0HG,QW0H[

$UWtFXORGHUHYLVLyQ

Muerte cerebral. Diagnstico oportuno y axiomtico de una prdida

QHXUROyJLFDGHQLWLYD
6LOYLD*DUFtD 6HUJLR6DXUL6XiUH] (ULND0H]D $VLVFORGH-HV~V9LOODJyPH]

RESUMEN

AntecedentesODLGHDGHPXHUWHKDFDPELDGRHQODVGLIHUHQWHVpSRFDVDFWXDOPHQWHVHDFHSWDTXHODPXHUWHHQFHIiOLFDGHWHUPLQDOD
PXHUWHOHJDOGHXQDSHUVRQD(VWDUHYLVLyQWXYRHOREMHWRGHDQDOL]DUODGHQLFLyQFDXVDVVLRSDWRORJtDFULWHULRVFOtQLFRV\ODVWpFQLFDV
FRQUPDWRULDVSDUDGHFODUDUPXHUWHFHUHEUDO
Material y mtodo: VHUHDOL]yXQDE~VTXHGDELEOLRJUiFDHQODVEDVHVGH0HGOLQH3XEPHG$UWHPLVD\/,/$&VGHD3DUD
WDOE~VTXHGDVHLQWURGXMHURQORVVLJXLHQWHVYRFDEORVGuidelines brain death, ancillary testing brain death;DGHPiVVHLQFOX\HURQWH[WRV
\DUWtFXORVFOiVLFRVVREUHHOWHPDPiVDQWLJXRV'HXQGHVSOLHJXHGHPLOHVGHSXEOLFDFLRQHVVHHOLJLHURQODVTXHUHSUHVHQWDEDQORVFRQ
VHQVRVGHDXWRULGDGHVFROHJLDGDVHQODPDWHULD\ODVGHQXHYDVDOWHUQDWLYDVGLDJQyVWLFDVD~QSRUGHVDUUROODUVH
Conclusiones: ODPXHUWHGHOHQFpIDORHVOHJDOPHQWHDFHSWDGDFRPRODFXOPLQDFLyQGHODYLGDHOGLDJQyVWLFRGHPXHUWHFHUHEUDOHV
HVHQFLDOPHQWHFOtQLFRODVSUXHEDVDX[LOLDUHVVRQGHJUDQD\XGDSHURSRUVtPLVPDVQRHVWDEOHFHQHOGLDJQyVWLFRGHPXHUWHFHUHEUDO\
ODRSRUWXQLGDGGHOGLDJQyVWLFRIDYRUHFHUiTXHORVSURJUDPDVGHWUDVSODQWHVVHIRUWDOH]FDQ
Palabras clave:OLQHDPLHQWRVGHPXHUWHFHUHEUDOSUXHEDVDX[LOLDUHV

ABSTRACT

Background7KHLGHDRIGHDWKKDVFKDQJHGLQWKHGLIIHUHQWHUDVDWPRPHQWLVDFFHSWHGWKDWWKHEUDLQGHDWKGHWHUPLQHVWKHOHJDOGHDWK
RIDSHUVRQ,QWKLVUHYLHZZHDQDO\]HGGHQLWLRQSDWKRSK\VLRORJ\FOLQLFDOFULWHULDDQGWHFKQLTXHVIRUFRQUPDWRU\GHFODUHEUDLQGHDWK
Material and methods,WZDVFRQGXFWHGDOLWHUDWXUHVHDUFKLQWKHGDWDEDVHVRI0HGOLQH3XEPHG$UWHPLVDDQG/,/$&VIURPWR
IRUVHDUFKZHUHLQWURGXFHGWKHIROORZLQJZRUGVGuidelines brain death, ancillary testing brain death; LQDGGLWLRQLWZHUHLQFOXGHG
FODVVLFWH[WVDQGDUWLFOHVPRUHDQFLHQW
Conclusions$WWKHSUHVHQWGHDWKRIWKHEUDLQLVOHJDOO\DFFHSWHGDVWKHFXOPLQDWLRQRIWKHOLIHWKHGLDJQRVLVRIEUDLQGHDWKLVHVVHQWLDOO\
FOLQLFDODQFLOODU\WHVWLQJDUHRIJUHDWKHOSEXWE\WKHPVHOYHVGRQRWHVWDEOLVKWKHGLDJQRVLVRIEUDLQGHDWK7KHRSSRUWXQLW\RIGLDJQRVLV
ZLOODOVRKHOSWKHWUDQVSODQWSURJUDPVVKRXOGEHVWUHQJWKHQHG
Key words *XLGHOLQHVEUDLQGHDWKDQFLOODU\WHVWLQJ

L
a idea de muerte ha ido transformndose con- racin del alma con el cuerpo o el concepto actual de
naturalmente durante la historia del hombre; muerte cerebral como la terminacin legal de la vida, ste
YHUELJUDFLD 3ODWyQ OD FRQFHEtD FRPR OD VHSD- ~OWLPRIDYRUHFLGRSRUORVSURJUDPDVGHWUDVSODQWHVTXHOH
imprimen un propsito pragmtico por lo que tiene con-
 1HXUyORJD&RRUGLQDGRUDGH,QYHVWLJDFLyQ QRWDFLRQHVPiVDOOiGHODVFLHQWtFDV\DTXHORVDVSHFWRV
 1HXUyORJR6HUYLFLRGH1HXURORJtD ticos, morales, culturales y religiosos se ven inmersos, lo
 1HXURSVLFyORJR 6HUYLFLR GH ,QYHVWLJDFLyQ &OtQLFD &01 
 GH1RYLHPEUH,6667( TXHHYHQWXDOPHQWHSXHGHRULJLQDUFRQLFWRVGHVGHFDGD
 0pGLFR ,QWHUQLVWD H ,QWHQVLYLVWD +RVSLWDO 5HJLRQDO  GH una de estas perspectivas.
 2FWXEUH,6667(
Es innegable que el cuidado de enfermos con muerte
&RUUHVSRQGHQFLD'UD6LOYLD*DUFtD&RRUGLQDFLyQGH,QYHVWLJDFLyQ cerebral y donadores posibles se ha consolidado por las
&01GH1RYLHPEUH,6667($Y&R\RDFiQ)pOL[&XHYDV efectivas tcnicas de soporte vital que permiten que un
0p[LFR')&RUUHRHOHFWUyQLFRURODVLO#\DKRRFRPP[
5HFLELGRGHDJRVWR$FHSWDGRRFWXEUH individuo mantenga rganos viables, pese a que el cerebro
ha desfallecido; as, la necesidad de obtener rganos en
(VWHDUWtFXORGHEHFLWDUVHFRPR*DUFtD66DXUL6XiUH]60H]D(
9LOODJyPH]$60XHUWHFHUHEUDOGLDJQyVWLFRRSRUWXQR\D[LRPiWLFR ptimas condiciones para ser trasplantados es el principal
GH XQD SpUGLGD QHXUROyJLFD GHQLWLYD 0HG ,QW 0H[  factor de este concepto dado que los sujetos con muerte

cerebral representan una fuente de potenciales donadores.1
En nuestro pas, este es un problema creciente y cada vez

Medicina Interna de Mxico Volumen 28, nm. 6, noviembre-diciembre, 2012 585

*DUFtD6\FRO

con mayor demanda y la disponibilidad de donadores ORVHIHFWRVGHGURJDVRIiUPDFRVTXHDFW~HQHQHOVLVWHPD

