Biomec 2
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sayayin29Biomec 2
Cargado por
sayayin29Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
CARRERA DE TCNICO
EN ORTESIS Y PRTESIS
BIOMECNICA
gtz
Cooperacin Tcnica Alemana
El Salvador, Enero 1999
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
TABLA DE CONTENIDO
TABLA DE CONTENIDO
NDICE
PARTE I
I-1.0 INTRODUCCIN
1.1 TERMINOLOGA
1.2 DEFINICIONES
1.3 PLANOS Y EJES DIRECCIONALES
1.4 PREFIJOS USUALES
1.5 SUFIJOS USUALES
3
3
8
8
10
15
I-2.0 ARTICULACIONES
2.1 LA SINARTROSIS
2.2 LA DIARTROSIS
19
19
20
I-3.0 MUSCULATURA
3.1 FISIOLOGA DE LOS MSCULOS Y TIPOS DE CONTRACCIN
3.2 ACCIONES DE LOS MSCULOS SOBRE LAS ARTICULACIONES
23
23
25
I-4.0 LOCOMOCIN HUMANA
4.1 DEFINICIN DE CONCEPTOS DE USO FRECUENTE
4.2 CARACTERSTICAS DEL CUADRO DE LA MARCHA NORMAL
4.3 MTODOS DE INVESTIGACIN DE LA LOCOMOCIN FISIOLGICA
4.4 ANLISIS DETALLADO SOBRE LA LOCOMOCIN FISIOLGICA
27
27
28
32
33
I-5.0 ORTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
5.1 BIOMECNICA GENERAL -DISEO Y FABRICACIN
5.2 BIOMECNICA - ORTTICA - PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO
5.3 ORTESIS PARA PATOLOGAS DE LA NEURONA MOTORA INFERIOR
5.4 ORTESIS PARA CONDICIONES PATOLGICAS DE LA NEURONA MOTORA SUPERIOR.
53
53
62
110
121
PARTE II
127
II-1.0 INTRODUCCIN
129
II-2.0 PROTTICA
1.1 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
1.2 BIOMECNICA PARA AMPUTACIONES POR ARRIBA DE LA RODILLA
130
130
154
PARTE III
199
III-1.0 COMPONENTES INDIVIDUALES DE LA PRTESIS
1.1 PIES DE PRTESIS
1.2 ARTICULACIONES PROTTICAS DE LA RODILLA (MONO Y POLICNTRICAS)
1.3 ARTICULACIONES POLICNTRICAS DE LA RODILLA
201
201
205
210
III-2.0 COMPONENTES PROTTICOS ESPECIALES
2.1 ROTORES AXIALES CON REGRESO DE POSICIN AUTOMTICO
2.2 ROTORES AXIALES SIN REGRESO DE POSICIN AUTOMTICA CON BLOQUEO MANUAL
2.3 COMPONENTES DE CONSTRUCCIN CONVENCIONAL O ENDOESQUELTICA MODULAR
220
220
220
221
III-3.0 LA MARCHA PATOLGICA
3.1 INTRODUCCIN Y TERMINOLOGA
3.2 ANOMALAS DE LA MARCHA EN EL CASO DE ALTERACIN PATOLGICA DEL APARATO DE
SOSTN Y LOCOMOCIN
3.3 LA MARCHA DEL PACIENTE AMPUTADO
222
222
III-4.0 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
4.1 PROTTICA PARA LA AMPUTACIN PARCIAL DEL PIE
4.2 PRTESIS DE AMPUTACIN SEGN SYME Y PIROGOFF
4.3 PROTTICA DE LA DESARTICULACIN DE RODILLA
4.4 LA PRTESIS DE DESARTICULACIN PLVICA
4.5 PRTESIS PARA LA DESARTICULACIN DE LA CADERA Y HEMIPELVECTOMAS
4.6 DESARTICULACIN DE CADERA Y HEMIPELVECTOMAS
245
245
258
283
301
310
318
III-5.0 REGLAS BSICAS DE ESTTICA EN LA CONSTRUCCIN DE PRTESIS DE
MUSLO Y PIERNA
333
III-6.0 SOBRE LA CONSTRUCCIN DE PRTESIS POR ARRIBA DE LA RODILLA
6.1 LAS CONSIDERACIONES PRCTICAS QUE SE DERIVAN DEL CAPTULO ANTERIOR PARA LA
CONSTRUCCIN DE PRTESIS SON:
6.2 PSEUDOARTROSIS MUN CUENCA Y FENMENO DE TRENDELENBURG
6.3 ORDENAMIENTO DE LAS DIFERENTES PARTES DE LA PRTESIS (MDULOS)
6.4 LA CUENCA DE LA PRTESIS
223
230
337
337
338
339
341
6.5 TCNICA DE CONFORMACIN DE CUENCA
341
6.6 CONSTRUCCIN DE PRTESIS ARRIBA DE LA RODILLA
347
6.7 ERRORES TPICOS EN LA CONSTRUCCIN DE PRTESIS ARRIBA DE RODILLA Y SUS POSIBLES
CONSECUENCIAS
358
III-7.0 LAS PRTESIS DEBAJO DE LA RODILLA
7.1 FORMAS DE MUN
7.2 LONGITUD DEL MUN
7.3 CAPACIDAD DEL MUN TRANSTIBIAL PARA SER SOMETIDO A CARGA.
7.4 LA PRTESIS TIBIAL
7.5 TCNICA DE MOLDEADO Y TOMA DE MEDIDAS
7.6 CONSTRUCCIN DE PRTESIS TIBIAL
PARTE IV
371
371
371
372
372
378
390
399
IV-1.0 BIOMECNICA GENERAL DEL TRONCO Y DE LA COLUMNA VERTEBRAL,
ORTESIS DEL TRONCO
1.1 BIOMECNICA Y ANATOMA FUNCIONAL PARA LA ORTESIS DE TRONCO
1.2 DEFORMIDADES DE LA COLUMNA VERTEBRAL
1.3 BIOMECNICA DE LA ORTTICA DE TRONCO
401
401
425
432
IV-2.0 ANATOMA FUNCIONAL DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
2.1 LA ARTICULACIN PLVICA
2.2 LA ARTICULACIN DE LA RODILLA
2.3 LA ARTICULACIN TIBIOTARSIANA
2.4 ARTICULACIN SUBASTRAGALINA
454
454
455
456
457
IV-3.0 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
3.1 ANATOMA FUNCIONAL Y BIOMECNICA DE BRAZO Y MANO
3.2 SISTEMAS DE PRTESIS - SINOPSIS
3.3 PROTTICA EN LAS DIFERENTES ALTURAS DE AMPUTACIN
462
462
464
480
NDICE
TABLA DE CONTENIDO
NDICE
PARTE I
I-1.0 INTRODUCCIN
1.1 TERMINOLOGA
1.1.1 Esqueleto de las Extremidades Inferiores
1.1.2 Deformaciones del Pie
1.1.3 Otros Conceptos Usados
1.2 DEFINICIONES
1.3 PLANOS Y EJES DIRECCIONALES
1.4 PREFIJOS USUALES
1.5 SUFIJOS USUALES
3
3
3
4
4
8
8
10
15
I-2.0 ARTICULACIONES
2.1 LA SINARTROSIS
2.2 LA DIARTROSIS
19
19
20
I-3.0 MUSCULATURA
3.1 FISIOLOGA DE LOS MSCULOS Y TIPOS DE CONTRACCIN
TEJIDO MUSCULAR
3.2 ACCIONES DE LOS MSCULOS SOBRE LAS ARTICULACIONES
23
23
23
25
I-4.0 LOCOMOCIN HUMANA
4.1 DEFINICIN DE CONCEPTOS DE USO FRECUENTE
4.2 CARACTERSTICAS DEL CUADRO DE LA MARCHA NORMAL
4.2.1 Divisin de la Fase de Apoyo
4.2.2 Divisin de la Fase de Balanceo
4.2.3 Apoyo Doble
4.2.4 Distribucin del Tiempo dentro del Ciclo de la Marcha
27
27
28
28
29
29
30
4.2.5 Caractersticas Generales de la Marcha Normal.
30
4.2.5.1 Desplazamiento Vertical del Centro de Gravedad
30
4.2.5.2 Desplazamiento Lateral del Centro de Gravedad
31
4.2.5.3 Medida del Ancho del Paso
31
4.2.5.4 Movimiento de Oscilacin Plvica
31
4.2.5.5 Flexin de la Rodilla durante la Fase de Apoyo
32
4.2.5.6 Velocidad de la Marcha
32
4.3 MTODOS DE INVESTIGACIN DE LA LOCOMOCIN FISIOLGICA
32
4.3.1 La Medicin de las Fuerzas Externas
33
4.3.2 La Medicin de las Fuerzas Internas
33
4.3.3 Investigaciones Electromiogrficas
33
4.4 ANLISIS DETALLADO SOBRE LA LOCOMOCIN FISIOLGICA
33
4.4.1 Anlisis de Movimiento en el Plano Sagital entre el Contacto del Taln y el Apoyo Medio
34
4.4.1.1 Anlisis Cinemtico de la Articulacin del Tobillo
34
4.4.1.2 Anlisis Cintico de la Articulacin del Tobillo
34
FUERZAS EXTERNAS
34
FUERZAS INTERNAS
36
4.4.1.3 Anlisis Cinemtico de la Articulacin de la Rodilla
37
4.4.1.4 Anlisis Cintico de la Articulacin de la Rodilla
38
FUERZAS EXTERNAS
38
FUERZAS INTERNAS
38
4.4.1.5 Anlisis Cinemtico de la Articulacin de la Cadera
39
4.4.1.6 Anlisis Cintico de la Articulacin de la Cadera
40
FUERZAS EXTERNAS
40
FUERZAS INTERNAS
41
4.4.2 Anlisis de Movimiento en el Plano Sagital entre el Apoyo Medio y el Despegue del Pie 42
4.4.2.1 Anlisis Cinemtico de la Articulacin del Tobillo
42
4.4.2.2 Anlisis Cintico de la Articulacin del Tobillo
43
FUERZAS EXTERNAS
43
FUERZAS INTERNAS
44
4.4.2.3 Anlisis Cinemtico de la Articulacin de la Rodilla
45
4.4.2.4 Anlisis Cintico de la Articulacin de la Rodilla
46
FUERZAS EXTERNAS
46
FUERZAS INTERNAS
46
4.4.2.5 Anlisis Cinemtico de la Articulacin de la Cadera
48
4.4.2.6 Anlisis Cintico de la Articulacin de la Cadera
49
FUERZAS EXTERNAS
49
FUERZAS INTERNAS
50
4.4.3 Anlisis de Movimiento en el Plano Sagital durante la Fase de Balanceo
50
4.4.3.1 Anlisis Cinemtico de la Articulacin del Tobillo
50
4.4.3.2 Anlisis Cinemtico de la Articulacin de la Rodilla
50
4.4.3.3 Anlisis Cinemtico de la Articulacin de la Cadera
51
4.4.4 Movimiento en el Plano Frontal
51
4.4.5 Resumen
52
I-5.0 ORTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
53
5.1 BIOMECNICA GENERAL -DISEO Y FABRICACIN
53
5.1.1 Anatoma de la Articulacin Bajo los Criterios de la Orttica
53
LA ARTICULACIN PLVICA
53
OBSERVACIONES
54
LA ARTICULACIN DE LA RODILLA
54
LA ARTICULACIN DEL TOBILLO
56
LA DIRECCIN DE LA LOCOMOCIN
56
LA ARTICULACIN SUBASTRAGALINA
56
DISEO EN LOS DISTINTOS PLANOS
56
LA ARTICULACIN DE LA CADERA EN EL PLANO FRONTAL Y SAGITAL
57
LA ARTICULACIN DE LA RODILLA EN EL PLANO FRONTAL Y SAGITAL.
57
LA ARTICULACIN DEL TOBILLO EN EL PLANO FRONTAL Y SAGITAL
58
5.1.2 Resultados de la Colocacin Errnea de Articulaciones Ortticas
59
5.1.3 Tabla del Resumen General de Construccin Estndar
61
5.1.4 Hoja de Medidas para Ortesis de Pierna
61
5.2 BIOMECNICA - ORTTICA - PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO
62
5.2.1 Construccin de Articulaciones
63
5.2.2 Ortesis de Fijacin de Pierna: Prescripcin
64
5.2.3 Ortesis de Correccin de Piernas Prescripcin
88
5.2.4 Aplicacin de Ortesis Compensadoras de Pierna Prescripcin
98
5.2.5 Aplicacin de Ortesis Extensoras de Pierna Prescripcin
104
5.2.6 Frulas Nocturnas
108
5.2.7 Plantillas
109
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO:
109
MATERIALES:
109
PIE VALGO - PIE PLANO:
109
PIE CAVO:
109
PIE EQUINOVARO:
110
5.3 ORTESIS PARA PATOLOGAS DE LA NEURONA MOTORA INFERIOR
110
LOS SIGUIENTES PRINCIPIOS DEBERAN ENCABEZAR LAS CONDICIONES
TERAPUTICAS:
111
5.3.1 Pie y Tobillo
112
5.3.1.1 Parlisis del Tibialis Anterior
112
PARLISIS DEL TIBIALIS ANTERIOR DFICITS FUNCIONALES
112
PARLISIS DEL TIBIALIS ANTERIOR DEFORMIDADES
112
PARLISIS DEL TIBIALIS ANTERIOR REFLEXIONES SOBRE EL TRATAMIENTO
113
INDICACIONES PARA DFICIT FUNCIONALES, ENUMERADOS EN ORDEN
PROGRESIVO DE DIFICULTAD O COMPLEJIDAD TCNICA EN LA ORTESIS
113
5.3.1.2 Parlisis del Gastrocnemio-Soleo
114
PARLISIS DEL GASTROCNEMIO-SOLEO DFICITS FUNCIONALES
114
PARLISIS DEL GASTROCNEMIO-SOLEO DEFORMIDADES
114
PARLISIS DEL GASTROCNEMIO-SOLEO REFLEXIONES SOBRE EL
TRATAMIENTO
114
5.3.1.3 Parlisis del Tibial Posterior
115
PARLISIS DEL TIBIAL POSTERIOR DFICIT FUNCIONAL
115
PARLISIS DEL TIBIAL POSTERIOR DEFORMIDAD
115
11
PARLISIS DEL TIBIAL POSTERIOR REFLEXIONES SOBRE EL TRATAMIENTO 115
5.3.1.4 Parlisis del Peroneo Corto
116
PARLISIS DEL PERONEO CORTO DFICITS FUNCIONALES
116
PARLISIS DEL PERONEO CORTO DEFORMIDADES
116
13
5.3.1.5 Parlisis del Peroneo Largo
116
PARLISIS DEL PERONEO LARGO DFICIT FUNCIONAL
116
PARLISIS DEL PERONEO LARGO DEFORMIDADES
116
PARLISIS DEL PERONEO LARGO REFLEXIONES SOBRE EL TRATAMIENTO 116
5.3.1.6 Parlisis del Extensor Digitorum Longus y del Extensor Hallucis Longus
116
PARLISIS DEL EXTENSOR DIGITORUM LONGUS Y DEL EXTENSOR HALLUCIS
LONGUS DFICITS FUNCIONALES
116
PARLISIS DEL EXTENSOR DIGITORUM LONGUS Y DEL EXTENSOR HALLUCIS
LONGUS DEFORMIDAD
116
PARLISIS DEL EXTENSOR DIGITORUM LONGUS Y DEL EXTENSOR HALLUCIS
LONGUS REFLEXIONES SOBRE EL TRATAMIENTO
116
5.3.1.7 Parlisis del Flexor Hallucis Longus
117
PARLISIS DEL FLEXOR HALLUCIS LONGUS DFICITS FUNCIONALES
117
PARLISIS DEL FLEXOR HALLUCIS LONGUS DEFORMIDAD
117
PARLISIS DEL FLEXOR HALLUCIS LONGUS REFLEXIONES SOBRE EL
TRATAMIENTO
117
5.3.2 La Rodilla
117
5.3.2.1 Parlisis del Cudriceps Femoral
117
PARLISIS DEL CUDRICEPS FEMORAL DFICITS FUNCIONALES
117
PARLISIS DEL CUDRICEPS FEMORAL DEFORMIDADES
117
PARLISIS DEL CUDRICEPS FEMORAL REFLEXIONES SOBRE EL
TRATAMIENTO
117
5.3.2.2 Parlisis del Grupo Isquiocrural
118
PARLISIS DEL GRUPO ISQUIOCRURAL DFICITS FUNCIONALES
118
PARLISIS DEL GRUPO ISQUIOCRURAL DEFORMIDADES
118
PARLISIS DEL GRUPO ISQUIOCRURAL REFLEXIONES SOBRE EL
TRATAMIENTO
118
5.3.3 La Pelvis
119
5.3.3.1 Parlisis del Tensor de la Facia Lata
119
PARLISIS DEL TENSOR DE LA FACIA LATA DFICITS FUNCIONALES
119
PARLISIS DEL TENSOR DE LA FACIA LATA REFLEXIONES SOBRE EL
TRATAMIENTO
119
5.3.3.2 Reduccin de la Banda Iliotibial
119
REDUCCIN DE LA BANDA ILIOTIBIAL DFICITS FUNCIONALES
119
REDUCCIN DE LA BANDA ILIOTIBIAL REFLEXIONES SOBRE EL
TRATAMIENTO
119
5.3.3.3 Parlisis del Iliopsoas
119
PARLISIS DEL ILIOPSOAS DFICIT FUNCIONAL
119
PARLISIS DEL ILIOPSOAS REFLEXIONES SOBRE EL TRATAMIENTO
119
5.3.3.4 Parlisis del Glteo Mayor - dficit funcional
119
PARLISIS DEL GLTEO MAYOR DFICITS FUNCIONALES
119
PARLISIS DEL GLTEO MAYOR DEFORMIDADES
120
PARLISIS DEL GLTEO MAYOR REFLEXIONES SOBRE EL TRATAMIENTO 120
5.3.3.5 Parlisis Combinada del Glteo Mayor y del Grupo Isquiocrural
120
PARLISIS COMBINADA DEL GLTEO MAYOR Y DEL GRUPO ISQUIOCRURAL
DFICITS FUNCIONALES
120
PARLISIS COMBINADA DEL GLTEO MAYOR Y DEL GRUPO ISQUIOCRURAL
DEFORMIDAD
120
PARLISIS COMBINADA DEL GLTEO MAYOR Y DEL GRUPO ISQUIOCRURAL
REFLEXIONES SOBRE EL TRATAMIENTO
120
15
5.3.3.6 Parlisis del Glteo Medio y Menor
PARLISIS DEL GLTEO MEDIO Y MENOR DFICITS FUNCIONALES
PARLISIS DEL GLTEO MEDIO Y MENOR DEFORMIDADES
PARLISIS DEL GLTEO MEDIO Y MENOR REFLEXIONES SOBRE EL
TRATAMIENTO
5.3.3.7 Parlisis de los Aductores
PARLISIS DE LOS ADUCTORES DFICIT FUNCIONAL
PARLISIS DE LOS ADUCTORES DEFORMIDADES
PARLISIS DE LOS ADUCTORES REFLEXIONES SOBRE EL TRATAMIENTO
17
121
121
121
121
121
121
121
121
5.4 ORTESIS PARA CONDICIONES PATOLGICAS DE LA NEURONA MOTORA SUPERIOR.
DAOS MUSCULARES
ESPASTICIDAD
SENSORIALES
VISUALES
COGNICIN Y PERCEPCIN
EMOCIONALES
5.4.1 El Sndrome de Derrame Cerebral
PATOLOGA MUSCULAR
PROCESO DE REGENERACIN
5.4.2 Sndrome de la Mdula Espinal
OBJETO DE LAS ORTESIS
CONSIDERACIONES GENERALES
PRESCRIPCIN ORTTICA
D-1 a D-5
D-6 a D-11
D-12
L-1
L-2
L-3
L-4
L-5
S-1
19
121
122
122
123
123
123
123
123
123
123
125
125
125
125
125
126
126
126
126
126
126
126
126
PARTE II
127
II-1.0 INTRODUCCIN
129
II-2.0 PROTTICA
1.1 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
1.1.1 Visin General y Definicin de Conceptos
CAUSAS DE AMPUTACIN
LA PRTESIS
LAS CONDICIONES FISIOLGICAS
CONDICIONES BIOMECNICAS
CONDICIONES MECNICAS
PRINCIPIOS O CRITERIOS DE CONSTRUCCIN DE PRTESIS
1.1.2 Biomecnica de la Prottica de la Antepierna - Transtibial (alojamiento del mun y
diseo de prtesis)
BIOMECNICA DEL ALOJAMIENTO DEL MUN
BIOMECNICA DE LA CONSTRUCCIN DE LA PRTESIS
ESTTICA
CONSTRUCCIN CINTICA (DINMICA) DE LA PRTESIS
ALINEACIN DE LA CUENCA (Sin Considerar al Pie)
CRITERIOS INDIVIDUALES DE ALINEACIN DE LA CUENCA
ALINEACIN DINMICA DE LOS COMPONENTES
ALINEACIN DE LOS COMPONENTES PROTTICOS
PROYECCIN DE LAS CUATRO VERTICALES
CORRECCIONES DINMICAS Y SU INFLUENCIA SOBRE EL CUADRO DE
MARCHA DEL AMPUTADO
1.1.3 Prtesis por Debajo de la Rodilla - Estado Actual de la Tcnica
PRTESIS CONVENCIONALES
La Pierna Artificial de Madera por Debajo de la Rodilla
La Prtesis de Aluminio por Debajo de la Rodilla
La Prtesis de Cuero por Debajo de la Rodilla
PROTTICA FUNCIONAL POR DEBAJO DE LA RODILLA (PROTESIS CORTA)
La Prtesis PTB
La Prtesis KBM
La Prtesis PTS (Prtesis Tibial Supracondylienne - FAJAL)
La Prtesis PTK (Prtesis Tibial Kegel, segn KEGEL)
Cuas de Cndilos
Cuencas Suaves
Cuencas Flexibles / Cuencas de Adhesin
1.2 BIOMECNICA PARA AMPUTACIONES POR ARRIBA DE LA RODILLA
1.2.1 Construccin de la Prtesis por Arriba de la Rodilla
FUERZA, VECTOR DE FUERZA Y MOMENTO DE GIRO
CENTRO DE GRAVEDAD
EQUILIBRIO Y ESTTICA
CONSTRUCCIN ESTTICA
CONSTRUCCIN ESTTICA DE LA CUENCA
1 Inspeccin del Resultado de la Prueba
2 Ajuste Funcional de la Cuenca
3 Determinacin de La Lnea de Referencia
130
130
130
130
130
131
131
131
132
21
132
133
136
136
137
137
137
138
140
140
141
146
146
146
147
147
148
149
149
150
151
151
152
153
154
154
154
155
155
159
160
160
160
161
PROTECCIN ESTTICA DE LA ARTICULACIN DEL TOBILLO
TIPOS DEL TOPE DORSAL
LA PALANCA DEL ANTEPIE
PROTECCIN ESTTICA DE LA ARTICULACIN DE LA RODILLA
LA CONSTRUCCIN TRIDIMENSIONAL DE PLOMADA ESTTICA
PRUEBA DE MARCHA Y AJUSTE DINMICO Y SUPERACIN DE ERRORES
23
162
163
164
164
165
168
1.2.2 Formas y Sistemas de Cuenca
168
1.2.2.1 La Forma de Cuenca Ovo-Transversal
168
TAREAS DE LA CUENCA DE LA PRTESIS
168
MECANISMOS DE ADHESIN
169
AREAS DE ACOMODAMIENTO DEL MUN
172
1 EL REA DE LA BASE DEL ANILLO
172
2 EL REA DE MANDO
173
3 EL REA DE BORDE DEL MUN
173
JUSTIFICACIN DE LA FORMA DE ANILLO DE LA BASE OVO-TRANSVERSAL174
LA FORMA DEL ACONDICIONAMIENTO DEL MUN EN EL REA DE MANDO
176
LA FORMA DEL ACONDICIONAMIENTO DEL MUN EN EL REA DE BORDE
DEL MUN
177
SISTEMAS DE ACONDICIONAMIENTO DEL MUN
177
ACONDICIONAMIENTO DEL MUN CON CUENCA DE BORDE ABIERTO
177
ACONDICIONAMIENTO DEL MUN CON CUENCA DE SUCCIN HISTRICA
SIN FORMA A PROPSITO
178
ACONDICIONAMIENTO DEL MUN CON CUENCA ADHESIVA (SIN CONTACTO
TERMINAL)
178
ACONDICIONAMIENTO DEL MUN CON CUENCA DE CONTACTO ADHESIVA
(CON CONTACTO DISTAL SUAVE)
179
ACONDICIONAMIENTO DEL MUN CON CUENCA DE CONTACTO (CON
CONTACTO DISTAL RGIDO)
180
ACONDICIONAMIENTO DEL MUN CON CUENCA DE CONTACTO FLEXIBLE
181
LAS VLVULAS Y SU UBICACIN
182
1.2.2.2 La Forma de Cuenca Ovo-longitudinal
184
TEORA
184
FORMACIN DE LA CUENCA OVO-LONGITUDINAL
185
EL RECORRIDO DEL BORDE DEL MUN
186
FORMA DEL REA DE ENTRADA DEL MUN
187
FORMA DEL REA DE MANDO
188
CUENCAS DE PRUEBA
188
CONSTRUCCIN Y PRUEBA
188
CONSTRUCCIN BSICA DE LA CUENCA
188
CONSTRUCCIN BSICA DE LAS PIEZAS DE AJUSTE
189
PRUEBA Y CORRECCIONES DINMICAS
189
ANLISIS DE ERRORES
192
1.2.3 Tecnologa Especial de la Cuenca
193
1.2.3.1 La Tecnologa de Cuenca ISNY
193
1.2.3.2 La cuenca Oscilante
195
1.2.3.3 Prtesis Cortas para Amputados de Ambos Muslos
196
POSIBLES ERRORES
198
25
PARTE III
199
III-1.0 COMPONENTES INDIVIDUALES DE LA PRTESIS
1.1 PIES DE PRTESIS
1.1.1 Piln
AREAS DE IMPLEMENTACIN
1.1.2 Pies Rgidos Sin Articulacin
AREAS DE IMPLEMENTACIN
1.1.3 Pies Flexibles Sin Articulacin
AREAS DE IMPLEMENTACIN
1.1.4 Pies Flexibles Sin Articulacin, con Propiedades de Acumulacin de Energa
AREAS DE IMPLEMENTACIN
1.1.5 Pies con Articulacin Uniaxial del Tobillo
AREAS DE IMPLEMENTACIN
1.1.6 Pies con Articulacin Multiaxial del Tobillo
AREAS DE IMPLEMENTACIN
1.1.7 Pies con Mando Hidrulico Cintica y Cinemtica
AREAS DE IMPLEMENTACIN
1.2 ARTICULACIONES PROTTICAS DE LA RODILLA (MONO Y POLICNTRICAS)
1.2.1 Articulaciones Monocntricas de Rodilla
1.2.1.1 Articulacin con Movimiento Libre de la Rodilla
AREAS DE IMPLEMENTACIN
1.2.1.2 Articulacin con Movimiento Libre de Rodilla con Bloqueo Manual
AREAS DE IMPLEMENTACIN
1.2.1.3 Articulacin de la Rodilla de Friccin Ajustable
AREAS DE IMPLEMENTACIN
1.2.1.4 Articulacin de Rodilla con Control de Flexin por Carga.
AREAS DE IMPLEMENTACIN
1.2.1.5 Articulacin de la Rodilla con Bloqueo Dependiente de Carga
AREAS DE IMPLEMENTACIN
1.2.1.6 Articulacin de Rodilla con Control Mecnico de Fase de Balanceo.
AREAS DE IMPLEMENTACIN
1.2.1.7 Articulacin de Rodilla con Control Neumtico de Fase de Balanceo.
1.2.1.8 Articulacin de rodilla con Control Hidrulico de Fase de Balanceo.
AREAS DE IMPLEMENTACIN
1.2.1.9 Articulacin de Rodilla con Control de Fase de Balanceo y Fase de Apoyo.
1.2.1.10 Articulacin de la Rodilla con Mando Hidrulico de Fase de Balanceo y Fase de
Apoyo 209
AREAS DE IMPLEMENTACIN
1.3 ARTICULACIONES POLICNTRICAS DE LA RODILLA
MECANISMOS BIOMECNICOS DE RODILLA POLICNTRICA
COMPARACIN ENTRE MECANISMOS DE ARTICULACIN TETRA Y HEXAAXIALES
201
201
201
201
202
202
202
202
203
203
203
204
204
204
204
205
205
206
206
206
206
206
207
207
207
207
207
208
208
208
208
209
209
209
III-2.0 COMPONENTES PROTTICOS ESPECIALES
2.1 ROTORES AXIALES CON REGRESO DE POSICIN AUTOMTICO
2.2 ROTORES AXIALES SIN REGRESO DE POSICIN AUTOMTICA CON BLOQUEO MANUAL
2.3 COMPONENTES DE CONSTRUCCIN CONVENCIONAL O ENDOESQUELTICA MODULAR
220
220
220
221
27
209
210
210
215
III-3.0 LA MARCHA PATOLGICA
222
INTRODUCCIN
222
3.1 INTRODUCCIN Y TERMINOLOGA
222
3.2 ANOMALAS DE LA MARCHA EN EL CASO DE ALTERACIN PATOLGICA DEL APARATO DE
SOSTN Y LOCOMOCIN
223
1. CADA DE LA PELVIS CON INCLINACIN LATERAL DEL TRONCO
223
2. ELEVACIN EXCESIVA DE LA PELVIS
224
3. ROTACIN PLVICA INTERNA O EXTERNA
224
4. CIRCUMDUCCIN
225
5. AMPLITUD ANRMAL DE LA MARCHA
226
6. CARGA MEDIAL O LATERAL EXCESIVA SOBRE EL PIE
226
7. INCLINACIN ANTERIOR DEL TRONCO (FLEXIN PLVICA)
226
8. HIPERLORDSIS, HIPEREXTENSIN DEL TRONCO
226
9. HIPEREXTENSIN DE LA RODILLA RECURVATUM
227
10. INESTABILIDAD DE RODILLA
227
11. ACTIVIDAD INSUFICIENTE DEL PERONEO ANTERIOR
228
12. DESPEGUE INSUFICIENTE
229
13. MARCHA EN EQUINO
229
14. ALTERACIONES DE RITMO
229
15. OTRAS, INCLUYENDO MOVIMIENTOS ANORMALES DE BRAZOS Y TRONCO
229
3.3 LA MARCHA DEL PACIENTE AMPUTADO
230
1. CADA LATERAL DE LA PELVIS E INCLINACIN DEL TRONCO HACIA EL
LADO DE LA PRTESIS
231
CAUSAS:
231
2. ELEVACIN DE PELVIS. ELEVACIN EXAGERADA DEL CUERPO DURANTE
LA FASE DE BALANCEO DEL LADO DE LA PRTESIS.
232
CAUSAS:
232
3. ROTACIN DEL PIE DE LA PRTESIS
233
CAUSAS:
233
4. CIRCUMDUCCIN: AL IMPULSAR HACIA ADELANTE, LA PRTESIS SE
ADELANTA DESCRIBIENDO UN ARCO
234
CAUSAS:
234
5. MARCHA DE AMPLITUD ANOMRAL (EXCESIVA AMPLITUD DE MARCHA). LA
PRTESIS QUEDA MUY ALEJADA DE LA LNEA MEDIA.
235
CAUSAS:
235
6. HIPERLORDSIS LUMBARES
236
CAUSAS:
236
7. TOPE VIOLENTO DE LA ARTICULACIN DE RODILLA POR ADELANTAR LA
ANTEPIERNA DEMASIADO RPIDO
237
CAUSAS:
237
8. FLEXIN EXAGERADA Y RPIDA DE LA ANTEPIERNA
238
CAUSAS:
238
9. MARCHA EN EQUINO DEL PIE SANO EN LA FASEDE BALANCEO PROTTICO,
ESCASA FLEXIN DE RODILLA.
239
CAUSAS:
239
10. RITMO DE MARCHA IRREGULAR (CASO A). LONGITUD DE PASO, DEL LADO
DE LA PRTESIS, ACORTADA EN DURACIN Y EXTENSIN.
240
29
CAUSAS:
240
11. RITMO DE MARCHA IRREGULAR (CASO B) LONGITUD DE PASO, DEL LADO
DE LA PRTESIS, MAYOR QUE EN EL LADO SANO.
241
CAUSAS:
241
12. GOLPE PLANO SONORO DEL PIE DE LA PRTESIS CONTRA EL SUELO
242
CAUSAS:
242
13. PSEUDOARTROSIS MUN - CUENCA
243
CAUSAS:
243
14. MOVIMIENTO PENDULAR IRREGULAR DE LOS BRAZOS. EL BRAZO SE
MANTIENE CONTRA EL CUERPO, DEL LADO DE LA PRTESIS, O SE MANTIENE
LA MANO SOSTENIENDO EL BORDE LATERAL DE LA CUENCA.
244
CAUSAS:
244
31
III-4.0 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
4.1 PROTTICA PARA LA AMPUTACIN PARCIAL DEL PIE
4.1.1 Introduccin
4.1.2 Alojamiento y Posicin
REFUERZO EN LA SUELA, SUSTITUCIN DE ANTEPIE Y RODAMIENTO
PARTE DE ANTEPIERNA
4.1.3 Diseo Tcnico y Construccin de la Prtesis
4.1.3.1 Tratamiento en Caso de Muones Largos hasta Amputacin Trans-metatarsiana
(prtesis modificada segn Schlter).
4.1.3.2 Tratamiento en el Caso de Amputacin desde Lisfranc hasta Chopard. (prtesis
modificadas segn Welsch)
4.1.3.3 Tratamiento en el Caso de Amputacin tipo Chopard (prtesis modificada segn
Teufel) 257
4.1.3.4 Tratamiento en Caso de Muones que no Pueden Ser Sometidos a Carga.
4.2 PRTESIS DE AMPUTACIN SEGN SYME Y PIROGOFF
4.2.1 Introduccin
4.2.2 El Alojamiento y la Construccin
4.2.3 Prtesis del Pie
Prtesis para las Amputaciones de los Dedos
Prtesis de Relleno
Plantilla Flexible con Relleno
Prtesis para la Amputacin del Primer Dedo
Prtesis para la Amputacin Transmetatarsiana
Prtesis para la Amputacin de Lisfranc
Prtesis para la Amputacin de los Radios del Pie
Prtesis para la Amputacin de Chopart
Prtesis de Barrachina
Prtesis con Apoyo Prepatelar
Prtesis para la Amputacin de Syme
Tipos de Prtesis
Modelo Canadiense
Modelo con Valva de Plstico Anterior
Prtesis para otras Amputaciones del Retropie
Prtesis para Resecciones Calcneas
Biomecnica
4.3 PROTTICA DE LA DESARTICULACIN DE RODILLA
4.3.1 Introduccin
4.3.2 La Articulacin de la Prtesis para Desarticulacin de Rodilla
4.3.3 La cuenca de la Prtesis para Desarticulacin de Rodilla
ALOJAMIENTO DEL MUN
TRANSMISIN DE FUERZAS
TRANSMISIN DEL MOVIMIENTO
ADHESIN ENTRE MUN Y LA CUENCA
4.3.4 Sentarse, Estar de Pie, Caminar
EL SENTARSE
POSICIN DE PIE
LA MARCHA
4.3.5 Prtesis para Desarticulacin de la Rodilla
33
245
245
245
247
247
249
250
252
253
257
258
258
260
261
261
262
262
263
264
266
267
268
268
270
272
274
275
276
277
280
280
283
283
286
286
287
287
288
288
289
289
289
289
290
Tcnica Quirrgica
Protetizacin
290
293
35
4.4 LA PRTESIS DE DESARTICULACIN PLVICA
4.4.1 Introduccin
4.4.2 La Articulacin Prottica de Pelvis
4.4.3 La cesta Plvica
LA REGIN DE APOYO
LA CRESTA ILACA DEL LADO AMPUTADO
LA SUPERFICIE DEL SACRO
LA CRESTA ILACA CONTRALATERAL
4.4.4 Posiciones de Sentado, de Pie y Caminando con la Prtesis de Desarticulacin Plvica
Canadiense
SENTADO
POSICIN DE PIE
LA MARCHA
FASE MEDIA DE APOYO
DESPEGUE DE ANTEPIE
INICIO DE LA FASE DE BALANCEO (ACELERACIN)
FASE MEDIA DE BALANCEO
FIN DE LA FASE DE BALANCEO (FASE DE RETARDO)
CONTACTO DE TALN
RESUMEN
4.5 PRTESIS PARA LA DESARTICULACIN DE LA CADERA Y HEMIPELVECTOMAS
4.5.1 Prtesis para Muones Cortos
4.5.2 Prtesis para Desarticulacin de Cadera y Hemipelvectomas
MODELO CONVENCIONAL
MODELO CANADIENSE
4.5.3 Prtesis Exoesquelticas y Modulares
4.6 DESARTICULACIN DE CADERA Y HEMIPELVECTOMAS
4.6.1 Desarticulacin de Cadera Introduccin
4.6.2 Indicaciones
4.6.3 Tcnica quirrgica
4.6.4 Hemipelvectoma - Introduccin
4.6.5 Indicaciones
4.6.6 Tcnica Quirrgica
4.6.7 Conclusiones
III-5.0 REGLAS BSICAS DE ESTTICA EN LA CONSTRUCCIN DE PRTESIS DE
MUSLO Y PIERNA
III-6.0 SOBRE LA CONSTRUCCIN DE PRTESIS POR ARRIBA DE LA RODILLA
6.1 LAS CONSIDERACIONES PRCTICAS QUE SE DERIVAN DEL CAPTULO ANTERIOR PARA LA
CONSTRUCCIN DE PRTESIS SON:
6.2 PSEUDOARTROSIS MUN CUENCA Y FENMENO DE TRENDELENBURG
6.3 ORDENAMIENTO DE LAS DIFERENTES PARTES DE LA PRTESIS (MDULOS)
37
301
301
304
305
305
305
306
306
306
306
307
308
308
308
309
310
310
310
310
310
311
312
312
313
315
318
318
318
318
324
325
327
331
333
337
337
338
339
6.4 LA CUENCA DE LA PRTESIS
341
Indicaciones Sobre el Material Usado para las Cuencas
341
6.5 TCNICA DE CONFORMACIN DE CUENCA
341
6.5.1 Procedimiento de Compresin
341
6.5.2 El Procedimiento de Forma Manual
342
6.5.2.1 Tcnica de Toma de Medida Enyesada
342
6.5.2.2 Modelo de una Hoja de Medidas
345
6.5.3 Conformacin del Negativo para Prueba Ulterior
346
DESARROLLO DE LOS PASOS INDIVIDUALES
346
6.6 CONSTRUCCIN DE PRTESIS ARRIBA DE LA RODILLA
347
6.6.1 El procedimiento Tcnico en la Construccin
348
6.6.2 La Construccin Esttica
350
6.6.3 Construccin Esttica de la Cuenca
351
6.6.4 Ajuste Funcional de la cuenca
352
6.6.5 Determinacin de la Lnea de Referencia
353
6.6.6 Prueba de Marcha y Ajuste Dinmico, Incluyendo Anlisis de la Marcha y Eliminacin de
Errores.
355
6.6.7 Valores Constructivos para Prtesis Arriba de Rodilla
356
6.7 ERRORES TPICOS EN LA CONSTRUCCIN DE PRTESIS ARRIBA DE RODILLA Y SUS POSIBLES
CONSECUENCIAS
358
6.7.1 La Prescripcin
358
6.7.2 Toma de Impresin en Modelo de Yeso
358
6.7.3 Defectos de la Cuenca
359
I. PRESIN EXCESIVA SOBRE LA TUBEROSIDAD ISQUITICA (Sntoma)
359
II. PRESIN EN EL PERINEO (Sntoma)
361
III. PRESIN EN EL BORDE ANTERIOR DE LA CUENCA (Sntoma)
362
IV. PRESIN SOBRE EL TROCNTER (Sntoma)
363
V. EL EXTREMO DEL MUN SE HINCHA (COLORACIN AZULADA,
HORMIGUEO) (Sntomas)
364
6.7.4 Errores Constructivos (Anlisis de Marcha)
365
I. INCLINACIN LATERAL SOBRE LA PRTESIS (SIGNO DE DUCHENNE) (Cuadro
de Marcha)
365
II. MARCHA DEMASIADO AMPLIA (LA ARTICULACIN DE RODILLA NO EST
HORIZONTAL) (Cuadro de Marcha)
366
III. LA FASE DE APOYO SOBRE LA PRTESIS ES DEMASIADO CORTA (LA
FLEXIN DE RODILLA ES MUY RPIDA) (Cuadro de Marcha)
366
IV. LA REGIN LUMBAR DE LA COLUMNA VERTEBRAL SE ENCUENTRA
HIPERLORDOSADA EN LA FASE DE APOYO SOBRE LA PRTESIS, O EL PASO
DEL LADO DE PRTESIS ES MS LARGO QUE EL DEL LADO SANO (Cuadro de
Marcha)
366
V. MARCHA EN EQUINO(PIERNA SANA), O DESVIACIN LATERAL DE LA
PRTESIS EN LA FASE DE BALANCEO CON LEVANTAMIENTO DE PELVIS
(Cuadro de Marcha)
367
VI. ROTACIN DE PIE EN EL CONTACTO DE TALN (Cuadro de Marcha)
368
VII. CIRCUNDUCCIN (Cuadro de Marcha)
369
VIII. EL TRONCO SE HUNDE AL FINAL DE LA FASE DE APOYO (Cuadro de Marcha)
369
III-7.0 LAS PRTESIS DEBAJO DE LA RODILLA
39
371
7.1 FORMAS DE MUN
7.2 LONGITUD DEL MUN
371
371
41
7.3 CAPACIDAD DEL MUN TRANSTIBIAL PARA SER SOMETIDO A CARGA.
372
7.4 LA PRTESIS TIBIAL
372
7.4.1 Prtesis Tibial con Funda de Muslo
373
LAS VENTAJAS DE LA PRTESIS TIBIAL CON FUNDA DE MUSLO SON LAS
SIGUIENTES:
375
PUEDEN MENCIONARSE LAS SIGUIENTES DESVENTAJAS:
375
7.4.2 Prtesis Tibial Corta
375
7.4.3 Ventajas Decisivas de la Prtesis Tibial Corta
376
7.4.4 Visibles Desventajas de la Prtesis Tibial Corta
377
7.5 TCNICA DE MOLDEADO Y TOMA DE MEDIDAS
378
7.5.1 Conocimientos Generales
378
IMPORTANTE
380
7.5.2 Tcnica de Toma de Medida Enyesada para Prtesis Tibial de Cuero y Madera
380
7.5.3 Tcnica de Toma de Medida Enyesada para Prtesis PTB
381
7.5.4 Tcnica de Toma de Medida Enyesada para Prtesis PTS
383
7.5.5 Tcnica de Toma de Medida Enyesada para Prtesis KBM
383
7.5.6 Tcnica de Toma de Medida Enyesada para Prtesis KBM (Tcnica en Dos Fases, segn
Bufa)
386
7.5.7 Rectificacin del Positivo para una Prtesis Tibial
387
7.5.7.1 Elaboracin del Positivo en Yeso para una Prtesis Tibial de Cuero
387
7.5.7.2 Elaboracin del Positivo en Yeso para una Prtesis Tibial de Madera
387
7.5.7.3 Elaboracin del Positivo para una Prtesis tipo PTB
388
7.5.7.4 Elaboracin del Positivo para una Prtesis PTS
389
7.5.7.5 Elaboracin del Positivo de una Prtesis tipo KBM
389
7.6 CONSTRUCCIN DE PRTESIS TIBIAL
390
7.6.1 Observacin Sobre la Construccin Bsica
390
7.6.1.1 Prtesis Tibial con Funda de Muslo
390
7.6.1.2 Prtesis PTB
390
7.6.1.3 Prtesis PTS
393
7.6.1.4 Prtesis KBM La construccin bsica
393
7.6.1.5 Prueba de Marcha y Ajuste Dinmico
394
7.6.1.6 Acabado Final
396
43
PARTE IV
399
IV-1.0 BIOMECNICA GENERAL DEL TRONCO Y DE LA COLUMNA VERTEBRAL,
ORTESIS DEL TRONCO
401
1.1 BIOMECNICA Y ANATOMA FUNCIONAL PARA LA ORTESIS DE TRONCO
401
1.1.1 La Pelvis
401
GRFICO 8: INFLUENCIA DE LOS MSCULOS EN LA POSICIN DE LA PELVIS.
405
GRFICO 9: INFLUENCIA DE LOS MSCULOS EN LA POSICIN DE LA PELVIS.
405
1.1.2 Tipos de Postura
408
1.1.3 Columna Vertebral Lumbar
409
HIPEREXTENSIN
410
DISMINUCIN DE LA LORDOSIS LUMBAR.
410
1.1.4 La Columna Vertebral Dorsal- Torcica
415
1.1.5 El Cinturn Escapular
420
1.2 DEFORMIDADES DE LA COLUMNA VERTEBRAL
425
1.2.1 Introduccin
425
1.2.2 Deformidades Adquiridas
426
1.2.2.1 La Cifosis (Morbus Scheuermann)
426
TRATAMIENTO
426
1.2.2.2 Escoliosis
426
EVALUACIN DE LA ESCOLISIS
428
MTODO SEGN FERGUSON
428
MTODO SEGN COBB
428
CODIFICACIN DEL GRADO DE LA ESCOLISIS
428
TRATAMIENTO
429
PRONSTICO
429
1.2.2.3 La Espondilosis y la Espondilolistesis
429
1.2.3 Alteraciones Degenerativas
429
1.2.3.1 Degeneracin de los Discos Intervertebrales
430
TRATAMIENTO
430
1.2.3.2 Degeneracin de las Articulaciones Vertebrales
430
1.2.3.3 Sndromes Cervicales
431
TRATAMIENTO
431
1.2.3.4 Sndromes Torcicos
431
1.2.3.5 Sndromes Lumbares
431
TRATAMIENTO
431
1.2.4.1
Espondilitis Infecciosa
432
TRATAMIENTO
432
1.3 BIOMECNICA DE LA ORTTICA DE TRONCO
432
1.3.1 Introduccin
432
1.3.2 Definicin de Conceptos
433
VENDAJES
433
FAJAS
433
CORSELETE
433
CORSET
433
45
1.3.3 Clasificacin de las Ortesis de Tronco
434
ORTESIS DE FIJACIN
434
ORTESIS ELSTICAS
435
ORTESIS PARCIALMENTE ELSTICA
437
ORTESIS DE FIJACIN RGIDOS
439
ORTESIS CORRECTIVAS
441
1.3.4 Efectos Correctivos de las Ortesis de Tronco
441
EFECTOS CORRECTIVOS EN EL PLANO FRONTAL
441
EFECTO CORRECTIVO EN EL PLANO SAGITAL
442
1.3.5 Ejemplos de Ortesis de Tronco
442
ORTESIS RECLINANTES
442
ORTESIS LORDOSANTE
446
ORTESIS DESLORDOSANTES
448
EFECTO CORRECTIVO EN TRES PLANOS LA CORRECCIN DE LA ESCOLISIS
449
1.3.6 Aspectos Tcnicos de la Terapia de Padecimientos de la Columna Vertebral
452
1.3.7 El Principio de Tres Puntos
452
IV-2.0 ANATOMA FUNCIONAL DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
2.1 LA ARTICULACIN PLVICA
INDICACIN:
2.2 LA ARTICULACIN DE LA RODILLA
2.3 LA ARTICULACIN TIBIOTARSIANA
LA DIRECCIN DE LA LOCOMOCIN
2.4 ARTICULACIN SUBASTRAGALINA
454
454
455
455
456
457
457
IV-3.0 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
3.1 ANATOMA FUNCIONAL Y BIOMECNICA DE BRAZO Y MANO
3.1.1 La Articulacin Escapulohumeral
3.1.2 La Articulacin del Codo
3.1.3 La Articulacin Radiocarpiana
3.1.4 La Articulacin Carpometacarpiana
3.1.5 Las Articulaciones Metacarpofalngicas
3.1.6 La Funcin Prensil de la Mano
3.2 SISTEMAS DE PRTESIS - SINOPSIS
3.2.1 Prtesis Cosmticas
3.2.2 Prtesis Funcionales
3.2.2.1 Prtesis Funcionales Pasivas
3.2.2.2 Prtesis Automotoras (Activas)
Generalidades sobre vendajes en cruz con traccin para muones de antebrazo:
El vendaje de traccin en forma de nueve:
El vendaje de traccin en forma de ocho:
El vendaje Roeser:
Generalidades sobre vendajes con traccin para prtesis arriba de codo:
El vendaje de tres lneas de traccin:
El vendaje de dos lneas de traccin:
3.2.2.3 Prtesis Activas Fuerza Externa
3.2.2.4 La Prtesis Mioelctrica
Principio de funcionamiento:
462
462
462
462
462
462
463
463
464
464
465
465
470
475
475
475
475
475
475
476
477
477
477
47
Tipos usuales y ms efectivos de prtesis:
3.2.2.5 Prtesis Hbridas
49
478
478
3.3 PROTTICA EN LAS DIFERENTES ALTURAS DE AMPUTACIN
3.3.1 Prtesis de Dedos
3.3.2 Las Prtesis Parciales de Mano
La prtesis cosmtica parcial de mano:
La prtesis funcional parcial de mano:
La prtesis de placa de sujecin de extremo abierto (Mnster):
3.3.3 Prtesis de Articulacin de Mueca
Brazos de trabajo pasivos:
Prtesis cosmticas de mueca:
Brazos activos de trabajo:
Prtesis mioelctricas:
3.3.4 Prtesis de Antebrazo
Las prtesis cosmticas de antebrazo:
Brazos pasivos de trabajo:
Prtesis mioelctricas de antebrazo:
3.3.5 Prtesis para Exarticulacin de Codo
Prtesis cosmticas:
Brazos pasivos de trabajo:
Brazos activos de trabajo
Prtesis mioelctricas:
3.3.6 Prtesis de Brazo Arriba del Codo
El mun corto de brazo:
El mun mediano de brazo, arriba del codo:
El mun largo de brazo, arriba del codo:
Rotadores de codo:
Prtesis cosmticas de brazo, arriba del codo:
Brazos de trabajo pasivos:
Brazos de trabajo activos:
Prtesis mioelctricas:
3.3.7 Prtesis de Exarticulacin de Hombro
51
480
480
480
480
480
481
482
483
483
483
483
483
483
484
486
486
487
487
487
487
487
487
489
489
490
490
490
490
490
491
Parte I
I-1.0
INTRODUCCIN
INTRODUCCIN
La Biologa es la ciencia de la naturaleza
viva y de las leyes en la vida de plantas,
animales y humanos.
La Mecnica es una rama de la fsica y se
ocupa del movimiento y el equilibrio de los
cuerpos sometidos a fuerzas.
La Biomecnica es, en un sentido amplio,
la mecnica de la naturaleza viva, de la cual
al tcnico ortopeda le interesa especialmente
la mecnica del equilibrio y la locomocin
humana.
Siendo el cuerpo humano un mecanismo
complejo formado por tejido vivo, sometido a
las leyes de la mecnica y de la biologa, los
principios de la biomecnica podrn
aplicarse tanto al cuerpo humano mismo,
como a los aparatos utilizados en l.
Es as como el anlisis biomecnico puede
ser til para mejorar en s el rendimiento del
cuerpo (por ejemplo en el deporte), como
tambin para mejorar o adaptar dispositivos,
herramientas, mquinas, tcnicas de trabajo,
asientos, etc.
Las reas ms importantes de la
biomecnica aplicada incluyen por ejemplo:
psicologa del trabajo, ergonoma, tcnica de
instalaciones industriales, tecnologa mdica,
diseo de automviles, tecnologa espacial,
robtica, tcnica de rehabilitacin y
finalmente tambin la prottica y la orttica.
Los siguientes captulos se basan en
experiencias didcticas en relacin con
necesidades y mbitos de la Tcnica
Ortopdica. Han sido concebidos de una
manera prctica y solamente se involucran
en los fundamentos cientficos en la medida
necesaria para el trabajo del Tcnico
Ortopeda.
Se ha desistido de presentar contenidos
cientfico-matemticos,
anlisis
de
investigacin, estadsticas y toda carga
innecesaria.
