Esquemas comunes de quimioterapia

antineoplsica

Capacitacin bsica para autorizadores

Mauricio Lema Medina MD 08/2014

Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles - 2014

Temario I: Esquemas principales por patologa

Cncer de mama

Linfomas

Cncer gastrointestinal

Cncer pancretico biliar

Cncer de pulmn
Page
2
Temario I: Esquemas principales por patologa

Cncer ginecolgico

Cncer de prstata

Cncer de rin

Glioblastoma

Melanoma cutneo maligno

Page
3
Momentos de quimioterapia

Terminologa bsica

Terapia que se
Terapias subsecuentes hace ANTES de
DESPUS de hacer primera una ciruga
lnea potencialmente
curativa

Primera terapia sistmica Terapia que se hace

que se hace DESPUS de DESPUS de una
identificarse metstasis o ciruga potencialmente
recada curativa

Page 4
Intencin del tratamiento segn momento

Intencin

CURATIVA
Usualmente, PALIATIVA

Usualmente, PALIATIVA CURATIVA

Page 5
Otros momentos de quimioterapia

Menos frecuentes

1 Quimiorradioterapia concomitante

Quimioterapia administrada JUNTO con radioterapia

Usualmente, intencin CURATIVA

Quimioterapia con funcin RADIOSENSIBILIZANTE

Dosis menores

Alta toxicidad por la combinacin de MODALIDADES (quimioterapia

y radioterapia)
Agentes comunmente utilizados incluyen Cisplatino / Fluoruracilo /
Capecitabina / Taxanos / Carboplatino / Cetuximab

Page 6
Otros momentos de quimioterapia

Menos frecuentes

2 Quimioterapia de conversin

Quimioterapia en metastsis LIMITADA para proceder a ciruga

Similar conceptualmente a NEOADYUVANTE

Frecuente en cncer de colon metastsico a hgado

Intencin, curativa

Se requiere de integracin multimodal: Oncologa clnica / Ciruga (ie,

de hgado y vas biliares)
Agentes frecuentes: FOLFOX / FOLFIRI con o sin Bevacizumab /
Panitumumab o Cetuximab

Page 7
Timeline Drogas aprobadas en Cncer de mama
Ciclofosfamida
Paclitaxel Pertuzumab
Docetaxel T-DM1
Capecitabina Eribulina
Trastuzumab

1959 1974 1990 2009 2012

Ixabepilona
Lapatinib

Era de los taxanos

Doxorrubicina

Aprobacin FDA
Agentes comunes en oncologa de mama

Doxorrubicina Ciclofosfamida o Carbopla6no (con Fluoruracilo

(Adriamicina) Trastuzumab)

Epirrubicina Docetaxel (Taxotere) o Trastuzumab (Hercep6n)

Paclitaxel (Taxol)

Capecitabina (XELODA) Paclitaxel (Taxol de BMS) Metotrexate

YOUR LOGO
Juguemos

Qu agentes incluyen

Esquema Agentes
AC
FAC
EC
FEC
CMF
TAC
TC
AT
TCH
AC-T
AC-TH

Page 10
Juguemos

Qu agentes incluyen

Esquema Agentes
AC Doxorrubicina + Ciclofosfamida
FAC Fluoruracilo + AC
EC Epirrubicina + Ciclofosfamida
FEC Fluoruracilo + EC
CMF Ciclofosfamida + Metotrexate + Fluoruracilo
TAC Docetaxel + AC
TC Docetaxel + Ciclofosfamida
Docetaxel o
AT Doxorrubicina + Taxano
Paclitaxel
TCH Docetaxel + Carboplatino + Trastuzumab
Docetaxel o
AC-T AC seguido por Taxano
Paclitaxel
AC-TH AC-T con Trastuzumab

Page 11
 Quimioterapia adyuvante en Cncer de
Mama
A: Doxorrubicina AC x 4 = CMF x6 N+
C: Ciclofosfamida Fisher B, et al. NSABP B-15. J Clin Oncol 1990;8:1483-1496.
M: Metotrexate
F: Fluoruracilo
T: Docetaxel
FAC x 6 > CMF x6 N+/-

P: Paclitaxel Hutchins L, et al. INT 0102. Proc Am Soc Clin Oncol 1998;17:1a. abstract.
Mar6n M, et al. Ann Oncol 2003;14:833-842

TAC x 6 > FAC x6 N+

Mar6n, M, et al. BCIRG-001 N Engl J Med 2005 352: 2302-2313

AC P > AC x 4 N+
TC > AC x 4 N+/-
Henderson IC, et al. CALGB 9344. J Clin Oncol 2003;21:976-983 Jones SE, et al. J Clin Oncol 2006 24: 5381-5387

AC T > ATC N+
Swain, SM, et al. NSABP-B-30. N Engl J Med 2010 362: 2053-2065
 Examen de sangre
Doxorrubicina

Tiempo

Ciclo 1 Da 1 8 15 *
Ciclo 2 1 8 15

Examen de sangre
Otra(s) droga
Doxorrubicina

Tiempo

Ciclo 1 Da 1 8 15 *
Ciclo 2 1 8 15
Normal Dose Intensity & Increased Dose Density

1012

1010

108
Cell Number

106

104

102

1
0 1 2 3 4 5 6 7

Months
Normal Dose Intensity & Increased Dose Density

1012

1010

108
Cell Number

106

104

102

1
0 1 2 3 4 5 6 7

Months
 Esquemas dosis densos (dd)
Densidad normal
Examen de sangre
AC

Tiempo

Ciclo 1 Da 1 8 15 *
Ciclo 2 1 8 15
Densidad normal
Examen de sangre
AC

Tiempo

Ciclo 1 Da 1 8 *
Ciclo 2 1 8 *
Cncer de mama - Adyuvante

Luminales (75%)
RE+ o RP+/ Her2-

Her2+ (10%)
Her2 3+ por IHQ o FISH+

Cncer de mama
Triple negativo (15%)
RE-/RP-/Her2-

Page 17
Cncer de mama no metastsico
Clasicacin de riesgo

Bajo riesgo Riesgo intermedio Alto riesgo

Todos los siguientes Todos los siguientes Triple nega6vo
RH+ / Her2- RH+ / Her2- Her2+
T1N0M0 T1N0M0 Oncotype Dx Alto Riesgo
Oncotype Dx Bajo Riesgo Oncotype Dx: Intermedio N+
T4
Cncer de mama Estado I - Adyuvante

Bajo riesgo
Hormonoterapia

Riesgo intermedio
Quimioterapia + Hormonoterapia

Luminales estado I
(OncoType DX)
Alto riesgo
Antraciclinas + Taxanos

Page 19
Cncer de mama - Adyuvante

Luminales Estado >I

Hormonoterapia + QT

Her2+
Quimioterapia + Trastuzumab

No Luminales /
Estados >I
Triple negativo
Antraciclinas + Taxanos

Page 20
Esquemas adyuvantes cncer de mama

AC x4 / EC x4 cada 21d (convencional) o 14d (dosis densas)

Antraciclinas
FAC x6 / FEC x6

Paclitaxel (+/- Carboplatino) semanal preferido (x12)

Taxanos
Docetaxel (+/- Carboplatino o Ciclofosfamida) cada 21d preferido (x4)

Trastuzumab cada 3 semanas por 1 ao (18 infusiones)

Trastuzumab
Inicio junto con Taxano

PoliQT con antraciclinas: Altamente emetizante (Fosaprepitant)

Consideraciones PoliQT con antraciclinas: Riesgo de neutropenia febril (Pegfilgastrim)
Considerar dosis densas en triple negativos (cada 14d vs 21d)

A=Adriamicina (Doxorrubicina), C=Ciclofosfamida, E=Epirrubicina, F=Fluoruracilo

Page 21
Carcinoma de mama Her2- / RH+ / Alto Riesgo
Tratamiento adyuvante Premenopusicas:
Tamoxifn por 10 aos o
Goserelina + Exemestano x5 aos
Idealmente, preservadora de mama Perimenopusicas:
Manejo axilar Tamoxifn x5-10 aos o Tamoxifn x5 aos
seguido por Inihibidor de Aromatasa (IA) x5 aos
Postmenopusicas:
IA x5 aos

