Repblica Bolivariana de Venezuela
Universidad de Carabobo
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina
Semiologa Mdica
Naguanagua-Edo. Carabobo
HISTORIA CLINICA
Profesora: Dra. Angela Marino Integrantes:
Br. Miguel Latouche
Br. Omar Lpez
Brbula, Febrero del 2017
FICHA PATRONMICA
Cdula de
Apellidos: Espinosa Nombres: Crisanto
Identidad: Sexo: Masculino
Gonzlez Jos
2.887.458
Edo. Civil: Viudo Lugar de
Ocupacin: Nacimiento: Edo.
Religin: Catlico
Edad: 72 aos Transportista Tchira; Cuidad San
Grupo Sanguneo: retirado. Cristbal; Municipio
ORH+ Torbes.
Fecha de Direccin Actual: Edo. Carabobo; Cuidad
Nacionalidad:
Nacimiento: 4 de Valencia; Municipio Libertador. Urbanizacin
Venezolano
enero de 1945 Los Chorritos; Av. 05; casa #16.
Telfono de Avisar en caso de Telfono de
Parentesco:
Contacto: 0241- emergencia a: Jos Contacto: 0414-
Cuado.
8630524 Antonio Tirado. 1415788
Fecha de Ingreso:
15 de febrero de Hora: 10.30 am.
2017.
Hospital: HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. "ANGEL LARRALDE"
rea: Medicina Interna Sala: A Cama: 10
Historia Elaborado por: Br. Omar Lpez y Br. Miguel Latouche
Fecha de Elaboracin: 17/02/17
Hora de elaboracin: 10:30 am
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor en la espalda, dificultad para orinar.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente quien refiere inicio de enfermedad actual, hace 10 das
aproximadamente, al presentar dolor de aparicin brusca localizado en la
regin lumbar bilateral, de intensidad moderada, con una valoracin de 7 pts en
la EVA (Escala Visual Anloga) y de carcter urente, sin presentar irradiacin ni
acalmia con analgsicos o postural, acompaado de disuria, hematuria con
tenesmo vesical y nicturia, concomitantemente disnea grado 2 desde las 4:00
am del presente da, Motivo por el cual acude a ste centro donde se evala y
se decide su ingreso.
ANTECEDENTES PERSONALES
Patolgicos:
o Hipertensin Arterial, diagnosticada hace 40 aos y tratada con Cartan
50mg (Losartn); una tableta dos veces al da entre comidas, generalmente
despus del desayuno y cena.
o Diabetes Mellitus II, diagnosticada hace 20 aos y tratada con Prandin 2mg
(Repaglicina); 1 tableta despus de cada comida.
o Hiperplasia Benigna Prosttica, diagnosticada hace 5 aos, no tratada.
Alrgicos: Al frmaco Antastn (Captopril)
Quirrgicos: Apendicetoma hace 10 aos; sin complicaciones.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: Fallecido a los 62 aos de edad, a causa de accidente
automovilstico.
Madre: Fallecida a los 75 aos de edad por Infarto Agudo de Miocardio;
padeca de Hipertensin Arterial y Diabetes Mellitus I (Se desconoce de la
fecha de inicio de stas patologas y ninguna de las dos fueron tratadas).
Hijos: 3 hijos; dos mujeres actualmente saludables y un hombre de 35 aos
de edad que presenta Hipertensin Arterial desde los 30 aos, no tratada.
HBITOS PSICOBIOLGICOS
Alcohlicos: Niega consumo de alcohol
Caficos: Toma dos o 3 tazas al da; una en la maana, otra en la tarde y
otra en la noche.
Tabquicos: Niega consumo de cigarrillo
Drogas: Niega consumo de droga
Vida Sexual: Inactiva
Niega asma, Niega Hepatitis ( A, B y C ), Niega VIH
ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
Casa con 4 habitaciones, 2 baos, 1 sala, 1 cocina, piso de cermica,
techo de platabanda.
1 Perro y un gato como mascota.
Vivienda con todo el servicio activo y regular (agua, luz, aseo urbano),
donde habitan 3 personas del grupo familiar
Consumo de agua potable, y en preparacin de comidas.
EXAMEN FUNCIONAL
General: Refiere fatiga desde hace una semana.
Piel: Refiere diaforesis desde hace 3 das.
Cabeza: No refiere.
Ojos: Refiere presbicia y anteojos solo para leer.
Odos: No refiere.
Nariz: No refiere.
Boca: Refiere Edentula parcial.
Garganta: No refiere.
Sistema Respiratorio: Refiere disnea grado 2 hace 2 das.
Sistema Osteomuscular: No refiere.
Sistema Cardiovascular: Refiere taquicardia, taquisfigmia hace 2 das.
Sistema Gastrointestinal: No refiere.