Captulo I-1 - INTRODUCCIN
1.1 Terminologa
1.1.1 Esqueleto de las Extremidades Inferiores
Calcaneus
Calcneo
Cuboideum
Cuboide
Cuneiformia
Cuneiforme
Digit
Dedo
Fmur
Hueso de la parte superior de la pierna
Fibula
Peron
Hallux
Dedo gordo del pie (pulgar)
Metatarsalia
Metatarso (huesos intermedios del pie) I-V
Naviculare
Escafoide
Patella
Rtula
Pes
Pie
Phalanx I-V
Falanges (huesos de los dedos)
Sesamoiden
Sesamoideos (huesillos)
1.1.2 Deformaciones del Pie
Latn
Espaol
Enfermedad de Haglundsche
Espoln del taln de Aquiles
Ergot Calcaneus
Espoln calcneo
Genu valgum
Piernas en X o en valgo
Genu varum
Piernas en O o en varo
Hallux rigidus
Rigidez de la articulacin metatarso-falngica I
Hallux Valgus
Juanete (aduccin del dedo gordo del pie)
Pes abductus
Pie abducto
Pes abductus o valgus
Pie abducto o valgo
Pes calcaneus
Pie calcaneo
Pes equinus
Pie equino
Pes excavacus
Pie cavo
Pes planus
Pie plano
Captulo I-1 - INTRODUCCIN
Pes planus transverso
Pie plano transverso
Pes planus-valgo
Pie plano valgo
Pes Varus
Pie varo
1.1.3 Otros Conceptos Usados
Abduction
Abduccin, abertura
Abszess
Absceso
Acut
Agudo
Aetilogia
Etiologa, causa de la enfermedad
Antagonist
Antagonista (de fuerza opuesta)
Anterior
Anterior (en la parte del frente)
Arthritis
Artritis (proceso inflamatorio de una articulacin)
Arthrodesis
Artrodesis (fijacin quirrgica de articulacin)
Articulation
Articulacin
Atrophie
Atrofia (disminucin de la masa muscular)
Biaxial
De dos ejes
Bilateral
De dos lados
Braquial
Referente al brazo
Capitulum
Cabeza pequea
Chrondo
Cartilago, ternilla
Collum
Cuello
Contraccin
Contraccin del msculo
Contractura
Endurecimiento patolgico de una articulacin
Corpus
Cuerpo, eje
Coxa
Cadera
Cronico
Procede lentamente y persiste un largo perodo de tiempo
Crus
Pierna, muslo inferior
Cutis
Piel
Deformidad
Deformacin
Captulo I-1 - INTRODUCCIN
Diagnose
Diagnstico, cuadro encontrado de enfermedad
Dislocacin
Cambio de posicin de un hueso respecto a su articulacin
Distal
Alejado de la lnea media o del punto de origen
Dysplacie
Displacia, desarrollo enano de la cadera
Espinal
Perteneciente a la columna vertebral
Esqueleto
Armazn sea
Eversin
Torsin combinada exterior del pie
Extremidad
Miembros superiores e inferiores
Flexin
Flexin
Fornix
Codo
Fractura
Fractura del hueso
Fractura compresionada
Fractura provocada por presin
Fusin
Unin operativa
Genu
Rodilla
Goniometro
Medidor de ngulos
Hernie
Hernia, ruptura de un tejido u rgano blando
Humerus
Hmero, hueso superior del brazo
Hyperextensin
Extensin superior, sobre extensin, extensin adicional
Hyperflexin
Flexin superior, flexin adicional
Inferior
Abajo
Inversin
Rotacin interna combinada del pie
Lateral
Dirigido hacia el lado
Ligamento
Ligamento, banda de unin de una articulacin
Longitudinal
Dirigido a lo largo
Lumbal
Zona lumbar de la columna (cinco vrtebras)
Lumbo-sacral
Zona lumbar-sacral de la columna (en la cintura)
Luxacin o lujacin
Dislocacin de la articulacin
Maleolas
Protuberancia de la tibia y del peron a nivel del tobillo
Medial
Dirigido hacia el centro, al punto medio
Captulo I-1 - INTRODUCCIN
Meniscos
Cartlago curvado y fibroso de la rodilla y otras articulaciones
Metatarso
Pie medio-parte central o media del pie
Monoaxial
De un eje
Monocntrico
Articulacin con un centro de rotacin
Movilizacin
Producir movilidad
Myo
Muscular, de los msculos
Myoplstico
Unin operativa de msculos antagonistas
Osificacin
Osificacin, desarrollo del hueso
Osteomielitis
Infeccin local o generalizada de hueso o mdula
Osteoplstica
Conformacin o unin operativa de los huesos
Osteoporosis
Falta o deficiencia del tejido seo
Osteotoma
Corte transversal operativo del hueso para cambiar su
angulacin
Periostio
Membrana vascular fibrosa que recubre los huesos
Plantar
En direccin de la planta del pie
Policntrico
Articulacin con varios puntos o centros de rotacin
Popltea
Fosa posterior de la rodilla
Posterior
En direccin hacia atrs
Profilaxis
Profilaxis, preventivo, evitar anticipadamente
Pronacin
Movimiento rotativo de la mano o del pie en inversin
Proximal
Cerca de la lnea media o que se acerca al punto de origen
Pseudoartrosis
Falsa articulacin
Radio
Hueso inferior del brazo
Redresin
Devolver la posicin normal
Reseccin
Corte extractivo durante una operacin
Reumatoide
Originado por reumatismo
Rotacin
Rotacin, vuelta, movimiento en un eje
Sacro
Penltimo hueso inferior de la columna
Sacroileum
Articulacin mvil de la pelvis, formada por la unin de cada lado
Captulo I-1 - INTRODUCCIN
del sacro con un hueso ilaco
Sacroiliac articulacion
Articulacion inmvil entre el sacro y el ilaco
Scapula
Escpula-Omplato
Sptico
Ocasionado, originado por bacterias
Sequester
Espina, esquirla
Sinartrosis
Articulacin rgida o casi rgida
Sinchondrosis
Unin cartilaginosa situada entre dos huesos fijos
Sindesmosis
Unin sea por ligamentos
Sinrgico
Msculo de accin
Sinostotis
Unin sea inmvil
Subluxacin
Dislocacin incompleta
Superior
Lo de arriba
Supinacin
Movimiento de voltear (cavidad de la palma de la mano)
Symphyse
Unin de la pelvis
Tarso
Parte posterior del pie
Traccin
Accin de estiramiento
Transversal
Dirigido a lo ancho
Trauma
Lesin, dao
Tuber
Protuberancia, tuberosidad
Tuber ischii
Tuberosidad del isquion
Valgus
Doblado o deformado en X
Varus
Doblado o deformado en O
Captulo I-1 - INTRODUCCIN
1.2 Definiciones
Anato
ma
Ciencia de la estructura y forma de los organismos vivos
Biolog
a
Ciencia de la vida
Biomec
nica
Ciencia de los fenmenos mecnicos de las estructuras biolgicas
Dinmi
ca
Ciencia de las fuerzas en movimiento
Histolo
ga
Ciencia de las clulas y tejidos
Mecni
ca
Ciencia de las fuerzas y sus efectos (una rama de la fsica)
Ortesis
Mecanismos auxiliares tcnico ortopdicos para substituir funciones
Ortope
dia
(De las races griegas Ortho=Recto y Pedia=Nio) Investigacin, estudio y
tratamiento de distorsiones en el rendimiento del aparato humano del
equilibrio y la locomocin
Patolog
a
Tratado de las enfermedades y sus consecuencias
Prtesi
s
Mecanismos auxiliares tcnico ortopdicos para substituir a las
extremidades amputadas
Fisiolo
ga
Tratado de las funciones de los rganos
Esttic
a
Tratado de las fuerzas en reposo
1.3 Planos y Ejes Direccionales
Anterior
Dirigido hacia adelante, ubicado adelante
Distal
Alejado del cuerpo (se usa para las extremidades)
Inferior
Ubicado ms abajo
Lateral
Dirigido a lado
Medial
Hacia el centro del cuerpo
Palmar
Perteneciente a la palma de la mano
Plano frontal
Plano de la vista delantera
Captulo I-1 - INTRODUCCIN
Plano horizontal o transversal
Paralelo a la superficie en la cual nos encontramos
Plano medial
Divide al cuerpo en dos partes iguales, izquierda y derecha
Plano sagital
Plano de la vista lateral
Plantar
Perteneciente a la planta del pie
Posterior
Dirigido hacia atrs
Proximal
Cerca del cuerpo (se usa para las extremidades)
Superior
Ubicado arriba
Captulo I-1 - INTRODUCCIN
1.4 Prefijos Usuales
Grfico 1
Planos y Ejes Direccionales del Cuerpo Humano
Captulo I-1 - INTRODUCCIN
Prefijos
Definiciones
A
A-
Sin, no
AB-
Alejado, fuera de
ALELO-
Pertenencia a otro
ALO-
Diferente de lo normal, invertido
AMBI-
A uno o otro lado
ANISO-
Desigual
ANTI- / ANT-
Contra, frente o enfrente
AP- / APO-
Separacin o derivacin de
ARTR- / ARTRO-
Relativo a una articulacin
ATELO-
Imperfecto, incompleto
AUTO-
A s mismo, por s mismo
B
BIO-
Relativo a la vida
BRAQUI-
Relativo al brazo
BREVI-
Corto
C
CAC- / CACO-
Enfermo, malo
CAPI-
Relativo a la cabeza
CARD- / CARDI-
Relativo al corazn
CATA-
Por debajo, contra, con
CAV-
Hueco
CEFAL-
Relativo a la cabeza
CEN-
Comn
CENO-
Vaco, nuevo
CICLO-
Recurrente, circular
CINE- (Kine)
Pertenece al movimiento
CIT- / CITO-
Clula
CO-
Junto
Captulo I-1 - INTRODUCCIN
Prefijos
Definiciones
A
A-
Sin, no
AB-
Alejado, fuera de
ALELO-
Pertenencia a otro
ALO-
Diferente de lo normal, invertido
AMBI-
A uno o otro lado
ANISO-
Desigual
ANTI- / ANT-
Contra, frente o enfrente
AP- / APO-
Separacin o derivacin de
ARTR- / ARTRO-
Relativo a una articulacin
ATELO-
Imperfecto, incompleto
AUTO-
A s mismo, por s mismo
B
BIO-
Relativo a la vida
BRAQUI-
Relativo al brazo
BREVI-
Corto
C
CAC- / CACO-
Enfermo, malo
CAPI-
Relativo a la cabeza
CARD- / CARDI-
Relativo al corazn
CATA-
Por debajo, contra, con
CAV-
Hueco
CEFAL-
Relativo a la cabeza
CEN-
Comn
CENO-
Vaco, nuevo
CICLO-
Recurrente, circular
CINE- (Kine)
Pertenece al movimiento
CIT- / CITO-
Clula
CO-
Junto
Captulo I-1 - INTRODUCCIN
Prefijos
Definiciones
A
A-
Sin, no
AB-
Alejado, fuera de
ALELO-
Pertenencia a otro
ALO-
Diferente de lo normal, invertido
AMBI-
A uno o otro lado
ANISO-
Desigual
ANTI- / ANT-
Contra, frente o enfrente
AP- / APO-
Separacin o derivacin de
ARTR- / ARTRO-
Relativo a una articulacin
ATELO-
Imperfecto, incompleto
AUTO-
A s mismo, por s mismo
B
BIO-
Relativo a la vida
BRAQUI-
Relativo al brazo
BREVI-
Corto
C
CAC- / CACO-
Enfermo, malo
CAPI-
Relativo a la cabeza
CARD- / CARDI-
Relativo al corazn
CATA-
Por debajo, contra, con
CAV-
Hueco
CEFAL-
Relativo a la cabeza
CEN-
Comn
CENO-
Vaco, nuevo
CICLO-
Recurrente, circular
CINE- (Kine)
Pertenece al movimiento
CIT- / CITO-
Clula
CO-
Junto
Captulo I-1 - INTRODUCCIN
Prefijos
Definiciones
A
A-
Sin, no
AB-
Alejado, fuera de
ALELO-
Pertenencia a otro
ALO-
Diferente de lo normal, invertido
AMBI-
A uno o otro lado
ANISO-
Desigual
ANTI- / ANT-
Contra, frente o enfrente
AP- / APO-
Separacin o derivacin de
ARTR- / ARTRO-
Relativo a una articulacin
ATELO-
Imperfecto, incompleto
AUTO-
A s mismo, por s mismo
B
BIO-
Relativo a la vida
BRAQUI-
Relativo al brazo
BREVI-
Corto
C
CAC- / CACO-
Enfermo, malo
CAPI-
Relativo a la cabeza
CARD- / CARDI-
Relativo al corazn
CATA-
Por debajo, contra, con
CAV-
Hueco
CEFAL-
Relativo a la cabeza
CEN-
Comn
CENO-
Vaco, nuevo
CICLO-
Recurrente, circular
CINE- (Kine)
Pertenece al movimiento
CIT- / CITO-
Clula
CO-
Junto
Captulo I-1 - INTRODUCCIN
Prefijos
Definiciones
A
A-
Sin, no
AB-
Alejado, fuera de
ALELO-
Pertenencia a otro
ALO-
Diferente de lo normal, invertido
AMBI-
A uno o otro lado
ANISO-
Desigual
ANTI- / ANT-
Contra, frente o enfrente
AP- / APO-
Separacin o derivacin de
ARTR- / ARTRO-
Relativo a una articulacin
ATELO-
Imperfecto, incompleto
AUTO-
A s mismo, por s mismo
B
BIO-
Relativo a la vida
BRAQUI-
Relativo al brazo
BREVI-
Corto
C
CAC- / CACO-
Enfermo, malo
CAPI-
Relativo a la cabeza
CARD- / CARDI-
Relativo al corazn
CATA-
Por debajo, contra, con
CAV-
Hueco
CEFAL-
Relativo a la cabeza
CEN-
Comn
CENO-
Vaco, nuevo
CICLO-
Recurrente, circular
CINE- (Kine)
Pertenece al movimiento
CIT- / CITO-
Clula
CO-
Junto
Captulo I-1 - INTRODUCCIN
Prefijos
Definiciones
A
A-
Sin, no
AB-
Alejado, fuera de
ALELO-
Pertenencia a otro
ALO-
Diferente de lo normal, invertido
AMBI-
A uno o otro lado
ANISO-
Desigual
ANTI- / ANT-
Contra, frente o enfrente
AP- / APO-
Separacin o derivacin de
ARTR- / ARTRO-
Relativo a una articulacin
ATELO-
Imperfecto, incompleto
AUTO-
A s mismo, por s mismo
B
BIO-
Relativo a la vida
BRAQUI-
Relativo al brazo
BREVI-
Corto
C
CAC- / CACO-
Enfermo, malo
CAPI-
Relativo a la cabeza
CARD- / CARDI-
Relativo al corazn
CATA-
Por debajo, contra, con
CAV-
Hueco
CEFAL-
Relativo a la cabeza
CEN-
Comn
CENO-
Vaco, nuevo
CICLO-
Recurrente, circular
CINE- (Kine)
Pertenece al movimiento
CIT- / CITO-
Clula
CO-
Junto
Captulo I-1 - INTRODUCCIN
Prefijos
Definiciones
A
A-
Sin, no
AB-
Alejado, fuera de
ALELO-
Pertenencia a otro
ALO-
Diferente de lo normal, invertido
AMBI-
A uno o otro lado
ANISO-
Desigual
ANTI- / ANT-
Contra, frente o enfrente
AP- / APO-
Separacin o derivacin de
ARTR- / ARTRO-
Relativo a una articulacin
ATELO-
Imperfecto, incompleto
AUTO-
A s mismo, por s mismo
B
BIO-
Relativo a la vida
BRAQUI-
Relativo al brazo
BREVI-
Corto
C
CAC- / CACO-
Enfermo, malo
CAPI-
Relativo a la cabeza
CARD- / CARDI-
Relativo al corazn
CATA-
Por debajo, contra, con
CAV-
Hueco
CEFAL-
Relativo a la cabeza
CEN-
Comn
CENO-
Vaco, nuevo
CICLO-
Recurrente, circular
CINE- (Kine)
Pertenece al movimiento
CIT- / CITO-
Clula
CO-
Junto
Captulo I-1 - INTRODUCCIN
Prefijos
Definiciones
A
A-
Sin, no
AB-
Alejado, fuera de
ALELO-
Pertenencia a otro
ALO-
Diferente de lo normal, invertido
AMBI-
A uno o otro lado
ANISO-
Desigual
ANTI- / ANT-
Contra, frente o enfrente
AP- / APO-
Separacin o derivacin de
ARTR- / ARTRO-
Relativo a una articulacin
ATELO-
Imperfecto, incompleto
AUTO-
A s mismo, por s mismo
B
BIO-
Relativo a la vida
BRAQUI-
Relativo al brazo
BREVI-
Corto
C
CAC- / CACO-
Enfermo, malo
CAPI-
Relativo a la cabeza
CARD- / CARDI-
Relativo al corazn
CATA-
Por debajo, contra, con
CAV-
Hueco
CEFAL-
Relativo a la cabeza
CEN-
Comn
CENO-
Vaco, nuevo
CICLO-
Recurrente, circular
CINE- (Kine)
Pertenece al movimiento
CIT- / CITO-
Clula
CO-
Junto
Captulo I-1 - INTRODUCCIN
Prefijos
Definiciones
A
A-
Sin, no
AB-
Alejado, fuera de
ALELO-
Pertenencia a otro
ALO-
Diferente de lo normal, invertido
AMBI-
A uno o otro lado
ANISO-
Desigual
ANTI- / ANT-
Contra, frente o enfrente
AP- / APO-
Separacin o derivacin de
ARTR- / ARTRO-
Relativo a una articulacin
ATELO-
Imperfecto, incompleto
AUTO-
A s mismo, por s mismo
B
BIO-
Relativo a la vida
BRAQUI-
Relativo al brazo
BREVI-
Corto
C
CAC- / CACO-
Enfermo, malo
CAPI-
Relativo a la cabeza
CARD- / CARDI-
Relativo al corazn
CATA-
Por debajo, contra, con
CAV-
Hueco
CEFAL-
Relativo a la cabeza
CEN-
Comn
CENO-
Vaco, nuevo
CICLO-
Recurrente, circular
CINE- (Kine)
Pertenece al movimiento
CIT- / CITO-
Clula
CO-
Junto
Captulo I-1 - INTRODUCCIN
Prefijos
Definiciones
A
A-
Sin, no
AB-
Alejado, fuera de
ALELO-
Pertenencia a otro
ALO-
Diferente de lo normal, invertido
AMBI-
A uno o otro lado
ANISO-
Desigual
ANTI- / ANT-
Contra, frente o enfrente
AP- / APO-
Separacin o derivacin de
ARTR- / ARTRO-
Relativo a una articulacin
ATELO-
Imperfecto, incompleto
AUTO-
A s mismo, por s mismo
B
BIO-
Relativo a la vida
BRAQUI-
Relativo al brazo
BREVI-
Corto
C
CAC- / CACO-
Enfermo, malo
CAPI-
Relativo a la cabeza
CARD- / CARDI-
Relativo al corazn
CATA-
Por debajo, contra, con
CAV-
Hueco
CEFAL-
Relativo a la cabeza
CEN-
Comn
CENO-
Vaco, nuevo
CICLO-
Recurrente, circular
CINE- (Kine)
Pertenece al movimiento
CIT- / CITO-
Clula
CO-
Junto
Captulo I-1 - INTRODUCCIN
Prefijos
Definiciones
A
A-
Sin, no
AB-
Alejado, fuera de
ALELO-
Pertenencia a otro
ALO-
Diferente de lo normal, invertido
AMBI-
A uno o otro lado
ANISO-
Desigual
ANTI- / ANT-
Contra, frente o enfrente
AP- / APO-
Separacin o derivacin de
ARTR- / ARTRO-
Relativo a una articulacin
ATELO-
Imperfecto, incompleto
AUTO-
A s mismo, por s mismo
B
BIO-
Relativo a la vida
BRAQUI-
Relativo al brazo
BREVI-
Corto
C
CAC- / CACO-
Enfermo, malo
CAPI-
Relativo a la cabeza
CARD- / CARDI-
Relativo al corazn
CATA-
Por debajo, contra, con
CAV-
Hueco
CEFAL-
Relativo a la cabeza
CEN-
Comn
CENO-
Vaco, nuevo
CICLO-
Recurrente, circular
CINE- (Kine)
Pertenece al movimiento
CIT- / CITO-
Clula
CO-
Junto
Captulo I-1 - INTRODUCCIN
Prefijos
Definiciones
A
A-
Sin, no
AB-
Alejado, fuera de
ALELO-
Pertenencia a otro
ALO-
Diferente de lo normal, invertido
AMBI-
A uno o otro lado
ANISO-
Desigual
ANTI- / ANT-
Contra, frente o enfrente
AP- / APO-
Separacin o derivacin de
ARTR- / ARTRO-
Relativo a una articulacin
ATELO-
Imperfecto, incompleto
AUTO-
A s mismo, por s mismo
B
BIO-
Relativo a la vida
BRAQUI-
Relativo al brazo
BREVI-
Corto
C
CAC- / CACO-
Enfermo, malo
CAPI-
Relativo a la cabeza
CARD- / CARDI-
Relativo al corazn
CATA-
Por debajo, contra, con
CAV-
Hueco
CEFAL-
Relativo a la cabeza
CEN-
Comn
CENO-
Vaco, nuevo
CICLO-
Recurrente, circular
CINE- (Kine)
Pertenece al movimiento
CIT- / CITO-
Clula
CO-
Junto
Captulo I-1 - INTRODUCCIN
Prefijos
Definiciones
A
A-
Sin, no
AB-
Alejado, fuera de
ALELO-
Pertenencia a otro
ALO-
Diferente de lo normal, invertido
AMBI-
A uno o otro lado
ANISO-
Desigual
ANTI- / ANT-
Contra, frente o enfrente
AP- / APO-
Separacin o derivacin de
ARTR- / ARTRO-
Relativo a una articulacin
ATELO-
Imperfecto, incompleto
AUTO-
A s mismo, por s mismo
B
BIO-
Relativo a la vida
BRAQUI-
Relativo al brazo
BREVI-
Corto
C
CAC- / CACO-
Enfermo, malo
CAPI-
Relativo a la cabeza
CARD- / CARDI-
Relativo al corazn
CATA-
Por debajo, contra, con
CAV-
Hueco
CEFAL-
Relativo a la cabeza
CEN-
Comn
CENO-
Vaco, nuevo
CICLO-
Recurrente, circular
CINE- (Kine)
Pertenece al movimiento
CIT- / CITO-
Clula
CO-
Junto
Captulo I-1 - INTRODUCCIN
Prefijos
Definiciones
A
A-
Sin, no
AB-
Alejado, fuera de
ALELO-
Pertenencia a otro
ALO-
Diferente de lo normal, invertido
AMBI-
A uno o otro lado
ANISO-
Desigual
ANTI- / ANT-
Contra, frente o enfrente
AP- / APO-
Separacin o derivacin de
ARTR- / ARTRO-
Relativo a una articulacin
ATELO-
Imperfecto, incompleto
AUTO-
A s mismo, por s mismo
B
BIO-
Relativo a la vida
BRAQUI-
Relativo al brazo
BREVI-
Corto
C
CAC- / CACO-
Enfermo, malo
CAPI-
Relativo a la cabeza
CARD- / CARDI-
Relativo al corazn
CATA-
Por debajo, contra, con
CAV-
Hueco
CEFAL-
Relativo a la cabeza
CEN-
Comn
CENO-
Vaco, nuevo
CICLO-
Recurrente, circular
CINE- (Kine)
Pertenece al movimiento
CIT- / CITO-
Clula
CO-
Junto
Captulo I-1 - INTRODUCCIN
Prefijos
Definiciones
A
A-
Sin, no
AB-
Alejado, fuera de
ALELO-
Pertenencia a otro
ALO-
Diferente de lo normal, invertido
AMBI-
A uno o otro lado
ANISO-
Desigual
ANTI- / ANT-
Contra, frente o enfrente
AP- / APO-
Separacin o derivacin de
ARTR- / ARTRO-
Relativo a una articulacin
ATELO-
Imperfecto, incompleto
AUTO-
A s mismo, por s mismo
B
BIO-
Relativo a la vida
BRAQUI-
Relativo al brazo
BREVI-
Corto
C
CAC- / CACO-
Enfermo, malo
CAPI-
Relativo a la cabeza
CARD- / CARDI-
Relativo al corazn
CATA-
Por debajo, contra, con
CAV-
Hueco
CEFAL-
Relativo a la cabeza
CEN-
Comn
CENO-
Vaco, nuevo
CICLO-
Recurrente, circular
CINE- (Kine)
Pertenece al movimiento
CIT- / CITO-
Clula
CO-
Junto
Captulo I-1 - INTRODUCCIN
Prefijos
Definiciones
A
A-
Sin, no
AB-
Alejado, fuera de
ALELO-
Pertenencia a otro
ALO-
Diferente de lo normal, invertido
AMBI-
A uno o otro lado
ANISO-
Desigual
ANTI- / ANT-
Contra, frente o enfrente
AP- / APO-
Separacin o derivacin de
ARTR- / ARTRO-
Relativo a una articulacin
ATELO-
Imperfecto, incompleto
AUTO-
A s mismo, por s mismo
B
BIO-
Relativo a la vida
BRAQUI-
Relativo al brazo
BREVI-
Corto
C
CAC- / CACO-
Enfermo, malo
CAPI-
Relativo a la cabeza
CARD- / CARDI-
Relativo al corazn
CATA-
Por debajo, contra, con
CAV-
Hueco
CEFAL-
Relativo a la cabeza
CEN-
Comn
CENO-
Vaco, nuevo
CICLO-
Recurrente, circular
CINE- (Kine)
Pertenece al movimiento
CIT- / CITO-
Clula
CO-
Junto
Captulo I-1 - INTRODUCCIN
Prefijos
Definiciones
A
A-
Sin, no
AB-
Alejado, fuera de
ALELO-
Pertenencia a otro
ALO-
Diferente de lo normal, invertido
AMBI-
A uno o otro lado
ANISO-
Desigual
ANTI- / ANT-
Contra, frente o enfrente
AP- / APO-
Separacin o derivacin de
ARTR- / ARTRO-
Relativo a una articulacin
ATELO-
Imperfecto, incompleto
AUTO-
A s mismo, por s mismo
B
BIO-
Relativo a la vida
BRAQUI-
Relativo al brazo
BREVI-
Corto
C
CAC- / CACO-
Enfermo, malo
CAPI-
Relativo a la cabeza
CARD- / CARDI-
Relativo al corazn
CATA-
Por debajo, contra, con
CAV-
Hueco
CEFAL-
Relativo a la cabeza
CEN-
Comn
CENO-
Vaco, nuevo
CICLO-
Recurrente, circular
CINE- (Kine)
Pertenece al movimiento
CIT- / CITO-
Clula
CO-
Junto
Captulo I-1 - INTRODUCCIN
Prefijos
Definiciones
A
A-
Sin, no
AB-
Alejado, fuera de
ALELO-
Pertenencia a otro
ALO-
Diferente de lo normal, invertido
AMBI-
A uno o otro lado
ANISO-
Desigual
ANTI- / ANT-
Contra, frente o enfrente
AP- / APO-
Separacin o derivacin de
ARTR- / ARTRO-
Relativo a una articulacin
ATELO-
Imperfecto, incompleto
AUTO-
A s mismo, por s mismo
B
BIO-
Relativo a la vida
BRAQUI-
Relativo al brazo
BREVI-
Corto
C
CAC- / CACO-
Enfermo, malo
CAPI-
Relativo a la cabeza
CARD- / CARDI-
Relativo al corazn
CATA-
Por debajo, contra, con
CAV-
Hueco
CEFAL-
Relativo a la cabeza
CEN-
Comn
CENO-
Vaco, nuevo
CICLO-
Recurrente, circular
CINE- (Kine)
Pertenece al movimiento
CIT- / CITO-
Clula
CO-
Junto
Captulo I-1 - INTRODUCCIN
Prefijos
Definiciones
A
A-
Sin, no
AB-
Alejado, fuera de
ALELO-
Pertenencia a otro
ALO-
Diferente de lo normal, invertido
AMBI-
A uno o otro lado
ANISO-
Desigual
ANTI- / ANT-
Contra, frente o enfrente
AP- / APO-
Separacin o derivacin de
ARTR- / ARTRO-
Relativo a una articulacin
ATELO-
Imperfecto, incompleto
AUTO-
A s mismo, por s mismo
B
BIO-
Relativo a la vida
BRAQUI-
Relativo al brazo
BREVI-
Corto
C
CAC- / CACO-
Enfermo, malo
CAPI-
Relativo a la cabeza
CARD- / CARDI-
Relativo al corazn
CATA-
Por debajo, contra, con
CAV-
Hueco
CEFAL-
Relativo a la cabeza
CEN-
Comn
CENO-
Vaco, nuevo
CICLO-
Recurrente, circular
CINE- (Kine)
Pertenece al movimiento
CIT- / CITO-
Clula
CO-
Junto
Captulo I-1 - INTRODUCCIN
Prefijos
Definiciones
A
A-
Sin, no
AB-
Alejado, fuera de
ALELO-
Pertenencia a otro
ALO-
Diferente de lo normal, invertido
AMBI-
A uno o otro lado
ANISO-
Desigual
ANTI- / ANT-
Contra, frente o enfrente
AP- / APO-
Separacin o derivacin de
ARTR- / ARTRO-
Relativo a una articulacin
ATELO-
Imperfecto, incompleto
AUTO-
A s mismo, por s mismo
B
BIO-
Relativo a la vida
BRAQUI-
Relativo al brazo
BREVI-
Corto
C
CAC- / CACO-
Enfermo, malo
CAPI-
Relativo a la cabeza
CARD- / CARDI-
Relativo al corazn
CATA-
Por debajo, contra, con
CAV-
Hueco
CEFAL-
Relativo a la cabeza
CEN-
Comn
CENO-
Vaco, nuevo
CICLO-
Recurrente, circular
CINE- (Kine)
Pertenece al movimiento
CIT- / CITO-
Clula
CO-
Junto
Captulo I-1 - INTRODUCCIN
Prefijos
Definiciones
A
A-
Sin, no
AB-
Alejado, fuera de
ALELO-
Pertenencia a otro
ALO-
Diferente de lo normal, invertido
AMBI-
A uno o otro lado
ANISO-
Desigual
ANTI- / ANT-
Contra, frente o enfrente
AP- / APO-
Separacin o derivacin de
ARTR- / ARTRO-
Relativo a una articulacin
ATELO-
Imperfecto, incompleto
AUTO-
A s mismo, por s mismo
B
BIO-
Relativo a la vida
BRAQUI-
Relativo al brazo
BREVI-
Corto
C
CAC- / CACO-
Enfermo, malo
CAPI-
Relativo a la cabeza
CARD- / CARDI-
Relativo al corazn
CATA-
Por debajo, contra, con
CAV-
Hueco
CEFAL-
Relativo a la cabeza
CEN-
Comn
CENO-
Vaco, nuevo
CICLO-
Recurrente, circular
CINE- (Kine)
Pertenece al movimiento
CIT- / CITO-
Clula
CO-
Junto
Captulo I-1 - INTRODUCCIN
Prefijos
Definiciones
A
A-
Sin, no
AB-
Alejado, fuera de
ALELO-
Pertenencia a otro
ALO-
Diferente de lo normal, invertido
AMBI-
A uno o otro lado
ANISO-
Desigual
ANTI- / ANT-
Contra, frente o enfrente
AP- / APO-
Separacin o derivacin de
ARTR- / ARTRO-
Relativo a una articulacin
ATELO-
Imperfecto, incompleto
AUTO-
A s mismo, por s mismo
B
BIO-
Relativo a la vida
BRAQUI-
Relativo al brazo
BREVI-
Corto
C
CAC- / CACO-
Enfermo, malo
CAPI-
Relativo a la cabeza
CARD- / CARDI-
Relativo al corazn
CATA-
Por debajo, contra, con
CAV-
Hueco
CEFAL-
Relativo a la cabeza
CEN-
Comn
CENO-
Vaco, nuevo
CICLO-
Recurrente, circular
CINE- (Kine)
Pertenece al movimiento
CIT- / CITO-
Clula
CO-
Junto
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Prefijos
Definiciones
A
A-
Sin, no
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ALELO-
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ALO-
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A-
Sin, no
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Definiciones
A
A-
Sin, no
AB-
Alejado, fuera de
ALELO-
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ALO-
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AMBI-
A uno o otro lado
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Desigual
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ARTR- / ARTRO-
Relativo a una articulacin
ATELO-
Imperfecto, incompleto
AUTO-
A s mismo, por s mismo
B
BIO-
Relativo a la vida
BRAQUI-
Relativo al brazo
BREVI-
Corto
C
CAC- / CACO-
Enfermo, malo
CAPI-
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Relativo al corazn
CATA-
Por debajo, contra, con
CAV-
Hueco
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Recurrente, circular
CINE- (Kine)
Pertenece al movimiento
CIT- / CITO-
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CO-
Junto
Captulo I-1 - INTRODUCCIN
Prefijos
Definiciones
A
A-
Sin, no
AB-
Alejado, fuera de
ALELO-
Pertenencia a otro
ALO-
Diferente de lo normal, invertido
AMBI-
A uno o otro lado
ANISO-
Desigual
ANTI- / ANT-
Contra, frente o enfrente
AP- / APO-
Separacin o derivacin de
ARTR- / ARTRO-
Relativo a una articulacin
ATELO-
Imperfecto, incompleto
AUTO-
A s mismo, por s mismo
B
BIO-
Relativo a la vida
BRAQUI-
Relativo al brazo
BREVI-
Corto
C
CAC- / CACO-
Enfermo, malo
CAPI-
Relativo a la cabeza
CARD- / CARDI-
Relativo al corazn
CATA-
Por debajo, contra, con
CAV-
Hueco
CEFAL-
Relativo a la cabeza
CEN-
Comn
CENO-
Vaco, nuevo
CICLO-
Recurrente, circular
CINE- (Kine)
Pertenece al movimiento
CIT- / CITO-
Clula
CO-
Junto
Captulo I-1 - INTRODUCCIN
Prefijos
Definiciones
A
A-
Sin, no
AB-
Alejado, fuera de
ALELO-
Pertenencia a otro
ALO-
Diferente de lo normal, invertido
AMBI-
A uno o otro lado
ANISO-
Desigual
ANTI- / ANT-
Contra, frente o enfrente
AP- / APO-
Separacin o derivacin de
ARTR- / ARTRO-
Relativo a una articulacin
ATELO-
Imperfecto, incompleto
AUTO-
A s mismo, por s mismo
B
BIO-
Relativo a la vida
BRAQUI-
Relativo al brazo
BREVI-
Corto
C
CAC- / CACO-
Enfermo, malo
CAPI-
Relativo a la cabeza
CARD- / CARDI-
Relativo al corazn
CATA-
Por debajo, contra, con
CAV-
Hueco
CEFAL-
Relativo a la cabeza
CEN-
Comn
CENO-
Vaco, nuevo
CICLO-
Recurrente, circular
CINE- (Kine)
Pertenece al movimiento
CIT- / CITO-
Clula
CO-
Junto
Captulo I-1 - INTRODUCCIN
1.5 Sufijos Usuales
Sufijos
Definiciones
A
-AGRA / -ALGIA
Dolor, estado doloroso
-ARTRIA
Trastorno que afecta la capacidad articular
-ASTENIA
Disminucin de la vitalidad
C
-CAINA
Denomina los analgsicos alcaloides sintticos
-CIDA
Que mata
-CINESIS
Activacin
-CLASIA
Proceso que implica rotura, aplastamiento
-CLONIA
Enfermedad que produce espasmos
-CONDRIA
Que tiene grnulos en la composicin celular
-CROMIA
Desarrollo anormal del tronco
-COXA
Relativo a la articulacin de la cadera
-CRISIA
Hace referencia a un diagnstico
-CRONIA / -CRONO
Proceso relacionado con el tiempo
D
-DACTILO
Relativo a los dedos
-DERMO
Relativo a la piel
E
-ECTASIA
Dilatacin, extensin de un rgano
-ECTOMIA
Extirpacin quirrgica
-ECTO / -ECTOPIA
Fuera de su lugar normal
-ENCEFALIA
Relativo al cerebro
-ENCIA
Calidad o estado
-EO / -EA
Pertenece, pertenencia
-EQUIA
Restriccin, limitacin
Captulo I-1 - INTRODUCCIN
Sufijos
Definiciones
-ERGIA
Accin, efecto, resultado
-ERGO
Relativo al trabajo
-ESCELIA
Situacin, estado de la pierna
-ESIS
Proceso, resultado de
-ESTREMA
Tejido que sostiene un rgano
F
-FERO
Que transporta algo
-FIBRO
De carcter fibroso o relacionado con fibras
-FISCA
Ciencia de la naturaleza aplicada un estudio determinado
-FISICO
Natural
-FISIS
Crecimiento
-FOR
Portador, llevar
G
-GENICO
Causante de, formado de
-GENO
Substancia o estructura de procedencia
-GONIA
De nacimiento, origen
I
-IANO
Perteneciente, similar
-IASIS
Referencia a una enfermedad, Producido por causa especfica
-IATRICO
Relativo al tratamiento mdico
-ICO / -ICA
Perteneciente a, parecido
-ITIS
Inflamacin del rgano especificado
L
-LABIL
Inestable, sujeto a cambios
-LEPSIA
Ataque
-LIENO
Relativo al brazo
-LISIS
Degradacin, destruccin
-LOGIA
Tratado
Captulo I-1 - INTRODUCCIN
Sufijos
Definiciones
M
-MERO
Parte, porcin
-MIELIA
Condicin de la mdula espinal
-MORFIA
Forma
-MORFOSIS
Desarrollo , cambio
N
-NEURAL
Relativo a los nervios
O
-ODINO
Dolor
-OIDE / -OIDEO
Semejante, que tiene aspecto de
-OMA
Tumor
-OREXIA
Estado del apetito
-OXIA
Estado de oxigenacin
P
-PATA
Individuo afectado por una determinada enfermedad
-PATIA
Trastorno, enfermedad
-PEDIA
Compendio conjunto de conocimiento
-PEDICO
Relativo a los nios
-PENIA
Deficiencia
-PLANIA
Desviacin de su localizacin normal
-PLATIA
Formacin, desarrollo
-PLASTIA
Relativo a la formacin o al desarrollo de clulas o tejidos
-PLASTO
Clulas primitivas
-PLEJIA
Forma determinada de parlisis
-PRAXIA
Relativo a la realizacin de movimiento
-PRAXIS
Tratamiento por medio teraputico que se determina antes de
R
-REXIS
Ruptura de una parte del cuerpo
Captulo I-1 - INTRODUCCIN
Sufijos
Definiciones
S
-SCOPIA
Observacin
-SCAPULA
Relativo al omplato o parte de l
-SINTESIS
Reunin o formacin de
-SIS
Accin, proceso o resultado de
-SOMA
Cuerpo o porcin de un cuerpo
-SOMATICO
Que causa efecto sobre el organismo
-STILO
Hueso unido a una estructura sea
-STOMIA
Apertura quirrgica
T
-TERAPIA
Tratamiento mdico de una enfermedad
-TETICO
Poner, colocar, situar
-TIPO
Forma o clase representativa
-TOMIA
Incisin quirrgica
-TOMO
Instrumento cortante
-TONIA
Tono de una cualidad determinada, situacin del control motor
-TOPIA
Emplazamiento de un rgano en el cuerpo
-TRAUMA
Lesin o dao fsico
-TRESIA
Perforacin
-TROFIA
Estado de nutricin o crecimiento
-TROPICO
Giro o cambio del eje visual
-TROPO
Influyendo o influido por
V
-VERSO
Invertir
Z
-ZOITO
Organismo simple
-ZOON
Ser vivo
Captulo I-1 - INTRODUCCIN
I-2.0
ARTICULACIONES
Captulo I-2 - ARTICULACIONES
Las uniones entre los diferentes huesos de
esqueleto se llaman articulaciones o uniones
articulares. Se clasifican de la siguiente
manera:
2.1 La Sinartrosis
Son articulaciones fijas (rgidas) o casi
rgidas. Estas uniones se dividen en tres
grupos:
Grfico 2
Articulaciones Sinartrosis
a) Sinostosis (inmvil), una unin sea (por
ejemplo el crneo).
b) Sincondrosis (con movilidad media), una
unin cartilaginosa (por ejemplo la
snfisis).
c) Sindesmosis (con movilidad media), una
unin por medio de ligamentos (por
ejemplo la fijacin entre ilion y sacro).
Captulo I-2 - ARTICULACIONES
2.2 La Diartrosis
Son uniones entre huesos ms o menos
mviles. Se caracterizan por que siempre hay
una superficie articular.
a) Una capa hialina cartilaginosa recubre
los extremos de los huesos que forman
la articulacin.
b) La cpsula de la articulacin.
c) El lubricante de la articulacin.
Grfico 3
Articulaciones Diartrosis de un Eje
En todas las diartrosis se encuentran tres
elementos bsicos necesarios para el
funcionamiento de una articulacin mvil:
De
acuerdo
con
su
movimiento,
las
diartrosis se clasifican en 3 grupos:
- Articulaciones de un eje direccional
(articulaciones de bisagra o de espiga).
Captulo I-2 - ARTICULACIONES
- Articulaciones de dos ejes (de forma de
silla u ovalada).
Articulaciones de tres ejes (de forma
circular, esfrica, por ejemplo la
articulacin de la cadera y del hombro).
Grfico 4
Captulo I-2 - ARTICULACIONES
Articulaciones Diartrosis Oval y en Forma de
Silla
Grfico 5
Articulaciones Diartrosis Esfrica y de Espiga
I-3.0
MUSCULATURA
Captulo I-3 - MUSCULATURA
3.1 Fisiologa de los
Msculos y Tipos de
Contraccin
Los tejidos musculares se caracterizan por
sus contracciones especialmente rpidas e
intensas. Esa es la razn por la que los
msculos constituyen los elementos activos
del aparato locomotor.
Condicin para las contracciones del tejido
muscular:
Un msculo slo se puede contraer si sus
clulas o fibras son sensibles a un estmulo.
El estmulo lo constituye generalmente el
impulso nervioso, pero tambin producen
contraccin
muscular
los
estmulos
mecnicos, qumicos o elctricos, as como
tambin los estmulos trmicos. Otra
condicin es que el tejido muscular conduzca
el estmulo. Esta conductividad es menor que
la del tejido nervioso.
Contraccin del Msculo:
La contraccin muscular es un proceso
fsico qumico, en el cual se produce un
trabajo mecnico por contraccin de las
fibrilas musculares (miofibrilas).
TEJIDO MUSCULAR
Musculatura Lisa:
Esta constituye la capa de msculos de los
rganos internos huecos de las arterias y
venas mayores. Esta musculatura realiza su
trabajo en forma lenta, rtmica, involuntaria
y autnoma.
La
contraccin
muscular
lleva
a
movimientos peristlticos y depende del
sistema nervioso simptico en la capa
muscular misma. La contraccin se origina
por determinadas sustancias qumicas.
El tejido muscular liso consta de clulas en
forma de huso con un ncleo alargado
central. Las clulas musculares lisas estn
unidas a travs de una red de fibras que
constituyen un tejido. La contraccin es
controlada por el sistema nervioso vegetativo
a travs de sustancias qumicas.
Musculatura esqueltica estriada:
La
contraccin
de
los
msculos
esquelticos es rpida, no depende de ningn
ritmo, es influenciable por la voluntad y es
desencadenada por el sistema nervioso
cerebro-espinal.
El estmulo normal para los msculos
esquelticos es el impulso nervioso, que
desencadena en las terminales motoras la
formacin de acetilcolina. Se llega a la
contraccin. La tensin muscular es
controlada por husos de msculos y
tendones.
La musculatura del esqueleto constituye
hasta un 40% del tejido del cuerpo. Consta
de fibras largas con numerosos ncleos
ubicados en su margen. La longitud puede
alcanzar hasta 5 cm y ms. El sarcoplasma
est envuelto en una capa llamada
sarcolema que contiene muchas fibras
musculares (miofibrilas) que muestran
estras transversales, que estn formadas de
discos claros (isotrpicos) y oscuros
(anisotrpicos) alternadamente.
La Musculatura del Corazn:
Las contracciones del corazn son rpidas,
rtmicas, involuntarias y autnomas. Sin
embargo esta autonoma es susceptible a la
accin del sistema nervioso vegetativo.
La Qumica del Metabolismo Muscular:
El 70% hasta el 75% del msculo consta
de agua. La actina y la miosina musculares
son protenas importantes que participan
directamente en el proceso de las
contracciones. Entre las sales minerales
resultan importantes el potasio y el calcio.
La energa consumida en la contraccin
muscular se transforma en calor en un 75%.
Solamente un 25% de sta llega a
transformarse en trabajo mecnico.
Si los nervios se estimulan elctricamente
se podr obtener, despus de un corto
tiempo de aparente reposo, una contraccin
muscular repentina. Si los estmulos vienen
Captulo I-3 - MUSCULATURA
Grfico 6
Musculatura Estriada
rpidamente uno tras otro se producir una
contractura. Si los estmulos ocurren en
sucesin
suficientemente
rpida,
se
producir una contraccin prolongada.
Si el msculo puede acortarse durante su
contraccin,
entonces
la
tensin
permanecer igual: contraccin isotnica. Si
el msculo no puede acortarse durante la
contraccin, su longitud permanecer
inalterada, pero la tensin muscular
aumentar: contraccin isomtrica.
Una fibra muscular individual, al ser
estimulada obedece a la ley de todo o nada.
Un estmulo suficientemente efectivo siempre
causa una contraccin mxima en la fibra.
Cansancio:
Si se estimula un msculo varias veces
consecutivas sus contracciones se vuelven
cada vez menores. El msculo se cansa. El
cansancio se produce ms que todo por la
acumulacin de cido lctico. Baos
calientes y masajes ayudan a combatir el
cansancio muscular por activacin de la
circulacin de la sangre y de la linfa.
Contraccin:
Se entiende por contractura el aumento de
resistencia que ofrece un msculo contra la
extensin pasiva.
Espasmo Muscular:
En el caso de disturbios funcionales. Se
trata de una tensin excesiva que se
presenta en grupos musculares de manera
repentina y en forma de reflejo al daarse la
ruta piramidal. Actan sobre grupos de
msculos que contrarrestan la fuerza de
gravedad (por ejemplo el flexor del brazo y el
extensor de la pierna), estos espasmos son
muy dolorosos.
Tono Muscular:
El tono muscular depende de la inervacin
motrica y vegetativa. Se prueba a travs de
la extensin pasiva de los msculos de las
extremidades.
Atrofia Muscular:
La actividad deportiva desarrolla la
musculatura. La falta de ejercicio o algn
dao en los nervios que los inervan conlleva
a la atrofia, o sea, a la disminucin de tejido
muscular.
Captulo I-3 - MUSCULATURA
Miografa Elctrica (EMG):
Consiste en registrar las corrientes que se
producen en una inervacin natural
(potenciales de accin) por medio de
electrodos
que
se
insertan
en
la
musculatura. De modo que se puede
demostrar que todos los movimientos
voluntarios son tetnicos y que los msculos
del esqueleto en condicin de vigilia se
encuentran siempre en una situacin de
tensin activa (tono contrctil).
Revestimiento de la musculatura esqueltica:
Un tejido conectivo suelto (perimisio
interno) engloba varias fibras musculares
formando un haz de fibras conjuntas. Varios
haces de fibras musculares envueltas por un
tejido unificador (perimisio externo) forman
el msculo. La superficie de los msculos
est envuelta por una membrana de tejido
conectivo (fascia muscular).
Tendn Muscular:
El tendn no es la prolongacin de las
fibras musculares sino el tejido conectivo del
msculo. El tendn consta de tejido
conectivo (aponeurosis) tenso que podra
romper un pedazo de hueso antes de
romperse el mismo.
3.2 Acciones de los Msculos
sobre las Articulaciones
Mantener la posicin erguida implica una
contraccin permanente o una contraccin
parcial prolongada. Para esta funcin sirven
las fibras musculares tnicas rojas, que se
acortan lentamente. Antagnicamente, las
fibras musculares fsicas blancas trabajan
rpidamente.
Construccin de los Msculos Esquelticos:
En el caso ms sencillo, un msculo que
mueve una articulacin, consta de un cuerpo
muscular, de un tendn de origen y de un
tendn de insercin. Como tendn de origen
denominamos al tendn que sostiene al
msculo y que se encuentra cerca del tronco
(proximal). El tendn de insercin es el que
es movido por la contraccin muscular y se
encuentra alejado del tronco (distal).
Si el msculo consta de fibras paralelas
longitudinales, entonces con una pequea
aplicacin de fuerzas su contraccin es
grande. La seccin transversal de las fibras
musculares es pequea (seccin fisiolgica).
En caso de un plumaje sencillo
(unipenneado) o doble (bipenneado) se
cuenta con una gran cantidad de fibras
musculares, pero que son cortas. El ancho
total (seccin fisiolgica) de todas las fibras
es grande. Se necesita una aplicacin grande
de fuerza para lograr un movimiento corto
pero potente.
Efectos de los Msculos Esquelticos:
El ejemplo del msculo de dos cabezas que
flexiona al codo (msculo biceps brachii) y
del msculo de tres cabezas que extiende al
codo (msculo triceps brachii) demuestra
que cada grupo muscular que trabaja en un
sentido contrarresta a otro grupo muscular
contrario (antagonista). Si se contraen unos,
se extienden los otros y de esta forma frenan
el movimiento.
Mecnica de las Articulaciones:
Los
msculos
que
mueven
las
articulaciones trabajan de acuerdo a las
leyes de la mecnica.
La accin de un msculo sobre una
articulacin depende de su brazo de palanca,
es decir de su distancia vertical desde su
punto de aplicacin al punto de apoyo -Eje
de la articulacin- (brazo de palanca).
En cada plano del espacio se pueden
realizar dos movimientos principales. El
plano del movimiento siempre est vertical a
la direccin del eje. Ya que el espacio tiene
tres dimensiones, entonces son posibles seis
movimientos principales: flexin, extensin,
aduccin,
abduccin,
exorrotacin
y
endorrotacin.
Circumduccin:
Es un movimiento combinado de seis
movimientos
principales.
Movimientos
Captulo I-3 - MUSCULATURA
rotatorios tpicos podemos ejecutarlos con el
pulgar, con los brazos y con las piernas.
El cerebro es informado sobre el estado
tensional de los msculos y tendones por
unos receptores especiales (placa motora
neuromuscular) que se encuentran en los
husos de los msculos y tendones. Tenemos
por este medio la posibilidad de informarnos
Grfico 7
Acciones de los Msculos en las Articulaciones
sobre el estado de las articulaciones sin
necesidad de acudir a un control visual.
Captulo I-3 - MUSCULATURA
Se asegura la postura erguida por
medio del glteo, cudriceps y soleus
gastrocnemius
I-4.0
LOCOMOCIN HUMANA
Grfico 8
Ciclo de la Marcha
Captulo I-4 LOCOMOCIN HUMANA
El conocimiento de la locomocin humana
normal es la base del tratamiento sistemtico
y del manejo de la marcha patolgica,
especialmente cuando se usan prtesis y
ortesis.
La locomocin humana normal se ha
descrito como una serie de movimientos
alternantes, rtmicos, de las extremidades y
del
tronco
que
determinan
un
desplazamiento hacia delante del centro de
gravedad.
Mas
especficamente,
la
locomocin
humana
normal
puede
describirse enumerando algunas de sus
caractersticas. Aunque existen algunas
diferencias en la forma de la marcha de un
individuo a otro, estas diferencias caen
dentro de pequeos lmites.
Antes de continuar describiendo la marcha
normal, es aconsejable aclarar algunos de
los conceptos de uso frecuente en el anlisis
de la locomocin humana.
4.1 Definicin de Conceptos
de Uso Frecuente
Ciclo de la Marcha:
El ciclo de la marcha comienza cuando el
pie contacta con el suelo y termina con el
siguiente contacto con el suelo del mismo
pie. Los dos mayores componentes del ciclo
de la marcha son: la fase de apoyo y la fase
de balanceo.
Fase de Apoyo:
Una pierna est en fase de apoyo cuando
est en contacto con el suelo.
Fase de Balanceo
Una pierna est en fase de balanceo
cuando no contacta con el suelo.
Longitud del Paso Completo
Es la distancia lineal entre los sucesivos
puntos de contacto del taln del mismo pie.
Longitud del Paso
Es la distancia lineal en el plano de
progresin entre los puntos de contacto de
un pie y el otro pie.
Captulo I-4 LOCOMOCIN HUMANA
Apoyo Sencillo
Se refiere al perodo cuando slo una
pierna est en contacto con el suelo.
Apoyo Doble
El perodo de doble apoyo ocurre cuando
ambos pies estn en contacto con el suelo
simultneamente.
4.2 Caractersticas del
Cuadro de la Marcha
Normal
b) Apoyo plantar: Se refiere al contacto de la
parte anterior del pie con el suelo.
c) Apoyo medio: Ocurre cuando el trocnter
mayor est alineado verticalmente con el
centro del pie, visto desde un plano
sagital.
d) Elevacin del taln: Ocurre cuando el
taln se eleva del suelo.
e) Despegue del pie: Ocurre cuando los
dedos se elevan del suelo.
La elevacin del taln sucede despus del
apoyo medio, cuando el taln de la pierna de
apoyo abandona el suelo, a pesar que el
Grfico 9
La Fase de Apoyo
A = Contacto del taln.
B = Apoyo plantar.
C = Apoyo medio.
4.2.1 Divisin de la Fase de Apoyo
a) Contacto del taln: La fase de apoyo
comienza en el instante en que el taln
de la pierna de referencia toca el suelo.
D= Elevacin del taln.
E = Despegue del pie.
taln ya no tiene contacto con el suelo, s lo
tienen el antepie.
Inmediatamente despus de que el taln de
la pierna de apoyo abandona el suelo, el
Captulo I-4 LOCOMOCIN HUMANA
cuerpo se acelera por medio de una accin
vigorosa de los msculos de la pantorrilla.
La fase de apoyo termina con el despegue
del antepie, cuando todo el pie se separa del
suelo y la extremidad penetra en la fase de
balanceo.
La fase de apoyo puede tambin dividirse
en tres intervalos:
1) Aceptacin del peso: Este intervalo
empieza en el contacto del taln y
termina con el apoyo plantar.
2) Apoyo medio: Este intervalo empieza con
el apoyo plantar y termina con la
elevacin del taln.
3) Despegue: Se extiende desde la elevacin
del taln al despegue de los dedos.
4.2.2 Divisin de la Fase de Balanceo
La fase de balanceo puede dividirse en tres
intervalos. Cada una de estas subdivisiones
constituyen aproximadamente un tercio de la
el pie es acelerado para impulsarlo y
adelantarlo al cuerpo.
b) Fase media de balanceo: Sucede cuando el
pie hace un movimiento pendular bajo el
cuerpo. La pierna balanceada pasa a la
otra pierna, movindose hacia delante
de la misma, ya que est en fase de
apoyo En este punto debe elevarse
suficientemente la extremidad para no
tocar el suelo.
c) Fase de frenado: Ocurre despus de la
fase media de balanceo, cuando se
desacelera el movimiento hacia adelante
de la pierna, para controlar la posicin
del pie, poco antes del choque del taln.
4.2.3 Apoyo Doble
Durante la marcha normal hay una fase de
doble apoyo, cuando ambas extremidades
tienen contacto con el suelo al mismo
tiempo. Esto ocurre entre el despegue del
taln y del antepie (de la pierna posterior) y
Grfico 10
Fase de Balanceo
fase de balanceo.
La fase de balanceo
comienza en el momento en que el
antepie abandona el suelo. En ese punto
a) Aceleracin:
entre el choque de taln y el contacto plantar
total (de la pierna anterior). La duracin del
apoyo doble est en relacin directa con la
velocidad de locomocin. Cuando sta
Captulo I-4 LOCOMOCIN HUMANA
disminuye aumenta el tiempo del apoyo
doble. Cuando la velocidad aumenta,
disminuye el tiempo de apoyo doble. La
ausencia de un perodo de doble apoyo
distingue el correr del caminar.
4.2.4 Distribucin del Tiempo dentro
del Ciclo de la Marcha
Los intervalos de tiempo relativos que se
necesitan durante cada fase de la marcha, a
una velocidad normal, se representan en el
grfico 8, y pueden resumirse de la manera
siguiente:
Fase de apoyo
60% del
ciclo
Fase de balanceo
40% del
ciclo
Apoyo doble
10% del
ciclo
Una velocidad mayor indica un aumento
relativo del tiempo utilizado en la fase de
balanceo, mientras que una velocidad menor
significa un aumento relativo del tiempo
utilizado en la fase de apoyo. La duracin del
doble apoyo disminuye conforme aumenta la
velocidad de la marcha.
4.2.5 Caractersticas Generales de la
Marcha Normal.
4.2.5.1 Desplazamiento Vertical del
Centro de Gravedad
Las leyes de la mecnica dicen claramente
que el mnimo gasto de energa se consigue
cuando un cuerpo se mueve en lnea recta,
sin que el centro de gravedad se desve, tanto
para arriba como para abajo, como de un
lado a otro. Esta lnea recta seria posible en
la marcha normal si las extremidades
inferiores terminaran en ruedas. Como no es
el caso, el centro de gravedad del cuerpo se
desva de una lnea recta, pero para la
conservacin de la energa, la desviacin o
desplazamiento debe quedarse a un nivel
optimo.
Captulo I-4 LOCOMOCIN HUMANA
En la marcha normal el centro de gravedad
se mueve hacia arriba y hacia abajo, de
manera rtmica, conforme se mueve hacia
adelante. El punto mas alto se produce
cuando la extremidad que carga el peso est
en el centro de su fase de apoyo; el punto
ms bajo ocurre en el momento del apoyo
doble, cuando ambos pies estn en contacto
con el suelo. El punto medio de este
desplazamiento vertical en el adulto
masculino es aproximadamente de 5 cm. La
lnea seguida por el centro de gravedad es
muy suave sin cambios bruscos de
desviacin.
4.2.5.2 Desplazamiento Lateral del
Centro de Gravedad
Grfico 11
Desplazamiento Vertical del Centro de Gravedad
La lnea dibujada representa la lnea de marcha del centro de gravedad del cuerpo
Captulo I-4 LOCOMOCIN HUMANA
Grfico 13
Ancho del Paso
4.2.5.3 Medida del Ancho del Paso
Grfico 12
Desplazamiento Plvico Lateral
Cuando el peso se transfiere de una pierna
a otra, hay una desviacin de la pelvis y del
tronco hacia el lado o extremidad en la que
se apoya el peso del cuerpo. El centro de
gravedad, al tiempo que se desplaza hacia
adelante no slo sufre un movimiento rtmico
hacia arriba y abajo, sino que tambin oscila
de un lado a otro. El desplazamiento total de
este
movimiento
lateral
es
tambin
aproximadamente de 5 cm. El lmite de los
movimientos laterales del centro de gravedad
ocurre cuando cada extremidad est en el
apoyo medio y la lnea del centro de gravedad
es tambin en este caso, de curvas muy
suaves.
El grfico 13 muestra dos lneas que van a
travs de los sucesivos puntos medios de la
fase de apoyo de cada pie. La distancia entre
las dos lneas representa la medida de la
base de sustentacin. En la marcha normal,
el ancho entre las dos lneas queda en una
media de 5 a 10 centmetros. Como la pelvis
debe desplazarse hacia el lado del apoyo del
cuerpo para mantener la estabilidad en el
apoyo medio, la estrecha base de
sustentacin reduce el desplazamiento
lateral del centro de gravedad.
4.2.5.4 Movimiento de Oscilacin
Plvica
En la marcha normal la pelvis desciende
alternativamente, primero alrededor de una
articulacin de la cadera y luego de la otra.
El desplazamiento desde la horizontal es
muy ligero y generalmente no pasa de los 5.
En la posicin de pie esto es un signo
positivo de Trendelenburg; en la marcha es
una caracterstica normal que sirve para
reducir la elevacin del centro de gravedad.
Captulo I-4 LOCOMOCIN HUMANA
Grfico 15
su desplazamiento hacia arriba cuando el
cuerpo se mueve apoyado sobre el pie en que
se apoya.
4.2.5.6 Velocidad de la Marcha
Grfico 14
Oscilacin Plvica
Adems del descenso horizontal, la pelvis
rota hacia adelante en el plano horizontal,
aproximadamente 8 en el lado de la fase de
balanceo (4 a cada lado de la lnea central).
Esta caracterstica de la marcha normal
permite un paso ligeramente mas largo, sin
bajar el centro de gravedad y reduciendo, por
tanto, el desplazamiento vertical total.
4.2.5.5 Flexin de la Rodilla
durante la Fase de Apoyo
Inmediatamente despus del contacto del
taln, empieza la flexin de la rodilla y
contina durante la primera parte de la fase
de apoyo hasta aproximadamente los 20 de
flexin. Esta caracterstica de la marcha
normal est relacionada con los movimientos
del tobillo y de la pelvis, ayudando a suavizar
la lnea del centro de gravedad y reduciendo
El nmero de pasos por minuto puede ir de
aproximadamente 70 en la marcha lenta,
hasta 130 en la marcha rpida. Un adulto
que
camina
con
un
ritmo
de
aproximadamente 90 pasos por minuto,
recorre en una hora 4 Km.
4.3 Mtodos de Investigacin
de la Locomocin
Fisiolgica
Los investigadores de la locomocin
humana han estudiado dos mtodos de
investigacin.
Uno es la cinemtica que describe los
movimientos del cuerpo en conjunto y los
movimientos relativos de las partes del
cuerpo durante las diferentes fases de la
marcha, sin considerar las fuerzas externas.
Un ejemplo de esto es el estudio de las
relaciones angulares de los segmentos de la
extremidad inferior durante el ciclo de la
marcha.
El otro mtodo de investigacin es del rea
de la cintica que se refiere a las fuerzas que
producen el movimiento. Las fuerzas de
mayor influencia en los movimientos del
Captulo I-4 LOCOMOCIN HUMANA
cuerpo en la marcha normal, son aquellas
debidas a:
1. Gravedad
2. Contraccin muscular
3. Inercia
4. Reacciones del suelo (resultantes de las
fuerzas que ejerce el suelo en el pie).
El grfico 15 ilustra la influencia de varias
fuerzas en la marcha. La fuerza que el pie
ejerce en el suelo debido a la gravedad y a la
inercia est en oposicin con la reaccin del
suelo (RS). Como indica el dibujo, en la
marcha normal los componentes vertical y
horizontal de la reaccin del suelo (RV) y (RF)
respectivamente, dan una resultante en
direccin hacia arriba y hacia atrs. Esta
pasa posteriormente al eje de la rodilla. Esta
producir como resultante una flexin de la
rodilla si no se aplicara una contra fuerza.
Esta fuerza la ejerce el cudriceps, de
manera que la rodilla no colapsa: se flexiona
de forma controlada.
4.3.1 La Medicin de las Fuerzas
Externas
A travs del anlisis cintico se hace
posible la medicin de la magnitud y
direccin de las fuerzas externas que actan
sobre la pierna durante las distintas fases de
la marcha.
El anlisis cinemtico hace posible
determinar la posicin de la articulacin en
el espacio. La combinacin de ambos
mtodos permite calcular las fuerzas que
actan sobre las diferentes articulaciones.
4.3.2 La Medicin de las Fuerzas
Internas
Hasta ahora no existen mtodos confiables
para medir cuantitativamente las fuerzas
internas.
4.3.3 Investigaciones
Electromiogrficas
Estas mediciones nos pueden mostrar
cundo un msculo especfico est activo
durante la marcha y cundo existe mxima
actividad elctrica. Nos pueden proporcionar
informacin aproximada sobre la fuerza de
ese msculo ya que la fuerza de la actividad
elctrica se relaciona con la magnitud de la
tensin muscular.
4.4 Anlisis Detallado sobre
la Locomocin Fisiolgica
El siguiente anlisis de la marcha normal
se deriva de la cinemtica y la cintica, y de
estudios
electromiogrficos
de
sujetos
normales andando a una cadencia normal
(100 a 115 pasos por minuto). Unas
cadencias ms o menos rpidas tienen un
efecto muy pronunciado en los valores de los
ngulos de la articulacin producido por las
fuerzas generadas externamente y por la
actividad muscular.
Con el propsito de analizar el plano
sagital, la marcha ha sido considerada en
tres intervalos seguidos:
a) Desde el contacto de taln al punto de
apoyo medio.
b) Desde el punto de apoyo medio al
despegue de los dedos.
c) Fase de balanceo.
Cada uno de estos intervalos de acciones
del tobillo, rodilla y cadera, se discuten
separadamente, en trminos de factores de
cinemtica y cintica. La discusin de los
factores cinticos se refiere a las fuerzas
creadas externa e internamente.
Por ltimo se presenta una breve discusin
del anlisis del movimiento en el plano
frontal.
Captulo I-4 LOCOMOCIN HUMANA
Grfico 17
Anlisis Cinemtico de la Articulacin de Tobillo
a) Contacto del taln: 0, posicin neutral.
b) Apoyo de la planta: 15 de flexin plantar.
c) Apoyo medio: 5 de dorsiflexin.
4.4.1 Anlisis de Movimiento en el
Plano Sagital entre el Contacto
del Taln y el Apoyo Medio
4.4.1.2 Anlisis Cintico de la
Articulacin del Tobillo
4.4.1.1 Anlisis Cinemtico de la
Articulacin del Tobillo
FUERZAS EXTERNAS
En el momento del contacto del taln:
La articulacin
posicin neutra.
tibiotarsiana
En la fase media de apoyo:
La articulacin del tobillo est en 5
aproximadamente de dorsiflexin.
est
en
Simultneamente con el contacto del taln:
La articulacin del tobillo empieza
moverse en direccin a la flexin plantar.
En el tiempo en que la planta del pie est en
contacto con el suelo:
La articulacin del tobillo va de la posicin
neutral a los 15 de flexin plantar.
Cuando la planta del pie est plana en el suelo:
La tibia y otros segmentos de la pierna que
apoya empiezan a rotar hacia adelante sobre
el pie fijo.
Contacto del taln:
Por un breve perodo de tiempo la
resultante de las fuerzas de reaccin del
suelo est por delante de la articulacin del
tobillo. De acuerdo con ello, un momento de
fuerza de pequea magnitud (1 Kg) tiende a
mover la articulacin del tobillo en direccin
a la dorsiflexin. Esta tendencia, que no
tiene accin en la articulacin del tobillo, se
produce por descenso del taln al suelo en el
momento de apoyo del taln.
Captulo I-4 LOCOMOCIN HUMANA
Inmediatamente despus del contacto del taln:
A medida que se transmite un mayor peso
del cuerpo a la extremidad, el rpido
aumento de la fuerza vertical hace que la
resultante pase por detrs de la articulacin,
generando un momento de fuerza en
direccin a la flexin plantar.
fuerza en la direccin de dorsiflexin. Este
momento corresponde a la fuerza generada
al rotar la tibia sobre el pie fijo.
En la fase media de apoyo:
Ahora el momento de fuerza en direccin
de dorsiflexin es aproximadamente 25 lb.-ft.
Inmediatamente despus de que la planta del pie
este plana en el suelo:
Se ha alcanzado el mximo momento de
flexin plantar (aproximadamente 20 lb.-ft.).
Despus la reaccin resultante del suelo se
mueve de nuevo hacia delante de la
articulacin del tobillo y crea un momento de
Grfico 18
Anlisis Cintico de la Articulacin del Tobillo
a) Momento de empuje, despreciable y de corta duracin, que produce dorsiflexin.
b) Golpe del taln contra el suelo.
c) Momento de rotacin que produce dorsiflexin en la fase media de apoyo.
Captulo I-4 LOCOMOCIN HUMANA
Inmediatamente despus del contacto del taln:
FUERZAS INTERNAS
En el instante del contacto del taln:
Los tres dorsiflexores primarios del tobillo
estn activos, con el extensor largo de los
dedos y el extensor largo del dedo gordo, con
mayor actividad que el tibial anterior.
El grupo pretibial produce una contraccin
excntrica para suministrar suficiente fuerza
para evitar que el antepie golpee contra el
suelo cuando las fuerzas externas, debido a
la gravedad y a la inercia, llevan el pie a
flexin plantar.
Grfico 19
Derivacin Electromiogrfica en la Extremidad Inferior
durante el Ciclo de la Marcha
Captulo I-4 LOCOMOCIN HUMANA
Despus de que la planta del pie est plana en el
suelo:
La tibia empieza a rotar hacia adelante
sobre el pie fijo, los dorsiflexores estn
esencialmente inactivos y los msculos de la
pantorrilla (el gastronemio, soleo, tibial
posterior, flexor largo de los dedos y peroneo
lateral largo) demuestran un aumento
gradual de su actividad. Para la mayor parte
de ellos su actividad contina aumentando
por encima del punto de apoyo medio y sirve
para controlar la velocidad con que la tibia
rota sobre el pie fijo.
4.4.1.3 Anlisis Cinemtico de la
Articulacin de la Rodilla
Inmediatamente antes de que el taln contacte
con el suelo:
La articulacin de la rodilla est en
extensin completa.
Simultneamente con el contacto del taln:
La articulacin empieza a flexionar y
contina flexionando hasta que la planta del
pie est plana en el suelo.
Inmediatamente despus de haber alcanzado la
posicin plana del pie:
La rodilla est aproximadamente a 20 de
flexin y empieza a moverse en direccin de
extensin.
Grfico 20
Anlisis Cinemtico de la Articulacin de la Rodilla
a)
b)
c)
d)
Antes de apoyar el taln, la rodilla se encuentra totalmente extendida.
Despus del contacto del taln comienza la flexin de la rodilla.
En el apoyo plantar total la rodilla tiene aproximadamente 20 de flexin.
En la fase media de apoyo la rodilla est flexionada 10.
Captulo I-4 LOCOMOCIN HUMANA
En el apoyo medio:
La rodilla est aproximadamente a 10 de
flexin y contina movindose hacia la
extensin.
4.4.1.4 Anlisis Cintico de la
Articulacin de la Rodilla
FUERZAS EXTERNAS
Inmediatamente despus del contacto del taln:
El taln empieza a empujar hacia adelante
contra el suelo. El peso corporal apoyado
sobre la pierna empieza a aumentar
rpidamente. La resultante de las fuerzas
verticales y anteriores pasa por detrs de la
Grfico 21
Anlisis Cintico de la Articulacin de la Rodilla
a) Despus del choque de taln la resultante de las fuerzas de reaccin del
suelo pasa por atrs de la rodilla y tiende a flexionarla.
b) Entre el contacto pleno del pie y la fase media de apoyo el momento
flexor alcanza su mximo de aproximadamente 30 lb.-ft.
Captulo I-4 LOCOMOCIN HUMANA
Grfico 22
Trabajo del Cudriceps
a) Contraccin excntrica inmediatamente despus del contacto del taln (alargamiento).
b) Contraccin concntrica justo despus del pie plano sobre el suelo (acortamiento).
c) El cudriceps es esencialmente inactivo durante la fase media de apoyo.
rodilla, produciendo un momento de flexin
de, aproximadamente 10 lb.-ft.
Entre el pie apoyado completamente y el apoyo
medio:
La magnitud de este momento mecnico
que flexiona la rodilla alcanza un valor
mximo de aproximadamente 30 lb.-ft.
FUERZAS INTERNAS
Al contacto del taln:
El cudriceps se va alargando por una
contraccin excntrica para controlar la
articulacin de la rodilla, conforme se mueve
de una extensin completa a una posicin de
15 20 de flexin.