Ciruga AC x4 Paclitaxel Radioterapia Hormonoterapia

Si ciruga preservadora
de mama, tumor de ms
de 5 cm, N1+, o factores

de riesgo (invasion
vascular o linf6ca,
Cada 21 das mul6focalidad, etc).
Carcinoma de mama Her2- / RH+ / Riesgo intemedio
Tratamiento adyuvante Premenopusicas:
Tamoxifn por 10 aos o
Goserelina + Exemestano x5 aos
Idealmente, preservadora de mama Perimenopusicas:
Manejo axilar Tamoxifn x5-10 aos o Tamoxifn x5 aos
seguido por Inihibidor de Aromatasa (IA) x5 aos
Postmenopusicas:
IA x5 aos

Docetaxel +
Ciruga Radioterapia Hormonoterapia
Ciclofosfamida

Si ciruga preservadora
de mama, tumor de ms
de 5 cm, N1+, o factores
Cada 21 das
de riesgo (invasion
vascular o linf6ca,
mul6focalidad, etc).
ErbB2/Her3 dimerizaPon
Her2/Her3
Her2 monomer AcPve heterodimer

Her2 Her3
L1 L1
Her2 Her2 CR1 CR1
L1 L1 NRG
CR1 CR1
L2 L2
L2 L2
CR2 CR2
CR2 CR2

JM JM

JM JM

C-Lobe C-Lobe
s
C-ter

minu

C-Lobe C-Lobe

minu

C-ter

C-terminus
C-terminus

No signaling Signaling
Pertuzumab and trastuzumab have complementary
mechanisms of acPon

Pertuzumab
HER2
HER1/3/4
Trastuzumab

Dimerization
domain
Subdomain IV

Trastuzumab: Pertuzumab:
Inhibits ligand-independent HER2 Inhibits ligand-dependent HER2
signaling dimerization and signaling

Activates ADCC Activates ADCC

Prevents HER2 ECD shedding

ADCC, an6body-dependent cell-mediated cytotoxicity; ECD, extracellular domain
Carcinoma de mama Her2+ / RH-
Tratamiento adyuvante

Idealmente, preservadora de mama (BCS) Usualmente, semanal x12

Manejo axilar (ganglio cen6nela / vaciamiento axilar)

Trastuzumab cada 21d x18

Ciruga AC x4 Paclitaxel Radioterapia

Si ciruga preservadora
de mama, tumor de ms
de 5 cm, N1+, o factores
Cada 21 das
de riesgo (invasion
No combinar con vascular o linf6ca,
Trastuzumab mul6focalidad, etc).
Neoadyuvancia en cncer de mama

Consideraciones

Indicaciones Resultados Esquemas

Relacin tumor / seno Idntica supervivencia Similares a los de

ALTA Facilita la ciruga ADYUVANCIA
Bsqueda de la Adicin de Trastuzumab
Aumenta la BCS en
preservacin de la Ca mama temprano en Her2+
mama (BCS) Adicin de Pertuzumab
Permite la ciruga en
Enfermedad localmente en Her2+ (off label 2014)
enfermedad
avanzada Dosis densas en triple
localmente
Estados II avanzada negativo
voluminosos Carboplatino en triple
Estados III negativo

Page 27
Carcinoma de mama No metastsico Triple NegaPvo
Quimioterapia neoadyuvante

Para enfermedad triple nega6ve, se recomienda Idealmente, preservadora de mama (BCS)

DOSIS DENSAS (cada 2 semanas, en vez de cada 3) Manejo axillar (ganglio cen6nela / vaciamiento axillar)

ddAC x4 Paclitaxel Ciruga (BCS) Radioterapia

Si ciruga preservadora
de mama, tumor de ms
de 5 cm, N1+, o factores
Puede ser ddPaclitaxel o
de riesgo (invasion
(posiblemente) paclitaxel
vascular o linf6ca,
semanal (x3 meses)
mul6focalidad, etc).
Factores para seleccin de quimioterapia en ca mama
metastsico
Es una decisin compleja que depende de muchas variables

Tipo de metstasis Comorbilidades

Bajo riesgo (seas / Tejidos blandos) Cardipatas, no antraciclinas
Alto riesgo (Viscerales) Diab6cos, cuidado con paclitaxel
(neuropapa)

Biologa Terapias previas (y Pempo)

Luminales: hormonoterapia es opcin Antraciclinas y/o taxanos adyuvantes
Her2+: Terapia an6 Her2 ESENCIAL Recadas tardas (>1 ao) post
Triple nega6vos: slo citost6cos adyuvancia vs tempranas

Edad de la paciente Preferencias paciente

A mayor edad, menor tolerancia a la
Aqer all, es PALIATIVA
toxicidad
 Esquemas quimioterapia en cncer de mama
metastsico
Algunas consideraciones

Esquema Comentarios Tipos

Her2+ (antes de iniciar
4-6 ciclos, txicos pero alta trastuzumab)
Antraciclinas (AC/ respuesta.
FAC, similares) Triple negativos
Menos populares, hoy
Luminales agresivos
Ideales para combinar con
Muy comunes, se combinan bien Trastuzumab y Pertuzumab en
Taxanos (Paclitaxel/ con otros agentes (trastuzumab o Her2+
Docetaxel) carboplatino o ciclofosfamida o -
Esenciales en Triple negativos
incluso - antraciclinas)
No tan eficaces en Luminales
Oral
Usualmente, despus de Actividad en todos los tipos
Capecitabina antraciclinas y taxanos biolgicos de ca de mama

Combina bien con otros como Relativamente bien tolerado

Lapatinib (Her2+) o Ixabepilona
Page 30
 Formas de administrar Paclitaxel en oncologa mamaria

El Paclitaxel se puede administrar de varias formas en cncer de mama

Esquema Forma Comentario

Convencional Pacl 175 mg/m2 d1 c21d Original
Dosis densas Pacl 175 mg/m2 d1 c14d
ddCP Carbo AUC 6 + ddPacl c14d TNBC
Semanal 1 Pacl 80 mg/m2 d1, d8, d15 c21d Adyuvante
Semanal 2 Pacl 90 mg/m2 d1, d8, d15 c28d Metastsico

1. Es importante recordar que el Paclitaxel debe ser siempre administrado ANTES que el
carboplatino el da en que se administran ambos agentes, para mitigar la mielosupresin
inducida por carboplatino
2. El paclitaxel se puede combinar con Trastuzumab, Pertuzumab, Gemcitabina, Doxorrubicina
y Bevacizumab
 Ca mama metastsico: triple negativo

Ejemplo de varias lneas

Otros agentes Doxo Capecitabina Paclitaxel FAC o AC
Platinos, CMF, otros
Liposomal +/- Ixabepilona o Docetaxel, Opcin 1ra
antimicrotbulos Especialmente, hasta progresin lnea
(Eribulina) si hubo (+/- Carbo) No se puede
respuestas a indefinido por
Antracilinas Tambin 1ra cardioTox
lnea

1
2
3
4
5 Si hay enfermedad
sea, se agrega
Bisfosfonato
mensual
 Ca mama metastsico: Her2+

Ejemplo de varias lneas

Otros agentes Otros Lapatinib Trastuzumab Docetaxel +
Platinos, CMF, otros
agentes Siempre en
emtansina Pertuzumab +
antimicrotbulos, combinados combinacin (ie, Eleccin luego
Trastuzumab
antraciclinas con terapia capecitabina, de progresin a 1ra lnea de
anti HER2 letrozol, primera lnea eleccin
trastuzumab) (EMILIA) (CLEOPATRA)
Vinorelbina,
Platinos,
alquilantes
1
2
3
4
5 Si hay enfermedad
sea, se agrega
Bisfosfonato
mensual
Ca mama metastsico: luminales (alto riesgo o refractarios a
hormonas)
Ejemplo de varias lneas secuencia similar a triple negativos
Otros agentes Doxo Capecitabina Paclitaxel FAC o AC
Platinos, CMF, otros
Liposomal +/- Ixabepilona o Docetaxel, Opcin 1ra
antimicrotbulos Especialmente, hasta progresin lnea
(Eribulina) si hubo (+/- Carbo) No se puede
respuestas a indefinido por
Antracilinas Tambin 1ra cardioTox
lnea

1
2
3
4
5 Si hay enfermedad
sea, se agrega
Con frecuencia se Bisfosfonato
intercalan con mensual
estrategias
hormonales
Agentes comunes en oncologa de linfomas no Hodgkin
Agresivos

Doxorrubicina (Adriamicina) o Ciclofosfamida o Carbopla6no Doxorrubicina (Hidroxi-

Citarabina Daunorrubicina)

Vincris6na (Oncovn) Prednisona Vincris6na

Rituximab Ifosfamida Etopsido

YOUR LOGO
Agentes comunes en oncologa de linfomas no Hodgkin
Indolentes

Bendamus6na Ciclofosfamida o Carbopla6no Doxorrubicina (Hidroxi-

Daunorrubicina)

