ATLAS DE askin ad HERMANN F. SAILER GION F. PAJAROLAxi SESBERe BRBER RARER RSE BERR ERRRSRR REE ES indice = = Lesiones de partes blandas, ‘Tratamientos de las heridas de partes biandas = Tratamiento de la herida Tratamiento de las lesiones dentaras ~ ~ Fracturas coronales, ~ = Fracturas radiculares ~ = Luxaciones dentarias ~ = Luxaciones parciaies = Reposicion y reimplante = Pronéstico de ios dientes luxados = Indicacién del reimplarte = Preparacion para el reimplant = Tratamiento de conductos Consideraciones sobre las Companias de Seguros = = Demanda de pruebas = = Accidentes durante la masticacion = = Estado previo = = Dano aa integridas = Antioioticos y reabsorciones radiculares = Forulzaciones dectarias ‘Tratamiento de las racturas seas = Fracturas del maxilar superior Fracturas del proceso alveolar Fracturas mandibulares = Localizacion = Tipo de fractura = Criterios adicionales Cierre secundario de las fracturas mediante osteosintesis Tratamiento conservador de la tracturas Criterios para la seleccién de las posibilidades terapéu- ticas Fjacion ntermaxilar (ratarniento conservadr) Alimentacién durante la fiacion intermaxilar Ferulzaciones Tratamiento tras la fiaci6n intermavilar ‘Tratamiento de fracturas en denticiones temporal y mixta Tratamiento de los dientes en a inea de fractura Tratamiento de las fracturas de la articulacién temporo- mandibular sa 342 SESESELELELEEE EEELLELES EE EEL ~ Tratamiento de las fracturas condilares bilaterales ~ Tratamiento de las luxaciones de la articulacion temporo- mandibular ~ = Reduecién = = Fhacion’ ~ Higlene bucal durante la fiacion intermaxiar = Madidas concretas Tratamiento de las lesiones por radiaciones, ~ Medidas durarte la radoterapia = = Administracion de saliva artifical = Medias tras la irradiacién Tratamiento de quemaduras y erosiones de partes blandas or céusticos Carta médica, recetas, legistacion Carta médica = Estructura = Contenido ~ = Exploracion = = Datos cinicos = Diagndstico = = Valoracion = = Tratamiento = = Procedimiento ~ ~ Evolucton = ¢Carta médica individual o formulario? Recetas = Formal Legisiacion = Fundamentos ~~ Obligatoriedad dela explicacién = = Obiigatoriodad de la formacién y el perteccionamiento = = Obiigatoriodad de la atencién Bibliografia Indice altabético de materiasIntroduccién La cirugia bucal u odontol6gica comprende tradicionalmente todas las intervenciones qui- riirgicas en la region bucal que pueden practicarse bajo anestesia local en pacientes ambula- torios. Es una seccién especial de la cirugia maxilofacial y, por tanto, todos los fundamentos de esta especialidad también sirven para la cirugia bucal. La cirugia bucal se establecié como una especialidad reconocida de la medicina en Estados Unidos en la segunda mitad del siglo pasado. En el Dental College de Filadelfia ensenaba James E. Garretson, quien puede ser calificado del primer cirujano maxilar en una concep- ‘cién moderna, Fue médico y odontélogo, y, por tanto, estaba capacitado para practicar inte venciones quirtrgi Con el descubrimiento de la anestesia local y los rayos X. para procedimientos de diagnostic por imagen se dio un paso significativo en la evolucién de la cirugia bucal, La verdadera introduccién de la anestesia local se logré gracias al profe- sor Guido Fischer (Greifswald, Marburgo, Hamburgo) a partir de 1906 con su incansable labor de conferenciante en Europa y Estados Unidos. La condicién previa para ello fueron los avances en la sintesis de adrenalina y procaina de los quimicos Einhorn y Willstitter en los la- boratorios Hoechst alrededor de 1905 y el desarrollo de los instrumentos de inyeccién ade- cuados por Cook (carpules) y Fischer (jeringa de Fischer). Los procedimientos quirtirgicos introducidos por el cirujano general Partsch atin tienen hoy validez en la cirugia bucal (resee- cin de raices, 1896; operaci6n de quistes, 1892/1910), y podemos considerarlo, por tanto, como el hombre que «puso el bisturi en la mano del odontélogo», no s6lo para llevar a cabo incisiones de abscesos, sino para practicar tratamientos quirargicos encaminados a la conser- vacion de la denticién. Naturalmente, incontables especialistas ayer y hoy han aportado mucho al campo de la cirugia bucal y han ensayado y desarrollado nuevos métodos. Los fundamentos de la cirugia y de la curacién de las heridas de tejidos blandos y huesos siempre deben ser tenidos en cuenta, cuando manejamos el bisturi como médicos u odonté- logos. Debe recordarse que toda intervencién quirtirgica ha de contemplarse como una agre- sion al cuerpo y s6lo nos protegen de las consecuencias legales el objetivo de la curacion y el consentimiento del paciente. Por ello es muy importante que el clinico practique la interven- cién tinicamente cuando pueda acreditar su formacion y experiencia. Por estas razones hemos intentado asignar un valor a todas las intervenciones quirtrgicas representadas para dar una proteccién de calidad (valor SAC). Este valor no establece la pericia del clinico, sino mis bien diferencia las intervenciones no problematicas de las dificiles y también indica sus limites a los colegas menos experimentados en cirugia.2 __ Introduccion Calificacion de las intervenciones En una imagen gr mn frecuencia no puede com: prenderse la dificultad de las interveneiones quiriirg Nos parece, por tanto, interesante valorar las intervencio- hes presentadas, que se han escogido como representati- vas de un procedimiento conereto, ademas en func Valor «SAG»: 'S) simple, A) = simple n sencilla sin riesgos debidos a la anato- icos de Ia operacion so sin complicac ~ Puede practicarse por un odontélogo bien formado, en clinica ambulator A este grupo perteneeen las intervenciones en pacientes con ena salud general: + Exody *# Incisiones de abscesos en el proceso alveolar * Intervenciones sobre el proceso alveolar. * Apiccetomias en la regibn anterior Biopsias de la mucosa oral Escisin de tumores pedi cosa del vestibulo, Escisiones v curetajes git ados benignos de la mu- les, A = avanzado 105 debiddos a la anato- Pequeiios problemas técnicos de la operaci Complicaciones predecibles Puede practicarse por un odonts ion quirdrgica en clinica ambulato ogo con forma- A este grupo pertenecen tas intervenciones en pacientes con enfermedades generates que deben tenerse en cuenta (diabetes, hi- pertonia, hipotonia) * Exodoncias. # Exodoncias de dientes rete1 idos ¢ impactados. diente. wanzado, C) = complejo. * Incisiones de abscesos en el proceso alveolar. * Intervenciones sabre el proceso alveolar * Apicecton * Quistectomias, fenestracion de quistes, * Correccién de defectos locales en el proceso alveo- lar, * Exéresis de cilculos salivales periféricos, * Biopsias de la mucosa * Escisi6n de tumores benignos pediculados de la mu cosa vestibular y la lengua, * Trasplantes de encia, * Vestibuloplastias . ivales y curetajes oe 1 Puede practicarse ambulatoriamente por un odon- t6logo 0 un cirujano bucal con experiencia quirir- sgica y odontolégica en condiciones asépticas. A este grupo pertenecen las intervenciones en pacientes con riesgos de complicacion médicos y locales (diabetes, problemas car diovasculares, lesiones renales/hepriticas, didtesis hemorrigica, problemas respiratorios, alergias, inmunosupresin, postirradia- iin) * Todas las intervenciones de cirugia bucal ambulato- rias con anestesia local, siempre que puedan practi carse todas las medidas correspondientes, médicas y de teenica opeExploracion del paciente Diagnosis preceeds treatment (Russel, 1968). ‘La anamnesis y la exploraci6n son en cada caso la con- dici6n previa para llegar al diagnéstico y el tratamiento, junto con eximenes orientados adicionales, Anamnesis ePor qué viene el paciente? EL primer contacto con el paciente en la consulta co- mienza con el interrogatorio sobre el deseo o el problema que lleva al paciente al odontélogo. La anamnesis consiste en los antecedentes y los problemas actuales del pacien- te en su conjunto. Este debe informar al elinico profun mente sobre los trastornos de salud que han precedido a Jos problemas actuales, para que éste pueda ordenar si nopticamente las quejas presentes del paciente Historia de salud Por motivos de salud, preferimos el término «histori de salud 0 shistoria de enfermedads, Por preguntamos: «se siente usted sano?+ 0 «jst salud se en- ‘cuentra alterada? La anamnesi ene una gran importancia en pacientes de consulta por sus pro- pias fuerzas es un mal indicador de su buen estado, Un, terrogatorio orientado debe proporcionar las informacio- el orga nes para poder juzgar el efecto smo de las distintas medidas terapé La anamnesis debe comprender también los a dentes familiares, como enfermedades hereditari res, malformaciones y enfermedades metab6licas. tece- tumo- Libre relato del paciente Empezamos con Ia pregunta: «zpor qué acude a mf y qué molestias siente?». El libre relato del paciente ya per- mitiri conocer, en la mayoria de los casos, las principales imolestias del paciente. Estas son de importancia para el diag ial eindican el diagndstico El elinico puede ya hacerse una idea aproximada de los deseos del paciente y ampliar, por tanto, la anamnesis mediante preguntas dirigidas. Interrogatorio dirigido istico diferen- No existe ningiin cuestionario tan detallado pueda sustituir la conversacién entre médico y paciente (Dahmer y Dahmer, 1982). Al menos al principio del inte- io, el paciente debe tener la posibilidad de expli- ente, Las interrupciones pueden alterar dec mente la relacién de confianza. No obstante, con siv frecuencia se necesitan preguntas dirigidas, aunque éstas deben ser comprensibles. Varias preguntas al mismo tiem po no sirven de nada. El paciente debe disponer de tiem- po para la respuesta. En ningrin caso se puede reprimir descripcion del paciente con observaciones que lo inte- rrumpan, Los comentarios moralizantes del clinieo du- rante la anamnesis s6lo tienen efectos contraproducentes y conducen a que el paciente esconda informaciones posi