GHyUJDQRVHVOLPLWDGDHLQVXFLHQWHSDUDVDWLVIDFHUHVWD nervioso central cuyos efectos mimeticen esta condicin
creciente necesidad.2 y que no tenga otros factores que contribuyan al estado
De manera muy elemental, Rabbi Moses Maimonides, en cuestin.9,10,11
OyVRIRPHGLHYDOSODQWHySRUSULPHUDYH]ODLPSRUWDQFLD (VWDGHQLFLyQSHUPLWHFHUWLFDUODPXHUWHGHXQDSHU-
del cerebro en la vida humana cuando observ que las per- sona, pese a que se encuentren funcionando la mayor parte
sonas decapitadas necesariamente moran; fueron Mollaret GHORVyUJDQRVGHVXFXHUSR3RUUD]RQHVREYLDVVyORHV
\*RXORQDQDOHVGHOGHFHQLRGHTXLHQHVDFXxDURQ posible establecer este diagnstico en un rea hospitalaria
el trmino coma dpass como un estado ms all del (unidades de reanimacin, cuidados intensivos, etc.). Es
coma. Ellos encontraron en 23 pacientes con ausencia de LQGLVSHQVDEOHTXHTXLHQHVUHDOLFHQWDOFHUWLFDFLyQVLJDQ
UHHMRVGHOWDOORFHUHEUDOSpUGLGDGHODDFWLYLGDGHOpFWULFD un protocolo extremadamente riguroso, sean mdicos
cerebral.3 En 1968 el ad hoc Committee of the Harvard H[SHUWRV \ TXH OD HMHFXFLyQ GH SUXHEDV FRQUPDWRULDV
0HGLFDO6FKRROUHYLVyODGHQLFLyQGHPXHUWHFHUHEUDO\ SHUPLWDTXHpVWDVVHDQREMHWLYDV\FRQDEOHV8
de coma irreversible.4 Es ineludible, de acuerdo con las guas actuales, un
3DUDHOGHFHQLRGH0RKDQGDV\&KRXUHPDUFDURQ periodo de observacin cuya duracin depende de la
la importancia de la prdida irreversible de las funciones HGDGGHEHVHUVXFLHQWHSDUDDVHJXUDUTXHODFRQGLFLyQ
del tallo cerebral en la muerte cerebral,5 lo que en unos que guarda esta persona corresponde, indubitablemente,
aos despus se convirti en el principal foco de atencin DPXHUWHFHUHEUDO3DUDTXHORVyUJDQRVQRVHGHWHULRUHQ\
en la Conference of Medical Royal Colleges and Their sean adecuados para ser trasplantados, siempre, la primera
)DFXOWLHVHQHO5HLQR8QLGR$VtSDUDQDOHVGHODGpFDGD premisa debe prevalecer sobre la segunda.
de 1990, la prdida irreversible de las funciones del tallo (VGHPXFKRYDORUKDFHUXQDFODUDGHQLFLyQGHGLIHUHQ-
cerebral se estableci como los criterios para muerte ce- tes conceptos que, a veces, causan confusin, sobre todo
rebral en el Reino Unido;6 aunque los mdicos britnicos porque de manera coloquial se utilizan indistintamente.
propusieron que deba saberse con exactitud la causa de Estado de coma. El paciente tiene prdida del estado
tal prdida y eliminar eventos que pudieran tener efectos de alerta con ausencia de respuesta a cualquier estmulo
similares, como la hipotermia y algunos frmacos. En y es incapaz de percibir o responder a los estmulos ex-
OD&RPPLVVLRQIRUWKH6WXG\RI(WKLFDO3UREOHPVLQ ternos o a las necesidades internas. ste, es un estado de
Medicine and Biomedical and Behavioral Research7 tom temporalidad limitada, esto es, siempre ser un cuadro
los conceptos anteriores y le agreg el cese permanente agudo porque si se perpetun las condiciones que est
de funcionamiento del organismo como un todo a partir generando el coma al cabo de unas pocas semanas (al-
de la ausencia de funciones cerebrales; tambin recomend rededor de cuatro) se reinician los ciclos sueo-vigilia,12
el uso de pruebas auxiliares para su diagnstico.8 con excepcin de los casos en donde el estado de coma
(VWDUHYLVLyQWLHQHFRPRSURSyVLWRDQDOL]DUODGHQL- se hubiera inducido por frmacos.
FLyQFDXVDVVLRSDWRORJtDFULWHULRVFOtQLFRV\ODVWpFQLFDV Estado vegetativo. El estado de coma no es una con-
FRQUPDWRULDVSDUDGHFODUDUPXHUWHFHUHEUDO dicin permanente porque, si despus de unas semanas
persiste dao al sistema nervioso, estas persona transitan
DEFINICIN a un estado donde las funciones del sistema activador reti-
cular ascendente se reinician y, si bien el sujeto permanece
Muerte cerebral. En la actualidad, la muerte cerebral separado del medio y de s mismo, se restablecen los
designa a una condicin donde una persona ha perdido to- ciclos sueo-vigilia, son capaces de abrir los ojos pero
das las funciones del encfalo; se declara como tal cuando no siguen con la mirada, no cumplen rdenes, ni realizan
ORVUHHMRVGHOWURQFRFHUHEUDOODVUHVSXHVWDVPRWRUDV\ movimientos con un propsito determinado, las funciones
la actividad respiratoria estn ausentes en un individuo en cardiacas y respiratorias estn preservadas a esa condicin
estado de coma, con temperatura normal, en el que se haya se le denomina estado vegetativo.13 Se denomina estado
demostrado una lesin cerebral masiva e irreversible. Es vegetativo persistente cuando esta condicin permanece
imprescindible que se demuestre que esa persona no tiene ms de un mes; es causado por dao cortical difuso con

586 Medicina Interna de Mxico Volumen 28, nm. 6, noviembre-diciembre, 2012

 0XHUWHFHUHEUDO

preservacin del sistema activador reticular ascendente, HVSHFtFDVSHURDOQDOFRQYHUJHUiQHQPXHUWHQHXURQDO

como ocurre en la encefalopata hipxica y en el trauma- por apoptosis e hipoxia, (Figura 1). Como ejemplo, en
tismo severo de crneo. los traumatismos craneales abiertos puede acarrear gran
Estado mnimo de conciencia. (VWHHQXQFLDGRGHQHD prdida de tejidos, incluido el encfalo y sus vasos y el
un grupo de pacientes que no cumplen las caractersticas de traumatismo cerrado ,el edema e hipertensin intracraneal
estado vegetativo. Estas personas, de manera espordica, producirn un deterioro del la presin de perfusin cere-
podran seguir instrucciones, seguir objetos o reconocer bral produciendo lesiones isqumica y necrticas, adems
voces, iniciar un discurso, o generar un movimiento con GH ODV PRGLFDFLRQHV HVWUXFWXUDOHV UHODFLRQDGDV FRQ HO
propsito; sin embargo, estas conductas son impredeci- FRQWLQHQWHMR\UHVWULQJLGRGHKHUQLDFLRQHVFHUHEUDOHV
bles.14,15 6XHOHQWHQHUXQDHYROXFLyQXFWXDQWHFRQFLFORV (Figura 2) El deterioro rostro-caudal18 VH UHHUH D XQ
de estados precarios de alerta alternados con prdida de la proceso dinmico y evolutivo, con traduccin en signos y
vigilia, es un estado de alteracin menor en relacin con sntomas clnicos que revelan la afeccin que se produce
el estado vegetativo, y con mejor pronstico.27 en estructuras supratentoriales y que, paulatinamente, van
Sndrome de encerramiento. Se produce por lesiones involucrando otras estructuras ms viejas. Este cuadro
ventrales y mediales bilaterales de la protuberancia, por UHPLWHDODORJHQLDGHO61&\PDQHUDLQYHUVDVHYDQ
debajo del tercer par que interrumpen el haz corticoespi- perdiendo funciones de adquisicin reciente, hasta llegar
nal. El paciente se encuentra en vigilia, cuadripljico, con DODVPiVDQWLJXDV\QDOPHQWHODPXHUWH
incapacidad de movilidad voluntaria de la cara, imposibili- 3DUDTXHVHFXPSODHVWDVHULHGHIHQyPHQRVFOtQLFRV
dad para los movimientos oculares conjugados en sentido es necesario que los procesos que estn afectando el SNC
horizontal, se preserva la movilidad ocular conjugada estn localizados por arriba del tentorio (supratentoriales)
vertical (este control es mesenceflico) yest anrtrico.16,17 \TXHVHDQHYROXWLYRV3DUDHOFOtQLFRORPiVUHOHYDQWH
es que el paciente deja ver a travs de signos clnicos su
(WLRORJtD\VLRSDWRJHQLD gravedad y su posibilidad de morir.
La muerte cerebral siempre implica una lesin estructural
del encfalo, lo habitual es que al inicio sea una lesin focal
Lesin catastrfica del SNC
o localizada y que seguidamente lo afecte de manera glo-
bal, como sucede en las lesiones vasculares, hemorragias
o isqumicas, contusiones o laceraciones (traumatismo
severo de crneo, tumores cerebrales, entre otras). En un Edema global del encfalo
pequeo porcentaje la lesin enceflica es difusa, como
en la encefalopata anoxoisqumica secundaria a un paro
cardiaco o respiratorio, a intoxicaciones, a infeccin del
Elevacin de la presin intracraneal
sistema nervioso central y a trastornos hidroelectrolticos.
(Cuadro 1)
Dependiendo de la causa que provoc la lesin ce-
UHEUDO PDVLYD KDEUi FLHUWDV PRGLFDFLRQHV SDWROyJLFDV Se igualan la presin de perfusion cerebral (PPC) y la PIC

Cuadro 1. &RQGLFLRQHV SDUD SRGHU HVWDEOHFHU HO GLDJQyVWLFR GH

PXHUWHFHUHEUDO
Paro circulatorio intracraneal
&RPDHVWUXFWXUDO
2ULJHQGHVFRQRFLGR
'DxRQHXUROyJLFRLUUHYHUVLEOH
+HPRGLQiPLFDPHQWHHVWDEOH Infarto enceflico global
7HPSHUDWXUDPD\RUGH&
9HQWLODFLyQ\R[LJHQDFLyQDGHFXDGDV
$XVHQFLDGHHQIHUPHGDGHVPHWDEyOLFDVJUDYHV Figura 1.(VTXHPDVHFXHQFLDOGHORVIHQyPHQRVPiVLPSRUWDQWHV
$XVHQFLDGHGURJDVRIiUPDFRVGHSUHVRUHVGHO61& TXHFXOPLQDQHQODPXHUWHHQFHIiOLFD

Medicina Interna de Mxico Volumen 28, nm. 6, noviembre-diciembre, 2012 587

*DUFtD6\FRO

Babinski bilateral. Ocasionalmente responde a estmulos

GRORURVRVFRQUHVSXHVWDH[RUDGHORVPLHPEURVLQIHULRUHV
Fase bulbar. Se desarrolla una respiracin irregular
y lenta llamada atxica o de Biot, aparece hipotensin
arterial y el pulso de torna irregular, las pupilas con mi-
driasis paraltica, el paciente esta cuadripljico con tono
muscular ausente, pueden mantenerse los signos de libera-
cin piramidal de manera bilateral pero no es infrecuente
que estn perdidos. Ya no es posible detectar signos de
focalizacin neurolgica. (Figura 3)

