Actualizacin

Aproximacin diagnstica y teraputica

de los acfenos
Carlos Herraiz
Unidad de Acfenos. Servicio de Otorrinolaringologa. Hospital Universitario Fundacin Alcorcn. Madrid.
Hospital Quirn. Madrid. Espaa.

El acfeno es la percepcin de sonido en ausencia de una fuen-

te externa de emisin acstica; es una percepcin auditiva fan-
El acfeno es una reaccin del sistema tasma1. La contaminacin acstica y el envejecimiento de la po-
nervioso ante una actividad elctrica blacin son las posibles razones para el incremento progresivo
aberrante, auditiva o somatosensorial. El de su incidencia anual, que se ha establecido en torno al 1 o 2%
diagnstico se basa en la exploracin de la segn los autores, y su prevalencia entre el 10 y 15%. El 1% de
la poblacin refiere un acfeno grave capaz de interferir en las
audicin, las pruebas de imagen y el examen
actividades y calidad de una vida normal2.
cervicomandibular. El consejo profesional La ciencia del acfeno ha vivido en los ltimos aos un avan-
respecto a la benignidad del proceso, la ce en cuanto a la comprensin de los mecanismos implicados y
utilizacin de esteroides y psicofrmacos, el diseo de estrategias teraputicas ms eficaces. De su consi-
las terapias sonoras, el tratamiento deracin como un fenmeno puramente coclear, el acfeno se
considera actualmente una manifestacin del sistema nervioso
osteomuscular o la estimulacin transcraneal
central (SNC) en respuesta a una alteracin generalmente pe-
magntica pueden mejorar el control del rifrica3. Todo ello ha sido posible gracias al desarrollo de mo-
acfeno. delos animales, los avances en las tcnicas electrofisiolgicas y
el advenimiento de la neuroimagen funcional (resonancia mag-
Puntos clave ntica funcional, tomografa por emisin de positrones [PET]).

El acfeno es una reaccin en la va auditiva

ante una actividad elctrica aberrante del Mecanismos fisiopatolgicos en el acfeno
sistema auditivo o somatosensorial.
Varios mecanismos se han implicado en la generacin y cronifica-
El diagnstico se basa en la exploracin de la cin del acfeno. La presencia de prdida auditiva en la mayora
audicin, imagen y exploracin osteomuscular de pacientes con acfenos nos hace sospechar una fisiopatologa
cervicomandibular. comn para ambos sntomas. La deprivacin auditiva secundaria
a un dao en el rgano perifrico (cclea) es un potente induc-
Los acfenos pulstiles corresponden tor de cambios en el SNC mediados por la plasticidad neuronal.
generalmente a alteraciones vasculares Las nuevas sinapsis, la eliminacin de otras y los cambios en la
y requieren un protocolo individualizado. sntesis proteica (mediadas por neurotransmisores como el cido
gammaaminobutrico [GABA] y el glutamato) son responsables
El tratamiento de la causa no siempre es de procesos de reorganizacin en la va auditiva y de gnesis de
resolutivo en el acfeno. El consejo profesional percepciones fantasma (acfenos)4. Los mecanismos neuronales
respecto a las posibilidades de habituacin es que han demostrado ser relevantes en el acfeno en estudios
fundamental. La administracin de esteroides electrofisiolgicos son dos: el incremento de la tasa de disparo
(sistmicos o intratimpnicos), anticomiciales, de la actividad neuronal espontnea o la sincronizacin de esta
antidepresivos o ansiolticos pueden mejorar actividad. Las estructuras implicadas son el ncleo coclear dor-
el sntoma. sal, el colculo inferior y el crtex5.
Cuando se altera un rea en la cclea, correspondiente a un
Las terapias sonoras (reentrenamiento, rango de frecuencias auditivas, se produce un descenso en la es-
audfonos, terapias de discriminacin auditiva) timulacin de las neuronas corticales asociadas a estas frecuen-
son una buena posibilidad. El tratamiento de la cias y un incremento (desinhibicin) de las neuronas en el lmite
patologa cervicomandibular mejora los casos de las frecuencias lesionadas. El resultado es una sobrerrepre-
relacionados con estas alteraciones. sentacin cortical de los sonidos correspondientes a estas fre-
cuencias lmite. Algunos autores sugieren la implicacin de estos
Las perspectivas teraputicas futuras son cambios tonotpicos corticales en la cronificacin del acfeno, e
la estimulacin magntica transcraneal incluso la intensidad del sntoma en funcin de una mayor o me-
en reas corticales hiperactivas y el desarrollo nor reorganizacin del crtex6,7. Para otros autores, la reorgani-
de frmacos antiglutaminrgicos. zacin sera una consecuencia del incremento o la sincronizacin
de la actividad espontnea en lugar de la causa del acfeno8.