Vincris6na (Oncovn) Prednisona Vincris6na

Rituximab Fludarabina Mioxantrona

YOUR LOGO
Agentes comunes en oncologa de linfomas no Hodgkin
Muy agresivos

Doxorrubicina (Adriamicina) o Ciclofosfamida o Carbopla6no Doxorrubicina (Hidroxi-

Citarabina Daunorrubicina)

Metotrexate Dexametasona Vincris6na

Rituximab Idarrubicina Fludaarabina

YOUR LOGO
Juguemos

Esquema Agentes Entidades

CHOP

R-CHOP

CVP

R-CVP

R-Benda o RB

FCM

R-FCM

HiperCVAD

IdaFLAG

Bortezomib

Lenalidomida

Everolimus

Page 38
Juguemos

Esquema Agentes Entidades

CHOP Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Vincristina, Prednisona Varios

Rituximab, Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Vincristina,
Varios
R-CHOP Prednisona

Ciclofosfamida, Vincristina, Prednisona Varios

CVP
Rituximab, Ciclofosfamida, Vincristina, Prednisona Varios
R-CVP

R-Benda o RB Rituximab, Bendamustina Bajo grado

FCM Fludarabina, Ciclofosfamida, Mitoxantrona Bajo grado, Manto

R-FCM Rituximab FCM Bajo grado, Manto

HiperCVAD Ciclofosfamida, Vincristina, Doxorrubicina, Dexametasona Altsimo grado

Altsimo grao
IdaFLAG Idarrubicina, Fludarabina, G-CSF
reurrente
Bortezomib Bortezomib Manto

Lenalidomida Lenalidomida Manto

Everolimus Everolimus Manto

Page 39
Agentes comunes en oncologa de linfomas de Hodgkin
Agresivos

Doxorrubicina (Adriamicina) o Bleomicina Dacarbazina

Citarabina

Procarbazina Carbopla6no Vinblas6na

Brentuximab Ifosfamida Etopsido

YOUR LOGO
DLBCL avanzado / no voluminoso Estrategia de tratamiento
Protocolo: R-CHOP cada 21 das

Si es mayor de 65 aos (u otro Factor Si CR en TAC previo, 2 ciclos.

de riesgo), Peglgastrim para Si PR en TAC previo, 4 ciclos
prolaxis primaria de neutropenia (con TAC en ciclo 6 que debe
febril mostrar CR. Si no, considerar
rescate)

R-CHOP x4 TAC R-CHOP x2-4 PET-CT

Evaluacin de respuesta A las 8 semanas de

(Criterios de Chenon): CR terminado el
(completa), PR (parcial), SD tratamiento. Si +,
(estable), PD (progresin). considerar rescate

Considerar rescate si
respuesta inferior a PR
DLBCL avanzado / voluminoso Estrategia de tratamiento
Protocolo: R-CHOP cada 21 das

Seguir misma estrategia de DLBCL A las 8 semanas de

avanzado / no voluminoso terminado el tratamiento, Si
+, considerar rescate

R-CHOP x6-8 RT PET-CT Seguimiento

Irradiar campos Cada 3 meses,

comprome6dos con exmenes.
enfermedad voluminosa
TACs (?)
DLBCL temprano / no voluminoso Estrategia de tratamiento
Protocolo: R-CHOP cada 21 das

Si es mayor de 65 aos (u otro Factor Se puede omi6r quimioterapia si

de riesgo), Peglgastrim para CR en TAC previo
prolaxis primaria de neutropenia Si PR en TAC previo, debe
febril obtenerse CR en TAC al terminar

R-CHOP x3-4 TAC R-CHOP x0-2 RT

Evaluacin de respuesta Radioterapia a campo

(Criterios de Chenon): CR comprome6do.
(completa), PR (parcial), SD
(estable), PD (progresin). PET-CT a las 8 semanas,
considerar rescate si +
Considerar rescate si
respuesta inferior a PR
L. Hodgkin avanzado / no voluminoso Estrategia de tratamiento
Protocolo: ABVD cada 14 das

Si es mayor de 65 aos (u otro Factor Si CR en TAC previo, 4 ciclos.

de riesgo), Peglgastrim para Si PR en TAC previo, 8 ciclos
prolaxis primaria de neutropenia (con TAC en ciclo 6 que debe
febril mostrar CR. Si no, considerar
rescate)

ABVD x8 TAC ABVD x4-8 PET-CT

Evaluacin de respuesta A las 8 semanas de

(Criterios de Chenon): CR terminado el
(completa), PR (parcial), SD tratamiento. Si +,
(estable), PD (progresin). considerar rescate

Considerar rescate si
respuesta inferior a PR
L. Hodgkin / voluminoso Estrategia de tratamiento
Protocolo: ABVD cada 14 das

Seguir misma estrategia de L. Hodgkin A las 8 semanas de

avanzado / no voluminoso terminado el tratamiento, Si
+, considerar rescate

ABVD x12-16 RT PET-CT Seguimiento

Irradiar campos Cada 3 meses,

comprome6dos con exmenes.
enfermedad voluminosa
TACs (?)
L. Hodgkin temprano / no voluminoso Estrategia de tratamiento
Protocolo: ABVD cada 14 das

Si es mayor de 65 aos (u otro Factor Se puede omi6r quimioterapia si

de riesgo), Peglgastrim para CR en TAC previo
prolaxis primaria de neutropenia Si PR en TAC previo, debe
febril obtenerse CR en TAC al terminar

ABVD x 6-8 TAC ABVD x0-4 RT

Evaluacin de respuesta Radioterapia a campo

(Criterios de Chenon): CR comprome6do.
(completa), PR (parcial), SD
(estable), PD (progresin). PET-CT a las 8 semanas,
considerar rescate si +
Considerar rescate si
respuesta inferior a PR
 Linfoma folicular avanzado / no voluminoso Estrategia de
tratamiento
Protocolo: R-Bendamus6na cada 21 das (puede ser R-CHOP, R-CVP, etc)
Si es mayor de 65 aos (u otro Factor En general, con respuestas
de riesgo), Peglgastrim para PR o mejores, no hay
prolaxis primaria de neutropenia necesidad de buscar rescate
febril

R-B x4 TAC R-B x4 R-Mant.

Evaluacin de respuesta Rituximab cada 8

(Criterios de Chenon): CR semanas por hasta 36
(completa), PR (parcial), SD meses.
(estable), PD (progresin).

Considerar rescate si
respuesta inferior a PR
L. LinfoblsPco / no voluminoso Estrategia de tratamiento
Protocolo: HiperCVAD alternando HD Mtx-HD Ara-C cada 21 das

Todos deben recibir prolaxis para neutropenia febril Si CR en TAC previo, 2 ciclos.
Quimioterapia IT va Ommaya Si PR en TAC previo, 4 ciclos
Ajustar dosis de citarabina en pacientes mayores (con TAC en ciclo 6 que debe
Si Burkiit / Burkit-like (CD20+): adicionar Rituximab mostrar CR. Si no, considerar
rescate)

QT de induccin QT de induccin
x4 (alternando TAC x4 (alternando PET-CT
Fases A y B) Fases A y B)

Evaluacin de respuesta A las 8 semanas de

(Criterios de Chenon): CR terminado el
(completa), PR (parcial), SD tratamiento. Si +,
(estable), PD (progresin). considerar rescate

Considerar rescate si
respuesta inferior a PR
Agentes comunes en oncologa gastrointesPnal
De la boca al ano

Fluoruracilo Folinato de calcio Oxalipla6no

Irinotecn Cispla6no Epirrubicina

Capecitabina (XELODA) Docetaxel -

Juguemos

Que agentes incluyen

Esquema Agentes Tumores

FOLFOX
FOLFIRI
FOLFOXIRI / FOLFIRINOX
XELOX
CF
DCF
ECX
EOX
EOF
ECF
Carbo/Taxol

Page 50
Juguemos

Que agentes incluyen

Esquema Agentes Tumores

FOLFOX Folinato, Fluoruracilo, Oxaliplatino CRC, EE
FOLFIRI Folinato, Fluoruracilo, Irinotecn CRC
Folinato, Fluoruracilo, Oxaliplatino,
FOLFOXIRI / FOLFIRINOX CRC, Pncreas
Irinotecn
XELOX Capecitabina, Oxalilatino CRC, EE
CF Cisplatino, Fluoruracilo EE, A
DCF Docetaxel + CF EE
ECX Epirrubicina + CF EE
EOX Epirrubicina, Oxaliplatino, Capecitabina EE
EOF Epirrubicina, Oxalplatino, Fluoruracilo EE
ECF Epirrubicina, Cisplatino, Fluoruracilo EE
Carbo/Taxol Carboplatino, Paclitaxel EE