Figura 2.(VTXHPDGHODVGLIHUHQWHVKHUQLDVTXHSXHGHQSURGX
FLUVH DO DXPHQWDU OD SUHVLyQ LQWUDFUDQHDO  +HUQLD FLQJXODGD
 +HUQLD WUDQVWHQWRULDO  +HUQLD XQFDO  +HUQLDFLyQ GH ODV
DPtJGDODVFHUHEHORVDV

Fase dienceflica precoz. Inicialmente hay prdida de Figura 3.(VTXHPDGHORVQLYHOHVGHORVGLIHUHQWHVHVWDGLRVGHO

la concentracin y somnolencia progresiva. La respiracin GHWHULRURURVWURFDXGDO
es regular, con suspiros y bostezos frecuentes hasta llegar
al estado de coma. Dependiendo de la causa podr haber La ausencia circulatoria intracraneal total ocurre de
signos de focalizacin neurolgica (hemiplejia, liberacin manera simultnea o poco despus, pero nunca antes de
piramidal, liberacin frontal etc.). que sucumba funcionalmente el bulbo raqudeo, una vez
Fase dienceflica tarda. El paciente est comatoso, TXHH[LVWHDXVHQFLDGHXMRVDQJXLQRFHUHEUDOVHSURGXFH
HO SDWUyQ UHVSLUDWRULR VH PRGLFD D peridico de tipo infarto completo del encfalo y la consecuente descom-
Cheyne Stokes. Las pupilas son miticas pero conservan posicin de la masa enceflica.19
HO UHHMR IRWRPRWRU (Q ODV IDVHV GLHQFHIiOLFDV QDOHV Cuando el proceso isqumico involucra al bulbo
aparece la llamada ULJLGH]GHGHFRUWLFDFLyQ, donde es raqudeo suele ocurrir que la mdula espinal sigue funcio-
FDUDFWHUtVWLFDODGLVIXQFLyQSLUDPLGDO\HOUHHMRSODQWDU QDQGR\ORVUHHMRVHVSLQDOHVVHPDQWLHQHQVXSHUFLDOR
extensor (Babinski). profundo, de extremidades, abdominales, cremasteriano
Fase mesenceflica. El sujeto est en coma profundo, y priapismo);20 sin embargo, si la prdida de la funcin
las pupilas se tornan irregulares, adoptan un dimetro inter- bulbar es precedida de hipotensin arterial sistmica
PHGLR\SLHUGHQHOUHHMRIRWRPRWRUVHDIHFWDODPLUDGD VHYHUDRDVLVWROLDUHYHUVLEOHORVUHHMRVHVSLQDOHVVXHOHQ
conjugada asociada a los movimientos ceflicos lo que disiparse;21 en esta eventualidad, si se restablece una
produce el signo de ojos de mueca. El patrn respira- DGHFXDGD SHUIXVLyQ GHO FDGiYHU ORV UHHMRV HVSLQDOHV
torio es de hiperventilacin (hiperventilacin neurgena suelen reaparecer gradualmente en sentido ascendente,
central). La respuesta motora a estmulos dolorosos se ORVUHHMRVTXHPiVSXHGHQVHUHQFRQWUDGRVVRQH[LyQ
PDQLHVWDSRUULJLGH]H[WHQVRUDGHGHVFHUHEUDFLyQ . SODQWDUH[LyQUHWLUDGDGHODSLHUQDRWULSOHUHWLUDGDUH-
Fase protuberancial. Con el progreso de deterioro HMRH[WHQVRUSODQWDU\HOUHHMRGHH[LyQRQGXODQWHGH
rostro caudal el patrn respiratorio transita hacia un los dedos del pie.
ULWPR VXSHUFLDO FRQ SDXVDV GH DSQHD /DV SXSLODV VH (Q ODV H[WUHPLGDGHV VXSHULRUHV XQ UHHMR WtSLFR GH
mantienen en posicin intermedia y sin reactividad a la muerte enceflica es el de extensin-pronacin del brazo
OX]HOSDFLHQWHVHWRUQDiFFLGRSHURSHUVLVWHHOVLJQRGH LSVLODWHUDOHQUHVSXHVWDDHVWtPXORVVXSHUFLDOHVGHSUHVLyQ

588 Medicina Interna de Mxico Volumen 28, nm. 6, noviembre-diciembre, 2012

 0XHUWHFHUHEUDO

o nociceptivos sobre la axila o la porcin anterior del bra- 7. 1RKD\SUXHEDVVXFLHQWHVSDUDGHWHUPLQDUVLORV

zo, que generalmente aparece a partir de las seis horas de la H[iPHQHVQXHYRVFRPSOHPHQWDULRVFRQUPDWRULRV
muerte enceflica e incluso entre 12 y 72 horas despus.21,22 traducen con exactitud la cesacin de la funcin
En la persona con muerte enceflica pueden existir del cerebro.
reflejos simpticos como incremento de la presin Aqu los criterios de la American Academy of Neurology
arterial sistmica seguida a la flexin pasiva del cue- para el diagnstico de muerte cerebral.
llo donde la frecuencia cardiaca se eleva de forma
moderada por dos a tres minutos, luego de los cuales I. Criterios para el diagnstico clnico de muerte en-
se inicia su descenso hasta valores basales; aumento ceflica
de la presin de la vejiga, presionando el abdomen. A. Prerrequisitos. Muerte cerebral es la ausencia de fun-
Concomitantemente, la frecuencia cardiaca se eleva de cin cerebral cuando la causa es conocida, demostrable
forma moderada, dos a tres minutos, y poco despus se e irreversible.
inicia su descenso hasta valores basales.11 Tener claro 1. Evidencia clnica o por neuroimagen de una catstro-
que la mdula espinal puede mantenerse funcional y fe en el SNC compatible con el diagnstico clnico
que ello no es impedimento para la determinacin de de muerte cerebral.
muerte enceflica permitir hacer un diagnstico ms 2. Exclusin de condiciones mdicas que puedan
RSRUWXQR3RURWURODGRHVLPSUHVFLQGLEOHGHPRVWUDUTXH confundir la evaluacin clnica (alteraciones de
la situacin neurolgica del paciente es irreversible por electrlitos, cido-base, alteraciones endocrinas,
lo que el protocolo para certificar la muerte cerebral, etc.)
debe ser sistematizado y riguroso. 3. Excluir la intoxicacin o efecto de drogas neurode-
En 1995 la Academia Americana de Neurologa revi- presoras.
s los criterios para establecer el diagnstico de muerte 4. Temperatura central no menor a 32 C.
enceflica,23 en 201024 la misma Academia realiz un B. Los tres datos cardinales en la muerte cerebral son el
PHWDQiOLVLVVREUHODXWLOLGDGEDVDGDHQSUXHEDVFLHQWtFDV HVWDGRGHFRPDODDXVHQFLDGHUHHMRVGHOWDOORFHUHEUDO
de estos criterios durante 18 aos, en esta revisin siste- y la apnea.
mtica concluyeron: 1. Estado de coma profundo; ausencia de respuesta,
1. En adultos no se han publicado informes de re- FRQVFLHQWHRUHHMDDHVWtPXORVH[WHUQRVGHFXDOTXLHU
cuperacin de la funcin neurolgica despus de tipo.
un diagnstico de muerte cerebral utilizando los $XVHQFLDGHUHHMRVGHOWDOORFHUHEUDO
criterios revisados en 1995.  D3XSLODV
2. Movimientos complejos espontneos asociados al i Falta de respuesta a la luz
ventilador pueden ocurrir en pacientes con muerte ii posicin en lnea media con tamao de 5 a
cerebral. 9 mm
3. 1R KD\ SUXHEDV VXFLHQWHV SDUD GHWHUPLQDU HO b. Movimientos oculares
periodo de observacin mnimamente aceptable i Ausencia de movimientos oculoceflicos
para asegurar que las funciones neurolgicas han (slo debe hacerse la maniobra cuando
cesado irreversiblemente. se haya demostrado la ausencia de lesin
4. La oxigenacin apneica por difusin para determi- cervical.
nar apnea es segura. ii Falta de respuesta a la irrigacin de cada
5. 1R KD\ HYLGHQFLD VXFLHQWH SDUD GHWHUPLQDU VH- odo con 50 cc de agua fra hasta por 1
guridad de las tcnicas que se utilizan para las minuto despus y con un intervalo mnimo
pruebas de apnea. de 5 minutos entre lado y lado.
6. 1RKD\SUXHEDVVXFLHQWHVSDUDGHWHUPLQDUVLORV c. Sensibilidad y motilidad facial
QXHYRVH[iPHQHVFRPSOHPHQWDULRVFRQUPDWRULRV L $XVHQFLDGHUHHMRFRUQHDO
establecen con exactitud la cesacin de la funcin LL $XVHQFLDGHUHHMRPDQGLEXODU
de todo el cerebro. iii Ausencia de movimientos faciales (muecas)