Inmediatamente despus que el pie est plano
en el suelo:
La naturaleza de la actividad del
cudriceps cambia de una contraccin
excntrica (alargamiento) a una contraccin
concntrica (acortamiento).
Entre el pie plano en el suelo y el apoyo medio:
El cudriceps acta extendiendo el muslo
en la pierna, la rodilla flexionada se mueve
en la direccin de la extensin, como
resultado de una contraccin concntrica del
cudriceps y de una aceleracin hacia
delante del centro de gravedad, producido
por el despegue del miembro opuesto.
4.4.1.5 Anlisis Cinemtico de la
Articulacin de la Cadera
Al contacto del taln:
La cadera est aproximadamente a 30 de
flexin.
Captulo I-4 LOCOMOCIN HUMANA
Inmediatamente despus del contacto del taln:
La articulacin de la cadera empieza a
moverse en extensin.
En la posicin del pie plano en el suelo:
El ngulo de la flexin ha disminuido
ligeramente a 20.
Entre el pie plano y el apoyo medio:
La articulacin de la cadera se mueve de,
aproximadamente 20 de flexin, a posicin
neutral.
Captulo I-4 LOCOMOCIN HUMANA
4.4.1.6 Anlisis Cintico de la
Articulacin de la Cadera
Grfico 23
Articulacin de Cadera
Captulo I-4 LOCOMOCIN HUMANA
Grfico 24
a) En el contacto del taln las fuerzas tienen un efecto flexor sobre la
cadera, porque hacen flexionar la pelvis hacia adelante.
b) En la fase media de apoyo la resultante pasa por detrs de la cadera y
tiene el efecto extensor sobre la pelvis.
FUERZAS EXTERNAS
Al contacto del taln:
Las fuerzas externas generadas mueven la
cadera en flexin.
Inmediatamente despus que el pie est plano
en el suelo:
Acta un momento de fuerza en direccin
de flexin.
Cuando se alcanza el apoyo medio:
La resultante de la reaccin del suelo pasa
por detrs del centro de la cadera y la fuerza
mecnica acta extendiendo la cadera.
Captulo I-4 LOCOMOCIN HUMANA
FUERZAS INTERNAS
La accin del glteo mayor y de los isquiotibiales resiste el movimiento de fuerzas que
tiende a flexionar la cadera despus del
contacto del taln. Los erectores de la
columna tambin estn activos para resistir
la tendencia del tronco hacia una flexin
anterior.
Grfico 25
Patrones de Accin de Grupos de Msculos Importantes durante la Marcha.
Captulo I-4 LOCOMOCIN HUMANA
4.4.2 Anlisis de Movimiento en el
Plano Sagital entre el Apoyo
Medio y el Despegue del Pie
Al despegue del taln cuando el tacn del
zapato deja el suelo:
La
articulacin
del
tobillo
est
aproximadamente en 15 de dorsiflexin.
En el intervalo de elevacin del taln y el
despegue del pie:
4.4.2.1 Anlisis Cinemtico de la
Articulacin del Tobillo
En el apoyo medio:
La dorsiflexin aumenta rpidamente
desde su una posicin de 5 de dorsiflexin
en el apoyo medio.
La relacin angular entre la tibia y el pie
son casi completamente opuestas. De 15 de
dorsiflexin al despegue del taln, el tobillo
se mueve de 35, con lo que al despegue del
pie la articulacin est en unos 20 de
flexin plantar.
Grfico 26
a) 3 a 5 de dorsiflexin en la fase media de apoyo.
b) 15 de dorsiflexin en el despegue de taln.
c) 20 de flexin plantar en el despegue del pie.
Captulo I-4 LOCOMOCIN HUMANA
4.4.2.2 Anlisis Cintico de la
Articulacin del Tobillo
FUERZAS EXTERNAS
Despus del apoyo medio:
La pierna contina rotando hacia adelante
sobre el pie fijo. Como la pierna rota hacia
adelante, el momento de fuerza actuando en
una direccin de dorsiflexin, aumenta
considerablemente debido a la mudanza
hacia adelante del punto de apoyo entre el
pie y el suelo, conforme el taln se eleva.
Esto aumenta la distancia perpendicular
entre la articulacin del tobillo y la fuerza
resultante de reaccin del suelo.
En el momento del despegue del taln:
Se alcanza
dorsiflexin.
el
mximo
momento
de
En el despegue de los dedos:
El
momento
de
dorsiflexin
cae
bruscamente a cero.
El movimiento hacia adelante del punto
de apoyo entre pie y suelo conlleva a un
considerable aumento del momento de
dorsiflexin en la articulacin del tobillo.
Grfico 27
Captulo I-4 LOCOMOCIN HUMANA
FUERZAS INTERNAS
El momento de fuerza mecnica que se
genera, tratando de dorsiflexionar el tobillo,
encuentra resistencia desde el apoyo medio
hacia adelante por la contraccin excntrica
de los msculos de la pantorrilla. Casi al
mismo tiempo que se desarrolla la mxima
reaccin en direccin a la dorsiflexin, los
flexores plantares del tobillo presentan su
mxima actividad elctrica. Esta mxima
actividad muscular, salvando el momento de
Grfico 29
o
a) 10 de flexin de la rodilla en la fase media de apoyo.
b) La articulacin se encuentra casi completamente extendida en el despegue del taln.
c) En el despegue del antepie la articulacin de la rodilla est flexionada casi 40.
Grfico 28
Patrones de Accin de Grupos de Msculos Importantes durante la Marcha.
Captulo I-4 LOCOMOCIN HUMANA
dorsiflexin, constituye el despegue del pie.
Esto es una respuesta secuencial de los
flexores plantares durante el despegue del
suelo. Los msculos que se insertan en la
parte posterior del pie muestran un aumento
de la actividad elctrica antes que los
msculos que se insertan en la parte
anterior del pie. Para cuando se despegan los
dedos, los flexores plantares se inactivan.
Captulo I-4 LOCOMOCIN HUMANA
4.4.2.3 Anlisis Cinemtico de la
Articulacin de la Rodilla
4.4.2.4 Anlisis Cintico de la
Articulacin de la Rodilla
En el apoyo medio:
La articulacin de la rodilla est en unos
10 de flexin, movindose hacia la
extensin.
Inmediatamente antes de que el taln pierda
contacto con el suelo:
La rodilla tiene 4 de extensin completa.
Entre el despegue del taln y el de los dedos:
La articulacin de la rodilla se mueve de
casi una completa extensin a unos 40 de
flexin.
Grfico 30
Patrones de Accin de Grupos de Msculos Importantes durante la Marcha.
a) En la fase media de apoyo las fuerzas actan tendiendo a flexionar la rodilla.
b) Durante el despegue del taln, la fuerza resultante pasa por delante de la
rodilla actuando a favor de la extensin.
c) Mientras que la resultante recae sobre las articulaciones metatarso-falngicas,
la articulacin de rodilla se flexiona y la fuerza contina a favor de la flexin.
Captulo I-4 LOCOMOCIN HUMANA
Captulo I-4 LOCOMOCIN HUMANA
Grfico 31
a) La mxima actividad elctrica de Gastrocnemius se registra poco despus del
despegue del taln. Ya que las fuerzas mecnicas actan extendiendo la rodilla
y el grupo isquiocrural no est activo, puede suponerse que el Gastrocnemius
evita la hiperextensin de la rodilla.
b) Entre el empuje y el despegue del ante pie se desarrolla un elevado momento
flector en la articulacin de la rodilla. En este instante ocurre que los flexores
plantares de la articulacin del tobillo retrasan el movimiento de la tibia hacia
adelante y por lo tanto actan como extensores de la rodilla.
FUERZAS EXTERNAS
En el apoyo medio:
La resultante de las fuerzas de reaccin del
suelo, pasan detrs de la articulacin de la
rodilla y generan un momento de flexin.
Entre el apoyo medio y el despegue del taln:
Como el cuerpo se mueve hacia adelante
sobre la pierna en que se apoya, la fuerza
resultante tambin se mueve hacia adelante,
reduciendo la magnitud del momento de
flexin.
En el despegue del taln:
La fuerza resultante contina movindose
hacia delante de la articulacin de la rodilla y
acta extendindola. La mxima actividad de
los flexores plantares del tobillo ocurre en el
momento en que la fuerza resultante pasa
por delante de la articulacin de la rodilla.
Despus del despegue del taln:
La resultante de la reaccin del suelo, una
vez ms, pasa por detrs de la rodilla,
tendiendo a flexionarla de nuevo. Durante el
despegue del suelo, el punto de reaccin
entre el pie y el suelo pasa enfrente de las
Captulo I-4 LOCOMOCIN HUMANA
Grfico 32
Representacin Electromiogrfica
articulaciones metatarso-falngicas. En el
momento en que la reaccin del suelo pasa
enfrente de las articulaciones metatarsofalngicas la rodilla empieza a flexionar y las
fuerzas resultantes pasan de nuevo detrs de
la articulacin de la rodilla. La magnitud del
momento de flexin actuando en la rodilla,
contina aumentando hasta alcanzar el
apoyo doble y el peso del cuerpo empieza a
desplazarse a la extremidad opuesta,
reduciendo el momento de flexin de la
rodilla.
FUERZAS INTERNAS
Cuando la reaccin del suelo pasa por
delante de la rodilla, se genera un momento
de fuerza en extensin y no se necesita
ninguna accin de los msculos extensores
de la rodilla para controlar su estabilidad. El
gastronemio, adems de su accin en el
tobillo, probablemente ayuda a evitar la
hiperextensin de la rodilla. Entre la
elevacin del taln y el despegue del pie la
reaccin del suelo produce un momento de
flexin en la rodilla. La accin del cudriceps
hacia el final de la fase de apoyo ayuda a
controlar la potencia y cantidad de flexin de
la rodilla.
Captulo I-4 LOCOMOCIN HUMANA
Ms tarde, dentro de la fase de balanceo, la
reaccin del suelo pone de manifiesto que en
la rodilla acta un momento flector, cuya
magnitud va en aumento hasta justamente
antes del despegue de antepie. Es
interesante observar que, durante ese lapso,
las
representaciones
electromiogrficas,
muestran solamente poca actividad del
cudriceps. El Vastus Intermedius y el rectus
Femoris se activan justo antes del despegue
de antepie. Es por lo que es muy probable
que los flexores plantares unidos como el
Soleus, el Peroneus longus, el Tibialis
Posterior, el Flexor Digitorum Longus y el
flexor Hallucis Longus actan en contra la
flexin de la rodilla enderezando la
antepierna.
Captulo I-4 LOCOMOCIN HUMANA
4.4.2.5 Anlisis Cinemtico de la
Articulacin de la Cadera
Apoyo medio:
Desde una posicin de 0 en el apoyo
medio, la cadera contina movindose hacia
la extensin.
Cuando el taln deja el suelo:
Inmediatamente despus del despegue del
taln:
La
cadera
alcanza
una
hiperextensin de unos 20.
mxima
Cuando los dedos despegan del suelo:
La cadera est cerca de una posicin
neutral y se mueve en direccin de flexin.
La cadera est en una posicin de 10 a
15 de hiperextensin.
Grfico 33
a) En la fase media de apoyo la cadera se encuentra extendida a 0.
b) En el despegue del taln la cadera est en hiperextensin en 10 a 15.
c) Entre el empuje y el despegue del antepie, la cadera se encuentra en mxima hiperextensin
de aproximadamente 20.
Captulo I-4 LOCOMOCIN HUMANA
4.4.2.6 Anlisis Cintico de la
Articulacin de la Cadera
FUERZAS EXTERNAS
En el apoyo medio, la resultante de las
fuerzas de reaccin del suelo pasa por detrs
de la articulacin de la cadera, produciendo
un momento de extensin. La magnitud de
este momento de extensin contina
aumentando hasta que se llega a la fase de
doble apoyo y el peso del cuerpo es
trasladado, al menos parcialmente, a la
extremidad opuesta. Inmediatamente antes
del doble apoyo, la magnitud del momento de
extensin actuando sobre la cadera de la
extremidad que soporta el cuerpo alcanza su
mximo, y entonces disminuye rpidamente,
una vez que empieza la fase de doble apoyo.
Captulo I-4 LOCOMOCIN HUMANA
FUERZAS INTERNAS
El iliopsoas y el aductor largo generan un
momento de fuerza de flexin en la cadera
durante el intervalo de despegue. Esta accin
resiste la tendencia del movimiento hacia
delante del cuerpo para hiperextender la
cadera y produce flexin de la misma. El
movimiento hacia delante del fmur inicia la
flexin de la rodilla, mientras que la rodilla
Grfico 34
a) En el apoyo medio las fuerzas actan extendiendo la cadera.
b) Despus del empuje y antes del doble apoyo, el momento de extensin alcanza su mximo.
Captulo I-4 LOCOMOCIN HUMANA
es llevada hacia adelante y el pie est todava
en contacto con el suelo.
4.4.3 Anlisis de Movimiento en el
Plano Sagital durante la Fase
Grfico 35
Electromiograma del Iliopsoas y de los Aductores
En los electromiogramas presentados a
continuacin puede apreciarse que entre el
45 y 60% del ciclo de la marcha persiste un
momento extensor mximo sobre la cadera,
los flexores de la cadera estn inactivos.
Alternativamente, tanto el adductor longus
como el adductor magnus se encuentran en
condiciones de estabilizar la pelvis en el
plano sagital despus del despegue. Ambos
msculos salen de las ramas inferiores del
pubis. Sus inserciones tambin se extienden
hasta la parte posterior del fmur. Despus
del despegue estos msculos se alargan,
mientras que la pelvis se voltea hacia atrs.
La representacin electromiogrfica muestra
actividad elctrica mxima en ambos
msculos al tiempo que acta la fuerza
mxima de hipertensin en la cadera.
de Balanceo
4.4.3.1 Anlisis Cinemtico de la
Articulacin del Tobillo
Entre la elevacin del pie y el punto medio
del balanceo, el pie se mueve de una posicin
inicial de flexin plantar al desprenderse del
suelo a una posicin esencialmente neutral,
que se mantiene por el resto de la fase de
balanceo. La causa del movimiento inicial de
la posicin neutral del pie es la accin de los
msculos tibiales anteriores.
4.4.3.2 Anlisis Cinemtico de la
Articulacin de la Rodilla
Entre el despegue del pie y la parte media del
balanceo:
La rodilla se flexiona de una posicin
inicial aproximada de 40 a un ngulo de
mxima flexin de aproximadamente 65. La
Captulo I-4 LOCOMOCIN HUMANA
accin del cudriceps ayuda a prevenir una
elevacin excesiva del tacn y tambin
contribuye a una aceleracin anterior de la
pierna.
Entre la fase media de balanceo y el contacto
del taln:
La rodilla se extiende hasta la extensin
completa en el ltimo instante de la fase de
balanceo. La accin de los msculos
isquiotibiales durante la ultima parte de este
intervalo ayuda a desacelerar el balanceo
anterior de la pierna. Adems ayuda al
control de la posicin del pie conforme se
acerca al suelo.
4.4.3.3 Anlisis Cinemtico de la
Articulacin de la Cadera
Entre el despegue del pie y la fase media de
balanceo:
La articulacin de la cadera, partiendo de
una
posicin
neutral,
flexiona
aproximadamente 30, al alcanzar la fase
media de balanceo. Los msculos flexores de
la cadera estn activos durante la iniciacin
de ese intervalo.
Entre la fase media de balanceo y el contacto
del taln:
El ngulo de la cadera no cambia mucho.
Durante la ultima parte de este intervalo, los
msculos
extensores
de
la
cadera
(principalmente los isquiotibiales) estn
activos para controlar el movimiento anterior
de la pierna.
4.4.4 Movimiento en el Plano Frontal
Los movimientos angulares de la pierna,
vistos en el plano frontal, son mucho ms
pequeos que los observados en el plano
sagital.
Al contacto del taln, el pie est en ligera
inversin. Inmediatamente despus del
contacto del taln, la reaccin del suelo pasa
ligeramente lateral al eje subtalar y el pie
rota en ligera eversin cuando la parte
anterior del pie contacta el suelo. Durante el
intervalo de la fase media de apoyo, la parte
posterior del pie se mueve desde una
posicin de 5 de eversin a una posicin de
ligera inversin, que contina durante el
despegue del suelo. La inversin de la parte
posterior del pie resulta de la accin
Captulo I-4 LOCOMOCIN HUMANA
en el lado opuesto, conforme esta pierna
empieza su fase de balanceo.
La cada de la pelvis est limitada por la
accin de los msculos abductores de la
cadera de la pierna en fase de apoyo.
4.4.5 Resumen
La compresin de la locomocin normal
humana sirve como base para el tratamiento
sistemtico de la marcha patolgica El ciclo
de marcha se divide en una fase de apoyo y
otra de balanceo. Estas fases de la marcha se
subdividen de la siguiente manera:
Fase de apoyo
Contacto del taln.
Apoyo plantar.
Apoyo medio.
Elevacin del taln.
Despegue del pie.
Fase de balanceo
combinada del trceps sural y la rotacin
externa de la tibia con respecto al pie
durante el intervalo de despegue.
El movimiento de la rodilla en el plano
frontal es mnimo durante la fase de apoyo.
Hay cierta tendencia hacia una ligera
abduccin de la tibia al contacto del taln,
pero inmediatamente despus la reaccin del
suelo tiende a producir aduccin de la tibia.
Esto es de especial relevancia para la orttica
y la prottica.
Durante la primera parte de la fase de
apoyo, la pelvis cae unos 5 de la horizontal
- Aceleracin.
- Fase media de balanceo.
- Fase de frenado.
Algunas caractersticas generales de la
marcha
normal
se
pueden
utilizar
especialmente para su anlisis:
- Desplazamiento vertical del centro de
gravedad.
- Desplazamiento lateral del centro de
gravedad.
- Ancho del paso
- Movimiento de oscilacin plvica.
- Flexin de la rodilla durante la fase de
apoyo.
- Velocidad de la marcha.
I-5.0
ORTTICA DE LA
EXTREMIDAD INFERIOR
Captulo I-5 ORTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
5.1 Biomecnica General
-Diseo y Fabricacin
El diseo y fabricacin de una ortesis para
la extremidad inferior no debe orientarse
solamente por el estado de la deformidad.
Una deformacin estructural o funcional de
la pierna debe de verse ms bien como una
parte global. Deben tenerse en cuenta como
metas, las relaciones estticas y dinmicas
normales y sanas de la cadera, la rodilla, las
articulaciones tibiotarsiana y subastragalina.
Si no se considera prioritariamente esta
meta, una ortesis puede llegar a constituirse
en un cuerpo extrao, que ms bien agrava
la deformidad en vez de aliviarla.
El diseo y la adaptacin de una ortesis
ejercen influencia una sobre la otra, que sin
embargo se conceptualizarn separadamente
para diferenciarlos.
El diseo se ocupa tanto de la posicin de
las piezas, unas con respecto a otras, como
tambin respecto a un sistema de referencia
tridimensional, el cual puede representarse
de una forma simplificada como lneas de
fuerza o perpendiculares. La adaptacin por
el contrario se refiere al ajuste de las piezas
de la ortesis a las caractersticas anatmicas,
en especial a las prominencias seas, partes
blandas, bordes blandos eventuales, etc.
Los objetivos de un buen diseo y una
buena adaptacin son:
- Contacto
esttico-dinmico
correcto
entre el zapato y el piso.
- Congruencia amplia entre los ejes
anatmicos y mecnicos.
- Ordenamiento horizontal del eje.
- Conformidad de forma y contorno de las
estructuras ortticas y anatmicas.
Para alcanzar estos objetivos es necesario
orientarse por las caractersticas de las
articulaciones anatmicas de la extremidad
inferior.
5.1.1 Anatoma de la Articulacin
Bajo los Criterios de la Orttica
LA ARTICULACIN PLVICA
La articulacin plvica es una articulacin
esfrica con tres grados de libertad. Permite
la abduccin-aduccin, la flexin-extensin y
la rotacin interna y externa.
El centro de todos los ejes de movimiento
es el centro de la cabeza del fmur. Si el
Tcnico Ortopeda quiere determinar la
ubicacin de ese centro, debe de estar
consciente
que
esto
se
logra
slo
aproximadamente, aunque con resultados
tcnicos satisfactorios.
En el plano sagital, el punto de
interseccin del eje transversal est ubicado
en el eje transversal de la cadera (M-L o eje
de flexin-extensin), ms o menos a la
altura de la protuberancia del trocnter
mayor.
La posicin A-P se puede ubicar por medio
de la perpendicular lateral, partiendo del
medio de la cavidad de la axila y con ayuda
de la lnea de Roser-Nelaton.
Perpendicular lateral: abducir el brazo.
Marcar el medio de la cavidad de la axila.
Utilizar el alineador de plomada doble y
trazar la perpendicular partiendo de la
cavidad axilar a la altura marcada en la
punta de la protuberancia del trocnter.
Lnea Roser-Nelaton: Unir una cuerda
inclinada que vaya alrededor del cuerpo a la
espina ilaca anterior superior con la
protuberancia isquitica. Cortar la pita
templada y dirigida cuidadosamente a la
altura del trocante mayor. El punto de corte
corresponde al punto de salida del eje
transversal de la cadera.
El punto de salida del eje A-P de la cadera
Eje ab-aduccin se puede determinar desde
el frente tocando el pulso de la arteria
femoral:
El punto de salida est ubicado
aproximadamente 10mm lateral y 10mm
craneal del lugar de salida de la arteria del
Captulo I-5 ORTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 37
Grfico 36
tejido muscular. Se puede detectar cuando se
tiene buena circulacin o tambin con un
aparato doppler de prueba.
Las articulaciones mecnicas de la cadera
no se usan frecuentemente en la orttica de
miembro inferior, sin embargo el tcnico
ortopeda debe de estar en posibilidad de
ubicar la articulacin de cadera partiendo de
las caractersticas externas.
Se puede simplificar usando un mtodo
externo con base del pex del trocnter
mayor, 25mm arriba y 12mm posterior al
mismo.
OBSERVACIONES
Los
procedimientos
descritos
son
aproximados,
con
fuentes
de
error
sistemtico, que pueden estar determinados
por diferencias en estructuras anatmicas,
as como tambin eventualmente por fuentes
de error en los procedimientos de medicin.
Los resultados obtenidos tienen que
examinarse en el momento de la prueba del
aparato.
LA ARTICULACIN DE LA RODILLA
De pie, en postura relajada, los ejes de
ambas
articulaciones
de
rodilla
se
encuentran en una lnea que estn paralelos
al plano frontal. Por medio de rotacin de la
cadera se puede alcanzar esta posicin
paralela, aunque de un individuo a otro la
rotacin externa sea de diferente magnitud.
La articulacin de la rodilla es una
articulacin policntrica. Ella ejecuta no slo
rotacin, sino tambin movimientos de
traslacin. De manera que el fmur no slo
rota alrededor de la tibia sino tambin lleva a
cabo un desplazamiento anterior mientras se
flexiona el muslo.
Adicionalmente hay rotacin alrededor del
eje vertical: el fmur rota durante la flexin
en 10 externo, en la extensin sucede lo
contrario, 10 interno.
Captulo I-5 ORTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
En la ltima fase de la extensin se
presenta la rotacin final. Aqu se llega a una
rotacin externa de la antepierna de unos 5.
El efecto es comparable con un cierre de
bayoneta o a un "enrroscamiento" de las
partes articular. Esta accin estabiliza a la
extensin de la articulacin.
LA ARTICULACIN DEL TOBILLO
Dependiendo del grado de torsin tibial
natural que en cada persona es diferente, el
eje
del
tobillo
puede
estar
rotado
externamente hasta 30o respecto al eje de la
rodilla.
La torsin de la tibia es un proceso que se
desarrolla desde unos 2 en recin nacidos
hasta 20-30 permanentes en un lapso de
aproximadamente 7 aos.
Este desarrollo coloca a la articulacin del
tobillo en la mejor posicin para la marcha,
considerando el desplazamiento lateral del
centro de gravedad hacia la respectiva pierna
de apoyo.
LA DIRECCIN DE LA LOCOMOCIN
La direccin de la locomocin se representa
por medio de una lnea recta, sin embargo, el
centro de gravedad del cuerpo se mueve en
forma sinoidal o de ondas, de un lado hacia
el otro de esta lnea.
El eje del tobillo rota hacia afuera y no est
perpendicular a la direccin de la
locomocin. Ms bien se le encuentra casi
perpendicular respecto a la desviacin lateral
del centro de gravedad del cuerpo. Esto
permite a la pierna, que rota sobre la
Grfico 38
Captulo I-5 ORTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
articulacin del tobillo, realizar una
secuencia de movimientos en direccin de la
aceleracin del centro de gravedad, entre el
choque de taln y la fase media de apoyo.
LA ARTICULACIN SUBASTRAGALINA
La articulacin subastragalina tiene las
funciones importantes siguientes:
- En posicin de pie, permite el
desplazamiento medio-lateral del centro
de gravedad del cuerpo, en el cual el
taln y la planta del pie permanecen en
constante contacto con el suelo.
- Permite al pie adaptarse a un suelo
desigual.
- Durante la marcha regula la tensin de
la aponeurosis plantar, mientras el peso
del cuerpo se desplaza hacia adelante,
desde la zona del taln.
- Sirve de amortiguacin.
- Al flexionar la rodilla, por ejemplo en
posicin de cuclillas, ayuda a compensar
las diferentes orientaciones de los ejes de
la rodilla y del tobillo.
DISEO EN LOS DISTINTOS PLANOS
El diseo se realiza, como ya se mencion,
en un sistema de referencia de tres
dimensiones que puede representarse en
forma simplificada como la proyeccin de
una lnea de carga predeterminada en forma
de perpendiculares anterior, una posterior y
lateral del cuerpo.
En el sector especializado alemn, las
perpendiculares tienen su punto de origen
desde del centro de la articulacin de la
cadera y baja perpendicularmente hacia la
superficie de apoyo. Ya se ha descrito lo
difcil que resulta encontrar el centro
articular de la cadera, por lo que se permite
partir de la perpendicular que en posicin
relajada normal:
- En la vista frontal, atraviese el centro de
las articulaciones de rodilla y tobillo,
- En la vista posterior, atraviese el centro
del hueco poplteo y el tendn de Aquiles.
- En la vista lateral, se origina en la
cavidad axilar, corta el trocnter mayor,
corta la articulacin de la rodilla en
aproximadamente la lnea lmite entre los
dos tercios anteriores y un tercio
posterior y que penetra justamente antes
del malolo externo, perpendicular a la
superficie de apoyo.
En el rea anglo-americana se inicia
frecuentemente de una lnea perpendicular
medial que parte el cuerpo en una mitad
derecha y izquierda. Mientras los resultados
sean los mismos resulta irrelevante que la
lnea de referencia sea distinta. Importante
resulta nicamente que se disponga de una
referencia a la cual construir las piezas de
construccin en forma lgica, correcta,
comprobable y reproducible en cualquier
momento.
Normalmente, los ejes de flexin-extensin
de las articulaciones del tobillo de la rodilla y
la cadera se encuentran perpendiculares a la
lnea de referencia o paralelos al suelo. La
lnea de referencia de construccin, la
perpendicular o la supuesta lnea de carga
esttica siempre se encuentra perpendicular
al suelo. El diseo de la ortesis toma como
referencia esta lnea y no solamente a la
deformidad de la pierna. Consecuentemente
el pie debe asentar de forma plana y
homognea en el suelo (teniendo en cuenta
la altura de tacn).
La disposicin de las articulaciones de la
cadera, de la rodilla y del tobillo en el plano
sagital, debe orientarse respecto a la
perpendicular sagital. Esta disposicin tiene
determinados
efectos
especficos
(y
eventualmente
secundarios)
sobre
los
desplazamientos anterior y posterior as
como sobre torsiones eventuales entre
articulaciones.
Captulo I-5 ORTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
LA ARTICULACIN DE LA CADERA
EN EL PLANO FRONTAL Y SAGITAL
El punto de salida del eje transversal de la
cadera ya se ha descrito. Si la articulacin
mecnica de la cadera debe de ser
congruente con el eje anatmico, entonces
debe
desplazrsele
a
la
posicin
correspondiente. Un desplazamiento anterior
trae por consecuencia un efecto estabilizador
en la articulacin, debido a incongruencias y
desplazamiento del centro de gravedad del
cuerpo. La incongruencia causa tensiones de
presin o traccin sobre la articulacin y por
lo tanto slo debe utilizarse con precaucin!
LA ARTICULACIN DE LA RODILLA
EN EL PLANO FRONTAL Y SAGITAL.
La articulacin de la rodilla es una
articulacin policntrica mientras que casi
todas las articulaciones ortticas son
monocntricas. Slo algunas articulaciones
de construcciones nuevas toman en cuenta,
a travs de diferentes mecanismos la rotacin
entre fmur y tibia. Para articulaciones
bloqueadas la posicin de la articulacin
carece de importancia para la marcha pero
no a sentarse.
El ajuste exacto es sumamente necesario
en la flexin (en posicin sentada 80-100
de flexin de rodilla) para minimizar los
movimientos relativos entre pierna y ortesis.
El punto de rotacin de la articulacin de
la rodilla se encuentra a nivel A-P 60%
anterior 40% posterior a nivel de la
articulacin de la rodilla. La ubicacin
adoptada hasta hoy de 2/3 anterior 1/3
posterior de la articulacin es permitida. En
cuanto a altura, queda para el adulto, a
aproximadamente 20 mm proximal de la
interlnea articular.
Una articulacin monocntrica debe de ser
ubicada congruentemente respecto a este
punto de compromiso de rotacin.
Desplazamiento posterior de la articulacin
trae consigo efectos de asegurar la
articulacin en su extensin a travs de la
incongruencia articular y alejando de la
resultante del centro de gravedad del cuerpo.
An cuando la articulacin monocntrica
de rodilla est colocada de manera ptima,
puede ser necesario reacomodar las
abrazaderas de la ortesis para compensar la
discrepancia entre el eje anatmico y
mecnico de compromiso de la rodilla.
Grfico 39
Captulo I-5 ORTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
LA ARTICULACIN DEL TOBILLO
EN EL PLANO FRONTAL Y SAGITAL
Para efectos de su ubicacin anatmica, la
articulacin de tobillo debera situarse
lateralmente ms distal y medialmente ms
proximal.
Este
correspondiera
a
su
trayectoria inclinada. En Alemania se
permite al Tcnico Ortopdico simplificar y
suponer una horizontal para ubicar la
articulacin a una altura de compromiso.
Esta altura corresponde al canto inferior del
Malolo medial (interno). El malolo interno
se encuentra usualmente 1.5-2.5 cm
anterior al Malolo lateral (externo). Esto es
ocasionado por la torsin tibial y condiciona
la rotacin externa de 20-30 del eje de la
articulacin del tobillo. Si se desea
congruencia entre la articulacin anatmica
y la direccin de locomocin con la
articulacin mecnica del tobillo, debe
colocarse esta articulacin torcida respecto
al eje de la rodilla. La congruencia de dos
articulaciones (como por ejemplo bisagras de
puertas) realmente es valedera en este caso.
Pero la comparacin es vlida entre
articulaciones anatmicas y mecnicas de la
misma articulacin y no entre distinto
niveles articulares como a menudo se afirma
errneamente. Las articulaciones de tobillo y
rodilla no flexionan al mismo tiempo durante
el ciclo de marcha. No hay ninguno escrito
en contra de una torsin de ambos ejes, pero
s, mucho a favor!
Un error frecuente es confundir la
desviacin externa del pie con la posicin del
eje del tobillo. La rotacin del pie es la
posicin angular entre la lnea de direccin
de locomocin y el eje longitudinal del pie.
Grfico 40
Captulo I-5 ORTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Esta oscila en promedio entre 10 y 15 y
depende de muchos factores como: torsin
de la tibia, rotacin de rodilla, de cadera,
inversin-eversin
de
la
articulacin
subastragalina, abduccin y aduccin del
la friccin mecnica aumentada de la
articulacin orttica se debe considerar la
rotacin hacia afuera del eje del tobillo. Una
solucin tcnico-ortopdica de compromiso
simplificada es la de considerar la ubicacin
de la articulacin entre los malolos (el
medial
est
aproximadamente
2.5cm
adelantado) como referencia (compromiso)
para la ubicacin del eje de la articulacin.
5.1.2 Resultados de la
Colocacin Errnea de
Articulaciones Ortticas
Los grficos 41, 42, 43 y 44 muestran un
punto P en la pierna y en la ortesis y sus
desplazamientos al flexionar la articulacin
de la rodilla suponiendo que la articulacin
de la ortesis y el punto de giro anatmico no
coinciden.
El punto A muestra el lugar donde cae el
punto P de la pierna a flexionar el eje
Grfico 41
Efecto de una Articulacin
Colocada Demasiado Alta
antepie. La articulacin del tobillo est
rotada ms externamente con respecto a la
desviacin hacia afuera de pie.
Tcnicamente respetar esta rotacin slo es
posible si ambos estribos estn desplazados
en su construccin y si el corte de la frula
es prolongado medialmente. Los estribos
tienen que tener curvas para seguir este
desplazamiento de los puntos articulares. En
la regin anglo-americana es comn esta
construccin de ortesis bajo los mencionados
criterios funcionales. En Alemania, esta
disposicin
tcnica
pticamente
desagradable todava causa reacciones
negativas. Como se debe evitar la carga
fisiolgica sobre la articulacin anatmica y
Grfico 42
Efecto de una Articulacin
Colocada Demasiado Baja
Captulo I-5 ORTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
anatmico, el punto O muestra donde cae el
punto P de la ortesis a flexionar el eje de la
ortesis.
Queda claro la incongruencia y su efecto
negativo sobre las abrazaderas de la
articulacin de la rodilla y sus consecuencias
de deslizamiento y presiones que produce la
ortesis sobre la pierna. Lo mismo vale para la
colocacin equivocada en las articulaciones
del tobillo y cadera
Grfico 43
Grfico 44
Efecto de una Articulacin
Desplazada Demasiado
Hacia Adelante
Efecto de una Articulacin
Desplazada Demasiado
Hacia Atrs
Captulo I-5 ORTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
5.1.3 Tabla del Resumen General de Construccin Estndar
Articulacin
Plano Frontal
Plano Sagital
Altura: 25mm. Arriba del pex del
trocnter
Plano Transversal
Cadera
Horizontal y
paralelo al
suelo
Rodilla
Horizontal y
paralelo al
suelo
Altura: 20 mm arriba de la
interlnea articular.
A-P:: 60% anterior 40% posterior).
Paralelo al plano frontal.
Tobillo
Horizontal y
paralelo al
suelo
Altura: Borde inferior del malolo
interno.
A-P: de orientacin medial y
lateral, cerca de las convexidades
de los tobillos.
Rotacin hacia afuera,
dependiendo del ngulo
de rotacin externa de la
torsin tibial (lnea
trans-malolos)
Metatarso
Falngica
Horizontal y
paralelo al
suelo
Medial: hasta 15 mm posterior a la
articulacin metatarso falngica I.
Lateral: justo anterior a la
articulacin metatarso falngica V.
Paralelo al eje de la
articulacin de rodilla
A-P: Ubicacin del punto de salida:
Por plomada o lnea de Roser
Nelaton.
5.1.4 Hoja de Medidas para Ortesis de Pierna
Apellido:
_______________________________________
Nombre: _______________________________________
Fecha de Nacimiento: __________________________
Estatura: _________________________________ cm
Paralelo al plano frontal
Captulo I-5 ORTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Peso: _____________________________________ Kg
Diagnstico: __________________________________
Prescripcin: __________________________________
Molde de Yeso
en Fecha: ______________ del: ________________
Diseo Preliminar
en Fecha: ______________ del: ________________
Terminado y Entregado
en Fecha: ______________ del: ________________
5.2 Biomecnica - Orttica Principios de
Funcionamiento
Las ortesis son mecanismos tcnicoortopdicos auxiliares y teraputicos. Sirven
para reconstruir, sustituir o corregir las
funciones daadas o perdidas del aparato
locomotor.
Mientras las prtesis sustituyen las partes
del cuerpo, las ortesis corrigen o apoyan
funciones biomecnicas.
Para las extremidades inferiores las
denominamos de acuerdo a su funcin como:
- Ortesis de descarga.
- Ortesis de fijacin
- Frulas de correccin.
- Frulas de compensacin.
- Plantillas ortopdicas.
Sus funciones biomecnicas son:
a) Fijacin:
para
guiar,
bloquear
mantener.
para enderezar, mejorar,
post-corregir.
c) Compensacin: equiparar longitud y
volumen en las tres dimensiones.
d) Extensin: descargar, aplicar fuerza bajo
traccin.
b) Correccin:
Se distinguen
fabricacin:
dos
mtodos
de
La
informacin para la construccin de la
a) Siguiendo
un
contorno
dibujo:
ortesis se obtiene siguiendo el contorno
de la extremidad. Las correcciones
necesarias se logran comparando la
funcin necesaria y la posicin errada
de la extremidad con ayuda de
radiografas y tablas de medidas.
b) De acuerdo a un modelo positivo de yeso de
la extremidad: En este mtodo, el diseo y
la construccin de la ortesis se hace en
el modelo de yeso de la extremidad. Toda
la informacin necesaria se toma de ese
modelo. Las correcciones necesarias en
la extremidad se deben de realizar en su
mayora durante la rectificacin del
modelo.
Captulo I-5 ORTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Puede ser necesario cortar el negativo
de yeso para correccin de la
deformacin y as lograr una postcorreccin de partes no completamente
corregidas en la toma de medida. La
correccin final se hace siempre sobre
el modelo positivo de yeso.
Grfico 45
Los Cuatro Principios Funcionales de la
Orttica de la
Extremidad Inferior
Captulo I-5 ORTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
5.2.1 Construccin de Articulaciones
Las diferentes partes de una ortesis de
pierna (pie, antepierna, muslo, y pelvis) se
acoplan por medio de tres articulaciones
mecnicas:
- Cadera
- Rodilla
- Tobillo
parcialmente libres o bloqueadas. Las tres
articulaciones nunca no deben estar
bloqueadas al mismo tiempo sin que se
utilice una articulacin auxiliar adicional por
debajo del zapato (mecedora). Un tope de la
funcin de extensin dorsal da la
articulacin orttica tibio tarsiana lleva a la
extensin de la articulacin de la rodilla. Este
tope dorsal del pie, juntamente con una
Grfico 46
Muestra de Componentes Ortticos
para la Extremidad Inferior
Los
ejes
articulares
deben
estar
horizontales y paralelos. Los movimientos de
las articulaciones ortticas pueden ser, de
acuerdo a indicaciones mdicas: libres,
articulacin de rodilla orttica bloqueada da
estabilidad a la articulacin de cadera. Al
desplazar anteriormente o posteriormente los
Captulo I-5 ORTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
ejes mecnico se puede lograr una mayor o
menor resistencia al movimiento.
El apoyo isquitico en una ortesis sirve
para aliviar la carga sobre esqueleto de la
pierna. El apoyo isquitico traslada el peso
corporal del paciente de la pierna haca la
ortesis. Con un contacto del pie sobre la
ortesis se logra una descarga parcial del
esqueleto de la pierna. Sin contacto del pie
con la ortesis se logra una descarga completa
del esqueleto de la pierna. En estos casos se
debe considerar una compensacin de la
longitud de la pierna opuesta. Al tener el pie
en el aire y adems en extensin, se logra
adems una descarga total del esqueleto
disminuir la traccin que ocasionan los
msculos y ligamentos que envuelven la
articulacin.
5.2.2 Ortesis de Fijacin de Pierna:
Prescripcin
Captulo I-5 ORTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Objetivos: inmovilizar y fijar la pierna.
a) Pseudoartrosis.
b) Inestabilidad articular lateral.
c) Patologas de las articulaciones.
d) Parlisis de la neurona motora superior
e inferior.
e) Deformidades esquelticas de
nacimiento y adquiridas.
Grfico 47
Smbolos utilizados en los grficos siguientes
Grfico 48
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis de Fijacin de Pierna
Pseudoartrosis (Fmur Proximal)
Grfico 49
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis de Fijacin de Pierna
Pseudoartrosis (Fmur Distal)
Grfico 50
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis de Fijacin de Pierna
Pseudoartrosis (Tibia Proximal)
Grfico 51
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis de Fijacin de Pierna
Pseudoartrosis (Tibia Distal)
Grfico 52
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis de Fijacin de Pierna
Pseudoartrosis (Peron Proximal)
Grfico 53
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis de Fijacin de Pierna
Pseudoartrosis (Peron Distal)
Grfico 54
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis de Fijacin de Pierna
Inestabilidad Articular
(Ligamentos Cruzados de Rodilla Inestable Anterior a Posterior)
Grfico 55
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis de Fijacin de Pierna
Inestabilidad Articular
(Ligamentos Laterales Inestable con Movilidad de Medio Lateral)
Grfico 56
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis de Fijacin de Pierna
Patologa de Pelvis (Coxitis, etc.)
Grfico 57
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis de Fijacin de Pierna
Patologa de Rodilla (Gonitis, etc.)
Grfico 58
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis de Fijacin de Pierna
Patologas de Pie y Articulacin Tibio Tarsiana
Grfico 59
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis de Fijacin de Pierna
Artrodesis de Rodilla
Grfico 60
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis de Fijacin de Pierna
Artrodesis de Cadera
Grfico 61
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis de Fijacin de Pierna
Artrodesis de la Articulacin Tibio-Tarsiana
Grfico 62
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis de Fijacin de Pierna
Parlisis de Extensor Dorsal
Grfico 63
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis de Fijacin de Pierna
Parlisis Parcial de Extensores de Rodilla
Grfico 64
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis de Fijacin de Pierna
Parlisis Parcial de Extensores de Rodilla
Grfico 65
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis de Fijacin de Pierna
Parlisis Parcial de Msculos de Pierna y Pelvis
(Glteo Mayor - Cudriceps) (Atona Muscular)
Grfico 66
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis de Fijacin de Pierna
Parlisis Parcial de Msculos de Pierna y Pelvis
(sobre todo Iliopsoas)
Grfico 67
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis de Fijacin de Pierna
Parlisis Parcial de Msculos de Pierna y Pelvis
(Glteo Mayor - Cudriceps, Iliopsoas)
Grfico 68
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis de Fijacin de Pierna
Parlisis Parcial de Msculos de Pierna y Pelvis
as como Acortamiento de Miembro
Grfico 69
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis de Fijacin de Pierna
Parlisis Total de Msculos de Pierna y Pelvis
(con Flexin de la Pelvis)
Grfico 70
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis de Fijacin de Pierna
Parlisis Total de Msculos de Pierna y Pelvis
(con Hiperextensin de la Pelvis)
5.2.3 Ortesis de Correccin de Piernas
Prescripcin
Objetivo: devolver a la forma original.
a)
b)
c)
d)
e)
Pie valgo y pie cavo.
Pie equino y pie talo.
Pie equino varo.
Genu varo y genu valgo.
Contracturas de flexin.
Smbolos utilizados en los grficos siguientes
Grfico 71
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis Correctivas de Pierna
Desviacin de la Rodilla hacia Medial (Valgo)
Grfico 72
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis Correctivas de Pierna
Desviacin de la Rodilla hacia Lateral (Varo)
Grfico 73
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis Correctivas de Pierna
Desviacin en Flexin de la Rodilla o Genu Flexo
Grfico 74
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis Correctivas de Pierna
Desviacin en Extensin de la Rodilla o Genu Recurvatum
Grfico 75
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis Correctivas de Pierna
Flexin Anterior de Cadera
Grfico 76
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis Correctivas de Pierna
Pie Valgo, Desviacin de Tobillo hacia Medial
Grfico 77
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis Correctivas de Pierna
Equino Varo, Desviacin de Tobillo hacia Lateral
Grfico 78
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis Correctivas de Pierna
Pie Equino, Flexin Plantar
Grfico 79
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis Correctivas de Pierna
Pie Talo, Flexin Dorsal del Pie (Extensin)
5.2.4 Aplicacin de Ortesis Compensadoras de Pierna
Prescripcin
Objetivo: compensar defectos de extremidades.
a) Compensacin de discrepancias (vertical).
b) Compensacin de discrepancias relativas (vertical).
c) Compensacin de longitudes (cosmtico).
d)
Compensacin de volumen (cosmtico).
Smbolos utilizados en los grficos siguientes
Grfico 80
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis Compensadoras de Pierna
Discrepancias de 3.5 a 5 cm y Fuerza Muscular Conservada
Grfico 81
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis Compensadoras de Pierna
Discrepancias de 5 a 7 cm y Fuerza Muscular Conservada
Grfico 82
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis Compensadoras de Pierna
Discrepancias de 3.5 a 5 cm y Fuerza Muscular Perdida
Grfico 83
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis Compensadoras de Pierna
Discrepancias Mayores de 5 cm y Fuerza Muscular Perdida
Grfico 84
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis Compensadoras de Pierna
Frula de Thomas y Compensacin sobre Zapato en el Lado Opuesto
5.2.5 Aplicacin de Ortesis Extensoras de Pierna
Prescripcin
Objetivo: descargar extremidades.
a)
b)
c)
d)
Patologas articulares
Patologas seas
Fracturas
Pseudoartrosis.
Smbolos utilizados en los grficos siguientes
Grfico 85
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis Extensoras de Pierna
Patologas Inflamatorias de Articulacin de la Pelvis
Grfico 86
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis Extensoras de Pierna
Patologas de Articulacin de Rodilla
Grfico 87
Ejemplo de Aplicacin para Ortesis Extensoras de Pierna
Patologas de Articulacin de Tibio Tarsiana
5.2.6 Frulas Nocturnas
Las frulas de uso nocturno se usan para
colocar un miembro en su posicin
fisiolgica. Su objetivo principal es la
correccin pasiva o activa de una posicin
incorrecta de una extremidad deformada (por
ejemplo dirigir el crecimiento, extensin de
contracturas, etc.).
En todas estas frulas encontramos el
sistema de correccin de tres puntos a travs
de presiones inherente a la frula. Segn el
tipo de correccin, dividimos estas frulas en
varios grupos:
- Frulas que se construyen en posicin
corregida, donde la extremidad debe
adaptarse a esta posicin (frulas
pasivas).
- Frulas que se construyen en la posicin
patolgica de la extremidad, en las cuales
se llega a alcanzar la correccin a travs
de articulaciones, de dispositivos de
presin y tensin elstica (frulas
activas). Estas ltimas se usan para:
- pie equino, pie equino varo, pie talo
- genu valgo, genu varo
- rodilla en contractura de flexin,
rodilla con impedimento de flexin
- patologas plvicas
- Las frulas que no se construyen para
una correccin esttica especfica, sino
para un proceso pasivo continuo de
movimiento se llaman CPM (del ingls
movimiento pasivo continuo).
Tambin en el caso de frulas de reposo
puede aplicarse un dispositivo de extensin
que descargue esqueleto y articulacin.
Grfico 88
Ejemplo de Aplicacin para Frulas Nocturnas
5.2.7 Plantillas
Las plantillas ortopdicas sirven para
corregir y hasta curar, cuando es posible,
posturas incorrectas o deformidades del
esqueleto del pie. Se aplican en los siguientes
casos:
- Debilitamiento general de la musculatura
y hiperlaxidad ligamentaria
- Sobrecarga del esqueleto
- Deformidades esquelticas
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO:
- Redistribucin de las fuerzas que actan
sobre la planta del pie, ya sea a travs de
descarga o aplicacin de carga adicional.
- Correccin de posturas incorrectas,
siempre que estas puedan realizarse a
mano y sin el uso de fuerza.
- Inmovilizacin
de
articulaciones
dolorosas del pie, compensacin de
discrepancias y acolchonamiento en caso
de atrofia de partes blandas.
- Las plantillas forman con el calzado una
sola unidad de tratamiento. La forma de
la
plantilla
no
solamente
est
determinada por la deformidad del pie,
sino tambin por el ancho y la
conformacin
del
zapato.
Si
la
deformidad del pie impide la colocacin
del aparato, se debe averiguar la
necesidad de confeccionar un zapato
ortopdico.
- Las plantillas deben ser siempre
combinadas con actividad fsica, sobre
todo en el tratamiento juvenil. Esto a fin
de aumentar la fuerza muscular que no
trabaja por el apoyo que le da la plantilla.
MATERIALES:
- Acero, aluminio, vidrios acrlicos como
Plexidur,
polietilenos,
cuero-corcho,
espumas de polietileno y diferentes hules
celulares.
- Las plantillas rgidas son durables y
ocupan menos espacio en comparacin
con materiales ms blandos. Ms
importante que la seleccin del material
es siempre la funcin adecuada que
prima al uso! De manera general, se
usan
materiales
rgidos
en
las
correcciones para nios y blandos en los
adultos donde ya no se pueden corregir
las deformidades del pie.
Deformidades Ms Frecuentes del
Pie:
a) Pie valgo
b) Pie plano
c) Pie cavo
d) Pie equinovaro
El pie valgo y el pie plano aparecen
frecuentemente combinados o se desarrollan
simultneamente.
PIE VALGO - PIE PLANO:
- Al haber carga, el taln experimenta un
descenso en una posicin de valgo de
ms de 20. El arco longitudinal del pie
est muy aplanado y el antepie se desva
en abduccin.
- El pie plano - pie valgo flcido se
encuentra fisiolgicamente latente en el
beb y en el nio pequeo. Con el
crecimiento se endereza espontneamente el taln a la posicin valgus de 010 y se desarrolla el arco longitudinal.
- Si sobresale una componente o la otra,
entonces se tiene un verdadero pie valgo,
o plano.
- Se encuentra con frecuencia un pie valgo
que a cargar peso vuelve plano. Se
diferencia un pie valgo de un pie plano
evaluando el pie del paciente sin carga.
El pie valgo tiene un arco plantar
marcado en descarga. El pie plano no
presenta un arco longitudinal, tambin
en descarga.
PIE CAVO:
- El arco longitudinal est aumentado y
acortado. No es posible la correccin
activa ni pasiva.
- El arco transversal est aplanado,
frecuentemente presenta hiperpresin en
las articulaciones metatarso falngica 23-4.
- El antepie muestra tendencia al pie
equino, la parte posterior del pie muestra
tendencia a pie varo. La condicin
esttica alterada lleva a una varisacin el
pie.
- El pie cavo muchas veces se asocia con
dedos en garra.
- Se desarrolla hasta la segunda mitad del
crecimiento, o como consecuencia de
parlisis o patologas musculares.
PIE EQUINOVARO:
- El
pie
equinovaro
tiene
cinco
componentes: pie equino, varo del tarso
posterior, supinacin, aduccin del
antepie y atrofia de pantorrilla.
Los casos congnitos se presentan con
una incidencia del 0.1%. La distribucin
varones - hembras es de 2:1.
Puede presentarse unilateral o bilateral
El pie equino varo en general es
idioptico.
El pie equinovaro adquirido proviene de
neuropata
posterior,
poliomielitis,
parlisis cerebral y mielomeningocele.
Segn la Clase y Gravedad de la
Deformidad, las Construcciones de
Plantilla Pueden Dividirse en los
Siguientes Grupos:
a) Plantillas de apoyo con superficies de
apoyo plantar
b) Plantillas correctivas con superficies de
apoyo plantares, mediales y laterales.
c) Plantillas de soporte con superficie
amplia, moldeada y de espuma blanda
5.3 Ortesis para Patologas
de la Neurona Motora
Inferior
Mientras que la poliomielitis casi ha
desaparecido de los pases industrializados,
muchas personas en otras partes del mundo
padecen de esta enfermedad. Tambin otras
enfermedades del sistema nervioso central,
as como alteraciones neurales perifricas
por trauma, tumores, intoxicaciones y
enfermedades metablicas dejan a un buen
nmero de pacientes con secuelas de
parlisis neural. En el caso del nio en
crecimiento,
la
parlisis
lleva
a
malformaciones esquelticas que evalan a
medida del crecimiento y dificulta el
Grfico 89
Plantilla de Apoyo
a)
b)
Plantilla de apoyo plantar, a la medida.
Plantilla de torsin de apoyo plantar.
tratamiento. La aplicacin de ortesis es por lo
tanto, una valiosa ayuda en el tratamiento de
esos pacientes.
En todo caso, el medico debera examinar
las
medidas
quirrgicas
correctivas
necesarias que se presenten como condicin
para el tratamiento orttico.
Las ortesis son importantes, an despus
de operaciones, cuando se han tratado
padecimientos de la neurona motora inferior.
Su trabajo es proteger el rea operativa,
como por ejemplo, unidades musculares y
alargamiento de tendones, adems de
restablecer funciones esttico-dinmicas.
Adems la ortesis evita la recidiva de la
deformidad. El auxiliar bsico es una ortesis
de dos barras laterales con articulaciones
funcionales que pueden ser bloqueadas a
voluntad o liberadas en forma delimitada por
el rango de movimiento requerido.
LOS SIGUIENTES PRINCIPIOS
DEBERAN ENCABEZAR LAS
CONDICIONES TERAPUTICAS:
Las
deformidades
mayores
que
obstaculicen o impiden la funcin y el uso de
ortesis
deben
ser
cuidadosamente
determinadas y corregidas quirrgicamente.
Los intentos de corregir tales deformidades
mediante ortesis fracasarn y pueden llevar a
progresiones excesivas hasta producir
escara.
Las deformidades pueden ser, estructurada
(sin correccin posible), limitada en su
movimiento
pero
con posibilidad de
correccin
activa
o
ser
corregibles
Grfico 90
Plantilla Correctivas
a)
b)
c)
d)
Plantilla elevadora de ngulo segn von Volkmann/Feine
Plantilla de taln segn Helfet
Plantilla de dos y tres puntos (tipo Whitman)
Plantilla Calcnea
manualmente.
Con
frecuencia,
las
deformidades muestran componentes fijos y
tambin funcionales.
Las malformaciones angulares pueden
resultar por la accin de un msculo
relativamente fuerte, al que se opone un
msculo partico o totalmente paralizado. La
articulacin sujeta a este desequilibrio
muscular se deforma en direccin de la
tensin mayor, lo cual frecuentemente lleva a
la reduccin de la cpsula articular. El
crecimiento del paciente, entonces, aumenta
la tendencia a la malformacin articular.
- La malformacin sea aparece por
desequilibrio
muscular
durante
el
crecimiento del esqueleto.
- Las reducciones de facias son provocadas
por relativa hiperactividad de msculos
que tienen gran parte de su insercin en
aponeurosis de facias. Tpica resulta la
reduccin del tracto iliotibial.
- Las discrepancias en longitud de piernas
aparecen por reduccin del flujo de
sangre en una pierna, cuya masa
muscular total se ve disminuida.
Escaso peso, movimiento y congruencia
articular son importantes en toda ortesis.
Cuando
el
aparato
neuromuscular
funcional restante y las capacidades
mentales no se encuentran disminuidas,
generalmente todo el resto de la actividad
corporal no se vera alterada y existir
considerable motivacin para llegar a usar
los miembros afectados. El paciente quiere
tener movilidad pese a su condicin endeble,
la combinacin de escaso peso y rigidez
resulta deseable para toda ortesis. La
movilidad articular de la ortesis y la
congruencia entre los ejes ortticos y
anatmicos son importantes para disminuir
la energa requerida en el movimiento, limitar
el desgaste mecnico y evitar la irritacin
cutnea por friccin entre el aparato y el
miembro.
Dispositivos auxiliares en las ortesis, tales
como el Klensak, etc. juegan un papel
importante en las patologas de la neurona
motora inferior. Las parlisis flcidas y
paresis
permiten
un
movimiento
relativamente lineal. Por eso existen
posibilidades para dispositivos auxiliares con
ayudas de movimiento. Sencillos resortes que
son comprimidos por el peso corporal no
requieren de complicados controles ni de
fuentes externas de energa. Puesto que la
marcha requiere una cantidad considerable
de fuerza, nuestro actual estado de la tcnica
aun no permite el uso de motores
impulsados por fuerza externas.
Los dficit especficos que pueden aparecer
en patologas de la neurona motora inferior
se describirn primeramente como daos
aislados y luego en forma combinada. Se
analiza el estado patolgico reduciendo los
patrones de dao al mnimo, y observando
las prdidas funcionales en relacin con cada
uno de los msculos afectados. Adems se
describirn las deformidades atendiendo a
su origen, resultado y necesidad de
tratamiento.
5.3.1 Pie y Tobillo
5.3.1.1 Parlisis del Tibialis
Anterior
PARLISIS DEL TIBIALIS ANTERIOR
DFICITS FUNCIONALES
a) Debilidad para la extensin dorsal,
agravada por debilidad de los extensores
dorsales secundarios.
b) Balance lateral del pie se ve afectado por
la desigualdad entre invertores y
evertores.
c) Hiperactividad del extensor digitorum
longus y del hallucis longus, que actan
como extensor dorsal del pie, para el
tibial anterior debilitado.
d) Paso de stepper (Afectando la
extensin dorsal)
- Golpe plano del pie contra el suelo
despus del choque de taln.
- Trabado de la punta del pie en la
fase de balanceo.
- Flexin exagerada de rodilla y pelvis.
PARLISIS DEL TIBIALIS ANTERIOR
DEFORMIDADES
a) Pie equino por parlisis: con frecuencia
con reflexin plantar pronunciada del
primer metatarsiano causado por la
carencia del antagonista del [peroneus
longus].
b) Pie valgo por parlisis: provocado por
extensin dorsal y pronacin (es decir,
eversin) de la articulacin subtalar,
porque se aplica erradamente carga
sobre un pie que est en posicin de pie
valgo por atrofia del tendn de Aquiles.
c) Pie cavo por parlisis: (no incluye al
calcneo - pie cavo de antepie)
- El pie se encuentra en una posicin
intermedia, sostenido por una fuerza
inversin-eversin compensada.
- Est asociado con la musculatura
corta de la planta y del peroneus, as
como con la reduccin de facia
plantar.
- Dedos en garra y callosidad plantar lo
convierten en un problema doloroso.
d) Sobre-extensin de los dedos y de los
metatarsales:
es
provocada
por
hiperactividad del extensor digital
mayor, el cual reacciona a un aumento
de demanda funcional de la extensin
dorsal. Adems es provocada por la
mayor transmisin de fuerza desde las
partes media y posterior del pie, sobre
los dedos, cuando hay posicin de pie
equino. La formacin de callos plantares
es consecuencia del aumento de presin
sobre las cabezas de los metatarsianos
por el peso en el desplazamiento
anterior. En caso de altura de tacn
insuficiente (pie equino contracto), los
metatarsianos sufren carga excesiva,
aun estando de pie.
e) Desviacin lateral de los dedos: es
ocasionada por el extensor digital corto
cuando contina la sobre-extensin de
las articulaciones. Esto lleva a la
subluxacin y desplazamiento de las
articulaciones.
f) Deformidad de sobre-extensin del dedo
pulgar: provocada por el extensor
hallucis longus.
g) Pie equinovaro: una deformidad poco
frecuente que generalmente necesita de
un perodo de crecimiento y descarga de
peso para desarrollarse, as como
tambin de una simultnea parlisis de
[peroneus] y una hiperactividad del
[tibialis posterior]. Puede observarse en
adultos, posterior a la parlisis
isqumica de Volkmann.
PARLISIS DEL TIBIALIS ANTERIOR
REFLEXIONES SOBRE EL TRATAMIENTO
Deformidades fijadas deben ser corregidas
por la va quirrgica o compensadas
funcionalmente por una ortesis. La ortesis,
segn la gravedad de la deformidad, puede
ser una modificacin de calzado, un zapato a
la medida, una plantilla ortopdica, hasta
inclusive una ortesis de pantorrilla y pie:
a) Pie equino por parlisis: aumento de
altura de tacn para regular la
distribucin de peso entre antepie y
taln. Fabricacin de una ortesis
antistep.
b) Pie valgo por parlisis: correccin del
valgo a travs de control del arco
plantar.
c) Pie cavo por parlisis: Distribucin de
peso a travs de una plantilla (por
ejemplo,
Schaeffer).
Esta
debera
extenderse
suficientemente
hacia
adelante para descargar las cabezas
metatarsianas. Apoyos de metatarso o
cojines de presin hacen la misma
funcin.
d) Hiperextensin de la articulacin base
con dedos en garra: Apoyos de
metatarso o cojines de presin ayudan a
disminuir la presin dolorosa sobre el
metatarso. El zapato debera tener un
espacio de dedos alto para evitar que se
produzcan lesiones por roce en la
articulacin base.
e) Pie equinovaro por parlisis: Las orillas
de zapato deben sostenerse por medio
de cuas.
INDICACIONES PARA DFICIT FUNCIONALES,
ENUMERADOS EN ORDEN PROGRESIVO
DE DIFICULTAD O COMPLEJIDAD TCNICA
EN LA ORTESIS
a) Alza de tacn plena segn medida.
Deben
tenerse
en
cuenta
los
requerimientos de estabilidad lateral.
b) Correas elsticas a manera de ayuda de
extensin desde la lengua del zapato
hasta una barra trasera o banda que
circunde la pantorrilla.
c) Puede colocarse en el zapato una ortesis
de hoja de resorte (principio del resorte
peroneal posterior) o una plantilla. Debe
tenerse en cuenta que haya suficiente
espacio libre para el taln.
d) Un resorte en espiral con banda de
pantorrilla, que pueda quitarse del
zapato.
e) Una ortesis de barra doble, con o sin
apoyo de extensin dorsal. Sin un apoyo
de resorte, el tope plantar debera fijarse
en 90. Se le indicar al paciente usar
siempre una misma altura de tacn
para conseguir la posicin angular del
pie deseada. Se recomienda una alza de
compensacin en el lado sano.
f) Las ortesis de una sola barra son:
- Ms livianas; esto puede resultar
significativo al haber debilidad notoria.
- Ms aplicables en adultos que en
nios (para nios, a menudo no
resultan suficientemente estables).
- Adaptables a deformidades fijadas, en
varo o en valgo.
g) La posicin medial o lateral de la barra
se define a travs de:
- La presencia de una deformidad en
varo o en valgo y la necesidad de fajas
correctivas o de traccin.