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Tabla I. Principales causas de acfenos pulstiles Diagnstico del acfeno

Causas otolgicas
Acfeno objetivo o somatosonido
Otitis media aguda y otitis serosa
Otosclerosis La generacin del acfeno obedece a numerosas causas. En
Hydrops endolinftico y enfermedad de Mnire
primer lugar, deberamos distinguir entre acfeno subjetivo y
Persistencia de la arteria estapedial
acfeno objetivo.
Enfermedades sistmicas
Hipertensin arterial/frmacos antihipertensivos (enalapril, verapamil) El acfeno objetivo o somatosonido es aquel que puede ser
Arteriosclerosis detectado u odo por el examinador y supone un 5-10% del
Diabetes total9. Existen 2 grupos que se diferencian en funcin de su
Arritmias y valvulopatas
pulsatilidad o no.
Enfermedad tiroidea
Anemia
Embarazo El somatosonido pulstil (SP), generalmente de origen vascu-
Migraa lar, es percibido como un sonido sincrnico con el pulso carda-
Enfermedades arteriales co. Su diagnstico es crucial debido a su posible gravedad en al-
Arteriosclerosis carotdea o subclavia
Cartida o arteria basilar tortuosa o aberrante
gunos casos y sus posibilidades de curacin en otros. La etiologa
Dehiscencia del canal carotdeo relacionada con el SP puede dividirse en 5 grupos (tabla I):
Malformacin o fstula arteriovenosa -C  ausas arteriales. La arterosclerosis carotdea, o de la ar-
Aneurisma carotdeo. Displasia fibromuscular teria vertebral, basilar o subclavia, afecta a pacientes con
Sndrome de compresin vascular del VIII par
Enfermedad de Paget (fstulas arteriovenosas) hipertensin, diabetes, hiperlipidemia o edad avanzada10.
Enfermedades venosas
Debe descartarse tambin la posibilidad de arterias abe-
Sndrome de hipertensin intracraneal benigna rrantes o tortuosas, la dehiscencia del canal carotdeo junto
Bulbo yugular procidente al promontorio, las malformaciones y fstulas arterioveno-
Estenosis del seno venoso transverso
sas, aneurismas, diseccin arterial o compresiones externas
Cervical
de las arterias cervicales (fig. 1).
Compresin vascular extrnseca por masa cervical
Neoplasias -C  ausas venosas. La entidad ms frecuente es la hiperten-
Glomus yugular/timpnico sin intracraneal benigna (HIB)11, que por lo general se aso-
cia al sexo femenino, obesidad, alteraciones endocrinas o
ciertos frmacos (tetraciclinas, cimetidina, esteroides). La
dehiscencia del bulbo yugular puede ser otra causa de SP.
- Neoplasias como el glomus yugular o carotdeo (fig. 2).
La activacin de vas neuronales no implicadas regularmen- - Causas sistmicas que incrementen el gasto cardaco: ane-
te en el procesamiento auditivo puede provocar interacciones mias, hipertensin, embarazo, hipertiroidismo o alteracio-
cruzadas entre los diferentes sistemas sensoriales y ser la cau- nes cardacas.
sa de la modificacin de las caractersticas del acfeno en fun- - Causas otolgicas. La presencia de lquido en el odo me-
cin de los movimientos en la musculatura de cabeza y cuello. dio (otitis aguda o serosa) o bien la otosclerosis y el hydrops
La va extralemniscal podra estar activada en estos pacientes endolilnftico/enfermedad de Mnire pueden producir un
y podra explicar la asociacin entre acfeno, depresin y an-
siedad4.
Figura 2. Imagen otoscpica de un glomus timpnico en
odo medio que abomba la membrana timpnica.
Figura 1. Imagen de tomografa computarizada.