Medicina Interna de Mxico Volumen 28, nm. 6, noviembre-diciembre, 2012 589

*DUFtD6\FRO

al estmulo nociceptivo en el lecho ungueal, nstico no se puede hacer con certeza por motivos clnicos
cresta supraorbitaria, o articulacin tempo- SRUVtVRORV\VHUHFRPLHQGDQSUXHEDVGHFRQUPDFLyQ
romandibular. A. Trauma facial severo
 G5HHMRVIDUtQJHRV\WUDTXHDOHV B. Anormalidades pupilares preexistentes
L $XVHQFLDGHUHHMRQDXVHRVR C. Niveles txicos de cualquier sedante, aminogluc-
LL $XVHQFLDGHUHHMRWXVtJHQRDODDVSLUDFLyQ sidos, antidepresivos tricclicos, anticolinrgicos,
bronquial drogas antiepilpticas, agentes quimioterpicos o
3. Apnea; las pruebas deben realizarse de la siguiente bloqueadores neuromusculares.
manera: D. Apnea del sueo, enfermedad pulmonar crnica
a. prerrequisitos: severa retenedora de CO2.
L 7HPSHUDWXUDFHQWUDO&y)
LL 3UHVLyQVLVWyOLFDPP+J III. Observaciones clnicas compatibles con el diagns-
iii Euvolemia (opcin balance positivo las tico de muerte cerebral
~OWLPDVKRUDV Estos fenmenos clnicos se ven ocasionalmente y no
LY 3&22 QRUPDO RSFLyQ 3&22 DUWHULDO   deben interpretarse como prueba de funcin del tallo
mmHg.) cerebral.
Y 322QRUPDORSFLyQ322 PP+J A. Movimientos espontneos de las extremidades o
b. Conectar un oxmetro de pulso y desconectar UHVSXHVWDSDWROyJLFDHQH[LyQRH[WHQVLyQ
el ventilador B. Movimientos parecidos a los respiratorios (eleva-
c. Administrar 6l de O2 al 100% intratraqueal. cin y aduccin del hombro, la espalda arqueada,
(Opcin. Colocar cnula a nivel de la carina). H[SDQVLyQLQWHUFRVWDOSHURVLQYRO~PHQHVFRUULHQWHV
d. Observar de cerca la presencia o ausencia de importantes)
movimientos respiratorios (abdominal o torcica). C. Sudoracin, rubor, taquicardia
H0HGLU322,3&22 y pH despus de 8 minutos D. Ausencia de diabetes inspida.
sin ventilador y volver a conectar. (5HHMRVWHQGLQRVRVSURIXQGRV\DEGRPLQRFXWiQHRV
f. Si los movimientos respiratorios estn ausentes F. Signo de Babinski.
\OD3&22HVPP+JRSFLyQLQFUHPHQWDU
20 mmHg sobre la cifra basal normal) la prue- ,93UXHEDVGHODERUDWRULRFRQUPDWRULDV
ba de apnea es positiva. El diagnstico de muerte cerebral es clnico, es recomen-
g. Si se observan movimientos respiratorios la dable repetir la evaluacin 6 horas despus, aunque este
prueba de apnea es negativa. tiempo se ha estipulado de manera arbitraria. Las pruebas
h. Se debe reconectar al ventilador si durante la de laboratorio no son obligatorias pero es deseable que se
SUXHEDODSUHVLyQVLVWyOLFDOOHJDDPP+Jy realicen en pacientes que no pueden ser evaluados clnica-
HOSXOVtPHWURLQGLFDGHVDWXUDFLyQVLJQLFDWLYD PHQWHFRQFRQDELOLGDG(VSUHFLVRGHVWDFDUTXHQLQJXQD
y hay arritmias cardiacas. Tomar una mues- GHODVSUXHEDVGHFRQUPDFLyQHVVXSHULRUDORVFULWHULRV
WUDSDUDJDVRPHWUtDDUWHULDO6tOD3&22HV clnicos de muerte cerebral. Las siguientes pruebas con-
PP+JRVHLQFUHPHQWDPP+JVREUHOD UPDWRULDVVHHQXPHUDQHQHORUGHQGHODPiVVHQVLEOHD
cifra basal normal la prueba de apnea es positi- la de menor sensibilidad.
YD6LOD3&22 es > 60 mmHg y el incremento A. Angiografa convencional. Intracerebral, si no se
es > 20 mmHg sobre la cifra basal entonces el advierte llenado de la bifurcacin carotidea o crculo
resultado es indeterminado y debe realizarse de Willis apoya el diagnstico de muerte cerebral. Si
nuevamente la prueba. VHREVHUYDXMRHQODFDUyWLGDH[WHUQD\KD\OOHQDGR
del seno longitudinal superior el diagnstico debe
II. Errores en el diagnstico de muerte cerebral diferirse.
Las siguientes condiciones pueden interferir con el B. Electroencefalograma. Si no hay actividad elc-
diagnstico clnico de muerte cerebral, por lo que el diag- trica durante al menos 30 minutos de grabacin

590 Medicina Interna de Mxico Volumen 28, nm. 6, noviembre-diciembre, 2012

 0XHUWHFHUHEUDO

de al menos 16 canales y observando los criterios un diagnstico oportuno permitir: 1) retirar el tratamiento
tcnicos para la grabacin de EEG de la American y todas las medidas de soporte, incluida la ventilacin
Electroencephalographic Society, puede apoyar el mecnica, evitando el encarnecimiento teraputico, la
diagnstico de muerte cerebral. ansiedad de la familia y el consumo de recursos innece-
C. Ultrasonido Doppler Transcraneal sarios y 2) evita el mantenimiento prolongado y optimiza
1. 10% de los pacientes no tiene una ventana para rea- el manejo del donante multiorgnico.
lizar el estudio; por lo tanto, la ausencia de seales (Q OD SUiFWLFD GLDULD OD PD\RU GLFXOWDG SDUD HVWD-
no puede ser interpretada como muerte cerebral blecer el diagnstico es debida a la utilizacin ms o
2. Debe considerarse que si hay pequeos picos menos regular de frmacos sedantes y otros depresores
VLVWyOLFRVDOLQLFLRGHODVtVWROHVLQXMRGLDV- GHO61&IXQGDPHQWDOPHQWHEDUELW~ULFRVPHGLFDPHQWRV
WyOLFRRELHQUHYHUEHUDXMRLQGLFDPX\DOWD que por otro lado se depositan en el tejido adiposo, lo que
resistencia vascular cerebral que se asocia con produce que su farmacocintica se alargue y su efecto
aumento severo de la presin intracraneal. IDUPDFROyJLFR VH SHUSHW~H HO HIHFWR GH HVWH JUXSR GH
D. Gammagrafa con tecnecio 99 en caso de que no se medicamentos puede simular a la exploracin neuro-
produzca absorcin del istopo por el parnquima lgica y en el electroencefalograma muerte enceflica
cerebral cerebro hecho; esto apoya el diagnstico sin que ella exista. En estos casos la legislacin vigente
de muerte cerebral. y las guas de prctica clnica obligan a usar mtodos
(3RWHQFLDOHVVRPDWRVHQVRULDOHV/DDXVHQFLDELODWHUDO diagnsticos auxiliares.25,26
GH RQGD 13 HQ UHVSXHVWD D HVWLPXODFLyQ GHO Es imprescindible excluir fehacientemente los factores
nervio mediano sugiere muerte cerebral siempre TXHSRWHQFLHQXQGpFLWQHXUROyJLFR\TXHVRQUHYHUVLEOHV
y cuando se realicen bajo los criterios tcnicos de como: hipotensin, hipotermia, alteraciones metablicas
potenciales evocados somatosensoriales. graves y frmacos o txicos depresores del sistema ner-
vioso central.
V. El expediente clnico debe contener documentado: El estado de choque hemodinmico o la hipotermia
A. Etiologa de la catstrofe neurolgica y su carcter grave pueden provocar, per se, prdida de las funciones
de irreversibilidad neurolgicas, pero esta eventualidad es potencialmente
%$XVHQFLDGHUHHMRVGHOWDOORFHUHEUDO reversible.
C. Ausencia de respuesta motora al dolor La presin arterial sistlica inferior a 80 mmHg o la
'$XVHQFLDGHHVIXHU]RUHVSLUDWRULRFRQ3&22PP+J temperatura corporal central menor a 32C pueden semejar
(-XVWLFDFLyQ GH ODV SUXHEDV FRQUPDWRULDV \ VX un cuadro clnico de muerte enceflica, o bien potenciar
resultado XQFXDGURGHGpFLWQHXUROyJLFRRFDVLRQDGRSRUXQDOHVLyQ
)&RQUPDFLyQGHOHVWDGRFOtQLFRHOWLHPSRSDUDWDO enceflica conocida.
FRQUPDFLyQ VLJXH VLHQGR DUELWUDULR SHUR  K HV La hipoglucemia, la hiponatremia y la acidosis severas,
razonable as como las alteraciones metablicas ocasionadas por la
2WUDVSUXHEDVFRQUPDWRULDVKDQVLGRSURSXHVWDVFRPR LQVXFLHQFLD UHQDO \ KHSiWLFD SXHGHQ PLPHWL]DU PXHUWH
1. $QJLRJUDItDSRUUDGLRQ~FOLGRV13 cerebral.27
2. Angiografa de 4 vasos
3. Espectroscopia por resonancia magntica Maniobras para el diagnstico de muerte cerebral
4. Tomografa por emisin de positrones El diagnstico de muerte cerebral exige una certeza abso-
Sin embargo, su utilidad como pruebas rutinarias toda- luta, por lo que las maniobras enumeradas en los criterios
va no se ha determnado.24 de la American Academy of Neurology deben realizarse
de manera ms ortodoxa. En los criterios mencionados
Eventos potencialmente reversibles que pueden simular son tres los pilares diagnsticos: a) conocer la causa de la
muerte enceflica lesin enceflica, b) descartar los trastornos que pudieran
Aunque hacer el diagnstico de muerte cerebral obliga a simular muerte enceflica y c) efectuar una exploracin
prontitud, tambin exige concordancia del 100%. Realizar neurolgica.20,22,24