- La condicin cosmtica (una barra
medial resulta menos conspicua).
- La funcionalidad (en ambos casos, las
barras laterales de la ortesis permiten
un sencillo movimiento pendular en el
ciclo de marcha, ya que nunca pueden
llegar a tocar la pierna opuesta).
5.3.1.2 Parlisis del GastrocnemioSoleo
PARLISIS DEL GASTROCNEMIO-SOLEO
DFICITS FUNCIONALES
a) Debilidad para alzar el cuerpo desde la
posicin de cuclillas. Esto indica la falta
de fuerza en la pantorrilla.
b) Marcha sobre talones (insuficiente
empuje de antepie).
- La pierna se separa del suelo en el
taln. No hay un despegue activo del
taln y del antepie. La longitud del
paso es corta.
- Resistencia disminuida contra la
hiperextensin de la rodilla.
- Elevado consumo de energa en la
marcha.
PARLISIS DEL GASTROCNEMIO-SOLEO
DEFORMIDADES
a) Pie calcneo: provocado por los
extensores dorsales al perder los
antagonistas.
b) Pie cavo: simultneo al pie calcneo,
cuando las fuerzas actan en el antepie.
Estas fuerza provienen de los flexores
plantares (especialmente del peroneus
longus y del flexor hallucis longus) y
compensan el gastrocnemio-soleo. La
reduccin de la facia plantar aumenta la
deformidad. Con el crecimiento, el efecto
de los msculos plantares cortos
ocasiona cambios estructurales en el
tarso, al faltar la resistencia ofrecida por
el trceps sural. Se desarrolla la posicin
inclinada de la tuberosidad calcnea.
c) Dedos en garra (Extensin de la
articulacin base y flexin de las
articulaciones de las falanges) resultan
por hiperactividad de los extensores
digitales
mayores,
como
efecto
secundario de la deformidad del pie
cavo.
d) La funcin del antagonista (peroneo
largo) ocasionar, por descenso del
primer metatarsiano, una posicin de
pie cavo.
e) El peroneo corto contribuye a la
eversin del pie.
f) Una condicin de genu recorvatum se
produce por la prdida de control del
gastrocnemio sobre la rodilla. En la
marcha calcnea el empuje de extensin
de la rodilla puede llegar a hiperextender
los ligamentos cruzados y los elementos
de la articulacin.
PARLISIS DEL GASTROCNEMIO-SOLEO
REFLEXIONES SOBRE EL TRATAMIENTO
a) Se usan alzas de tacn para proteger la
pantorrilla
de
una
posible
hiperextensin y retrasar el desarrollo
de un pie calcneo. La correccin de pie
equino no puede ser lograda a travs de
este auxiliar.
b) En el caso de una parlisis expresa de
pantorrilla, el tope dorsal en una ortesis
de antepierna y pie, se encarga de
facilitar el desenrrollamiento. Un apoyo
retrocapital es aconsejable para una
mejor distribucin de la presin.
Esta no puede ser aplicada cuando
hay simultneamente una condicin
de genu recurvatum.
c) Los auxiliares plantares para la
extensin
pueden
apoyar
la
conservacin del equilibrio en posicin
de pie, no contribuyen a un despegue de
pie notable.
d) Cuando, en el caso de parlisis
simultnea del tibial anterior, se utilice
un resorte elevador de pie, ste debe
adaptarse de tal forma que slo soporte
el peso del pie. Los topes plantares son,
para estos fines, dispositivos alternos
ms satisfactorios.
e) En parlisis combinadas del tibial
anterior y del gastrocnemio-soleo, la
limitacin del movimiento de marcha
(+/- 5) y un alza de tacn, llevan a un
patrn de marcha aceptable.
f) En caso de que, por debilidad de los
extensores de rodilla y pelvis. se
requiera de una ortesis de muslo, se
prefiere no utilizar el alza de tacn. Se
necesitan topes delimitadores del
movimiento.
Pueden
usarse
articulaciones rgidas de tobillo cuando
se
colocan
una
barra
de
desenrrollamiento y un tacn suave al
zapato.
g) Para el pie calcneo y para el pie cavo
relacionado, se combina una ortesis de
antepierna con articulacin rgida de
tobillo, ya sea con una suela metlica o
con un zapato con refuerzo plantar de
acero, o con plantillas. Con ello se
consigue
un
control
de
las
articulaciones intertarsales y tarsometatarsales. En nios con deformacin
en progreso, debera sopesarse la
aplicacin de una funda completa de
pierna y pie, pero aun as no se pueden
evitar las alteraciones esquelticas
provocadas por disparidad de fuerzas
durante el crecimiento.
h) El tratamiento orttico de dedos en
garra, incluye un espacio de dedos ms
grande dentro del zapato, cojines de
presin o apoyos retrocapitales y
plantillas especiales.
i) Si se sobrecarga la articulacin
subastragalina dbil se produce un pie
valgo - plano. Se puede lograr una
correccin usando adems de la ortesis,
cuas calcneas mediales, plantillas y
una faja correctora de valgo.
j) En caso de desarrollarse un genu
recurvatum. el pie no deber llevarse a
la posicin de pie equino. Aqu resulta
indicada una ortesis de muslo, con una
posicin de pie de 90.
Para una discusin ms detallada vase el
captulo Parlisis de muslo en el
cudriceps.
5.3.1.3 Parlisis del Tibial Posterior
PARLISIS DEL TIBIAL POSTERIOR
DFICIT FUNCIONAL
Prdida de la fuerza de inversin,
(aumentada por la debilidad del tibial
anterior). Abduccin del pie durante la
posicin de pie, por el peroneo corto.
PARLISIS DEL TIBIAL POSTERIOR
DEFORMIDAD
Posicin valgo, en caso de que el peroneo
corto funcione. Si el peroneo largo est
paralizado, ser ms pronunciado el valgo de
la articulacin subastragalina.
PARLISIS DEL TIBIAL POSTERIOR
REFLEXIONES SOBRE EL TRATAMIENTO
a) En caso de que la debilidad sea aislada
y no pronunciada, slo se necesita
apoyo del arco plantar.
b) Si la tendencia al valgo es aumentada
por la debilidad del tibial anterior y un
peroneo corto fuerte, pueden aplicarse
las siguientes medidas:
- Zapato alto con tacn de Thomas (con
cua medial).
- Apoyos del arco longitudinal que toma
apoyo sobre el sustentaculum talis.
Puede ser plantillas suaves o rgidas.
- Ortesis de una o dos barras, cuando
hay valgo funcional pronunciado. El
zapato debera estar equipado con
tacn de Thomas con cua medial
apoyo del arco longitudinal.
- Una correa de correccin de valgo
deber usarse si el malolo medio se
desplaza ms de medio centmetro al
someterlo a carga.
- En caso de una deformidad en valgo,
fijada, la ortesis de una sola barra
lateral puede adaptarse fcilmente a la
deformidad y fcilmente se le puede
equipar de una correa para correccin
de valgo. Las ortesis de barra doble
resultan, sin embargo, ms adecuadas
para oponerse a momentos flexores
laterales.
5.3.1.4 Parlisis del Peroneo Corto
PARLISIS DEL PERONEO CORTO
DFICITS FUNCIONALES
a) Eversin dbil del pie
b) Inestabilidad lateral de tobillo
PARLISIS DEL PERONEO CORTO
DEFORMIDADES
a) Posicin varo funcional, cuando la
funcin del tibial posterior se conserva.
b) La condicin de varo se hace ms
pronunciada y aparece tendencia a pie
cavo por la accin del peroneo largo,
porque baja el primer falange metatarsal
al recibir carga.
c) Se desarrolla pronunciada deformidad
en varo cuando el peroneo corto fue
paralizado en la niez. En esta situacin
debera restablecerse el equilibrio
muscular por intervencin quirrgica.
5.3.1.5 Parlisis del Peroneo Largo
PARLISIS DEL PERONEO LARGO
DFICIT FUNCIONAL
a) Extensin plantar dbil del primer
falange metatarsal lleva a cojear
ligeramente.
PARLISIS DEL PERONEO LARGO
DEFORMIDADES
a) Posicin valgo funcional, porque las
fuerzas de reaccin del suelo se reciben
en el quinto metatarsiano. El pie plano
que aparece como consecuencia, puede
ser muy pronunciado.
b) Dedo pulgar equino, frecuentemente con
tenar inflamado dorsalmente, cuando el
tibial anterior an es funcional. Durante
el crecimiento, esto se desarrolla dando
una deformidad fija y su tratamiento se
hace problemtico. Se hacen necesarios
desplazamiento
de
tendones
y
osteotomas del primer metatarsiano
para corregir esta deformidad.
PARLISIS DEL PERONEO LARGO
REFLEXIONES SOBRE EL TRATAMIENTO
a) Las fuerzas de reaccin del suelo
pueden ser desplazadas hacia el borde
medial del pie con la ayuda de una cua
medial. Efectos similares se consiguen
con una plantilla medial larga.
5.3.1.6 Parlisis del Extensor
Digitorum Longus y del
Extensor Hallucis Longus
PARLISIS DEL EXTENSOR DIGITORUM LONGUS
Y DEL EXTENSOR HALLUCIS LONGUS
DFICITS FUNCIONALES
a) Debilidad de los extensores en las
articulaciones base.
b) Ligera debilidad de la extensin dorsal
en la articulacin del tobillo.
PARLISIS DEL EXTENSOR DIGITORUM LONGUS
Y DEL EXTENSOR HALLUCIS LONGUS
DEFORMIDAD
a) Flexin de las articulaciones base y
extensin
de
las
articulaciones
interfalngicas por falta de funcin
muscular antagnica y consecuente
accin aumentada del flexor.
PARLISIS DEL EXTENSOR DIGITORUM LONGUS
Y DEL EXTENSOR HALLUCIS LONGUS
REFLEXIONES SOBRE EL TRATAMIENTO
a) Espacio alto para los dedos y plantilla
moldeada.
5.3.1.7 Parlisis del Flexor Hallucis
Longus
PARLISIS DEL FLEXOR HALLUCIS LONGUS
DFICITS FUNCIONALES
a) Debilidad para flexionar el dedo pulgar.
b) Cojear ligero por insuficiente empuje en
el despegue.
c) Los flexores cortos del dedo pulgar
(Flexor hallucis brevis, adductor hallucis
y abductor hallucis) contribuyen al
despegue. Si tambin ellos son dbiles,
el cojear es ms notorio.
PARLISIS DEL FLEXOR HALLUCIS LONGUS
DEFORMIDAD
a) Deformidad por hiperextensin del dedo
pulgar.
PARLISIS DEL FLEXOR HALLUCIS LONGUS
REFLEXIONES SOBRE EL TRATAMIENTO
a) Horma del zapato largo y reforzado, para
mejorar el despegue.
b) Espacio alto para dedos, para albergar
la malformacin.
5.3.2 La Rodilla
5.3.2.1 Parlisis del Cudriceps
Femoral
PARLISIS DEL CUDRICEPS FEMORAL
DFICITS FUNCIONALES
a) Debilidad de extensin de la rodilla,
especialmente notable al levantarse de
la silla, subir rampas y gradas, caminar
cuesta arriba o cuesta abajo.
b) Debilidad para flexin plvica por dficit
del recto femoral.
c) Pasos cortos, ritmo lento, rodilla
extendida durante toda la fase de apoyo,
pasos arrastrados. Para mantener el
centro de gravedad adelante del eje de la
rodilla la mano sirve de extensor
adicional de la rodilla.
PARLISIS DEL CUDRICEPS FEMORAL
DEFORMIDADES
a) Una eventual contractura en flexin de
la rodilla, es muy probable en pacientes
que no caminan.
b) Una probable hiperextensin de la
rodilla se refuerza por:
- Accin del trceps sural.
- Accin del glteo mayor.
- Flacidez por desarrollo o de origen
patolgico de cpsula articular y
alargamiento de ligamentos.
- Deformidad de la mesa tibial (artrosis
de sobrecarga).
c) Desplazamiento lateral de la rtula con
parlisis aislada del vastus medialis.
PARLISIS DEL CUDRICEPS FEMORAL
REFLEXIONES SOBRE EL TRATAMIENTO
a) La parlisis aislada del cudriceps, en el
adulto, usualmente no se trata con
ortesis.
b) Un cudriceps a media fuerza, o
debilitado con tendencia al genu
recurvatum se trata en nios con
ortesis. Cuando existe fuerza para la
extensin plvica se indica una ortesis
de pierna con articulacin de rodilla
desplazada
hacia
posterior
y
articulacin
de
tobillo
bloqueada
dorsalmente. No es necesario un
bloqueo de rodilla. La abrazadera de
pantorrilla y la inferior de muslo deben
estar cerca de la articulacin de la
rodilla (recurvatum).
c) En caso de cudriceps a media fuerza, o
debilitado, y extensores plvicos dbiles,
la rodilla es inestable. Una activa flexin
plantar contribuye a la estabilidad. Si la
pierna no puede ser sometida a carga
vertical se requiere de una ortesis.
Puede elegirse entre 3 posibilidades:
- Una ortesis de pierna con articulacin
de tobillo libre y sin bloqueo. Se
necesita
una
rodillera
y
las
abrazaderas
deben
evitar
la
hiperextensin de la rodilla.
- Una ortesis de pierna con articulacin
de rodilla desplazada posteriormente y
articulacin de tobillo bloqueada.
- En el adulto puede aplicarse una
ortesis de antepierna, cuando se tiene
una rodilla estructuralmente estable, y
no hay peligro de una progresiva
hiperextensin. El pie se fija en una
ligera posicin de equino para aplicar
fuerza de extensin sobre la rodilla.
Esta es una ortesis con articulacin
de tobillo rgida y una abrazadera
anterior de gran superficie. El zapato
debera tener una cuenca larga. Un
tacn suave amortigua el choque del
taln y facilita el desenrrollamiento y
mantiene erguida la extensin de la
pierna.
d) En caso de que la hiperextensin
sobrepase los 20 y no hay posibilidad
de una correccin quirrgica, las ortesis
con abrazaderas de muslo y pantorrilla
de gran superficie y un apoyo isquitico
pueden disminuir la carga y reducir la
hiperextensin.
e) Contractura de flexin.
- En caso de que esta hiperextensin
sea menor de 20, podr ser tratada
con una ortesis estndar de muslo. Si
es mayor de 20, la ortesis necesitar
fundas
largas
para
muslo
y
antepierna, as como un apoyo
isquitico.
En ambos casos deben existir activos
extensores plvicos para hacer posible
someter a carga sin dispositivos auxiliares.
Las barras deben estar colocadas de tal
forma que bloqueen en la posicin
defectuosa. Al faltar los extensores plvicos,
esta ortesis resulta de poca utilidad. Los
ensayos que lleven a intentar estabilizar la
cadera, con topes, bandas plvicas u ortesis
de tronco, tienen pocas perspectivas de xito.
En
tales
casos
debe
eliminarse
quirrgicamente la contractura de flexin de
rodilla, para ejercer influencia sobre la
estabilizacin plvica faltante por medio de
construcciones ortticas perpendiculares.
- En caso de contracturas leves no fijantes
puede emplearse una ortesis correctiva
con bloqueo regulable para extender poco
a poco la rodilla. Como riesgos de este
tratamiento figuran la subluxacin de la
tibia y ulceraciones por presin en la
rtula. Ejercicios de extensin pasiva son
complementos de importancia para este
tratamiento.
5.3.2.2 Parlisis del Grupo
Isquiocrural
PARLISIS DEL GRUPO ISQUIOCRURAL
DFICITS FUNCIONALES
a) Debilidad de la extensin plvica en la
marcha y al permanecer de pie.
b) Debilidad en la flexin de rodilla,
cuando el pie no toca el suelo.
c) Rotacin de la tibia dentro de la
articulacin de la rodilla se encuentra
debilitada por dficit del grupo
isquiocrural. Solamente el poplteo
queda como rotador interno.
PARLISIS DEL GRUPO ISQUIOCRURAL
DEFORMIDADES
a) Genu recurvatum al haber carga. Esto
lo intensifica el cudriceps.
b) Contractura de la flexin plvica en
pacientes incapaces de caminar o que
caminan
solamente
con
apoyos;
especialmente cuando el glteo mayor es
dbil.
c) Genu varo, genu valgo con deformidades
rotacionales. Puede desarrollarse artritis
progresiva, degenerativa cuando la
pierna se somete a cargas considerables.
El genu valgo puede provocar un
desplazamiento de la rtula.
PARLISIS DEL GRUPO ISQUIOCRURAL
REFLEXIONES SOBRE EL TRATAMIENTO
a) Genu recurvatum: Se requiere una
fuerza
dirigida
hacia
adelante,
provocada por la ortesis, en un principio
de tres apoyos, para contrarrestar la
deformidad. En el caso de que el genu
recurvatum sobrepase los 20, debe
procederse primero a una correccin
quirrgica para continuar con el
tratamiento orttico.
b) En genu valgo: Adaptacin de una
ortesis con un cojn de presin medial
en la rodilla o una correa correctora de
valgo para corregir conforme al principio
de tres apoyos y as prevenir
deformidades subsiguientes.
c) El genu varo.
5.3.3 La Pelvis
5.3.3.1 Parlisis del Tensor
de la Facia Lata
PARLISIS DEL TENSOR DE LA FACIA LATA
DFICITS FUNCIONALES
Impedimento de la rotacin externa de la
antepierna. Impedimento de la flexin de la
articulacin plvica.
PARLISIS DEL TENSOR DE LA FACIA LATA
REFLEXIONES SOBRE EL TRATAMIENTO
Debido a la estabilidad de la rodilla se
recomienda una ortesis larga de pierna y en
caso de faltar control en la rotacin se puede
usar un cinturn plvico con cable de
torsin. Los adultos, sin embargo, quizs no
quieran aceptar el uso de esta ortesis, por lo
que se podra recomendar una osteotoma de
angulacin abajo del trocnter menor.
5.3.3.2 Reduccin de la Banda
Iliotibial
REDUCCIN DE LA BANDA ILIOTIBIAL
DFICITS FUNCIONALES
Se origina por la hiperactividad del tensor
de la facia lata con participacin de algunas
fibras del glteo mayor:
a) Abduccin de la cadera.
b) La inclinacin tiende a piernas en genu
varo, rotacin exterior de la tibia y
flexin de la rodilla.
c) Sin ortesis, la pierna en genu valgo lleva
al pie valgo.
d) En el caso de reduccin de banda
iliotibial, el patrn de marcha consta de
flexin lateral de la pelvis durante la fase
de apoyo media y tarda. Generalmente,
la articulacin plvica se encuentra
totalmente extendida, pero la banda
iliotibial estrecha ocasionara abduccin
de la pelvis cuando la pelvis se aproxima
a la extensin total. El pie se separara
excesivamente de la lnea media y
dificultara la marcha.
La flexin de la cadera ipsilateral evita
esta complicacin, acenta sin
embargo toda debilidad de los
extensores plvicos y evita el tpico
arrastrado gluteal (hiperextensin)
del paciente con parlisis de los
extensores de pelvis. Bajo estas
circunstancias, el paciente requiera
apoyo adicional con muletas. Esto
explica la mejora muy pronunciada
de la marcha en pacientes despus
del relajamiento quirrgico de los
tendones.
REDUCCIN DE LA BANDA ILIOTIBIAL
REFLEXIONES SOBRE EL TRATAMIENTO
a) Relajamiento
quirrgico
temprano,
cuando la extensin manual no evita o
corrige la reduccin.
b) Las ortesis de muslo deberan adaptarse
correctivamente a la pierna.
5.3.3.3 Parlisis del Iliopsoas
PARLISIS DEL ILIOPSOAS
DFICIT FUNCIONAL
Es pronunciada la debilidad de la flexin
plvica, en el caso de que tambin el recto
femoral no sea funcional. Dentro del ciclo de
la marcha, se dificulta impulsar la pierna
hacia adelante. Si el cuadrado lumbar y la
musculatura abdominal no pueden entrar en
accin la locomocin sin muletas no es
posible.
PARLISIS DEL ILIOPSOAS
REFLEXIONES SOBRE EL TRATAMIENTO
Cuando es necesaria una ortesis para la
pierna completa, generalmente se incluye un
tope de rodilla. Generan dificultades, en este
caso, aquellas ortesis funcionales con cuenca
superior
y
articulacin
desplazada
posteriormente.
5.3.3.4 Parlisis del Glteo Mayor dficit funcional
PARLISIS DEL GLTEO MAYOR
DFICITS FUNCIONALES
a) Debilidad para la extensin plvica subir gradas, marcha en planos
inclinados.
b) Debilidad para adelantar la pelvis,
levantarse de la silla, levanta la pelvis en
la cama.
c) Todo lo anterior se acenta por la
parlisis del grupo de extensores que en
la marcha funcionan normalmente como
extensores de la pelvis.
PARLISIS DEL GLTEO MAYOR
DEFORMIDADES
Contractura de flexin plvica en los
pacientes incapaces de caminar. Una vez
desarrollada, esta deformidad dificulta los
intentos por caminar porque el balanceo del
glteo (extensin del tronco hacia atrs) no
puede ser aprovechado para estabilizar la
pelvis.
PARLISIS DEL GLTEO MAYOR
REFLEXIONES SOBRE EL TRATAMIENTO
Ninguna, en caso de parlisis aislada del
glteo mayor, porque el grupo isquiocrural
permite una marcha relativamente normal.
5.3.3.5 Parlisis Combinada del
Glteo Mayor y del Grupo
Isquiocrural
PARLISIS COMBINADA DEL GLTEO
MAYOR Y DEL GRUPO ISQUIOCRURAL
DFICITS FUNCIONALES
a) La debilidad de la extensin plvica se
manifiesta en cualquier actividad.
b) Inclinacin compensadora
hiperextensiva de tronco al caminar
PARLISIS COMBINADA DEL GLTEO
MAYOR Y DEL GRUPO ISQUIOCRURAL
DEFORMIDAD
Contractura de flexin plvica en pacientes
incapaces de caminar.
PARLISIS COMBINADA DEL GLTEO
MAYOR Y DEL GRUPO ISQUIOCRURAL
REFLEXIONES SOBRE EL TRATAMIENTO
a) Si no hay otra debilidad no se utiliza
ortesis alguna.
b) En caso de debilidad de cudriceps y/o
pantorrilla, la pierna tender a doblarse
si no hay un recurvatum. Si hay
necesidad de una ortesis, deberan
tenerse en cuenta las siguientes
modificaciones constructivas:
- Ortesis unilateral - la abrazadera
proximal de muslo debera ubicarse en
posicin alta, y construida de tal
forma que una fuerza dirigida hacia
adelante, surta efecto sobre la parte
proximal del muslo.
- Ortesis bilateral - un cinturn plvico
se utiliza en nios cuando la debilidad
de extensores plvicos es bilateral.
Esto puede evitar contracturas de
flexin. Para adultos, no es frecuenta
la aplicacin de un cinturn plvico en
ortesis bilateral. La dificultad de
colocacin del dispositivo sin ayuda
externa representa un factor de
rechazo. Cuando la musculatura no
puede elevar la pelvis, el paciente
caminar con gran dificultad.
c) La contractura de flexin plvica debera
reducirse de ser posible, puesto que sta
aumenta considerablemente el consumo
de energa durante la marcha. En
imprescindible el uso de una abrazadera
superior
de
muslo
con
buenos
contornos. En el caso de que se
pretenda alcanzar una postura de
tronco erguido con una simultnea
contractura de flexin plvica, la rodilla
tambin debe mantenerse flexionada.
Debe levantarse el taln para mantener
la discrepancia entre ambas piernas,
dentro del rango de un centmetro. Hay
pocas posibilidades de aplicacin para
ortesis que intenten bloquear la pelvis,
excepto
para
nios
que
estn
desarrollando una deformidad. En este
ltimo caso deber usarse un cinturn
plvico de Hessing o una ortesis de
tronco segn Knight (control anteroposterior lumbosacral), para lograr un
efecto proximal de palanca. Los
cinturones plvicos convencionales no
tienen efecto.
d) Cuando se requiere estabilidad adicional
para una extremidad partica con
pantorrillas dbiles, puede utilizarse
una ortesis de antepierna para
proporcionarle capacidad de extensin a
la rodilla. El tobillo debera llevarse a 5
de flexin.
5.3.3.6 Parlisis del Glteo
Medio y Menor
PARLISIS DEL GLTEO MEDIO Y MENOR
DFICITS FUNCIONALES
a) Abduccin plvica dbil
b) Signo de Trendelenburg positivo: La
pelvis tiende a caer hacia el lado opuesto
si el lado afectado se somete a carga.
c) Balanceo lateral del glteo medio (ladeo
del tronco) durante la marcha. Al
someter a carga el tronco se ladea hacia
el lado afectado para llevar el centro de
gravedad por encima de la pelvis.
d) La debilidad de rotacin interna puede
conducir a una rotacin externa de la
pierna durante la marcha, debido a la
prdida de fuerza en las partes
anteriores del glteo medio.
PARLISIS DEL GLTEO MEDIO Y MENOR
DEFORMIDADES
a) Contractura de aduccin plvica
b) Coxa valga, cuando la parlisis proviene
de la infancia.
c) Como consecuencia de la parlisis
puede aparecer una luxacin de cadera.
Frecuentemente,
se
le
encuentra
asociada con una parlisis del glteo
mayor.
d) Condicin de pelvis inclinada fija debido
a debilidad de pelvis y tronco,
combinadas.
PARLISIS DEL GLTEO MEDIO Y MENOR
REFLEXIONES SOBRE EL TRATAMIENTO
a) No indicar ortesis en caso de debilidad
aislada. Debera considerarse desplazar
el iliopsoas. Caminar con la ayuda de un
bastn disminuye el balanceo.
b) En caso de que sea necesaria una
ortesis de muslo por alguna otra razn,
la abrazadera de muslo debe colocarse
alta. Puede ser necesario un apoyo
isquitico.
Ventajas del apoyo isquitico:
- Descarga parcialmente la pelvis y
puede as disminuir la tendencia hacia
el desplazamiento.
- Mueve la lnea de apoyo ms hacia el
centro del cuerpo disminuyendo as la
necesidad y la intensidad del balanceo
del glteo medio.
- Mantiene la ortesis en el apoyo lateral.
c) La banda plvica acta en posicin de
pie, promoviendo el apoyo de la ortesis
contra el costado lateral del muslo. El
apoyo plvico no debera ser rgido,
puesto que el balanceo es un
movimiento til para estos pacientes. El
bloqueo de los movimientos del tronco a
travs de un apoyo plvico rgido
(Hessing) u ortesis de tronco dificultan
la marcha y hace necesario el uso de
muletas o bastones.
5.3.3.7 Parlisis de los Aductores
PARLISIS DE LOS ADUCTORES
DFICIT FUNCIONAL
Aduccin plvica dbil
PARLISIS DE LOS ADUCTORES
DEFORMIDADES
a) Contractura
de
abduccin
est
usualmente asociada con reduccin de
la banda iliotibial.
b) Contribuye a una inclinacin de cadera.
c) Aduccin del lado opuesto de la pelvis.
d) Discrepancias de longitud de piernas
relativas.
PARLISIS DE LOS ADUCTORES
REFLEXIONES SOBRE EL TRATAMIENTO
Es esencial evitar la deformidad en una
etapa temprana. Si la deformidad ha sido
fijada se usa en el lado opuesto un alza de
tacn para compensar la discrepancia y
nivelar la pelvis.
5.4 Ortesis para Condiciones
Patolgicas de la Neurona
Motora Superior.
El principio fundamental del tratamiento
orttico de condiciones espsticas es
bsicamente el mismo que el que se aplica en
el tratamiento orttico de parlisis flcidas.
No debe sorprender el hecho de que as
sea, porque la nica funcin fundamental de
una medida orttica es ejercer fuerzas sobre
el cuerpo o sobre una extremidad. La
aplicacin de fuerzas muestra algunos
importantes resultados, como:
- La estabilizacin de articulaciones
deficientemente controladas.
- Dispositivos auxiliares al movimiento,
para
compensar
fuerza
muscular
insuficiente.
- Resistencia contra fuerzas deformantes y
conservacin o recuperacin de la
perpendicularidad constructiva.
- Alivio de la retroalimentacin sensorial,
por sustitucin de presin cutnea
superficial para mejorar la recepcin
sensorial.
Este tambin es el objeto de las ortesis en
condiciones espsticas.
El paciente espstico sin embargo,
reacciona de manera totalmente diferente
ante las fuerzas externas que el paciente
partico.
En lo sucesivo se tratar de dos grupos
principales de afecciones de la neurona
motora superior. Estos son los sndromes
hemipljicos (por ejemplo despus de
ataques) y las lesiones de la mdula espinal
(parapleja).
Parece un tanto terico observar la
prescripcin de ortesis nicamente desde el
punto de vista de la patologa de la neurona
motora superior o inferior. Entre estas dos
condiciones existen diferencias clnicas
importantes. Esta separacin sin embargo,
refleja tambin la tendencia tradicional de
prescribir ortesis para la extremidad inferior
en base a cuadros patolgicos totales. As se
han utilizado en el pasado, conceptos como
Aparatos de Parlisis o Aparatos de
soporte. Entretanto ha llegado a quedar
claro que sta no puede ser la base de las
prescripciones ortticas. Se ha reconocido,
que en cada grupo de patologas se
presentan diferentes manifestaciones y que
deben tenerse en cuenta los pormenores de
un disturbio motrico. As que los factores
como el grado de debilidad, la espasticidad,
la prdida de percepcin sensorial en incluso
el grado de temor del paciente, determinan la
forma en que la ortesis debe estar
construida. Observemos entonces el papel
tradicional que juega una ortesis de
extremidad inferior. Puede estabilizar una
articulacin que era inestable, puede ayudar
a recuperar la verticalidad o evitar el colapso
de una articulacin por falta de la
musculatura adecuada. Adems puede
apoyar msculos faltantes, como en el caso
de la extensin dorsal auxiliada por resortes
en la articulacin entre tibia y astrgalo. Este
principio mecnico ya puede hoy en da ser
mejorado por estimulacin electrnica y
dispositivos
auxiliares
dirigidos
por
microprocesadores. Las ortesis de la
extremidad
inferior
tambin
pueden
aumentar los mensajes sensoriales.
Neuropatologa de los
Padecimientos de la Neurona
Motora Superior
Estas manifestaciones patolgicas incluyen
ataques en uno de los hemisferios o de la
hipfisis, tumores cerebrales, enfermedades
infecciosas del cerebro, daos cerebrales
traumticos, tumores o traumatismos de la
mdula espinal, hernias de mdula espinal
por patologas degenerativas de los discos y
las enfermedades de la mdula espinal como
por ejemplo la esclerosis mltiple. Los daos
a esperarse son:
DAOS MUSCULARES
Parlisis o debilidad.
Se requiere de una evaluacin minuciosa.
El paciente debera examinarse funcional y
manualmente.
Las
deformidades
y
restricciones de su rango de movilidad deben
ser cuidadosamente identificadas.
ESPASTICIDAD
Los fenmenos de movimiento involuntario
que participan en los disturbios funcionales
de la neurona motora superior constan de al
menos tres factores:
- Espasticidad gama: la influencia de
estmulos dainos de los rganos
internos, la influencia de las tensiones
internas, temores, etc.
- Reacciones primitivas: cuello tnico,
confusin,
reflejos
segmentales,
estmulos flexores cruzados.
- Interrelacin
anormal
de
las
extremidades:
Los disturbios de la coordinacin son
frecuentemente un resultado de la
enfermedad de la hipfisis, del
cerebelo o de los rganos asociados a
ellos. La atetosis y la distona son
efectos secundarios menos frecuentes
de
los
ataques,
aparecen
principalmente despus de lesiones
cerebrales traumticas.
SENSORIALES
Hay afeccin del sentido de la postura
corporal, de la recepcin sensorial y de las
percepciones cintestticas. Cuando hay dao
en la mdula espinal se presenta prdida de
la sensibilidad para percibir dolor y
temperatura.
VISUALES
- Daos en la cara
- Diplopa (vista doble)
- Nistagmo optocintico (temblor ocular)
COGNICIN Y PERCEPCIN
Se
encuentran
afectados
memoria,
capacidad de juicio, pensamiento abstracto,
capacidad de distribuir tareas, as como
relaciones espaciales, balance y apreciacin
de planos inmediatos y de fondo.
EMOCIONALES
- Temor
- Enojo
- Depresin
Pese a las sintomatologas similares de las
diferentes consecuencias de traumatismos de
la neurona motora superior, los grupos de
patologas deben discutirse por separado. Si
se est consciente de sus diferencias, esto
ayuda a la evaluacin biomecnica de la
orttica requerida. Bajo este punto de vista,
el material subsiguiente se presenta dividido
en dos subcaptulos (5.4.1 y 5.4.2)
5.4.1 El Sndrome de
Derrame Cerebral
El cuadro del sndrome del derrame
cerebral suele ser bastante uniforme en los
diferentes pacientes. Pero precisamente las
pequeas diferencias residuales nos dan la
posibilidad de construir ortesis que llenen las
necesidades individuales de los pacientes.
En la evaluacin se presenta una serie de
interrogantes:
- Qu paciente es el que necesita una
ortesis?
- Que tan pronto debe prescribirse una
ortesis?
- Que tan amplia debera o debe ser?
Las dimensiones de la parlisis y el grado
de espasticidad son los factores principales
para responder a esta pregunta.
Adems
deben
tenerse
en
cuenta
modificaciones fisiolgicas y patolgicas de la
individualidad del paciente.
PATOLOGA MUSCULAR
Tanto en el caso de derrame cerebral o de
la hipfisis hace falta una va comn en el
control voluntario. En un lugar inmediato a
la conexin, los msculos permanecen
flccidos por lapso promedio de 48 horas.
Luego sobreviene una actividad motora
anormal que refleja directamente la prdida
de control cortical. Las clulas estn
supeditadas a las influencias activadoras e
inhibidoras de otras partes del sistema
nerviosos. Tambin en condicin saludable,
se hacen efectivas estas influencias, pero son
controladas por la corteza cerebral. Si este
control se suspende por razones de alguna
lesin o enfermedad, sobreviene la actividad
muscular anormal. Esta no es influenciable
por medio de la voluntad. Esta hiperactividad
se denomina refleja y su manifestacin en la
hemipleja es la espasticidad. El estado
muscular espstico se caracteriza por una
resistencia que se opone al movimiento
pasivo y por su tendencia a contraerse con
fuerza al ser extendido repentinamente. A
pesar de que la patofisiologa de la
espasticidad aun se discute, parece claro que
es un momento de fuerza la influencia
invariable
de
estmulos
sensoriales
propioceptivos sobre las clulas.
PROCESO DE REGENERACIN
El primer xito en la regeneracin
funciones voluntarias se manifiesta
grupos musculares proximales. La
plvica
es
generalmente
el
de las
en los
flexin
primer
movimiento de la extremidad inferior. Es
encaminada por la flexin de la articulacin
de la rodilla y la reflexin plantar de la
articulacin tibiotarsiana. En un estadio
posterior, que frecuentemente se traslapa con
el desarrollo de este patrn de accin
conjunta de flexores, el paciente cobra
capacidad de extender voluntariamente la
pelvis. Esto se ve acompaado por una
extensin refleja de la rodilla y una flexin
plantar del tobillo. Esta accin conjunta de
flexores finalmente sobrepasa lo que se
relaciona con los mecanismos reflejos de la
marcha y de la posicin de pie. Si el paciente
finalmente se recupera por completo,
desarrolla la capacidad de mover cada una
de las partes de su pierna independiente y
voluntariamente y la espasticidad disminuye
poco a poco.
En el caso de un paciente que se
recuperar por completo, este proceso
concluye al cabo de un mes o pocas
semanas. Si el paciente sin embargo,
despus de un mes de un derrame cerebral,
an sufre de una considerable reduccin de
su fuerza muscular de las extremidades
inferiores, probablemente no se recuperar
plenamente. Dentro de un lapso de 7 a 8
meses despus del derrame, las capacidades
funcionales pueden mejorar. Despus, sin
embargo, las mejoras son muy lentas o poco
probables.
El patrn de movimiento caracterstico de
un paciente con hemipleja que no se
recuperar totalmente es una marcha lenta,
cojeante,
con
las
piernas
rgidas,
generalmente acompaada de un paso corto
en el lado paralizado y una tendencia a
asentar el pie con un golpe plano en la fase
de apoyo. Caracterstico resulta tambin que
el pie en la fase de balanceo se mantiene en
equinovaro, mientras que estando de pie
conserva la posicin neutral. De vez en
cuando el pie puede encontrarse en posicin
valgo o mantenerse en valgo.
En el paciente de derrame cerebral, el
exceso de la sinergia de extensin y del
reflejo espinal de extensin ejercen influencia
sobre el patrn de marcha as como el tipo de
ortesis necesaria. En contraposicin, en caso
de una parlisis flccida, puede conseguirse
ms fcilmente una marcha normal con la
ayuda de una ortesis adecuada. En este tipo
de paciente la posicin del pie y la existencia
de topes para bloquear el movimiento dorsal,
pueden influir sobre la estabilidad de la
rodilla. Flexores plvicos fuertes pueden
compensar un cudriceps dbil; los
aductores plvicos pueden compensar
flexores plvicos paralizados, etc. Esto
solamente funciona si la espasticidad y
debilidad del hemipljico son escasas. Si falta
el proceso de desenrrollamiento, tambin
faltan muchas caractersticas de la marcha
normal. En el momento que el pie asienta en
el suelo, el peso corporal es balanceado sobre
el pie. Esto no est bajo el control del
paciente. De igual forma en el caso de
aductores
dbiles,
tampoco
el
desplazamiento lateral del tronco, est bajo
control del paciente. El control voluntario del
paciente para la compensacin muscular se
encuentra en un rango limitado de
posibilidades.
La
influencia
de
la
lateralidad
(caractersticas especialmente desarrolladas
de un lado del cuerpo) sobre le patrn de la
marcha del paciente, rara vez ha sido objeto
de descripcin. El paciente con parlisis
izquierda generalmente sufre ms de
disturbios de las funciones perceptivas.
Muestra con mayor frecuencia seales del as
llamado sndrome rgano-mental y puede
encontrarse impedido de sus percepciones
espaciales. Esos factores llevan a poner
menos atencin a su patrn de marcha y a
una mayor inestabilidad. Por ende, estas
ortesis debe dirigirse hacia un mayor control
de los movimientos. El grado del patrn de
debilidad y de espasticidad puede ser muy
variable. Existe una relacin entre estos dos
fenmenos. Entre mayor sea la debilidad,
mayor ser la espasticidad. Por esa razn y
por los patrones de sinergia de reflejos
descritos con anterioridad, el examen
convencional de los msculos de la
extremidad hemipljica, no es confiable.
Desde el punto de vista prctico, resulta ms
fcil distinguir los pacientes en base a las
disfunciones y la evaluacin del patrn de
marcha. El paciente debera ser movilizado lo
ms pronto posible. Para la movilizacin
temprana resulta indicada una ortesis de
antepierna para la estabilizacin de la
marcha. Algunos pacientes especialmente
dbiles requieren de una ortesis de pierna
completa. Esto se puede determinar
colocando al paciente entre las barras,
apoyndolo sobre el lado paralizado y
dejndole caminar unos pasos. Si resulta
evidente que la pierna paralizada no puede
con el peso, puede colocrsele una frula
provisional y volver a hacer intentos de
caminar. Si no fuera capaz de caminar,
debera de prescribrsele una ortesis, por su
escasa o deficiente control voluntario y
fuerza en la pelvis. Sobre el fundamento de la
adaptacin biomecnica, una ortesis podra
estar construida como sigue: Barras dobles
de acero o aluminio, abrazaderas de plstico
o de metal, una articulacin con bloqueo de
la rodilla, un tope plantar a 90 en el tobillo y
un zapato normal con un estribo slido o
bifurcado.
Por supuesto, que bajo estas condiciones
solamente sea de esperarse un patrn de
marcha dificultoso. Es ms que probable que
el paciente camine con el tronco inclinado
todo el tiempo, e inclusive tenga dificultades
para mantener el equilibrio. Los que sufren
parlisis del lado izquierdo, con frecuencia
no encuentran la verticalidad, esto lleva a
nuevas dificultades en la marcha. En el
tiempo entre la prescripcin y la entrega de
la ortesis, el paciente puede practicar el
balancearse de pie, el desplazamiento del
peso y el acto de sentarse. Pueden evitarse
contracturas permanentes en rodilla y tobillo
si hay quien haga diariamente ejercicios con
el
paciente.
La
ortesis
prescrita
tempranamente
representa
para
el
hemipljico muy afectado una posibilidad de
ejercitarse para conservar la posicin
erguida. La mayora de los pacientes que
necesitan permanentemente una ortesis de
pierna completa ya no recuperan la
capacidad funcional de marcha.
Las experiencias con el entrenamiento de
marcha de un hemipljico - ya sea con o sin
ortesis - son poco impresionantes. Pese a que
el paciente gana confianza y aumenta su
movilidad
en
sus
prcticas
bajo
instrucciones, el aprendizaje toma tiempo y
los patrones fundamentales determinados
por la debilidad y espasticidad no se
modifican. As un paciente cuya pierna rota
fuertemente hacia afuera durante la fase de
balanceo, hace una circumduccin. Este
movimiento compensatorio lo conserva con la
ortesis. Los ejercicios constantes de los
flexores plvicos son necesarios.
5.4.2 Sndrome de la Mdula Espinal
OBJETO DE LAS ORTESIS
- Ayuda para movilizare.
- Para beneficio fisiolgico y para
ejercitacin.
- Para el aprendizaje de la marcha.
la
CONSIDERACIONES GENERALES
Grado del disturbio funcional muscular.
Grado de espasticidad.
Motivacin.
Peso corporal.
Condicin fsica general.
PRESCRIPCIN ORTTICA
Una lesin de mdula espinal lleva a un
disturbio funcional general por debajo de la
lesin, por eso las funciones se conservan
hasta el punto donde se localiza la lesin. En
consecuencia, el concepto del parapljico D-1
(paciente de parlisis bilateral a alturas de la
primera vrtebra torcica) describe una
persona que prescinde de todas las funciones
a partir de la segunda vrtebra torcica y a
alturas menores.
Ejemplos para las Prdidas
Funcionales y de sus
Tratamientos Tcnicos a
Alturas de:
D-1 a D-5
Ortesis: Si el paciente sufre de una
contractura necesitar topes de tobillo,
bloqueos de pelvis y de rodilla. Si no existe
contractura, se indican las ortesis como bajo
D-12.
Topes de tobillo y bloqueos de rodilla.
Musculatura funcional: msculos de la
extremidad superior, el msculo dorsal
ancho, los intercostales superiores, los
erectores superiores de la columna vertebral.
Ortesis: corsetes altos y ortesis para pierna
completa para su movilizacin. Para estar de
pie, ejercitar la marcha.
Topes de tobillo, bloqueos para rodilla y
pelvis.
Silla de ruedas para desplazarse en casa y
fuera de ella.
Musculatura funcional: Flexores plvicos,
algunos aductores, parte del cudriceps.
Posibles malformaciones: Contractura de
los flexores y aductores plvicos.
Ortesis: Si el paciente sufre de una
contractura, entonces se indica ortesis de
pelvis o de pierna. Si no hay contractura,
ortesis de pierna sin pieza plvica. Topes de
tobillo, bloqueos de pelvis y rodilla.
D-6 a D-11
L-3
Musculatura
funcional:
Intercostales
inferiores, erectores superiores y medios de
la columna vertebral, partes de la
musculatura abdominal.
Ortesis: Al principio puede aprovecharse
una ortesis erectora de la pelvis en conexin
con ortesis de piernas, para la movilizacin,
para estar de pie y para movimientos
restringidos en casa.
Silla de ruedas para desplazarse fuera de
casa.
Musculatura funcional: Los aductores, el
cudriceps.
Posibles malformaciones: Contractura de
los flexores y aductores plvicos.
Ortesis: Aun cuando no haya contractura,
pueden necesitarse al inicio ortesis largas de
pierna. Luego, solamente ortesis de
antepierna con tobillos fijos.
D-12
Musculatura
funcional:
erectores
superiores y medios de la columna vertebral,
musculatura abdominal.
Ortesis: ortesis de pierna sin piezas
plvicas, para desplazarse en casa y subir
gradas, con limitaciones (Al inicio puede que
se necesite un cinturn plvico).
Topes de tobillo y bloqueos de rodilla.
L-2
L-4
Musculatura funcional: Algunos extensores
plvicos, algunos abductores, parte de la
musculatura de la rodilla, parte de la
musculatura del pie, algunos extensores
dorsales.
Posibles
malformaciones:
Rodilla
recurvada, pie calcneo valgo o calcneo
varo.
Ortesis: Ortesis de antepierna con
articulacin fijada.
L-5
L-1
Musculatura funcional: Algunos flexores
plvicos.
Posible malformacin: Contractura de los
flexores plvicos.
Musculatura
funcional:
extensores
dorsales, algunos de los extensores plvicos,
algunos de los abductores, parte de la
musculatura de la rodilla.
Posibles
malformaciones:
Extensores
dorsales,
algunos extensores
plvicos,
algunos abductores, parte de la musculatura
de rodilla.
Posibles malformaciones: pie calcneo
valgo o calcneo varo.
Ortesis: Ortesis de antepierna con tope
dorsal.
S-1
Musculatura
funcional:
Extensores
plvicos,
abductores,
parte
de
la
musculatura de la rodilla, parte de los
flexores plantares.
Posibles malformaciones: pie calcneo.
Ortesis: Ortesis de antepierna con tope
dorsal.
Parte II
II-1.0
INTRODUCCIN
173
PRUEBAS MECNICAS DE LOS METALES
La biomecnica y la prottica de la
extremidad inferior abarcan un crculo de
temas que son por un lado producto de la
aplicacin de leyes fsicas, y por el otro, de
valores de la experiencia prctica emprica y
rutinaria; estos conocimientos ocultos
difcilmente pueden ser objetivos.
Slo el hecho de querer reproducir
verbalmente este conocimiento procedente de
la experiencia prctica es difcil, ya que la
prottica es mucho ms que la biomecnica
cientfica en s.
Por consiguiente es lgico recopilar el
conocimiento y la experiencia de un sin
nmero
de
colegas
reconocidos
internacionalmente y presentarlos en forma
ordenada y actualizada.
Los textos se basan en parte en
publicaciones de la revista alemana
especializada Tcnica Ortopdica que el
editorial OT permite publicar para fines de
estudio y formacin.
174
II-2.0
PROTTICA
Captulo II-2 PROTTICA
1.1 Prottica de la
Extremidad Inferior
1.1.1 Visin General y
Definicin de Conceptos
Las prtesis, en la ortopedia tcnica son
construcciones que sirven para reemplazar la
funcin y la imagen normal de un miembro
amputado.
Se diferencian los siguientes niveles de
amputacin:
Amputaciones de Pie
a) Amputaciones del Antepie.
b) Amputaciones de Lisfranc.
c) Amputaciones de Chopart.
d) Amputaciones de Syme y Pirogoff.
CAUSAS DE AMPUTACIN
Se distinguen tres grupos de causas de
amputacin:
Amputaciones de Antepierna, Transtibiales
e) Amputaciones del tercio distal de la
tibia.
f) Amputaciones del tercio medio de la
tibia.
g) Amputaciones del tercio proximal de la
tibia.
Exarticulacin
h) Supresin del segmento inferior de la
articulacin de la rodilla sin corte transseo.
Amputaciones del
Transfemorales
Muslo
de
Por consiguiente vamos a enumerar las
prtesis correspondientes a los distintos
tipos de amputacin:
a) Prtesis de Antepie.
b) Prtesis de Lisfranc.
d) Prtesis de Syme y Pirogoff.
e-g) Prtesis Tibiales.
h) Prtesis de Gritti y Prtesis de
Desarticulacin de Rodilla
i-j) Prtesis de Muslo.
k) Prtesis de Desarticulacin de Cadera.
l)
Prtesis de Hemipelvectoma.
m) Prtesis de Hemicorporectoma.
la
Pierna,
i) Amputacin del tercio distal del muslo.
j) Amputacin del tercio medio del muslo.
1) Por factores externos (traumticos).
a) Accidentes de trabajo o transporte, etc.
b) Lesiones de guerra.
c) Otros sucesos traumticos.
2) Por enfermedad.
a) Tumores malignos (cncer)
b) Problemas circulatorios
(arteriosclerosis)
c) Infecciosas (Osteomielitis)
d) Diabetes
3) Por deformaciones.
a) Deformaciones congnitas.
b) Deformaciones adquiridas (por
ejemplo por parlisis).
Exarticulacin
k) Supresin del segmento inferior de la
articulacin de cadera sin corte transseo.
Amputaciones altas de Pelvis
l) Amputacin de la mitad de la pelvis
(Hemipelvectoma)
m) Amputacin de la mitad del cuerpo
(Hemicorporectoma)
LA PRTESIS
Est sujeta a las siguientes condiciones o
influencias:
- Condiciones fisiolgicas.
- Condiciones biomecnicas.
- Condiciones mecnicas.
Captulo II-2 PROTTICA
LAS CONDICIONES FISIOLGICAS
Describen tanto la situacin general del
paciente como los datos especficos patofisiolgicos del mun amputado.
Entre los datos fisiolgicos que influyen
sobre la prescripcin general prottica se
distingue:
- Edad.
- Sexo.
- Complicaciones anexas de los rganos
internos (corazn, circulacin, sistema
digestivo, etc.).
- Complicaciones anexas del aparato
locomotor (enfermedad de los msculos,
de los huesos, de las articulaciones).
- Condiciones psquicas en general.
- Condiciones fsicas corporales en general.
Entre las condiciones patofisiolgicas del
mun amputado estn las siguientes:
- Grado o nivel de amputacin.
- Tcnica de amputacin (resultados como
la mioplstica, condiciones de la cicatriz,
etc.).
- Longitud del mun.
- Circulacin del mun.
- Condicin sea del mun.
- Consistencia de los tejidos.
- Condicin muscular.
- Alcance de los movimientos.
- Condiciones de la piel.
- Condiciones de la cicatriz.
- Resistencia.
- Capacidad de soportar carga.
CONDICIONES BIOMECNICAS
Las condiciones biomecnicas se producen
por los efectos que influyen mutuamente
entre la biologa-fisiologa del paciente y las
leyes de las fuerzas que actan sobre el
cuerpo(esttico
y
cintica).
Esas
se
transmiten de la prtesis al suelo y del suelo
al paciente (reaccin al suelo). Las
condiciones biomecnicas influyen adems
sobre la cinemtica del paciente (es decir
sobre la descripcin del movimiento, o la
forma de andar).
Para la prescripcin de una prtesis se
toman en cuenta:
- Las condiciones fisiolgicas.
- El medio ambiente (puesto de trabajo,
condiciones en su lugar de habitacin,
entretenimientos, deportes).
- Los requerimientos esperados de la
prtesis (prtesis de trabajo, cosmtica,
para el tiempo libre, prtesis especial
para deporte).
- Seleccin de los componentes bajo las
condiciones de los criterios arriba
mencionados.
- Descripcin del diseo de la cuenca.
- Descripcin de construcciones especiales
necesarias.
- Anlisis de locomocin (andando, parado,
ejercicios de cada, deportes, etc.).
- Valoracin.
- Resultados a largo plazo.
La descripcin de estos datos completos no
se encuentra an en la bibliografa, ni
tampoco la descripcin completa de casos.
Adems de lo antes mencionado, el tcnico
ortopedista necesita los siguientes datos
para la elaboracin de una prtesis:
- Plano y medidas.
- Toma de medida enyesada.
- Notas sobre condiciones especiales.
- Lista de piezas de componentes.
- Capacidad de soportar carga.
CONDICIONES MECNICAS
Son determinadas por las fuerzas
biomecnicas, que actan sobre la prtesis.
Entre ellas se encuentran:
Fuerzas de traccin - tensin, de presin,
de flexiones, de torsin y momento de
rotacin a las que los componentes protticos
estn sometidos.
Captulo II-2 PROTTICA
En el estudio especfico bajo prueba
mecnica de los componentes se examinan
sus caractersticas con ayuda de mquinas
de prueba. Este estudio no incluye al factor
biolgico humano, pero investiga sus valores
mximos y continuos de resistencia.
Las condiciones escogidas equivalen a las
condiciones reales de vida del paciente o
mayores en un porcentaje de seguridad. De
esta manera se examinan las condiciones
mecnicas (valores lmites de carga,
resistencia a corto plazo y de carga continua,
desgaste, etc.) y los resultados se trasladan a
la construccin.
PRINCIPIOS O CRITERIOS DE
CONSTRUCCIN DE PRTESIS
La forma de construccin de prtesis se
ver detalladamente en captulos posteriores.
Se deben seguir las reglas bsicas
siguientes:
- Cada prtesis se construir en tres
dimensiones y se elaborara por criterios
de espacio en tres dimensiones. Es decir,
que la prtesis se construir con ayuda
de lneas directrices y con auxilio de
plomada en:
- Direccin A-P (antero-posterior)
- Direccin M-L (medial-lateral)
- Direccin vertical (corte transversal).
- Las prtesis se construirn de acuerdo
con las leyes de la esttica y de la
dinmica
sobre
la
cadena
de
articulaciones de la pierna (articulacin
del tobillo, rodilla y eventualmente de
cadera). Estas deben ser estticamente
seguras y por otro lado deben propiciar o
permitir la dinmica de la locomocin.
- El compromiso entre la seguridad
esttica de la articulacin y el
movimiento dinmico del miembro se
logra
con
el
ordenamiento
correspondiente de los componentes de
acuerdo a las reglas bsicas de la
mecnica y a los requerimientos
especficos de cada paciente.
- La construccin ptima de la prtesis
considera por lo tanto ambas cosas: La
construccin esttica bsica (plomada,
alineacin de banco, etc.) y la correccin
dinmica de la construccin (prueba,
anlisis de locomocin).
1.1.2 Biomecnica de la Prottica de
la Antepierna - Transtibial
(alojamiento del mun y
diseo de prtesis)
El mun de la antepierna tiene zonas de
apoyo, de contacto y de regiones muy
sensibles a la carga.
El confort y funcionalidad de la prtesis de
la antepierna se determinan por lo tanto por
la consideracin de las partes del mun que
se pueden cargar y las que no se pueden
cargar. Esto se aplica para el alojamiento del
mun (cuenca), as como para el diseo
biomecnico correcto de la prtesis.
No slo una cuenca mal adaptada sino
tambin una mala alineacin producen
momento de rotacin y presin sobre el
mun, dificultando el uso de la prtesis.
La biomecnica de la prottica se ocupa del
efecto de las fuerzas originadas por la forma
de la cuenca, por la construccin de la
prtesis y de las fuerzas entre el piso y la
prtesis.
Las fuerzas que se recargan sobre en la
prtesis y sobre el suelo o viceversa (ver
grfico 1) se definen por:
- Fuerzas de tensin (en la fase de
traccin).
- Fuerzas de presin (carga vertical del
paciente).
- Momentos de flexin (antero-posterior
medial-lateral).
- Momentos de rotacin (en especial en las
articulaciones).
Captulo II-2 PROTTICA
Grfico 1
Representacin Esquemtica de las Fuerzas
que Actan Sobre la Prtesis y Sobre el Mun
- Momentos de torsin (alrededor del eje
vertical).
Estas fuerzas actan bajo leyes fsicas que
no se pueden evitar. La clave de la alineacin
y construccin de la cuenca consiste en
dirigir estas fuerzas a fin de repartir sus
efectos (presin, etc.) de modo fisiolgico para
resistirlas.
Esto se logra optimizando los siguientes
criterios:
- La forma y contorno de la cuenca.
- El diseo tridimensional de la cuenca.
La biomecnica de la prottica de la pierna
(y en general de la prottica) se puede dividir
por lo tanto en:
- La biomecnica de la cuenca.
- La biomecnica de alineacin de la prtesis.
BIOMECNICA DEL ALOJAMIENTO DEL MUN
La cuenca de la prtesis debe satisfacer
ciertos objetivos bsicos:
- Debe alojar el volumen del mun.
- Debe transmitir fuerzas (esttica
dinmica).
- Debe transmitir el movimiento.
- Debe adherirse totalmente al mun.
Captulo II-2 PROTTICA
Todas las fuerzas entre el paciente y la
prtesis se transmiten sobre la superficie de
contacto entre el mun y la cuenca
independiente si son de origen esttico o
dinmico. Tericamente, se puede minimizar
Entonces se puede minimizar la presin si
aumentamos el rea o superficie de soporte.
Esto es vlido tambin en la prottica. Lo que
no es vlido es que una distribucin
homognea de la presin en la superficie de
contacto corresponda a una distribucin
homognea fisiolgica de la presin. Al
contrario, la reparticin de la presin tiene
que ver con criterios fisiolgicos y no con
criterios fsicos. Segn estos criterios,
veremos los puntos de carga o descarga que
se conforman para la confeccin de una
cuenca.
El grfico muestra bordes o prominencias
seas que no pueden soportar presiones,
numerados del 1 al 8 y que seguidamente se
describen:
Grfico 2
reas Sensible a la Carga del Mun
Zona de Descarga
la presin (y este es la dimensin fsicafisiolgica que siente el amputado), cuando
se maximiza la superficie de apoyo de la
cuenca que es el rea de soporte, se tiene
que:
Presin
Fuerza
F
P
Area
A
1 Borde del cndilo medial del fmur. Este
slo se puede sentir cuando la rodilla
est
flexionada,
normalmente
no
molesta, ya que no sobresale. Debido a
que los amputados pasan mucho tiempo
sentados, se debe considerar entonces
esta zona.
2 Tuberosidad medial de la tibia. Esta es
menos protuberante que la externa. En
algunos pacientes sin embargo se debe
tomar en cuenta.
3 Tuberosidad lateral de la tibia. Esta es
sensible notoriamente en casi todos los
pacientes y requiere casi siempre de ser
descargada en la cuenca de la prtesis.
4 Tuberosidad anterior de la tibia. Al
contrario del tendn rotuliano, la
tuberosidad medial no se puede
presionar.
5 Borde anterior de la tibia (cresta tibial).
La tibia vista transversalmente tiene
una seccin triangular. Este borde
anterior y no la superficie medial, se
debe descargar.
6 Punta distal de la tibia. De acuerdo a la
tcnica de amputacin y segn la
condicin de las partes blandas de
recubrimiento, la direccin de la cicatriz
Captulo II-2 PROTTICA
y los terminales nerviosos eventuales,
este extremo del mun no se puede
presionar. La magnitud de la descarga
se establecer al tocar el mun y
evaluar los dolores, sensacin elctrica
que produce el contacto. Siempre hay
que descargar el borde distal - medial de
la tibia. La magnitud de la descarga o
contacto depende de cada mun de
forma individual.
7 La cabeza del peron es tangible en todo
amputado transtibial. Siempre se debe
descargar.
8 Extremo distal del peron tiene validez lo
dicho en el 6.
Lo dicho en los numerales 1 a 8 debe
tomarse en cuenta durante la toma de
medida enyesada y proceder a la descarga
correspondiente en la rectificacin del
positivo.
Frente a los puntos y bordes sobresalientes
que necesitan recarga, estn los lugares y
reas de apoyo.
El grfico 3 muestra el mun en vista
frontal.
Se pueden aplicar presiones en las
siguientes reas:
a) La superficie medial completa de la tibia
hasta la parte inferior de la tibia cerca
del final seo del mun.
b) Toda la superficie intersea entre la tibia
y el peron (sobre el tibial anterior y el
msculo peroneo), adems abajo de la
cabeza del peron hasta 2cm. arriba del
final del mun.
Captulo II-2 PROTTICA
Grfico 3
reas del Mun que Permiten Presin Zona de Carga
c) El tendn rotuliano aguanta presin
pero no sus inserciones La prtesis
P.T.B. utiliza en su funcin de carga el
tendn rotuliano. Esta presin produce
un desplazamiento A-P durante el
estiramiento de la rodilla (la cuenca se
desplaza hacia adelante).
d) La superficie medial del cndilo femoral
est en condiciones de soportar
presiones laterales. Su tarea no es de
soportar carga sino de evitar un
movimiento lateral de la articulacin
anatmica (aduccin abduccin). Sus
partes proximales sirven de anclaje de la
cuenca.
e) La superficie lateral supracondilar sirve de
contra-apoyo a la superficie medial y tiene
tambin tareas semejantes a lo mencionado
en d.
No se han representado grficamente los
grupos de msculos del gastrocnemiussoleus y de la cavidad popltea. Ambas son
reas de apoyo (en el marco de las
dimensiones fisiolgicas).
Las superficies de apoyo deben ser
consideradas desde la toma de medida
enyesada y deben ser reducidas por ser
superficies musculares comprimibles en el
modelo positivo.
La carga o descarga de las superficies
mostradas representa el criterio de ajuste
ms importante de una cuenca de prtesis
tibial.
Captulo II-2 PROTTICA
Hay que buscar un equilibrio entre las
partes del mun que se recargan y las de
apoyo. Un mayor contacto de la cuenca con
el mun repartir las reas de carga sobre
una
superficie
mayor,
evitando
sobrepresiones puntuales (ej. cuenca P.T.B.).
BIOMECNICA DE LA
CONSTRUCCIN DE LA PRTESIS
La construccin de cada prtesis debe de
satisfacer criterios estticos y dinmicos
(cinticos)
Grfico 4
Vista Interior en una Cuenca de Prtesis de Seccin Triangular
Si bien las reas seas no aguantan
presiones, tampoco hay que recargar de
manera
exagerada
estas
zonas.
La
comodidad de la cuenca ayudar en gran
medida a la marcha del paciente.
La forma triangular de la cuenca de la
prtesis que se describe frecuentemente
(evita la rotacin) se conforma por si sola
cuando se respetan los criterios de ajuste
arriba mencionados.
Si un mun tiene forma cilndrica (lo que
sucede casi siempre en un nuevo amputado),
entonces se debe seguir esa forma por medio
de una cuenca suave. La presin se logra por
medio de una forma externa de las paredes
de la cuenca.