Dehiscencia del canal carotdeo en el promontorio coclear, que

contacta la pared de la arteria cartida interna con el laberinto
membranoso.

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SP. En algunas ocasiones, la presencia de bucles de la ar- Estrategias en el tratamiento

teria cerebelosa anteroinferior, en el conducto auditivo in-
terno, puede irradiar su pulso al odo interno a travs del El tratamiento del acfeno se basa en 2 estrategias: el trata-
contacto con el hueso del peasco (fig. 3). miento de la etiologa (si se conoce) y el tratamiento de la
reaccin del SNC a esta etiologa. Reducir al mximo el dao
Acfeno y prdida de audicin en el rgano perifrico limita los cambios compensatorios que
hace el SNC y, por lo tanto, prevendr la aparicin del acfeno.
La mayora de pacientes con acfenos presentan adems prdi- Sin embargo, no siempre se cumple este principio y debemos
da auditiva. La exploracin de la audicin es obligada en todos recurrir a tratamientos sintomticos que actan directamente
los casos. Un simple tapn de cerumen puede provocar un ac- en el SNC. En el diseo del tratamiento debemos ser capaces
feno, que en ocasiones persistir tras la extraccin del tapn, de individualizar el mismo para cada paciente atendiendo a sus
debido a los cambios que se han producido en el SNC durante caractersticas y sntomas, as como de disponer de un equipo
el perodo de deprivacin auditiva. Tambin puede aparecer multidisciplinario (otorrinolaringlogo, audilogo, audioprote-
un acfeno en las otitis medias (aguda, crnica, serosa) o en sista, psiquiatra y psiclogo) para cubrir todas las posibilidades
la otosclerosis (65% de los pacientes). Las enfermedades del teraputicas (fig. 4).
odo interno son las que con ms frecuencia generan acfenos:
traumatismo acstico o crnico, hipoacusia gentica, presbia- Consejo teraputico
cusia (el 20% de las personas en la tercera edad presentan
acfenos). En la sordera sbita y la enfermedad de Mnire, Para facilitar la habituacin al acfeno y reducir su atencin, es
el acfeno, generalmente fluctuante, est presente en ms del fundamental desmitificar las falsas ideas que el paciente asocia
80% de los casos. En casos de hipoacusia unilateral, debemos a su acfeno.
descartar con resonancia magntica (RM) la presencia de un Nuestro consejo, basado en el modelo neurofisiolgico, incluye
tumor en el VIII par craneal o en la fosa posterior cerebral. una explicacin detallada sobre el funcionamiento del sistema
auditivo incidiendo en las posibles causas concretas que afectan
Modulacin somatosensorial a cada paciente13. Se expone el papel del reflejo de alarma que
genera el acfeno cuando lo asociamos a ideas de mal pronstico
La interrelacin entre la va auditiva y la somatosensorial en va- y de incapacidad, y cmo la habituacin, y en consecuencia la
rios niveles neuronales puede ser responsable de que una agre- reduccin de su percepcin, tiene lugar cuando eliminamos es-
sin en la zona cervical o craneal genere acfenos (sndrome de tas falsas creencias. La funcin del sistema lmbico es relevante
latigazo cervical, contractura de la musculatura, patologa den- en la reaccin psicolgica (ansiedad, depresin, insomnio) y su
taria o de la articulacin temporomandibular). Se conoce con el tratamiento debe ser prioritario. Se recomienda la utilizacin de
trmino de acfeno somatosensorial12. Por otro lado, el 65% de sonido ambiental confortable en todos los pacientes, con el fin de
los acfenos, independientemente de la causa que los haya pro- reducir la presencia del acfeno (fig. 4).
ducido, sufren variaciones en intensidad o frecuencia segn esti-
mulemos movimientos orofaciales o puntos gatillo musculares. Tratamiento de la etiologa