Medicina Interna de Mxico Volumen 28, nm. 6, noviembre-diciembre, 2012 591

*DUFtD6\FRO

Conocer la causa de la catstrofe neurolgica puede ser de utilidad si ste no tiene reservorios (como los
&RQRFHUODFDXVDTXHJHQHUyXQDOHVLyQFHUHEUDOFDWDVWUy- EDUELW~ULFRVHQWHMLGRDGLSRVR29
ca es un prerrequisito para iniciar el protocolo diagnstico Tambin, antes de iniciar la exploracin diagnstica de
de la muerte. Se debe tener evidencia objetiva sobre la muerte, hay que corroborar la ausencia de hiponatremia,
gnesis del desafortunado evento y para ello las tcnicas hipoglucemia y alteraciones metablicas graves debidas
de neuroimagen son las de mayor utilidad. La ms usada DLQVXFLHQFLDUHQDORKHSiWLFD30
es la tomografa computada, estudios que con las tcnicas
actuales y su alta resolucin se pueden evidenciar eventos Algunas recomendaciones para la evaluacin neuro-
como: hemorragias, laceraciones, isquemia, o en caso de lgica
lesiones difusas como neuroinfeccin o intoxicaciones. 'HVGHHOSXQWRGHYLVWDFOtQLFRVHYHULFDUiODH[LVWHQFLD
3XHGHQ DSUHFLDUVH GDWRV GH DXPHQWR GH YROXPHQ GH OD de coma profundo, una vez descartados los eventos que
masa enceflica como: ausencia de surcos, cisternas y pudieran confundirnos, se recomienda explorar la ausen-
colapso del sistema ventricular, reforzamiento anormal cia sistemticamente de respuesta a estmulos lumnicos,
de las membranas menngeas, herniaciones enceflicas, DF~VWLFRV\GRORURVRVHVWDQGDUL]DGRV31
etc. Es imprescindible en cuanto la sospecha haya sido As, la persona deber cumplir los siguientes requisitos:
neuroinfeccin se tenga la evidencia en el LCR (lquido &RPDDUUHDFWLYRQRKD\QLQJ~QWLSRGHPRYLPLHQWRV
cefalorraqudeo), y en las intoxicaciones y envenenamien- ante estmulos aplicados por encima del agujero oc-
tos la evidencia sangunea. FLSLWDO3XHGHKDEHUPRYLPLHQWRVHVSLQDOHVUHHMRV
2) Asistencia respiratoria mecnica.
Condiciones para realizar la exploracin neurolgica 3) Causa: conocida, estructural e irreparable.
TXHFHUWLTXHPXHUWHFHUHEUDO 4) Estabilidad hemodinmica con presin arterial
Es trascendental que las condiciones que guarde la persona sistmica de 90 mmHg, intercambio gaseoso con
que ser evaluada su funcin neurolgica permitan, en 3D22 de 100 mmHg, temperatura central mayor a
ODPDQHUDFLHQWtFDPHQWHFRQRFLGDHOLPLQDUHHYHQWRVR 32C, estado metablico con glucosa de 80 mg/dL,
situaciones que puedan crear confusin. sodio de 160 a 120 mEq/L, pH entre 7.6 y 7.2. Estas
Mantener cifras tensionales normales o ligeramente condiciones pueden inducirlas drogas vasoactivas.
elevadas (80 mmHg como mnimo), por un lado, permitir &HUWLFDUODDXVHQFLDGHVXVWDQFLDVSDUDOL]DQWHVRGH-
coadyuvar a mantener a la persona sistmicamente perfun- presoras del sistema nervioso que puedan provocar
dida y asegurar la homeostasis y, por otro, eliminar factores coma o contribuir al cuadro clnico. S se sospecha
TXHDIHFWHQXQDDSURSLDGDSHUIXVLyQFHUHEUDOVLHVWDD~Q o existe intoxicacin por frmacos o sustancias
existiera) que entorpeciera la adecuada interpretacin del depresoras, el examen clnico del tronco cerebral
estado neurolgico.28 QRHVFRQDEOH\GHEHUiHYLWDUVHKDFHUODSUXHEDGH
La hipotermia ha demostrado afectar de manera muy apnea. El tiempo de espera vara de acuerdo con la
consistente el metabolismo basal, incluido el SNC por lo vida media de los frmacos o sustancias coexistentes
que la temperatura corporal de la persona deber estar y las condiciones mdicas del paciente. En estos ca-
arriba de 32C. sos, solamente una prueba auxiliar que corrobore la
Debe contemplarse que ambos, la hipotensin e hipoter- DXVHQFLDGHXMRFHUHEUDOHYLWDUiODHVSHUD\UHDOL]DU
mia, son epifenmenos habituales de la muerte enceflica el diagnstico de muerte cerebral.
y constituyen dos signos adicionales de sta.
Cerciorarse que se estn administrando frmacos de- $XVHQFLDGHORVUHHMRVGHOWURQFRHQFHIiOLFR
presores del sistema nervioso central o, en todo caso, dejar Es un paradigma para poder hacer el diagnstico de
que transcurra el tiempo necesario para que se metabolice, PXHUWH FHUHEUDO TXH WRGRV ORV UHHMRV GHO WURQFR GHEHQ
en funcin del tipo y de la dosis administrada, es una estar abolidos, incluida la respiracin espontnea. Es
DFFLyQTXHVHGHEHUHDOL]DU\YHULFDUFXDQWDVYHFHVVHD recomendable sean explorados en forma secuencial, en
necesario, particularmente en el paciente de una Unidad de sentido rostrocaudal y bilateral. Es importante corroborar
&XLGDGRV,QWHQVLYRV/DFXDQWLFDFLyQVpULFDGHOIiUPDFR TXHQRH[LVWDQLQJ~QPRYLPLHQWRHVSRQWiQHRGHSXSLODV