Page 51
CRC: Ca colon y recto, EE: Ca Esfago y estmago, A: Ca de ano
Esquema de Mayo
Folinato de calcio (seguida por) Fluoracilo en bolo

Fluoruracilo +/- Folinato por 5 das

Tiempo

Ciclo 1 Da 1 8 15 22 *
Ciclo 2 1 8 15
 Infusin de 2 horas de FOLINATO

Bolo de FLUORURACILO (10-30 minutos)

Infusin de 48 horas de Fluoruracilo

Requiere de
acceso venoso
deni3vo e
infusor
 Otra droga antes (ie, Bevacizumab o Cetuximab) Otra droga junto (ie, Oxalipla>no
o Irinotecn)

Infusin de 2 horas de FOLINATO

Bolo de FLUORURACILO (10-30 minutos)

Infusin de 48 horas de Fluoruracilo

Si es Oxalipla3no, se llama FOLFOX

Si es Irinotecn, se llama FOLFIRI
Si es Oxalipla3no e Irinotecn, se llama FOLFOXIRI, o FOLFIRINOX
FOLFOX

Oxaliplatino
85 mg/m2

Folinato 5-FU infusin continua

200 mg/m2 3200 mg/m2

Da 1 Da 2-3

Se repite el ciclo cada 2 semanas, por 12 ciclos

Fluoruracilo infusional vs bolo
Pros vs Contras

Infusional (FOLFOX / XELOX)

Ecacia levemente superior
Menos mielotoxicidad
Menos diarrhea
Ms syndrome mano pie
Bolo (Mayo)
Ms conveniente
No reqiere infusor
No requiere acceso venoso deni6ve
Tambin ecaz
Isotipos y receptores de la familia VEGF

VEGF-A, -B, PlGF VEGF-A, -C, -D

VEGF-C, D

VEGFR-1 VEGFR-2
Disulfide bonds

VEGFR-3

Angiogenesis Lymphangiogenesis
Adapted from Hicklin, Ellis. JCO 2005
VEGF: Un Mediador Clave de Angiogenesis

Unin y activacin
VEGF del VEGFR

P P
P P

Activacin de la
PLC PI3-K FAK Ras clula
endotelial
PKC IP3 AKT Paxillin MAPK

Survival Proliferation Migratio

n
ANGIOGENESIS
Bevacizumab: Mecanismo de Accin

Bevacizumab
VEGF

P P
P P
Bevacizumab: Mecanismo de Accin

Bevacizumab
VEGF

P P
P P

BLOQUEO de la activacin del VEGFR

FOLFOX + Bevacizumab

Bevacizumab Oxaliplatino
5mg/kg/d1 85 mg/m2

Folinato 5-FU infusin continua

200 mg/m2 3200 mg/m2

Da 1 Da 2-3

Se repite el ciclo cada 2 semanas

XELOX + Bevacizumab

Bevacizumab Oxaliplatino
7.5 mg/kg/d1 130 mg/m2/d1

Capecitabina 2000 mg/m2/d x14 das

Da 1-14

Se repite ciclo cada 21 das

FOLFIRI + Bevacizumab

Bevacizumab
5 mg/kg

Irinotecan
165 mg/m2

5-FU continuous infusion

3200 mg/m2

Day 1 Days 2-3

Cycles repeated every 2 wks for 12 cycles
followed by maintenance bevacizumab until PD
FOLFOXIRI + Bevacizumab (mCRC mBRAF V600E)

Bevacizumab
5 mg/kg

Irinotecan
165 mg/m2

Oxaliplatin
85 mg/m2

L-LV 5-FU continuous infusion

200 mg/m2 3200 mg/m2

Day 1 Days 2-3

Cycles repeated every 2 wks for 12 cycles
followed by maintenance bevacizumab until PD
XELOX

Oxaliplatino
130 mg/m2/d1

Capecitabina 2000 mg/m2/d x14 das

Da 1-14

Se repite ciclo cada 21 das, x8 ciclos

Activacin tumoral selectiva de la capecitabina

Intestine
Liver

Capecitabina Capecitabina Tumour >> healthy tissue

CE

5'-DFCR 5'-DFCR

CyD CyD

5'-DFUR 5'-DFUR

TP
TP
(Alta en tejido tumoral)

5-FU

CE = carboxylesterasa; 5'-DFCR = 5'-deoxy-5-fluorocytidina

CyD = cytidina deaminasa; 5'-DFUR = 5'-deoxy-5-fluorouridina
TP = Timidina fosforilasa
Eritrodisestesia palmo-plantar por capecitabina
Bevacizumab + Capecitabina

Bevacizumab
7.5 mg/kg/d1

Capecitabina 1250 mg/m2/d x21 das

Da 1-21

Se repite ciclo cada 21 das, hasta progresin

Targeting the EGFR pathway:
K-Ras mutations

EGFR overexpression:
TGF- CRC (2777%)
Pancreatic cancer (3050%)
Lung cancer (4080%)
NSCLC (1491%)

K-Ras* K-Ras mutation:

EGFR* Sos
CRC (40-65%)
Grb2 Pancreatic cancer (90%)
B-Raf* Papillary thyroid cancer (60%)
NSCLC (30%)

EGFR mutation:
NSCLC (10%) MEK
Glioblastoma (20%) B-Raf mutation:
CRC (10%)
Melanoma (70%)
MAPK Papillary thyroid cancer (50%)

*Mutated in human cancers

NSCLC = non-small cell lung cancer
TGF = transforming growth factor Adapted from Roberts Der. Oncogene 2007
Mecanismo de accin del Cetuximab y Panitumumab
Anticuerpos anti EGRF

Extracelular

Intracelular
Shc
Grb2
PI3-K Sos-1

Ras
AKT
Raf
MEKK-1
Cetuximab o Panitumumab en mutacin del KRAS/NRAS

Con mutaciones activantes

de los componentes
cascada abajo del EGFR (ie,
Extracelular KRAS, NRAS), la va
permanece ACTIVA
independientemente de la
inhibicin del EGFR.

La proliferacin celular
Intracelular contina
Shc
Grb2
PI3-K Sos-1

mK-Ras
AKT
Raf
MEKK-1

MEKYOUR LOGO
[Link] mTOR MKK-7
Combinaciones con anti EGFR

Solo eficaces en KRAS y NRAS nativos

1 FOLFIRI + Cetuximab

2 FOLFOX + Cetuximab

3 XELOX + Cetuximab

4 Los mismos esquemas anteriores + Panitumumab

Anti EGFR +/- Irinotecn

Hay controversia del papel de los anti-EGFR en cncer de

colon metastsico en primera lnea
Page 72
Cncer de colon y recto estado II y III Adyuvante /
Neoadyuvante

Cncer de recto
Quimiorradio preoperatoria
Fluoropirimidinas

Cncer de colon estado II

OncoType Colon
QT adyuvante si MMR-P
o RSS alto
con Fluoropirimidina +/- Oxaliplatino
Adenocarcinoma de
colon / recto
Cncer de colon estado III
Quimioterapia adyuvante
con FOLFOX o XELOX x6 meses

Nota: No hay indicacin para terapia adyuvante en cncer de colon/recto estados I

Page 73
Va Clnica cncer de colon
Surveillance*

Evaluacin c3-6m x 3 aos

CEA c3m x 3 aos
CEA TAC trax, abdomen c12m x3
Colonoscopia a 1-3 aos
PET-CT **

*J Clin Oncol 2005;23: 8512 / Br Med J 2002: 324: 813

** AJR Am J Roentgenol. 2010 Mar;194(3):766-71
 Va Clnica cncer de colon
Surveillance*

Evaluacin c3-6m x 3 aos

CEA c3m x 3 aos
CEA TAC trax, abdomen c12m x3
Colonoscopia a 1-3 aos
PET-CT **

Metstasis

Curable Conver6ble No curable

*J Clin Oncol 2005;23: 8512 / Br Med J 2002: 324: 813

** AJR Am J Roentgenol. 2010 Mar;194(3):766-71
 Va Clnica cncer de colon
Metstasis
Mutacin KRAS/NRAS/BRAF

Curable* No curable

Conver6ble

Terapia sistmica
Con6nuum of care
perioperatoria

*Nordlinger B, et al. ASCO 2007. Abstract LBA5.