Alteraciones neuropsiquitricas Las enfermedades inflamatorias de odo medio deben tratarse

sin demora (antibiticos, antinflamatorios o drenaje quirrgi-
La presencia de neoplasias, traumatismos, enfermedades is-
qumicas, metablicas o degenerativas en el SNC pueden ge-
nerar acfenos. El hecho de que una proporcin importante de
Figura 3. Imagen de resonancia magntica con un
pacientes describe la aparicin de su acfeno en el contexto de bucle de la arteria cerebelosa anteroinferior
un cuadro de ansiedad o depresin podra relacionar etiolgi- en el conducto auditivo interno.
camente ambas entidades.
El acfeno puede aparecer como efecto secundario de algu-
nos frmacos (antidepresivos, anticomiciales) o manifestarse
tras la interrupcin brusca de benzodiacepinas. Una correcta
anamnesis en la relacin temporal entre frmaco y acfeno po-
dra ayudarnos en el diagnstico.

Alteracin en los procesos de habituacin

Ms del 80% de pacientes no refieren una molestia importante

debido a su acfeno. La habituacin es una funcin cerebral au-
tomtica que minimiza o bloquea las seales no significativas.
Si el acfeno no se asocia a una idea catastrofista o negativa
y no altera la realizacin de actividades cotidianas (concen-
tracin, sueo), la habituacin tiene lugar y la percepcin del
acfeno se minimiza. Cuando el acfeno genera incapacidad,
su percepcin se amplifica1. Un consejo negativo por parte del
profesional puede provocar un incremento desbordante de la Estos bucles pueden provocar, en algunos casos, un sndrome
atencin del paciente hacia su acfeno. de compresin del VIII par craneal.