ESTTICA
En la esttica se debe de crear un
equilibrio en las fuerzas que se transmiten
sobre la prtesis. La suma de todas las
fuerzas y momentos ser cero y se satisface
esta condicin de equilibrio:
M 0
F 0
Para el amputado esto significa que en una
postura de pie, el 50 % del peso corporal
recarga sobre la prtesis (el otro 50% sobre la
otra pierna) y que la resultante de todas las
Captulo II-2 PROTTICA
fuerzas y momentos presentes se encuentran
en la superficie de apoyo.
Una cuenca de prtesis que est
correctamente
alineada
estticamente,
relacin entre la cuenca y el mun y
respecto a los componentes de la prtesis
(pierna y pie) no provoca ningn:
- Momento de volteo (desbalance)
- Momento de flexin
- Momento rotacin
- Momento de torsin.
que no sean compensados por fuerzas
contrarias de igual magnitud.
El paciente no deber sentir ninguna
fuerza que lo empuje haca frontal, lateral ni
dorsalmente. Tampoco las articulaciones de
rodilla y cadera deben ser sometidas a
momentos de flexin de una magnitud que
se distingan de la pierna contralateral.
Si el amputado alcanza el estado de
equilibrio a travs de una posicin forzada
(desplazamiento anterior o posterior de la
prtesis, desplazamiento lateral) o por medio
de esfuerzo muscular (extensin activa de
rodilla y/o cadera), entonces la prtesis,
desde el punto de vista esttico, no ha sido
construida correctamente.
La valoracin esttica del amputado se
realiza con sus dos piernas puestas en
posicin normal erecta y con igual
distribucin de la carga corporal. Algunos
valores bsicos de alineacin esttica de la
prtesis se explican ms adelante al final del
captulo.
CONSTRUCCIN CINTICA (DINMICA)
DE LA PRTESIS
Tal como ya se ha descrito, la construccin
esttica y la observacin esttica se ocupan
del estado de equilibrio de un amputado en
posicin de pie.
Las prtesis no se usan primariamente
para pararse, sino para caminar. La cintica
tiene que ver con el movimiento y con las
fuerzas que actan en relacin al
movimiento. En dinmica, una prtesis se
encuentra en movimiento y est sometida a
fuerzas externas. Est subordinada a una
observacin cintica (dinmica).
ALINEACIN DE LA CUENCA
(Sin Considerar al Pie)
Para la alineacin de la cuenca se dan las
siguientes posibilidades bsicas:
- Construccin vertical neutral
- Posicin en flexin
- Posicin en extensin
- Construccin en abduccin
- Construccin en aduccin
- Rotacin interna
- Rotacin externa
- Altura de la cuenca
CRITERIOS INDIVIDUALES DE
ALINEACIN DE LA CUENCA
Alineacin en flexin de una cuenca para
prtesis por debajo de la rodilla se indica
siempre que hay una contractura de flexin
(inhibicin de la extensin). El ngulo de
flexin que se da a la cuenca depende del
ngulo de la contraccin de la pierna. La
alineacin de la cuenca sigue la posicin
angular (flexin - abduccin - aduccin) del
mun del paciente. Si la contractura de
flexin es susceptible de recibir tratamiento y
mejoramiento, la alineacin de la cuenca
deber ajustarse a medida del mejoramiento
del ngulo de flexin. Si el mun no
presenta contractura, la construccin bsica
de la cuenca se har en una posicin de
flexin de aproximadamente 5. La flexin
desva las zonas de presiones anteriores
perpendicular hacia una lnea inclinada que
y evita presiones distales sobre el mun.
Esto juega un papel todava ms importante
en la medida que el mun es ms corto. Del
punto de vista esttica, la flexin de un
mun corto no presenta mayor problema.
Un mun largo, por lo contrario, dejar en
su regin posterior un saliente poco esttico.
Captulo II-2 PROTTICA
prtesis cortas se construyen con inclinacin
respecto a la lnea media (valgo de rodilla
aproximadamente 5) pero esto no se trata de
una abduccin sino de la posicin fisiolgica
de la pierna (forma de la tibia). Los muones
aparentemente aducidos (ms largos) deben
ser llevados igualmente en su posicin
fisiolgica original respecto al eje longitudinal
de la pierna. Un mun aparentemente
abducido (corto) o aducido (largo) cambia la
posicin del pie respecto a la parte distal de
la cuenca pero nunca respecto de la
alineacin fisiolgica del miembro inferior
(alineacin a la perpendicular del centro de
rodilla).
Grfico 5
Construccin de la Cuenca con
Flexin de Aproximadamente 5
Entre ms largo el mun, menos flexin de
cuenca para mejorar la distribucin de peso.
Nunca debe construirse una cuenca para
prtesis por debajo de la rodilla en posicin
de hiperextensin (una articulacin de rodilla
nunca debe estar en recurvatum).
Alineacin de la cuenca en aduccin o
abduccin siempre vuelve a ser tema para
discutir. Una articulacin de rodilla intacta
no permite aduccin o abduccin de la tibia
sobre el fmur! Una cuenca de prtesis de
pierna no puede ser construida, ni aducida
ni abducida, sino solamente como lo indique
la anatoma del mun!
Muones cortos y muy atrofiados, se
encuentran en aparente abduccin respecto
a la lnea media. En efecto, las cuencas de
Siempre y cuando la cuenca haya sido
ajustada, no habr rotacin interna o externa,
respecto al mun. Una cuenca de prtesis
de pierna frecuentemente muestra una
rotacin hacia afuera (respecto al plano
frontal) debido a que rtula se encuentra
desplazada lateralmente y no est paralela al
plano frontal. La pared posterior de la
cuenca se encuentra aproximadamente
paralela.
La posicin de rotacin respecto a los
planos de referencia la determina el mun y
no el tcnico ortopeda!
La
cadera
horizontal
del
paciente
comprobar la exactitud de La altura de la
prtesis. En casos excepcionales (por ejemplo
posicin sacroespinal defectuosa) puede
admitirse una discrepancia de longitud de
1cm, puesto que se considera que una
discrepancia de esa magnitud no requiere
tratamiento,
an
en
individuos
no
amputados.
Discrepancias mayores de 1cm no son
admisibles!
ALINEACIN DINMICA
DE LOS COMPONENTES
El ciclo de la marcha comienza con el
choque de taln en el lado a ser considerado,
pasando por las fases de apoyo medio y
Captulo II-2 PROTTICA
despegue del pie hasta el nuevo choque de
taln del mismo lado (vase volumen 1).
Para fines de control de construccin y
ajuste de la prtesis, esta secuencia continua
se subdivide en algunas fases instantneas,
para su anlisis cintico (dinmico) o
semiesttico. Generalmente se les resta
importancia
a
todas
aquellas
fases
intermedias de importancia cintica inferior.
Las fases importantes de la marcha son:
- El contacto del taln,
- La fase de apoyo medio,
- El despegue del pie.
Las tres se observan frontal, lateral y
dorsalmente en el paciente en marcha.
El anlisis estndar de la marcha se lleva a
cabo sobre suelo plano, pero debera
evaluarse sobre superficies inclinadas,
irregulares y tambin la marcha en gradas.
Las mencionadas fases de la marcha
resultan influenciadas por los siguientes
parmetros de la construccin de la prtesis:
- Desplazamiento anterior del pie prottico
- Desplazamiento
posterior
del
pie
prottico
- Desplazamiento medial del pie prottico
- Desplazamiento lateral del pie prottico
- Flexin plantar del pie prottico
- Extensin dorsal del pie prottico
- Pronacin del pie prottico
- Supinacin del pie prottico
- Rotacin interna del pie prottico
- Rotacin externa del pie prottico
Son estos cinco parmetros y sus
respectivos
inversos,
es
decir,
diez
posibilidades de montaje y ajuste para
optimizar la construccin dinmica. Puesto
que son difciles de predecir y suelen
Grfico 6
La Caja de Alineacin como Herramienta para la Construccin de Prtesis
Captulo II-2 PROTTICA
aparecer en combinacin de unos con otros,
resulta muy sensato proceder al ajuste
dinmico utilizando mecanismo de montaje
que posibilitan los ajustes a lo largo de la
evaluacin sin necesidad de corte de la
prtesis.
Para ello se han distinguido las unidades
modulares de ajuste de las endoprtesis;
pero tambin los aparatos de ajuste (StarosGradner, Hosmer, Habermann) que se retiran
de la prtesis despus del ajuste.
La correccin constructiva dinmica es
solamente un procedimiento que exige del
tcnico ortopeda, adems del conocimiento
tcnico, mucha experiencia y prctica.
Por esa razn, se pretende enfocar las
bases constructivas tpicas y la influencia
que ejercen los parmetros mencionados,
sobre las fases de la marcha.
ALINEACIN DE LOS
COMPONENTES PROTTICOS
Para la construccin fundamental de una
prtesis de pierna bajo el principio de ejes
tridimensionales, resulta necesario definir
una lnea y los planos de referencia.
La teora constructiva alemana parte de
una lnea media que puede, en condiciones
estticas, coincidir con la lnea de accin del
vector desde el centro de gravedad del cuerpo
(aunque no tengan que ser siempre
idnticas).
Su significado, como lnea de accin del
vector, solamente queda expresado en
posicin de pie sobre ambas piernas o en la
fase media de apoyo del ciclo de la marcha.
Resulta ser una excelente lnea de referencia
para la alineacin de los componentes
protticos en su construccin fundamental.
En la caja de alineacin de 4 plomadas se
generan las lneas de referencia de montaje
en el corte de los planos definidos por la
proyeccin de las lneas verticales:
- Vertical anterior (A)
- Vertical posterior (P)
- Vertical medial o interna (M), y
- Vertical lateral o externa (L)
El corte de estas lneas, como referencia
imaginaria, se encuentra en el interior de la
prtesis, por lo cual se trabaja y se construye
por medio de las cuatro proyecciones en el
exterior de la prtesis.
PROYECCIN DE LAS CUATRO VERTICALES
La prtesis se encuentra adentro de la caja
de alineacin, la altura del tacn se ha
tomado en cuenta.
Vertical A:
La vertical anterior divide la cavidad de la
rtula de la prtesis de pierna, casi
simtricamente en una mitad medial y otra
lateral. En la mayora de los casos se ve
medializada, porque la rtula, en promedio,
suele encontrarse desplazada.
La posicin aducida o abducida de la
cuenca, con respecto a la lnea media
depende, como ya se ha descrito, de las
caractersticas del paciente.
En el pie, la lnea vertical se proyecta a
travs del centro del dedo gordo del pie
prottico.
Vertical P:
La perpendicular posterior divide la regin
popltea de la prtesis simtricamente en una
mitad medial y otra lateral. Las posiciones
aducidas y abducidas ya han sido descritas.
En su construccin fundamental, la
vertical posterior se proyecta a travs del
centro del taln. Se permite una desviacin
lateral de 5mm.
Verticales M y L:
La proyeccin de la vertical interna (medial)
y de la vertical externa (lateral) divide la
cuenca de la prtesis, a la altura de la
insercin del tendn patelar, en una mitad
anterior y otra posterior. Un poco ms arriba,
a la altura de la rtula, la misma vertical
divide la cuenca aproximadamente en 2/3
(anterior) y 1/3 (posterior). La vertical
determina simultneamente la posicin
Captulo II-2 PROTTICA
Grfico 7
La Construccin de Pie (Esttica) de la Prtesis PTB
antero-posterior del punto de rotacin de la
articulacin en caso de colocacin de barras
laterales con articulacin de rodilla.
La posicin de extensin o flexin de la
cuenca con respecto a la vertical, ya ha sido
tratada con anterioridad.
Si se divide la longitud del pie en tercios, la
vertical estar en el tercio medio, en sus
proyecciones
medial
y
lateral.
La
construccin
fundamental
ofrece
al
amputado la mayor seguridad, por eso, en la
construccin fundamental, la vertical cae
ms bien sobre la lnea de separacin entre
el tercio medio y el posterior. La longitud de
palanca del antepie resulta con ello
relativamente larga y el momento de giro
estabilizador de la articulacin de rodilla
llega a ser suficientemente grande.
La necesidad de seguridad en la rodilla,
por una parte y de un cuadro de marcha
fuerte y gil por otra parte, depende
individualmente del paciente. No es
exactamente planificable y por lo tanto no se
puede
enmarcar
reglas
rgidas
de
construccin.
La alineacin esttica (en la caja de
alineacin o con otros equipos auxiliares)
siempre debe ser comprobada por prueba y
correccin dinmica. Las prtesis alineadas
solamente
en
esttica
pueden
ser
maravillosas para ejercicios tericos, pero no
llegan a ser apropiadas para el uso dinmico
diario del paciente
CORRECCIONES DINMICAS Y SU INFLUENCIA
SOBRE EL CUADRO DE MARCHA DEL AMPUTADO
Adelantar el pie prottico:
Captulo II-2 PROTTICA
- Significa en el contacto de taln:
Acortar la palanca del calcneo. Disminuye
el momento de taln para la introduccin a
la fase media de apoyo. Esto nunca debera
ser razn para adelantar el pie; ms bien
debera hacerse ms suave el choque de
taln!
- En la fase media de apoyo:
Aqu la longitud de palanca de antepie y
calcneo es de importancia menor. El
adelantar el pie (en el tercio medio de la
longitud del pie) no tiene influencia
considerable sobre la fase media de apoyo.
- En la fase de elevacin del taln y
despegue del pie:
El adelantar el pie prottico significa la
extensin de la palanca de antepie. Aumenta
el momento de giro invertido del metatarso,
aumenta la seguridad de rodilla, se dificulta
el proceso de rodamiento del pie. En un claro
adelantar del pie, ya no resulta posible un
despegue vigoroso. Debe elevarse ms el
centro de gravedad del cuerpo del paciente
durante el ciclo de marcha, el cuadro de
marcha se vuelve lento y antieconmico.
- En la fase de balanceo:
La extensin de la palanca de antepie trae
dificultad para el libre balanceo del pie
prottico en la fase media de balanceo.
Atrasar el pie prottico:
- Produce en el choque de taln:
Extensin de la palanca del calcneo.
Crece momento de taln para introducir a la
fase media de apoyo. La prtesis ms bien
sale disparada hacia adelante al hacer
contacto el taln, disminuye la seguridad de
rodilla. Estas desventajas slo pueden ser
compensadas por un choque de taln ms
suave!
- En la fase media de apoyo:
La longitud de palanca de antepie y
calcneo es de importancia menor. El atrasar
el pie (en el tercio medio de la longitud del
pie) no tiene influencia considerable sobre la
fase media de apoyo (desplazamiento
posterior de la prtesis respecto a la pierna
contralateral).
- En la fase de rodamiento del pie y
despegue de antepie:
El adelantar el pie prottico significa el
acortamiento de la palanca de antepie.
Disminuye el momento de giro invertido del
metatarso, disminuye la seguridad de rodilla,
se facilita el proceso de rodamiento. El centro
de gravedad del cuerpo del paciente no debe
elevarse tanto, el cuadro de marcha se hace
ms econmico y ms rpido.
- En la fase de balanceo:
El acortamiento de la palanca de antepie
lleva alivio al libre balanceo del pie prottico
en la fase media de balanceo.
Desplazamiento medial del pie prottico:
- En el contacto de taln:
El
desplazamiento
medial
del
disminuye la base de sustentacin.
pie
En el choque de taln la lnea de fuerza
corre exterior al centro del taln resultando
un desplazamiento lateral de la cuenca
(aduccin). De esta forma pueden aparecer
puntos de presin latero-distales y medioproximales. El desplazamiento medial del pie
prottico acta en el choque de taln en
detrimento del cuadro de marcha fisiolgico
del amputado y de la fisiologa de sus tejidos
y articulaciones!
- En la fase media de apoyo:
El centro de gravedad del cuerpo se
encuentra lateral a la superficie de apoyo y
las fuerzas producidas son igual que en el
choque de taln.
El desplazamiento medial del pie prottico
es antifisiolgico y antieconmico, an en la
fase media de apoyo!
- En la fase de rodamiento del pie y
despegue de antepie:
Tambin para el rodamiento del pie y en el
despegue de antepie vale lo antes
mencionado.
- En la fase de balanceo:
Captulo II-2 PROTTICA
El desplazamiento medial inhibe el
balanceo del pie.
Casi nunca hay razn para desplazar un
pie prottico desde la posicin neutral hacia
medial!
Desplazamiento lateral del pie prottico:
- En el choque de taln:
En el choque de taln la lnea de fuerza
corre interior al centro del taln resultando
un desplazamiento medial de la cuenca
(abduccin). De esta forma pueden aparecer
puntos de presin medio-distales y lateroproximales. El desplazamiento lateral es, sin
embargo, menos crtico que el medial. Pues
el vector dinmico tiene una lnea de accin
oblicua hacia lateral, de manera que el
desplazamiento lateral del pie ms bien va al
encuentro de las relaciones de fuerza que en
el desplazamiento medial.
- En la fase media de apoyo:
El centro de gravedad del cuerpo se
encuentra antes del punto de inversin de la
aceleracin hacia adelante y de lado.
Mientras este punto de inversin (hacia el
lado contralateral) no se haya alcanzado, un
pie con desplazamiento lateral actuar como
un apoyo seguro contra tendencias a la cada
lateral. Si ya ocurri el cambio de aceleracin
hacia la pierna de impulsin del lado
contralateral, el pie contribuir apoyando el
desplazamiento natural del centro de
gravedad de esta fase de la marcha.
Esto significa que el desplazamiento lateral
del pie prottico (dentro de lmites cosmticos
razonables) tiene efecto estabilizador de la
marcha. Estabilizar tanto una marcha
dinmica como al geritrico dbil e inseguro.
Contraindicacin: Aumenta la base de
sustentacin y la esttica especficamente en
mujeres!
Presiones excesivas producidas en el
mun obligarn a reorientar el pie hacia
una alineacin ms esttica hasta la
desaparicin de los puntos de presin.
- En la fase de rodamiento del pie y el
despegue de pie:
En el rodamiento del pie (despus de
despegar el taln) la aceleracin del centro de
gravedad acta en direccin al pie impulsor
contralateral. El desplazamiento lateral del
pie ayuda a este proceso.
- En la fase de impulsin:
No hay una influencia considerable sobre
la fase de impulsin.
Flexin plantar del pie prottico:
- En el choque de taln:
La flexin plantar es la reaccin natural del
pie ante el choque de taln. Produce poca
flexin de pie y de rodilla dando ms
seguridad en esta fase de la marcha.
- En la fase media de apoyo:
Se regular la flexin del pie si el zapato del
paciente tiene un tacn ms alto que el pie
prottico. Una flexin plantar ms all del
ngulo de tacn comprimir la regin
metatarsiana del pie prottico y aliviar la
carga sobre el taln prottico hasta que este
no presenta contacto con el piso. Se
producir un momento extensor sobre la
rodilla empujndola en hiperextensin.
- En la fase de rodamiento del pie y en el
despegue de pie:
Es vlido lo antes mencionado.
- En la fase de impulsin:
Una flexin plantar aumentada dificulta el
libre balanceo de la prtesis.
Extensin dorsal del pie prottico:
- En el choque de taln:
El taln har ms pronto contacto con el
suelo. En taln duro producir rpidamente
un momento de giro que conduzca a una
flexin plantar que haga doblar la rodilla.
Tambin produce una rotacin haca lateral
de la punta del pie.
- En la fase media de apoyo:
Se regular la dorsiflexin si el tacn del
zapato es ms bajo que el pie prottico.
Captulo II-2 PROTTICA
Una extensin dorsal ms all del ngulo
de tacn impedir un contacto de la regin
metatarsiana cargando nicamente el taln
del pie. La prtesis se caer hacia adelante y
obligar al paciente a flexionar la rodilla. Con
esto se desplaza la lnea constructiva de
referencia ms hacia la regin del antepie.
El ciclo de marcha se acelera y se vuelve a
veces antifisiolgico y antieconmico.
- En la fase de rodamiento del pie y en el
despegue de pie:
Tambin es vlido lo antes mencionado.
- En la fase de impulsin:
Una extensin dorsal aumentada facilita el
libre balanceo de la prtesis.
En ninguna circunstancia se trata de
mejorar la seguridad de rodilla, facilitar el
rodamiento o dar ms dinamismo de la
marcha tratando de aumentar o disminuir la
flexin del pie. Esto se har adelantando o
retrocediendo el pie respecto a la alineacin
(traslacin antero posterior). Estando de pie,
la prtesis debe apoyarse de manera igual
sobre el antepie como sobre su parte
posterior a fin de evitar tensin a nivel de la
rodilla.
Traslacin Anterior del Pie:
Aumenta el apoyo metatarsiano en la fase
de despegue del pie. Permite al paciente
joven o dinmico una marcha ms fuerte
evitando su cada anterior.
Traslacin Posterior del Pie
Para el amputado geritrico o dbil, facilita
el pasaje de su cuerpo sobre la prtesis en la
fase de despegue del taln y del antepie.
Pronacin del pie prottico
Supinacin del pie prottico
Las correcciones de apoyo medial o lateral
sobre el pie dependen de la alineacin de la
cuenca y debern ser tratadas en este nivel
aduciendo o abduciendo la cuenca con su
relativo traslado.
Rotaciones del pie prottico:
Slo resultan necesarias cuando no
coincide la rotacin hacia afuera del pie sano
con la del pie prottico.
El ngulo de rotacin se ajusta
generalmente conforme a criterios cosmticoestticos. Un pie rotado hacia afuera
aumenta el rea de apoyo.
ATENCIN:
Toda rotacin del antepie requiere
necesariamente de un desplazamiento de la
parte posterior del pie cuando se gira
alrededor de un adaptador modular (con una
translacin lateral del pie).
Los ajustes de rotacin del antepie pueden
llevar a errores de rotacin en el choque de
taln. Esto ocurre en errores de rotacin
hacia afuera del pie (taln girado hacia
medial), despus de que el antepie se ha
rotado hacia afuera.
Resumen:
La manera como se lleven a cabo
- La conformacin de la cuenca,
- La alineacin esttica de la cuenca, y
- La alineacin dinmica de la prtesis,
muestran que la optimizacin biomecnica
de la tcnica de prtesis de pierna es un rea
regida por parmetros que ejercen entre s
complejas influencias antagnicas.
No existe una lnea de leyes constructivas
rgidas sino posibilidades de alcanzar
individualmente una condicin ptima,
cambios y combinando medidas, tomando
como base un alineamiento de referencia.
Captulo II-2 PROTTICA
Captulo II-2 PROTTICA
1.1.3 Prtesis por Debajo de la
Rodilla - Estado Actual de la
Tcnica
En la prottica por debajo de la rodilla se
diferencian dos grupos principales, cada uno
con varios subgrupos respectivos. El primer
grupo principal abarca la as llamada
prtesis convencional por debajo de la
rodilla. Estas son prtesis que estn
equipadas con barras laterales y un corselete
para el muslo (con o sin apoyo isquitico).
El segundo grupo, llamadas prtesis
cortas, comprende todas las prtesis por
debajo de la rodilla que pueden prescindir de
un corselete envolvente del muslo.
Las
subdivisiones
de
las
prtesis
convencionales se diferencian segn el tipo
de materiales de construccin usados (por
ejemplo: prtesis de madera, prtesis de
cuero, prtesis de aluminio, prtesis de
material plstico). Cada una con o sin apoyo
isquitico.
Las prtesis cortas, ms moderna, se
divide segn criterios funcionales segn el
diseo de la cuenca (por ejemplo PTB, PTS,
KBM, PTK, ISNY).
Aunque
las
prtesis
convencionales
podran tener un significado histrico, se
confecciona todava este tipo de prtesis.
Pero se moldea el alojamiento de mun
segn los mismos criterios funcionales que
las prtesis cortas y solamente se colocar
barras laterales y corselete en los muones
con problema de inestabilidad lateral o que
no soportan apoyo sobre el mun por
diversas razones.
PRTESIS CONVENCIONALES
La Pierna Artificial de Madera
por Debajo de la Rodilla
El fresado de prtesis de madera toma
tanto tiempo para lograr la exactitud exigida
por los criterios actuales que ha dejado de
ser fabricada.
Grfico 8
La Prtesis de Madera por
Debajo de la Rodilla
Captulo II-2 PROTTICA
La Prtesis de Aluminio por Debajo de la Rodilla
Las prtesis de aluminio tienen la ventaja
de ser muy livianas con una gran
estabilidad. Las dificultades de adaptacin
convencional del mun son anlogas a
aquellas de las prtesis de madera (con una
tcnica artesanal completamente distinta).
Las cuencas inferiores de aluminio estn
provistas con una cuenca interior de cuero.
En muchos pases en vas de desarrollo el
aluminio se conserva mejor que los
materiales orgnicos (madera y cuero), ya
que son confiables frente a influencias
climticas (alta humedad del aire, gran
sequedad) o frente al apetito de los insectos
(termitas).
Grfico 9
La Prtesis de Aluminio por
Debajo de la Rodilla
La Prtesis de Cuero por Debajo de la Rodilla
La histrica cuenca de cuero se moldea
sobre un modelo de yeso. Se puede usar
fieltro como cuenca suave. El armazn de
soporte est compuesta de barras laterales y
abrazadera
de
aluminio
o
acero
semicirculares.
Donde los materiales plsticos modernos
no estn a disposicin y las condiciones
climticas lo permitan, el cuero es una
valiosa alternativa, cuando es formado de
manera
funcional
y
segn
criterios
biomecnicos.
Captulo II-2 PROTTICA
Grfico 11
Errores de Punto de Rotacin
Grfico 10
La Prtesis de Cuero por
Debajo de la Rodilla
Resultado de la colocacin inexacta de la
articulacin de rodilla:
Punto de rotacin de barra proximal: La
cuenca se mueve hacia el posterior
(presin distal).
Punto de rotacin de barra posterior: La
cuenca se mueve hacia el distal (el
mun se desliza hacia afuera).
Punto de rotacin de barra anterior: La
cuenca se mueve hacia el proximal (el
mun es presionado en la cuenca)
(Segn MOMSEN).
Punto de rotacin de barra distal: La
cuenca se mueve hacia el anterior
(presin posterior).
PROTTICA FUNCIONAL POR DEBAJO DE LA
RODILLA (PROTESIS CORTA)
La Prtesis PTB
La prtesis PatelIa-Tendon-Bearing (PTB)
segn FOORT y RADCLIFFE fue el primer
diseo de prtesis en lo cual se suprimieron
Captulo II-2 PROTTICA
La prtesis PTB fue la precursora de todas
las prtesis subsiguientes por debajo de la
rodilla.
La Prtesis KBM
Su nombre viene del alemn KondylenBettung-Mnster (asentamiento de cndilos
Mnster) y segn KUHN corresponde a los
criterios de la prtesis PTB. Sin embargo
envuelve medial y lateralmente los cndilos
del fmur y fija con ello la prtesis al mun.
La oreja medial de la prtesis envuelve el
cndilo interno del fmur como parte de
construccin mecnica de la cuenca.
Con la contrapresin sobre el cndilo
lateral del fmur, el corte proximal envuelve
Grfico 12
La Prtesis PTB
las barras laterales y los apoyos a nivel del
muslo. Con la prtesis PTB se impusieron y
establecieron nuevos criterios biomecnicos
y funcionales de adaptacin de cuencas.
Los criterios de adaptacin dados en el
captulo 1.1.2 se basan en los trabajos de
FOORT y RADCLIFFE.
La cuenca de la prtesis PTB sigue los
criterios funcionales, es ms alta medial y
lateralmente que las cuencas convencionales.
Su criterio esencial es la carga del tendn
patelar. Para evitar deslizamientos en la fase
de balanceo, la cuenca es fijada con una
banda delgada en forma de ocho o circular,
arriba de los cndilos femorales. Se evitan
barras, articulaciones y corselete de
superficie amplia. La musculatura del muslo
no se ve impedida en su desarrollo. La
prtesis PTB se fabrica con resina acrlica o
epxica, con o sin cuenca de paredes suaves.
Grfico 13
La Prtesis KBM (Supracondilar)
Captulo II-2 PROTTICA
en forma de prensa los cndilos femorales e
impide movimiento de pistoneo o un
deslizamiento de la prtesis. La rtula
descansa en el tercio inferior. Esta forma de
suspensin de la prtesis ha sido introducida
y se conoce ahora internacionalmente bajo el
concepto de apoyo supracondilar.
La Prtesis PTS
(Prtesis Tibial Supracondylienne - FAJAL)
Igual que la KBM, la cuenca envuelve los
cndilos.
La
diferencia
est
en
el
involucramiento completo de la rtula para la
sujecin de la prtesis. Este produce una
limitacin de extensin en el tendn del
cudriceps. La prtesis PTS, en su forma
comn, abarca y encierra ms superficie del
mun que la necesaria (la rtula de todas
maneras no es adecuada para la transmisin
de carga). Sin embargo, despus de que ese
tipo de prtesis fuera desarrollado a
mediados de los sesenta, la forma pura
descrita existe muy raramente y las formas
actuales de las prtesis representan formas
mixtas de diferentes tipos. Este diseo se
aplica ms que todo para muones muy
cortos.
Grfico 14
La Prtesis PTS (Supracondilar)
Captulo II-2 PROTTICA
La Prtesis PTK
(Prtesis Tibial Kegel, segn KEGEL)
La PTK fue desarrollada a finales de los
aos setenta como forma mixta de las
prtesis
de
cuenca
mencionadas
anteriormente. Por un lado, sigue los
esquemas de modificacin de la PTB, por
otro lado, abarca los cndilos del fmur.
Adems su corte frontal-proximal apoya el
tendn del cudriceps. La cuenca de paredes
suaves encierra completamente la rtula, la
cuenca externa de resina ha sido recortada
en la zona de la rtula, las orejas medial y
lateral han sido jalonadas lo ms posible en
direccin dorsal y frontal.
Grfico 15
La Prtesis PTK (Supracondilar)
Cuas de Cndilos
Para los apoyos medio-proximales de los
cndilos en forma de cua extractable se han
establecido las siguientes versiones:
Las cuas ajustables de cndilos
Hannover es un sistema que consta de una
fina lmina de acero con dientes de
regulacin
que
empuja
un
apoyo
supracondilar segn la necesidad del
paciente.
Grfico 16
Captulo II-2 PROTTICA
La Cua Ajustable Hannover
El apoyo de cndilos de Frankfurt es una
cua de cndilos moldeada de duraluminio o
de materiales termoplsticos segn criterios
individuales, funcionales y anatmicos.
Especialmente
para
musculatura
fuertemente atrofiada. Est indicada por su
forma favorable de construccin cosmtica.
Esta cua se introduce en una ranura gua
en la cuenca y se calza en la posicin final.
Donde se hace necesario, se asegura con un
pasador accesorio de material plstico y
botones.
Grfico 17
La Cua de Cndilos de Frankfurt
Para los muones visiblemente menos
atrofiados, basta de un refuerzo medioproximal de la cuenca suave para su buena
sujecin. Se coloca cuenca suave de la
prtesis que sin borde lateral fuerte permite
la entrada del mun. La cuenca de resina
da la estabilidad para la suspencin de la
prtesis. Tambin aqu se ha asegurado el
apoyo para la prtesis por medio del
envolvimiento del cndilo medial del fmur.
Grfico 18
Forma de Cua Medial de la
Cuenca de Pared Suave
Captulo II-2 PROTTICA
Cuencas Suaves
Las cuencas suaves no son implcitas a la
fabricacin de una prtesis abajo de rodilla.
Si el mun presenta una buena calidad de
piel y un buen recubrimiento muscular, este
colchn puede permitir la insercin directa
del mun adentro de la cuenca de resina de
la prtesis. Sin embargo, un mun recin
operado est muy sensible y presenta un
edema postoperatorio. Su conformacin
definitiva se lograr despus de 6 a 12 meses
de utilizacin de la prtesis. A lo largo de este
proceso, se van a delimitar con precisin los
puntos seos sobresalientes.
Por consiguiente, es mejor usar una
cuenca suave para reajuste ulterior del
volumen de la cuenca, siempre y cuando no
se utilice la cuenca suave para compensar
una mala rectificacin de yeso y adaptacin
defectuosa.
La cuenca de pared blanda es adecuada
para amortiguar elsticamente movimientos
suaves de rotacin, de golpes y movimientos
transversales y con ello evitar heridas o
zonas de roce en el mun.
Como materiales se han establecido
espumas
PE
microcelulares
(clulas
cerradas) en forma de material en placas
termoplsticas en grosor de 5 a 7 mm, as
como resina de silicn laminable. Otra
tcnica tambin establecida, pero que
conlleva ms trabajo es la de pegar tiras de
espuma (de igual densidad que el pelite) o
Kemblo sobre una base de cuero cosido y
previamente y estirado sobre el positivo de
yeso.
Cuencas Flexibles / Cuencas de Adhesin
La tcnica de cuenca flexible que se
desarroll en las prtesis arriba de rodilla se
utiliza tambin para la fabricacin de
prtesis tibial. La experiencia nos indica que
las paredes de las cuencas no deben de ser
demasiado suaves, por los apoyos que se
requieren
a
nivel
lateral
de
las
protuberancias seas del mun. Hay que
buscar un equilibrio entre las partes flexibles
y rgidas para no volver a obtener una
cuenca rgida con los refuerzos rgidos.
Grfico 19
Cuenca Flexible por Debajo de la Pierna
Captulo II-2 PROTTICA
Las
cuencas
plsticas
hechas
de
termoplsticos con un grado limitado de
flexibilidad propia ofrecen la posibilidad de
prescindir del acostumbrado calcetn del
mun y cerrar la cuenca de contacto por
medio de una vlvula distal. De ese modo se
crea, para el mun por debajo de la rodilla,
una cuenca de adhesin por vaco. Debido a
su gran rigidez, estos materiales no
necesitan grande refuerzo. Todava se espera
comprobar los resultados a largo plazo de
esta nueva tecnologa.
Otra nueva tcnica es la utilizacin de softsockets prefabricados de silicn. Este, de
3mm. de grosor, es cilndrico y se enrolla
sobre el mun. En su parte distal est
provisto de una barra metlica que entra en
la cuenca de resina y se sujeta por un
mecanismo a propsito. Este tipo de prtesis
no necesita de apoyo supracondilar, la
sujecin se hace por el mecanismo de
sujecin distal al silicn.
1.2 Biomecnica para
Amputaciones por Arriba
de la Rodilla
1.2.1 Construccin de la Prtesis por
Arriba de la Rodilla
La prtesis por arriba de la rodilla cumple
con exigencias cosmticas y funcionales. Las
exigencias funcionales son al mismo tiempo
tambin exigencias cosmtico-estticas, ya
que tienen repercusiones claras en la
apariencia. La solucin tcnica puede llevar
al portador de la prtesis a una
rehabilitacin que pase inadvertida o a
presentarlo
claramente
como
persona
impedida. La construccin de la prtesis y la
va de bsqueda de la mejor solucin
respectiva se puede hacer esencialmente de
manera ms
sencilla
a travs del
conocimiento de los fundamentos mecnicos
y biomecnicos y de las direcciones y
maneras de
resultantes.
construccin
fundamentales
FUERZA, VECTOR DE FUERZA
Y MOMENTO DE GIRO
Una fuerza es el producto de masa y
aceleracin. Su unidad es el Newton (N),
donde 1 N = 1 Kg m/s2.
F m a , donde:
F =Fuerza (N)
m =Masa (Kg)
a =Aceleracin (m/s2)
Toda fuerza est sealada por su cuanta y
por su direccin. Matemticamente se puede
representar una fuerza por una flecha
(vector). Segn las convenciones, el largo de
la flecha determina la cuanta y la direccin
de la flecha la direccin de actuacin de la
fuerza. A dicha flecha se le llama vector de
fuerza.
Si una fuerza acta en un sistema mvil
rotativo, se trata entonces de una fuerza
rotora, el as llamado momento giratorio.
Bajo ese concepto se entiende el producto de
una fuerza por la distancia perpendicular de
su lnea de accin del centro de rotacin. La
unidad es el metro Newton (Nm).
M F r , donde:
M =Momento giratorio (Nm)
F =Fuerza actuante (N)
r =Distancia perpendicular entre el
centro de rotacin y la lnea de accin
de la fuerza ( = largo de la palanca)
(m)
Las fuerzas y momentos giratorios tienen
un significado importantsimo en la
construccin de prtesis (ver grfico 20):
Si el vector de fuerza pasa delante del eje
de la articulacin de la rodilla, acta por
medio de su momento giratorio extensor
asegurando la rodilla; si el vector de fuerza
Captulo II-2 PROTTICA
pasa atrs del eje de la articulacin de la
rodilla, acta por medio de su momento
giratorio flexor flexionando la rodilla. En la
dinmica (en el ciclo del paso) cambian tanto
los largos de palanca y los momentos de
aceleracin y desaceleracin adicionales en
ritmo continuo. Los componentes deben
ordenarse de tal manera que la seguridad de
rodilla sea asegurada solamente cuando sea
requerido por el ciclo del paso.
Ejemplo de clculo:
FG = 400 N
(Accin de la mitad del peso del cuerpo
de 40 Kg)
r = 15 mm
(Desplazamiento hacia atrs del eje)
M = FG r
M = 400 N 15/1000 m = 6 Nm
La articulacin de la rodilla, con ambas
piernas alineadas en posicin fisiolgica,
tiene un momento giratorio de 6 Nm
bloqueada contra flexin.
Grfico 20
Momento Giratorio que Asegura
la Rodilla por Medio del
Desplazamiento del Eje
CENTRO DE GRAVEDAD
Una simplificacin permitida por la
matemtica concentra todos los elementos de
masa de un cuerpo en su centro de
gravedad. Cada aceleracin del cuerpo
(tambin la aceleracin de la gravedad) tiene
su origen en ese centro de la masa, el centro
de gravedad. Ya que el centro de gravedad
humano (ver grfico 23) no est apoyado
directamente, sino que por dos columnas, las
piernas, el vector de fuerza se divide en el
Captulo II-2 PROTTICA
centro de gravedad en dos flechas de igual
largo, que estn dirigidas a los centros de las
cabezas de la cadera. Desde all parte
respectivamente un vector de fuerza, tal
como en el dibujo, hacia el suelo.
Estos vectores de fuerza de los centros de
las cabezas de la cadera son las lneas de
esfuerzo estticas resultantes al interior de
las piernas humanas.
En los amputados falta una de las
columnas de apoyo. Esta es reemplazada por
la prtesis. Ya que la articulacin de la
cadera del lado amputado no tiene apoyo
seo directo, el vector de fuerza experimenta
una variacin de su origen. Cualitativamente
se puede comprobar este por medio de
intentos de balance. La situacin del vector
de fuerza resultante se puede determinar con
suficiente exactitud.
El vector de compromiso de pruebas de
balance estticas y dinmicas se llama lnea
de
esfuerzo,
lnea
referente
de
construccin o simplemente lnea de
referencia.
Indicacin importante: una lnea de
referencia, no es otra cosa que una lnea gua
elegida arbitrariamente segn criterios
determinados para la construccin de la
prtesis. En la tcnica ortopdica existen
diversas teoras de construccin y con ello
tambin diferentes lneas de referencia. Estas
no son obligatoriamente idnticas. Sin
embargo, se puede llegar, dependiendo de la
ordenacin de las piezas a la respectiva lnea
de referencia, a una construccin idntica.
Quien toma la tarea de construir prtesis
estticas, debe tener clara la lnea de
referencia y el respectivo ordenamiento de las
piezas!!
EQUILIBRIO Y ESTTICA
La esttica (del latn stare = permanecer
parado) se ocupa del equilibrio de las fuerzas
y momentos giratorios de sistemas en
descanso. La dinmica (del griego dynamis =
fuerza) se ocupa de los contextos causales
entre fuerzas o bien entre momentos y
movimientos de un sistema.
Captulo II-2 PROTTICA
Grfico 21
Equilibrio en el Sistema de una Balanza de Brazos
El centro de gravedad de un cuerpo es
aquel punto, al que se le debe apoyar o
colgar, para mantenerlo en equilibrio. Un
ejemplo sencillo de entender es la balanza.
Dicho sistema se encuentra en equilibrio
indiferente, cuando la parte con la masa,
partiendo del punto de apoyo, es distribuida
uniformemente hacia todas las direcciones,
es decir, una balanza est en equilibrio,
cuando en ambos platos de ella han sido
puestas las mismas masas. Entonces es el
producto fuerza por brazo de la potencia
igual al producto carga por brazo de la carga
(ver grfico 21).
Con el ejemplo de una balanza se puede
imaginar y entender fcilmente la situacin
del centro de gravedad, especialmente porque
se trata de un sistema de movimiento
rotatorio, en el cual el centro de gravedad se
Captulo II-2 PROTTICA
puede establecer a travs del intento y del
control ptico.
Cada cuerpo fsico posee un centro de
gravedad. Su ubicacin depende de la
distribucin espacial de los elementos de
masa al interior del cuerpo. Cuando un
buceador lleva pesos de plomo en sus
zapatos, podemos imaginar que su centro de
gravedad est bastante abajo, ya que la
distribucin de masas se concentra en el
rea de sus pies. Cuando alguien trae un
cntaro con agua en la cabeza, se puede
imaginar que el centro de gravedad est
relativamente alto, ya que la distribucin de
las masas se concentra en el rea de la
cabeza.
La seguridad de posicin de pie (esttica)
de un cuerpo depende de la ubicacin de su
centro de gravedad y del tamao de su
superficie de apoyo. Un lpiz no se puede
punta es muy pequea como superficie de
apoyo.
Un muequito con pies de plomo retorna
siempre a la posicin de pie, porque su
centro de gravedad est muy bajo y porque la
superficie de apoyo es relativamente grande.
Un sistema es estticamente seguro,
cuando el centro de gravedad est situado
profundamente y al interior de la superficie
de apoyo. Si la situacin del centro de
gravedad se mantiene igual, al aumentar el
tamao de la superficie de apoyo, aumenta
tambin la estabilidad y la seguridad contra
la inclinacin.
Segn la situacin del centro de gravedad
de un cuerpo frente a su punto de apoyo, se
diferencia entre equilibrio inestable (I),
indiferente (II) y estable(III). Especialmente
claro se vuelve esto en sistemas con apoyo de
movimiento giratorio (grfico 22).
Grfico 22
Estados de Equilibrio en el Sistema de Movimiento Giratorio (de rotacin)
sostener en la punta, porque su centro de
gravedad est relativamente alto y porque la
Grfico 22 I: Si el centro de gravedad se
encuentra exactamente arriba de un apoyo
Captulo II-2 PROTTICA
de movimiento giratorio (eje), entonces el
sistema se encuentra en equilibrio inestable;
pues un pequeo golpe o empujn es
suficiente para llevarlo de la situacin de
equilibrio actual a la situacin de equilibrio
estable.
Grfico 22 II: Si el centro de gravedad y el
centro de rotacin coinciden en un punto de
ataque (aqu el eje central), entonces domina
el equilibrio indiferente, pues el sistema se
mover solamente durante el influjo de
fuerzas externas. Luego se mantiene en la
misma posicin como antes del impulso,
aunque eventualmente haya cambios de
ngulo, en relacin con la situacin del eje
del centro de gravedad.
Grfico 22 III: Si el centro de gravedad est
ubicado abajo de un apoyo de movimiento
giratorio, entonces el sistema se encuentra
en equilibrio estable, pues cada impulso
exterior lo dejar nuevamente en la misma y
exacta posicin de ngulo y situacin de
centro de gravedad (a no ser que
artificialmente se genere un equilibrio
inestable segn el grfico 22 I).
Captulo II-2 PROTTICA
Grfico 23
Situacin del Centro de Gravedad en el Cuerpo Humano
El centro de gravedad del cuerpo humano
est ubicado:
a) Sobre la lnea mediana (plano de corte,
que separa al cuerpo simtricamente en
una mitad izquierda y una derecha).
b) A la altura del Promontorio (paso de la
regin lumbar).
c) Sobre el eje transversal de la cadera (eje
horizontal en el plano frontal).
Captulo II-2 PROTTICA
Ya que el centro de gravedad est situado
arriba de todos los apoyos de movimiento
giratorio (eje de la articulacin tibiotarsiana y
subastragalina, eje de la rodilla y eje de la
cadera), el sistema ser humano se
encuentra en equilibrio inestable. La prdida
de equilibrio se impide por medio de tres
mecanismos (grfico 24):
1- Actividad muscular permanente para la
manutencin del equilibrio inestable
(tono continuo).
2- Posicin oportuna de los ejes giratorios,
de modo que los movimientos son
posibles solamente en una direccin de
giro (situacin del eje).
3- Bloqueo del movimiento giratorio en una
de las direcciones de giro por medio de
la correspondiente inhibicin de bandas
(tope de la articulacin).
El organismo humano se sirve de los tres
mecanismos para la seguridad esttica de la
cadena de articulaciones, en parte incluso en
combinacin.
En la prottica por arriba de la rodilla est
suprimida el control muscular directo de la
articulacin de la rodilla y de la articulacin
del tobillo debido a la amputacin. Las
funciones de la articulacin de la cadera
estn comprometidas por contracturas de
flexin y abduccin. La esttica de la cadena
de articulacin tcnica se asegura solamente
travs de los mecanismos de los grficos 22
II y 22 III. De esto se ocupa el captulo de la
construccin esttica.
CONSTRUCCIN ESTTICA
La construccin esttica sirve a la
seguridad de reposo de la prtesis. Bajo
carga esttica deben ser impedidos de
manera segura los movimientos del pie y la
flexin de la rodilla. El bloqueo requerido de
la articulacin se logra por medio de las
construcciones correspondientes (bloqueo
dorsal en el pie, freno de rodilla o bien
Grfico 24
Mecanismos para Asegurar la Articulacin
Captulo II-2 PROTTICA
bloqueo de rodilla). Pero tambin las
construcciones de articulacin de rodilla no
frenadas, no bloqueadas, monocntricas se
pueden construir estticamente seguras
usando las fuerzas de accin y momentos
giratorios. En eso debe mantenerse la
seguridad esttica tan grande como sea
necesario y tan pequea como sea posible,
pues cada seguro esttico provoca de manera
obligada un impedimento a la dinmica
deseada.
CONSTRUCCIN ESTTICA DE LA CUENCA
La tcnica ortopdica diferencia diversos
sistemas de cuenca y formas de cuenca.
Se hace referencia en este captulo a la
posicin del mun solamente y a sus
repercusiones sobre las construcciones
esttica y dinmica. La cuenca es la pieza
de unin biomecnica proximal del sistema
de apoyo prottico.
Para las siguientes consideraciones de
construccin se parte de una cuenca de
contacto de fijacin ovo-transversal adaptada
de manera ptima.
La forma de cuenca ovo-transversal tiene
un apoyo isquitico. Se desplaza la lnea de
accin del vector de carga hacia medial y
dorsal en direccin del apoyo del isquion,
cuando es sometida a un esfuerzo esttico
durante la posicin de apoyo en ambas
piernas. Pero de ningn modo es que desde
ahora se vea slo al apoyo del isquion como
origen del vector, pues la regin completa del
anillo de asiento sirve como superficie de
absorcin de carga. La posicin de apoyo en
ambas piernas es un caso especial respecto
al esfuerzo en la prottica. En el ciclo normal
del paso se presenta slo por poco tiempo. El
ciclo del paso provoca una multitud de
esfuerzos que se desvan considerablemente
del
esfuerzo
esttico.
Teniendo
necesariamente en cuenta los cambiantes
vectores de carga, no se puede ubicar un
vector de carga especfico con una lnea de
referencia especfica.
Por consiguiente no puede haber una lnea
de referencia que se pueda normar
claramente. Ella debe ser determinada
individualmente para cada paciente por
medio de determinacin esttica y correccin
dinmica. Esto vale especialmente cuando
los pacientes muestran diferentes dinmicas
y hbitos de caminar, que no pueden ser
determinados a priori, sino que pueden ser
determinados slo a travs de prueba
dinmica y anlisis de la marcha. Segn eso
se describe la construccin esttica bsica. A
la correccin dinmica precisa se le dedica
un captulo aparte.
El ajuste esttico de la cuenca se compone
de tres pasos:
1- Inspeccin del resultado de la prueba.
2- Ajuste funcional de la cuenca.
3- Determinacin de la lnea de referencia.
Se necesitan
instalaciones
como
herramientas
A. Herramientas de medicin
B. Doble plomada
C. Un esquema de ajuste esttico, por
ejemplo aparato esttico (Habermann,
Otto Bock, Schnur),
El aparato esttico (Habermann) sube y
baja hidrulicamente el plato receptor de la
cuenca. Est montado sobre cojinetes en
cardn. La aduccin y la abduccin as como
la extensin y la flexin se pueden ajustar
finamente por medio de tornillos de
regulacin.
1 Inspeccin del Resultado de la Prueba
La cuenca es probada con la ayuda del
aparato esttico, la alineacin se optimiza
segn los criterios acostumbrados y segn
las declaraciones del paciente. Zonas de
presin eventuales (por ejemplo, tendn del
msculo adductor longus, rea del perineo,
instalacin
dura
del
trocnter
o
asentamiento del isquion que se percibe muy
dura), no siempre se ajustan rebajndolas,
Captulo II-2 PROTTICA
sino que se trata haciendo cambios en la
alineacin.
2 Ajuste Funcional de la Cuenca
En la altura de construccin hay que tener
en cuenta el igual nivel de las crestas ilacas
o bien de las espinas antero-superiores y
posteriores (rombo de Michael). Un desnivel
de la pelvis por acortamiento de la pierna
prottica, en casos excepcionales bien
fundados, se puede permitir hasta un
mximo
de
un
centmetro.
Todo
acortamiento superior a un centmetro de
diferencia en el largo ocasiona daos a la
columna vertebral (escoliosis esttica)! El
ajuste fino esttico est regido por las
propiedades del mun. Un mun
contrado en la abduccin o en flexin tiene
que ser alineado en su posicin esttica.
Las sobrecorrecciones se vuelven una
carga para la posicin fisiolgica de la pelvis
y para una marcha retrgrada sin
impedimentos. Adems, ocasionan daos
posteriores en la regin lumbar. El mun
normal muestra casi siempre una posicin
de abduccin y flexin no contrada, es decir
corregible. Los muones sin contracturas
son
colocados
en
aduccin
relativa
(correccin de la posicin de abduccin
condicionada por la amputacin) y posicin
de ligera flexin (aprox. 5). La posicin de
aduccin relativa corresponde a la posicin
normal
de
la
pierna
contralateral
(conservada) y por consiguiente a la longitud
de reposo de la musculatura de los
abductores. El posicionamiento de la
longitud de reposo del msculo es
importante porque cada msculo muestra
desde su longitud de reposo o desde una
longitud de extensin previa ligera el mximo
desarrollo de fuerza. La abduccin poderosa
de la cadera del lado de la amputacin es
requisito previo esencial a la estabilizacin en
la prtesis durante la fase de balance
(oscilacin) de la pierna conservada!
La ligera de la flexin corresponde a la
posicin normal. Segn Braune y Fischer la
posicin cmoda muestra una ligera inflexin
de rodilla y cadera. La posicin militar (las
rodillas y cadera estiradas completamente) es
una posicin de excepcin.
La ligera flexin comprende la orientacin
de la longitud de reposo as como la
extensin previa ligera de la musculatura
gluteal, posibilitando el desarrollo de mximo
de fuerza y una reserva de extensin para la
marcha. La extensin poderosa de la cadera
del lado de la amputacin es requisito previo
esencial a la seguridad de la articulacin de
rodilla prottica.
Si un mun normal libre de contracturas
no se deja ajustar en la posicin dada, hay
entonces que determinar y remediar las
causas (acondicionamiento del mun!)
Con un gramil, se marca la parte distal de
la cuenca puesta sobre el paciente. La parte
inferior del borde distal de la cuenca se corta
de acuerdo con esta marca y se lija con la
lijadora vertical.
Por medio de eso, la posicin de la cuenca
puede ser trasladada inalteradamente en la
construccin real de la prtesis.
3 Determinacin de La Lnea de Referencia
Con la alineacin de la cuenca, hasta
ahora slo est asegurado el ordenamiento
esttico de la cuenca en el espacio. La lnea
de referencia de la construccin no ha sido
encontrada todava. Como ya se ha
mostrado, la lnea de referencia esttica y la
dinmica
no
son
congruentes.
Por
consiguiente, la lnea de referencia de
construccin resultante siempre ser una
lnea compromiso de las dos anteriores.
sta ltima en la construccin e sin
discusin una lnea de plomada del rea de
la base del anillo hacia el suelo. Con ello se
sabe su direccin, pero no su origen. De los
numerosos anlisis en la construccin de
provisiones normales optimizadas (sin una
considerable posicin defectuosa del mun)
Captulo II-2 PROTTICA
Grfico 25
Lneas de Referencia de la Construccin en la Proyeccin en el Anillo de Base
resulta para el origen un valor promedio
significante.
El grfico 25 muestra una vista del rea de
la base del anillo. La lnea M-L es la conexin
(pensada) entre la plomada medial y lateral;
la lnea A-P es la conexin entre la plomada
anterior y posterior. La interseccin de las
superficies extendidas entre las plomadas es
la lnea de referencia de construccin.
La vista de la plomada A-P corta el rea de
la base del anillo en relacin de
aproximadamente
40%
(medial)
hasta
aproximadamente 60% (lateral).
La vista de la plomada M-L est situada de
0.5 a 2 cm (segn la seguridad deseada)
posterior al eje transversal de la cuenca.
Considerando la varianza del valor
determinado ( 10% de la anchura del
perineo as como la anchura de M-L de la
cuenca) el punto de origen del vector de
carga est ubicado dentro del crculo central
marcado por la interseccin de los niveles de
plomada. Este resultado necesita un ajuste
posterior dinmico. Una reproduccin del
resultado individual es posible slo con una
precisin mxima de aprox. 3%, por
errores sistemticos y la subjetividad de la
declaracin del paciente.
Las
proyecciones
de
plomada
representadas se pueden medir, proyectar y
dibujar por medio de una regla en cruz
flexible y por medio de doble plomada como
lnea de plomada anterior (plomada A), como
lnea de plomada trasera (plomada P), como
lnea de plomada lateral (plomada L) y como
lnea de plomada medial (plomada M) del
borde proximal de la cuenca a la superficie
Captulo II-2 PROTTICA
distal. Con esta marca queda fijado, junto
con el ajuste esttico de inclinacin
(abduccin/aduccin, inflexin y extensin) y
el ordenamiento a la lnea de referencia de
construccin, al mismo tiempo tambin fija
la rotacin de la cuenca. Diferentes
experiencias han mostrado que el eje
atravesado de la cuenca (en el grfico
representado como lnea de punto y raya) en
general no se desva o lo hace slo de manera
nfima del paralelismo al nivel frontal.
PROTECCIN ESTTICA DE LA
ARTICULACIN DEL TOBILLO
La articulacin mecnica del tobillo de la
prtesis del pie experimenta un momento
giratorio en el sentido de la flexin dorsal,
hasta que la lnea de efecto caiga ante el eje
de la articulacin del tobillo mecnico. ste
siempre es el caso con la utilizacin del pie
articulado sin tope dorsal. La seguridad de la
articulacin del tobillo puede lograrse en este
caso slo a travs del tope dorsal que
previene la flexin dorsal del pie. La
prevencin de la extensin dorsal del pie
protege por otro lado, desde el punto de vista
esttico, simultneamente la articulacin de
la rodilla.
Grfico 26
Proteccin Prottica de Tobillos y
Rodilla a Travs del Tope Dorsal
(Representacin Simplificada)
TIPOS DEL TOPE DORSAL
Ejemplo: piln
a) Piln sin el Tope Dorsal, ya que No Tiene Pie.
Efecto: Ninguna proteccin del pie.
Desventaja: Si existe una articulacin de
rodilla,
es
necesario
aumentar
su
Captulo II-2 PROTTICA
desplazamiento posterior as como el
bloqueo (freno) de rodilla.
b) Tope Dorsal Suave.
Ejemplos: Pie Greissinger, pie articulado
con amortiguador de goma dorsal.
Efecto: Tope de golpe blando.
Desventaja: Se reduce la seguridad de la
rodilla.
Como remediar la construccin:
1 Poner amortiguadores de tope ms
duros.
2 Precompresin del tope suave a
travs del engrapado de la parte de
ajuste precomprimida (desventaja: la
fuerza de la precompresin no se
puede controlar de manera precisa,
vibracin trabajosa en la flexin
plantar).
3 Precompresin por construccin con
un aumento en la altura del tacn
(pone el pie en flexin plantar).
Desventaja: como numeral 1.
4 Traslacin anterior del pie.
Con el desplazamiento anterior del
pie se desplaza la articulacin de
tobillo. Esta reduccin del espacio
vector de carga-eje del tobillo
disminuye el momento giratorio de
extensin dorsal (doblador) en la
articulacin del tobillo y por
consiguiente hace que la articulacin
de la rodilla sea comparativamente
ms segura.
Desventaja: Puede dificultar el paso del
paciente sobre la prtesis.
Las
declaraciones
del
paciente
comparadas con los procedimientos
nombrados son tan dispares que no se
puede
hacer
recomendaciones
universalmente aceptada.
c) Bloqueo Dorsal con Tope Final Rgido.
Ejemplo: Articulacin norma del pie.
Efecto: En la fuerza y ngulo de tope el
efecto del bloqueo dorsal es definible de
manera precisa.
Desventajas:
1 Respuesta brusca no fisiolgica del
tope dorsal.
2 Prdida del efecto de tope con un
zapato de tacn elevado o al caminar
cuesta abajo.
Remedio para 1: Slo se arregla por
medio de un tope dorsal suave.
Remedio para 2: Escoger un tope dorsal
ajustable.
d) Pie con la Parte del Tobillo Rgida
Ejemplo: Pie SACH
Efecto: El efecto protector de la rodilla,
que en un pie articulado se origina
indirectamente por medio del tope
dorsal, lo ofrece el pie SACH que tiene
en
su
construccin
un
ngulo
invariable.
Ventaja: Sencillo, el sistema mecnico
pasa inadvertido
Desventaja: Con el uso del pie SACH se
hace notable el aumento de la
inseguridad en la rodilla en el golpe del
taln, especialmente cuando se trata de
una prtesis arriba de rodilla.
Remedios:
1 Implantar una cua de taln ms
suave.
2 Traslacin anterior del pie
3 Para la prottica de la rodilla: escoger
otro tipo de pie.
e) Construcciones Especiales:
1 Tope dorsal ajustable.
Ejemplo: Pie de Habermann tipo M y MF,
pie de Lang.
Efecto: El tope final ajustable posibilita
diferentes alturas de tacn a travs de la
alteracin del ngulo del pie, as como
una adaptacin a los niveles planos
inclinados.
2 Inhibicin
dorsal
(tope
dorsal
caminante)
Ejemplo: Pie hidrulico de Habermann
07 MH.
Captulo II-2 PROTTICA
Efecto: El pie hidrulico 07 MH tiene
una inhibicin dorsal dependiente de la
velocidad (que entra ya en juego con el
retorno de la posicin de flexin plantar)
y un tope final ajustable, cuasi rgido. El
efecto resultante protector de la rodilla
inicia inmediatamente con la inversin
del movimiento del pie de la prtesis y
permanece hasta en el tope final dorsal.
Ventaja: Proteccin temprana de la
articulacin de la rodilla.
Desventaja: Aumento de masa pendular
lejos del centro de rotacin (cadera) por
el peso de la hidrulica.
LA PALANCA DEL ANTEPIE
El piln no tiene ninguna palanca del
antepie. La lnea de referencia cae a travs de
un pequeo desplazamiento anterior del
centro de gravedad directamente sobre la
rea de rodamiento empujado hacia adelante
el paciente. Un piln ofrece por consiguiente
una seguridad esttica nula.
El pie de prtesis usado actualmente, ha
sido igualado en sus medidas al pie natural.
Por consiguiente su rea metatarsiana en
construccin normal se ubica ante la lnea
de referencia (segn la construccin de
rodilla asignada de 50mm a 70mm). El pie de
la prtesis es empujado hacia adelante en la
construccin esttica (extensin de la
palanca del antepie = agrandamiento del
momento giratorio protector de la rodilla), as
se aumenta la seguridad esttica (y la
resistencia dinmica). Si se hace una
traslacin posterior del pie se disminuye la
seguridad esttica (y la resistencia dinmica).
La seguridad esttica contra una flexin
dorsal se da cuando la lnea de referencia
caiga antes del eje mecnico de la
articulacin del tobillo.
Si el eje de la articulacin del tobillo es
realmente en la lnea de referencia, entonces
basta un desplazamiento del centro de
gravedad en direccin dorsal para introducir
una tendencia de inclinacin en direccin
dorsal. Este mtodo de construccin se usa
en la lnea de referencia de la construccin
TKA estadounidense (trocnter, articulacin
de la rodilla y articulacin del tobillo).
Los pacientes atendidos segn la lnea de
construccin TKA compensan ese momento
fsico desplazando el pie de la prtesis en
direccin posterior para que la lnea del
vector de carga caiga antes del eje de la
articulacin de la rodilla. Sin embargo, en los
Estados Unidos, se utiliza un pie de SACH
an en la prottica por encima de la rodilla,
(o uno de sus ms nuevos sucesores).
PROTECCIN ESTTICA DE LA
ARTICULACIN DE LA RODILLA
Bajo carga esttica, la flexin de la
articulacin de la rodilla es posible si est
acompaada con una extensin dorsal del
pie y/o de su movimiento de rodamiento
sobre los metatarsianos. Con ello est unido
el adelantamiento de la articulacin de la
rodilla que tambin efecta la persona
saludable, cuando cambia de una posicin
en extensin de la rodilla a su flexin. Bajo
carga vertical exclusiva y con proteccin
adecuada del tope dorsal, se excluye terica y
completamente
este
movimiento
de
genuflexin sin consideracin del tipo de
alienacin (construccin TKA o Alemana).