blemente importantes (Ingersoll, 1987; Ringeling, 198: Schulte, 1980) Si bien es recomendable, por motivos legales, la pre- sencia de personal médico durante el interrogatorio y la exploracién, debe darse al paciente la posibilidad de ha- blar a solas con el clinico sise siente cohibido por una ter- cera persona4 _Exploracién del paciente Pilares de un diagnéstico ,Qué sintomas o molestias existen 2Como han empezado las de forma aguda, o progresiva y er 2Existen las molestias desde hace tiempo o se trata de un hallazgo casual? mo es el patron de distribucién de los trastornos y cémo son su localizacidn y las manifestaciones con- comitantes 0 es el curse hasta el me con los intentos de tratam 1a mejora o un empeoran ié Factores exégenos que pudi existen, como, por ejemplo, tal as, contacto con enfermos, viajes los tratamientos odontoligicos? Cuil es la opinién personal del paciente con respecto atl causa de kas molestias? nto ¥ qué se consi nto? ;Produjeron influencia o, aleohol, dro- Indicaciones practicas para la realizacion de la anamnesis El relato del paciente debe Hevarse a cabo en un am: biente tranquilo, y no debe ser interrumpido por llama- das telefonicas 0 consultas del personal medico. Nota Hay que crear una atmésfera sin molestias, evitar la presién del tiempo, ganar la confianza y tratar de com- prender. Cuestionario de salud Un procedimiento namnesis tiene la ventaja de que no se olvidan los aspe tos mis importantes, el paciente debe dar los datos por es. crito y su conformidad esta documentada de forma con- cluyente con su firma, Cada pregunta por escrito requie por exactitudes o me tualizarse una una formulacion oral y una valoracion mi parte del explorador, para descartar lentendidos. Igualmente debe Consecuencias para el tratamiento En funcion de sus conocimientos y experiencia, el el ico debe reconocer Ia informacién relevante de la anam- nesis ¢ integrarla en el plan de tratamiento. Ejemplos de preguntas el hospital o bajo tratamiento médico? :Por qué? 2. zTiene usted un médico de cabece lama? 2Ha consultado usted yaa expec diicos? zToma usted regular toma, cuales ~ 2Antiinflamatorios? es, es decir, medi — zAnabolizantes? — Medi a adictivas? :Ha consumi do usted hachis w otras drogas (tabaco, alcohol drogas duras o blandas: esnifadas, fumadas 0 in- yeetadas; en qué cantidad, con qué freeuencia)? wrillos fuma eada dia? 3 mm. No sana: caries As, miltiples dientes ausentes y no restituidos, bolsas periodontales > 3 mm e¢ y Feconstrucciones defectuosas. Deben registrarse las coronas, los puentes y las prote- sis, y consignarse su estado, Pruebas de vitalidad 0 sensibilidad de los dientes La prueba de fro se practica con nieve carbinica (Ob- wegescr y Steinhauser, 1963), y la de calor, con una barra de gutapercha caliente La prucha de sensibilidad a la temperatura proporeio- sobre el estado de ka pulps: = Vitalidad ~ Estado inf torio (hiperemia). Ipar (gangren: Atencién La falta de reacci6n a la prueba de frio no demuestra que el diente no sea vital, La sensibilidad de un diente puede verse alterada por un déficit neural periférico o central, a pesar de mante- nerse imtacta la vitalidad de la pulpa. Estado periodontal -mplean distintos indices para la objetivacion de los hallazgos (Ciancio, 1986; Lang y cols., 1990; Mahlemann y Son, 1971; Rateitschak y cols., 1996): Enrojecimiento gingival. Sangraco gingi 1 = Formacién de bolsas, = Movilidad dentaria, Para completar estos indices, hay que remitirse datos del H. Rateitschak, E, M, Rateitsch H. F. Wolf: Parodontologie, 3." ed. Thieme, Stuttgart, El examen periodontal puede provocar una bacterie- ‘mia. Los pacientes con riesgo de infeccién (endocardi- tis, inmunosupresiOn) deben estar protegidos durante laexploracién. Exploracién de la movilidad lingual 4 prueba consiste en sacar la lengua y moverla hacia los lados. Se registran las desviaciones. Puede aleanzarse ¥limpiarse el vestibulo superior o inferior con la lengua? Deben tenerse en cuenta los impedimentos anatémicos, como un frenillo lingual demasiado corto (anquiloglosia).Métodos deexploracion 15 rquiorda: la muccea tba puede verve ficimente usando dos ‘espe para a inspeccion ccomprencier también Ia base do la lengua y ol tngoro revomot. da: la vision tngual y 1. Separadores de mela moja ak vd jsposictn del tal a tongua ‘mente aun lado, para consegui una melo vision de un lado del suelo de16 _Exploracion del paciente 20, Prueba de presion Las formaciones de contenigo azuiado pueden examinarse bajo presion medante una espatuls ane arent, Sila mucosa plete el colo Se puede tratar da una acumulacion ‘de vanos sanguinecs oemangioma}, ‘Ala derecha: un quiste de reten~ ‘fn ne desaparece con la prion. 21. Prueba de triceién,tenéme- ee Nikos En lesiones vesiculoampolares, ‘con una riccidn suave Bajo unalige- ra presidn es posible product Una \esicula: sigro de Nikos postive ‘Ala derecha: se provoca un feno~ ‘meno similar con el choro de ake. 22. Pruobas de sensibidad de fo dientos. Mediate pruebas con nieve car bénica se consiguen resultados fa ls A ia derocha: modeeno dispensa- ‘or de CO,, equipado con una vl la elecrica 23. Diagnéstico periodontal La medicion de la moviidad den: tava con el Perotestproporciona re sttados obytnvon. ‘Ala derecha as bolsas se mien con una sonda gradu,Estado de la mucosa En funcién de las distintas estructuras y funciones, ademas de la clasificacin anatémica, existe una termino- logia que expresa las particularidades funcionales, es mucosa masticatoria, de reeubrimiento y sensor: (Bork, 1993; Mitchell, 1971; Pindborg, 1993; Schroeder, 1992; Strassburg, 1991). Deben explorarse los trastornos de la mucosa, El pa- ciente rara vez los percibe. Especialmente los trastornos malignos no muestran signos subjetivos durante mucho tiempo. La inspeccién debe prestar atencién especial a las Metodos de exploracién 17 zonas de predileccién del carcinoma; suelo de la boca, porcién inferior del borde lateral de la lengua, porcién la- teral de la base de la lengua, trigono retromolar y boveda palatina, Se recomienda mantener una secuencia fija durante la inspeccién, para no pasar por alto nunca ninguna zona 1, labios; 2, mucosa labial y vestibular; 3, paladar duro y blando; 4, dorso de la lengua; 5, base de I faringe; 7, porcién inferolateral de la lengua, y 8, suelo de la boca lateral y anterior (Pajarola y Sailer, 1995; Sonis y cols, 1995; Strassburg y Knolle, 1993). 24, Pruebas funcionales nia explracion oe incuye la me- slcién do ia apertura bucal y de la distancia interincsal en centimetros, ‘asi com Ia valoracion de los movi ‘Aa iequirda: la ruscutatura mas- ‘icatovia accesible so papa on su or- gene nsercion bajo presion bisa $e rogistran las Indwraciones y los puntos dolorosos. 25. Parafuncién ‘Debio ala presén ingua ertnioa, la denicion origina impresionas on ei bord de la lng. Ala rquirda’ mediante movirian- tes wapontineos y guados se ident- ‘lean abrasones a consecvencia det ‘temo, ‘maniestaciones deben tenersa en ‘venta, ants de poder establecer of ‘agnéstico, como mucstra este ‘jompio do un van de 23 aos. (Alo quierda: tras diez dias sn ‘morderse los labios, las manifesta ‘ones lbiales han desaparecidotal de la cavidad bucal pro- sobre la consistencia, caracteristi- -xtensi6n y relacion con estructuras ad- yacentes de una lesion. Palpacién del suelo de la boca Con el dedo indice de la mano derecha se empujan los tejidos blandos del suelo de la boca contra las yemas de los dedos de la mano det ados en la zona exte Asi pueden identificarse endurecimientos en el suelo de la boca, dolora la presion, ete. Sobre todo se explora el tamaio, consistencia y forma de Ja glindula submaxilar. Sondando el conducto de Wharton o aplicando presién a la ghindula submaxilar se puede valorar la calidad de O expen ha col saliva: clara, turbia, liquida Palpacién de la lengua La lengua se eoge con v da hacia delante y se palp, Se sostiene con el pulgar y el dedon indice se palpa el dorso lingual Se valora la consistenc dolor a la presion, endure edio, inientras con el asimetrias, infl imientos y condiciones de la Atencién Néiuseas. Son obligatorias la méseara y las gafas. Exploraciones adicionales Exploracién del gusto La exploracién se practica comparando en ambos lados de las distintas ‘reas de Ia lengua, del paladar, de la mejilla y de la mucosa labial los cuatro sabores prineipa les: «dulce>, «acide», «salado» y -amargo>. Para ello pue den confeccionarse soluciones correspendientes: solucio- nes concentradas de anticar y de sal, zumo de limon y solucidn de lidocaina (Almner, 1985). Los dos tercios ante- riores de la lengua estin inervados por el n nguall ramo del nervio tigé la punta de la lengua se de: -cta el «dulce», yen el lateral de la lengua, el «salador y sicido» El tercio posterior esti inervado por el nervio glosofs ringeo, y la base de la lengua es responsable de la sensa cién del sabor «amargo» Por ello, Ja lesion del nervio lingual no cepeiGn de sustancias amargas ide la per Exploracién del espacio parafaringeo Con el indice se palpa la boveda pala na anterior ~ Los tejidos blandos parafaringeos (zrigidos?). = Lasami ~ La apéfisis estiloides la zona amigdalina. Exploracién del velo del paladar Obsérvese la fonac y ladar blando con posicién medial de la ula, La telerradiografia en posicién de fonacién y de des canso da informacién adicional sobre la competencia incompetencia velofaringea. jento del pa- Exploracién de comunicaciones orosinusales Una comunicacién orosinusal puede demostrarse con prueba de soplo positiva. Con la nariz tapada, el pa ciente debe realizar un vigoroso aumento de presibn nasal con la boca abierta. En la cavidad bucal se obser vara una ida de aire de un alveolo o fistula. Con este procedi= miento, tampoco se observa siempre un resultado positi ‘0, aunque exista una comunicacién orosinusal. La perfo- racion puede estar cerrada por un repliegue mucoso, a modo de vik puede detectarse una n con [a nariz 0 €l seno maxilar comprimien- re de la eavidad bucal con los labios cerrados (Lehinhardt, 1992) No obstante, estos datos pueden no resistir totalmente é Se remontan a las representacion nes de Hinig del aiio 1901 y se han reproducido desde en- tonces una y otra vez sin revisarlas. Collings (1974) indie« que el area sensorial de la lengua esti distribuida indivi- dualmente y la clasificacién conocida se basa en un fallo de interpretacién. Investigaciones recientes (Bartoshuk, 1993; Bartoshuk y Beauchamp, 1994) muestran que en funcidn de la pereepcién del gusto se puede distinguir entre «supereatadoress, grupo al que pertenece cerca del 20 % de las personas estudiadas, «catadores medianos> (60 %) y «no catadoress (20%) Las ctialidades sensoriales estin distribuidas por toda ia. En el dorso de la lengua no se encuentran pric- mente botones gustativos. Las mujeres reaccionan con mayor sensibitidad a los sabores «dulce y «amargo>. 