UNIVERSIDAD TCNICA DE MANAB
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA
CTEDRA DE ENDOCRINOLOGA
HISTORIA CLNICA DE PACIENTE CON PIE DIABTICO
PARALELO: D
DOCENTE: DRA. SORAYA CEDEO
ESTUDIANTES:
INDIO ANGEL
INDIO KATHERINE
PEAHERRERA ESTEFANO
PERIODO:
OCTUBRE 2016 FEBRERO 2017
UNIVERSIDAD TCNICA DE MANAB
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA
ENDOCRINOLOGA
HISTORIA CLNICA
I. DATOS DE FILIACIN:
Nombre y Apellido: PMCA
Edad: 39 aos
Gnero: Masculino
Nacionalidad: Ecuatoriana
Escolaridad: Secundaria
Fecha de Nac: 24/10/1948 H.C. N :153960
E. Civil: Casado
Raza: Mestiza
Domicilio: Manabi / Jaramijo
Doc. Identidad (tipo y N): 130825924-6
Ocupacin: Faenador de res
Tel : 0967195896
II. MOTIVO DE CONSULTA / INGRESO:
Erosiones en la parte inferomedial de la pierna izquierda
Aparicin de mancha color caf en la esclertica del ojo izquierdo.
III. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de gnero masculino de 39 aos de edad con Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticado hace 15 aos
con amputacin transtibial de la pierna derecha, presento mltiples heridas de tipo ulceroso en la regin
distal de la pierna, en la regin posteroinferior del malolo interno, con una aparicin de color caf en la
esclertica del ojo izquierdo.
Paciente refiere un descontrol en su balance alimenticio sin aplicacin de insulina desde hace un mes, por
motivo de un evento mayor (terremoto).
IV. ANTECEDENTES PERSONALES:
HBITOS FISIOLGICOS:
Dipsia: 2,5 litros/da aprox.
Diuresis: 180 cc
Sueo: 8 horas diarias
Vida Sexual: Inactiva
Catarsis: 2/da
Dieta: 6 veces al da, alimentos preparados en casa, variado en pequeas porciones.
Ejercicio: No realiza
HBITOS TXICOS:
Tabaco: No refiere
Alcohol: hace 2 aos que no consume.
Drogas: No refiere
Otros: No refiere
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Dra. Soraya Cedeo
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PATOLGICOS:
ENF. INFANCIA Y ADOLESCENCIA: varicela a los 7 aos.
A. QUIRRGICOS: Amputacin transtibial
A. TRAUMTICOS: No refiere
A. ALRGICOS: No refiere
A. SOCIOECONMICOS: Casa de construccin mixta (zinc, madera y caa) ubicada en zona rural,
cuenta con todos los servicios bsicos (luz, agua potable por tuberas, alcantarillado y recoleccin de
basura). Reside con su esposa e hijos.
A. EPIDEMIOLGICOS: No refiere
A. TRANSFUSIONES: 8 pintas de sangre y una de plaqueta.
INTERNACIONES PREVIAS: 04/05/2016 amputacin transtibial.
INMUNIZACIONES: Todas las de la infancia.
EXMENES COMPLEMENTARIOS PREVIOS: Hemoglobina Glucosilada, Urea, Biomtrica
sangunea.
MEDICACIN RECIENTE Y ACTUAL: Sulfato de plata, Novolin.
V. ANTEC. HEREDOFAMILIARES:
Padre: Muerte natural
Madre: No refiera
Cnyuge: No refiere
Ta: Hipertensin arterial.
Hijo: diabetes mellitus tipo 1
VI. EXAMEN FSICO:
Estado General: Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente
concuerda con la edad cronolgica; con lenguaje coherente y fluido, de contextura atltica. Al momento de
la valoracin el paciente refiere laceraciones en la regin dorsal y en la zona inferomedial del malolo
externo, con emisin de olores desagradables, y molestias en la visin. Colabora con el interrogatorio.
Signos Vitales:
FC: 70 lpm
Peso: 63 Kg.
TA: 120/80
Talla: 1,60 m
FR: 20 rpm
T Axilar: 36,6
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PIEL Y FANERAS: Piel de color blanca ictrica, sin signos de deshidratacin, temperatura baja
principalmente en zonas perifericas, de textura normal, uas de aspecto vidrioso, extremidad inferior
izquierda con manchas de color negro con erosiones. Cabello lacio con buena implantacin.