Cncer de colon y recto metastsico

Resecable
Ciruga Adyuvancia

Convertible
Quimioterapia Ciruga (si conversin)

Adenocarcinoma de
colon / recto
No curable
Metastsico Quimioterapia paliativa

Nota: Es esencial establecer si hay mutacin del KRAS / NRAS y, posiblemente, BRAF
Page 77
Otros momentos de quimioterapia

Menos frecuentes

Quimioterapia de conversin

Quimioterapia en metastsis LIMITADA para proceder a ciruga

Similar conceptualmente a NEOADYUVANTE

Frecuente en cncer de colon metastsico a hgado

Intencin, curativa

Se requiere de integracin multimodal: Oncologa clnica / Ciruga (ie,

de hgado y vas biliares)
Agentes frecuentes: FOLFOX / FOLFIRI con o sin Bevacizumab /
Panitumumab o Cetuximab

Page 78
 Cncer de colon y recto metastsico no curable 1 Lnea

Mutacin BRAF (8%)

Bevacizumab + QT
(FOLFOXIRI, preferido; otras)

KRAS o NRAS mutados (65%)

Bevacizumab + QT
(FOLFOX, FOLFIRI, XELOX)
Debilitado / anciano: Bevacizumab + FU o Capec.

Adenocarcinoma de
colon / recto
KRAS/NRAS no mutados
Metastsico Bevacizumab + QT (mismas opciones) o
No curable Cetuximab + QT (FOLFIRI o FOLFOX) o
Panitumumab + QT (FOLFIRI o FOLFOX)

Nota: Es esencial establecer el estado mutacional del KRAS / NRAS y, posiblmente, BRAF
Page 79
ConPnuum de tratamiento en mCRC no resecable
KRAS no mutado

Regorafenib
Cet+/-Iri
FOLFIRI+Bev
Bev+FOLFOX
Bev+Cap
Bev+FOLFOX x6

FOLFOX y XELOX son esencialmente INTERCAMBIABLES

ConPnuum de tratamiento en mCRC no resecable
KRAS no mutado
CAIRO-3 (2013) TML (2012) C0.17 (2008) CORRECT (2012)

Regorafenib
Cet+/-Iri
FOLFIRI+Bev
Bev+XELOX
Bev+Cap
Bev+XELOX x6
Secuencias alternativas para mCRC sin mutaciones
del KRAS / NRAS
Iniciar con anti-EGFR

1 FOLFIRI + Cetuximab

2 FOLFOX + Cetuximab

3 XELOX + Cetuximab

4 Los mismos esquemas anteriores + Panitumumab

Aguda controversia del papel de los anti-EGFR en cncer de

colon metastsico (en primera lnea)

Page 82
ConPnuum de tratamiento en mCRC no resecable
KRAS mutado

Regorafenib

FOLFIRI+Bev
Bev+XELOX
Bev+Cap
Bev+XELOX x6
ConPnuum de tratamiento en mCRC no resecable
KRAS no mutado, Paciente debilitado

AVEX (2013)
Regorafenib
Cet+/-Iri
FOLFIRI+Bev
Bev+FOLFOX
Bev+Cap
Cncer de recto estado II y III: Quimiorradiacin
neoadyuvante, quimioterapia adyuvante

Ciruga (TME)
4-5 semanas FOLFOX, XELOX o Fluoropirimidina

Fluoropirimidina

Radioterapia
(diaria)
1 2 3 4 5 6

Quimiorradioterapia preoperatoria MEJORA la tasa de recurrencia local (6% vs 13%)

Quimioterpaia preoperatoria NO aumenta ciruga preservadora de esfnter

Fluoropirimidina junto con radioterapia: capecitabina (preferida), fluoruracilo en

infusin protractada de 37 das, fluoruracilo en bolo (txico y con menos evidencia)

Quimioterapia adyuvante, FOLFOX o XELOX para la mayora.

Cncer gstrico no metastsico (neo)adyuvancia

No resecado
ECX perioperatorio
(MAGIC)

Reseccin subptima
Quimiorradioterapia adyuvante
(MACDONALD)

Carcinoma gstrico
y de la unin
Reseccin ptima
gastroesofgica XELOX adyuvante
(CLASSIC)

Page 86
Nota: Los adenocarcinomas de la unin gastroesofgica (y esfago distal)
se pueden tratar EXACTAMENTE igual que los cnceres de estmago
 Cncer de estmago no metastsico resecado
(estado Ib+) Esquema INT0116 (Macdonald)

4-5 semanas

5 4 3 5 5
Radioterapia
(diaria)
1 2 3 4 5

Quimioterapia / Quimiorradioterapia con Fluoruracilo (+ Folinato de calcio)

La radioterapia aumenta toxicidad (especialmente dao en el rin izquierdo)

Se reserva para pacientes con ciruga SUBPTIMA

ie, Menos de 15 ganglios resecados, cirujanos generales (poco volumen)
Cncer gstrico metastsico

Opciones primera lnea

ECF/ECX/EOF/EOX
DCF
CF
.. XELOX/FOLFOX
HER2+
Trastuzumab + CF
Infrecuente

Adenocarcinoma
gstrico metastsico
Opciones Segunda lnea
Irinotecn
Docetaxel
Ramucirumab, etc

Page 88
Nota: Los adenocarcinomas de la unin gastroesofgica (y esfago distal)
se pueden tratar EXACTAMENTE igual que los cnceres de estmago
 Progresos en Cncer Gstrico avanzado
Supervivencia mediana
BSC1
FAMTX2
CF3
IF4
ECF5
EOF5
DCF3
CX6
ECX5
EOX5

0 2 4 6 8 10 12
Meses 1. Murad AM et al. Cancer 1993;72:3741
2. Vanhoefer U et al. J Clin Oncol 2000;18:264857;
3. Van Cutsem E et al. J Clin Oncol 2006;24:49917
4. Dank M et al. J Clin Oncol 2005;23(Suppl. 16S) (Abst 4003);
5. Cunningham D et al. J Clin Oncol 2006;24(Suppl. 18S):934s (Abst LBA4017);
6. Kang Y-K et al. Ann Oncol 2006;17(Suppl. 6):vi19 (Abst O-003)
Carcinoma escamocelular de ano (Esquema de Nigro)

4-5 semanas

Radioterapia
(diaria)
1 4 semanas

La quimiorradioterapia en cncer de ano, preserva el esfnter en aprox. 70%

Sin disminuir la supervivencia global

Se usa Mitomicina 12 mg/m2 da 1 + Fluoruracilo infusional por 4 5 das junto con la

radioterapia

Se repite ciclo a los 28 das

Agentes comunes en oncologa pancreato-biliar

Gemcitabina Fluoruracilo Folinato

Cispla6no Oxalipla6no Irinotecn

Capecitabina (XELODA) Nab-Paclitaxel Docetaxel

YOUR LOGO
Juguemos

Que agentes incluyen

Esquema Agentes Tumores

Mayo Fluoruracilo + Folinato P, VB, AV
Gem o G Gemcitabina P, VB, AV
Gem-Erl Gemcitabina + Erlotinib P
Gem-Nab-Paclitaxel Gemcitabina + NabPaclitaxel P
FOLFOX Folinato, Fluoruracilo, Oxaliplatino P, VB, AV
FOLFIRI Folinato, Fluoruracilo, Irinotecn P, VB, AV
Folinato, Fluoruracilo, Oxaliplatino,
FOLFOXIRI / FOLFIRINOX P
Irinotecn
XELOX Capecitabina, Oxalilatino P, VB, AV
Gem-Cis (o GC) Gemcitabina + Cisplatino VB
GTX Gemcitabina + Docetaxel + Capecitabina P

P: Pncreas, VB: Va biliar (vescula, colangio, etc), AV: Ampolla de Vater

Page 92
Adenocarcinoma de pncreas
Estrategia global de manejo

Adenocarcinoma de pncreas
-

Resecable Irresecable Metastsico

Gemcirabina Fluoruracilo FOLFOXIRI PQ Gem Como MQ/PQ FOLFOXIRI

adyuvante adyuvante - ciruga - RT/Capec. Metast. Gemc
Adenocarcinoma de vas biliares
Estrategia global de manejo