1s deben ser teni lorar la sensibilidad de la lengua, especialmente ante la sospecha de lesién del nervio lingual josen cuenta al va-i é i 3 Deteccién de focos Definicién ‘Se denominan focos todos los trastornos patologicos de la regin maxilar diagnosticados como fuentes de in- feccién aguda o erénica, Focos activos Los trastornos que pueden diagnos ‘eiosos son focos activos. Infecciones agudas: abscesos, empiemas, estomatitis bac- teriolégicasyy viricas, y dleeras. Infecciones crénicas: bolsas periodontales activas, fistulas, dientes 0 restos radiculares con gangrena pulpar, ostedlisis icarse como infec- Valoracién y consecuencias terapéuticas La valoraci6n de posibles riexgos producidos por facos de infeccion potenciales o manifiestos y las consecuencias terapéuticas dependen del plan de tratamiento (Sonis y cols., 1995), es decir, si se practica radio o quimioterapia, inmunosupresién por trasplante de 6rgano 0 una inter- vencién con riesgo de endocarditis (p. ej, recambio de una vilvula cardiaca), La valoracion requiere una gran ex- periencia ¢ Riesgos para la denticion de la radioterapia ‘Todos los focos potenciales y manifiestos deben elit Para ello se indica una yaloracién amplia, Deben te nerse en cuenta la alta actividad de caries esperada, la alta frecuencia de radioosteomielitis mandibular en compara 3 mm, quistes odontogénicos y eile los salivales. El tratamiento tiene lugar antes del trasplante del 6r- gano y la inmunosupresién 0 la radioterapia. Las medidas ‘odontol6gicas son posibles en toda su extension bajo unos cuidados correspondientes. Por ello debe considerarse el estado general del paciente y discutirse siel tratamiento esapropiado con el médico que lo trata. Focos infecciosos con riesgo de endocarditis, poliartritis y otras enfermedades reumaticas Todos los focos dentales deben eliminarse, para que no puedan originarse nuevos focos: = Cuidados periodontales ~ Revisiones dseas y apicectomias ~ Tratamientos de conductos. — Extracciones 0 eliminacion de cuerpos extraiios, Tras la consulta con ef médico que lo trata, deben dis- cutirse la oportunida ' limitaciones del trata- miento, Es necesaria (tica para la in- tervencién, Ante determinadas enfermedades reumatologicas, dermatoligieas y oftalmolégicas, deben det todos los focos manifiestos y todos los di endodoncia y retenidos. Los cuidados se efectiian select ‘vamente seguin prioridades. Es n con el médico que trata al paciente omendable una consul: Nota Especialmente en medidas irreversibles, el paciente debe ser informado en el sentido de que la elimina- . 163, Momento de ia exodoncia a grfca muesra ia frecuencia de Jas complicaciones segin el grupo 1 edad. Es recomandabio extract (os cordales on adultos jovenes. on eo wo SK Curso postoperatorio En el curso postoperatorio normal se produce una in- jamacién edematosa de las partes blandas adyacentes du- te aproximadamente 2-3 dias y dolores moderados al, rir la boca, con el trismo correspondiente, hasta los 10 fas. BES aterial protegido por dere autor82 _Dientes retenidos Tipos de retencién to que la posicién y la forma de la en la técnica de extraecion del diem representar estos aspectos con mis di exodoneia quirirgiea, debemos determinar la posicién, la An con los tejidos adyacentes y la forma de las raices. Antes de empezar la intervencién, el clinico tiene en mente los pasos de la imagen radioligica raices influyen ido, hay que je. Antes de la rnica quiriirgica segiin la clinica y 164, Retencién de tipo + Gorman dentario y corona for mada 4185. Retencién de tipo 2 Diente joven y crecimiento racic lar hasta los dos tori 08 ral Se diferencian siete tipos de retencién: Tipo 1. Germen dentario con corona formada, Se encuen- 4 como una bola dentro del foliculo dentario. El te se sustrae fluencia de una palanca al girar di dentro de su posici Tipo 2. Crecimiento incompleto de las raices, la corona esti rodeada por foliculo relativamente amplio, La re- sistencia a la exodoncia es escasa gracias al erecimien- to incompleto de las raices,Cordales inferiores 187, Rtencién de tivo 4 Diente incinado hack mesial 189, Retencidn de tipo 5 109, Retencién de tipo 6 Diente transversal respect a pro: eso adveoiar. 190. _Retencion de tipo 7 ;ientoen posicon my ectopica84 —_Dientes retenidos Tipo 3. Diente completamente formado con una posicién ial normal, La téeniea de 1 neia depende de fa forma de l Tipo 4. El diente esta inel al. El conta puede ser muy estrecho, Tipo 5. Bl di Las raices del tercer y segu strecha relaci6n, Tipo 6. El diente se encuentra en e superficie ochusal se dirige hacia vestibular 0 n frecuentemente hacia lingwal Tipo 7. El diente est situado lejos de su posicion normal, Existe una gran variacion con desplazamiento por de ado con a corona hacia me- inclinado con Ta ‘orona hacia distal Jo molares pueden estar bajo del conducto mandibular o dentro de cendente de la mandibut Flaniilisis presas, Sin em adoso de la radiografia puede evitar sor- adiografias intraorales bien lizadas no sie re todos los detalles. Por ello, en casos poco claros hay que contar, a pesar de todo, con problemas. Ante una relacion incierta de las raices con el conducto dentario mandibular, debe: también mas informacién mediante una TC. P: hacen ¢ ios en el eje del die do (grosor del corte, 1,5 mm). Una radiogr da puede no mostrar con la precision nec espa inadecu: ia la relacion de las raices con el nervio dentario inferior. Forma de las raices Ademis de la posicidn, es especialmente importante para la exodoneia la configuracién de ka Tipos de raices: Tipo A. Rais i hingiin problema téenico espec 0 191. Tipos de raiz ‘A merida, on a raciogratia no se puede reconacer con precision el tipo de formacin radicular, En los lontas rotenidos, ay que contar on formas radicuares grotescas. Esta oropantomogratia munsta la po 4 del lente, cuya raz 1 conaucto manila. 2 la derocha: el dente extraido sorprendontoments la con floenca de i raises on spice. Por la apertura pasaba ef nerviaalveclar ieteror 192, Tos de riz i xa torson doo cal tcar | imei, uy Gepiaratn seo radu os aces Ia croc ls laces eles ‘Tipo B. Raices separadas y romas: es previsiblemente ne- cesaria la ode ion Tipo G. Raiz tinica o miiltiple en forma de garfio: es pre- cisa la division del diente y de las ipo D. Cong dicular: es nece varias partes la raiz, Tipo E. Raices en forma de pinz: peciales por su re \dibular; es nec jo separar en existen problemas es- cin con el conducto dentario aria una odontosecci6n. a_Cordales inferiores 85 Procedimiento quirirgico Segtin las necesidades, se utilizan, ade pieza manual angulada e instrumental especial para la luxacion, Pruebas complementarias Ortopantomografia 0 dos das de la mandibula. En casos con posicion (nervio dentario inferior), pueden ser \liografias laterales separa. Anatomia yeciales eben tenerse en cuenta los trayectos del nervio alveo- jas pruebas lar inferior y del nervio lingual en su conducto, la relacién radiol6gicas complementarias: tomografias frontales 0 TC y las raices, ¢ igualmente la forma y con cortes radiales (esciner dentario) para conocer el tra yecto del condueto dentario mandibular (Feifel y cols. Nervio lingual: pasa por lingual entre los tejidos blan- 1991). dos y por el suelo de la boca cranealmente en direecién Ia lengua. La relacién con el reborde 6seo lingual en I zona del trigono retromolar es muy variable Instrumental ble. Para la exodoncia quirtr res, el instrumental basico se complem previsi- Nervio atvcolar inferior: hay que determinar radiolégica- mente la relaci6n con el tercer me -08, en especial cuando el estrechamiento del conduc- Elevador recto (de Bein), delgado y to mandibular en la zona de es radioligi Elevador de Winter derecho ¢ izquierdo. te manifiesto, hay que considerar con el paciente otras raiees de puntas diamant pruebas complementarias (TC coronal) nga. Hay que establecer Ia tipificacién de la forma radicu ~ Fresas de bola para la osteotomia, ‘operatorio para la planificacién del procedi- ~ Fresas de fisuras de acero para la odontoseecién, F inferior: En los casos 163. Instrumental 5 netumertal bisieo se comple ta con on elevador de Winter, eleva ores ractos delgado y archo, y férceps de raices de puntas daman- tans ; i86 —_Dientes retenidos Anestesia 1, Anestesia troncular del nervio mandibular 2. Anestesia infiltrativa del nervio bueeinador: 3, Anestesia infiltrativa del vestibule, Abordaje Orientacién por la corona del segundo molar y la rama ascendente, linea oblicua externa, Tensar con el pulgar cont mantener la incision hacia lingual nite hacia kateral bre el hueso y evitar un desliza 14. Separador de rama Esto soparador srve para mante per los tasdos blandos ‘Ala recta: ta muesca de la parte activa se apoya en ta rama ascen- 195, spatula de Hien Para protege los tjidos blandos linguales separados, so utlza la es pitula de ter, ancha'y exible que fe puede door para cada caso, ‘la derecha: colocacin de a es- piiula de Harn sobre a linea eblicua fnterna 196. Pleza manus! angulada [La osteotoria vestibular ae leva 8 abo medante fresas quiurgicas za manvaly bajo iriga ‘agua. En sta Qulads puede feces ican Incisiones La for sacion del colgajo que se ha de levantar depen- bién del tratamiento posterior previsto, Las incisi Jas estin adaptadas a un posterior trat miento con cierre secundario de la herida, Primera incisién desde el margen distolingual de la co- rona del segundo molar hacia vestibular y distal en di 1n ngulo de aproximadamente 45° c« a dentaria hacia vestibular. Hay que seo y al mismo tiempo evi lingual conta zarse haSegunda incision dist lar hacia vestibular, L 1 segundo molar, perpendicu- incision divergente hacia mesial deja en el tr: posterior con cierre secundario una parte del hueso descubierto, lo que provoca una cicae trizacién retardada con mayor dolor. 