Pero si es alineado realmente sobre o antes
de la lnea de referencia, existe entonces una
tendencia de inclinacin en direccin
dorsal, que el paciente slo puede igualar
por medio de los movimientos de equilibrio o
a travs de extensin activa de la cadera del
lado de la amputacin. La alineacin de las
rodillas monocntricas es transferida en la
construccin Alemana detrs de la lnea de
referencia (en promedio 10-20 mm), de modo
que el vector de fuerza cause estticamente
un momento giratorio de proteccin en la
articulacin de la rodilla (ver grfico 20). La
inclinacin hacia adelante es prevenida por
el tope de la rodilla. Las construcciones de
freno que dependen de carga o los
Captulo II-2 PROTTICA
bloqueadores de la rodilla posibilitan, si se
da una seguridad constante de la rodilla, un
corrimiento del punto de rotacin de la
rodilla hasta la lnea de referencia. El sistema
hidrulico de Henschke/Mauch permite e
incluso exige el predesplazamiento del eje
mecnico.
Ventaja: Alivio de la flexin dinmica de la
rodilla, as como de la vibracin de paso del
pie de la prtesis a travs de acortamiento
relativo del antepie en la inflexin de la
rodilla.
Las construcciones policntricas de la
articulacin de rodilla parecen estticamente
seguras, ya que su punto de rotacin
momentneo se sita bastante desplazado
en direccin dorsal y craneal. Con el inicio de
la flexin, el punto de rotacin camina en
direccin distal y frontal, de modo que se
evitan las desventajas dinmicas de la
articulacin monocntrica construida con la
correspondiente seguridad.
LA CONSTRUCCIN TRIDIMENSIONAL
DE PLOMADA ESTTICA
La lnea de referencia de la construccin
corresponde a una plomada, que entra en el
rea de la base del anillo en la prtesis y,
luego del recorrido vertical en direccin
distal, sale de nuevo a nivel de la planta del
pie de la prtesis. Semejante lnea puede
representarse en la construccin de la
prtesis a travs de lneas de interseccin de
superficies. Cada uno de estos bordes de
superficie son una doble plomada en la caja
de alineacin. En la placa base de la caja de
alineacin, las lneas de conexin se
representan (los bordes de superficie
inferiores) a travs de una cruz de lnea.
La plomada-p corresponde al aspecto
dorsal, la plomada-a corresponde al aspecto
frontal. Las plomadas m y l corresponden a
los aspectos medial y lateral. Ya que la propia
lnea de construccin no es representable, se
representa
alternativamente
por
la
proyeccin de las plomadas en la prtesis.
Durante la toma de marcaciones de la
plomada doble, se usan estas dos
pticamente
para
congruencia.
Los
componentes se ordenan en la placa base,
dentro de las superficies de referencia
(dentro de las plomadas dobles congruentes),
segn las pautas de construccin (valores de
la tabla). Los componentes se ubican y se
fijan de acuerdo a la plomada (ver grfico
27).
La forma de trabajar se divide en:
a) Ordenamiento del pie y tobillo.
b) Ordenamiento de la rodilla y pantorrilla.
c) Ordenamiento de la cuenca.
La caja de alineacin est horizontal. Las
plomadas estn alineadas!
a:
El taln se pone en un bloquecito de tacn
a la altura medida del tacn. El eje del tobillo
est en posicin horizontal.
Plomada-p: La plomada-p pasa a travs de
la mitad del taln.
Plomada-a: La plomada-a pasa a travs de la
mitad del dedo gordo del pie, de acuerdo
con una posicin del pie hacia afuera en un
total aproximado de 12. Los ejes mecnicos
del tobillo de una articulacin del pie estn
rotados aproximadamente 5 hacia fuera,
pues constructivamente ya han sido
considerados 7 de rotacin externa en la
articulacin del pie. Antes que la plomada-m
y la plomada-l sea asignada se marca el
borde de rodamiento de la articulacin
metatarso-falngica poniendo una regla
delgada por debajo de la misma. El borde
pasa paralelo al nivel frontal. El curso de la
lnea representa un compromiso entre la
articulacin metatarsiana predeterminado
constructivamente y el borde de rodamiento
ideal.
Plomada-m / Plomada-l: Segn las tablas de
construccin de cada tipo de pie. Se ajusta
pticamente la plomada.
b:
Captulo II-2 PROTTICA
La unin del tobillo con la pantorrilla se
marca con un gramil. Se corta y se lija
planamente. El pie es colocado nuevamente
segn las marcas, se revisa el plano paralelo
as como la horizontalidad en todas las
direcciones con un nivel de agua.
La articulacin de la rodilla se asegura por
Plomada-a / Plomada-p: Corre a travs de la
mitad del eje de la rodilla.
Plomada-m / Plomada-l: Primer ajuste: El eje
de la rodilla (para articulacin monocntrica)
o los puntos de referencia (para articulacin
policntrica) se ubican, segn las tablas de
construccin (monocntrica +-1-2cm.). En el
Grfico 27
Proyeccin de la Lnea de Referencia de la Construccin
medio de una grapa anterior para evitar su
flexin. Se pone el componente de la
rodilla/pantorrilla sobre la articulacin del
tobillo. El eje de la rodilla est horizontal.
Si es necesario se lija adecuadamente la
superficie inferior de unin de los
componentes de la pantorrilla en la pulidora
vertical.
primer ajuste, la distancia entre la lnea de
referencia y el punto de rotacin as como
entre la lnea de referencia y el punto de
referencia es idntica medial y lateralmente.
Las lneas de plomada son marcadas.
Captulo II-2 PROTTICA
Grfico 28
Rotacin de Pelvis y Pierna en el Ciclo del Paso
Segundo ajuste: El eje de la rodilla puede
construirse en una rotacin hacia afuera de
hasta 5. (El giro hacia afuera del eje de la
rodilla es un tema polmico discutido entre
los expertos). Como sucede tan a menudo en
la tecnologa ortopdica, los argumentos de
ambos bandos estn justificados. La prctica
muestra que la rotacin externa trae
ventajas, especialmente en los pacientes
menos dinmicos y ms viejos, ya que stos
no pueden realizar la rotacin necesaria
hacia afuera desde la cadera en el alcance
requerido en el modelo de paso del lado de la
prtesis (grfico 28). Si se decide por una
rotacin hacia afuera, la parte de ajuste de la
pantorrilla
con
la
rodilla
se
gira
cuidadosamente
hacia
afuera,
sin
desplazarla.
Con ello, todas las plomadas van contra la
direccin de giro aproximadamente 5-7 mm
de su situacin de origen. Las nuevas lneas
Captulo II-2 PROTTICA
de proyeccin de plomada se marcan luego
de una lograda clasificacin.
Ajuste de la altura: La distancia entre el eje
de la rodilla y el suelo (as como la placa
base) se pone por un corte plano paralelo y
se lija planamente. La superficie de unin
entre la madera del tobillo y la parte de
pantorrilla con la rodilla debe mantenerse en
lo posible en una superficie grande.
Se debe considerar que el eje mecnico de
una articulacin monocntrica est situado
por lo menos 20 mm sobre la ranura
palpable de la articulacin de la parte
contralateral y con eso por lo menos a la
altura del punto fisiolgico de rotacin de la
rodilla. Las construcciones de articulacin
policntricas se ordenan en su altura de
construccin
segn
caractersticas
cosmticas (altura de la base). El punto de
rotacin de todas maneras est desplazado
constructivamente en direccin craneal. Con
ocasin de la posicin de altura, tambin la
superficie encolada superior se tronza en
plano paralelo hacia la superficie base y se
lija planamente. La altura de construccin
del aparato de ajuste debe ser tenida en
cuenta. La parte de ajuste de pantorrilla en
la rodilla y madera del tobillo se encolan con
punto. Esto garantiza ms tarde correcciones
en la construccin despus separar las
partes de ajuste.
c:
El aparato de ajustar (por ejemplo
Habermann o Staros/Gardner), se coloca
sobre el componente de la rodilla. La lnea de
referencia pasa a travs del centro del
aparato de ajustar. Este est puesto en
posicin neutral, con relacin a todas las
posibilidades de ajuste. La cuenca se pone,
de acuerdo con sus cuatro lneas de plomada
de referencia, sobre el aparato de ajustar y se
atornilla. As se controla la construccin
completa.
Las uniones de los componentes son
aseguradas a travs de grapas y cinta
adhesiva de lino as como a travs de hebillas
atornillables de aluminio. La prtesis ahora
est lista para las pruebas de marcha y para
el ajuste dinmico fino.
En la realizacin de la prtesis, el aparato
de ajuste se reemplaza con un trozo de
madera.
Consideracin importante: Con todo esto el
nuevo ajuste debe ser asumido sin errores en
la construccin final.
PRUEBA DE MARCHA Y AJUSTE DINMICO
Y SUPERACIN DE ERRORES
Tal como ya se ha resaltado con suficiente
nfasis, tanto los valores de construccin de
la cuenca como las instrucciones sobre el
orden de los componentes, son resultado de
numerosos anlisis de la construccin de
prtesis. Quiere decir que todas las
instrucciones
son
valores
promedio
estadsticos, que se acercan mucho y con
bastante frecuencia a la mejor construccin
especfica del respectivo paciente, sin tener
obligatoriamente que ser exactas.
Por consiguiente, la construccin descrita
debe ser optimizada por ajuste dinmico.
Esto se efecta por medio del aparato de
ajuste, el cual permite desplazamientos e
inclinaciones en dos niveles as como
rotacin sobre el eje vertical.
Hay que abstenerse de poner un segundo
aparato de ajuste entre el tobillo y el
componente de rodilla ya que da una imagen
falsa de la marcha del amputado por encima
de la rodilla, debido a su masa distal
adicional. Por consiguiente los eventuales
errores de construccin entre el componente
de pie y de la rodilla/pantorrilla slo son
corregibles cortndolos y realinendolos.
La base del ajuste dinmico es un anlisis
de la marcha y de errores en la construccin
esttica que durante la prueba dinmica se
han detectado. Aqu la declaracin del
paciente puede ayudar en esta optimizacin.
La prueba de marcha y el ajuste dinmico no
se agotan en inclinaciones, traslados y
Captulo II-2 PROTTICA
rotacin de los componentes, sino que hacen
necesario reconocer con claridad los hbitos
defectuosos de la marcha, que no tienen
nada que ver con el acondicionamiento
respectivo de la prtesis y por consiguiente
no deben conducir a ningn reajuste.
Tal como muestra la experiencia se pude
cambiar el patrn de marcha de un
amputada pero necesita aclaracin y terapia
adecuada.
1.2.2 Formas y Sistemas de Cuenca
1.2.2.1 La Forma de Cuenca OvoTransversal
TAREAS DE LA CUENCA DE LA PRTESIS
La cuenca de una prtesis por encima de la
rodilla tiene que cumplir cuatro tareas
fundamentales:
- Recepcin del volumen del mun.
- Transmisin de carga y fuerza (en
esttica y cintica).
- Transmisin
de
movimiento
(cinemtica).
- Adhesin de la prtesis al mun.
- Movimiento, aceleracin, proteccin de
articulaciones, transmisin de carga del
cuerpo al suelo, son transferencias de
fuerzas. La cuenca debe ser adecuada
para
transferir
dichas
fuerzas
directamente y sin prdidas, pero
tambin sin ocasionar molestias.
Por eso la cuenca se origina en una
forma a propsito, que no es idntica a
la forma anatmica del mun, pero que
no obstante considera adecuadamente
las estructuras anatmico-fisiolgicas.
- La imagen (cuadro) de marcha
posibilita al tecnlogo ortopeda y/o
tambin a la opinin pblica, a hacer
declaraciones
sobre
el
grado
de
rehabilitacin de un amputado. Un
modelo
de
movimiento
simtrico,
uniforme, corresponde a la fisiologa de la
marcha normal es deseable para el
amputado.
- Como qued en claro de la descripcin
del momento esttico, dinmico y
cintico entre el mun y la prtesis, la
transmisin de fuerzas y movimientos
directos libre de prdidas, es un requisito
previo esencial para la rehabilitacin
funcional del amputado. Entre mejor es
la adhesin de la cuenca al mun, ms
seguro ser la marcha.
Captulo II-2 PROTTICA
MECANISMOS DE ADHESIN
En la prottica por encima de la rodilla, se
distinguen los siguientes mecanismos
adhesivos entre la cuenca y el mun:
- Adhesin por medio de la compresin
de
las
partes
blandas
y
desplazamiento del volumen,
- Adhesin por medio de tensin
elstica longitudinal,
- Adhesin por medio de friccin
adhesiva,
- Adhesin por medio de presin pasiva
de los tejidos,
- Adhesin por medio de tensin
muscular,
- Adhesin por medio de hipotensin
(presin negativa),
- Adhesin por medio de dispositivos de
apoyo.
- Adhesin por medio de la compresin de
las partes blandas y desplazamiento del
volumen:
Una cuenca fermoral tiene un dimetro
reducido respecto a la circunferencia del
mun a nivel proximal. Partes pequeas
de esta reduccin del corte transversal
probablemente actan comprimiendo
elsticamente estructuras comprimibles
bajo la piel. Sin embargo, la parte ms
grande de esta reduccin no acta
comprimiendo sino desplazando el
volumen. Como sabemos la clula
biolgica, y el mun consiste en una
multiplicidad de clulas, no tienen el
carcter de un resorte compresible, sino
el carcter de una ampolla miniatura
llena de lquido con paredes flexibles. Sin
embargo
los
lquidos
no
son
compresibles.
La reduccin transversal en la cuenca
superior de la prtesis, por consiguiente
causa un desplazamiento del volumen de
los tejidos de la piel, de la grasa y del
msculo en direccin distal o proximal.
El desplazamiento proximal (protube-
rancias en los bordes etc.) debe evitarse
por razones funcionales. Una cuenca
debe estar ms larga para poder recibir el
volumen desplazado al interior de la
cuenca.
- Adhesin por medio de tensin elstica
longitudinal:
La musculatura del esqueleto puede
contraerse activamente y dejarse estirar
pasivamente. En direccin longitudinal,
un msculo puede entenderse como un
una hoja de resorte elstico. El mtodo
de replegar el volumen del msculo en la
cuenca de la prtesis estira la
musculatura en direccin longitudinal
(orientacin distal) elsticamente contra
la propia fuerza de retorno. Causada por
la friccin adhesiva entre la piel y las
paredes de la cuenca se origina un
anclaje elstico que, neutralizando la
gravedad, afianza el mun en la cuenca.
- Adhesin por medio de friccin adhesiva:
Entre las paredes lisas de la cuenca y la
piel humana, se origina un coeficiente
de friccin adhesiva. Entre otras cosas
este coeficiente es dependiente del
contenido de humedad de la piel. La piel
seca tiene un coeficiente de friccin ms
bajo, la piel hmeda uno ms alto. La
transpiracin excesiva sin embargo
introduce una pelcula de lquido entre la
piel y las paredes de la cuenca,
eliminando as partes la friccin
adhesiva.
- Adhesin
por
medio
de
presin
(separacin) pasivo de los tejidos:
Las cuencas de desarticulacin de rodilla
y las cuencas de la prtesis por debajo de
la
rodilla
pueden
enclavarse
o
colgarse mecnicamente al mun a
travs de una armazn supracondilar.
Esto no es posible con la amputacin
tpica del muslo. No obstante la
formacin a propsito de la pared de la
cuenca
puede
crear
hondonadas
cncavas en las que es colocado el tejido
Captulo II-2 PROTTICA
Grfico 29
Areas Verticales de la Cuenca
desplazado. Sin la contraccin activa de
msculos
involucrados,
dichas
hondonadas
pueden
actuar
como
anclaje biomecnico (por ejemplo distal
de la base del isquion). Este anclaje se
vuelve ms eficiente con la tensin activa
del msculo:
- Adhesin
por
medio
de
tensin
muscular:
Como ya se ha representado, por medio
de la formacin a propsito de la pared
de la cuenca se crean hondonadas
musculares, que directamente acogen a
determinados grupos de msculos. La
contraccin activa y con ella el intento de
acortar el msculo con aumento de su
volumen (ambos slo son posibles de
manera restringida en la cuenca!)
fortalece la presin de apriete en las
paredes de la cuenca y refuerza, a travs
de tensin radial, el efecto de anclaje
biomecnico.
- Adhesin por medio de hipotensin
(presin negativa):
Se puede comparar el mun en la
cuenca de la prtesis con un pistn
deslizante en un cilindro. El volumen
distal de la cuenca est separado
hermticamente del mundo externo,
cuando se cierra por medio de una
vlvula.
Cada penetracin subsiguiente del
mun en direccin distal en la cuenca
reduce el volumen en la parte inferior del
mun y aumenta la presin. Viceversa
cada movimiento del mun en direccin
craneal, partiendo de la cuenca,
aumenta el volumen de la parte inferior
del mun y disminuye as la presin,
por consiguiente crea una presin
negativa.
Al operar la vlvula, la presin en el
volumen distal de la cuenca se acomoda
a la presin atmosfrica. En el proceso de
marcha, la presin flucta en la fase de
Captulo II-2 PROTTICA
carga y descarga a travs del pequeo
movimiento de bombeo del mun en la
cuenca, entre valores de presin positivos
y negativos alrededor del valor neutro.
Los
valores
de
presin
positivos
funcionan como amortiguadores y
apoyan
el
reflujo
venoso,
simultneamente actan sin embargo en
contra de la adhesin.
Los valores de presin negativos actan
chupando tanto si involucra la
proteccin del mun a la cuenca,
desgraciadamente
tambin
en
la
formacin de edemas distales. El efecto
de presin negativa por consiguiente
apoya la adhesin, pero debe restringirse
ampliamente debido a sus efectos
colaterales.
Por esta razn, es necesario tener un
contacto total del mun en su parte
distal a fin de evitar una presin negativa
fuerte y evitar el impedimento de reflujo
sanguneo
Los pacientes con msculos fuertes
pueden caminar sin la vlvula de
hipotensin, no obstante se les pondr
una vlvula con una prtesis de contacto
total.
- Adhesin por medio de dispositivos de
apoyo:
Si por las ms diversas razones no se
puede utilizar los mecanismos de
sujecin antes mencionado, debemos
colocar cinturones de sujecin como
portadores de hombro, vendaje silesiano
y cinturn plvico. El tecnlogo ortopeda
querr demostrar la calidad de la cuenca
producida y tendr la tentacin de
prescindir de dichos dispositivos de
apoyo. Sera sin embargo una ambicin
mal entendida privar del beneficio de
tales dispositivos sobre todo en paciente
geritricos
o
en
otros
casos
problemticos.
AREAS DE ACOMODAMIENTO DEL MUN
HEPP
y
HELLE
dividieron
el
acomodamiento del mun en zonas
diferentes, as que desde entonces se
distinguen las siguientes reas verticales:
- Area de la base del anillo (seccin
transversal hasta 5-6 cm. debajo de la
base del isquion),
- Area de mando (debajo de la base del
anillo hasta aproximadamente 2/3 de la
longitud de la cuenca),
- Area del borde del mun (tercio distal y
final del mun).
Captulo II-2 PROTTICA
Grfico 31
Grfico 30
La Base del Anillo Ovo-Transversal de la Prtesis por Encima de la Rodilla
La Cuenca en Corte Largo Lateral
(Vista Sagital)
1 EL REA DE LA BASE DEL ANILLO
El grfico 30 muestra la forma ovotransversal de una base del anillo con la
ubicacin
de
la
musculatura
correspondiente. Esta forma surge con
desviaciones individuales a travs de las
circunstancias anatmicas. Las dimensiones
ilustradas del borde de la cuenca deben ser
vistas como valores normales que pueden
cambiarse ligeramente dependiendo de la
situacin del mun; as que puede
aumentarse la altura lateral, por ejemplo en
el caso de un mun muy corto. La base del
isquion est ubicada horizontalmente y debe
estar redondeada porque desplaza los
tendones del msculo bceps femoris y los
semi-msculos hacia adentro (adelante). Un
aumento ligero de la superficie de apoyo evita
la carga en forma de puntos y sigue de
manera cercana el radio del Tuber Ischii
alrededor de la articulacin de la cadera.
Grfico 32
La Cuenca en Corte Longitudinal
(Vista Frontal)
Captulo II-2 PROTTICA
Frente del apoyo isquitico est situada la
contrapresin anterior en la cuenca. Su
punto ms profundo se ubica 1cm. ms
arriba que el apoyo isquitico y el borde
anterior termine entre 2.5 3.5 cm. sobre el
nivel del isquion. Al sentarse, el borde
anterior se acondiciona en la flexin de la
ingle y contra la espina ilaca anterosuperior. La contrapresin anterior debe ser
formada extensivamente, de lo contrario se
crea una presin demasiado grande en los
vasos de la pierna (arteria y vena femoralis).
El borde perineal es entre 10-15 mm ms
bajo que el apoyo isquitico para evitar un
contacto con la rama pbica.
2 EL REA DE MANDO
Conforma el apoyo lateral del fmur. Su
forma tiene que ser ovo longitudinal, para
crear una pinza sobre el mun.
3 EL REA DE BORDE DEL MUN
Se discute en detalle en el captulo
sistemas del mun. Para la cuenca de
contacto, se configura la cuenca de forma
cerrada, donde el agujero de la vlvula debe
taladrarse tan centralmente como sea
posible. Para evitar zonas de presin y
edemas de ventana, debe ser cerrado por
una extensin de la vlvula. Se recomienda
por consiguiente poner un tubo de vlvula de
plstico, y en l, como extensin de la
vlvula, un tarugo de caucho o de espuma
de polietileno, que se conforma en la base de
la cuenca.
JUSTIFICACIN DE LA FORMA DE ANILLO
DE LA BASE OVO-TRANSVERSAL
Captulo II-2 PROTTICA
Grfico 33
Relacin de los Msculos en la Vista Sagital
La base del anillo ovo-transversal tiene en
cuenta
grandemente
las
realidades
anatmicas del mun. Ella tiene por medio
de la base del isquion una forma a propsito,
que debe desplazar la musculatura.
Especialmente se refiere esto al msculo
semimembranosus, al semitendinosus y al
bceps femoris, que deben ponerse sobre el
borde dorsal de la cuenca, de modo que se
pueda asentar el isquion (grfico 33). Para
este grupo muscular se crea debajo de la
base del isquion un acondicionamiento de
cncavo. Ya que el punto de contacto del
borde del isquion/cuenca (grfico 34, punto
T) queda detrs de la articulacin de la
cadera, se origina un momento giratorio de
flexin sobre la pelvis.
Captulo II-2 PROTTICA
Grfico 35
Relaciones de Distancias del
rea de la Base del Anillo.
La base del isquion debe estar horizontal,
para evitar desplazamientos mediolaterales
del isquion. Para lograr formas de cuenca
ovo-transversales,
pueden
usarse
las
dimensiones
siguientes
como
valores
bsicos.
Grfico 34
Relacin de la Cuenca
en la Vista Sagital
La contrapresin anterior opuesto a la base
del isquion (F) impide este movimiento de
inclinacin y sostiene la tuberosidad
isquitica en el borde de la cuenca. Adems
la contrapresin anterior previene una
presin demasiado alta en el tendn del
msculo
aductor
longus.
Pero
la
contrapresin anterior se encuentra en una
rea en la que los vasos femorales quedan
cerca de la superficie, y por consiguiente no
estn protegidos contra la presin. Con
geritricos y con pacientes con problemas
vasculares se originan aqu problemas de
presin, de modo que la contrapresin
anterior debe trabajarse de manera suave.
Las presiones sobre la concavidad del
glteo y del recto dependen del estado de
entrenamiento as como del estado de atrofia
de los msculos.
Captulo II-2 PROTTICA
Grfico 37
La Instalacin Lateral
Grfico 38
El Empalme del Fmur
Captulo II-2 PROTTICA
LA FORMA DEL ACONDICIONAMIENTO
DEL MUN EN EL REA DE MANDO
El rea de mando es ms extensa que el
rea de la base del anillo. Esto se aplica
especialmente al rea distal de la base del
isquion, al rea de la pared medial de la
cuenca y al rea distal de la contrapresin
anterior. El corte transversal de la cuenca
horizontal se cambia aqu frente al rea de la
base del anillo ovo-transversal en un corte
transversal ms bien rectangular con
esquinas redondeadas.
aduccin de la cuenca y por otro lado da al
fmur la posibilidad de contrasostn, cuando
ste debe estabilizar la pelvis en la prtesis
en la fase de oscilacin de la pierna
conservada.
El mismo efecto tiene el empalme del
fmur, ya que l tambin sostiene el hueso
femoral en aduccin. A travs de su forma
triangular envuelve al fmur lateralmente y,
por
medio
de
las
partes
blandas
correspondientes, tambin dorsal y anterior.
Por consiguiente puede desarrollar su efecto
de mando tambin en la fase de oscilacin.
El empalme del fmur o la instalacin
lateral se descargan distalmente en el rea
de borde del mun, donde no debe dar
lugar a zonas de presin y de roce, sobre
todo en el borde seo del mun y en
eventuales defectos de las partes blandas,
cicatrices replegadas, etc.
LA FORMA DEL ACONDICIONAMIENTO DEL
MUN EN EL REA DE BORDE DEL MUN
Grfico 36
Corte Longitudinal de la Cuenca
La pared lateral de la cuenca debe mostrar
en el rea de mando ya sea una u otra de dos
formas:
- La instalacin lateral
(Gocht, Habermann, grfico 37),
- El empalme del fmur
(Kuhn/Burger, grfico 38)
La instalacin lateral es una comba
convexa superficial de la pared de la cuenca,
que corresponde por un lado a la posicin de
Se distingue la formacin del rea de borde
del mun por diferentes sistemas de
cuenca:
- Con una cuenca de contacto la forma de
la cuenca debe incluir la configuracin
del mun, para que as se ejerza en las
partes blandas en carga y descarga un
efecto de bombeo. Esto apoya la
evacuacin de la sangre pobre en oxgeno
y evita zonas azuladas en la piel. La
cuenca
de
contacto
exige
una
determinacin muy exacta del volumen
del mun y de la cuenca. La cuenca de
contacto adhesivo convencional (antes:
cuenca de succin) no encierra bien el
borde del mun, sino que dejar un
volumen distal, el llamado espacio de
succin que provocaba un edema en la
parte distal del mun.
Para la anulacin de edemas del borde
del mun, debe llenarse este espacio de
succin con un cojinete de caucho o de
silicn.
Tambin
dichos
cojinetes
Captulo II-2 PROTTICA
promueven el efecto de bombeo venoso
de retorno y evitan al mismo tiempo la
sensacin de un rea dura, inflexible del
borde del mun, en la cuenca de la
prtesis.
SISTEMAS DE ACONDICIONAMIENTO DEL MUN
Hoy en da se distinguen los siguientes
sistemas de acondicionamiento del mun:
- Acondicionamiento del mun con
cuenca de borde abierto.
- Acondicionamiento del mun con
cuenca de succin.
- Acondicionamiento del mun con
cuenca adhesiva.
- Acondicionamiento del mun con
cuenca de contacto adhesiva.
- Acondicionamiento del mun con
cuenca de contacto.
- Acondicionamiento del mun con
cuenca de contacto flexible.
ACONDICIONAMIENTO DEL MUN
CON CUENCA DE BORDE ABIERTO
El acondicionamiento del mun con
cuenca de borde abierto es por un lado un
acondicionamiento histrico, por otro lado
sin embargo, gana en significado en la
asistencia temprana, provisional y masiva en
donde no se cuenta con personal tecnificado.
Las cuencas de borde abierto eran antes
cuencas de cuero abatanado con un rea
amoldada de la base del anillo, mientras que
el rea de mando y del borde del mun slo
representaban un tubo cnico acolchonado,
abierto hacia abajo.
Las cuencas de borde abierto ahora son
cuencas de plstico prefabricados que se
ofrecen en una amplia gama.
Tienen disponible un rea amoldada de la
base del anillo y el rea de mando es tenida
en cuenta funcionalmente por medio de
anchuras ajustables de la cuenca
Para primera asistencia o de masas la
cuenca de borde abierto tiene la ventaja de
una adaptacin simple, del ajuste posterior.
La adhesin tiene lugar a travs de los
dispositivos de apoyo, como por ejemplo
portadores de hombro.
La cuenca de borde abierto slo puede
aceptarse como una solucin intermedia que
ser reemplazada lo ms pronto posible con
uno de los sistemas siguientes.
ACONDICIONAMIENTO DEL MUN
CON CUENCA DE SUCCIN HISTRICA
SIN FORMA A PROPSITO
La
cuenca
de
succin
histrica,
convencional no muestra ningn modelado
funcional, casi ningn acondicionamiento
anatmico
del
msculo
y
ninguna
transferencia de carga al isquin. Se
mantiene reduccin excesiva de las medidas
circunferenciales. No tienen lugar hoy en da.
La adhesin se origina esencialmente a
travs de:
- La traccin longitudinal (tensin de los
tejidos).
- La compresin de las partes blandas y el
desplazamiento del volumen.
- Hipotensin hidrosttica.
- Friccin de adhesin.
Captulo II-2 PROTTICA
debajo del borde del mun, se mantiene la
presin atmosfrica en una cierta amplitud
de fluctuacin sobre el valor neutral. Con el
movimiento distal del mun en la cuenca,
se origina una sobrepresin mnima (que
apoya el efecto de retorno venoso), con un
movimiento proximal se origina una
hipotensin mnima que apoya el efecto
Grfico 39
Cuenca de Succin Histrica
ACONDICIONAMIENTO DEL MUN
CON CUENCA ADHESIVA
(SIN CONTACTO TERMINAL)
La cuenca adhesiva est provista de una
vlvula y rea de succin, sin embargo,
difiere de la prtesis de contacto total por el
espacio residual en la parte distal de la
cuenca.
La cuenca adhesiva se amolda en el rea
de mando y de base del anillo segn criterios
anatmicos y funcionales. Usa el principio
adhesivo de la tensin muscular. El bombeo
distal-proximal de la cuenca por consiguiente
se reduce.
La vlvula slo puede ser activada
manualmente y reduce la sobrepresin
Grfico 40
Cuenca de Adhesin
adhesivo de la cuenca.
La adhesin se origina esencialmente a
travs de:
- La traccin longitudinal (tensin de los
tejidos).
- La compresin de las partes blandas y el
desplazamiento del volumen.
- Tensin pasiva de los tejidos.
Captulo II-2 PROTTICA
- Tensin activa del msculo.
- Friccin de adhesin.
- Hipotensin hidrosttica.
ACONDICIONAMIENTO DEL MUN
CON CUENCA DE CONTACTO ADHESIVA
(CON CONTACTO DISTAL SUAVE)
suave, se atiende paciente con muones
problemticos (cicatriz, fmur prominente).
Hay que asegurar la buena conformacin del
contacto con el mun.
Los mecanismos adhesivos se parecen a
aqullos del sistema adhesivo de la cuenca.
La
cuenca
de
contacto
adhesiva
corresponde a la cuenca adhesiva ya
representado en el rea de mando y de la
base del anillo. En el rea distal del mun
representa un compromiso entre la cuenca
adhesiva y la cuenca de contacto. El cojinete
elstico en el final del mun acta de
manera semejante al el contacto rgido del
borde de la cuenca, sin darle no obstante al
amputado la sensacin de carga del borde
del mun. Por medio del contacto distal
Grfico 41
Cuenca de Contacto de Adhesivo
Captulo II-2 PROTTICA
ACONDICIONAMIENTO DEL MUN
CON CUENCA DE CONTACTO
(CON CONTACTO DISTAL RGIDO)
La cuenca de contacto corresponde en su
rea de mando y de anillo de base al de las
cuencas de contacto adhesiva y cuencas
adhesivas ya presentadas.
En la cuenca de contacto, sin embargo, se
encuentra la entera superficie del mun
incluyendo el rea distal del mun en
contacto directo con la pared de la cuenca.
Para ello es necesaria una situacin
favorable de la cicatriz, as como una
musculatura activa y poderosa. Las
enfermedades del mun que impiden el
contacto distal son contraindicaciones.
El contacto de carga sobre toda la
superficie del mun reduce la presin
media por unidad de superficie y alivia por
consiguiente las hasta ahora zonas de la piel
sobrecargadas.
Este alivio de hecho tiene sus lmites, ya
que el contacto distal del mun slo puede
servir en raros casos de transmisin de
fuerzas verticales. El contacto distal debe ser
visto ms bien como precompresin del
mun con limitada funcin de transferencia
de carga.
La tendencia del borde de la cuenca a
hincharse se limita. El proceso de
deslizamiento entre el mun y su
acondicionamiento
est
reducido
y
consecuentemente
la
formacin
de
irritaciones y lesiones de la piel. Un cierto
movimiento se origina dentro del mun
entre el tejido del mun y la parte sea de
la cuenca que conduce a que en la fase de
balance (oscilacin) sea chupada sangre en el
mun y se bombea de nuevo hacia fuera en
la fase de apoyo. Este proceso tan crucial
slo es entonces posible, cuando la
compresin
de
la
pared
del
acondicionamiento
del
mun
acta
abarcando
todo
como
soporte
de
contrapresin.
Ventajas del contacto del borde del mun:
- Se logra un sentimiento de reemplazo del
suelo.
- Favorece la circulacin del borde del
mun.
- Evita hinchazones del mun.
- Se anula la aparicin de coloraciones y
queratosis.
- Influencia favorable sobre los dolores
fantasmas.
- Distribucin de la presin en toda la
superficie del mun.
Los mecanismos adhesivos se parecen a
aqullos de la cuenca adhesiva y tambin en
parte son transferibles al borde distal del
mun.
Captulo II-2 PROTTICA
ACONDICIONAMIENTO DEL MUN
CON CUENCA DE CONTACTO FLEXIBLE
Grfico 42
Cuenca de Contacto Pleno Adhesiva
La cuenca de contacto flexible no difiere en
forma y volumen de la cuenca de contacto
convencional, rgido.
La cuenca flexible retoma la adhesin al
mun, mientras la transferencia de carga
del peso corporal ocurre sobre un armazn
duro y rgido.
Esta cuenca que se pens como atencin
para geritricos, tambin ofrece ventajas al
amputado activo a travs de su confort de
carga mejorado:
Espacio para las Actividades Musculares:
Segn KAWAMURA, la pared de la
cuenca se mueve de 1.6 a 2.9 mm, sin
que haya cambios de volumen.
Grfico 43
La Cuenca de Contacto Pleno Flexible
Captulo II-2 PROTTICA
Retrocomunicacin Sensorial:
A travs de la muy delgada (1.5 a 2 mm)
pared flexible de la cuenca, puede
tocarse el mun con la mano y al
sentarse producir una sensacin de
sentado.
Buen Comportamiento Calorfico:
La delgada pared de la cuenca no genera
ningn
encierro
de
calor,
simultneamente el nmero del cdigo
calrico del polietileno es similar al de la
madera, de modo que estas cuencas no
se sienten helados.
Buena Adhesin:
El coeficiente de friccin adhesiva entre
la cuenca de polietileno y la piel es ms
grande que con la cuenca de madera.
Esto no es vlido con fuerte acumulacin
de transpiracin.
Los mecanismos adhesivos corresponden a
aqullos de la cuenca de contacto rgido.
Captulo II-2 PROTTICA
LAS VLVULAS Y SU UBICACIN
En una cuenca de contacto la vlvula debe
encontrarse en principio centralmente, en
todo caso en la posicin ms profunda del
piso de la cuenca. Existe entonces la
posibilidad, de meter las partes blandas
uniforme y centralmente en la cuenca. Es
insignificante el lado de salida de la vlvula
(grfico 44). Esto se hace segn la necesidad
del paciente, que por ejemplo se ve
determinado por eventuales discapacidades
de la mano, limitaciones generales de
movimiento y destreza o zurdera.
Una persona diestra, quin haya sido
amputada de su muslo izquierdo, requiere la
vlvula ms bien en el lado medial que en el
lateral de la prtesis.
En la cuenca de contacto es importante
cerrar el agujero interno de la vlvula, ya que
en contactos fuertes del borde del mun se
pueden dar edemas de agujero o irritaciones
de la piel en el borde del agujero.
Captulo II-2 PROTTICA
Grfico 44
Vlvulas y sus Posiciones
Hoja de Medidas para
Cuencas Ovo-Transversales
Cuadrilaterales
1.2.2.2 La Forma de Cuenca
Ovo-longitudinal
El cambio en las causas de amputacin
(aumento de los geritricos) y los problemas
con las formas de cuenca conocidas, ha
hecho que los tecnlogos ortopedas en todo
el mundo hayan intentado caminos nuevos.
Sin duda la cuenca flexible (ISNY) es un paso
crucial, al que slo le faltaba dar seguimiento
la implementacin de una nueva forma. En
los EE.UU., se desarrollo nuevas formas de
cuenca, que son conocidas bajo los
siguientes nombres o abreviaciones:
- CAT-CAM
(Contoured
Adducted
Trochanteric
Controlled
Alignment
Method). Mtodo de alineacin definido
por John SABOLICH, Ciudad de
Oklahoma. Se podra traducir como
Control de Alineacin por el Contorno
Trocanteriano del Fmur en Aduccin.
Desde 1986, SABOLICH habla tambin del:
- SCAT-CAM Una cuenca CAT-CAM con
abrazadera del fmur.
- NSNA (Normal Shape Normal Alignment)
Forma normal, construccin normal, de
Ivan Long, a quien se le puede llamar el
iniciador de la forma de cuenca ovolongitudinal.
- Narrow ML Above-Knee Prosthetic Socket
Cuenca del muslo mediolateral estrecha
del postgraduado de la Escuela Mdica
de la Universidad de Nueva York y Daniel
SHAMP, Ohio.
- APO-Socket Cuenca oval antero-posterior
de H. R. LEHNEIS, Ph.D., Nueva York.
- RIC-Socket La cuenca Ramus and Ischium
Containment afirma que el isquion est
incluido al interior de la cuenca. Este
concepto (RADCLIFFE 1987) es aceptable
como concepto general neutro para todos
los sistemas de cuenca mencionados.
Las diferencias de la forma de cuenca de
estos autores se dan en la elaboracin del
negativo en yeso y en la aplicacin del marco
rgido de apoyo.
TEORA
- Por lo menos hipotticamente, la fuerza
direccional medial-lateral del borde de la
cuenca, junto con las fuerzas dirigidas al
isquion y al lado externo del mun
forma un sistema de fuerzas de tres
puntos, que el fmur sostiene con el
aductor e impide el desplazamiento
medial-lateral de la pelvis (ver grfico 45).
- Adems
la
cuenca
sostenida
estrechamente en mediolateral apoya al
fmur por medio de un soporte directo en
aduccin. Podra ponerse en cuestin si
entremedio hubiese partes blandas. Una
cuenca sin sostn amplio en su parte
mediolateral no puede ofrecer este
fenmeno de bloqueo.
- El mecanismo de transferencia de carga
exacta entre el mun y la cuenca no es
claro. Se asume que el fmur en base a
su fuerte aduccin se encarga de
absorber partes esenciales del peso.
Adems
los
mecanismos
de
la
hidrosttica juegan un papel importante.
El isquin conserva a pesar de todo su
parte en la transmisin de cargas.
- Con el borde flexible, se ha vuelto posible
que el isquin ya no se coloque en el
borde posterior de la cuenca, sino que
vaya incorporado en la cuenca. El
isquin presiona ahora (radial) hacia
afuera, as como el trocnter, el tendn
del msculo aductor longus y el tejido
perifrico. Se le puede imaginar
aproximadamente, como un ajuste en
forma de cua en una cuenca en forma
de V. El mun aprieta simultneamente
en todas las direcciones, por consiguiente
no hay ningn deslizamiento vertical.
- La cuenca ovo-longitudinal tiene grandes
ventajas, especialmente para pacientes
geritricos. Esto parece comprensible, ya
que no presiona el sistema neurovascular
a nivel del tringulo de Scarpa. La
direccin antero-posterior no se estrecha
sino que se ensancha. Se puede
demostrar
esto
a
travs
de
comparaciones de temperatura y con
pruebas de circulacin Doppler.
Para la poblacin geritrica esta razn sola
bastara para la utilizacin del principio ovolongitudinal
Grfico 45
La Cuenca Ovo-Longitudinal.
Efecto del Principio de la
Fuerza de Tres Puntos
FORMACIN DE LA CUENCA OVO-LONGITUDINAL
Requisitos previos generales y criterios de
formacin:
1. El amputado debe poder ser atendido
con una cuenca de contacto.
2. No hay ningn asiento isquitico en el
sentido convencional.
3. La cuenca est formada ovalmente en
direccin antero-posterior.
4. La distribucin de carga se planifica
sobre la superficie entera del mun.
5. Como bloqueo mediolateral en la
posicin de pie de la prtesis acta un
sistema de fuerza de tres puntos, en las
reas siguientes (ver grfico 45):
- El borde proximal lateral de la cuenca.
- La incorporacin medial del isquion.
- El soporte lateral o abrazadera del
fmur.
En el grfico 46 se esboza la pelvis
femenina y la pelvis masculina para formular
diferencias de proporcin. El ngulo es
sealado como ngulo subpbico. Tiene
aproximadamente de 90 a 100 en la pelvis
femenina y entre 75 y 80 en la masculina.
De acuerdo con este ngulo, la rama
pbica de la pelvis femenina es menos
aguda, lo que dificulta la aplicacin de una
cuenca ovo-longitudinal.
Grfico 46
Diferencias en la Pelvis
Femenina y Masculina
Grfico 47
Grfico 48
Grfico 49
Recorrido Medial
del Borde del Mun
Recorrido Frontal
del Borde del Mun
Recorrido Dorsal
del Borde del Mun
EL RECORRIDO DEL BORDE DEL MUN
La cuenca se construye en una ligera
posicin de flexin (5). Desde el tendn
aductor sube en direccin posterior a la
incorporacin del isquin en promedio de 15
a 20 en el perineo. Esto es importante, ya
que el hueso pbico no puede llevar peso y
debe quedar libre.
En el rea dorsal el borde de la cuenca
abarca el glteo y asciende lateralmente por
encima de la altura del
trocnter
(aproximadamente 12cm encima del nivel del
perineo). Del lateral hacia adelante el borde
cae hacia abajo, de modo que la espina ilaca
antero-superior quede libre de presin. En
su recorrido inmediato baja an ms, para ir
sobre el borde medial ya descrito, en el rea
del tendn aductor.
FORMA DEL REA DE ENTRADA DEL MUN
El perineo puede estar amoldado casi
linealmente y muestra una posicin de
rotacin interna. El surco del aductor es
distintivo y no hay ningn apoyo anterior.
Segn la condicin del msculo rectus
femoris y del msculo tensor fasciae latae se
conforma la curva antero-lateral. Detrs del
trocnter, la cuenca corre en un arco hacia
fuera hacia la incorporacin del isquion. En
el rea del perineo surge de proximal hacia
distal, un apoyo de aduccin que se requiere
para la transferencia de carga y que se
origina a travs de la incorporacin medial
del isquion.
FORMA DEL REA DE MANDO
La anchura m-l es esencialmente ms
pequea que la anchura a-p. Para lograr esa
forma, los msculos no deben ser
comprimidos en la medida de la cuenca ovotransversal. Los vasos femorales permanecen
grandemente librados de zonas de presin,
ya que no est previsto un apoyo anterior en
el sentido convencional. Las cuencas ovolongitudinales
son
entonces
muy
convenientes para los muones con
problemas de irrigacin sangunea.
2. Segunda posibilidad:
Cuenca de Prueba de Surlyn/Thermovak
(espesor de 6.3mm)
Ventaja: Cuenca de prueba transparente.
Desventaja: Relativamente cara.
Este copolmero de cido acrlico de
polietileno posee, si no se embute, tanta
rigidez que se puede producir una cuenca de
auto apoyo.
3. Tercera posibilidad:
Cuenca de Prueba de Polietileno
Ventaja: Barata y el producto final es
parecido.
Desventaja: Casi no es transparente.
Indicacin: Muchas veces deben prepararse
varias cuencas de prueba hasta llegar a
fabricar
la
cuenca
definitiva.
Este
procedimiento consume mucho tiempo (y por
lo tanto es caro) se puede mantener a raya,
utilizando
materiales
de
prueba
transparentes (ms caros)!
CONSTRUCCIN Y PRUEBA
El rea de Asiento del
Anillo en Comparacin
Para el montaje dinmico, la cuenca de
prueba se construye en piezas de ajuste
modular. Para la construccin definitiva, sin
embargo, puede utilizarse cualquier pieza de
ajuste.
La construccin se divide en la
construccin bsica de la cuenca, la
construccin de cuenca y piezas de ajuste y
la correccin de construccin dinmica
durante la prueba.
CUENCAS DE PRUEBA
CONSTRUCCIN BSICA DE LA CUENCA
Grfico 50
1. Primera posibilidad:
Cuenca de Prueba de Yeso
Aqu debe aplicarse directamente la tcnica
de modelado de manera adecuada a la
cuenca.
Ventaja: Material econmico.
Desventaja: La prueba dinmica no se puede
realizar. La forma de encaje puede verificarse
solamente por perforaciones de control (la
cuenca no es transparente).
Con la cuenca ovo-longitudinal se puede
partir de que el vector de carga toma su
origen,
en
posicin
erguida,
aproximadamente en la articulacin de la
cadera ya que no hay como en el
cuadrilateral un apoyo isquitico. Esta lnea
del medio de la articulacin de la cadera
puede servir como lnea de referencia de la
construccin.
Con precisin adecuada, se utiliza por lo
tanto como punto de partida el medio del
anillo de cuenca proximal en el nivel sagital
y en el frontal. Son de considerar la marcada
posicin de aduccin y la ligera posicin de
flexin (mximo 5), as como la aparente
rotacin interna del perineo.
estar ubicada centralmente con relacin al
punto ms profundo del fondo de la cuenca.
La situacin del agujero de la vlvula es
posible en cualquier posicin, dependiendo
del paciente. Con muones muy largos, la
posicin lateral es preferible debido a la
mejor posibilidad de encaje de los tejidos
blandos mediales.
Informacin para el amputado:
Grfico 51
Construccin de la
Cuenca en el Nivel Frontal
CONSTRUCCIN BSICA
DE LAS PIEZAS DE AJUSTE
Las pautas de construccin para el
ordenamiento de los componentes en la
cuenca ovo-longitudinal no se desvan de la
prottica convencional.
PRUEBA Y CORRECCIONES DINMICAS
La colocacin del mun adentro de la
cuenca no difiere de las tcnicas conocidas.
El agujero de la vlvula debe, como se
acostumbra con las cuencas de contacto,
Debido a la forma extraa de la cuenca,
solamente la posicin correcta del pie ser
tomada en cuenta al ponerse la prtesis, y no
la posicin de la cuenca!
En la prueba de marcha, la construccin
se corrige con ajuste fino bajo criterios
dinmicos. Deber procederse de la manera
conocida.
La atencin principal de la primera prueba
ser dirigida hacia la forma de ajuste de la
cuenca.
Si la cuenca es producida con material
transparente, se puede evaluar muy bien el
contacto mun-cuenca. Los cambios se
hacen ya sea lijando y/o por deformacin
termoplstica.
Errores de volumen se pueden corregir, por
ejemplo inyectando alginato. La cuenca debe
ser rpidamente rellenada con yeso
(encogimiento del alginato durante la fase de
secado), para obtener la base de una nueva
prueba.
Si hay deficiencias grandes en la forma de
ajuste, debe siempre producirse una nueva
cuenca de prueba.
Grfico 52
El Marco de Apoyo (segn Sabolich)
Hoja de Medidas (1) para
Cuencas Ovo-Longitudinales
Hoja de Medidas (2) para
Cuencas Ovo-Longitudinales
ANLISIS DE ERRORES
1. Verificar longitud de la prtesis (Rombo de Michael)
2. Verificar la posicin del isquion
Error de Cuenca
El isquion se asienta en
el borde de la prtesis
Posibles Causas
a) La distancia m-l entre el hueso o la parte
suave es demasiado pequea.
b) La profundidad de la cuenca es muy baja.
c) En general es muy estrecha.
Engrosamiento del borde medial
Presin en el borde lateral de mun
Boquete lateral (bolsa)
en posicin de sentado
a) La vlvula en posicin equivocada.
b) Distancia m-l demasiado estrecha.
a) La cuenca no es lo suficientemente
profunda.
b) La distancia m-l, I-T e I-G es demasiado
grande.
a) Distancia a-p demasiado grande.
a) Distancia I-G y I-T demasiado grande.
Cada lateral al caminar
b) Distancia a-p demasiado grande en
particular en el rea trasera.
a) El aductor longus tiene demasiada
compresin.
Rotacin interna de la
prtesis en la fase de empuje
b) Asiento del tuber en el borde.
c) Distancia m-l demasiada pequea.
d) Posicin del trocnter demasiado trasera.
Explicacin:
I = Isquion
T = Trocnter
G = Glteo
1.2.3 Tecnologa Especial
de la Cuenca
Grfico 54
Representacin del Principio de la
Cuenca ISNY. Vista lateral.
Grfico 53
Representacin del Principio de la
Cuenca ISNY. Vista frontal.
1.2.3.1 La Tecnologa de Cuenca
ISNY
La cuenca ISNY es un desarrollo comn de
Kristiansson de Islandia y de la Escuela
Mdica de la Universidad de Nueva York. La
idea
bsica
se
remonta
al
Seor
Kristiansson. El mrito de la Escuela Mdica
de Nueva York es de haber creado un
programa didctico, que ofrece una base
para la amplia difusin bajo el concepto
ISNY.
La cuenca flexible no es nueva, cuencas de
paredes neumticas o de elementos lquidos
ya se haban desarrollado.
La tecnologa ISNY producida
por
plastificacin al vaco da como resultado una
cuenca
de
paredes
delgadas,
casi
transparente con cualidades flexibles. Esta
es colocada en una cuenca exterior rgida.
Con ello se crea una cuenca recipiente de
volumen, que en cierta medida es capaz de
adaptarse a la forma de los movimientos
musculares del mun, lo que tambin
permite al paciente por medio de
retroalimentacin tctil un cierto contacto
del mun con el mundo externo.
La ventaja de la cuenca flexible se vuelve
mayor cunto ms largo es el mun y ms
pequea la cuenca externa rgida.
Con la tecnologa ISNY as como tambin
con la similar tcnica Flex IPO, la cuenca
externa rgida enlaza el permetro superior
de la prtesis aproximadamente en 2/3
desde medial. El refuerzo transmisor de la
carga corre medial verticalmente del borde de
la cuenca a la base de la rodilla, con lo que la
entera superficie lateral de la pared de la
cuenca permanece flexible (grfico 53).
La ubicacin lateral del fmur se garantiza
por la cuenca flexible. La tecnologa ISNY no
requiere ninguna combinacin particular de
las piezas de encaje.
Siempre hay discusiones sobre si la
ubicacin lateral es adecuada para la
Grfico 55
Representacin del Principio de la
Cuenca ISNY. Vista dorsal.
estabilizacin del hueso del fmur y si no
fuese mejor que el apoyo vertical de la
recepcin de carga se tuviera al exterior de la
cuenca. Como hasta ahora se ha mostrado,
el refuerzo medial es suficiente, ya que l
est ubicado ms cerca del vector de carga
en la fase de esfuerzo de la prtesis y, por
consiguiente, no est sujeto a una fuerza de
flexin tan grande, como sera el caso en un
apoyo lateral. Las objeciones sobre si el
apoyo lateral del fmur no es suficiente se
pueden refutar por el hecho de que el
envolvimiento
distal
del
fmur
aproximadamente se jala unos dos o tres
centmetros ms arriba de la parte distal del
mun. Una tcnica de cuenca igualmente
flexible descrita por Lehneis comprende
respectivamente un apoyo medial y uno
lateral. Sin embargo, con ello no se han
agotado todava las variaciones en las formas
de los refuerzos rgidos para la tecnologa de
cuenca flexible.
Grfico 56
Representacin del Principio de la
Cuenca ISNY. Vista medial.
La retroalimentacin de los usuarios da a
entender, que en principio cada paciente que
puede ser atendido con otros tipos de
cuenca, tambin puede ser atendido con una
cuenca flexible. Sin embargo, hay que
considerar que la flexibilidad de la cuenca es
menor cuando mengua la longitud del
mun.
He aqu declaraciones de pacientes:
- La comodidad de uso y la funcin son
mejores en las cuencas flexibles que con
los sistemas duros.
- La adherencia en la cuenca flexible es
mejor.
- El comportamiento termal de la cuenca
flexible es calificado de cmodo.
- La humedad por transpiracin y por
condensacin es menor.
- La cuenca sigue las variaciones de forma
del mun en la tensin muscular, lo que
es percibido como natural.
- Es
posible
una
retroalimentacin
sensorial a travs de la delgada y flexible
pared de la cuenca sobre la superficie del
mun y con ello hay un mejor contacto
del mun con el mundo externo.
Para utilizar estas ventajas, deben
observarse
algunos
criterios
como
precondiciones para el xito del cuidado. As
Grfico 57
El Orden de la Articulacin
hace Superfluo un Bloqueo
la cuenca flexible interna debe tener espesor
uniforme de la pared, que no debe andar
abajo de 1.6mm. Los pliegues deben evitarse,
ya que en estos lugares ocurren luego
fisuras. El refuerzo rgido debe tener una
gran rigidez para captar las fuerzas de carga
sin deformaciones de doblado o torsin. Por
consiguiente, es importante considerar el
armado de la parte laminada de acuerdo con
las indicaciones de trabajo (materiales
utilizados y perfilado). Generalmente 75% de
la superficie de la cuenca debe quedar
flexible.
1.2.3.2 La cuenca Oscilante
En el equipamiento de muones cortos de
muslo, se dan dificultades tpicas que
resultan de la reducida superficie de
contacto con el mun y del largo de la
palanca. Adems, las posiciones defectuosas
del mun y las circunstancias desfavorables
de la cicatriz, frecuentemente empeoran el
equipamiento. Para aumentar las superficies
de apoyo se eleva la pared anterior de la
cuenca, as como la pared lateral tan alto
como sea posible. El aumento de la altura
anterior del borde de la prtesis limita el
movimiento de flexin de la cadera.
En los muones cortos, muy frecuentemente se da una posicin errnea de
abduccin, que resulta del desequilibrio
muscular de la amputacin. Esto solamente
puede corregirse por la flexin consciente en
la articulacin de la cadera. Aunque esta
posicin de flexin compensatoria lleva a una
restriccin de la flexin de la cadera, se debe,
para una mejor capacidad de carga del
mun, mantener esta posicin y colocar el
mun en compensacin de flexin.
Inspirada por la prtesis de cesto de pelvis
canadiense surge la idea de dar la movilidad
necesaria y deseada a la cuenca as como al
mun a travs de una articulacin
adicional. Su posicin anterior no necesita
ser afianzada en contra de la flexin de
cadera involuntaria (grfico 57).
As naci la cuenca oscilante que deja a la
prtesis balancearse en la fase de balanceo
de la marcha independientemente de la
movilidad del mun. Ella tiene un gran
espacio de movimiento que se puede
aprovechar totalmente, en particular durante
la posicin sentada (grfico 58). Con esta
tcnica el paciente puede inclinarse y tiene la
posibilidad de atarse los zapatos o buscar
objetos en el suelo. Adems se impide que el
tope de la pierna se transmita al mun, lo
que provoca una marcha ms suave y, por
consiguiente, fija mejor la prtesis al mun.
Grfico 58
Inflexin Adicional de la Articulacin
de la Cadera en Posicin de Sentado
Seguidamente se dan algunas indicaciones
para la prescripcin y fabricacin de prtesis
con cuenca oscilante:
La construccin de cuenca oscilante slo
puede ejecutarse en resina. Puesto que
necesitamos un excelente ajuste entre la
cuenca y el mun, es recomendable
empezar con una cuenca normal sin colocar
la articulacin adicional. Solamente cuando
la cuenca de prueba encaja bien y el mun
ha encontrado su forma final, se empieza el
proceso de colocacin de la articulacin
anterior.
Indicaciones: La prescripcin de cuencas
oscilantes en muones cortos de muslo se ha
demostrado. Una rigidez de la articulacin de
la cadera en el mun de muslo corto
incluso es una indicacin necesaria para
una cuenca oscilante, ya que en este caso la
cuenca de inclinacin no puede ofrecer
constructivamente la cantidad necesaria de
movimiento.
1.2.3.3 Prtesis Cortas para
Amputados de Ambos
Muslos
El cuidado prottico de amputados de
ambos muslos es difcil, porque se duplican
los ya conocidos problemas de la prottica de
muslo.
La estabilidad y la capacidad de balance
que todava se pueden alcanzar en
amputados unilaterales a travs de la pierna
saludable, se pierden grandemente en el
doble amputado. Falta el sentido de contacto
con la tierra y el temor de una cada crece
con la longitud creciente de las piernas
rueda. En la rueda, en suelo plano el eje se
apoya siempre verticalmente y permanece
Grfico 59
Boceto de Construccin de
Prtesis Cortas de Muslo en
Vistas Ventral y Lateral
artificiales.
Por consiguiente, los doble-amputados
normalmente usan dos bastones y se
convierten por ello en cuadrpedos. El uso
de los bastones impide que las manos
pueden ser usadas para otros menesteres.
Esta circunstancia indujo en 1946 a un
amputado de ambas piernas a exigir un par
de prtesis, con las que l pudiera trabajar a
manos libres. El aspecto no era para l
importante.
As se origin la idea de construir prtesis
donde se aprovechan las ventajas de la
siempre al rodar en la misma altura. Por
consiguiente, se construyeron prtesis, que
slo constan de las cuencas y de
respectivamente un pie de rodamiento con
una superficie de rodadura en forma de un
segmento de crculo.
Esta prtesis corta de muslo es tambin
parte de un radio de crculo cuyo centro es la
articulacin de la cadera del amputado. La
cuenca forma un rayo y el pie de
rodamiento es un pedazo del aro de la
rueda. El radio de la superficie de rodadura
doblada
en
forma
de
crculo
est
determinado por la distancia de la
articulacin de la cadera a la tierra. Aquella
se determina de nuevo segn las longitudes
del mun.
Ya que los doble-amputados se sientan
mucho, se ha formado frecuentemente una
contractura de flexin en la articulacin de
las caderas. Se pueden compensar, en tanto
se dejen los pies de rodamiento hacia la
parte de atrs. As se alcanza incluso en
posicin ligeramente inclinada y relajada de
los muones de muslo.
Hacia delante no es necesario que
sobresalgan los pies, porque el movimiento
de rodadura no sobrepasa hacia delante la
posicin vertical del mun.
En vista anterior o posterior los pies tienen
que apoyar sobre todo su ancho sobre el
suelo en ligera posicin de separacin de los
muones.
El borde del asiento del apoyo isquitico
cae en diagonal hacia dentro para el
deslizamiento en la cuenca en movimiento de
flexin de la cadera.
Si el apoyo se ha trabajado horizontalmente, entonces sube el asiento de la pierna
con el estiramiento de la cadera. Con ello se
transfiere el pivote de la articulacin de la
cadera sobre el apoyo, se perturba la
regularidad del movimiento y se producen
unos movimientos de pistoneo del mun en
la cuenca.
Si las caractersticas de construccin
mencionadas son puestas en prctica, el
amputado puede pararse en forma segura y
relajada y tiene con ello sus manos libres.
Los amputados primerizos, que todava no
conocen las dificultades de la marcha con
dos piernas artificiales de muslo, a veces
rechazan la aplicacin de prtesis cortas
debido a su poca esttica. Pero cuando se
han acostumbrado a las prtesis cortas de
muslos, entonces las usan frecuentemente,
segn se ha experimentado.
POSIBLES ERRORES
En el curso de los aos es frecuente ver
que la idea de construccin todava no se
entiende exactamente. As que muchas veces
suceden errores en la fabricacin de prtesis
cortas de muslo:
1. La superficie de rodamiento no se ha
cortado en el arco circular resultante del
radio desde la articulacin de la cadera
a la tierra.
2. Los pies de rodamiento cortados en el
arco de crculo correcto no han sido
colocados
de
manera
que
se
correspondan con la lnea de carga de la
articulacin de la cadera. La posicin de
descanso y la locomocin con el centro
de gravedad a igual distancia de la
superficie de marcha no es entonces
posible.
3. Los pies de rodamiento han sido
trabajados muy cortos en la parte
posterior muy largos anterior.
4. Los pies de rodamiento no se apoyan
con toda su anchura en la superficie de
marcha. Debido al punto de marcha
transpuesto se origina un momento
giratorio, que cambia las relaciones de
presin en el mun
5. Los pies de rodamiento no estn
paralelos. Como consecuencia, el
movimiento oscilatorio se combina con
una
rotacin
alrededor
del
eje
longitudinal de la prtesis.
6. Si el borde de apoyo isquitico es
demasiado horizontal se impide un
movimiento de deslizamiento del isquion
en la cuenca al ponerse el paciente en
posicin erguida.
Si estos errores se evitan en la
construccin y en la produccin, el xito se
obtiene ciertamente luego de un corto
entrenamiento del movimiento, con la
condicin de que la cuenca sea bien
adaptada.
Las ventajas de las prtesis cortas son
grandes. Sera deseable, que en lo posible
beneficiaran a muchos amputados de los dos
muslos.
Parte III
III-1.0
COMPONENTES INDIVIDUALES
DE LA PRTESIS
257
Captulo III-1 COMPONENTES INDIVIDUALES DE LA PRTESIS
Cada prtesis consiste de:
- Piezas de construccin individuales, y
- Piezas de construccin generales.
Las piezas de construccin individuales
son aquellas que, segn la medida y modelo
en yeso son preparadas individualmente
para un paciente especfico y son utilizables
slo por l. A este grupo pertenecen en la
prottica, sobre todo la cuenca de prtesis,
los medios de fijacin y las alteraciones
individuales en piezas de construccin
generales (por ejemplo, recubrimientos
cosmticos).
Las piezas de construccin generales son
aquellas que, aunque son construidas segn
las medidas del paciente, son producidas en
serie,
como
piezas
de
construccin
prefabricadas. A este grupo pertenecen el
pie, componente de tobillo - pantorrilla,
articulacin de rodilla, de articulacin de
cadera y algunas piezas especiales de
fabricacin, como elementos de rotacin.
El presente captulo se ocupar de las
piezas de construccin generales y describir
no cmo se fabrican especficamente, sino
cul es su funcin especfica.