Carcinoma de vas biliares

Resecable Metastsico / Irresecable / Recurente

Gemcirabina Fluoruracilo Gem Cis

adyuvante adyuvante
Agentes comunes en carcinoma brongocognico

Cispla6no o Carbopla6no Paclitaxel Docetaxel

Etopsido Pemetrexed Irinotecn

Vinorelbina Nab-Paclitaxel Erlo6nib

Juguemos

Que agentes incluyen

Esquema Agentes Tumores

EP o PE
Vinor/Cis
Pem/Cis
PCB
Carbo/Taxol
Gemc/Platino
PPemB
Pem
Docetaxel
Erl o Gef
Crizo
Juguemos

Que agentes incluyen

Esquema Agentes Tumores

EP o PE Cisplatino (o Carboplatino) + Etopsido SCLC, Radiosens.
Vinor/Cis Cisplatino + Vinorelbina NSCLC
Pem/Cis Cisplatino + Pemetrexed NSCLC no escamoso
PCB Paclitaxel + Carboplatino + Bevacizumab NSCLC no escamoso
Carbo/Taxol Carboplatino + Paclitaxel Varios
Gemc/Platino Gemcitabina + Cisplatino (o Carboplatino) NSCLC escamoso
PPemB Paciltaxel + Pemetrexed + Bevacizumab NSCLC no escamoso
Pem Pemetrexed NSCLC no escamoso
Docetaxel Docetaxel NSCLC
Erl o Gef Erlotinib o Gefitinib Mut EGFR, NSCLC
Crizo Crizotinib Mut ALT o Mut ROS1

SCLC: Cncer de pulmn de clulas pequeas; NSCLC: Cncer del pulmn de clulas
no pequeas, EGFR: Receptore del factor de crecimiento epidrmico, Mut: Mutacin
 Tipos de carcinomas broncognico
Adenocarcinoma Carcinoma de clulas Carcinoma de clulas
Escamocelular
Clulas grandes no pequeas del pequeas del pulmn
Lepdico pulmn (NSCLC) (SCLC)
90% 10%

NSCLC con Driver NSCLC sin Driver

EGFR: 10% 15% 75%

ALK/EML4: 4%
ROS1: 1%

NSCLC (sin driver) NSCLC (sin driver)

No Escamocelular Escamocelular

50% 25%
 Tipos de carcinomas broncognico
Adenocarcinoma Carcinoma de clulas Carcinoma de clulas
Escamocelular
Clulas grandes no pequeas del pequeas del pulmn
Lepdico pulmn (NSCLC) (SCLC)
90% 10%

NSCLC con Driver NSCLC sin Driver

EGFR: 10% 15% 75%

ALK/EML4: 4%
ROS1: 1%

NSCLC (sin driver) NSCLC (sin driver)

No Escamocelular Escamocelular

50% 25%

Casi siempre Adenocarcinoma

 Consideraciones sobre el manejo del
carcinoma broncognico (1)
El SCLC es una enfermedad dis6nta al NSCLC
Se asume diseminacin temprana (el manejo quirrgico
casi nunca es una opcin cura6va)
La estadicacin es dis6nta
Dos estados: Localizado vs Extendido
Se trata con Cispla6no + Etopsido
Por 4-6 meses
Tanto en enfermedad localizada como extendida
Se debe administrar radioterapia torcica en forma SIMULTNEA
con la quimioterapia en enfermedad localizada
Se recomienda radioterapia cranial prolc6ca
En enfermedad localizada
En enfermedad extendida que no ha progresado a la
quimioterapia, del apartado anterior
 Consideraciones sobre el manejo del
carcinoma broncognico (2)
El manejo de los NSCLC no metastsico se basa en el
estado
No se basa en la histologa, ni en la biologa
Se recomienda ciruga para estados I, II y IIIA
Cuando es tcnicamente fac6ble
Cuando el paciente puede tolerar la lobectoma /
pneumonectoma
Quimioterapia adyuvante con Cispla6no (+ Vinorelbina)
Para estados IB III A
Otros estados III A y III B
Quimiorradioterapia
Cispla6no + Etopsido
 Consideraciones sobre el manejo del
carcinoma broncognico (3)
El manejo sistmico inicial de los NSCLC metastsico
depende de:
Desempeo (PS)
Se recomienda tratamiento sistmico para PS 0-1
Algunos pacientes con PS 2 pueden beneciarse de tratamiento
No se recomienda tratamiento sistmico para PS 3-4
Histologa
Los carcinomas escamocelulares no responden a Pemetrexed
Los carcinomas escamocelulares no pueden recibir Bevacizumab (por
el riesgo de sangrado)
Estado mutacional
Si hay mutacin del EGFR: Erlo6nib o Ge6nib
Si hay mutacin del ALK/EML4: Crizo6nib
Para los otros, quimioterapia de combinacin basados en Pla6no
 Cncer de pulmn de clulas no pequeas (NSCLC)
Tratamiento adyuvante

Estado Ia
Ciruga (ie, Lobectoma)

Estado Ib - IIb
Ciruga quimioterapia
(Cisplatino + Vinorelbina)

NSCLC
Estado III
Ciruga quimioterapia RT
(Cisplatino + Vinorelbina)
Quimiorradioterapia
(Cisplatino + Etopsido)
Page 103
 Cncer de pulmn de clulas no pequeas (NSCLC)
Metastsico o recurrente

Mutacin +
EGFR: Erlotinib
ALK/ROS1: Crizotinib

No escamoso
Carbo + Pacl + Bev
Cisp (o Carbo) + Pem + Bev
Cis (o Carbo) + Pem
NSCLC
- Estado IV -
Escamocelular
Pacl + Carbo
Cis (o Carbo) + Gem

Se tratan pacientes con buen desempeo (0-1), y algunos con desempeo 2.

Page 104
 TKIs inhibidores del EGFR: Erlotinib / Gefitinib

Extracelular

Intracelular
Shc
Grb2
La mutacin PI3-K Sos-1
activante del EGFR
causa un tumor
Ras
NSCLC adicto al AKT
EGFR. Cuando se Raf
MEKK-1
inhibe con los TKIs
se causa una MEK
catstrofe celular mTOR MKK-7
tumoral
ERK
JNK
NSCLC No escamoso No mutacin (EGFR/ALK) - Estado IV PS0/1
Protocolo EGOG 4599 Bevacizumab + Paclitaxel + Carbopla6no (PCB)

Bevacizumab contraindicado si hemop6sis importante Se completan 2 ciclos

Paclitaxel puede sus6tuirse por Pemetrexed adicionales.
Carbopla6no puede sus6tuirse por cispla6no Si respuesta <PR en TAC
previo, repe6r TAC

PCB x4 TAC PCB x2 Bev-Manten

Evaluacin de respuesta por

criterios RECIST 1.1: Si Mantenimiento con
respuesta completa (CR), Bevacizumab (en
parcial (PR) o estable (SD), enfermedad no
se con6na progresiva), cada 3
semanas, indenido
Si enfermedad progresiva, (hasta progresin o
considere alterna6vas toxicidad inaceptable)
 NSCLC escamoso Estado IV PS0/1
Protocolo Paclitaxel + Carbopla6no (PC)

Bevacizumab contraindicado en histologa escamosa Se completan 2 ciclos

Paclitaxel puede sus6tuirse por gemcitabina adicionales.
Carbopla6no puede sus6tuirse por cispla6no Si respuesta <PR en TAC
previo, repe6r TAC

PC x4 TAC PC x2 Seguimiento

Evaluacin de respuesta por

criterios RECIST 1.1: Si Se puede prac6car
respuesta completa (CR), mantenimiento, con
parcial (PR) o estable (SD), agentes.
se con6na

Si enfermedad progresiva,
considere alterna6vas
 NSCLC escamoso Estado IV PS0/1
Protocolo Paclitaxel + Carbopla6no (PC)

Bevacizumab contraindicado en histologa escamosa Se completan 2 ciclos

Paclitaxel puede sus6tuirse por gemcitabina adicionales.
Carbopla6no puede sus6tuirse por cispla6no Si respuesta <PR en TAC
previo, repe6r TAC

PC x4 TAC PC x2 Seguimiento

Evaluacin de respuesta por

criterios RECIST 1.1: Si Se puede prac6car
respuesta completa (CR), mantenimiento, con
parcial (PR) o estable (SD), agentes.
se con6na

Si enfermedad progresiva,
considere alterna6vas
 Diferentes sabores de PC (Paclitaxel + Caboplatino)

La combinacin Carboplatino + Paclitaxel puede adoptar muchas formas en oncologa.