87 Cordales inferiores Terces del segundo m deslizamiento puede provocar una les gual (Pajarola y cols, 1994). marginal, en el surco gingiva ;, dirigiendo el bisturi hacia distal. Un del ni 197. Anatomia. Nervio tingual La peparcion muestra la pare in tema de la mandiulay la roiaeion ‘del neevio tngual con la encta en Ia regi dal orc mosar infor. ‘Ala lzqulera: lesquema muestra Ins varaciones mis trecuentee de Ia posicon de estos importantes rer 4 = nero tng nerd alveolar tere, 198, Anatomia. Nervio alveoiar Interior El eequoma muostra la posible ro lacian espacial intima de as races {o138.con ol conaucto dantaro mar ‘dba. A ln inquerds:trayecto de los dos nervios importants en la region del tercer molar inferior, 199. Trayecto critic aheolar interior La ortopantomogratia muestra trayecto curvado del conducto den- taro manditusar alrededor do la rl2 dita et 48 la tzquierda: campo quirigico con el narvio alveolar inerior pasar ‘do. través de a raz Gal 48, Solo la ‘evar la ein dal novo.88 _Dientes retenidos 200. Pruebas complementarias Radiogratias unto con Son importantes la imagen general Se! entra de sents y tambon Ins “demensiones de la manda (Ale derecha: I radiograla dor fia 08 insuticiente para 8! diagnos. 201. Pruebas complomentarias. 1 En casos aspeciaimento eteos, i TC, mediante cortessituados en la deocen Gasonca (aul cores rad ‘A ie dorecha: la rediograti lateral 4 la mangbula puede proporcionar mis tormacion, 202, Anestesia ter, sa proction anestesiaroncular dl nerio mancbular, anestsia tor rativa del vestibule del sepundo oxo mosopenat & \ oe 7 \ aca arama ascerderte 3 = one neo gu do sagaCordales inferiores 89. 208, Lavantamiento del colgaio Tras separa ol mucoper un pariostétomo do mesial a distal hacia a ama ascenderto, so lvanta ol calaao Ala tequierca: incision cudadosa fen el surco lingual del segundo oir. 208, _Proteccién de las partes blandas. Separador de rama Gon separador de rama se man- tienen las pares Blandas hacia cra la ixquerda: con unas tras © tun bist oa puacen Ira las bids flbrocas bajo vison erecta. 208. Espétula de Hin Para protege las partes blandas Ainguales,éstas se separan hacia kn- ‘Qual y 6 mantiene un periostétomo Aancho © mejor ura espéula de Hi ‘adaptada individualmente entre el hoes yl pares blancs. A la tquierda:proteccién de as partes bandas linguales durante la Deteotoma 207. Osteotomia La ostotoia se practica con una tresa quirigica baja eigacion per ‘manente con solucion do Ringer © ‘vero salio, Proteceitn de las par~ tos blandas con una espétula do Hi. All iene: spatula de Hi do blaca de forma invidunlzada para Protege las paves blandas inguales90 _Dientes retenidos 208. Anatomia. Posicién del ‘iente y geometia radicular a preparacion anatomica manatra las signiicativasrelaciones con ner ios importantes: ef nario ingual ‘poode pasar Muy proxime al margen ‘ga por debao de la mucosa 200, Exedoncia de tipo 1 El goemen dentaric sin rai forma {dead por ofollculo dentro. La or topantomoprafa muestra a sitacion fen un muchacha de 14 afos de edad {Que eaten tratamiento de ortodon= ia. El gormen Gel cordal debe ex: traerse pronto para no agravar la fata de espacio ‘A la doveca: esquema del guran entra etic. A 210. Odontosecclén de a corona Tras fa osteotomia vestibular, se insercon del elevador hard tar la Carona dentro ea envi, para no ema su kxacioe, 7a devocha: on w\ @xquema, sec 211. Luxacién de las porciones ‘Con un elovador do Winter se ua ins dos mitader dol corona 'A la dorecha: en of escquor Kx on de as porcones coronas.Cordalesinferiores 91 Exodoncia Tipo 4. Se secciona la ‘o.un forceps de ‘orona y se extrac con un elevador ces, A veces es necesaria otra odon- Tipo 1. Osteotomia vestibular, odontoseccién de la coro. _toseeciéin de la corona y de las raices. na con fresas de fisura de acero y extraccin en dos Tipo 5. Osteotomia, seccidn de la corona y luxacién por partes. separado de las raices, Odontoseccién 0 mas osteoto- in la forma de las raices. Tipo 2. La corona se descubre por vestibular y oclusal. En odontoseccién de l Ja cara vestibular se fresa una ranura y con un elevador ia de Winter se luxa hacia oclusal, En caso de falta de es pieza de manual angulada y extracciOn de las pacio se seceiona la corona, en ocasiones tras la odontoseccion de las misma Tipo 3. Se a con una fresa ala altura del cuello dentario. Se coloca el elevador de Winter en I ray la luxacion se re icia coronal y distal. |gunas ocasiones se extraen la corona y I 212 Exedonciade tipo 2 [En este varon de 18 aos hay que cxraor el 38, que presenta un erect Imienta radicular todavia incompleto, por motivos ortodncicos, despues (Ge tinaizar tratamiento para eitar {Que recive el apisamionto en la ar cada manda A fa lzqulrca: esquera del ger- eular ncomleto. 213. Fresado de una ranura ‘Desputs Gols onteotoma vestbu lary dita, 90 tesa na rarura on la 20na dol custo Genta, 7 ls iequierde: en el esque, po sien dela ranura, que proporcions Fetoncén para ol eievador de Winter. 214, Elevador do Winter ‘Gon a lovador de Winter en a ra- ura mesial, se puede xa el dente hacia etl, ‘lo quieren hixado con ot slevador de Winter. i92 _Dientes retenidos 215. Exodoncia de tipa 3 a ortopantamograia muestra un {36 retenido en posicin vertical Las raices liegan hasta e nivel de! con: sucto dentro mandibular Esa roa tion es importante y requiere una precaucién adecuada al mover el Slonta. Sexist un cantacto decto entra la raizy ol nari, hay que con: tar con una atteracin temporal dela stensibikdod on la zona de nervacion Esto también os viido para ol rerio equal ‘Ala derocha: posiion dela espa. tuia de Him después dol jevanta imiento del colgaja y de la osteoto- 210. Espitula de Hien ‘Dospués del levantamiento vost: ‘buiar del colgjoy la colocacion de ‘separador de rama se moviza el mu ‘coperiostio hacia lingual. de forma {ue se puede poner la espatula de im en contacto directo con el ferio lingual de traumatismos. Se ‘descutre a corona, bo seceiona con ‘ura fresa de ewas en su tree cur {as partes y se separa por completo Con un olevador recta ode Wier. ‘A la derocha: represantacion w- ‘quamisca da tesad0 sa corona 217. Seecon dota raz En este momento se Hesan las ral= ces parcialmenta en sentigo longit- dina y 6on culdado ve soparan una {de ora con un evade recto. ‘la dorecha:separacion complota ela corona con un elovadr de Win- cin parcial e las raices antes do separarasto- talmente.con un etvador recto.Cordales inferiores 93 218, Exodoncia de tipo 4 La ortopantomogeatia muestra un 38 incinado hacia mesa, uy prox ‘mo al segundo molar. Caudal Pecto ala corona, sa puade verlaes- Clerosis como signo del estimulo Infamatori cxénico. Ecler es par- Cialmente visible. En cualquler mo- ‘mento, a partir de osta situacion ppusde’ onginarse una” ifocoién gud, "le izqulerda: imagen esquema- ica ® 220, Seceitn do la corona ‘La corona del diente Inctinado hacia mesia! ae deacubra por vest ‘bua’ $9 secciona on parte perpen cularmente al ej de dont. ro ‘ado no debe llegar a la pared del fesmate lingual, Shay que iberar Ia posicion del diente por ingual, do ‘uavo Ia eapatula do Hin protege las partes blandas inguales de esicnes. “Ale lequirda: imagen eaquemd {ica de a eccién de a corona 221. Seccién de is races Despute de extraer Ia corona, £0 ‘la aquirda: imagen osquems thea, 222. Lunacion dea rie ‘Si os nocesaro, se puede fresar una rani en Bordo do ar. Las faices se luxan con un slevador de Winter segin su curvatura y se ex- traen por separado, En situaciones ‘ices, una odortownccion mitiple puede facia i exodonet ‘Ala icquerda:extraccion radicular {aclitada por el resado 60 Una ra-94 _Dientes retenidos 223. _Exodoncia de tipo 5 La ortopantomogratia muestra un tercor mola inetinado hacia distal y Undo a as rales del segundo molar La cares se ve como una racluc. a 228, Odontosecein de las rai- ‘Abordle y ostootomia como one! tipo 30 4, Una vez eeparada a co ona, 0 pueden hixar las races hacia espacio abr remanerte 7 la caracha: imagen eequematica eeu la curvatra de a riz 225, Exodoneia de tipo 8 La TC muestra un tereer molar ro ton ‘fa dorocha: ol esauera muestra tra seceson de a marcibula on je ‘oldie; frao para soparar la corona 86 realiza perpandear a je Se! dieno. Segun of cava, puede ox: traerseuricamente la parte ea co- A 228, Secelén de las raices abordate se efoctua a través do na ostectomia vesiou reer a corona, queda a laxacién de las ra es, qu en ocasiones hay que sepa ‘Ala derecha: magen esquemtica ela entraceion das racesSituaciones especiales y patologia concomitante es muy desplazados requieren Imente esmerado, El trata- Cordales inferiores 95 algunas situaciones req riencia. Las medidas necesa la ntesis de diversas téenicas quirdrgicas, Akgunas intervenciones se encuentran en el limite de la eirugfa oral practicable ambulatoriamente, una gran expe- son complejas y exigen en voria de los casos un: 227. Exodoncia de tipo 7 Esto dlonterotonido esta rodeado de un cule, La relacion con a cn: ‘ducto dentaro mandibular es intima fico ragilogien madiante TC. De nes del proceso quis ico y la posicion Gel conducto dentario mandibular fe quiere: dete de uns ort pantomograta con wl ensarcharsen In reabsorcién dela rale del primer © 228. Exodoncia de tipo 7. Esci fer dental La TC axial en cortos sagitalos muestra la posit del cent reteri- do respecto al conducto dentaro mandibular Pacha) le lequerc:raciogratia de con 229. Exodoncia de tipo 7. Abor aye ‘Aborde por vestibular con un celgaio amelio para la reposiién posterior yi stra. Odontoseceiin a corona y ls ales. Deeps fextraerel Senta, el peri aveoue ada sobre la zona lingual y ca96 _Dientes retenidos Tratamiento de la herida ‘Tras controlar que se hi extraido todo el diente, se clic minan los restos d folicular, Se deja el tejido pe- Fiodontal todavia presente por distal del 7, Con una fresa de boks grande, se redondean los rebor- des Gseos puntiagucos y las zonas traumatizadas por el ele vador. Con una jeringa con suero se climinan por comple- to los fragmentos dseos y las virutas del fresado tanto vestibular como lingual. nun espejo y una sonda se cor efecto 6sco por distal del segundo molar, elestado del 230, Tratamiento de ta herida. Sulimpieza todo do granulaciény os ros- tos de saco folcular se retiran con ‘ura cuchailaflada oun excavadoe Je Black, ratande con cuca ol [ido perodontal de! weno molar. ‘Ala derecha: extrazcion da saco fobeularauisco con unas pinzas 231. Alisade del hueso Se alsan los maryones aftados det huesoy las zoras moguiladas con of ‘levador para evtar necrosis locales ‘Ala derecha: hay que proteger tanto las partes blandas lnguaies ‘como as vestbxzares. 