La asignacin de componentes protticos
(productos definidos, variaciones definidas)
debe ser hecha directamente por el tecnlogo
ortopeda segn las necesidades del paciente
con las opciones que propone el fabricante.
1.1 Pies de Prtesis
Los pies de prtesis se dividen segn sus
propiedades funcionales en:
1.1.1
1.1.2
1.1.3
1.1.4
Piln.
Pies rgidos sin articulacin.
Pies flexibles sin articulacin.
Pies flexibles sin articulacin, con
propiedades de acumulacin de
energa.
1.1.5 Pies con articulacin uniaxial del
tobillo.
1.1.6 Pies con articulacin multiaxial del
tobillo.
1.1.7 Pies con mando hidrulico de la
cintica y de la cinemtica.
1.1.1 Piln
Los pilones no son pies en el sentido real,
es decir, no tienen la forma ni el tamao de
un pie humano. En el caso ms simple,
consisten de un cojn de goma de superficie
extensa puesto en un zanco, y son redondos
en la seccin transversal.
Los pilones un poco ms desarrollados
tienen una superficie de rodadura ms
grande y estn redondeados en un arco de
crculo en la vista sagital.
AREAS DE IMPLEMENTACIN
Los pilones son la solucin ms primitiva
para una suplantacin prottica del pie.
Adolecen de la palanca de ngulo del antepie
que asegura la rodilla, de la superficie de
rodamiento biomecnica para un cuadro de
marcha fisiolgico y la posibilidad de
integrarlos cosmticamente en un zapato.
Los pilones tienen por lo mismo un rea
restringida de aplicacin como:
- Solucin temporal en una prtesis
interina.
- Pie suplente en una prtesis de uso
hogareo.
- Zanco sencillo en una prtesis para
bao.
- Pie sencillo duradero en reas rurales del
tercer mundo (participacin agrcola y
pesquera).
- Pie sencillo duradero en reas en las que
normalmente (por motivo de condiciones
climticas) el paciente se mueve descalzo.
Ya que el hecho del cuidado prottico no
se cubre aqu cosmticamente con la
ropa, el papel que juega una mala
cosmtica del pie de piln pasa
frecuentemente a un plano secundario.
258
Captulo III-1 COMPONENTES INDIVIDUALES DE LA PRTESIS
- Cuidados de la lepra. Aqu tambin se
desfigura frecuentemente el pie de
manera contralateral por las prdidas de
longitud, de modo que la longitud menor
de la prtesis del pie llama menos la
atencin.
Indicacin:
Los
pilones
tienen
considerables desventajas biomecnicas! En
la prottica arriba de rodilla, donde se
aplique un piln, la articulacin de rodilla
debe estar provista siempre de un bloqueo
articular ya que la carencia de la palanca del
antepie no permite asegurar la rodilla.
Como describe correctamente el nombre,
dicha asistencia prottica se trata de un
zanco primitivo, que provoca una marcha
irregular. Pero se pueden construir pies
sencillos con slo un poco ms de trabajo,
los
cuales
tendrn
claras
ventajas
funcionales.
La utilizacin de piln se cuestiona mucho
hoy en los pases industrializados. En los
pases en va de desarrollo, por el contrario,
sobre la base de su durabilidad todava son
solicitados.
1.1.2 Pies Rgidos Sin Articulacin
Los pies rgidos sin articulacin son
construcciones simples de pie hechas de
goma dura relativamente rgida o de madera
con una suela de goma.
El rea del taln frecuentemente muestra
una cua de goma ms suave para mejorar
la seguridad de la rodilla al contacto del
taln en la fase de apoyo. Ocasionalmente el
rea de rodadura del antepie, ms mvil, se
elabora con cuas de goma trabajadas en
cantidad restringida.
AREAS DE IMPLEMENTACIN
(Igual que en 1.1.1)
El pie sin articulacin sobresale por su
firmeza y sus posibilidades simples de
reparacin.
Su esttica en forma de pie, muestra
ventajas considerables (biomecnicas y
cosmticas) frente al piln. Mientras se haga
el esfuerzo de proporcionar al pie una cua
de hule para el amortiguamiento del choque
de taln y proveer una articulacin
metatarso falencia, se le puede catalogar
como precursor de la prxima categora, el
pie flexible sin articulacin.
Su desventaja es (en las aplicaciones
representadas) su peso considerable.
Producindolo en masa, para su utilizacin
en condiciones difciles (tercer mundo,
agricultura, pesca, caminar descalzo) este pie
ciertamente podra producirse en forma ms
barata, utilizando piezas de construccin
moldeadas por inyeccin de goma dura (con
suela pegada).
1.1.3 Pies Flexibles Sin Articulacin
Los pies flexibles sin articulacin estn
formados, en el rea del tobillo y del tarso,
por un ncleo interno de madera que ha sido
cubierto con espuma integral en forma de
pie. El pie se conoce con el nombre de pie
S.A.C.H. (Solid Ankle Cushion Heel) y como
tal se ha difundido a nivel mundial.
En el rea del taln, est provisto con una
cua de espuma de poliuretano ms suave,
que suaviza el golpe del taln y proporciona
al pie, bajo compresin del taln, un
movimiento similar al de una flexin plantar
articulada.
La flexibilidad de la espuma integral en el
rea del antepie permite una flexin dorsal
de esta regin comparable a la articulacin
metatarso-falngica.
El pie, bajo condiciones normales, es muy
robusto y slo en algunas ocasiones necesita
de reparacin. Si se le expone a irradiacin
solar directa, al agua, al agua salada o se le
emplea para caminar descalzo (en la playa,
etc.), necesitaremos protegerlo con una
cubierta robusta para evitar la degradacin
la espuma integral.
259
Captulo III-1 COMPONENTES INDIVIDUALES DE LA PRTESIS
AREAS DE IMPLEMENTACIN
El pie ha demostrado su efectividad en la
prottica por debajo de rodilla. En cambio, en
la prottica por encima de rodilla, es efectivo
slo cuando tiene que enfrentarse a terrenos
relativamente planos. Su flexibilidad est
reducida al rea de los talones y del
metatarso. A esta construccin le faltan las
posibilidades de supinacin y de pronacin,
y la capacidad de rotacin sobre el eje
longitudinal de la pierna. Estas carencias se
hacen considerablemente ms significativas
a mayores alturas de amputacin y a
mayores grados de dificultad del terreno. El
golpe en el momento de contacto del taln es
comparativamente ms fuerte comparado
con el de los pies articulados y presenta una
desventaja adicional para la seguridad de la
articulacin prottica de la rodilla de un
amputado por arriba de rodilla.
1.1.4 Pies Flexibles Sin Articulacin,
con Propiedades de
Acumulacin de Energa
Esta categora es un desarrollo ms del pie
S.A.C.H. bajo dos criterios de construccin
esenciales:
- Aumento de la flexibilidad en general,
- Aumento de las propiedades originales
despus de la deformacin por fuerzas
externas.
Existen en el mercado numerosos pies de
esta categora, construidos con algunas
diferencias. En general, se puede decir que
casi todos se basan en el pie S.A.C.H., pero
se diferencian por cambios internos en su
estructura; por ejemplo:
- Acortamiento del ncleo de madera y
agrandamiento de la parte de espuma
integral.
- Cambio del ncleo de madera por un
ncleo de material sinttico inyectados
con propiedad de almacenamiento de
energa y devolucin de esta.
- Cambio del ncleo de madera por
resortes elsticos laminados, de fibra de
carbn.
- Interaccin de varios ncleos (plsticos)
integrados.
Esta categora de pie supera en parte las
desventajas del pie S.A.C.H convencional y
ofrece, en base a mejores propiedades
energticas,
ventajas
considerables
especialmente a pacientes dinmicos y
atlticos. Los pacientes de edad avanzada
utilizan menos estas propiedades de
acumulacin de energa. En vez de ellas, sin
embargo,
usan
las
posibilidades
de
movimiento
adicional
(pronacin
y
supinacin o rotacin parcial del pie) que se
parecen ms a las propiedades de un pie
natural que los dems pies protticos
convencionales. La rotacin sobre el eje
longitudinal de la pierna no se ha podido
realizar hasta ahora en este tipo de pie.
AREAS DE IMPLEMENTACIN
Todos los tipos de prtesis por debajo de la
rodilla y numerosos tipos de prtesis por
arriba de la rodilla (dependiente de la
longitud del mun), si no requieren
propiedades especiales (por ejemplo mando
hidrulico de la articulacin).
Todas las prtesis deportivas.
1.1.5 Pies con Articulacin Uniaxial
del Tobillo
Los pies con articulacin uniaxial del
tobillo son semejantes en su construccin
fundamental a los tipos de pie descritos bajo
los numerales 1.1.2 - 1.1.3.
Sin embargo, a nivel de fijacin de tobillo,
se adjunta una articulacin uniaxial del
tobillo que permite tericamente la flexin
plantar y la extensin dorsal del pie de la
prtesis. En la realidad la extensin dorsal,
260
Captulo III-1 COMPONENTES INDIVIDUALES DE LA PRTESIS
por razn de estabilidad de rodilla, debe
estar poco flexible (utilizacin de hule rgido)
o ser completamente bloqueada.
Una extensin dorsal aumentada en la
articulacin
del
tobillo
produce
el
desplazamiento anterior de la articulacin de
rodilla en la fase de apoyo, que induce a la
flexin de la rodilla y a una posible cada del
paciente.
Una extensin dorsal libre corresponde
biomecnicamente a la ausencia de la
palanca de antepie que asegura la rodilla!
Permanece por consiguiente, la flexin
plantar articulada y monocntrica del pie.
Este movimiento corresponde al movimiento
fisiolgico natural de la articulacin del
tobillo y no se puede realizar en las
construcciones mencionadas anteriormente!
La desventaja de este tipo de construccin
es un mayor peso y la durabilidad mecnica
de la articulacin por un uso continuo y
prolongado bajo condiciones adversas (polvo,
arena, humedad).
AREAS DE IMPLEMENTACIN
Todos los tipos de prtesis (en cuanto no
sean exigidas propiedades especiales, por
ejemplo: movilidad universal, rotacin sobre
el eje longitudinal de la pierna, mando
hidrulico de la articulacin, etc.).
1.1.6 Pies con Articulacin
Multiaxial del Tobillo
Los pies de esta categora corresponden, en
principio, a la categora mencionada arriba.
Complementando la articulacin uniaxial
al movimiento dorsal-plantar se dota a estos
pies con uno o dos ejes ms de articulacin:
- Eje de articulacin del tobillo flexin
extensin (como antes!).
- Eje de articulacin del tobillo (pronacin
y supinacin).
- Eje vertical de articulacin del tobillo
(rotacin alrededor del eje longitudinal de
la pierna).
La ventaja de esta categora de pie en
contraposicin
a
los
mencionados
anteriormente radica en que los ejes de
movimiento de la articulacin de la parte
baja del tobillo natural (pronacin y
supinacin as como inversin y eversin)
tambin se realizan en el pie de prtesis. En
un terreno desigual esto brinda un aumento
considerable de funcin para el amputado.
La rotacin sobre el eje longitudinal de la
pierna no es posible en la articulacin
fisiolgica del tobillo. Esta rotacin se hace a
nivel de la articulacin de cadera. La cuenca
de la prtesis arriba de rodilla establece una
conexin profunda entre la pierna (mvil por
rotacin) y la cadera (mvil por rotacin
recproca), impide este movimiento en el
amputado, es decir slo la permite bajo la
accin de cizallamiento y frotacin de
estructuras anatmicas. Por consiguiente,
tiene sentido captar en una articulacin
mecnica esas fuerzas de cizallamiento
condicionadas por la rotacin, antes de que
sean transmitidas al mun! La desventaja
de este componente reside en el peso
suplementario que conlleva su utilizacin
adems de su precio.
AREAS DE IMPLEMENTACIN
Todos los tipos de prtesis. De manera
especial prtesis por arriba de la rodilla que
sean usadas en terreno desigual, con tal de
que no se exija el mando hidrulico como
propiedad especial.
1.1.7 Pies con Mando Hidrulico
Cintica y Cinemtica
En teora, cada movimiento articular puede
utilizar componentes hidrulicos para su
funcin. Sin embargo, el tamao, el peso y el
precio de estas construcciones impiden su
colocacin en todos los niveles articulares de
261
Captulo III-1 COMPONENTES INDIVIDUALES DE LA PRTESIS
la prtesis. Adems, la necesidad de mando
real de la cintica slo existe para la
extensin dorsal del pie de la prtesis (la
problemtica se discute bajo el numeral
1.1.5).
Si por consiguiente, se le da a un pie
prottico la posibilidad de una flexin dorsal
aumentada (esto facilita grandemente por
ejemplo el subir cuestas, la genuflexin as
como diversos tipos de deportes), al mismo
tiempo se debe prevenir la flexin no
controlada de la articulacin de la rodilla.
Exactamente sta es la tarea de una
articulacin de tobillo con mando hidrulico!
Tcnicamente tenemos dos alternativas,
que tambin pueden aplicarse como partes
de la construccin de la prtesis:
- El mando hidrulico de la extensin
dorsal en la articulacin del tobillo.
- El mando hidrulico de la flexin de la
rodilla, influenciada por medio de la
extensin dorsal en la articulacin del
tobillo.
El mando hidrulico de movimiento en la
articulacin del tobillo prottico, permite la
liberacin de magnitudes adicionales del
ngulo de la extensin dorsal. Esto tiene
lugar, no de manera descontrolada y no
contra una esponja elstica, sino de manera
continua. Cada posicin de ngulo lograda
en el ciclo de la marcha no es vuelta a poner
de nuevo entonces por un elemento de
resorteo, sino que es protegida por un
amortiguador hidrulico de movimiento
contra alteraciones sbitas de movimiento.
Uno de los fabricantes de estos pies ha
descrito muy visualmente este efecto como
tope dorsal caminante. Este nombre hace
referencia exacta de las propiedades
funcionales: A travs del tope dorsal
hidrulicamente controlado, la pierna de la
prtesis no hace aceleraciones sbitas, que
podran doblar de repente la articulacin de
la rodilla. Con el movimiento siguiente del
tope hidrulico, es posible una extensin
dorsal continuada del pie y con ello una
flexin continuamente controlada de la
articulacin de la rodilla.
El control hidrulico de la articulacin de
la rodilla depende de la extensin dorsal en
la articulacin del tobillo. Los mandos de la
articulacin de la rodilla tienen la ventaja
frente al puro mando de articulacin del
tobillo, de que pueden ser utilizados para
funciones adicionales como:
- El bloqueo de la articulacin de la rodilla.
- El frenado de la movilidad de la
articulacin de la rodilla.
- El mando de la fase de balanceo
prottica.
Tienen la desventaja de ser ms amplias,
de mantenimiento ms intensivo, ms
susceptibles a molestias y ms pesadas, que
la construccin hidrulica mencionada
primeramente.
AREAS DE IMPLEMENTACIN
Hidrulica en la articulacin del tobillo:
En prottica por arriba de la rodilla, para
pacientes que valoran ms la ganancia de
funcin, que la ganancia obligada de
peso, con tal de que no se exijan
prioritariamente otras caractersticas
funcionales. Aconsejable para paciente
doble amputado arriba de rodilla.
Hidrulica en la articulacin de la rodilla:
Los nuevos sistemas hidrulicos de
rodilla no presentan un peso que impide
su colocacin a nivel de paciente jvenes.
Solamente su precio y delicadeza no hace
que este tipo de rodilla sea ms
generalizado. No es recomendable para
paciente geritrico o paciente sedentario.
1.2 Articulaciones
Protticas de la Rodilla
(mono y policntricas)
Las articulaciones protticas de rodilla
pueden subdividirse en dos categoras
262
Captulo III-1 COMPONENTES INDIVIDUALES DE LA PRTESIS
principales
(cada
una
con
varias
subcategoras). Estas categoras son:
- Articulaciones de rodilla monocntricas.
- Articulaciones de rodilla policntricas.
Las articulaciones de rodilla monocntricas
disponen de un solo (mono = uno) eje de
articulacin para la flexin-extensin y por
consecuencia un solo centro de rotacin, el
punto medio del eje.
Las articulaciones de rodilla policntricas
disponen de una multiplicidad (poli =
muchos) de centros giratorios, los que sin
embargo no son idnticos a los centros de los
ejes que la componen. Es cierto que cada
uno de los ejes mecnicos rota durante el
movimiento de flexin-extensin sobre su
propio
eje,
pero
el
concepto
de
policentricidad considera a la articulacin de
la rodilla como un conjunto: La parte
superior de la articulacin (proximal) y la
parte inferior de la articulacin (distal) no
realizan un movimiento simple de rotacin
sobre un centro de rotacin, sino que realizan
una
combinacin
de
rotacin
y
translacin (consecuencia de la posicin de
cada articulacin). Esta forma de movimiento
se define como movimiento deslizante
rotatorio o como traslator-rotatorio.
El tcnico ortopeda sabe, por la anatoma
funcional, que la articulacin natural de la
rodilla ejecuta un movimiento deslizante
rotatorio (su alcance y la forma de su curva
todava
estn
en
discusin),
y
frecuentemente
supone
que
las
articulaciones policntricas corresponden a
la fisiologa de la rodilla sana. Esta
conclusin no es tan vlida!
El orden del movimiento de una
articulacin prottica policntrica no tiene
mucho que ver con la articulacin fisiolgica
de la rodilla.
Esto tiene el siguiente trasfondo:
El punto de rotacin de una articulacin
prottica de rodilla debe ser ordenada para
su proteccin en la fase de apoyo. La
seguridad de la misma se logra poniendo la
proyeccin del momento de flexin lo ms
posterior y proximal posible respeto a la
articulacin.
La colocacin optima del punto de rotacin
se estudia en el captulo Articulaciones
policntricas de la rodilla (ver 1.3).
Para proyectar el punto de rotacin en la
fase de apoyo en la zona postero-proximal, se
usa el truco de una interconexin axial,
dando una proyeccin del momento de
flexin cuyo punto de rotacin momentneo
puede quedar muy afuera del rea tcnica de
los ejes.
1.2.1 Articulaciones Monocntricas
de Rodilla
Las articulaciones monocntricas de la
rodilla se subdividen en:
- Articulacin con movimiento libre de
rodilla.
- Articulacin con movimiento libre de
rodilla, con bloqueo manual.
- Articulacin de rodilla con friccin
ajustable.
- Articulacin de rodilla con control de
flexin por carga.
- Articulacin la rodilla con bloqueo
dependiente de carga.
- Articulacin de rodilla con control
mecnico de fase de balanceo.
- Articulacin de rodilla con control
neumtico de fase de balanceo.
- Articulacin de rodilla con control
hidrulico de fase de balanceo.
- Articulacin de rodilla con control de fase
de balanceo y fase de apoyo.
- Articulacin de rodilla con control
hidrulico de fase de balanceo y fase de
apoyo.
263
Captulo III-1 COMPONENTES INDIVIDUALES DE LA PRTESIS
1.2.1.1 Articulacin con
Movimiento
Libre de la Rodilla
Las articulaciones con movimiento libre de
rodilla son la solucin ms modesta y ms
sencillas para prtesis con una articulacin
de rodilla. No son otra cosa que bisagras de
construccin especial. Muestran desventajas
considerables en el uso:
La pierna de la prtesis se comporta
como un pndulo de oscilaciones libres.
Segn la situacin, tiene la tendencia a
flexionarse. En el contacto de taln, cuando
la pierna tendra que encontrarse en
extensin, la pierna tendr la tendencia a la
flexin por la fuerza de gravedad si el
paciente Esto trae como consecuencia una
inseguridad al paciente que no puede confiar
en la posicin de su prtesis.
Con esa conducta de pndulo durante la
fase de balanceo, la pierna logra demasiada
flexin y en el momento de contacto del taln
no ha regresado a tiempo a una extensin
completa.
En la fase de apoyo medio, esta rodilla no
muestra
ni
tiene
mecanismo
de
aseguramiento de la articulacin
AREAS DE IMPLEMENTACIN
Restringida. El uso de tales articulaciones
de rodilla ya no corresponde al estado de la
tecnologa. Sin embargo son utilizadas en
muchos pases a donde no hay acceso a otra
tecnologa (precio).
1.2.1.2 Articulacin con
Movimiento Libre de Rodilla
con Bloqueo Manual
Las articulaciones con movimiento libre de
rodilla con bloqueo manual se implementan
en los amputados que, debido a su estado
general (vejez o enfermedad) o a malas
situaciones del mun, caminan con la
articulacin bloqueada y abren el seguro slo
para sentarse.
Si
un
paciente
quiere
caminar
alternativamente con su rodilla bloqueada o
libre segn el terreno en donde se encuentra,
Se utilizar una rodilla con otros seguros
adicional.
AREAS DE IMPLEMENTACIN
Paciente geritrico. Son usadas en pases
en desarrollo por pacientes activos que
trabajan en el campo.
1.2.1.3 Articulacin de la Rodilla
de Friccin Ajustable
Este tipo de articulacin con eje central
tiene el mismo diseo que la anterior pero se
adjunta una friccin central sobre el eje de la
articulacin prottica que frena el balanceo
pendular de la pierna. Con este dispositivo
las propiedades de uso se mejoran tanto que
esta rodilla de construccin sencilla tiene
reas de aplicacin mayor que las antes
mencionadas. Por supuesto, puede equiparse
adicionalmente con un seguro manual.
AREAS DE IMPLEMENTACIN
Sin bloqueo: Personas amputadas jvenes,
fuertes o entrenadas.
1.2.1.4 Articulacin de Rodilla con
Control de Flexin por
Carga.
Estas articulaciones de rodilla estn
provistas con un sistema que frena el eje de
la rodilla en la fase de apoyo (es decir bajo
carga), pero la liberan al despegue del pie y
fase de balanceo.
Hay
muchas
variantes
probadas
tcnicamente:
El freno central del eje abraza al eje con
un dispositivo de freno en forma de tenaza.
Este acta como un freno de friccin que
consiste en un cilindro abierto a nivel
264
Captulo III-1 COMPONENTES INDIVIDUALES DE LA PRTESIS
proximal de la articulacin de rodilla que se
articula sobre un eje central. Con la presin
que ejerce el peso corporal sobre el eje en de
rodilla, el cilindro superior se aplasta y
provee una proteccin freno tipo tambor
sobre el colapso de la articulacin de rodilla.
Cada sistema tiene su proprio diseo que se
puede estudiar y evaluar con la rodilla.
Todos los frenos dependientes de carga son
individualmente ajustables a las necesidades
del paciente. Tericamente alcanzan en su
funcin desde la libertad articular completa
hasta el bloqueo total. Sin embargo, con
este tipo de rodilla, se buscar el mejor
compromiso para la funcin del paciente.
Los problemas de estas construcciones
son: el desgaste continuo de las superficies
de contacto del freno, y la dependencia de la
temperatura y del clima de sus frenos (el
calor/fro y la sequedad/humedad cambia la
geometra del ajuste o las propiedades del
frenado).
AREAS DE IMPLEMENTACIN
El rea de implementacin de las
articulaciones de rodilla con freno abarca un
alto porcentaje de todos los amputados por
arriba de la rodilla. Solamente las
articulaciones policntricas han, hoy en da,
desplazado a este tipo de componentes. Su
estabilidad similar o mejor y una fiabilidad
superior no tienen dependencia de la
temperatura o del clima.
1.2.1.5 Articulacin de la Rodilla
con Bloqueo Dependiente
de Carga
Las articulaciones de la rodilla con bloqueo
dependiente de carga son ofrecidas en dos
diferentes variantes:
- Articulaciones de rodilla con desencastre
dependiente de carga
- Articulaciones de rodilla con bloqueo
dependiente de carga
Las
articulaciones
de
rodilla
con
desencastre dependiente de carga enganchan
automticamente el bloqueo en la extensin
(cargado o sin carga) de la articulacin de
rodilla. Dado que el ciclo de la fase de apoyo
del amputado por arriba de rodilla tiene
lugar entre el contacto del taln y del
despegue
de
los
metatarsos,
es
recomendable asegurar esta fase de apoyo
con un dispositivo de bloqueo para los
amputados geritricos. Solamente en el
momento del rodamiento sobre el metatarso
o del empuje de los dedos se libera le bloqueo
y permite as una flexin de rodilla. Aqu por
consiguiente el desencastramiento del
bloqueo depende de la carga y del ciclo de
paso.
Desgraciadamente la construccin todava
muestra ciertas fallas, de modo que a pesar
de una ingeniosa idea de construccin,
todava no se ha podido consolidar como un
alcance significativo.
Las articulaciones de rodilla con bloqueo
dependiente de carga son en principio
articulaciones de rodilla con freno, en los que
el mecanismo de frenado est construido de
tal modo que en la carga (en cada posicin de
ngulo de la articulacin de la rodilla) no
slo frena, sino que bloquea toda otra
inflexin. El alivio de carga de la prtesis que
suelta el seguro hace que la articulacin
tenga movimiento libre nuevamente.
Ambas articulaciones de rodilla con
bloqueo dependientes de carga muestran,
conjuntamente con su seguridad en la fase
de apoyo, un fallo considerable y peligroso:
En caso de una cada del paciente, el
seguro no se abre o se abre slo:
- en el contacto metatarsal (construccin
nombrada primeramente)
- en el alivio de carga (construccin
mencionada en segundo lugar)
Es muy improbable sin embargo, que un
paciente en cada libere a tiempo el contacto
metatarsal o que precisamente alivie la carga
265
Captulo III-1 COMPONENTES INDIVIDUALES DE LA PRTESIS
de la prtesis en el movimiento de cada
hacia el suelo.
Por consiguiente y con gran probabilidad,
ambas
articulaciones
permanecen
bloqueadas durante la cada. Una cada con
una prtesis que no sigue el movimiento de
cada con una flexin de rodilla puede tener
consecuencias fatales (por ejemplo la
fractura del fmur en el mun). Sera
posible anular este peligro por medio de un
rea de rompimiento provocado en la
articulacin
AREAS DE IMPLEMENTACIN
Recomendable
para
amputado
con
demanda aumentada de seguridad (corta
longitud del mun, amputaciones por edad,
mala condicin general).
1.2.1.6 Articulacin de Rodilla con
Control Mecnico de Fase
de Balanceo.
En la fase de balanceo tenemos dos
funciones importantes que son:
- La oscilacin que no debe de dejar la
rodilla en flexin
- El regreso en extensin de la rodilla al
momento de contacto del taln.
Esto se puede lograr en todas las
construcciones de rodilla. La tcnica ms
simple es la colocacin de un elstico de
traccin. Este tiene la desventaja de que con
una velocidad aumentada y una aceleracin
de masa mayor, el regreso de rodilla se har
de
manera
demasiado
rpido.
Por
consiguiente, la velocidad de regreso
solamente ser efectiva segn la extensin
que hemos puesto por una velocidad de
marcha limitada Lo mismo se aplica a los
extensores
mecnicos
instalados
internamente.
Se trata entonces en la mayora de los
casos de resortes de traccin y presin con
una caracterstica parecida a la de la
traccin de goma. La ventaja de los
extensores internos es el cambio de
movimiento cuando la flexin sobrepasa los
90. A travs de su posicin, los resortes de
extensin de rodilla se vuelven flexores y
ayudan a la flexin de rodilla, mientras
tractores de goma (excepcin: tractores
bifurcados movibles hacia los lados)siempre
estiran la articulacin de la rodilla cuando el
paciente se encuentra sentado.
AREAS DE IMPLEMENTACIN
El control de la extensin en la fase de
balanceo, que sea de goma o mecnico, es
una necesidad bsica de casi toda persona
amputada.
1.2.1.7 Articulacin de Rodilla con
Control Neumtico de Fase
de Balanceo.
El gas (aire) es comprimible. Si est
comprimido en un cilindro sobre un pistn,
entonces tiene la caracterstica de resorte,
que no es tan distinto de un resorte de
traccin o de uno de presin. En caso
necesario, estos cilindros pueden equiparse
con una vlvula de sobrepresin, la cual
redistribuye la energa del resorte sobre el
movimiento del pistn en una medida
relativamente constante.
Para el rellenado del cilindro debe
considerarse una vlvula de aspiracin.
Dichas construcciones estn todava en
fase de desarrollo y se usan sobre un
pequeo nmero de paciente.
No
se
pueden
obtener
todava
declaraciones sobre la fiabilidad a largo
plazo.
1.2.1.8 Articulacin de rodilla con
Control Hidrulico de Fase
de Balanceo.
Los lquidos no son comprimibles. Los
lquidos hidrulicos por s mismos no sirven
como amortiguadores, como es el caso con
266
Captulo III-1 COMPONENTES INDIVIDUALES DE LA PRTESIS
los gases. Sin embargo si se les pone en
movimiento en un cilindro por medio de
pistones y se disponen canales de corrientes
con determinados dimetros, entonces tienen
la propiedad de movimiento para el pistn
(en base a sus propiedades de flujo como
corrientes laminares o turbulentas) para
oponer
una
resistencia
constante
tcnicamente definible.
Los mandos hidrulicos en la fase de
balanceo no funcionan segn este principio.
El pistn est acoplado o articulado a una
parte mvil (parte distal de la cuenca), el
cilindro a la otra parte mvil (Parte proximal
del segmento de pierna).
La ventaja de los mandos hidrulicos en la
fase de balanceo est en la resistencia
relativamente constante al movimiento y a
las corrientes sobre toda el rea de flexin.
Para la extensin sin restriccin, se abren
vlvulas de corriente inversa y liberan el
reflujo del lquido hidrulico en el cilindro.
Para regular la resistencia de corriente el
tecnlogo ortopeda o la persona amputada
pueden operar manualmente diferentes
canales de corriente.
Existen actualmente en el mercado cinco
sistemas que han surgido en diferentes
pocas. Algunos han demostrado su calidad
desde dcadas otros todava no han
demostrado an su fiabilidad.
AREAS DE IMPLEMENTACIN
Como la anterior!
1.2.1.9 Articulacin de Rodilla con
Control de Fase de
Balanceo y Fase de Apoyo.
Estas articulaciones son una combinacin
de las construcciones ya descritas. Ellas
unifican
las
ventajas
de
ambas
construcciones y tienen una amplia rea de
uso.
1.2.1.10 Articulacin de la Rodilla
con Mando Hidrulico de
Fase de Balanceo y Fase de
Apoyo
Estas articulaciones aprovechan de doble
manera la utilizacin de componentes
hidrulicas. El funcionamiento de la
hidrulica ya ha sido descrito.
Si los canales de corriente son abiertos o
cerrados no slo manualmente, sino
dependientes de carga, entonces se puede
frenar dependiente de carga o hasta bloquear
la resistencia de movimiento sobre la
articulacin de la rodilla.
En el paso normal, se establece una
resistencia dependiente de carga (funcin de
una articulacin de bloqueo de rodilla), en la
fase de balanceo se establece una resistencia
inferior al control de la velocidad de flexin
de la articulacin.
Se fabrican desde dcadas diferentes
mecanismos para el control de la fase de
balanceo y de apoyo. Las construcciones se
consideran tcnicamente maduras.
Desventajas:
- El lquido hidrulico es dependiente de la
temperatura en su comportamiento de
corrientes.
- Los sistemas hidrulicos para control de
la fase de apoyo tienen que resistir
considerables presiones.
- Los sistemas tienen un volumen grande
y son pesados.
Las nuevas rodillas con tecnologas de fibra
de carbn han permitido reducir considerablemente el peso de estas rodillas.
AREAS DE IMPLEMENTACIN
Recomendados para amputados con
requerimientos
mayores
de
seguridad
(muones cortos, situacin profesional, etc.),
sin embargo slo en paciente con buena
condicin general. Junto con estos criterios
funcionales, la relacin precio/rendimiento
267
Captulo III-1 COMPONENTES INDIVIDUALES DE LA PRTESIS
Grfico 1
Relacin Contextual entre una Fuerza Individual Q
y una Combinacin de una Fuerza P y un Momento M
no puede quedar fuera de vista. Puede ser
que ningn otro sistema ofrezca el
rendimiento de un sistema hidrulico, pero
en la mayora de los pacientes no usan
extensivamente dicho rendimiento. Debido a
la complejidad de los sistemas las
reparaciones
eventuales
pueden
ser
realizadas solamente por el fabricante.
propiedades de fase de apoyo y de balanceo
ms favorables en comparacin a los
sistemas de articulaciones de cuatro ejes.
Frente a esas ventajas estn las desventajas
de un peso mayor y de construccin ms
compleja.
1.3 Articulaciones
Policntricas de la
Rodilla
Una articulacin de rodilla con mecanismo
de rodilla policntrico ofrece a la persona
discapacitada una funcin mejorada. Si la
rodilla se flexiona, entonces se cambia el
centro momentneo del movimiento de
rotacin entre el muslo y la pierna en la
manera que se alcanza una seguridad
mejorada de la rodilla y un rea ampliada de
flexin de la articulacin de la rodilla. El
mecanismo bsico puede ser complementado
por dispositivos de mando de la fase de
balanceo.
La caracterstica de cada articulacin de la
rodilla puede describirse a travs de cuatro
factores unidos entre s:
1 El punto actual de rotacin de la rodilla.
2 La lnea de carga.
Frecuentemente se usan las llamadas
articulaciones
de
cuatro
ejes
en
articulaciones protticas de rodilla. La
conducta policntrica de tales mecanismos
de articulacin ofrece adems la posibilidad
de ser instalados tambin en prtesis de
desarticulacin de rodilla. Algunas de estas
articulaciones sern descritas ahora.
Las unidades de articulacin de seis ejes
ofrecen a travs de parmetros constructivos
adicionales, los cuales pueden variarse, la
posibilidad de un rea mayor de flexin de
rodilla, una mejor cosmtica, as como
MECANISMOS BIOMECNICOS
DE RODILLA POLICNTRICA
268
Captulo III-1 COMPONENTES INDIVIDUALES DE LA PRTESIS
Grfico 2
Area de la Estabilidad Arbitraria de la Rodilla S
3 El momento de bloqueo o de rotacin
(torque), que se genera por la
articulacin artificial de la rodilla.
4 El momento de la cadera que el paciente
ejecuta arbitrariamente.
El grfico 1 clarifica un principio simple
pero importante de la mecnica. La
combinacin de una fuerza P y un momento
M es equivalente a una fuerza individual Q
aplicada en la distancia d. Se nota que Q es
igual a P y que puede calcularse el espacio d
observando el contexto Q x d = M. Resulta
entonces,
practica un momento de extensin de cadera
(empujando su mun posterior-mente) para
alcanzar la seguridad de rodilla en el
contacto del tacn (grfico 2a). El grfico 2c
muestra el momento en el que el paciente
realiza un momento de flexin de la cadera,
para introducir la flexin de rodilla, mientras
sostiene todava parte del peso corporal.
Ambas lneas de carga estn representados
en el grfico 2b de manera combinada.
d M /Q M / P
Utilizando este principio puede retrasarse
la ubicacin de la lnea de carga en el
instante del contacto del taln o de la
liberacin del antepie a una carga P que
acta desde la articulacin de la cadera y un
momento de cadera MH que el paciente ejerce
ya sea en el sentido de una flexin o de una
extensin. Un momento de extensin
traslada la lnea de carga desde la
articulacin de la cadera hacia anterior; un
momento de flexin la traslada hacia
posterior. El grfico 2 muestra una situacin
hipottica, en la que la persona amputada
269
Captulo III-1 COMPONENTES INDIVIDUALES DE LA PRTESIS
Grfico 3
Diagrama de Estabilidad Tpico
para una Persona Amputada
por Arriba de Rodilla
De la figura se desprende que la
articulacin de la rodilla ser estable en el
momento crtico del contacto del taln
solamente el tiempo que el punto (eje) de
rotacin de la rodilla se encuentre detrs de
la lnea PQ. En el grfico 2c se puede
observar que la rodilla se puede flexionar
bajo carga si el punto de rotacin de la
rodilla se encuentra delante de la lnea PQ.
Si se trasladan ambas reas E y F al
grfico 2b, entonces encierran un territorio
S, que podemos sealarla como la zona de la
seguridad arbitraria. Esta zona S puede
variar
considerablemente
segn
la
ordenacin de la articulacin de la rodilla
(monocntrica policntrica)
El grfico 3 refleja una situacin un poco
ms realista, en la que el amputado slo
puede hacer ya sea un momento de cadera
restringido
o
prefiere
contraer
su
musculatura de cadera de manera mnima
bajo circunstancias normales.
En este caso la zona de la seguridad
arbitraria ha sido reducida. Si se utiliza una
rodilla uniaxial y bajo estas circunstancias el
tecnlogo ortopeda debe poner el punto de
rotacin de la rodilla detrs de la lnea PQ
para garantizar la seguridad de la rodilla en
contacto del taln. Con este orden, el eje de
rodilla se encuentra detrs de la lnea PQ en
el momento de despegue del antepie y con
ello fuera del rea deseable F. El resultado es
una articulacin de rodilla estable en el
contacto del taln pero difcil de flexionar al
despegue del antepie. Hay que recordar que
la flexin arbitraria de rodilla es importante
para una marcha esttica y ahorradora de
energa.
Como muestran los grficos 2b y 3, la
habilidad de la persona amputada para
influir sobre la estabilidad de su rodilla
estar determinada por medio de la altura
del punto de rotacin momentneo sobre el
suelo. Un punto de rotacin de rodilla
situado ms proximal ampla el rea de la
influencia arbitraria de la estabilidad. En las
270
Captulo III-1 COMPONENTES INDIVIDUALES DE LA PRTESIS
articulaciones de rodilla uniaxiales, no se
puede hacer uso de esta posibilidad, porque
cada alteracin significante del eje articular
no es cosmticamente aceptable. En
comparacin, la construccin de las rodillas
policntricas proyectan el momento de
flexin de la rodilla hacia proximal y con ello
se encuentra dentro del rea de la
estabilidad arbitraria S de la rodilla. La
relacin contextual entre todos los factores
predominantes incluyendo un momento de
bloqueo generado en la articulacin de la
rodilla se puede reflejar a travs de la
ecuacin siguiente:
M L / h (P d M k )
Trminos usados:
MH = Momento de extensin en la
articulacin de la cadera necesaria
para asegurar la rodilla en carga al
momento de contacto del taln.
MK = Momento de rodilla que es generado
por un sistema de bloqueo o de
extensor mecnico o hidrulico.
L = Longitud total de la prtesis (parte
inferior del tacn del zapato).
P = Fuerza que acta en direccin del eje
longitudinal de la pierna.
h = Altura
vertical
del
centro
momentneo de la rotacin de rodilla
(medido desde la parte inferior del
zapato).
Grfico 4
Distancias Utilizadas en la Relacin de Equilibrios en la Rodilla
271
Captulo III-1 COMPONENTES INDIVIDUALES DE LA PRTESIS
d=
Distancia entre la lnea de conexin
cadera-taln y el centro momentneo
de la rotacin de rodilla.
272
Captulo III-1 COMPONENTES INDIVIDUALES DE LA PRTESIS
La seguridad de rodilla est influenciada
por los tres parmetros MK, d y h
independientes entre s. Con un especifico
ordenamiento cinemtico el momento de
cadera en MH puede convertirse a cero si la
articulacin de la rodilla est en la situacin
de generar un momento de bloqueo.
M k ( P d )
Grfico 5
Ordenamiento del Mecanismo de
Articulacin y Curva de Recorrido
del Punto de Rotacin Momentneo
en la Rodilla Tetra-axial Policntrica
UC-BL
Este principio se ha aplicado con xito en
un gran nmero de articulaciones de rodilla
con bloqueo dependientes de carga. En este
caso se debe considerar que la friccin, que
impide la flexin al inicio de la fase de apoyo,
tiene un efecto negativo al final de la fase de
apoyo sobre la flexin de rodilla. Cuando el
amputado intenta doblar la rodilla el signo
menos de la ecuacin antecedente se vuelve
positivo por el momento de friccin que
acta en la direccin opuesta. El momento
de cadera necesario para introducir la flexin
se vuelve ms grande en comparacin a
articulaciones de rodilla sin mecanismo de
freno o bloqueo.
El tamao d en la ecuacin antecedente es
responsable de la llamada seguridad de
construccin. Es posible convertir d a cero
construyendo la prtesis de manera que el
punto de rotacin de rodilla est situado en
la lnea de unin cadera-taln. Con esta
construccin no sera necesario ningn
momento de cadera para garantizar la
seguridad de rodilla en el contacto del taln.
El tercer parmetro h en la misma ecuacin
ocasiona en conjunto con la distancia d un
efecto que se podra llamar de seguridad
cinemtica. Se explicar este ms adelante.
Las propiedades cinemticas de un sistema
de articulacin multiaxial son determinadas
por medio del ordenamiento de sus ejes y de
la longitud de los segmentos que la
componen. En absoluto, es posible una
ilimitada variacin del ordenamiento de estos
componentes. Una regulacin de tamao
para las propiedades funcionales de un
273
Captulo III-1 COMPONENTES INDIVIDUALES DE LA PRTESIS
Grfico 6
Variacin de Posicin del Punto de Rotacin de Rodilla durante la Marcha
determinado sistema de articulacin es la
representacin grfica del punto de rotacin
gradual relativo de la cuenca en referencia a
la pierna como funcin del ngulo de
genuflexin, tal cmo se representa en el
grfico 5 para la prtesis por arriba de la
rodilla UC BL.
Un valor h ms grande y/o un valor d ms
pequeo en un determinado ngulo de
genuflexin tiene como consecuencia, que el
momento
de
cadera
necesario
al
mantenimiento de la estabilidad de rodilla se
vuelva ms pequeo. Por otro lado un valor h
grande durante la genuflexin ocasiona
movimiento
anterior
de
la
rodilla
cosmticamente indeseable. En contraste un
valor h grande y con ello una posicin
relativamente alta del punto de rotacin de
rodilla es favorable durante los primeros 10
grados de la genuflexin para la proteccin
de la rodilla y as evitar la cada del paciente.
El mecanismo de articulacin representado
en el grfico 4 establece un compromiso,
aprovechando lo ms posible las ventajas
funcionales y al mismo tiempo impidiendo en
gran manera los problemas cosmticos
surgidos del movimiento de traslacin de la
parte de la rodilla.
La proyeccin elevada del punto de
rotacin de rodilla iguala el valor mayor d. El
amputado estar en condicin de utilizar
mejor los momentos de flexin de cadera
disponibles y con ellos posibilita un mejor
control arbitrario de la estabilidad de rodilla.
El control arbitrario es especialmente
importante para la persona amputada joven
y activa, ya sea en la flexin como en la
extensin.
COMPARACIN ENTRE MECANISMOS DE
ARTICULACIN TETRA Y HEXA-AXIALES
La curva de recorrido de los puntos de
rotacin momentneos de las articulaciones
tetra-axiales
(4
ejes)
OHC
(para
desarticulacin de rodilla) est representada
en
el
grfico
7.
Ella
corresponde
274
Captulo III-1 COMPONENTES INDIVIDUALES DE LA PRTESIS
Grfico 7
Articulacin Prottica de Desarticulacin de Rodilla Tetra-axial
de la Clnica Ortopdica de Copenhague (OHC)
grandemente a la curva mostrada en el
grfico 5 de la unidad por arriba de la rodilla
UCL. Su mximo ngulo de genuflexin est
sin embargo restringido a menos de 100 por
el hecho que el mecanismo articular tiene
que ser instalado directamente por debajo de
la cuenca. Es difcil, con el sistema tetraarticular, alcanzar un movimiento de gran
envergadura y, al mismo tiempo, una curva
de recorrido ptima para la proyeccin del
momento articular.
Los
grficos
8
a
10
muestran
esquemticamente la conducta cinemtica
de diferentes sistemas de articulacin hexaaxiales. Las aplicaciones representadas en
los grficos 9 y 10 fueron seleccionadas para
un desarrollo posterior. El mecanismo de
articulacin en el grfico 9 tiene una
construccin especialmente compacta y
posee adems un freno de friccin para el
mando del movimiento en la fase de
balanceo. El sistema mostrado en el grfico
10 contiene un mando neumtico de fase de
balanceo, por lo cual tiene un mayor tamao.
Ambos sistemas poseen propiedades
aceptables de fases de apoyo y de balanceo.
Las caractersticas de fase de balanceo de la
articulacin reproducida en el grfico 10 son
mejores que aquellas de la articulacin tetraaxial. La genuflexin mxima de cada uno de
estos dos prototipos es mayor que 120. Las
posibilidades para una cosmtica idnea en
el rea de rodilla son buenas.
275
Captulo III-1 COMPONENTES INDIVIDUALES DE LA PRTESIS
Grfico 8
Posibles Mecanismos de Articulacin para una Rodilla de Desarticulacin
276
Captulo III-1 COMPONENTES INDIVIDUALES DE LA PRTESIS
Grfico 9
Sistema de Hexa-articulacin
Compacto con
Freno de Friccin Mecnico para el
Mando de la Fase de Balanceo
277
Captulo III-1 COMPONENTES INDIVIDUALES DE LA PRTESIS
Grfico 10
Mecanismo Hexa-articulado con Mando Neumtico de Fase de Balanceo
278
III-2.0
COMPONENTES PROTTICOS
ESPECIALES
Captulo III-2 COMPONENTES PROTTICOS ESPECIALES
Bajo la terminologa de componentes
protticos especiales hay multitudes de
variantes de cada productor ofrece a sus
clientes. Nos concentraremos sobre algunos
de estos.
- Rotores axiales con regreso de posicin
automtico.
- Rotores axiales sin regreso de posicin
automtico, con bloqueo manual
- Componentes
de
construccin
convencional o endoesqueltico modular
mun que se haba descrito en el captulo
ciclo de la marcha. Aunque este tipo de
mecanismo no se prescriben de manera
comunes, la colocacin de este componente
se vuelve debera de ser tomado ms en
consideracin. El control de las fuerzas de
rotacin y de cizalla que aparecer en el ciclo
de marcha al contacto del taln impide bajo
problemas considerables en el mun y
vuelve el cuadro de marcha del amputado
ms fisiolgico.
2.2 Rotores Axiales sin
Regreso de Posicin
Automtica
Con Bloqueo Manual
Tales rotores son articulaciones axiales de
movimiento libre con botn de bloqueo
operado manualmente para liberar un
bloqueo de rotacin. Tambin ellos liberan el
movimiento sobre el eje longitudinal de la
pierna, sin embargo con otro objetivo:
La instalacin de semejante articulacin de
rotacin permite a la persona amputada,
sentarse en el asiento de sastre. No hay que
subestimar el significado que tiene esta
posicin sentada para la integracin de cada
persona amputada en su grupo social,
especialmente para aquellas personas
discapacitadas que asumen esta posicin por
razones religiosas.
Grfico 11
Rotor Axial, Endoesqueltica
2.1 Rotores Axiales con
Regreso de Posicin
Automtico
El rotor axial permite de evitar el
movimiento de rotacin entre cuenca y
2.3 Componentes de
Construccin
Convencional o
Endoesqueltica Modular
Hoy en da las prtesis modulares
(endoesquelticas) se ha convertido en la
norma de fabricacin prottica. Las prtesis
convencionales (exoesquelticas) solamente
son preferidas por pacientes que ya tenan
Captulo III-2 COMPONENTES PROTTICOS ESPECIALES
prtesis convencionales y no quieren
adaptarse a nuevos diseos protticos.
En los pases en va de desarrollo, las
prtesis convencionales todava estn de
actualidad.
Los
componentes
son
producibles manualmente, lo que no puede
ser el caso de los componentes modulares.
La cosmtica de espuma de la prtesis
modular est sujeta a un desgaste natural y
la necesidad de reemplazo frecuente.
Probablemente la prtesis convencional
tendr una existencia bien fundada durante
muchos aos ms en estos pases.
III-3.0
LA MARCHA PATOLGICA
Captulo III-3 LA MARCHA PATOLGICA
INTRODUCCIN
La biomecnica y la prottica forman parte
de un campo de estudios que recibe por una
parte una influencia objetiva a travs de la
aplicacin de leyes fsicas y por otra parte,
una influencia emprica de los valores
obtenidos con la experiencia de la prctica y
de la rutina. Estos ltimos son difciles de
concretizar ya que forman parte de lo que
podramos llamar conocimientos empricos.
Tan slo la transformacin de este
conocimiento emprico en un conocimiento
verbal transmisible genera dificultades.
Precisamente por esa razn, la prottica es
ms que slo biomecnica cientfica.
Es por eso que suelen reunirse las
experiencias de un nmero de colegas
reconocidos
internacionalmente
para
presentarla en una forma actualizada y
ordenada por el editor.
Los textos se basan en parte en
publicaciones de la revista alemana
especializada Orthopdie Technik que la
editorial de la OT ha facilitado para fines de
capacitacin.
3.1 Introduccin y
Terminologa
Las anomalas del cuadro de la marcha, o
sea una marcha patolgica puede observarse
tanto en:
- La marcha del no amputado, al haber
condiciones patolgicas del aparato de
sostn y locomocin
- La marcha del paciente amputado.
Por esta razn, el presente captulo debe
dividirse en dos subcaptulos principales:
- La marcha con alteraciones patolgicas
del aparato de sostn y locomocin,
- La marcha del paciente amputado
Las alteraciones patolgicas slo pueden
ser analizadas si la marcha patolgica es
suficientemente conocida. Para esto se hace
referencia a La locomocin humana.
Las alteraciones de la marcha se describen
de acuerdo a su aparecimiento.
Los conceptos de la orttica son los
mismos de la prottica. Las alteraciones ms
frecuentes se denominan como sigue:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Cada lateral de la pelvis con
inclinacin lateral del tronco
Elevacin de la pelvis
Rotacin plvica
Circumduccin
Anomala del ancho de paso
Carga medial o lateral excesiva sobre el
pie
Inclinacin hacia adelante del tronco
Hiperlordosis, extensin excesiva del
tronco
Hiperextensin de la rodilla
Inestabilidad de la rodilla
Actividad insuficiente del peroneo
anterior
Despegue insuficiente
Marcha en equino
Alteraciones de ritmo
Otras, incluyendo movimientos
anormales de brazos y tronco.
Para obtener la mayor cantidad posible de
informacin sobre el paciente, se le observa
mientras se desplaza a velocidad promedio
sobre una distancia sin obstculos de 5
metros. Cada alteracin se observa por
separado para determinar si ocurre y en qu
medida.
Las primeras seis alteraciones se observan
mejor observando siendo adelante o atrs del
paciente, mientras que de la sptima a la
decimotercera deberan evaluarse desde una
vista sagital. Las restantes se pueden
determinar mejor si se evala en el cuadro
de marcha desde atrs y de los lados.
De ser posible debera compararse la
marcha del paciente con y sin su aparato y
con y sin aparatos auxiliares (muletas etc.)
Captulo III-3 LA MARCHA PATOLGICA
con el fin determinar la efectividad de estos
auxiliares.
La siguiente discusin describe la fase de
marcha en la cual aparece los cambios
fisiolgicos y proporciona las razones de
estas alteraciones provocadas por el tipo de
patologa o sea neuromuscular, esqueltico o
tcnico-ortopdico.
3.2 Anomalas de la Marcha
en el Caso de Alteracin
Patolgica del Aparato de
Sostn y Locomocin
1. CADA DE LA PELVIS CON
INCLINACIN LATERAL DEL TRONCO
Fase del Ciclo de Marcha:
Fase de apoyo, principalmente desde el
contacto total del pie hasta inmediatamente
despus de la fase media de apoyo,
parcialmente hasta el despegue de pie.
Descripcin:
- Fase de apoyo
En plano frontal la pelvis se desva hacia
lateral en el lado sano (Signo de
Trendelenburg). Debido a eso, el paciente
empuja pelvis y tronco sobre el lado
sometido a carga.
Determinacin:
De frontal hacia dorsal.
Razones Posibles:
- Debilidad de los abductores plvicos
En vista de que la resultante se conduce
desde centro de gravedad, medial hacia
la articulacin plvica sostenida, la pelvis
se carga excesivamente sobre el lado no
sostenido (fenmeno de Trendelenburg).
En la pierna sana, los abductores
plvicos de la pierna de apoyo son
suficientemente fuertes para evitar la
cada de la pelvis. Esto no es posible para
un paciente con abductores dbiles. l
compensa
inclinando
su
tronco
lateralmente,
de
manera
que
la
resultante (desde el centro de gravedad)
se desplaza acercndose hacia la
articulacin plvica. De esta manera se
aminora el momento de rotacin que
provoca la cada de la pelvis hacia el lado
de balanceo, puesto que el momento
causante es el producto del peso por la
distancia vertical respecto a la lnea de
accin (resultante) del punto de rotacin
plvica, ( M F r ).
- En caso de displasia plvica, luxacin
plvica o coxa vara, la pelvis no puede
estabilizarse porque no hay punto de
apoyo para posibilitar la contraccin de
la musculatura. Cuando se aproximan
origen e insercin del glteo medio el
msculo se vuelve inoperante. En el caso
de la luxacin, la cabeza de la
articulacin
plvica
se
encuentra
desplazada hacia atrs y arriba hacia el
acetabulum y trae como consecuencia
inestabilidad plvica y una reduccin de
longitud del miembro. En caso de coxa
vara el trocnter esta muy pronunciado y
evita as el uso efectivo de los abductores.
Una inclinacin de tronco hacia el lado
afectado desplaza la resultante ms cerca
a la pelvis para compensar la traccin
ineficaz del abductor durante la
estabilizacin plvica.
- Dolor en la pelvis
Tanto el peso corporal como la traccin
del glteo medio contribuyen a la fuerza
que se ejerce contra la articulacin
plvica. Si un paciente experimenta dolor
al cargar su pelvis, inclinar de
inmediato su tronco hacia el lado
afectado. Esto desplaza la resultante ms
cerca de la articulacin plvica, lo cual
disminuye la fuerza que debe producir el
glteo medio para la estabilizacin de la
pelvis. La disminucin de la presin
sobre el rea de articulacin disminuye el
dolor que puede producirse.
- Las molestias de presin entre el borde
medial de la cuenca y el perineo puede
Captulo III-3 LA MARCHA PATOLGICA
aminorarse por inclinacin de tronco o
pelvis alejndose de la molestia medial.
- Pierna afectada relativamente ms corta,
por:
- Contractura plvica o de flexin
plvica:
El dolor plvico puede ocasionar que
el paciente adopte una mala postura
para evitar el dolor. Es decir una
flexin, una abduccin o una rotacin
hacia afuera que lleva a un
acortamiento relativo de la pierna.
- Discrepancia esqueltica:
Un acortamiento de la pierna hace
ms pronunciado el desplazamiento
del centro de gravedad hacia el lado
ms corto. La oscilacin plvica en el
plano
frontal
aumenta
casi
proporcionalmente a la magnitud de la
discrepancia.
- Compensacin de la marcha en
abduccin:
Cuando el paciente tiene una marcha
amplia, puede ser necesario un
desplazamiento lateral del tronco para
hacer pasar el centro de gravedad
sobre la pierna de apoyo durante la
fase de apoyo.
Las razones para una marcha en
abduccin se discuten bajo el ttulo
amplitud anormal de la marcha.
- Inestabilidad
de
la
articulacin
plvica:
El paciente tiende a aumentar la
amplitud de su marcha. Esto tiene la
desventaja
de
producir
un
desplazamiento lateral de tronco para
cambiar el centro de gravedad durante
la fase de apoyo, por encima de la
pierna de apoyo.
- Articulacin
orttica
mal
acondicionada:
Una articulacin orttica excesivamente
abducida,
aumenta
la
amplitud de marcha y ocasiona que el
paciente desplace su tronco hacia la
pierna de apoyo para asegurar su
balance.
2. ELEVACIN EXCESIVA DE LA PELVIS
Fase del Ciclo de Marcha:
Fase de balanceo.
Descripcin:
El paciente levanta la pelvis del lado
afectado por la accin del cuadrado lumbar y
con la ayuda de los abdominales laterales. La
elevacin plvica hace avanzar la pierna,
puesto que aumenta la posibilidad de
rotacin plvica en el plano horizontal y con
ello, ayuda a un mayor movimiento pendular.
Determinacin:
Desde frontal o dorsal.
Razones Posibles:
El miembro afectado se encuentra
relativamente
alargado
o
existe
un
impedimento a la flexin de la pelvis.
- Alargamiento relativo:
Debilidad de los flexores plvicos,
contractura de articulacin plvica,
espasticidad de extensores, bloqueo
mecnico en la coxo femoral.
Contractura de articulacin de rodilla,
espasticidad de extensores, bloqueo
mecnico en la rodilla.
Pie equino o debilidad del peroneo
anterior.
Tope plantar desgastado o resorte dbil
en el elevador de pie.
Contractura de flexores plvicos o de
rodilla en el lado opuesto.
Acortamiento esqueltico en el lado
opuesto.
La elevacin plvica facilita la impulsin de
la pierna funcionalmente alargada.
Puede presentarse combinada con
circumduccin para adelantar la
pierna con limitacin de flexin.
Captulo III-3 LA MARCHA PATOLGICA
3. ROTACIN PLVICA
INTERNA O EXTERNA
Fase del Ciclo de Marcha:
Fases de balanceo y apoyo.
Descripcin:
Rotacin interna o externa exagerada de
toda la extremidad.
Determinacin:
Desde frontal o dorsal.
Razones Posibles:
- ROTACIN INTERNA
Debilidad del bceps femoral:
Disturbio del equilibrio muscular hace
posible que los flexores mediales de
rodilla hagan rotar la pierna ligeramente
hacia adentro.
Pie cavo:
Inversin fijada del pie incluye rotacin
interna del taln, el cual, al ser sometido
a carga rota toda la pierna hacia adentro.
Debilidad del peroneo:
El pie se pone en flexin/ inversin
plantar de manera flcida y tiende a rotar
toda
la
extremidad
internamente.
Espasticidad:
La rotacin interna de la cadera aparece
frecuentemente
en
pacientes
con
parlisis cerebral al momento de la
estimulacin muscular por carga del
peso.
- ROTACIN EXTERNA
Debilidad del cudriceps:
La pierna se pone en rotacin externa
para contrarrestar la tendencia a la
flexin de la rodilla inmediatamente
despus del contacto del taln.
Debilidad de los flexores mediales de
rodilla:
El desequilibrio muscular permite al
bceps femoral girar la pierna hacia
afuera.
Hemipleja:
El hemipljico gira su pierna hacia afuera
para compensar parcialmente la falta de
los abductores plvicos con los flexores.
Pie en abduccin:
La eversin fijada del pie es acompaada
por rotacin externa del taln el cual gira
toda la pierna al ser sometido a carga.
Debilidad del tibialis posterior y anterior:
El pie rota hacia afuera y tienda a hacer
girar toda la pierna.
Debilidad de los flexores plantares:
La rotacin externa proporciona a los
peroneo largo y corto una mejor posicin
inicial para participar en el despegue.
- AMBAS DIRECCIONES
El contacto irregular con el suelo provoca
momentos de rotacin en el pie, los
cuales se transmiten a toda la pierna,
por ejemplo:
-desgaste irregular del tacn, adaptacin
insuficiente de la ortesis a la torsin de tibia,
postura hacia afuera del pie o ambas; pieza
de ortesis mal adaptada.
Captulo III-3 LA MARCHA PATOLGICA
4. CIRCUMDUCCIN
5. AMPLITUD ANRMAL DE LA MARCHA
Fase del Ciclo de Marcha:
Fase del Ciclo de la Marcha:
Fase de balanceo.
Fases de balanceo y apoyo.
Descripcin:
Descripcin:
Conjunto de movimientos que abarca la
rotacin, abduccin y flexin de una
articulacin.
Determinacin:
Desde dorsal.
Razones Posibles:
La pierna afectada es funcionalmente ms
larga.
- Espasticidad:
La prdida de reacciones neurolgicas
normales aparece con frecuencia en
pacientes
con
graves
accidentes
cerebrovasculares. La predominancia de
sinerga de extensin alarga el miembro
paralizado por una posicin de pie en
equino. Esta flexin plantar aparece con
frecuencia con pronacin del pie
afectado, extensin plvica y de rodilla.
- Debilidad de flexores plvicos:
Una circumduccin compensa prdidas de
actividad de los flexores plvicos que
normalmente flexionan la pierna durante
la primera fase de balanceo.
- Parlisis de los flexores de rodilla:
En sentido similar a anterior.
- Debilidad de los extensores dorsales del
pie
El pie equino ocasiona un alargamiento
funcional de la pierna.
- Desgaste del tope plantar orttico.
Resorte elevador de pie demasiado dbil,
deja caer el pie en flexin plantar.
- Anquilose de articulacin de rodilla o
bloque orttico de rodilla impide la flexin
de la articulacin.
La distancia entre los centros de taln
(ancho del paso) es considerablemente mayor
o menor que la normal aprox. 5 a 10 cm.
Este ancho de paso puede estar acompaado
por un desplazamiento plvico lateral
excesivo, cada lateral de la pelvis, o ambos.
Una amplitud de marcha muy escasa
frecuentemente es causada por rotacin
plvica interna y flexin exagerada de rodilla
en caso de problema espstico.
Determinacin:
Desde dorsal (y frontal).
Razones Posibles:
- Excesiva amplitud de marcha:
Contractura de los abductores plvicos.
Inestabilidad por temor.
Dficit propioceptivo. Debilidad general
de las extremidades inferiores.
Genu varo.
Discrepancia de las piernas.
Dolores en la zona perineal por presin
del borde medial de la cuenca obligan al
paciente a abducir la pelvis.
Articulacin plvica orttica abducida.
- Amplitud de marcha excesivamente
estrecha:
Espasticidad, hipertonicidad de los
aductores plvicos, especialmente al
someterlos a carga. Frecuente en nios
con parlisis cerebral.
Genu valgo.
Articulacin orttica de pelvis se
encuentra aducida.
6. CARGA MEDIAL O LATERAL EXCESIVA
SOBRE EL PIE
Fase del Ciclo de Marcha:
Fase de apoyo.
Descripcin:
Carga excesiva en el borde medial o lateral
del pie durante toda la fase de apoyo.
Captulo III-3 LA MARCHA PATOLGICA
Determinacin:
Desde frontal o dorsal.
Razones Posibles:
- Carga medial excesiva:
Debilidad de los inversores.