Esquema Forma Frecuencia

Convencional Carbo AUC 6 d1 + Pacl 175 mg/m2 d1 c21d
Semanal 1 Carbo AUC 6 d1 + Pacl 80 mg/m2 d1, d8, d15 c21d
Semanal 2 Carbo AUC 5 d1 + Pacl 60-80 mg/m2 d1, d8, d15 C21-28d
Semanal 3 Carbo AUC 2 + Pacl 80 mg/m2 d1, d8, d15 c21d
Radiosensibil. Carbo AUC 1.5 + Pacl 60 mg/m2 d1, d8, d15 c21d

Es importante recordar que el Paclitaxel debe ser siempre administrado ANTES que el
carboplatino el da en que se administran ambos agentes, para mitigar la mielosupresin
inducida por carboplatino
 NSCLC PS 0-1
NSCLC con Driver NSCLC sin Driver

Mutacin Mutacin NSCLC NSCLC

EGFR ALK/ROS1 No Escamocelular Escamocelular

TKIs an> EGFR TKIs an> ALK/ROS1 QT con Pla>no + QT con Pla>no +
(Erlo3nib o Ge3nib) (Crizo3nib) Pemetrexed o Pemetrexed o
Paclitaxel + Bevacizumab Paclitaxel u
u Otros Otros
 Cncer de pulmn de clulas pequeas (SCLC)

Estado Limitado
Quimiorradioterapia con EP
Radioterapia cranial profilctica

SCLC
Estado Extendido
Quimioterapia con EP
Radioterapia cranial profilctica

Page 111
 SCLC Estado Extendido PS0/1
Protocolo EP (Cispla6no + Etopsido) cada 21 das

Cispla6no es sustancialmente superior al carbopla6no Irradiacin cranial

prolc6ca

EP x4-6 TAC PCI Seguimiento

Evaluacin de respuesta por

criterios RECIST 1.1: Si No se dene
respuesta completa (CR), mantenimiento en esta
parcial (PR) o estable (SD), enfermedad
se con6na

Si enfermedad progresiva,
considere alterna6vas
 SCLC Estado Limitado
Protocolo EP (Cispla6no + Etopsido) cada 21 das

El Cispla6no es superior al carbopla6no Irradiacin cranial

Se recomienda RADIOTERAPIA concomitante con la prolc6ca
quimioterapia

RT + EP x4-6 TAC PCI Seguimiento

Evaluacin de respuesta por

criterios RECIST 1.1: Si No se dene
respuesta completa (CR), mantenimiento en esta
parcial (PR) o estable (SD), enfermedad
se con6na

Si enfermedad progresiva,
considere alterna6vas
Agentes comunes en cncer ginecolgico

Cispla6no Ciclofosfamida o Carbopla6no Paclitaxel (Taxol) o

Docetaxel (Taxotere)

Topotecn Gemcitabina Doxorrubicin

(Adriamicina)

Trabectedina Bevacizumab Doxorrubicina liposomal

Juguemos

Que agentes incluyen

Esquema Agentes Tumores

P6 Cisplatino semanal x6 Crvix
Carb/Taxol Carboplatino + Paclitaxel Varios
Cis/Taxol Cisplatino + Paclitaxel Varios
PCB Paclitaxel + Carboplatino + Bevacizumab Ovario y similares
Cis/Gem Cisplatino + Gemcitabina Ovario y similares
Doxo
Doxorrubicina liposomal Ovario y similares
Liposomal
Topotecn Topotecn Ovario y similares
BEP Bleomicina + Etopsido + Cisplatino Germinales
EP Etopsido + Cisplatino Germinales
CAP Ciclofosfamida + Doxorrubicina + Cisplatino Endometrio
Trabectedina Trabectedina Ovario y similares

Son similares al ovario: Carcinomatosis peritoneal primaria, crcinoma de las trompas de falopio
 Cncer de crvix uterino

Resecables (Estado Ia1-Ib1)

Slo QT-RT adyuvante si:
R1
N+

Localmente avanzados (Ib2-IVA)

QT-RT definitiva (Cisplatino)

Carcinoma de
crvix uterino
Metastsico / Recurrente
Carbo + Paclitaxel + Bev (ideal) o
Cisplatino o
Topotecn

Page 117
QT-RT: Quimiorradioterapia con cisplatino semanal radiosensibilizante
 Cncer de ovario (y trompas de falopio y carcinomatosis
peritoneal primaria): Adyuvancia

Estado IA Bajo riesgo

Considerar observacin o
QT adyuvante
Carbo/Paclitaxel (ideal)

Estados I alto riesgo, II, y

III con reseccin ptima
QT adyuvante
Carbo/Paclitaxel
Carcinoma de
Ovario, y
Estadoos III con reseccin
similares
subptima, y IV
QT adyuvante
Carbo/Paclitaxel/Bevacizumab
o similar

Page 118
Se considera reseccin subptima cualquier enfermedad residual
identificable por cualquier mtodo luego de la ciruga
 Diferentes sabores de PC (Paclitaxel + Caboplatino)

La combinacin Carboplatino + Paclitaxel puede adoptar muchas formas en oncologa.

Esquema Forma Frecuencia

Convencional Carbo AUC 6 d1 + Pacl 175 mg/m2 d1 c21d
Semanal 1 Carbo AUC 6 d1 + Pacl 80 mg/m2 d1, d8, d15 c21d
Semanal 2 Carbo AUC 5 d1 + Pacl 60-80 mg/m2 d1, d8, d15 C21-28d
Semanal 3 Carbo AUC 2 + Pacl 80 mg/m2 d1, d8, d15 c21d
Radiosensibil. Carbo AUC 1.5 + Pacl 60 mg/m2 d1, d8, d15 c21d

Es importante recordar que el Paclitaxel debe ser siempre administrado ANTES que el
carboplatino el da en que se administran ambos agentes, para mitigar la mielosupresin
inducida por carboplatino
 Otros enfoques para el manejo inicial de cncer de
ovario, y similares
Menos frecuentes

A Quimioterapia preoperatoria

No incrementa (ni empeora) la supervivencia

Incrementa la tasa de reseccin ptima

B Quimioterapia intraperitoneal

Slo eficaz luego de reseccin ptima

Curva de aprendizaje difcil

De mala aceptacin por mdicos y pacientes

Page 120
 Cncer de ovario (y trompas de falopio y carcinomatosis
peritoneal primaria): Refractario o recurrente

Platino sensible
Considerar segunda ciruga y
Considerar mismos agentes iniciales
o Trabectedina

Parcialmente sensible a platino

Considerar QT de segunda lnea
basada en Platino
ie, Carbo/Gemcitabina
o Carbo/Docetaxel
Carcinoma de
Ovario, y Resistente a platino
Similares Considerar QT de segunda lnea
- Refractario o no basada en Platino
Gemcitabina o Docetaxel o
Recurrente Paclitaxel o Trabectedina o
Topotecn o Lipo Doxo (+/- Bev)

Se considera SENSIBLE A PLATINO: la recurrencia despus de 1 ao de terminada la quimioterapia

basada en platino; PARCIALMENTE SENSIBLE: cuando la recurrencia ocurri entre 6 meses y 1 ao de
terminada la quimioterapia basada en platino; RESISTENTE A PLATINO: cuando no hubo respuesta o
recurrencia dentro de los primeros 6 meses de terminada la quimioterapia basada en platino
Agentes comunes en oncologa prosttica

Docetaxel Cabazitaxel Radium 223

Denosumab cido Zoledrnico Ibandronato

Mitoxantrona Prednisona -l

YOUR LOGO
Historia natural del cncer de prstata
De la terapia locorregional a enfermedad refractaria a la castracin

CRPC
Castration-Resistant Prostate Cancer

Paso 3

Paso 2

CSPC
Castration-Sensitive Prostate Cancer

Tratamiento local
Paso 1 Ciruga, Radioterapia, Braquiterapia
Con o sin hormonoterapia adyuvante
Estrategias hormonales en cncer de prstata
Antiandrgenos

Hipotlamo
LHRH agonista (Leuprolide/Goserelina)
LHRH antagonista (Degarelix)
Estrgenos (DES)
CRH
Antiandrgeno esteroideo (Ciproterona)

Hipfisis Glucocorticoides

FSH/LH ACTH Abiraterona (ABI)

Orquiectoma Ketoconazol
Abiraterona (ABI)
Ketoconazol
Testculo Adrenal
Androstenediona
Testosterona DHE
DHE-S
Prstata
Dutasterida (Inhibidores DHT Bicalutamida/Ciproterona
5 Reductasa) AR (antiandrgenos)
Enzalutamida (ARI)
 ABIRATERONE: MECHANISM OF ACTION