592 Medicina Interna de Mxico Volumen 28, nm. 6, noviembre-diciembre, 2012

 0XHUWHFHUHEUDO

las cuales suelen estar intermedias y midriticas, ni de los A travs de una sonda se inyectan 50 cc de agua fra en
globos oculares. el conducto auditivo externo. En condiciones normales
5HHMRIRWRPRWRU 32 Debe realizarse en las condiciones se aprecia un nistagmo con el componente lento hacia el
ms apropiadas para que la respuesta o su ausencia sea cla- odo irrigado y el componente rpido alejado de ste. El
ramente interpretada. Se recomienda realizar la maniobra nistagmo es regular, rtmico y dura menos de dos o tres
en una habitacin con iluminacin intermedia; la estimula- minutos, con una ligera desviacin del ojo fuera de la lnea
cin se lleva a cabo aplicando luz directa sobre las pupilas, media. Conviene esperar cinco minutos antes de examinar
de manera separada. En condiciones normales, las pupilas HOUHHMRHQHOODGRFRQWUDULRSDUDSHUPLWLUTXHHOVLVWHPD
se contraen. En las personas con MC, las pupilas pueden oculovestibular se estabilice. En la muerte cerebral no
ser redondas, ovales o discricas y midriticas (de 4 a 9 H[LVWHQLQJ~QWLSRGHPRYLPLHQWRRFXODU
PPODUHVSXHVWDSXSLODUFUX]DGD\HOUHHMRFRQVHQVXDO 5HHMR QDXVHRVR. Mediante una sonda se estimula
est tambin ausente. Hay condiciones diferentes a la MC HO YHOR GHO SDODGDU EODQGR OD ~YXOD \ OD RURIDULQJH HQ
TXHSXHGHQDEROLUHVWRVUHHMRVFRPRHQORVWUDXPDWLVPRV condiciones normales se producen nuseas y arqueo, en
oculares, cirugas oculares y la administracin de agentes la muerte cerebral no hay respuesta.34
anticolinrgicos y la atropina intravenosa; por esta razn, 5HHMRWXVtJHQR. Se introduce una sonda a travs del
HVWH UHHMR VH H[SORUDUi VLHPSUH DQWHV GH UHDOL]DU XQD WXERHQGRWUDTXHDOSDUDSURYRFDUHOUHHMRGHODWRVSHUR
prueba de atropina. Hay reportes de que despus de la HQODPXHUWHFHUHEUDOQRRFXUUHQLQJ~QPRYLPLHQWR34
administracin de altas dosis de dopamina y adrenalina, Prueba de atropina. Explora la actividad del dcimo
ODVSXSLODVVHREVHUYDQMDV\GLODWDGDVDVtSXHVHQXQ QHUYLRFUDQHDO\GHVXVQ~FOHRVWURQFRHQFHIiOLFRV/DGH
paciente que se haya tratado con estos medicamentos, la resistencia al efecto parasimpaticoltico de la atropina
midriasis arreactiva puede ser de causa farmacolgica y no se ha considerado un criterio ms para el diagnstico
un signo neurolgico. Los bloqueadores neuromusculares GHPXHUWHFHUHEUDO3DUDLQLFLDUODPDQLREUDVHPLGHOD
no alteran el tamao pupilar. frecuencia cardiaca antes y debe repetirse despus de la
5HHMRFRUQHDO. Se busca estimulando la crnea con inyeccin de 0.04 mg/kg de sulfato de atropina intrave-
una gasa. En condiciones normales se aprecia oclusin nosa. En las personas con muerte cerebral la frecuencia
palpebral e incluso lagrimeo; en la muerte cerebral no cardiaca no debe superar 10% de las cifras basales. Hay
H[LVWHQLQJ~QWLSRGHUHVSXHVWD que procurar no inyectar la atropina por la misma va
5HHMRRFXORFHIiOLFR.33 6HGHQRPLQDWDPELpQUHHMR venosa donde se administren drogas vasoactivas, como
propioceptivo de torsin ceflica o fenmeno de ojos de la dopamina, que pudieran producir taquicardia y alterar
PXxHFD3DUDUHDOL]DUHVWDPDQLREUDVHGHEHDVHJXUDUOD los resultados.35 La atropina provoca dilatacin pupilar,
ausencia de lesiones cervicales. Se mantienen abiertos los por lo que hay que llevar a cabo esta maniobra despus
ojos del paciente y se gira rpidamente la cabeza en sentido GH OD H[SORUDFLyQ GHO UHHMR IRWRPRWRU (O LQFUHPHQWR
horizontal; en condiciones normales se observa una des- brusco de la frecuencia cardiaca en pacientes con hiper-
viacin ocular conjugada, opuesta al lado del movimiento, WHQVLyQHQGRFUDQHDOVHYHUDTXHD~QQRHVWiQHQPXHUWH
antes de que los ojos vuelvan a su posicin de reposo. cerebral puede elevar de manera peligrosa la presin
Tambin puede explorarse provocando movimientos de intracraneal.36
ODFDEH]DHQVHQWLGRYHUWLFDOFXDQGRVHH[LRQDHOFXHOOR Prueba de apnea.37,38 Se valora la respuesta del centro
los ojos se desvan hacia arriba. En la muerte cerebral, la respiratorio sometiendo a la persona a un estmulo supra-
PLUDGDSHUPDQHFHFHQWUDGD\MDQRKD\QLQJ~QWLSRGH mximo; esto es producir hipercapnia mayor a 60 mmHg.
movimiento ocular. /DVFRQWUDLQGLFDFLRQHVSDUDHIHFWXDUODSUXHEDVRQ(32&
5HHMRRFXORYHVWLEXODU.34 Inicialmente se debe hacer LQVXFLHQFLDUHVSLUDWRULDDJXGDLQHVWDELOLGDGKHPRGLQi-
una exploracin otoscpica para comprobar que no existen mica, trmica y metablica, o administracin de frmacos
tapones de cerumen ni perforacin timpnica. Se eleva depresores del sistema nervioso central.
la cabeza 30 de la posicin horizontal, de manera que Es aconsejable que el individuo mantenga una vole-
el conducto semicircular lateral se encuentre vertical y mia apropiada, que est normotrmico, (36 C), y que su
la estimulacin pueda provocar una respuesta mxima. tensin arterial sistlica sea igual o superior a 90 mmHg.

Medicina Interna de Mxico Volumen 28, nm. 6, noviembre-diciembre, 2012 593

*DUFtD6\FRO

Antes de la realizacin de la prueba hay que oxigenar al los que se manejaba al enfermo; en estos casos no
paciente con O2DOGXUDQWHPLQXWRV\PRGLFDU hay recomendaciones concretas para realizar la
adecuadamente los parmetros del respirador para corregir prueba de apnea
la hiperventilacin. Esto permitir obtener un valor de
3D&22 igual o superior a 40 mmHg, lo que abreviar la 3UXHED GH DSQHD PRGLFDGD. Si la situacin clnica
prueba y evitar la apnea poshiperventilacin. Los pasos no permite desconectar al paciente, una opcin viable es
a seguir en la prueba de apnea son los siguientes: la hipoventilacin controlada, que se logra reduciendo la
frecuencia respiratoria a cuatro respiraciones por minuto,
1. Gasometra arterial (despus de haber hiperoxi- sin alterar el resto de los parmetros del ventilador. Se
JHQDGR DO SDFLHQWH \ GH FRUUHJLU OD 3D&22) para puede as mantener la presin positiva en la va area y
comprobar los valores previos y calcular el tiempo PLQLPL]DUHOULHVJRGHKLSR[HPLDPLHQWUDVVHHYDO~DQORV
que tiene que estar desconectado del respirador. movimientos respiratorios; si stos no se perciben una vez
2. Se desconecta la persona del respirador y se intro- TXHOD3D&22 es de 60 mmHg, se desconecta al paciente
duce por un tubo endotraqueal un catter conectado durante un minuto. Si al trmino de la prueba siguen sin
a una fuente de oxgeno a tres litros por minuto, manifestarse los movimientos, se considerar positiva para
FRQHOQGHR[LJHQDUSRUGLIXVLyQ(QVLWXDFLRQHV el diagnstico de muerte enceflica; en caso contrario, ser
GHQRUPRWHUPLD\SDUWLHQGRGHXQD3D&22 de 40 negativa para el diagnstico de muerte cerebral.
mmHg preapnea, el tiempo de desconexin debe
ser de 8 a 10 minutos. 3UXHEDVFRQUPDWRULDV
3. Durante el tiempo que permanezca la persona des- /DVWpFQLFDVFRQUPDWRULDVGHODPXHUWHHQFHIiOLFDVRQ
conectada de la ventilacin mecnica, se observar HVWXGLRVTXHHYDO~DQGHWHUPLQDGRVDVSHFWRVGHODIXQFLyQ
el trax y el abdomen para corroborar que no exista del sistema nervioso central o de la circulacin arterial in-
QLQJ~QPRYLPLHQWRUHVSLUDWRULR6HFRQWURODUiOD tracraneal. Estos estudios solo apoyarn o no el diagnstico
saturacin de oxgeno mediante oximetra de pulso por si solas no tienen valor para establecer muerte cerebral.
continua, y se vigilar en el monitor la tensin arte- 6HSXHGHQFODVLFDUHQGRVJUXSRV
rial y el ritmo cardiaco. El tiempo de desconexin D /DVTXHHYDO~DQODDFWLYLGDGHOpFWULFDGHOVLVWHPD
del respirador puede variar y estar en funcin de nervioso (electroencefalograma y los potenciales
ORVYDORUHVSUHYLRVGH3D&22 y de la temperatura evocados).
del paciente. Al no haber movimientos respiratorios E/DV TXH HYDO~DQ OD FLUFXODFLyQ DUWHULDO FUDQHDO
no se produce, por tanto, la ventilacin, y se elevan (arteriografa de los cuatro vasos enceflicos, la
ODVFLIUDVGH3D&22 aproximadamente 2 a 3 mmHg gammagrafa enceflica hexametil-propilenoamino-
por cada minuto de desconexin. R[LPD+03$2\HO'RSSOHUWUDQVFUDQHDO&XDGUR
4. Se hace una gasometra arterial al trmino del 2).
lapso programado de desconexin del respirador, (OHFWURHQFHIDORJUDPD. El paciente debe estar normo-
\ VH UHFRQHFWD OD YHQWLODFLyQ PHFiQLFD$O QDO WpUPLFR\QRUPRWHQVR(OVLOHQFLRHOpFWULFRVHGHQHFRPR
GHODSUXHEDOD3D&22 debe ser superior a 50-60 la falta de actividad elctrica de origen cerebral superior
PP+J FLIUD VXFLHQWH SDUD HVWLPXODU HO FHQWUR a 2 microvoltios. Los electrodos se colocan en las regio-
respiratorio. Los criterios ingleses recomiendan nes frontales, temporales, occipitales y parietales, con
YDORUHVGH3D&22 mayores de 50 mmHg, mientras una separacin no mayor de 10 cm. Al silencio elctrico
TXHORVHODERUDGRVSRUOD&RPLVLyQ3UHVLGHQFLDO\ cerebral tambin se le conoce como trazado nulo o electro-
OD$FDGHPLD$PHULFDQDGH1HXURORJtDMDQFLIUDV encefalograma plano. Esta prueba slo estudia la actividad
de 60 mmHg. bioelctrica de la corteza cerebral en la convexidad de los
5. En pacientes respiratorios crnicos, retenedores hemisferios cerebrales, pero no de la corteza de la base ni de
de CO2, se necesita alcanzar valores mayores de la profundidad de los hemisferios ni, por supuesto, tampoco
CO2 para estimular el centro respiratorio, lo que del troncoencfalo; por tanto, la asociacin electroencefa-
estar en funcin de los lineamientos previos con lograma plano igual a muerte enceflica, muy difundida