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co). La otosclerosis requerir una estapedo o estapedectoma se ha demostrado en estudios clnicos aleatorizados (pentoxi-
o bien la utilizacin de un audfono. La hipoacusia del odo in- filina, nimodipino y ginkgo biloba16). El empleo de corticoides
terno debe ser tratada con corticoides y vasodilatadores cuan- por va oral, intravenosa o intratimpnica puede contribuir al
do se produce de forma brusca (sordera sbita o traumatismo control de enfermedades agudas o fluctuantes del odo interno
acstico agudo). Pueden aplicarse corticoides va intratimp- (metilprednisolona, 1 mg/kg/da durante 2-3 semanas, con re-
nica en los casos resistentes a la terapia oral o intravenosa14. duccin progresiva).
El uso de betahistina, esteroides, diurticos, dietas pobres en Los anticomiciales, si bien con ms efectos secundarios,
sal y el control de las infecciones respiratorias pueden ayu- pueden ser tiles en acfenos recientes y con escasa prdida
darnos a controlar las crisis de la enfermedad de Mnire15. El auditiva. La gabapentina muestra resultados variables segn
diagnstico de un neurinoma del VIII par requiere ciruga en la los estudios17, y la pregabalina se encuentra actualmente en
mayora de casos, aunque su reseccin no mejora el acfeno investigacin en varios ensayos multicntricos. El sulpiride o
en la mayora de ellos. Los factores somatosensoriales (cervi- el acamprosato han resultado ser tiles en estudios aislados. El
cales, mandibulares) requieren un tratamiento especfico, pero bloqueo de los receptores NMDA de la va auditiva es la diana
pueden disminuir las fluctuaciones y la intensidad del acfeno ms prometedora hoy en da, y frmacos como el neramexano
(anestsicos locales, electroestimulacin, frulas de descarga, se encuentran ya en fase III de su ensayo18.
rehabilitacin cervical, etc.).
Terapias sonoras
Tratamiento del acfeno agudo
Si la hipoacusia es la responsable de la reorganizacin de la re-
La aparicin sbita de un acfeno debe ser tratada lo antes presentacin cortical del sonido y por tanto, de la aparicin del
posible. Iniciar el consejo teraputico es un arma eficaz en to- acfeno, la estimulacin acstica podra revertir esos cambios
dos los casos. En algunos, puede ser el primer sntoma de un y mejorar los sntomas. Adems, el sonido externo reducir el
hydrops endolinftico, sobre todo si se acompaa de distorsin contraste del silencio con el acfeno y ste ser menos per-
acstica y presin aural. Los esteroides son una buena posibili- ceptible.
dad. El acfeno secundario a una crisis de ansiedad puede res-
ponder al manejo de sta. En los casos idiopticos, utilizaremos Estimulacin acstica pasiva
los mismos tratamientos que en el acfeno crnico.
El paciente no precisa mantener la atencin en los sonidos que
Tratamiento farmacolgico presentamos, sino que actan como un ruido de fondo.
Audfonos e implantes cocleares: el restablecimiento de
Durante dcadas, los vasodilatadores han sido y son los frma- la estimulacin de todas las frecuencias auditivas gracias al
cos ms utilizados en el abordaje del acfeno. Su eficacia no audfono y al implante consigue la mejora del acfeno en
la mayora de los pacientes.
Terapia de reentrenamiento para tinnitus (TRT): de-
sarrollada por Jastreboff y Hazell en los aos noventa, la
Figura 4. Figura esquemtica utilizada en el consejo TRT es actualmente el tratamiento acstico ms exten-
mdico que se ofrece al paciente con acfenos. dido. Combina un abordaje cognitivo a travs del consejo
profesional con la terapia sonora. El counseling preten-
de eliminar el componente negativo del acfeno, su idea
catastrofista y exponer las posibilidades de habituacin.
Odo interno
La terapia sonora se lleva a cabo utilizando audfonos si
existe hipoacusia asociada o generadores de ruido blanco
en los casos sin prdida auditiva, siempre con un volumen
Frmacos inferior al acfeno. Los resultados establecen una mejora
Sistema en torno al 80% de pacientes13,19,20. La terapia sonora se-
somatosensorial cuencial utiliza un sonido enmascarador en las primeras
Reflejo Sistema fases y posteriormente el volumen se reduce por debajo
de alerta lmbico de la intensidad del acfeno, siguiendo el modelo de la
Tratamiento TRT.
Nivel subcortical cervical y Musicoterapia: la msica filtrada en distintas frecuencias
mandibular
es utilizada por algunos autores como fuente de estimula-
Consejo
cognitivo Crtex
cin acstica para el acfeno.
Tcnicas de enmascaramiento: se aplican desde los aos
Psicologa
Psicofrmacos setenta. Utilizan un sonido blanco (que cubre todas las
frecuencias). Consiguen un buen resultado a corto plazo,
Terapia acstica rTMS pero a largo plazo son menos eficaces que la TRT21.

Estimulacin sonora activa: terapias

de discriminacin auditiva
Se exponen de una forma grfica los mecanismos implicados
En la estimulacin activa el paciente debe prestar atencin al
en la molestia y reaccin del acfeno y los diferentes aborda-
jes teraputicos. rTMS: estimulacin transcraneal magntica sonido presentado y realizar una tarea especfica para mante-
repetitiva. ner la atencin en l.