232. Lavado de a hora ‘La herd se lava basicamento con 0 sano. De ete modo, hay que iminar todas las. particulas do hhueao entre la cortical sea y el pe- Miosto. Se inspecciona la heria ya Ienpia, Por cist del itimo mor we ‘comprucba meticuosamente sexs te alguna supertiieradiulardeact bier y se veri Ia posiciin del nono avootaiteor wrantualments escubierto. Las particularidades se ‘anotan en la hoja operatora, "Ala dorecha: agen escuamtica Con una sonda periodontal se miden y se anotan las superficies radiculares descubiertas de hueso. El colgajo mucoperidstico vestibular se repone de forma que no quede hueso al deseubierto. El colgajo se mantiene ahora con un apésito yodofor- mico vaselinado en su parte vestibular. En el fondo del ak veolo debe poder formarse y mantenerse un coagulo, EL primer cambio de vendaje se realiza una semana después de la intervencién, ‘Tras retirar el vendaje, se irriga la herida, Si el agua del lavado es clara, se coloca un nuevo apésito algo mas corto.Cordales inferiores 97 232. Apéaito quinigico: 8 colgnja mucoperostico vest lar queda sobre el detecto deo. En ‘rcp, la erase fa abit, ‘Ai squirt: magon eae st ca despuls de la reposicion de las partes Bands. 204. Apésito yodotérmico vase- Tinado a hein 3 recubre con un apésl- to yodotormico vaselinado. En el fondo, debe permanece wn coaguss ‘Ala aula 1 apésto yodotormico vaseli- aco. 2 = cobgul, 235. _Evolucion durante la prime- ‘Ala lequierda:esquema de a pos ibn conecta del apbsto tras ol pri- mer cambio del cena Enel conto: posicon corecta del _apésto yodotormico vaselnado, ‘A la Govecha sl apoaito yodt6r- rmico vaselnado quedase demasiado profundo en la herida, no se pods formar ningun cotguio. 7-10 dias deapte de ln intevercion. ‘Selava ia herd y se rellena con un ‘nuevo apbsto yodotérmico vavelina- ‘so. ya algo menor. Esta operacsn 8 topite do una a dos voces a intera- fos de 10 das, Con el tiempo, ef de- {eto dela intervencién se va apis: ‘nando y teapitelzando desde os macgenes. ‘la lzquiorda: esauema dela: tuacin despubs de retro! apéalto.98 —_Dientes retenidos Complicaciones posibles Infecciones, inmediatas o diferidas (osteomielitis): el de la herida tras la exo- ferior raras veces provoca infecciones demas complicaciones dependen de tratamiento con cierre secun doncia del corda postoperatorias. [ la técnica quiriirgic dor del tercer molar Estin deseritos casos de osteomielitis erénica con su Imagen radioligica correspondiente Fracturas: hay que esperarlas mas bien en relacion con la exodoncia de los cordales inferior 257. Complicaciones. Fractura ‘A este varon do 68 anos de edad habia que extraero of 48 debido a Una infeccion eronica, Tras un proce ‘mal, en a dia 18, despues un claro dolor en et ngulo goniaco tquierdo ‘Ala dorocha: i racorata mostra boa una fractura con poca separacion de ragmentos, en la ona de ater 238, Feruliaacién Tras a facien an velacion céntca y bajo un tratamiento coaayuvante Con atincticos, 0 produ la trancien y coneoidacin 3 compl ‘Ala aevocha: imagen racogrsica, cuatro moses desputes 238. OWvido de tragmentos La tata Ge vison y un contol de en levar a dejar Hagmarton dents ‘ies. Posiblements, tos productran ‘nis tarde una rec ecg una Inervencién quirgica acicional y también plartaaran problemas gaa ‘Aa dorecha: vision dl fragmento extensas o en mandibul: trOficas, y se producen en la tercera semana postoperatoria, segiin muestra la expe- rienci En casos criticos se recomienda tener precaucién (no practicar deporte, dieta blanda) o bien indicar la feruliza- ién profilactica. Si se produce la fractura, se aplica el trae nto de las fracturas, expuesto nis adelante (pag, 333), Ou s complicaciones son lesion gias, alteraciones de la sensibilid: tes, defectos debidos a Ia osteoton nerviosas, hemorra- id de los di ja, fracturas radiculares ssadyaceCordales inferiores 240, Formacion de secuestros Elrotraso en la cleatrzacén de la herda, acompanado de signos de Inflamecin y dalor local en la zona de ia intevencin queurgiea, da ple ‘2 una exploracion radiogratica. Se ecco un fragmento esckrosad, se vunlve a abs la hard y so exrae ‘ol tecuosto, El tratamiento posttior $0 leva a cabo a menudo como ras Ia atervencson primar ‘Ala qulerda: Busaueda culsado- 241, _Bolsas en os dientes adya- ccentes ‘Ala lzquorda: despues de la exo doncia da tercer molr fe tipo 4) la ‘Riz distal del vegundo molar queda ‘sin soporte dse0 hasta los dos ter: Clos. El defecto se elena con trozos {de cartlago liofilzado ylaherida se terra por rimacaIntencion. Teata ‘miento coadpwarte con andbioteos Gusante 7d En of centro: estado de regenera ce dea un aio desputs tra a stuacin in clente relenide y la oxtediis bao In co 242. Seccion det nervio alvecior interior {A secciona ei nerve aveolar nto fer, esta indicada su ecorstruccién Inmediata. En la ortopantomogyatia fe observa el 4 retenigo en profun ica. 2 a iequierda: en os corte core rales sucesivos dela TC e8 visumy bral tayecto del conducto dertario rmancbutar entre as ices do 680.8 través do ola 242. Sutura nervosa 1A practica a exodoncia, se 900 cond ol nero, El mim oa 30 Revd a de ciugia manioacial. La sens bildad 30. recuner6.parcialmente Sespues do tras moses. “la iequiorda: xs raices cet 48 han roguade elmer100 —_Dientes retenidos Premolares y caninos inferiores Indicacién de la exodoncia La retenci6n 0 impactacién de los premotares y ea ‘nos mandibulares es menos frecuente que la de los maxi- ares. En la mayoria de los casos, la persistencia de un diente temporal Han diente permanente, La causa de la persisteneia del temporal debe identifiearse radiolégicamente, La indica in de la exodoncia se establece de forma individual, En tuna denticién sana y jove 244, Anatomia del nervio mento- iano El esquems aclara a estrecha ro- lacién dl promolarrotenido con el Conducta dontano mandibular con ‘ellugar de sada del nerve pore on- ‘iho mentonano, 245. Suelo dela boca La proparacion anatémica muestra fas estructuras en la parte anterior ‘el suelo Ge a boca 1 = Arteria tinqual anterior. 2 = Conducto de Wharton 3 = Musculo miotioldeo. 4 = Nervio ingual. Procedimiento quirargico Pruebas complementarias La exploracién elin las pruchas de vi tales y la palpacio Antes de la intervencién, debe comproba dad en la zona del nervio mentoniano. Ey necesaria una ortopantomog de conjunto para planificar la interyencion, Lat localiza- cién precisa del diente retenide en la mandibula y las re- nido si su colocacién en ta arcada no es posible o no esti ndicad: Hay que tener en cuenta la posicion de las raices de os dientes adyacentes, asi como los cambios patoligicos del diente retenido, como zonas de esclerosis, formacio- nes quisticas o tumores (p. ¢)., odontor menudo esta indicada la exodoncia del diente retenido junto con 1 tratamiento del trastorno patoligico maxilar. Es reco- mendable consultar con el ortodoncista sila extraccion es necesari ital). relusal puede pr n situaciones especial plejas, una TC es de gran ayuda, ‘Hay que comentar con el paciente o suis padres los mo- tivos de la exodoncia y el procedimiento quiriirgico con sus posibles riesgos. Asimismo deben discutirse las solu: ciones a largo plazo ante la persistencia de dientes tempo- rales,Premolares y caninos inferiores 101 Anatomia Son importantes el trayecto del nervio alveolar infe~ rior y su salida por el orificio mentor mo la re. lacién de la coron es con los dientes adyacentes. En cuanto al abordaje lingual, es necesario conocer el trax yecto de la musculatura del suelo de la boca y el conteni- do de las partes blandas linguales. Anestesia 1, Anestesia troncular del nervio mandibular, 9. Anestesia infiltrativa en la zona del orificio mento- \estesia infiltrativa por vestibular y lingual tam- en el suelo de la boca 8. 246. _Prusbas complementarias Radiogratia de conjunto| {La entopantomograia proporciona tuna buena agen de conjnto y es Incispensable para extalecer ia cacion yl planieacien. 