594 Medicina Interna de Mxico Volumen 28, nm. 6, noviembre-diciembre, 2012

 0XHUWHFHUHEUDO

Cuadro 2. 3UXHEDV GLDJQyVWLFDV LQVWUXPHQWDOHV GH PXHUWH HQ Doppler transcraneal.41,42 Es una tcnica ultrasnica
FHIiOLFD
no invasora que mide la velocidad y la direccin de la
sangre local en la porcin proximal de las grandes arte-
D(OHFWURHQFHIDORJUDPD
ULDVLQWUDFUDQHDOHV1RFDOFXODHOXMRVDQJXtQHRFHUHEUDO
(OHFWURVLROyJLFDV E 3RWHQFLDOHV HYRFDGRV PXO
WLPRGDOHV
global ni regional, sino la velocidad GHOXMRVDQJXtQHRGH
las arterias intracraneales. Cuando un paciente con lesin
D 6RQRJUDItD 'RSSOHU WUDQV
FUDQHDO intracraneal tiene un aumento incontrolado de la presin
E $UWHULRJUDItD FHUHEUDO GH LQWUDFUDQHDO3,&\XQDUHGXFFLyQSDUDOHODGHODSUHVLyQ
FXDWURYDVRV de perfusin cerebral, se produce progresivamente un cese
F $QJLRJUDItD FHUHEUDO SRU GHOXMRVDQJXtQHRFHUHEUDORSDURFLUFXODWRULRFHUHEUDO
4XHHYDO~DQHOXMRVDQJXt
VXVWUDFFLyQ GLJLWDO DUWHULDO R TXHSURYRFDODPXHUWHHQFHIiOLFD3DUDGLDJQRVWLFDUHOSDUR
QHRFHUHEUDO
YHQRVD
circulatorio cerebral en la muerte enceflica, se recomien-
G$JLR7$&HVSLUDO
da realizar dos exploraciones Doppler con un intervalo de
H$QJLRJDPPDJUDItDFHUHEUDO separacin mnimo de 30 minutos, con equipo adecuado
FRQP7F+03$2RFRQ
RWURVUDGLRIiUPDFRVGLIXVLEOHV y personal capacitado. El criterio diagnstico de paro en
la circulacin cerebral tiene un rango de sensibilidad de
D\HVSHFLFLGDGGHD(O'RSSOHU
en la sociedad e incluso entre personal mdico inexperto transcraneal de la arteria basilar y la cerebral media para
en la materia, es un grave error. Otra gran limitacin de determinar muerte cerebral muestra una consistencia
HVWDWpFQLFDHVTXHVXUHVXOWDGRHVLQXLGRSRUIiUPDFRV VLJQLFDWLYD(VWDWpFQLFDSRGUtDDFRUWDUORVWLHPSRVGH
depresores del sistema nervioso central, motivo por el cual diagnstico.
no puede usarse en sujetos a quienes se administr este $UWHULRJUDItD FHUHEUDO. La arteriografa cerebral de
WLSRGHWUDWDPLHQWRRTXHHVWiQHQFRPDEDUELW~ULFRFRPR los cuatro vasos es el patrn de referencia para evaluar
medida para controlar su presin intracraneal.39 HO XMR VDQJXtQHR FHUHEUDO \ GH OD IRVD SRVWHULRU SHUR
Potenciales provocados. Los potenciales provocados tiene la desventaja de que es necesario trasladar al enfer-
son la respuesta del sistema nervioso central a un estmu- mo; adems, se usa contraste intravenoso, el cual puede
lo externo. La estimulacin de diversas vas sensitivas ocasionar dao renal. En individuos con muerte cerebral
provoca o evoca una seal elctrica cortical de muy KD\REVWUXFFLyQGHOXMRHQODDUWHULDFDUyWLGDLQWHUQD\
SHTXHxRYROWDMH3DUDUHJLVWUDUORVSRWHQFLDOHVHVWDVUHV- las arterias vertebrales debido al incremento de la presin
puestas utilizan tcnicas de procesamiento computado de intracraneal.
promedios que permiten sustraerlos del resto de la acti- $QJLRJUDItD SRU WRPRJUDItD FRPSXWDGD.43 El angio-
vidad elctrica; para conseguir esto, es necesario inducir TC con o sin estudio de perfusin cerebral, es una tcnica
cientos de estmulos que se visualizan en un osciloscopio rpida, mnimamente invasora, fcil de realizar, con
de rayos catdicos y se registran posteriormente en papel. GLVSRQLELOLGDG GH  KRUDV \ TXH FRQUPD OD DXVHQFLD
6HJ~QHOHVWtPXORVHQVRULDOSURYRFDGRSXHGHQREWHQHU- de circulacin intracraneal. Es especialmente adecuada
se potenciales visuales, auditivos y somatosensoriales. para pacientes que requieren pruebas instrumentales de
3DUD HO GLDJQyVWLFR GH PXHUWH FHUHEUDO VH SUHHUHQ ORV XMR\DTXHHQVXVUHVXOWDGRVQRLQWHUHUHQDOWHUDFLRQHV
somatosensoriales del nervio mediano; en esta situacin metablicas o farmacolgicas.44
slo persisten las ondas generadas en el plexo braquial y *DPDJUDItDFHUHEUDOFRQ7F63(&7. En muchos
la mdula espinal, y desaparecen las originadas intracra- SDtVHV VH UHFRPLHQGDQ ODV SUXHEDV GH XMR VDQJXtQHR
nealmente. Entre las ventajas de los potenciales evocados cerebral cuando la evaluacin clnica y el electroence-
hay que destacar que es una tcnica no invasora que IDORJUDPDQRVRQFRQDEOHV(OJDPPDJUDPDFRQ7F
puede realizarse a pie de cama, lo que facilita apreciar 63(&7SURYHHXQDLPDJHQPXOWLSODQDUGHODSHUIXVLyQGHO
su evolucin clnica. Salvo casos muy excepcionales, WHMLGRFHUHEUDO3XHGHVHUYLUFRPRSDWUyQGHUHIHUHQFLDHQ
los potenciales evocados no son abolidos por frmacos ODFRQUPDFLyQGHODPXHUWHFHUHEUDOSRUFXDWURUD]RQHV
depresores del sistema nervioso central.40 a) no es invasora, b) muestra una imagen clara del crneo

Medicina Interna de Mxico Volumen 28, nm. 6, noviembre-diciembre, 2012 595

*DUFtD6\FRO

vaco de perfusin, c) revela la perfusin tisular, que es 3. Las pruebas auxiliares son de gran ayuda pero, por s
HOQ~FOHRGHODHYDOXDFLyQGHODYLDELOLGDGFHUHEUDO\d) mismas, no establecen el diagnstico de muerte cerebral.
GHQHGHPDQHUDDGHFXDGDODPXHUWHFHUHEUDOTXHPXHVWUD 4. La oportunidad del diagnstico favorecer que los
la ausencia de perfusin cerebral por debajo del foramen, programas de trasplantes se fortalezcan.
y puede repetirse sin causar dao en pacientes sin muerte
cerebral.
REFERENCIAS

Consideraciones legislativas de la muerte cerebral en

 7XWWOH1HZKDOO-(.ULVKQDQ60/HY\0)0F%ULGH92UORZVNL
Mxico
-3 6XQJ 56 2UJDQ GRQDWLRQ DQG  XWLOL]DWLRQ LQ WKH 8QLWHG
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1984, que entr en vigor el 1 de julio de 1984, dedica su  ,QIRUPDFLyQGHO&HQWUR1DFLRQDOGH7UDVSODQWHVHQUHODFLyQ
ttulo decimocuarto a la donacin, trasplantes y prdida DOHVWDGRDFWXDOGHODGRQDFLyQ\WUDVSODQWHGHyUJDQRVHQ
0p[LFR 5HYLVDGR HO   GH DJRVWR GH  KWWSZZZ
GHODYLGD(VSHFtFDPHQWHORVDUWtFXORV\GHO FHQDWUDJREP[UQW*UDFDBLPJBOHBSKS
FDStWXOR,9VHUHHUHQDODSpUGLGDGHODYLGD  %DURQ / 6KHPLH 6' 7HLWHOEDXP - 'RLJ &- %ULHI UHYLHZ
KLVWRU\FRQFHSWDQGFRQWURYHUVLHVLQWKHQHXURORJLFDOGHWHU
PLQDWLRQRIGHDWK&DQ-$QDHVWK
Artculo 344 de la Ley General de Salud en Mxico  $GHQLWLRQRILUUHYHUVLEOHFRPD5HSRUWRIWKH$G+RF&RPPLW
/D PXHUWH FHUHEUDO VH GHQH FRPR OD DXVHQFLD WRWDO H WHHRIWKH+DUYDUG0HGLFDO6FKRROWR([DPLQHWKH'HQLWLRQ
irreversible de todas las funciones cerebrales. RI%UDLQGHDWK-$0$
 0RKDQGDV$&KRX61%UDLQGHDWKDFOLQLFDODQGSDWKRORJLFDO
Se puede considerar muerte cerebral cuando existen
VWXG\-1HXURVXUJ
los siguientes signos:  'LDJQRVLVRIEUDLQGHDWK6WDWHPHQWLVVXHGE\WKHKRQRUDU\
,3pUGLGDSHUPDQHQWHHLUUHYHUVLEOHGHFRQFLHQFLD\ VHFUHWDU\RIWKH&RQIHUHQFHRI0HGLFDO5R\DO&ROOHJHVDQG
de respuesta a estmulos sensoriales. WKHLU)DFXOWLHVLQWKH8QLWHG.LQJGRPRQ2FWREHU%U
0HG-
II. Ausencia de automatismo respiratorio.  7KH3UHVLGHQWV&RPPLVVLRQIRUWKH6WXG\RI(WKLFDO3UREOHPV
III. Evidencia de dao irreversible del tallo cerebral, LQ0HGLFLQHDQG%LRPHGLFDODQG%HKDYLRUDO5HVHDUFK'HQLQJ
PDQLIHVWDGRSRUODDUUHH[LDSXSLODU\DXVHQFLDGH GHDWK-$0$
 +DPPHU0'&ULSSHQ'%UDLQGHDWKDQGZLWKGUDZDORIVX
movimientos oculares en pruebas vestibulares y de SSRUW6XUJ&OLQ1RUWK$P
respuesta a estmulos nociceptivos.  0ROODUHW3*RXORQ07KHGHSDVVHGFRPD5HY1HXURO3DULV

