INSTITUCIN EDUCATIVA JOSE
CELESTINO MUTIS
DANE
ANAMNESIS
Nombre: ______________________________________________ Sexo: ____________
Edad: _______ Fecha Nacimiento: _________________ Escolaridad: _____________
Nombre de quien remite:____________________________________________________
Historia escolar
Repitencias (veces, razn y reacciones):______________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Dificultades de lectura: _____________________________________________________
Escritura: ________________________________________________________________
Clculo: _________________________________________________________________
Atencin / hiperactividad: ___________________________________________________
Fsicas (audicin, visin, parlisis, etc.): ________________________________________
Situacin familiar
Padre: _______________________ Edad: _______ Escolaridad: _________ Situacin
laboral: ___________________
Madre: ______________________ Edad: _______ Escolaridad: ___________ Situacin
laboral: ___________________
Situacin civil_____________
Nmero de hermanos: ________ Edades y sexos: ______________________________
________________________________________________________________________
Antecedentes de salud fsica: ________________________________________________
________________________________________________________________________
Antecedentes de salud psicolgica: ___________________________________________
________________________________________________________________________
Gestacin
Nio deseado?: _______
Medidas abortivas, cules?: _______________________________________________
Embarazo controlado: ____ N semanas de embarazo: _____ Sntomas de rechazo: ___
Hipertensin: _______________ Hemorragias vaginales: __________ Vmitos: ________
Medicamentos: ___________________________________________________________
Golpes: _______________ Drogas farmacolgicas: ______________________________
Intoxicacin: _____________ Enfermedades infecciosas: __________________________
INSTITUCIN EDUCATIVA JOSE
CELESTINO MUTIS
DANE
Radiaciones: ________________________ Incompatibilidad factor Rh: _______________
Parto
Primpara: ______ Presentacin anormal: ______________________________________
N de horas del parto: ______ Anestsicos: _____________________________________
Induccin: ________ Frceps: ______________ Cesrea: _________________________
(Nio) Llanto normal: ______ Peso: _______ Talla: ________ Color extrao?: ________
Problemas respiratorios?: ________ Espasmos?: ________ Convulsiones?: _______
Otras complicaciones?: _____________________________________________________
Desarrollo neuropsicolgico
Succin: __________________________ Deglucin: ____________________________
Desnutricin: (edad) ________________ Prdida importante de peso: ______________
Pecho: desde: _________ hasta: ________ Mamadera: desde: _________ hasta: ______
Chupete: desde: _________ hasta: __________
Edad control de esfnteres: urinario: _________________ anal: _____________________
Edad inicio del gateo: ______________ Edad inicio de la marcha: ___________________
Edad primeras palabras: ____________ Cules fueron?: _________________________
Edad emisin de lenguaje articulado: ______
Ejemplo: ________________________________
Ritmo y cantidad de sueo: _________________________________________________
Insomnio: ___________ Pesadillas: _______________ Sonambulismo: ______________
Problemas de atencin: _______________ Inquietud: __________ Impulsividad: _______
Destructividad: __________ Explosiones temperamentales: ________________________
Juegos tpicos actuales: ____________________________________________________
Adaptacin escolar: _______________________________________________________
Alimentacin actual: _______________________________________________________
Nombre del examinador: ___________________________________________________
INSTITUCIN EDUCATIVA JOSE
CELESTINO MUTIS
DANE
Fecha y lugar de examen: _____________________________________
