Unidad de Educacin, Investigacin y Polticas de Salud
Coordinacin de Polticas de Salud
Divisin de Programas de Enfermera
12 de julio 2016
Registros Clnicos, Esquemas Teraputicos INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Direccin de Prestaciones Mdicas
e Intervenciones de Enfermera
Dar respuesta a
Con efecto de reducir o controlar el
costo per cpita derivado de la
atencin en salud de la poblacin
diana, optimizando recursos.
Llegar a las comunidades y
organizaciones, centrndose
en la prevencin y el
bienestar sin demoras y
eficiente.
Para proporcionar una atencin Centrada
en el Paciente, segura, eficaz, oportuna y
equitativa, de manera consistente.
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Difundido y Homologado en la
X Reunin Nacional de Directivas de Enfermera.
Octubre de 2011, Metepec, Puebla
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Direccin de Prestaciones Mdicas
e Intervenciones de Enfermera
Los registros clnicos de Enfermera
son el soporte documental donde
queda plasmada la informacin sobre la
actividad del Personal de Enfermera,
referente a la valoracin, tratamiento y
evolucin de la persona
CONAMED
2015
Fuente de informacin para la
docencia e investigacin
Permiten el anlisis estadstico
Contribuyen al desarrollo de la
profesin
Y a la mejora de los cuidados del
paciente
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e Intervenciones de Enfermera
el personal de salud deber hacer los
registros, anotaciones, en su caso,
constancias y certificaciones,
correspondientes a su intervencin en la
atencin mdica del paciente, con
apego a las disposiciones jurdicas
aplicables
5. Generalidades
5.10. Todas las notas en el Expediente Clnico debern contener fecha, hora y
nombre completo de quien la elabora, as como la firma autgrafa,
electrnica o digital
5.11 Las notas en el Expediente Clnico debern expresarse en lenguaje tcnico
mdico, sin abreviaturas, letra legible, sin enmendaduras, sin tachaduras y
conservarse en buen estado
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NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clnico
Evaluacin del Expediente Clnico Integrado
1. Identificacin del Paciente
2. Grfica de Signos Vitales
3. Ministracin de medicamentos (Fecha, hora, dosis, nombre de
quien aplica el medicamento)
4. Procedimientos realizados
5. Valoracin del dolor (localizacin y escala)
6. Nivel de Riesgo de Cada
7. Observaciones
8. Nombre completo y firma de quien elabora
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Evaluacin de la Prctica de Enfermera a travs del
anlisis del Expediente Clnico por Queja Mdica
65% errores en la administracin de medicamentos
64% se document uno o ms errores en la administracin
de la terapia de infusin intravenosa
64% existi omisin en uno o ms procedimientos
prescritos por el mdico
70% no se document la firma de quien supervis la
atencin de enfermera (1)
1. Jos M. Moctezuma, Prez-Castro y Vzquez J., Soto Arreola M. Identificacin de la mala prctica de enfermera a partir de la queja
mdica. Revista CONAMED, 2013; 18 Supl 1: S6 - S16.
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Objetivos de mejora en la Atencin de Enfermera
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Gestin de Riesgos en los Registros Clnicos de Enfermera
Descripcin del
rea Proceso
Riesgo / Problema
Riesgo de deterioro del estado de salud del
paciente hospitalizado por errores de
Gestin del transcripcin u omisin en los Registros
Enfermera
Cuidado Clnicos Esquemas Teraputicos e
Intervenciones de Enfermera de la
teraputica mdica y el plan de cuidados
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Causa del Riesgo / Problema
Indicaciones mdicas ilegibles, con tachaduras, no actualizadas, sin
firma del mdico tratante
Falta de enlace de turno
Entrega del estado general de paciente en forma verbal que escrita
Los registros clnicos se realizan en forma retrospectiva (al final del
turno)
Supervisin operativa de los registros clnicos no sistematizada
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Captulos de la Gestin
Gestin Gestin de Gestin Gestin del Gestin
Gestin de la Toma de
de la Servicios de de la Ambiente de la
Comunicacin Decisiones
Tecnologa Diagnstico Medicacin Hospitalario Informacin
SI SI SI
Gestin de Medicacin: Falta de medidas de seguridad en la
transcripcin de medicamentos e incidir en un evento adverso por
error en la medicacin
Gestin de Comunicacin: Falta de aplicacin de medidas de
seguridad en la entrega recepcin del paciente conjuntamente con el
expediente clnico
Gestin de la Informacin: Falta de aplicacin de medidas de
seguridad para la toma de decisiones, que pueden incidir en la
omisin de tratamiento e intervenciones de enfermera
Monitoreo
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Siguientes pasos
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Direccin de Prestaciones Mdicas
1 Implementar una poltica interna que garantice indicaciones mdicas con
apego a la NOM-004-SSA3-2012. Del Expediente Clnico
Implementar barreras de seguridad durante la transcripcin de
2 medicamentos
3 Fortalecer el enlace de turno operativo y directivo
4 Sistematizar la supervisin operativa y evaluacin de los
registros clnicos de enfermera (80/20)
*
Redes Sociales de la Unidad de Educacin, INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
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GRACIAS
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Lo escrito, escrito est
Julia Echeverra Martnez
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