2a. lén Para determina la posicisn y pla- niicar el procediniento guirurgico son necesavias radlogratias en dos Srecciones| Las radiografas excéticas distal {y mesial muestran que el dante emumerario se encuentra por in- (al en las raices de fos cientes ad- vacentes. Doterminacion post 248. Radiograia octusat {a radiograta ocktal dela manc- ‘bla no muestra en todos los casos la postion exacts de los lentes re- {erkios, como en este caso de Un cao retro ‘A la iquiorda: dotalle de la orto- pantomogra102 Dientes retenidos Abordaje por vestibular bicacién es vestibular, se intenta un abordaje a través de un colajo vestibular, como se describe en la exo doncia de restos radiculares (pag. 66). La incision de des- carga por vestibular debe tener en cuenta la posicion del orificio mentoniano. La anchura del colgajo se escogeri del eanino hasta el primer molar o mas. La exposicidn del nervio mentaniano a la sie lida de su orificio cs absolutamente necesaria, Durante la ntervencién, se protege el nervio con un periostétomo, 240. Anestesia ‘Anestesia Wencular del nervio ‘mandibular, anestesia terminal en ia ‘zona del oiclo mertoniano e init ‘ion mesial para anestesir of haz nervioso del lade contralateral a 250. _Abordale por vestibular El esquema muestra las incisiones. | posibles. Hay que tener en cuenta la Salida del nervio pore orticio men- foniano. La incision de descarga Incisién intrasulevar y una do dos: carga vertical en Ia teen media. La tmowizaclon se reaza de mado que reno y el ofiicio mentorianos ‘sean vies y se puedan proteger. ‘Ala derecha: imagen de la posi- in del 43 en a radioratia: estecha tacién de la corona con la raz 042, ‘Abordaje por lingual Si la ubicacién es lingual, se intenta un abordaje mediante una incision en el reborde marginal lingual desde la zona incisiva hasta la molar. Las ineisiones de descarga no son necesarias. Si es preciso, se alarga la incision por el reborde marginal hacia el lado contra- lateral para permitir una mejor movilizacién hacia is gual Posicién lingual de la corona: se apartan las partes blan- das linguales con un perioststomo en contacto directo con el hueso, hasta que la visién general sea suficiente. Se retraen las partes blandas hacia la lengua con un pe- riost6tomo ancho o una espatula lingual. Se abre el espa cio pericoronal con una fresa redonda desde lingualPremolares y caninos inferiores 103 252. Exodoncia ‘Ostootomia on ia zona dela oro- tectomia er la moda de lo posible, 255, Tratamiento dela horida ‘saps do extrar i ita parte laraie gracias a una rarura para el tlovador de Winter (one! canto). se limpia y so iniga ia herd, y se fa el Ccolgalo con sutura simple, despubs ‘de reposicionaio.104 _Dientes retenidos Segiin la posicion del diente, la exodoncia se puede efee- war con un el Por reg wador de Winter 0 recto, marar la corona de la la general, es ventajoso sep Pasicién vestibulolinguat: se empicza la intervencién por el lado de la corona, En los tipos de raices B y C, puede io el abordaje por ambos lados. El defecto tunel que queda requiere un tratamiento esp » se describe en el capitulo de defectos 6seos, Pasicién por debrajo de las dpices de los dientes adyacentes: es aje vestibular debido ion al orificio mentoniano). 250, Abordaje por lingual El esquema muestra la direccion 4 ia incision para levantr ol colga No es nacesaria un meision de descarga por lingual. La incision i {rasuleviar se profonga hacia el ado contralateral para majrar la movi dad del colgao. La anostsia 9 ap 2 como on a figura 289. ‘Ale derocha: la rachograiaooksal muestra el 44 relenico, que se en: venta por ingul. A 257. Colgajo Inclslin por intrasulcuar desde! 46 hasta of 32 y levantamiento dat ‘colgajo mucopenistico hacia inqua ‘Ale derecha: imagen esquematics ‘0 colgajo, do fa osteotomiay de a ‘eontaseccin de Ia corona, 258, Exodoncia Se tresa la corona y se secciona con un elevador recta, Se reaiza la Iimpaza doa hoa yt stra Ala derecha: seperacion de a co- tora con in alovador recto, Se alisan los rebordes éscos agudos y se extraen los res tos del foliculo con un excavador y unas pinzas, Se ex- traen las particulas del fresado y otros fragmentos. Se con- trola si las raices quedan descubiertas o lesion Reposicion del colgajo y fijacion con puntos periden- tarios. Tratamiento postoperatorio Los puntos de sutura se retiran una se Hay que comprobar la sensibilidad en la x mentoniano y la vtalidad de los dientes adyacentes. jana después, na del nervioPremolares y caninos inferiores 105 Complicaciones posibles En caso de infeccién post la sutura y se limpia y dren, riamente hasta que los signos de infeeci remitido. Las pruebas de vitalidad de los dientes adyacentes eben descartar su posible afectacién. Hay que controlar las alteraciones de la sensibilidad en la zona inervada por el tercer ramo del trigémino y tar su curso. peratoria, se retira en parte herida. Esto se repite di ada hayan En procedimientos cuidadosos, suelen producirse slo hipoestesias reversibles. Hemorragia de las partes blandas del suelo de la boca: taponamiento temporal y, si es preciso, ligadura local. Hay que tener en cuenta el conducto de Wharte Hemorragia a partir del conducto mandibular: tapo- namiento temporal suave. E dela sorial y documentacion de su curso. Lesiones de las raices dentarias si se produce w Vitalizacion segura (pice visible), hay que racién del conducto y la apicectomfa simult 280. Complicaciones. Fi Milidad de diontes adyacentes Enla extraceion del saco folcular ol 43 rotendo, se dejo descubierta taal do 42a la ature el Apice. El ‘contro posterior con la prueba devi tnldod Semoatr a faa do vitaidos del gienta, Se hi al ratamionto de ‘conductos. En casos claro, el rata- tiento de conductos selva a cabo Intraoperatoramente Ala izquierd:radiogratia de con trol despite del tratamiento we con chicos del 63. oe 260. Alteracién de la sensibili- ‘dos En ol contro posterior para retrar tos puntos de sutra, es posible que ta una hipoestosia on ta zona del eras mentorare, Se documenta la 2ona alectada 281. Contrt et desarroto i control clinica posterior des puts de dos semanas muestra lo franca rogroson de a za aloctada, los que comport in prondten avo: rabie ‘Ala tequerda: radiogatia vols meses despues para comprobar el ‘tad del Spice dol 43.106 _Dientes retenidos Cordales superiores Indicacién de ta exodoncia Los terceros molares m: impacta- a frecuencia algo menor que los mandiby en sus mejores relaciones espaciales. EL upcionar hacia vestibular, También es fre- ‘nte encontrarlo en esta posieién, a menudo directa mente por debajo de la mucosa, sélo recubierto por una ‘capa dsea fina como el papel por encima de la corona. De- bido a esta propicia topografia, la imag la aparicion de una per nel maxilar super menos frecuente que en a mandibula. Un contacto estre- ccho con las raices del 7 puede dar lugar a una inclinaci no, se pueden encontrar fusiones de las ra ces, Generalmente también se clasifica el tercer molar su- perior segiin su posicion (tipo 1-6). La variacion de forma de las raices es especialmente grande y a veces es dificil vic sualizarla de forma precisa radiolégicamente. En cuanto a natomia, hay que tener en cuenta la muy estrecha rela ‘on el seno manila Basicamente pueden servir las mismas indicaciones de exodoncia que para los terceras molares mandibulares 269. Tipos deratencién Aa equiorae: pe 4, dient inc Procedimiento quirtrgico Pruebas complementarias Ademis del diagndstico clinico, son necesarios los datos de la ortopantomografia y, en ocasiones, de kas ra diografias desenfocadas del maxilar superior. En casos de desplazamientos mas graves, una telerradiografia o una ygrafia anteroposterior de crineo pueden proporcio- nar informacién adicional sobre su posicién, La TC sumi- nistra una informacion especialmente elara sobre la po: cién y las relaciones con las estructuras adyacentes, Las radiografias intraorales reproduicen detalles de las relacio- nes de las raices, a menudo de forma muy precisa, A pesar de esto, hay que contar con una gran variabili- dad de las formas de las raices. Atencién ‘A menudo, la apéfisis coronoides de la mandfbula se proyecta sobre la tuberosidad maxilar. Anatomia in las partes bland: tran la bola de Bichat y mas cranealmente, la arteria alveokar posterior. Por palatine hay que mencionar la arteria palatina junto al agujero palatino, En la mayoria de casos existe una estrecha relacién con el seno maxilar y las fosas nasales, del lado de la mejide la tuberosid: ujero palatino. 3. Anestesia terminal por vestibular del primer molar Abordaje Hay que escoger el trazado de la fe seguro de Ia 2 cision de forma que de la osteo Cordales superiores 107 tomia, Al le que tratar con especial euidado la bola de Bichat, ya q al culta el resto del proced ‘mos tener p rante la extraccion del diente, hemos de conside posible estrecha relacién con el segundo molar. Las raices de ambos dientes pueden estar en contacto muy estrecho, yson posibles sgar el periostio, se puede herni mniento, M. ‘cauci6n con la arter posterior 264, Anatomia La estctura dsea del manlar su ppenior esta marcada por un hueso Cortical delgado yun hueso espacio: ‘30 con trabéculss laxas. EI ercer ‘melar retonido se encuentra on la mayoria de fos casos con la corona mas bien hacia vestibule “A la aquierda: agen esquerat- 2: poscion vestbular de la corona, recub\erta ge una conical delgads por vestbular 265. Pruebas complementarias. ‘Ortopantomogratia tomogyatin como radiografia do cor Junta, A menudo, una radiograian- {raoral puede no dar una imagen stuclente dela relacion con el sano malar 2 fa izquerda: on determinados casos, la. proyecclon de. Waters como eata condensacion radondea {a basal al sono masilar quardo Como sigho ce un quale (liculer 6128 256. Acodaduras de Ins raices La ragiolagia no slam informa deforma precisa acerca de los deta A la icqulerda: on lao salle no 88 puede reconces Seodacura raiouar108 Exodoncia Dientes retenidos ‘Tipos 1 y 2: la corona se descubre por la eara vestibu- © coloca el elevador de Winter por la eara palatina y se luxa la corona hacia oclusal. El elevador debe asir la €o- por det 10; de lo contrario, existe el seno maxilar o las partes blan- 287, Anestosia Para a exadoncia dol 28 etenio, infra a anestesia por palatine on agujero palaina mayor y por vest- bular en la tuberosicad. Se etectua tna tercera infact ene! Spice por \esubusar et pemor mola ‘A fe devocra: detale do la ortopan. tomograta, Ss 268, Abordale El cordal superior so encuentra en fa mayoria de los casos incsraco hacia vestibular. Porallose efectia im el abordaje a través de un ealgajo vestibular 