Sistema Genitourinario: Refiere disuria acompaado de tenesmo vesical y
nicturia.
Sistema Nervioso y mental: No refiere.
EXAMEN FSICO
Medidas Antropomtricas:
Peso: 85 kg. ndice de Masa Corporal: 27.4 (Sobrepeso).
Estatura: 1.75 m.
Signos Vitales.
Frecuencia Cardaca: Frecuencia Pulso: 130 ppm.
130 lmp. Respiratoria: 22 rpm. De amplitud y ritmo normal,
Elasticidad disminuida y
presencia de rigidez.
Presin Arterial Sistlica: 130 Temperatura: 37 Llenado Capilar: < 2
mmHg. C seg.
Presin Arterial Diastlica: 95
mmHg.
Fascie: Indiferente
Actitud: Decbito lateral
Marcha: Normal
Biotipo: Mesomorfo, normolineo
Piel:
Inspeccin: Piel morena, presencia de palidez cutneo-mucosa y
sudoracin profusa, sin lesiones aparentes; uas normocoloreadas, de
configuracin y morfologa regular. Normotrmica al tacto y textura lisa.
Cabeza:
Posicin centrada, normoceflica, consistencia conservada, y simtrica, sin
deformidades Cabello normoimplantado de textura lisa y grasosa, sin
presencia de lesiones ni depresiones, cabello de color grisceo.
Ojos:
Simtricos, esclerticas blancas, hmedas, sin presencia de lesiones;
parpados simtricos, pestaas regulares distribuidas uniformemente,
aparato lagrimal sonrojado, iris marrn; pupilas isocoricas normoreactivas a
la luz, reflejo fotomotor directo e indirecto presente.
Odos:
Pabellones auriculares simtricos, normoimplantados; conducto auditivo
externo permeable, normocoloreado, con cerumen; membrana timpnica
nacarada, brillante, transparente.
Nariz:
Mucosa nasal normocoloreada y permeable, tabique posicionado sin
desviacin, fosas nasales regulares, senos paranasales no dolorosos (a la
palpacin), presencia de aleteo nasal.
Boca:
Labios, encas y mucosa oral con palidez moderada y regular; Edentula
parcial (ausencia de incisivo lateral izquierdo y premolares derechos) y
presencia de caries dentales; lengua normocoloreada y normohidratada,
paladar blando y duro regulares y normocoloreados, sin presencia de
lesiones; vula centrada, eutrfica; amgdalas palatinas eutrficas sin
presencia de secreciones purulentas.
Cuello:
Simtrico, mvil, rigidez y volumen adecuado, Tiroides no palpable y
eutrfica, ganglios linfticos submentoneanos, submandibulares,
parotdeos, preauriculares, postauriculares y occipitales sin lesiones
aparentes.
Trax:
Inspeccin: Simtrico, pectus escavatum, con presencia de tiraje
intercostal, respiracin toracoabdominal de predominio abdominal y
frecuencia respiratoria de 22 rpm.
Palpacin: Trax normoexpansible, vibraciones vocales presentes,
ausencia de puntos dolorosos.
Percusin: Ruidos sonoros claros y normales en ambos campos
pulmonares.
Auscultacin: Ruidos respiratorios presentes, sin agregados. Auscultacin
de la voz presente.
Cardiovascular:
Frecuencia cardiaca central de 130 lmp; pulso carotideo: 130 ppm, pulso
radial: de 130 ppm, todos rtmicos y acentuados.
pex no visible y ni palpable.
Presencia de matidez cardaca
Ruidos cardiacos rtmicos taquicrdicos, sin evidencia de soplos.
Abdomen:
Inspeccin: Simtrico, vellos normoimplantados y normodistribuidos;
cicatriz umbilical de aspecto normal, presencia de cicatriz en la fosa iliaca
derecha por apendicetoma; aumento de volumen de la regin hipogstrica,
por plenificacin vesical; no se evidencia alguna lesin ni hernias.
Auscultacin: Ruidos hidroareos conservados, audibles y normales en
todos los cuadrantes. Sin presencia de ruidos vasculares.
Percusin: Presencia de timpanismo generalizado; matidez heptica y
esplnica.
Palpacin: Pared abdominal depresible, sin evidencia de deformidades ni
puntos dolorosos. Sin presencia de visceromegalias.
Regin Lumbar: Maniobra de puo percusin positivo.
NEUROLGICO Y PSQUICO
Paciente consciente, orientado en los 3 planos (tiempo, espacio y
persona).
Estado de alerta y vigilia
Glasgow: 15/15.
Sensibilidad protoptica y epicritica conservada.
ROT Normoreactivos
Coordinacin conservada de movimientos voluntarios e involuntarios.
Fuerzas musculares normoactivas
Tono muscular general adecuado.
Lenguaje: Normal y Coherente, sin lesiones aparentes.