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C. Herraiz

La estimulacin de las reas de frecuencia daadas a tra- 13. Jastreboff PJ, Jastreboff MM. Tinnitus Retraining Therapy (TRT) as
vs de ejercicios de discriminacin auditiva ha aportado una a method for treatment of tinnitus and hyperacusis patients. J Am
Acad Audiol. 2000;11:162-77.
respuesta positiva en el tratamiento del acfeno22. El entre-
14. Plaza G, Herraiz C. Intratympanic steroids for treatment of sudden
namiento en discriminacin auditiva y multisensorial (visual) hearing loss after failure of intravenous therapy. Otolaryngol Head
puede favorecer la capacidad del paciente para desfocalizar la Neck Surg. 2007;137:74-8.
atencin sobre el acfeno y reducir su impacto e intensidad. 15. Morales-Luckie E, Cornejo-Surez A, Zaragoza-Contreras A, et al.
Oral Administration of prednisone to control refractory vertigo in
Abordaje psicopsiquitrico Mnires disease: a pilot study. Otol Neurotol. 2005;26:1022-6.
16. Hilton M, Stuart E. Ginkgo biloba for tinnitus. Cochrane Database
Syst Rev. 2004;(2):CD003852.
El tratamiento de las enfermedades psiquitricas (depresin,
17. Bauer CA, BrozoskI TJ. Effect of gabapentin on the sensation and
ansiedad, neurosis obsesiva, etc.) es fundamental y debe ser impact of tinnitus. Laryngoscope. 2006;116:675-81.
prioritario en el manejo del acfeno. Los antidepresivos redu- 18. Suckfll M, Jastreboff P, Walter U, et al. Safety and efficacy of Ner-
cen el componente emocional del acfeno cuando ste es re- amexane in tinnitus. A randomized, double-blind, placebo-control-
levante. Los ansiolticos pueden mejorar el estado del paciente led, clinical trial. Proceedings of the IX International Tinnitus Sem-
en fases iniciales y agudas, pero no deben mantenerse mucho minar. Gteborg, June. 2008. OR-13.
tiempo, dado el efecto negativo que tienen sobre los procesos 19. Herraiz C, Hernandez FJ, Plaza G, et al. Long-term clinical trial of tinni-
tus retraining therapy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;133:774-9.
neuronales de habituacin. La terapia cognitivo-conductual ha
20. Henry JA, Loovis C, Montero M, et al. Randomized clinical trial:
demostrado, en estudios multianlisis, su efectividad en el con- group counseling based on tinnitus retraining therapy. J Rehabil
trol del acfeno23. Res Dev. 2007;44:21-32.
21. Henry JA, Schechter MA, Zaugg TL, et al. Clinical trial to compare
Estimulacin magntica transcraneal tinnitus masking and tinnitus retraining therapy. Acta Otolaryngol
repetitiva (rTMS) Suppl. 2006;(556):64-9.
22. Herraiz C, Diges I, Cobo P, et al. Cortical reorganisation and tinnitus:
principles of auditory discrimination training for tinnitus manage-
La rTMS es una moderna tcnica empleada en otras altera-
ment. Eur Arch Otorhinolaryngol DOI 10.1007/s00405-008-0757-y
ciones psiquitricas mediante la cual, generando un campo (accepted June. 2008).
electromagntico, puede dirigirse una estimulacin elctrica a 23. Martinez Devesa P, Waddell A, Perera R, ET AL. Cognitive behav-
reas corticales hiperactivas, en este caso, las auditivas. Los ioural therapy for tinnitus. Cochrane Database Syst Rev. 2007;24(1):
resultados son variables en cuanto a su eficacia (aproximada- CD005233.
mente el 50% de casos mejoran) y su duracin (desde das has- 24. Kleinjung T, Steffens T, Londero A, Langguth B. Transcranial mag-
netic stimulation (TMS) for treatment of chronic tinnitus: clinical
ta 6 meses)24.
effects. Prog Brain Res. 2007;166:359-67.
Como conclusin, la combinacin de diferentes abordajes si-
multneamente puede ofrecer mejores resultados en el control
del acfeno y nuestro efecto debe orientarse a encontrar la me-
jor combinacin para cada paciente. J Bibliografa comentada
Herraiz C, Aparicio JM. Claves diagnsticas en el acfeno puls-
Bibliografa til (somatosonido). Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58:426-33.
Revisin de 80 casos con acfenos pulstiles. Se expone el al-
1. Jastreboff PJ. Phantom auditory perception (tinnitus): mechanisms goritmo seguido para el diagnstico, se comenta las entidades
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editor. Tinnitus: theory and management. Londres: BC Decker Inc.
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tom perception. J Neurosci. 2007;27:1479-84.
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24. asociados al acfeno.

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