7 la derecha: en el esquema se rmuestran la inessones. Incision se raza vert 3 segundo molar, ia - e ‘el surco alrededor do {to ciente y la tercera se realza ‘sobre a tuberosidad mandar (equ. ‘ra antedon De esta forma, se pede Cerra faciimento una eomunisacion {oa ol sara max ‘Ala dorecha: despegamerto del smucoperostio, empezando po lai {lson de descarga Tipo 3: se Iuxa la corona expuesta por vestibular con un elevador de Winter desde pala lar, El efecto de la presion del elevador no puc hacia distal; si no, existe el riesgo de fraetura de sidad, Enel a tubero- so de raices muy divergentes, me seccionar el diente y es por separado. Asi pueden evitarse pequeios fragmentos de raiz, que, ¢ otros intentos de exodoncia, son desplazados al seno ma- xilar con gran Facilidad, ce la penaCordales supariores 109 ‘Tipos 4 y 5: en la mayoria de casos, el contacto con el segundo molar es muy intimo. Se recomienda necesaria- mente la seecién de la corona y la raiz. La posicién deter mina si se puede luxar primero la corona o se debe ex- traer primero la raiz, La presion del elevador acti siempre de apical a oclusal. En una luxacién marcada hacia craneal, Ja tinica solucién puede ser Ia apertura del seno la colocacién del elevador de Winter desde arriba, Tipo 6: cuando existe un intimo contacto con el se- gundo molar, es conveniente la odontoseccién o, de lo contrario, luxacién con el elevador de Winter desde pala- tino. iaxilar y 270, _Ostootomia El colgajo mucopenstico se des ‘pega eon un paroatstoma y s0 sujo- {acon el separadar de Langenbeck. Durante Ia osteotomia, as partos blandas se protegen también con el perostotomo. “ha isquorda: despegamionto del rmucoperostio en la fuberosidad con el ponstotomo, 271, Exodoncia ‘Una vez quo la via para la hxacion hecia vestibular esta despejaga, 8° puede mover el diate con al etovar Sor de Winter 6 palatino a vestbu- roasts. Aa inquierd: posicién del elva- dor de Winter por paltino cal 8 rete- roy 212. Proteccién do las partes blandas Elionte tuxado se extrac con un {rcops. Durante a hxacin hay ave ‘separa las partes bandas vestibula- ‘ws con ol periost6tomo para evita ‘que el dionte desaparazca dent {as misma. ‘A le izquierda: eequera dela di tecolén dala luxaclen al colocar et ‘levador po palatine.110 __Dientes retenidos Situaciones especiales al, los terceros, encuentran ficilmente con un abordaje vestibular problemas en la extracei6n se plantean mas bien en raices, em ocasiones muy finas y anguladas con curvaturas divergentes, que pueden romperse facilmente, Otra dificultad es la vision de conjunto defectuosa debido a la relacidn intima existente con el segundo molar Por regla ge res superiores se Los 273, Ralees separadas En caso de que ol cordal presonte van raices y poublomente separa: das, primero se secciona la corona ‘Con una asteotora vestibular, ‘Ala dorecha: radiopata. 274, Odontoseccion En vestibular so fresa una renura nla corona y 2 separa ésta con el adoe rota, 275, Secelén de las raices ios necesaro, se eoccionan tam: ig las aicesy se kan con un ee- \vador de Winter 9 rect (cudado eon onarlas hac el nterer at sero ma. xa superior muy desplazados hacia craneal no se pueden aleanzar con ui abordaje vestibular. La extraccion de dichos dientes puede realizarse hacia el seno maxilar a través de una ven- a en la fosa eanina, Son posibles las perforaciones hacia el seno maxilar y las hemorragias son dificiles de detener, Los casos con ‘gran desplazamiento fuera cel proceso alveolar deben ser ios por el especialista, Dichas intervenciones son de- ado arriesgadas para la consulta ambulatoria,Cordales superiores 111 Tratamiento de la herida Un control cuidadoso con una sonda roma, ademas de la prueba del soplido, debe descartar una comunicacién con el seno maxilar. Alisado de los rebordes éscos puntiagudos, extraccién, de los restos del folfculo con un cucharilla curva y des- prendimiento de la base sea con pinza mosquitera, sin afectar el tejido periodontal marginal del segundo molar. Eliminaci6n de las particulas del fresado mediante irriga- cién. Reposicién del colgajo y fjacién con puntos de sutu- ra simple sobre la tuberosidad y por vestibular, En caso de seno abierto, sutura hermética y prohibici6n de sonarse. En caso de formacién de enfisema, esta indicada la profilaxis con antibidticos Al contrario que la mandibula, el hueso del maxilar superior es muy rico en esponjosa, esté muy bien irrigado y presenta una cortical delgada. Tratamiento postoperatorio Las infecciones postoperatorias son escasas. Se puede renunciar a un tratamiento con cierre secundario riguro- so de la herida. Primer control una semana después para retirar los puntos de surura. 278. Tratamiento de la herida. Sulimpieza ‘Se bmpia ot alveoo, so alisan los rebordes aftadosy se iiga. La exls- tancia Je una comuricacion con el ‘Seno manila se comprueba con una ‘onda roma. “Al queda: con un eapajo y una ssonda dertales ve comprusba el es- {do ys eventilon datctos Gatos ents aayacentes, 277, Folicule dentario ‘Se,egosiciona ol cola y por dis- tal del segundo molar se sutra hacia Palatino. ‘Ala equird: con unas pinzas se ‘etminan los restos de fleato. 278. Sutura ‘Ademas, so apican purtos de ue {ura simple ea ia incision de descar- (2. En casa de comunicacin con el ‘Seno manila, son necesarios puntos ‘Sdicionales para el eit on profun-112 _Dientes retenidos Complicaciones posibles Complicaciones intraoperatorias ante Ia intervencién, se puede producir una he- Feil visiblidad, se puede con La hemostasia medi partes blandas vestibulares. En easo de le esnecesario efectuar una ligad sabsorbible, de un vaso, 279. Complicaciones. Moviiza- clon dela bola de Bichat Precaucion con of asprador, ya que con 6190 puede aspirar Ia bola {de twido aciposo que se encuentra ent del edo Bando. La bola {0 Bichat movilzada se repore cul- adosamente y la Merida se cierra 260. Fractura dela tuberosidad Si durante la uxacén del dente 30 fractura a parte ctl de a tuberosi- dad, puede producise taciimento luna’ amplia comunicacion con # ‘sno Maas. En caso de que o rag mento est todavia unido al perios tio, puede recolocarsey arse bajo et ole, Lo ragrerios compat ‘mente separados se ertracn y sec fraia herd 201. Soldaduras En este caso Io exodoncia no os factiblo sin lesionar el dente 27 Hay que xtra ambos aionts. In formar a paciente antes de la ‘ol neage es absoita Wie y vita problemas 3 la derecha:radiogatia del 28 en seca rlacion con 27 En caso de comunic cerrar bien el col Gn con el seno maxilar, hay que ajo tras la reposicién. Ante la necesiclad de un alargamiento del colgajo (incisiones transversales del periostio), se puede herniar la bola de Bichat, que debe reponerse en su sitio, Hay que evitar emplear el aspi- radc ovilizacidin de Ia grasa, Tras la exodoneia del tercer molar, se puede dejar des cubierta la superficie radicular distal del segundo molar. Si no existe al mismo tiempo una comunicacion ampli I defecto dseo con cose, paig. 307) con el seno maxilar, se puede recubrir 10 de liocartilago (¥. «Defectos 6En caso de fractura del hueso de la feet se Ot pmcnne mtitore puntos dee tura, Se retiran los pequenos fragmentos fracturados. ‘Ante la luxaci6n del diente hacia cefectuarse la extraccién inmediata y, 1 dicado remitir el paciente al espe eobertura Cordales superiores 113 En caso de luxacin det diente hacia vestibular, hay que determinar radiologicamente la localizaciGn y practi- car Ja extracci6n inmediata; en tode €l paciente a una eliniea espe: ¢s posible en el mismo da, ha de aplicarse una cobertura amtibié 282. Luxaclones Sila localizacion y la moviizacion so un ante knaco No onan ko a Principio, esta indleado remit et caso a especial, a aquerda: on la TC 90 observa 1 corda stuado entre endenta doa manila yo alae: teena dela apdtis plengowes ‘A la derecha: Ins radlogratias ‘muestran el diente 18 desplazado a Infos iratemporal en una paclerte (60 22 atos de ox, © 263, Exodoncia en i temporal ‘Aa Iequerda: Disecclén do laa partes blandas para fa exploracion. Gon una sonda roma se localiza él Sorte ‘A la derecha: bajo anestesla gene= tol so realza action sobre i rama ‘sscencente. 284, Exodonca y clare deta he- rica A liu: exodoncla con un forceps de puntas dlamantadas 0 naa dorech dos 0 las parte anda114 _Dientes retenidos Complicaciones postoperatorias Si existe un enfise Después de la intervencién, se puede producir una in- mun igi sin en el espacio nase por ejemplo, después de tn iaxilar debido al exceso de pr feccién, que debe tratarse como se expone en la pi > (estornudar, sonarse, a 155, hacer presién), debemos informar al paciente para evitar En caso de formacién de un hematoma, hay que cor» que se alarme. Esti indicada la administracién de antibic- tar un punto de sutura que permita el lavado ydrenaje. —_ticos, Atencion No hay que aspirar debido a la posibilidad de hernia de la bola adiposa de Bichat. Es recomendable la co- bertura antibidtica. 285, Infecciones En exso de mtoverciones de larga patos Bandas 0 en easo do forma ‘lon de un hematoma, cabo esperar inatemporalw incl hast la bie ta pg, 148). Esta nescado intewvon uirioicamente deforma iemediata, 206. Formacion de un enfisema ‘Cuando exate una comuniencion con ol sane maxiary especialmente 1 se secciona el peroato, puede 03- caparse aie hacia las pertes bian- {as Los signos cnicos son sensa- lon de preston, tumetaccion de pavicin rapa y ereptacon tipica aa papacton, La fotograia muestra tina TC on la que observa qu ls partes blandas de la mitadPremolares y caninos superiores 115 Premolares y caninos superiores Indicaciones de la exodoncia Después de los terceros molares inferiores, la reten- Gién de los caninos superiores es la mas frecuente. Menos a menudo, se encuentran impactados los pre: periores, La indicaci6n de la exodoncia se determi individual. A menudo, el diagndstico se establece por la persistencia de un diente temporal. Se debe investigar 1a patolo, al. En algunos casos hay que dete si hay que considerar la alineaci6n del dis to ortodéncico-quiriirgico). Es aconsejable consultar con el ortodoncista cuando se ncluye det La preparacién preopet posicién del diente, infor concomitante € informar al pac ‘caso de menores de inte y a sus padres 287. Caninos de! maxilar supe- ‘or retenidos, Anatomia Enel esquema se observa la inci- sibn en el sureo gingival del ado pa- latino para lvanta ol colgaja muco: Petistico. Esta representada la ‘teria palatna mayor con los nerios ‘acompanates. ia atria y nero nasopalatinos 0 pueden ignorar, 9 seccionan al levantar ol colgaj y si procede se ‘coaguian ~“ 268. Pruebas complementarias. Ortopantomogratia ‘ia radiogratias de conjunto forto= a 4 pantomografa, tas racograias och ‘ales Gel malar supetor ys radio- (falas Intraralee forman parte de Ins fuentes do informacion radial ola. la equierde:radiograia ochieal dl maxdar superior. 