 &DQDGLDQ1HXURFULWLFDO&DUH*URXS*XLGHOLQHVIRUWKHGLDJ
En la legislacin mexicana en concordancia con
QRVLVRIEUDLQGHDWK&DQ-1HXURO6FL
el resto del mundo se ha determinado que la muerte  :LMGLFNV()0%UDLQGHDWKZRUOGZLGH$FFHSWHGIDFWEXWQRJOR
cerebral es irreversible y que puede considerarse el fin EDOFRQVHQVXVLQGLDJQRVWLFFULWHULD1HXURORJ\
de la vida.  /DXUH\V 6 2ZHQ$0 6FKLII 1' %UDLQ IXQFWLRQ LQ FRPD
YHJHWDWLYH VWDWH DQG UHODWHG GLVRUGHUV /DQFHW 1HXURO
De acuerdo con los criterios del artculo 344, no hay 
diferencia entre el estado vegetativo persistente y la muer-  -HQQHWW%3OXP)3HUVLVWHQWYHJHWDWLYHVWDWHDIWHUEUDLQGDPD
te cerebral. El personal de salud debe involucrarse en la JHDV\QGURPHLQVHDUFKRIDQDPH/DQFHW
 *LDFLQR-7$VKZDO6&KLOGV1&UDQIRUG5-HQQHWW%.DW]',
FUHDFLyQ GH XQD QRUPDWLYLGDG \ OHQJXDMH FRP~Q VREUH .HOO\-35RVHQEHUJ-+:K\WH-=DIRQWH5'=DVOHU1'7KH
muerte cerebral, mientras que la ley debe adecuarse a los PLQLPDOO\FRQVFLRXVVWDWHGHQLWLRQDQGGLDJQRVWLFFULWHULD
avances tecnolgicos y humansticos.45 1HXURORJ\
 &ROHPDQ050HQRQ'.)U\HU7'3LFNDUG-'1HXURPH
WDEROLF FRXSOLQJ LQ WKH YHJHWDWLYH DQG PLQLPDOO\ FRQVFLRXV
CONCLUSIONES VWDWHV SUHOLPLQDU\ QGLQJV - 1HXURO 1HXURVXUJ 3V\FKLDWU\

 6PLWK('HODUJ\0/RFNHGLQV\QGURPH%0-
1. La muerte del encfalo es legalmente aceptado como  %DXHU**HUVWHQEUDQG)5XPSO(9DULHWLHVRIWKHORFNHGLQ
la culminacin de la vida. V\QGURPH-1HXURO
 3OXP)3RVQHU-%7KH'LDJQRVLVRI6WXSRUDQG&RPD&RQ
2. El diagnstico de muerte cerebral es esencialmente WHPSRUDU\1HXURORJ\6HULHV6HFRQG(GLWLRQ3KLODGHOSKLD
clnico. 'DYLVSDJ

596 Medicina Interna de Mxico Volumen 28, nm. 6, noviembre-diciembre, 2012

 0XHUWHFHUHEUDO

 /ySH]1DYLGDG$&DEDOOHUR)'3(DUO\GLDJQRVLVRIEUDLQGHD  )XVWLQRQL2)XVWLQRQL-&6HPLRORJtD'HO6LVWHPD1HUYLRVR

WKLQSDWLHQWVWUHDWHGZLWKFHQWUDOQHUYRXVV\VWHPGHSUHVVDQW WUHFHDYD(GLFLyQ(GLWRU(O$WHQHR
GUXJV7UDQVSODQWDWLRQ  9DJKDGLD+$WURSLQHUHVLVWDQFHLQEUDLQGHDGRUJDQGRQRUV
 ,YDQ /3 6SLQDO UHIOH[HV LQ FHUHEUDO GHDWK 1HXURORJ\ $QHVWKHVLRORJ\
  3RZHU%09DQ+HHUGHQ397KHSK\VLRORJLFDOFKDQJHVDV
 0F1DLU1/0HDGRU./7KHRQGXODWLQJWRHH[LRQVLJQLQEUDLQ VRFLDWHGZLWKEUDLQGHDWKFXUUHQWFRQFHSWVDQGLPSOLFDWLRQV
GHDWK0RY'LVRUG IRUWUHDWPHQWRIWKHEUDLQGHDGRUJDQGRQRU$QDHVWK,QWHQVLYH
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 ,QGLDQ$FDG1HXURO
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$FDGHP\ RI 1HXURORJ\ 3UDFWLFH SDUDPHWHUV IRU GHWHUPL &RQZD\((-U'XWKLH6(+DPULFN6+DUULVRQ5.OLQH$0
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$FDGHP\ RI 1HXURORJ\ (YLGHQFHEDVHG JXLGHOLQH XSGDWH RQ1HXURORJ\RIWKH$PHULFDQ$FDGHP\RI3HGLDWULFV&KLOG
GHWHUPLQLQJEUDLQGHDWKLQDGXOWVUHSRUWRIWKH4XDOLW\6WDQ 1HXURORJ\6RFLHW\*XLGHOLQHVIRUWKHGHWHUPLQDWLRQRIEUDLQ
GDUGV6XEFRPPLWWHHRIWKH$PHULFDQ$FDGHP\RI1HXURORJ\ GHDWK LQ LQIDQWV DQG FKLOGUHQ DQ XSGDWH RI WKH  7DVN
1HXURORJ\ )RUFHUHFRPPHQGDWLRQV&ULW&DUH0HG
 3DOOLV&$%&RIEUDLQVWHPGHDWK3LWIDOOVDQGVDIHJXDUGV%U  %HUHVIRUG+5%UDLQGHDWK1HXURO&OLQ
0HG-&OLQ5HV(G  3DQLDJXD6RWR-3LxHUR%HQtWH]00XHUWHHQFHIiOLFDFXiO
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LQEDUELWXUDWHFRPD$UFK'LV&KLOG GDOHV"0HG,QWHQVLYD
 &KDQGOHU-0%ULOL5-%UDLQVWHPHQFHSKDOLWLVLPLWDWLQJEUDLQ  0RQWHLUR/0%ROOHQ&:YDQ+XIIHOHQ$&$FNHUVWDII5*-DQ
GHDWK&ULW&DUH0HG VHQ1-YDQ9XJKW$-7UDQVFUDQLDO'RSSOHUXOWUDVRQRJUDSK\
 3HLIIHU.0%UDLQGHDWKDQGRUJDQSURFXUHPHQW$P-1XUV WRFRQUPEUDLQGHDWKDPHWDDQDO\VLV,QWHQVLYH&DUH0HG
TXL] 
 $UERXU5&OLQLFDOPDQDJHPHQWRIWKHRUJDQGRQRU$$&1&OLQ  2UEDQ-&(O0DKMRXE$5DPL/-DPERX3,FKDL&7UDQV
,VVXHV FUDQLDO 'RSSOHU 6KRUWHQV WKH 7LPH %HWZHHQ &OLQLFDO %UDLQ
 0DVFLD/0DVWURPDXUR,9LEHUWL69LQFHQ]L0=DQHOOR0 'HDWK DQG$QJLRJUDSKLF &RQUPDWLRQ$ 5DQGRPL]HG7ULDO
0DQDJHPHQW WR RSWLPL]H RUJDQ SURFXUHPHQW LQ EUDLQ GHDG 7UDQVSODQWDWLRQ>(SXEDKHDGRISULQW@
GRQRUV0LQHUYD$QHVWHVLRO  :HEE$6DPXHOV2%UDLQGHDWKGLOHPPDVDQGWKHXVHRI
 *UDWWDQ6PLWK3-%XWW:6XSSUHVVLRQRIEUDLQVWHPUHH[HV DQFLOODU\WHVWLQJ&RQWLQXXP0LQQHDS0LQQ
LQEDUELWXUDWHFRPD$UFK'LV&KLOG  0LOOiQ -0 &DPSROOR - 9DORU GLDJQyVWLFR GH OD DQJLRJUDItD
 &DUSHQWHU 0% 1HXURDQDWRPtD )XQGDPHQWRV WD HGLFLyQ FHUHEUDOHQFRQUPDFLyQGHODPXHUWHHQFHIiOLFD9HQWDMDVH
(GLWRULDO(G0pGLFD3DQDPHULFDQD LQFRQYHQLHQWHV0HG,QWHQVLYD
 $$.  %HUJPDQ 5$ 1HXURDQDWRPtD IXQFLRQDO 7H[WR \  9HODVFR6XiUH] 0 5HVSRQVDELOLGDG FLHQWtFD ELRpWLFD GHO
DWODVHG0p[LFR0F*UDZ+LOO QHXURFLUXMDQR*DF0HG0H[

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