CABEZA: Normoceflica, simtrica, sin lesiones en piel y cuero cabelludo. No se palpan abombamientos
ni hundimientos craneanos.
Orejas bien implantadas, simtricas con coloracin normal.
Ojos simtricos, con buena reaccion pupilar, corneal, y reflejo fotomotor, conjuntiva rosada y esclertica
blanca con una mancha de color caf en el ojo izquierdo (pinguecula).
Nariz con mucosa rosada y tabique medial normal, sin deformacin, ni obstruccin de las vas areas
superiores.
CUELLO: simetra, forma cilndrica, sin lesiones de la piel, ni abombamientos, hundimientos o
nodulaciones. No se evidencia cadenas ganglionares, sin presencia de tiroidismo. Pulso carotideo presente,
normal, acorde al central
TRAX: Simtrico, sin abombamientos ni depresiones, visualizacin de puntos de referencia como
clavculas, costillas, esternn, sin lesiones aparentes. Mamas simtricas, sin presencia de ndulos ni
cicatrices, Respiracin normal, con buena expansibilidad. A la auscultacin presenta murmullo vesicular
normal sin alteracin (disminucin o aumento), a la percusin se presenta sonoro.
ABDOMEN: abdomen blando depresible, color acorde al resto del cuerpo, sin presencia de cicatrices. A la
auscultacin ruidos peristlticos presentes sin alteracin en ritmo y frecuencia. A la palpacin se encuentra
depresible sin presencia de puntos dolorosos. A la percusin presenta sonidos de matidez y timpnicos
normales.
EXTREMIDADES: En extremidad superior simtrico con coloracin acorde al resto del cuerpo, pulso
radial presente y normal, cicatriz por ciruga profilctica en la regin dorsal de mano izquierda.
Extremidades inferiores asimtricas con coloracin acorde al resto del cuerpo y presencia de ectimas en la
parte inferior de pie izquierdo, con cicatriz de amputacin transtibial de la pierna derecha, presencia del
pulso pedio normal.
GENITO - URINARIO: Sin presencia de puntos dolorosos. No hay presencia de secreciones uretrales ni
lesiones. Miccin sin dificultad ni dolor. No se evidencia dolor al puo percusin.
NEUROLGICO: Paciente orientado en tiempo y espacio, con movimientos coordinados de extensin y
flexin, marcha normal. Glasgow de 15. No se reporta presencia de movimientos anormales.
Revisin por aparatos y sistemas
General: paciente con buen estado de nimo, y sociable. Presenta amputacin de pierna izquierda con
desarrollo de cicatriz
Cardiopulmonar: focos de auscultacin sin ruidos extracardiacos, murmullo vesicular normal sin
presencia de estertores ni silibancias . Niega hemoptisis, tos, expectoracin, palpitaciones.
Gastrointestinal: niega anorexia, disfagia, rumiacin, melenas, sin presencia de vmito ni pirosis.
Hematopoytico y Linftico: niega adenopatas o masas o petequias ni presencia de araas
vasculares.
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Genito - urinario: Sin presencia de puntos dolorosos. No hay presencia de secreciones ureterales ni
lesiones. Miccin con presencia de poliuria sin dolor. No se evidencia dolor al puo percusin.
Endocrino: niega alteraciones de sueo con sudoracin, no perdida de vello facial, presencia de
frialdad en extremidades.
Msculo-esqueltico: niega artralgias, crujido articular, lumbago
Neurolgico: niega parestesias, irritabilidad, insomnio, convulsiones, tics nervioso, alteraciones en
el estado de animo
VII . RESUMEN CLINICO
Paciente masculino de 39 aos de edad con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 hace 15 aos, presenta
asimetra de las extremidades inferiores con amputacin transtibial derecha y mltiples erosiones en la parte
posterorinferior del malolo interno del pie izquierdo, con una temperatura corporal disminuida, se observa
herida de ciruga profilctica en la mano izquierda con recuperacin completa, y disminucin del grado de la
visin con presencia de manchas de color caf en la esclertica del ojo izquierdo
VIII . DIAGNSTICOS PRESUNTIVOS:
Reticulopata diabtica
Esteatohepatitis.
Pie diabtico de pierna izquierda
IX . EXMENES COMPLEMENTARIOS:
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ANEXO
S
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Paciente con amputacin de pie
diabetico
Cicatriz de
amputacin de pierna derecha
Cicatriz de ciruga profilctica en la mano
izquierda Presencia de herida en el pie
izquierdo
Visita al paciente, momento de la anamnesis.
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