289, Localizaciin A In izquierda: on casos extromos, ura tlaradiografa puede proporcio- ar informacion adicional, coma en {ete caso de un 21 quo so oncuontra tenet euelo de los fosasnasales. En al conv radiograta excértica ital A In dorecha:raciogratia excéntr 68 mesial. E! desplazarionto. del Cente eter fret ais races det 22 y del 24 indica que se encuentra or palatin.116 —_Dientes retenidos Procedimiento quirirgico Pruebas complementarias Debemos det 1 radiol6gicamente las relaciones is raices de los dientes adyacen- Se puede complementar la ortopantomografia como adiogr: junto con una proyeccio ina telerradiografia, Las radiogr aorales exeénti- cas mesial y distal aportan informaeién sobre la posician direecién vestibu La radiog sal del maxilar superior puede dar mas idea de la posicién y de la morfologi 290. Abordale por plating Este paciente de 23 afos de edad talos diontes 13 y 23 raton- 201, Determinacién de Is posi- lon as radiogratias intraoral y la ra- ogratiaoclusl fafa dorecha prs ‘ban la positon palatra dol 13, 292. Anestosiay abordajo Ietitracion bilateral wn ln 2008 agujero palatina intitracion alrede- dor del agujero incisivo y anestesia terminal ge! nervo infaorotaro de ‘echo, €! colgajo esti formaco por luna incision ppalatina inasuestar ‘ade o 16 hasta 23. Anatomia Hay que tener en cuenta las relaciones con el suelo de las fosas nasales y el seno maxilar, el conducto nasopalati no, cl agujero palatino con el trayeeto de la arteria palati- nay la posicién del agujero infraorbitario, Anestesia 1, Infiltracion del nervio infraorbitario, en ciertos casos bilateralmente. 2 Infiltracion en la zona del agujero palatino, 3. Infiltracion en la zona del agujero nasopalatino. cr en cuenta la sensibilidad del diente. No stesia de las partes blandas,Premolares y caninos superiores 117 ke espegamiento del eolgaio El colgajo 80 despega con ol pe- ‘ostétomo en contacto directo con ‘el hueso. La artria palatina pasa por el colgajo movizado118 _Dientes retenidos Abordaje en caso de posicién palatina La incisién en el margen gingival abarea desde la cara 1 del canino contralau ta el primer molar det cctado. En el despegamiento del colgajo, debe re 4 preparacion subperidstica rigurosa, para no. mas de la arteria palatina. Hay que vigilar la re- nen la zona del agujero palatine mayor. Se secciona el pequeiio paquete vasculonervioso del agujero nasopalatino, s liberar la corona del diente retenido con una fresa redonda, se separa la corona con una fresa de fisuras sionar r 297. Osteotomia En a mayoria de los casos 8 ne cesaria una ostootomia aciciona i teciodor Je la rai (obre todo Forel nde bucal para poder mover ésta 290, Extraceién de la raiz {a ai luxada 90 extrae con unas piezas 0 un forceps de races det “A la. dovocha: so comprusba que et frogmantoraciear tenga el dpe 209, Tratamiento do ts her Despude do retvar oe restos dot sco fda, se inepacciona la her a: Leniste comumieacion con lo Senos nasales 0 el sono maria? 280 han dojade ralcos doscubetas? © gexiste una bola intragsua gue co: munique con el detecto de ta intr. veocien? A la darecha: extraceion cidade 2 del saco folelar sin altorar ol hues0 marginal de acero. En caso de posicidn casi marginal de la edspide de la corona, es necesaria otra odontoseccién para no judicar la delgada cubierta 6s Se deseubre la raiz y se extrac con ter Asimisimo, los restos del foliculo se retiran con la pina mosquitera cuidadosamente, para no lesionar las ly sn elevador de Win: ntes. Tras la limpieza de la herida, se inspeceiona la zona de la intervencién respecto a la presencia de bolsas o raices descubiertas,Premolares y caninos superiores 119 ‘Tratamiento de la herida en caso de posicién palatina El cierre de la herida se realiza después de reponer el colgajo con puntos peridentarios, Se evitan la formacién de hematoma y cl riesgo de infeccién mediante compre- sién del paladar con una gasa. En el caso de pacientes jo venes, se puede impedir la formacion de un hematoma apretando el dedo pulgar contra el paladar durante las horas que siguen a la intervenci6n. Una placa de compre- sion es una excelente ayuda para evitar un hematoma pa- latino y sirve también para la compresiGn en caso de he- morragia posterior. Esti especialmente indicada en adul- tos y en nifios poco cooperadores. Si no disponemos de una placa de compresion, en caso de emergencia se puede fijar una gasa mediante sutura transversal en el pa- Tada, Al dia siguiente debe revisarse esta medida y reti apésito por motivos higiénicos, 300, _Limpieza de a heria ‘Despuse de Ininspeccisn, pis ta herd, 80 alisan los rebordes S008 aflados y se iriga protusa- A la iequierde: nspoceién «iniga- cn de a esd quirrgica 201. Compresién ‘Para evita que 90 forme un hema- toma, se comprime ef colgno contra 902, Sutura eta herida El colgno te fa aa cientes me- ante punto paridentaros (ala 2- quer. A le derecha: os rudos quedan or vestibular120 __Dientes retenidos 908, Placa de compresién ‘Con una placa do comproais pro: parada antes de ia intervencién, #8 ‘Comprime et colgao conta el pala- ‘ar para prevent la formacion un hematoma y ast el peligro de intec- ‘iin, La placa transparente permite Controlarfacimente la heise. Hay ‘que instru at paciote stro las me ‘das de higione necesaras:exraer la placa porla noche, tavarse la boca ¥ volver a colocar a paca: impiaria espe de cada comida. “Ain. Geroena: shin Sespuss de laautura 304. Controles postoperatorios i contol postoporaton so reaza ol tercer cla despues dela interven- (6. con retrace de apa y bmp 2a dela herd, Se puede segue le- vando.Ia placa por razones de Comodidad: sin embargo, desputs de cada comida, hay gue lerplar tanto los centes coma la paca 205. Extracckin de os puntos ‘Una semana después, s0 retian los puntos y se comprueba la sens- bilidad dentatia En casos especiay les, esta indicado un control poste- Nor con comprobacion radigiogica de Ia roostructuracion det dotecto 100, “Ala dorecha:stuscion seis rases desputs de la intervencion qui aConfeccién de una placa de compresin para casos de abordaje palatino La placa para evitar la formaci6n un he debajo del colgajo mucoperidstico en el paladar debe pre- pararse antes de la intervencibn. Para su elaboracién es necesario tomar una impresidn de alginato de ambos n xilares. La placa se elabora a partir de elementos prefabri- cados (ganchos de bola) y material transparente. Premolares y caninos superiores 124 Con lap te Ia zona de ante los dos a colocada, se debe poder controlar visttal- rvencién, La placa se deja coloca- la intervenci6n, La higiene oral se ma con un anti séptico. Después de dos dias, se puede retirar la placa y utilizarla en caso de necesidad, por ejemplo, dur 306. Confeceién de una placa de comprosion. Materiales Hiacen falta un modelo, sina au topolimerizable y ganchos de bola pretabrieador Estos oa fjan sobre el ‘modelo con eora adherento en las pposiciones 14/24 y en acasiones en re76. 307, Modelado con ia resina au- topolimerizable ‘Con resina autopoimerzable rane- pparonte se mosela sobre el pale dar una placa de aproximadamente 2 mm de gosor 300, Se elabora a placa y se pule hasta que adquira bilo Elaboracién122 __Dientes retenidos Abordaje en caso de posicién vestibular El levantamiento del colgajo se realiza como en la ex- traccic radiculs cision por 1 margen gingival ¢ incisiones de descarga late: nchura del colgajo debe elegirse de forma que se consi ga un campo visual amplio y se pueda suturar sobre una base dsea, nde re ‘mediante una La posicién yestibulopalatina constituye un caso espe cial: la extraceién dentaria empieza por el lado de la coro- na. Si las raices son acodadas, puede ser necesario un bordaje bilateral, 309. Exedoncia por vestibular Prucbas complementaras Ls ortopantomogratia muestra un 111 un se encuentra carca de aes. pina nasal antonor. Una radiograia ‘Ocusal del maxlar superior yuna to- lerradogratia pueden proporcionar informacion adiional sobre la post- on del dents en casos poco clros ‘Aqui so trata do un pacionta que su fd un traumatiamo ala edad de 9 Atos. espacio dol 11 50 coro ma- ‘ante oriodoncia despazanco ol 12. E iento 30 puede palparen fondo i vertbua ‘310. Anestosiay abordaye Anestesa term dl neevio i orbitario derecho 0 infitracion en el eatindo cerca del 11 y,-0n el lado Contralateral. en la zona sel aguero ircisvo. El alo de Ine foras nasa les se insorsibida con anestosia 6 ‘A la derecha: levantamiento det ‘coigao mediante una incision intr Sueular vestiular con ncisiones de ‘escarga por cistal dol 12 y gel 24 Con ol pulgar ee impide que resbaie I pesiosttome, 311. Despegamiento del colgalo Una ver que a0 ha despegsdo 6! colgaje mucopendstico, aparece el bombamiento de Ia cortica on fa El defecto en forma de tine! que queda se trata con implante de liocartilago (¥. «Defectos seos>, pag. 307). Tratamiento postoperatorio Control tres dias después por posible formacién de he- matoma palatino, y, si son precisos, lavado y drenaje. Los puntos de sutura se pueden retirar ia después. Hay que comprobar y conservar la vitalidad de los dientes de la zona de la intervencién,