Hypokalemia

Hypertension

Fluid overload

Suppression of
ACTH x5 renin
Positive drive Negative feedback

Pregnenolone Deoxycorticosterone x 10 Corticosterone x 40 Aldosterone x 1.5

CYP17:
17-hydroxylase

17OH-Pregnenolone 17OH-Progesterone x3 11-deoxycortisol x4 Cortisol x2

CYP17:
C17,20-lyase
Testosterone < 1 ng/dL
DHEA x3 Androstenedione < 2 ng/dL
Estradiol < 80 ng/dL

Attard G, et al. J Clin Oncol. 2008;26:4563-4571. Reprinted with permission 2008 American Society of Clinical Oncology. All rights reserved.
Cncer de prstata metastsico sensible a la castracin
(CSPC)

Bajo riesgo
Bloqueo andrognico (BA)
Denosumab si metstasis seas

CSPC
Alto riesgo (M1c o 5+ mets seas)
Quimiohormonal
Docetaxel + BA
Denosumab si metstasis seas

Page 126
 Cncer de prstata metastsico sensible a la castracin
(CRPC)

Enfermedad asintomtica
Otras hormonoterapias
Bicalutamida
Abiraterona + Prednisona
Ketoconazol + Prednisona

CRPC
Mantener bloqueo andrognico
Denosumab / cido zoledrnico Sintomtica
si metstasis seas Docetaxel + Prednisona
Post Docetaxel
Cabazitaxel + Prednisona
Abiraterona + Prednisona
Page 127
MSKCC Risk Factor Model in mRCC

1.0 0 risk factors (n=80 patients)

1 or 2 risk factors (n=269 patients)
.9
3, 4, or 5 risk factors (n=88 patients)
.8
Proportion Surviving

.7 Risk factors associated with worse prognosis

KPS <80
.6
Low serum hemoglobin (13 g/dL/11.5 g/dL: M/F)
.5
High corrected calcium (10 mg/dL)
.4 High lactate dehydrogenase (300 U/L)
.3 No nephrectomy or < 1 yr from Dx to Treatment

.2

.1

0
0 6 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Years from Start of IFN-
Motzer RJ et al. J Clin Oncol. 2002;20:289-296.
Histologic Classification of Human Renal Epithelial Neoplasms

RCC

Type Clear cell Papillary type 1 Papillary type 2 Chromophobe

Incidence (%) 75% 5% 10% 5%

Associated VHL c-Met FH BHD
mutations

VHL=von Hippel-Lindau; FH=fumarate hydratase; BHD=Birt-Hogg-Dub.

YOUR LOGO
Modified from Linehan WM et al. J Urol. 2003;170:2163-2172.
Creado para curso CES 2013
Control of HIF by pVHL

Cul2
Elongin B
Elongin C
!
!
pVHL
O2 present Ub
Ub
Ub

HIF! HIF!
Proteasome

HIF destroyed

YOUR LOGO

Creado para curso CES 2013

Activation of HIF

Cul2
Elongin B
Elongin C
!
!
pVHL
(O2 absent)

HIF!

Activation of hypoxia-inducible genes (ie VEGF, PDGFR)

YOUR LOGO
VEGF is the only angiogenic factor present
throughout the tumour life cycle

VEGF expression can be triggered during early stages of

VEGF
neoplastic transformation by environmental stimuli or by
bFGF
genetic mutations and persists during progression.
TGF-1
VEGF VEGF PIGF
VEGF bFGF VEGF bFGF PD-ECGF
TGF-1 bFGF TGF-1 Pleiotrophin
TGF-1 PIGF
PIGF PD-ECGF

Tumour life cycle

Folkman. Cancer. In: Principles and Practice of Oncology
YOUR LOGO 2005
Bergers, et al. Nat Rev Cancer 2003; Jain, et al. Nat Clin Pract Oncol 2006
Inoue, et al. Cancer Cell 2002
Different ways to target angiogenesis: VEGFRs
or VEGF ligand

Inhibiting antibodies Soluble VEGFRs

(VEGF-TRAP)
Ramucirumab Antibodies
inhibiting Aflibercept
VEGF
VEGFR
antibody Bevacizumab
VEGFR

P P
P P

P
P

Small-molecules Sunitinib
inhibiting VEGFRs
(TKIs)
Axitinib
Pazopanib
Sorafenib
Angiogenesis

Adapted from Ferrara, Kerbel. Nature 2005

 Carcinoma de clulas claras renales - metastsico

Riesgo bajo / intermedio

Antiangiognicos
Pazopanib
Sunitinib
Bevacizumab + Interfern

Riesgo alto
Temsirolimus

mRCC
Progresin a primera lnea
Antiangiognicos vs inh. mTOR
Axitinib o
Everolimus

Page 134
GLIOBLASTOMA

Your
LOGO

Quimioterapia
 Temozolomide

Chemotherapy: Temozolomide
EORTC/NCIC Treatment Platform

PCP Prophylaxis

1 6 10 14 18 22
RT 30 x 2 Gy
Control Arm

PCP Prophylaxis
TMZ daily x 42 days 4 wks 5d 4 wks 5d 5d x 6 cycles

1 6 10 14 18 22
RT 30 x 2 Gy
Experimental Arm
Radiotherapy: Focal, 60 Gy in 6 wks to tumor volume plus 2- to 3-cm margin

TMZ:
During radiotherapy: 75 mg/m2/day (including weekends) for up to 49 days; administered 1-2 hrs before
radiotherapy in morning on days without radiotherapy
Maintenance: 150-200 mg/m2/day x 5 days, for up to 6 cycles; antiemetic prophylaxis

Stupp R, et al. N Engl J Med. 2005;352:987-996.

 Bevacizumab: Anti-VEGF Antibody
2 cohorts evaluated (N = 35)
Cohort 1 (n = 23): bev 10 mg/kg + irinotecan every 2 weeks for 6 weeks
Cohort 2 (n = 12): bev 15 mg/kg every 21 days + irinotecan on Days 1, 8, 22, and
29 for 6 weeks
6-month PFS for all patients: 46% 6-month OS for all patients: 77%
1.0 1.0

Survival Probability
PFS Probability

0.8 PFS GBM (N = 35) 0.8 PFS GBM (N = 35)

0.6 0.6
0.4 0.4
0.2 0.2
0 0
0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100
Weeks Weeks

20/35 patients (57%) had radiologic response

Vredenburgh JJ, et al. J Clin Oncol. 2007;25:4722-4729.
Agentes comunes en melanoma

Dacarbazina Carbopla6no Paclitaxel

Vemurafenib Ipilimumab Inteferfn alfa

Interleucina 2 Temozolomida -l

YOUR LOGO
 Melanoma cutneo: manejo adyuvante

Estado I
No terapia aduyuvante

Estado II
Vaciamiento ganglionar
Adyuvancia con interfern x1 ao si T4

Melanoma cutneo
Maligno Estado III
Luego de reseccin con Vaciamiento ganglionar
mrgenes suficientes
Considerar RT al lecho ganglionar
Intefern adyuvante x1 ao

Simplificacin con fines didcticos

Activacin de las Linfocitos T (Cel T) por medio de la
coestimulacin del receptore de clulas T (TCR) y
CD28

MHC Antgeno TCR

Clula
dendrtica Cel T

B7 CD28

CTLA4
Los receptores CTLA4 se sobre-expresan luego
de la activacin de las clulas T

MHC Antgeno TCR

Clula
dendrtica Cel T

B7 CD28

CTLA4
 El CTLA4 modula NEGATIVAMENTE la
activacin de las Clulas T

MHC Antgen TCR

Clula
dendrtica Cel T

CD28

B7
CTLA4
 Anticuerpos anti CTLA4 permiten restablecer la
actividad de los linfocitos T va co-estimulacion del
TCR y CD28

MHC Antgen TCR

Clula
dendrtica Cel T

B7 CD28

Ipilimumab

CTLA4

Leach DR, Krummel MF, Allison JP. Enhancement of antitumor immunity by CTLA-4 blockade. Science 1996;271:1734-1736.
 Melanoma cutneo metastsico

Es imperativo establecer si hay mutacin del BRAF (ie, BRAF V600E)

BRAF mutado
Ipilimumab, seguido por
Vemurafenib al progresar o
viceversa

En pacientes seleccionados,
considerar IL-2 altas dosis

Melanoma cutneo BRAF no mutado

Maligno Ipilimumab, seguido por QT al
Metastsico o Recurrente progresar

En pacientes seleccionados,
considerar IL-2 altas dosis

Simplificacin con fines didcticos

mauriciolema@[Link]

Elaborada en 08/2014