solicitud de dosimetra en cao Huc:
Precise
23) La Validacin de los campos y-o la dosimetra en el Simulador no se har
habitualmente
Procedimiento de colocacin en la Unidad de tratamiento:
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6) Vejiga vaca, Decbito supino, coxis sobre la mesa, brazos sobre el trax
(pecho) Centrar y marcaje de puntos de alineacin 2 anteriores y 2 laterales uno
a cada costado piernas fijadas con soporte triangular con rodillas flexionadas.
7) Modificaciones segn dosimetra
8) Obtencin de radiografas ortogonales antero posterior (AP) y latero-lateral
derecha, marcando con plomo el centro del campo. En la radiografa lateral
anotar la altura de la cama TH .En las radiografas AP anotar las distancias del
centro del campo al punto tatuado de referencia.
9) En el HUC se utilizara el BEV (beam eye view) para realizar las radiografas de
verificacin, dentro de la unidad de tratamiento.
10) Validar las radiografas con los RDR
11) Realizar las correcciones crneo caudales sobre el punto (tatuado)anterior de
referencia y las correcciones antero posteriores sobre el TH, no sobre la
distancia foco piel
12) Aceptacin y revisin del tratamiento como es habitual
13) Planificar tomografa de evaluacin de tratamiento a las 4semanas .
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REFERENCIAS
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Conformada 3D. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Editorial Salud Madrid.
2006.
2. SEMPERE, Pilar. Volmenes blanco en Radioterapica conformada 3D. Sociedad
Espaola de Ontologa Radioterapia. Editora Visto Bueno Equipo creativo, SL.
2006.
3. WITTEKIND, C; GREENE, F.L..Atlas TNM, Guia ilustrada de la clasificacin
TNM y pTNM de tumores malignos. 5ta Edicin.2007.
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7. RAMASWAMY,Govindan. The Washinton of Oncology. Lippincott Williams.2002.
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Radiation Oncology. 1997; 3(2):7887.
11. PEREZ, Carlos. Principles and Practice of Radiation Oncology. 4ta Edicin.
Editorial Lippincott Williams and Wilkins. mpreso en los Estados Unidos. 2004.
12. URDANETA, Nelson. Manual de Radioterapia Oncolgica. Impreso en los
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