Contractura en eversin.
Pie valgo.
El descenso del arco longitudinal medial
permite al borde interior del pie hacer
contacto con el suelo.
Atrofia del tendn de Aquiles.
El pie gira en valgo cuando el calcneo es
desplazado del sustentculo talis.
Genu varo.
Construccin errada de la ortesis.
- Carga lateral excesiva:
Debilidad de los eversores.
Contractura de inversin.
Pie equinovaro.
Construccin errada de la ortesis.
7. INCLINACIN ANTERIOR
DEL TRONCO (FLEXIN PLVICA)
Fase del Ciclo de Marcha:
Desde la ltima etapa de la fase de
balanceo hasta la fase media de apoyo.
Descripcin:
El paciente inclina el tronco hacia
adelante. Con ello, el centro de gravedad del
cuerpo es desplazado adelante del eje de la
articulacin de rodilla y contrarresta as la
tendencia de la flexin de rodilla. Para
estabilizar
la
rodilla
el
paciente
frecuentemente presiona con la mano sobre
el muslo.
Determinacin:
Desde sagital.
Razones Posibles:
- Parlisis del cudriceps combinada con
un glteo mayor y/o gastrocnemio
dbiles.
- Ausencia de bloque de rodilla en la
ortesis.
- El hemipljico puede sustituir la fase de
balanceo de la pierna paralizada (falta de
flexores de cadera), inclinndose hacia
adelante y luego lanzar la pierna
paralizada hacia adelante.
8. HIPERLORDSIS,
HIPEREXTENSIN DEL TRONCO
Fase del Ciclo de Marcha:
Fase de apoyo.
Descripcin:
El paciente extiende excesivamente el
tronco (zona lumbar) y excede la lordosis
fisiolgica de las vrtebras lumbares.
Determinacin:
Desde sagital.
Razones Posibles:
a) En caso de hiperextensin plvica:
- Debilidad de extensores plvicos.
La hiperextensin plvica desplaza el
centro de gravedad del cuerpo hacia
atrs del eje anatmico de la articulacin
plvica. Esto facilita la estabilizacin de
la extensin.
El paciente usa la hiperextensin para el
avance de la pierna durante la fase de
balanceo
- Espasticidad de los msculos extensores
plvicos.
- Tope dorsal orttico regulado en ngulo
de 85 grados entre suelo y pierna (ortesis
para
parapljico
o
despus
de
hemipleja).
b) En caso de flexin de articulacin
plvica:
- Contractura de flexores plvicos:
Dificultad para la extensin de rodilla o
pelvis
origina
una
lordosis
compensatoria. Cuando la pelvis est
flexionada, el centro de gravedad se
encuentra en la pelvis. El paciente
hiperextiende sus vrtebras lumbares
para mantener su posicin erigida sobre
la pelvis. La lordosis tambin aumenta la
distancia posterior del pie para facilitar
un paso largo.
Captulo III-3 LA MARCHA PATOLGICA
- Debilidad de los extensores plvicos o de
los msculos abdominales o de ambos.
La pelvis se inclina hacia adelante, la
lordosis compensa este proceso
- Apoyo isquitico en la ortesis:
En caso de un apoyo insuficiente en el
borde anterior dela cuenca. Este proceso
slo
puede
compensarse
por
hiperlordosis de las vrtebras lumbares.
El apoyo isquitico tiene caractersticas
que provocan bscula anterior de la
pelvis.
Flexores de rodilla dbiles (por ejemplo,
gastrocnemio) no pueden oponerse al
momento extensor en el despegue del
taln.
- Acortamiento del tendn de Aquiles:
La antepierna es obligada a la
hiperextensin por la palanca que
presenta el apoyo anterior sobre el
antepie y la falta de contacto del taln.
- El tope dorsal de la ortesis esta en flexin
plantar.
10. INESTABILIDAD DE RODILLA
9. HIPEREXTENSIN DE LA RODILLA
RECURVATUM
Fase del Ciclo de la Marcha:
Fase de apoyo total.
Descripcin:
La rodilla se extiende completamente
solamente en el final de la fase de apoyo. En
algunas condiciones patolgicas la rodilla se
hiperextiende
y
se
mantiene
esta
hiperextensin hasta el inicio de la fase de
balanceo (dificultad para iniciar la fase de
balanceo).
Determinacin:
Desde sagital.
Razones Posibles:
La condicin para una hiperextensin de
rodilla es siempre la flacidez ligamentaria,
especialmente la flacidez del ligamento
cruzado anterior.
- Debilidad del cudriceps:
Cuando el cudriceps no est en
condiciones de controlar la flexin de la
rodilla en la fase de apoyo temprano, la
hiperextensin de la rodilla puede
estabilizarla de forma compensatoria. La
flexin anterior del tronco y mantener el
muslo con la mano o una fuerte
contraccin del glteo mayor, ayudan a
estabilizar la rodilla. El paciente tiende a
acortar la longitud del paso en el lado
afectado para disminuir el momento
flector.
- Debilidad de los flexores de rodilla:
Fase del Ciclo de Marcha:
Fase total de apoyo.
Descripcin:
La rodilla del paciente muestra entre
choque de taln y contacto plantar total ms
de 20 grados de flexin y sufre una flexin
abrupta despus de la fase media de apoyo.
Determinacin:
Desde sagital.
Razones Posibles:
- Contractura de flexores de rodilla.
- Espasticidad de los flexores de rodilla.
- Rigidez de la articulacin tibiotarsiana:
Cuando la flexin plantar es limitada por
causas
operativas,
patolgicas
o
mecnicas (artrodesis tibiotarsiana), la
flexin se hace sobre el borde posterior
del taln, y no en la articulacin
fisiolgica. La palanca del tarso aumenta
el momento flector en la rodilla y la
flexiona ms rpidamente de lo normal.
- Pie calcneo (talo):
Para lograr el contacto plantar total, la
rodilla debe flexionarse excesivamente. El
proceso corresponde biomecnicamente
al antes explicado.
- La pierna afectada es relativamente ms
larga:
Una
aumentada
flexin
de
rodilla
compensa la discrepancia.
- Contractura en flexin de la pelvis:
Captulo III-3 LA MARCHA PATOLGICA
La contractura en flexin de la pelvis
inclina anteriormente el tronco hace
necesario un movimiento compensatorio
de la rodilla para balancear el centro de
gravedad por encima de la superficie de
apoyo.
- Ortesis deficiente:
Articulacin de rodilla mal estabilizada
por el tope dorsal de la articulacin de
tobillo. El tope dorsal estabiliza la
antepierna y con ella tambin la
articulacin de rodilla. Punto de rotacin
mal ubicado en la articulacin de rodilla.
11. ACTIVIDAD INSUFICIENTE
DEL PERONEO ANTERIOR
Fase del Ciclo de Marcha:
Entre contacto de taln y apoyo plantar
total; tambin durante la fase de balanceo.
Descripcin:
Fase de apoyo:
Al inicio de la fase de apoyo el antepie cae
bruscamente contra el suelo.
Fase de balanceo:
El antepie no se puede despegar del
suelo (falta de extensin dorsal del pie).
El paciente slo puede compensar por
medio de flexiones exageradas de pelvis y
rodilla. En el caso de pacientes
espsticos el movimiento plvico facilita
la flexin dorsal reflexiva.
Determinacin:
Desde sagital: el golpe plano de pie contra
el suelo es notorio.
Razones Posibles:
En todos los casos el miembro afectado es
funcionalmente demasiado largo.
- Debilidad de los extensores dorsales:
Durante la fase temprana de apoyo la
flexin plantar no se controla por la
contraccin excntrica de los extensores
dorsales, ni tampoco se mantiene el pie
en posicin neutral durante la fase de
balanceo.
- Espasticidad:
La pierna se rota hacia afuera durante la
fase de balanceo y se hala tras de s en
arco, cuando el paciente no puede iniciar
la extensin dorsal del pie por medio de
una fuerte flexin de rodilla y pelvis
(reflejo trepador).
- Tope plantar desgastado o dbil en el
elevador del pie.
Captulo III-3 LA MARCHA PATOLGICA
12. DESPEGUE INSUFICIENTE
Fase del Ciclo de Marcha:
Despegue.
Descripcin:
Se recibe la carga principalmente en el
tarso. Todo el pie abandona el suelo al
mismo tiempo, en vez de despegar desde el
taln al antepie. No ocurre un despegue
enrgico.
Determinacin:
Desde sagital.
Razones Posibles:
- Debilidad de los flexores plantares:
El despegue normal no puede llevarse a
cabo a pesar del desplazamiento del peso
desde el taln hacia el antepie.
- Ruptura del tendn de Aquiles o del
trceps sural.
- Pie calcneo.
- Dolor de metatarso o antepie.
Segn el dolor, el paciente no puede
llevar a cabo el despegue enrgicamente.
- Pie cavo o pie valgo:
Una ligera inversin o eversin fijada del
pie imposibilita al paciente de usar la
planta del pie completamente para el
despegue y disminuye as la fuerza del
mismo.
- Tope plantar de la ortesis:
La flexin plantar normalmente enrgica
durante el despegue es siempre evitada
por medio de un tope plantar en la
ortesis. Aqu el despegue debe sustituirse
por una mecedora sobre el zapato a nivel
de los metatarsos.
13. MARCHA EN EQUINO
Fase del Ciclo de Marcha:
Fase de apoyo despegue.
Descripcin:
El paciente se levanta exageradamente
durante
la
marcha
y
aumenta
el
desplazamiento de su centro de gravedad por
excesiva flexin plantar.
Determinacin:
Desde posterior y sagital.
Razones Posibles:
En todos los casos, el miembro contrario es
relativamente ms largo. Tanto la debilidad
de los flexores plvicos, la contractura de
extensin, espasticidad de extensin, el
bloqueo mecnico de la pelvis o la
contractura y bloqueo del pie, articulacin de
rodilla se relacionan con el equino.
La marcha en equino es frecuente entre los
pacientes
con
tratamiento
tcnicoortopdico. Facilita la impulsin de la pierna
provista de aparatos auxiliares.
14. ALTERACIONES DE RITMO
Fases del Ciclo de la Marcha:
Fase de balanceo y de apoyo.
Descripcin:
La longitud del paso y el tiempo de
permanencia sobre la extremidad afectada,
se distinguen de los de la pierna sana o de la
marcha normal.
Determinacin:
Desde posterior y sagital. La irregularidad
en la longitud del paso tambin es
perceptible acsticamente.
Razones Posibles:
- Dolor o temor a la cada:
El paciente hace durante la fase de apoyo
un paso rpido y corto con la pierna
afectada
y
un
paso
correspondientemente ms largo y lento
con la pierna sana.
- Daos neurolgicos:
Mal de Parkinson. Ataxia, disturbios de
la
irrigacin
cerebral,
daos
propioceptivos y espasticidad afectan el
balance y el ritmo.
- Discrepancias:
Acortamiento esqueltico, contractura,
acortamiento
de
tendones
como
anquilosis articular.
Captulo III-3 LA MARCHA PATOLGICA
Articulaciones ortticas bloqueadas o
tope articular de tobillo contribuyen a la
asimetra de la marcha.
15. OTRAS, INCLUYENDO MOVIMIENTOS
ANORMALES DE BRAZOS Y TRONCO
Fase del Ciclo de Marcha:
Fase de balanceo y apoyo.
Puede Incluir:
- Movimientos anormales, por ejemplo:
interrupcin de movimientos iniciados,
sacudidas.
- Actividad o postura anormal de los
brazos:
Movimiento enrgico de los brazos,
abduccin de hombro, flexin de codos,
mano cada, ausencia del movimiento
recproco del brazo.
- Postura de cabeza y de cuello.
- Rotacin del pie en el choque de taln.
- Cansancio prematuro.
- Combinacin de posturas incorrectas.
- Combinacin de movimientos
incorrectos.
3.3 La marcha del Paciente
Amputado
Introduccin:
Los diferentes niveles de amputacin,
empezando con la amputacin parcial del pie
hasta llegar a la desarticulacin de la cadera
se han descrito en el manual, volumen 2 y
en el presente manual en el tratamiento
tcnico-ortopdico. Se hizo especial nfasis
en la importancia de los criterios
biomecnicos que aseguran estticamente la
cadena de articulaciones de la prtesis, por
una parte, as como tambin deben hacer
posible la marcha de acuerdo a las leyes de
la cintica y la cinemtica.
Se volvi siempre a indicar que la
construccin de prtesis debe optimizarse
bajo aspectos dinmicos, es decir bajo el
anlisis de la marcha del paciente amputado.
Los anlisis de la marcha pueden llevarse a
cabo con medios cientficos y reproducibles
(placas de medicin de fuerza, videos,
mediciones de energa) o a travs de la
observacin. Para el tcnico ortopdico la
observacin es un medio apropiado y de bajo
costo para optimizar el cuadro de marcha del
paciente amputado.
Las desviaciones tpicas del cuadro de
marcha del amputado arriba de la rodilla se
observan tambin a niveles superiores o
inferiores de amputacin. De esta manera el
tcnico ortopeda est en condiciones de
controlar y mejorar la construccin de
prtesis si tuvo la oportunidad de entrenar
suficientemente su capacidad de observacin
y anlisis.
Captulo III-3 LA MARCHA PATOLGICA
Grfico 12
Cada Lateral de la Pelvis e Inclinacin del Tronco Hacia el Lado de la Prtesis.
Fase en el Ciclo de la Marcha:
Fase de apoyo, lado de la prtesis.
Determinacin:
Desde frontal o dorsal.
CAUSAS:
- Construccin de la cuenca en abduccin
impide la tensin inicial de los
abductores.
- Prtesis demasiado corta. La pelvis cae
del lado de la prtesis. Aspectos
biomecnicos similares al anterior.
PRTESIS:
PACIENTE:
- Estabilizacin plvica insuficiente por
pared lateral de la cuenca mal
conformada (inestabilidad medio-lateral).
El mun no encuentra respaldo en la
abduccin.
- Borde medial de la cuenca demasiado
alto. Los movimientos evasivos aminoran
la presin dolorosa.
- Abductores dbiles.
- Mun demasiado corto, brazo de
palanca muy escaso para estabilizar la
pelvis.
- Mun en posicin de abduccin.
- Mun hipersensible o doloroso.
- Costumbres de la marcha.
Captulo III-3 LA MARCHA PATOLGICA
2. ELEVACIN DE PELVIS. ELEVACIN
EXAGERADA DEL CUERPO DURANTE LA FASE DE
BALANCEO DEL LADO DE LA PRTESIS.
Fase en el Ciclo de la Marcha:
Fase de balanceo del lado de la prtesis.
Determinacin:
desde frontal, dorsal, sagital
CAUSAS:
PRTESIS:
- Articulacin
de
rodilla
demasiado
posterior (excesiva seguridad en la
rodilla; dificultad de flexin de rodilla al
momento del despegue del pie).
- Pie puesto demasiado anterior - Prtesis
demasiado larga.
PACIENTE:
Costumbres de la marcha.
Captulo III-3 LA MARCHA PATOLGICA
Grfico 13
Elevacin de la Pelvis
Fase en el Ciclo de la Marcha:
En la temprana fase de apoyo (contacto del
taln).
- La adaptacin de la cuenca es
insuficiente (escaso contacto muncuenca).
Determinacin:
PACIENTE:
Desde frontal y dorsal.
- Extensin excesiva del mun en el
choque de taln.
- Control muscular insuficiente, mun
muscularmente dbil, excesivo tejido
blando.
CAUSAS:
PRTESIS:
- Taco de hule o cua de taln demasiado
duro, dificultan la flexin plantar.
- Excesiva rotacin del pie hacia afuera.
Captulo III-3 LA MARCHA PATOLGICA
Grfico 14
Rotacin del Pie de la Prtesis
4. CIRCUMDUCCIN: AL IMPULSAR HACIA
ADELANTE, LA PRTESIS SE
ADELANTA DESCRIBIENDO UN ARCO
Fase en el Ciclo de la Marcha:
Fase de balanceo del lado de la prtesis.
Determinacin:
Desde frontal o dorsal.
CAUSAS:
PRTESIS:
- La prtesis es demasiado larga (o la
cuenca es muy estrecha).
- Construccin con demasiada seguridad
para rodilla.
- Mltiple estabilidad mecnica de rodilla
(por freno de friccin o extensor
demasiado fuerte).
- Falla en el alineamiento de la prtesis
(rotacin interna o externa de la cuenca
Eje articular no paralelo al piso)
PACIENTE:
- Contractura de abduccin del mun.
- Temor o escasa fuerza para flexionar la
rodilla (longitud de palanca del mun).
- Costumbres de la marcha.
Captulo III-3 LA MARCHA PATOLGICA
Grfico 15
Circumduccin
Fase en el Ciclo de Marcha:
Fase de apoyo.
Determinacin:
Desde frontal o dorsal.
CAUSAS:
PRTESIS:
- Pared lateral de la cuenca no ofrece
suficiente respaldo (falta apoyo en la
pared lateral).
- Borde medial de la cuenca demasiado
alto, el amputado evade la presin que le
causa dolor poniendo el mun en la
abduccin.
- Construccin con demasiada abduccin
causa el acercamiento de origen e
insercin de los abductores y por ello,
accin muscular insuficiente.
- Prtesis demasiado larga o cuenca muy
estrecha. El paciente intenta llevar la
pelvis a la horizontal a travs de una
marcha de gran amplitud.
- Cinturn plvico (sileciana) mal aplicado,
hala la prtesis hacia abduccin.
PACIENTE:
- Excesivo acolchonamiento por partes
blandas, (rebordes).
- Contractura de abduccin en la
articulacin plvica.
- Costumbres de marcha (para aumentar
la base de sostn.
Captulo III-3 LA MARCHA PATOLGICA
Grfico 16
Amplitud Anmala de la Marcha
Fase del Ciclo de la Marcha:
Al final de la fase de apoyo prottico.
Determinacin:
- Cada anterior de la pelvis condicionada
por presin isquitica en el contacto
inicial en la fase de apoyo.
PACIENTE:
Desde sagital.
CAUSAS:
PRTESIS:
Cuenca construida en hiperextensin
(no se tom en cuenta la postura de flexin
fisiolgica).
- Contractura en flexin de la articulacin
plvica.
- Hiperlordosis para conservar el equilibrio
en caso de obesidad pronunciada.
- Debilidad o parlisis de la musculatura
del tronco.
- Defectos de postura independientes del
tratamiento de prtesis.
Captulo III-3 LA MARCHA PATOLGICA
Grfico 17
Hiperlordosis de las Vrtebras Lumbares
Fase en el Ciclo de la Marcha:
Hacia el final de la fase de balanceo del
lado de la prtesis.
Determinacin:
Desde
sagital,
acsticamente.
adems
perceptible
CAUSAS:
PRTESIS:
- Control insuficiente
balanceo.
en
la
fase
de
- Extensor de rodilla demasiado fuerte.
PACIENTE:
- Costumbres de la marcha:
Mediante la aceleracin exagerada en la
extensin de la antepierna, el paciente
amputado intenta asegurarse de la
extensin de rodilla antes del choque de
taln (aviso acstico).
Captulo III-3 LA MARCHA PATOLGICA
Grfico 18
Tope Violento de la Articulacin de Rodilla
Inicio de la fase de balanceo de la prtesis.
- Punto de rotacin de la articulacin de
rodilla demasiado adelantado.
Determinacin:
PACIENTE:
Desde sagital.
- El paciente amputado aplica ms fuerza
de la necesaria para flexionar la rodilla.
Inicio de la flexin de rodilla por el as
llamado choque isquitico, es decir, el
efecto de choque del isquion contra el
apoyo isquitico de la cuenca. Eso causa
la flexin brusca de la rodilla.
Fase en el Ciclo de la Marcha:
CAUSAS:
PRTESIS:
- Escaso control de la fase pendular hacia
la flexin.
- El extensor est regulado muy dbil.
Captulo III-3 LA MARCHA PATOLGICA
Grfico 19
Flexin Excesiva de la Rodilla
Fase en el Ciclo de la Marcha:
Fase de balanceo del lado de la prtesis
Determinacin:
Desde sagital.
CAUSAS:
PRTESIS:
- La prtesis es demasiada larga o la
cuenca demasiada estrecha.
- Pseudoartrosis
cuenca
mun
(movimientos de bombeo).
- La articulacin de rodilla est desplazada
demasiado hacia posterior (demasiado
segura).
- Mltiple estabilidad mecnica de la
rodilla por freno de friccin o extensor
demasiado fuerte.
PACIENTE:
- La marcha de puntillas es una
costumbre frecuente.
- Temor a tropezar (choque del pie prottico
contra un objeto en el piso).
- Molestias de mun.
Captulo III-3 LA MARCHA PATOLGICA
10. RITMO DE MARCHA IRREGULAR (CASO A).
LONGITUD DE PASO, DEL LADO DE LA PRTESIS,
ACORTADA EN DURACIN Y EXTENSIN.
Fase en el Ciclo de la Marcha:
Consecucin de varios ciclos de marcha.
Determinacin:
Slo detectable en la observacin de varios
ciclos de marcha consecutivos.
CAUSAS:
PRTESIS:
- Insuficiente adaptacin de la cuenca. Se
dificulta el manejo de la prtesis.
- En caso de un extensor dbil o un
frenado insuficiente de la flexin de
rodilla, el paciente necesita mucho
tiempo para adelantar la prtesis.
- La seguridad de rodilla insuficiente (eje
de rodilla no suficientemente posterior.
PACIENTE:
- Mun muy corto o dbil.
Grfico 20
Equino del Pie Sano
Captulo III-3 LA MARCHA PATOLGICA
- Escaso equilibrio.
- Temor e inseguridad.
- Molestias de mun.
Captulo III-3 LA MARCHA PATOLGICA
Grfico 21
Ritmo de Marcha Irregular (Caso A)
Fase en el Ciclo de la Marcha:
Final de la fase de balanceo del lado de la
prtesis.
Determinacin:
Desde sagital.
CAUSAS:
PRTESIS:
Construccin de la cuenca con insuficiente
flexin con contractura en flexin del tronco.
PACIENTE:
Contractura de flexin que no puede
corregir adecuadamente.
Captulo III-3 LA MARCHA PATOLGICA
Grfico 22
Irregularidad de Ritmo (Caso B)
Fase en el Ciclo de la Marcha:
Al inicio de la fase de apoyo del lado de la
prtesis.
Determinacin:
Desde sagital, y perceptible acsticamente.
CAUSAS:
PRTESIS:
- Amortiguador de taln demasiado blando
o defectuoso.
PACIENTE:
- Choque de taln demasiado violento,
para asegurar la extensin de la rodilla.
Captulo III-3 LA MARCHA PATOLGICA
Grfico 23
Golpe Plano y Sonoro del Pie de la Prtesis contra el Suelo
Fase en el Ciclo de la Marcha:
Desprendimiento de la cuenca en la fase
de balanceo y entrada del mun adentro
de la cuenca en la fase de apoyo.
Determinacin:
Desde sagital, frontal o dorsal.
CAUSAS:
PRTESIS:
- Mala conformacin de la cuenca (la
cuenca es demasiada amplia o muy
estrecha (no todos los tejidos estn
adentro de la cuenca). La conformacin
del anillo de mando es deficiente.
PACIENTE:
- No hay contraccin activa de la
musculatura por parte del paciente (la
activacin de la contraccin muscular es
un importante criterio de adhesin,
siempre y cuando haya una buena
adaptacin de cuenca).
- Atrofia del mun.
- Hipertrofia del mun.
Captulo III-3 LA MARCHA PATOLGICA
Grfico 24
Pseudoartrosis en la cuenca
Determinacin:
- Dolores por causa de la falta
adaptacin de la cuenca
- Falta el apoyo lateral sobre fmur.
Visible desde cualquier parte.
PACIENTE:
Fase en el Ciclo de la Marcha:
En la fase de apoyo del lado de la prtesis.
CAUSAS:
PRTESIS:
- Insuficiente adaptacin de la cuenca.
- Disturbios en el sentido del equilibrio.
- Inseguridad y temores.
de
Captulo III-3 LA MARCHA PATOLGICA
Grfico 25
Posicin Irregular de los Brazos
III-4.0
PROTTICA DE LA
EXTREMIDAD INFERIOR
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 26
Clasificacin de Muones segn Criterios Funcionales
a.
b.
c.
4.1 Prottica para la
Amputacin Parcial del Pie
4.1.1 Introduccin
Adems de la tarea de proveer a la
totalidad del cuerpo de una superficie de
apoyo, el aparato de sostn del pie tiene la
tarea de transmitir fuerzas dinmicas del
suelo hacia el cuerpo y del cuerpo hacia el
suelo para asegurar la condicin de la
marcha o erguido. Al permanecer de pie, el
antepie sostiene hasta 3/5 del peso corporal,
mientras que el tarso slo recibe 2/5 de la
carga. Esta distribucin de carga se hace
posible por medio de la construccin del pie
en forma de bveda. Las columnas angulares
delanteras de esta bveda, las cabezas
Muones de metatarso largos.
Muones de tarso cortos.
Muones de metatarso cortos.
Muones de tarso.
Muones de raz de pie largos.
Desarticulacin tibiotarsiana
d.
e.
f.
metatarsales I y V son eliminadas en la
mayora de las amputaciones, con lo cual se
desploma la bveda. El antepie, que forma
una palanca angular junto con la
musculatura de pantorrilla y la antepierna,
tiene el efecto de dar seguridad a la rodilla.
Sin antepies, como en el caso de una
amputacin bilateral de antepies, el cuerpo
debe encontrar su balance sobre la escasa
rea del tarso, lo cual resulta inseguro y
agotador; las articulaciones de pelvis y
rodilla tienden a doblegarse. Esto lleva a una
marcha claudicante y de pasos acortados.
Adems, el metatarso y el antepie sirven de
insercin a la musculatura del pie. Al
ascender en el nivel de amputacin, cada vez
ms msculos pierden su punto de
insercin, especialmente los extensores y
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 27
Clasificacin de Muones segn Autores
a.
b.
c.
pronadores, mientras que la musculatura de
pantorrilla (flexin plantar, supinacin)
permanece ntegra. Este desequilibrio lleva a
posiciones defectuosas del tipo equinovaro,
cuando a la musculatura anterior de tibia y
de pantorrilla no se le restituyen puntos de
insercin en la intervencin quirrgica. Por
esa razn, en el caso de muones muy
cortos la artrosis de la articulacin
subastragalina
evita
las
posiciones
defectuosas.
En el tratamiento de pacientes con
amputacin de pie, para evitar fracasos por
funcionamiento
deficiente
y
desgaste
prematuro de material, deben observarse
algunos principios bsicos.
En vista de que estos principios de
construccin son vlidos para todas las
formas de muones de pie, se les resumir
SHARP d.
SHARP-JGER
LISFRANC
BONA-JGER
e.
CHOPART
f.
PIROGOFF
aqu en un prrafo diferencindolos de
acuerdo a las posibilidades de tratamiento.
4.1.2 Alojamiento y Posicin
En vista de que una parte de la superficie
normal de contacto en el paso se pierde con
la amputacin, debemos someter a carga
todas las superficies plantares remanentes,
con el fin de evitar que se sobrecargue el
taln. Para conservar los restos existentes de
la bveda del pie y evitar dislocaciones que
puedan llevar a dolores agudos de mun, el
calcneo debe ser apoyado debidamente por
debajo del sustentculo talis. Esto ayuda al
mismo tiempo a anclar firmemente la
prtesis entre la antepierna y la tapadera
posterior rgida. Tanto la parte lateral como
la medial de la bveda longitudinal
remanente
deben
ser
apoyadas
y
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
aprovechadas para recibir la presin. En
caso de una longitud de mun adecuada, el
apoyo a la bveda transversal puede
contribuir considerable-mente a descargar la
punta del mun.
Adems de los apoyos plantares, en los
muones cortos de Tarso se hace participar
a las superficies laterales del mun en los
apoyos, con lo cual se logra disminuir la
carga sobre el taln. Posibles bordes seos
deben ser cuidadosamente liberados. Un
espacio libre de 15mm delante del extremo
del mun evita que se someta a carga la
cicatriz durante la fase de rodamiento del
pie.
Es importante la posicin correcta del
mun del pie en la prtesis. La flexin
plantar de la articulacin tibiotarsiana es de
aproximadamente 45 (Grfico 28b). Por la
falta del antepie y la prdida de los puntos de
apoyo anteriores el mun tiende a ponerse
en flexin plantar. Esta posicin aumenta
con la longitud de la pierna.
A
partir
de
una
desarticulacin
metatarsiana, la flexin plantar activa
posible es de solamente unos 15 (Grfico
28). Si adems el pie se coloca sobre un
tacn, la movilidad en flexin se reduce casi
totalmente (Grfico 28d).
Si el mun se aloja en posicin de pie talo
(Talus), puede restablecerse el espacio
normal de movimiento de la articulacin
tibiotarsiana (Grfico 28e y 28f). Se trata, sin
embargo, solamente de una posicin
relativa de pie talo, puesto que corresponde
a la posicin fisiolgica del tarso del pie.
Una extensin dorsal pronunciada lleva a
la disminucin de la seguridad en la rodilla o
a la posicin de rodilla flexionada. A travs
de la flexin plantar activa, posible en el caso
de alojamiento en pie talo, puede lograrse un
cuadro de marcha relativamente dinmico si
el largo del mun lo permite.
Se disminuye la carga sobre el mun y se
aumenta la seguridad de la rodilla, puesto
que el golpe al choque de taln es
amortiguado por el movimiento de la
articulacin tibiotarsiana (movimiento en
flexin del pie) Al mismo tiempo se
disminuye, a travs de la posicin de pie talo,
la carga sobre la parte distal sensible del
mun.
REFUERZO EN LA SUELA,
SUSTITUCIN DE ANTEPIE Y RODAMIENTO
La suela debajo del alojamiento de mun
se confecciona rgida y termina antes del
extremo del mun, aproximadamente en la
regin de la cabeza del V metatarsiano. En el
caso de mun largo, se dobla esta lmina
hacia arriba adelante del extremo del mun
ms o menos a 1cm de la parte distal del
mun. Se evita as una flexin no
intencionada de la suela a nivel de la
articulacin metatarso-falngica y una
presin sobre la punta del mun. En el
caso de muones ms cortos con sustitutos
rgidos de metatarso la suela permanece
plana y se le conecta al sustituido
metatarsiano.
El sustituto de los dedos debera ser
elstico, de tal manera que, por una parte,
mantenga extendida la punta del zapato,
pero que tambin ceda un poco durante el
rodamiento del pie. Se prescinden de
articulaciones mecnicas en esta regin,
puesto que aumentan innecesariamente el
peso
y
requieren
de
labores
de
mantenimiento.
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 28
Segn MARQUARDT
a. Posicin del esqueleto normal del pie.
b. Movimiento angular del pie en la flexin plantar del pie normal.
c. Remanente de movimiento angular del pie en la flexin plantar en
un mun con alojamiento plantgrado.
d. Remanente de movimiento angular del pie en la flexin plantar en
un mun con alojamiento plantgrado y compensacin de altura de
tacn.
e. Posicin del esqueleto del mun en alojamiento en pie talo
relativo.
f. Libertad de movimiento angular en flexin plantar con la puesta
del mun en posicin de talo.
El sustituto de los metatarsianos es rgido
y llega hasta la V cabeza del metatarso (esto
corresponde aproximadamente a 2/3 de la
longitud total de la suela). Como materiales
resultan apropiados la madera, el hule duro
y el corcho. Por regla general el sustituto de
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
los metatarsianos se incluye adentro del
refuerzo de la suela, o se le lamina
juntamente con la cuenca de resina polister,
de manera que se garantice una adhesin
segura.
Especial importancia recibe la colocacin
de la mecedora de rodamiento de la
articulacin metatarso-falngica sta debe
sustituir el rodamiento natural perdido del
antepie, y adems, compensar la movilidad
limitada de la articulacin tibiotarsiana.
Adems debe apoyar al mun en posicin
de pie talo y amortiguar las fuerzas que
acten sobre el mun. En el caso de
muones largos, el pice de la mecedora de
rodamiento se coloca en la parte distal del
mun, para as asegurar la posicin de pie
talo. Esta posicin acorta la longitud
mecnica efectiva del antepie y disminuye la
carga para el mun durante el rodamiento
del pie en la fase de la marcha. En el caso de
muones ms cortos que se tratan con una
funda de antepierna, la mecedora de
rodamiento puede colocarse en su posicin
fisiolgica.
Para facilitar el rodamiento y el avance
pendular de la prtesis debe dejar una
elevacin suficiente del antepie. En caso de
articulacin tibiotarsiana con artrodesis,
debe proveerse, hasta donde sea posible, de
una cua de taln blanda. Si no existe esta
posibilidad, el tacn del zapato debe
confeccionarse como tacn amortiguador,
para aminorar el choque.
PARTE DE ANTEPIERNA
En casi todas las formas de mun,
excepto muones largos de metatarso y
dedos, es necesario aplicar un componente
de antepierna. Entre ms corto sea el mun
y entre menor la calidad del mismo, ms
deber ser tomado en cuenta la antepierna
en el tratamiento. La parte de antepierna
tiene esencialmente dos objetivos:
- Desviacin de las fuerzas
- Limitacin de forma y fuerza
Desviacin de las Fuerzas:
El objetivo principal es la transmisin de la
las fuerzas que actan en el rodamiento
sobre el antepie, directamente hacia la
antepierna. Con ello se logra sobrepasar y
descargar considerablemente el mun. Al
mismo tiempo se afirma la seguridad de la
rodilla en posicin de pie.
Limitacin de Forma y Fuerza:
La segunda tarea del apoyo anterior de
antepierna es evitar la pseudoartrosis entre
mun y cuenca. Juntamente con la suela,
se forma una pinza en forma de V que evita
que el mun se adelante. De esa forma se
evita que el taln se salga del zapato o de la
prtesis.
En el caso de amputacin tipo Lisfranc o
muones de amputacin parcial de pie
largos, la parte de antepierna se conforma a
manera de una lengeta de apoyo anterior
ligeramente
flexible
que
se
adapta
perfectamente al contorno de la antepierna.
Se debe proteger la cresta de la tibia, su
altura vara entre el tercio inferior y la mitad
de la antepierna segn los casos. Si se
confecciona demasiado corta, su borde
superior le servir de pivote a la tibia,
alrededor del cual el mun har efecto de
palanca y tender a salir de la cuenca
(Grfico 30a).
Si se quiere evitar esta accin solamente a
travs de una pinza de taln, aparecern
fuerzas de friccin casi insoportables para el
paciente en la regin del calcneo y del
tendn de Aquiles. Cuando se ayuda de una
lengeta colocada en una buena posicin de
apoyo, se generan presiones mucho ms
amplias y soportables por su reparticin y
direccin (Grfico 30b).
La regin del taln del zapato debe ser
suficientemente firme para no ceder a esta
presin. La elasticidad de la lengeta es
necesaria para conservar una movilidad
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 29
Corte Transversal de la Antepierna (segn LANG y WACHSMUTH)
a. A la altura de la tuberosidad de tibia.
b. En el tercio medio.
c. En el tercio inferior.
parcial de la articulacin del tobillo,
En el caso de muones cortos no basta
especialmente de la flexin plantar. Si se ha
una lengeta de apoyo elstica. En este caso
efectuado una artrodesis de la articulacin
la antepierna debe ser rodeada por una
del tobillo, la lengeta de apoyo debe ser
mitad anterior de cuenca rgida que llegue
rgida.
hasta los malolos. De ninguna forma, sta
deber terminar por debajo de la tuberosidad
de la tibia, puesto que aparecern
considerables presiones a nivel anterior de la
antepierna en su borde superior. Toda el rea
anterior de la cresta tibial recibir carga y se
debe adaptar exactamente la cuenca en esta
regin. En caso de muones de amputacin
parcial
de
pie,
resulta
conveniente
confeccionar una cuenca completa de
antepierna en vez de la funda parcial
anterior.
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Si el mun no puede soportar carga, ni
aun con un alojamiento adecuado, se hace
necesaria una cuenca de diseo tipo PTS
para descargar la parte distal del mun.
La construccin del antepie prottico imita
la rotacin externa fisiolgica de un pie.
Debido a que muchos muones de pie
tienden a la posicin de inversin, pueden
aparecer considerables diferencias entre los
ejes longitudinales de mun y de prtesis.
Se compensa esta posicin errada con una
superficie de apoyo aumentada hacia lateral
o una elevacin del borde exterior
(pronacin).
4.1.3 Diseo Tcnico y Construccin
de la Prtesis
El siguiente captulo presenta los diferentes
tipos de prtesis para los distintos niveles de
amputacin y explica sus conformaciones
tcnicas.
La construccin de toda prtesis de pie se
limita principalmente a conectar la cuenca a
los componentes protticos de tal forma que
con la adaptacin del mun en su cuenca
se satisfagan, tanto los aspectos de la
esttica (aseguramiento de la articulacin de
rodilla), de la cintica (ciclo de marcha) como
de la cosmtica (apariencia, uso de calzado).
Las fundas, lengetas o cuencas de
antepierna siguen el contorno fisiolgico y el
recorrido normal del eje de la antepierna.
El alojamiento para el mun (posicin de
pie talo) ya se ha descrito anteriormente.
La posicin del pice de la mecedora de
rodamiento, a nivel de la articulacin
metatarso-falngica, se explica en las
descripciones de cada una de las prtesis.
La longitud de la prtesis se revisa con la
ayuda de la comparacin de la altura de las
crestas ilacas, de la rotacin hacia afuera
del pie, a travs del examen visual y de la
opinin del paciente. Con cierta frecuencia,
estas prtesis se construyen en ligera
Grfico 30
Direccin de la Fuerza actuante sobre la Regin del Taln
a.
b.
En caso de lengeta muy corta.
En caso de lengeta suficientemente alta.
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 31
Tratamiento de Muones Largos de Metatarso
a.
b.
c.
d.
Alojamiento amoldado para el mun.
Refuerzo de suela recortado en ngulo.
Sustituto de dedos.
Rodete de suela.
supinacin (pie varo) o inclusive en una
ligera lateralizacin del pie. Esto con el fin de
proporcionar al paciente la estabilidad lateral
necesaria.
No se pueden establecer lineamientos
invariables que puedan ser reproducibles
para todos los casos. La optimizacin de la
construccin depende en gran medida de la
prueba dinmica y sus correcciones, o sea,
del anlisis de la marcha de paciente.
4.1.3.1 Tratamiento en Caso de
Muones Largos hasta
Amputacin Transmetatarsiana (prtesis
modificada segn Schlter).
El tratamiento de muones largos de
antepie debe mantener la movilidad de la
articulacin tibiotarsiana. La prtesis incluye
los siguientes elementos constructivos:
a) El Alojamiento para el Mun.
Debe proporcionar la posicin de pie talo
correspondiente a la longitud del mun.
Debe trabajarse cuidadosamente el apoyo en
el sustentculo tali. El taln debe alojarse en
una depresin moldeada para evitar el
empuje
hacia
adelante.
El
quinto
metatarsiano se levanta ligeramente y se le
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 32
Tratamiento de Muones Largos de Metatarso
a.
b.
c.
d.
e.
Alojamiento amoldado para el mun.
Refuerzo de suela recortado en ngulo.
Sustituto de dedos.
Apice de la mecedora de rodamiento.
Refuerzo de taln.
da apoyo al arco transversal remanente por
medio de una almohadilla que llegue hasta
cerca del fin del mun. Los posibles
salientes seos se liberan en forma ovalada
creando un espacio libre delante de la punta
del mun. Los materiales adecuados
resultan ser una mezcla de ltex con aserrn
o espuma blanda resistente a la presin.
b) El Refuerzo de Suela.
Sigue desde el calcneo hasta 1cm
adelante del fin del mun para hacer un
ngulo hacia arriba para proteger la punta
del mun al momento de la flexin dorsal
del sustituto del antepie.
c) El Sustituto de Dedos.
Se conecta directamente al refuerzo de
suela y se confecciona de material elstico
con alta resistencia (espuma de poliuretano,
fieltro y corcho), y se coloca a presin dentro
del zapato.
d) La Mecedora de Rodamiento de Suela.
El pice de la mecedora de rodamiento se
ubica detrs de la punta del mun. La
conexin se hace an ms estable cuando la
parte que sustituye a las falanges y la
mecedora de rodamiento est hecha de una
sola pieza y fijada adicionalmente desde el
taln a la punta, mediante una correa.
e) El Refuerzo de Taln.
Si el paciente usa calzado liviano (zapatos
de estar en casa, sandalias), se hace
necesario agregar un refuerzo de taln de
cuero o plstico. Para fijar el zapato se usa
una correa de empeine o una funda interior
en el zapato. Si se usan zapatos de amarrar
u ortopdicos hechos a la medida, no hace
falta el refuerzo de taln porque la conexin
mun-prtesis es solventada por el zapato.
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
4.1.3.2 Tratamiento en el Caso de
Amputacin desde Lisfranc
hasta Chopard. (prtesis
modificadas segn Welsch)
En el caso de tratamiento de muones de
tarso cortos y muones largos de
amputacin
parcial
del
pie,
puede
conservarse la movilidad de la articulacin
del tobillo por medio de una lengeta de
apoyo para antepierna. En caso de que deba
fijarse la articulacin de tobillo, la lengeta
se hace rgida. La prtesis incluye los
siguientes elementos constructivos:
a) El alojamiento de mun.
El alojamiento de mun se confecciona en
forma de cuenca. El tobillo descansa en una
Grfico 33
Tratamiento con Lengeta Rgida en Caso de Muones de Metatarso Cortos y
Muones de Amputacin Parcial de Pie Largos
a.
b.
c.
d.
e.
Alojamiento de mun.
Refuerzo de suela que se extiende hacia la regin de desarrollo de la fase de apoyo.
Lengeta de apoyo flexible de antepierna.
Sustituto de antepie.
Mecedora de rodamiento.
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 34
Tratamiento en el Caso de Muones de Metatarso Cortos y Largos, Muones de
Amputacin Parcial de Pie con Lengeta Rgida y Lengeta Interior de Zapato.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
f.
Alojamiento de mun.
Suela rigidizada.
Lengeta rgida de apoyo de antepierna.
Sustituto de metatarso.
Mecedora de rodamiento.
Anclaje de calcneo.
Cuenca posterior.
ligera depresin, el resto del arco del pie se
apoya debidamente y se levanta el remanente
del quinto metatarsiano. De esa manera se
aprovecha toda el rea existente para recibir
la carga. En este tratamiento resulta
importante mantener la posicin de pie talo.
Delante de la punta del mun se crea un
espacio libre y los posibles puntos de presin
en el rea de contacto con la suela se
mantienen libres conformando cavidades
ovaladas longitudinales. El material del
alojamiento debe permitir proceder a
correcciones de forma.
b) Refuerzo de Suela.
Este refuerza toda la regin de la suela. En
direccin anterior, se extiende hasta la altura
de la cabeza del quinto metatarsiano y
asegura la conexin con el sustituto rgido de
metatarso. En caso de construcciones
fuertes hechas en resina de polister no se
requiere de una suela metlica adicional.
Cuando se tiene una lengeta elstica debe
incluirse una suela de acero.
c) La Lengeta de Apoyo de Antepierna.
Se amolda exactamente a la cara anterior
de la antepierna y puede acolchonarse. El
borde superior de la lengeta se moldea
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
hacia afuera a fin de evitar puntos de
presiones. La altura de la lengeta no es ms
corta que el tercio inferior de la tibia y puede
subir hasta la mitad de la misma. El ancho
tambin comprende aproximadamente un
tercio del permetro.
Cuando se puede conservar la movilidad
de la articulacin de tobillo, una lengeta de
polietileno de 5mm da buen resultado
(Grfico 33). Es necesaria una suela metlica
desde el taln hasta la regin de desarrollo
de la fase de apoyo. El sustituto de antepie
puede estar hecho de una sola pieza. En
general, la lengeta de apoyo es fijada por
medio del amarre del zapato. Si esto no es
suficiente, la posicin de la lengeta puede
asegurarse con dos correas, con lo cual no se
impide la movilidad en el sentido de la flexin
plantar.
Cuando no se desea que exista movilidad
en la articulacin del tobillo, se confecciona
una lengeta rgida de resina de polister
(Grfico 34).
d) El Sustituto de Metatarso y Dedos.
En el caso de lengeta elstica:
La totalidad de la pieza que sustituye el
antepie se hace de un material elstico (ver
contenido anterior). El refuerzo de suela se
extiende hasta la regin de la cabeza del
quinto metatarsiano, con lo cual se rigidiza
la regin del metatarso. Se aseguran
adicionalmente las uniones por medio de un
trozo de correa pegada adentro que se
extiende desde la punta hasta el taln.
En caso de lengeta rgida de resina de polister:
El sustituto de metatarso (corcho, madera
liviana, espuma rgida) se agrega directamente al alojamiento del mun y se incluye
dentro de la lengeta de resina de polister.
El sustituto elstico de dedos se pega hacia
adelante y se necesita una suela de cuero
continua desde el taln hasta el antepie.
e) Mecedora de rodamiento de Suela.
El pice de la mecedora de rodamiento se
encuentra posterior al fin del mun. El
sustituto de dedos y la suela de rodamiento
se hacen del mismo material. Se debe
considerar una ligera elevacin del borde
externo (pronacin).
f) Anclaje de Calcneo y Cuenca para Interior de
Zapato.
Precisamente para el caso de este tipo de
prtesis se recomienda la confeccin de
zapatos a la medida. Sin embargo es posible,
en muchos casos, el uso de calzado
comercial. Si la regin del tobillo es dbil,
debe agregarse a la prtesis un anclaje de
calcneo de cuero o de plstico que resista
las fuerzas de presin. Una cuenca completa
resulta ser una solucin funcional. La parte
posterior de la prtesis abarca el pie por
detrs y se amarra por encima de la lengeta
de apoyo. Con ello se logra asegurar la
posicin de la lengeta y se fija el mun
dentro de la prtesis.
Se le brinda al paciente una buena
sensacin de sujecin del pie, aumentando
asimismo su seguridad sobre terreno
irregular. El escaso peso, la movilidad de la
articulacin del tobillo, as como la
posibilidad de pronacin y supinacin son
las mayores ventajas de esta construccin de
prtesis.
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
4.1.3.3 Tratamiento en el Caso de
Amputacin tipo Chopard
(prtesis modificada segn
Teufel)
En el caso de tratamiento de muones de
amputacin parcial de pie con un mun de
buena calidad, puede usarse la prtesis con
lengeta de apoyo de antepierna. Cuando la
calidad del mun no es tan buena, se usa
una prtesis que engloba la parte distal del
mun. Como una solucin ms liviana se
ofrece la prtesis modificada segn Teufel.
Esta contiene los siguientes elementos
constructivos:
a) Alojamiento de Mun.
Un rea de apoyo escasa hace necesaria su
confeccin en forma englobante. Se requiere
un acolchonamiento ms delgado. Puesto
que la prtesis se hace de resina de polister
no se necesita un refuerzo de suela especial.
b) El Sustituto de Pie.
El sustituto rgido del metatarso se
adiciona directamente al alojamiento de
mun y se lamina luego juntamente con la
lengeta de antepierna. El sustituto de dedos
se adiciona junto con la mecedora de
rodamiento. La regin de desarrollo de la fase
de apoyo se ubica en su posicin fisiolgica,
a la altura de la cabeza del quinto
metatarsiano. Esto se hace posible, puesto
que las fuerzas que convergen en el
desarrollo de la fase de apoyo se transmiten
directamente hacia la parte superior de la
tibia. Con esta prtesis, el paciente puede
dar pasos ms grandes, contrario a lo que
ocurre con las prtesis anteriormente
descritas. La conformacin del sustituto de
pie corresponde esencialmente a la de un pie
prottico.
c) La Funda de Antepierna.
Abarca toda la parte anterior de la
antepierna, lateralmente hasta la mitad y se
fusiona en la regin distal del mun con el
alojamiento de mun. Hacia arriba, sube
hasta el apoyo sub-rotuliano. Para lograr la
Grfico 35
Tratamiento en Caso de Mun
Corto de Amputacin Parcial de Pie
a. Alojamiento abarcando el
calcneo.
b. Sustituto elstico de dedos.
b. Compensacin del antepie.
c. Lengeta frontal de antepierna.
d. Borde de rodamiento de la suela.
estabilidad deseada se requiere de un buen
refuerzo de fibra de vidrio o de fibra de
carbn.
Para su fijacin en la pierna se usan dos
correas anchas por encima del tobillo y por
debajo de la rodilla.
Puesto que toda la parte distal del mun
es abarcada, el zapato no realiza trabajo de
sostn. Los esfuerzos son absorbidos casi en
su totalidad por la prtesis. Casi siempre
pueden usarse zapatos comerciales. Es sin
embargo importante modificar el tacn del
zapato a un tacn amortiguador puesto que
la articulacin de tobillo se encuentra fija en
este tipo de construccin.
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
4.1.3.4 Tratamiento en Caso de
Muones que no Pueden
Ser Sometidos a Carga.
Si la superficie de carga del mun no
puede soportar la carga del paciente porque
presenta un tipo de patologa a nivel seo o
angulacin errnea en la regin del mun,
se debe construir una prtesis de descarga.
Segn el grado de carga a que pueda ser
sometido el mun puede hacerse necesaria
una descarga total (con espacio vaco debajo
del mun), o una descarga parcial (con
ligero contacto de la parte distal del mun)
sobre la superficie de apoyo. La construccin
restante corresponde mayormente a la de la
prtesis bivalva (Pirogoff/Syme).
El peso corporal es repartido de la misma
forma que en una prtesis transtibial tipo
PTB y se transmite a travs de la funda de
antepierna hasta el suelo. No se necesita de
una correa supracondilar puesto que la
accin vertical de pistoneo la impide la
forma ensanchada en el extremo del mun.
Segn la forma particular del mun o de la
rodilla, la entrada del mun en la prtesis a
travs del anillo superior de la cuenca no
siempre resulta posible. En este caso, la
cuenca de antepierna debe ser abierta en
toda su longitud, resultando dos mitades de
funda.
4.2 Prtesis de Amputacin
Segn Syme y Pirogof
4.2.1 Introduccin
La amputacin segn Pirogoff (Grfico 37),
la amputacin modificada segn Pirogoff
(Grfico 38) y la amputacin segn Syme
(Grfico 39), dejan muones que pueden ser
sometidos a carga. Frecuentemente estas
amputaciones suelen considerarse como
desarticulaciones, lo cual no es correcto,
puesto que una desarticulacin no ha tenido
un corte trans-seo.
Grfico 36
Tratamiento en el Caso de Muones
que No Pueden Ser Sometidos a Carga
a. Funda
anterior
de
antepierna con apoyo subpatelar.
a. Mitad dorsal de funda de
antepierna, movible.
b. Sustituto
rgido
de
metatarso.
b. Alojamiento de mun.
c. Sustituto
de
dedos,
elstico.
c. Mecedora en la suela.
Tanto los muones de Pirogoff con corte
distal del cuerpo del calcneo, como el
mun de Syme con eliminacin de los
malolos lateral y medial, son muones que
han sido modificados en sus componentes
seos por cirujanos ortopedas.
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 38
El Mun de Pirogoff en su Modificacin segn GNTHER y LE FORT
(Grfico segn DONATI y SCHMIDL)
Grfico 37
El Mun de Pirogoff (Grfico segn DONATI y SCHMIDL)
Ambos muones (Pirogoff y Syme)
presentan considerables ventajas para el
paciente como la capacidad de carga distal.
No obstante, este tipo de amputacin
dificulta la elaboracin de la prtesis. Estos
inconvenientes son:
- El largo del mun.
- La casi imposibilidad de colocacin de un
pie prottico articulado.
- La dificultad de colocacin de un pie
SACH.
- Durabilidad de la unin pie cuenca.
Existen componentes especiales para
muones de tarso, son pies de construccin
baja en su parte posterior y pueden ser
adaptados sin problemas en un calzado.
Tienen sin embargo la gran desventaja de
una escasa amortiguacin a nivel del taln.
Al emplear este tipo de componentes de pie
deben usarse zapatos con un tacn
amortiguador suave, que pueda compensar
la escasa amortiguacin del taln.
4.2.2 El Alojamiento y la
Construccin
El tratamiento prottico de muones de
tarso es muy similar al de las prtesis cortas
debajo de la rodilla. Se distinguen
esencialmente dos elementos constructivos:
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
excelente resistencias. Por debajo del mun
a) La cuenca.
Grfico 39
El Mun de Syme (Grfico segn DONATI y SCHMIDL)
Aloja toda la antepierna con el mun y
cndilo de tibia: La regin distal del mun
se conforma con un apoyo terminal y lateral
para aminorar la presin sobre la superficie
plantar remanente. Los cndilos tibiales se
alojan cuidadosamente usando, de ser
necesario, un apoyo subpatelar. El borde
superior deja totalmente al descubierto la
rtula, y dorsalmente puede escotarse
ampliamente la regin popltea.
Para la colocacin de la prtesis se incluye
una ventana que puede o no tener tapadera.
Esta ventana puede ser interna o posterior
segn la conformacin del mun. La
ventana se fija por abajo con una bisagra y
se cierra arriba con una correa o un gancho
metlico. El canto inferior de la apertura no
debe terminar en la regin de los malolos.
Este produce puntos de presiones en la fase
de apoyo.
El material ms apropiado para la
fabricacin de cuencas es la resina acrlica o
polister, Estos materiales, combinados a
fibras de refuerzos como son las fibras de
vidrio o de carbn, nos permite construccin
de cuenca de paredes delgadas y con una
debe incluirse un acolchonamiento (5mm.)
para mejorar la comodidad de uso.
b) El Sustituto de Pie.
En vista de la elasticidad y resistencia de la
espuma flexible disponible hoy en da para la
fabricacin del pie prottico debera
prescindirse de una articulacin mecnica de
tobillo.
Justificacin:
- Las articulaciones aumentaran la
longitud de la prtesis.
- El eje articular no corresponde a la
articulacin anatmica.
- Se aumenta excesivamente el peso de la
prtesis, lo cual no produce un beneficio
proporcional.
- Reparaciones y trabajos de mantenimiento.
- El sustituto de metacarpo y el
compensador
de
discrepancia
que
posiblemente fuera necesario, pueden
estar hechos de madera o espuma rgida.
La punta de la prtesis se elabora de
espuma de poliuretano. En la medida
que lo permita la discrepancia de altura,
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
se debe de incluir una suela elstica y
una cua de taln suave.
- Cuando las condiciones del mun se lo
permite, el empleo de un pie SACH
modificado es seguramente la solucin
ms elegante y que menos tiempo
requiere. Una amputacin tipo Syme se
puede
aprovechar
este
tipo
de
componentes.
Al contrario de las amputaciones de tipo
Chopard, son poco frecuentes los problemas
estticos con este tipo de prtesis.
Siempre y cuando no pueda incluirse en el
pie de prtesis una cua de taln suave, el
zapato deber contar con un amortiguado.
c) Alineacin de la cuenca
El largo del mun y la falta de
amortiguacin del taln dificulta el montaje
de la prtesis. De vista frontal, casi siempre
encontraremos una desviacin medial de la
parte distal del mun. Tenemos que
respetar esta posicin aducida del mun
para tener un contacto plano de la prtesis y
hacer una lateralizacin del pie prottico.
Este se hace difcil con un componente
prefabricado por su sistema de fijacin que
se encuentra centrado.
De vista sagital y dependiendo del
dinamismo del paciente, se cambiara la
alineacin hacia anterior o posterior.
Tambin
la
flexin
puede
cambiar
considerablemente segn el paciente. Ser a
juicio del tecnlogo de escoger el mejor
alineamiento para su paciente.
En general se alinea este tipo de prtesis
ms anterior que las prtesis transtibiales.
4.2.3 Prtesis del Pie
El pie humano puede considerarse como
un juego de palancas equilibrado. Dicho
equilibrio se rompe cuando se practica una
amputacin.
Segn el nivel de la amputacin, el
desequilibrio ser de mayor o menor
importancia.
Grfico 40
La Prtesis Bivalva
La prtesis tiene por misin reequilibrar al
pie y compensar de manera funcional el
segmento amputado.
Vamos a comentar las posibilidades
protticas para las amputaciones del pie a
los siguientes niveles: dedos, transmetatarsiana, articulacin de Chopart y Syme.
Prtesis para las Amputaciones de los Dedos
Las amputaciones pueden ser totales o
parciales y abarcar uno o varios dedos.
Reviste especial importancia la amputacin
del dedo gordo del pie por los trastornos que
origina durante la marcha.
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 41
Prtesis para las amputaciones parciales o
totales de uno o varios dedos, excluido el primero
Prtesis de Relleno
Tienen por objeto rellenar el espacio del
dedo o dedos que faltan, con el fin de evitar
las desviaciones secundarias de los
restantes.
Se construyen de diferentes materiales
elsticos
y
flexibles,
como
silicona,
gomaspuma, etc. (grfico 41).
Plantilla Flexible con Relleno
Adems de la funcin de relleno, tiene por
misin descargar el metatarsiano que se
halla sometido a mayor solicitacin mecnica
por la falta del dedo correspondiente.
Se construye con una base de material
plstico
o
sinttico,
de
consistencia
semirrgida, sobre la que se incorporan los
elementos complementarios que determinan
la posicin del mun y el relleno del espacio
de los dedos amputados, como por ejemplo,
cua pronadora del mun, barra o corazn
metatarsal y relleno anterior
Otra variante, que actualmente utilizamos,
es la que se construye sobre un molde a
partir de una huella del pie que se ha
obtenido cargando adecuadamente ste
sobre una materia blanda llamada Ortesine.
La realizacin de la prtesis es muy similar al
proceso de construccin de plantillas Denis.
La variante consiste en la parte anterior
donde se sita el elemento o los elementos de
relleno, que sobrepasan la altura y la
longitud de los dedos, con el fin de
estabilizarlos y protegerlos de la accin del
zapato.
Por detrs de la cabeza del metatarsiano o
de los metatarsianos correspondientes se
sita un realce para descargar la
hiperpresin (grficos 42 y 43).
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 42
a.Amputacin parcial del 3.er dedo.
b.Plantilla flexible con relleno.
c.Molde para confeccin de la misma.
d.Plantilla colocada.
Grfico 43
Amputacin parcial del 3er, 4to y 5to dedos. Plantilla flexible con
arco longitudinal, barra retrocapital y relleno.
Prtesis para la Amputacin del Primer Dedo
Al faltar el primer dedo, la marcha se
modifica de manera apreciable, pues el
paciente camina con una supinacin del
antepie y sobrecargando los radios medios y
externos.
Amputacin de todos los dedos y de las
cabezas del 2do, 3er y 4to metatarsianos.
Plantilla flexible con relleno de la porcin
amputada.
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 44
a. Amputacin del ler y 5to dedos.
b. Plantilla flexible con relleno.
c. El fleje sigue el eje del 1.er metatarsiano
En el ltimo tiempo de la marcha, el
despegue no es posible por faltar el contacto
del pulpejo con el suelo.
La prtesis pretende restablecer el contacto
perdido y equilibrar el apoyo plantar durante
la deambulacin.
Para ello construimos una plantilla de
material semirrgido con soporte para el arco
longitudinal y una concavidad en la parte
posterior que ayuda a mantener la
verticalidad del taln. La plantilla cubre toda
la planta del pie, y por delante es 1 cm ms
larga.
El espacio correspondiente al dedo
amputado se rellena con un elemento
elstico que evita la aduccin de los
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
restantes. Es importante colocar debajo del
eje correspondiente al primer radio, un fleje
acerado flexible que se prolonga hasta el
extremo distal del relleno y que nos sirve
para restablecer el apoyo necesario durante
la marcha. En ocasiones, este fleje se coloca
directamente en la base de la plantilla, y en
otras, en el interior de la suela del calzado
(grficos 44 a 46).
Prtesis para la Amputacin Transmetatarsiana
Es una excelente amputacin que, sin
embargo, debe cumplir dos requisitos
fundamentales para conseguir una correcta
protetizacin: buena cobertura de piel
plantar y que la porcin conservada de los
metatarsianos tenga una frmula metatarsal
tipo index plus-minus (1=2, 2 > 3, 3 > 4, 4 >
5).
En ocasiones es mejor una buena
amputacin
transmetatarsiana
que
amputaciones conservadoras, con piel
plantar defectuosa y presencia de dedos
deformados rgidos y/o dolorosos.
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 45
La prtesis tiene por misin rellenar el
espacio amputado, una vez alojado el pie
dentro
del
calzado,
compensar
el
desequilibrio muscular evitando el equinismo
y restituir el apoyo en la fase de despegue de
los dedos.
Para ello se toma un molde del pie
amputado y se realiza una plantilla adaptada
a la forma de la base del calzado. El espacio
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 47
Grfico 46
Amputacin traumtica de las falanges distales de los dedos.
La plantilla descarga selectivamente las cabezas metatarsianas, sin
necesidad de suplir la porcin anterior.
Grfico 48
libre de la zona anterior, que corresponde a
la porcin amputada del pie, se rellena con
un elemento de pedilen (material elstico)
que tendr la misma forma que el interior de
la puntera del zapato. Entre este elemento y
la zona distal del mun, se coloca una
almohadilla de poliuretano que busca, por
una parte, suprimir el roce violento del
material con el mun, evitando la
formacin de decbito, y, por otra, conseguir
la flexin necesaria para la marcha (grfico
48).
El apoyo anterior se puede establecer de
dos formas: colocando un fleje acerado en el
interior de la base de la plantilla que va
desde la parte posterior a la anterior por toda
su parte central o bien colocando el fleje, en
igual posicin, en la entresuela del calzado.
Prtesis para la Amputacin de Lisfranc
Al
igual
que
en
la
amputacin
transmetatarsiana, es fundamental que
exista una buena cobertura de piel plantar
para evitar la aparicin de ulceraciones a
nivel de mun. El desequilibrio muscular es
mayor
que
en
la
amputacin
transmetatarsiana, siendo ms difcil de
compensar la tendencia al equinismo del
mun.
Esta articulacin del pie debe su nombre al
cirujano del ejrcito de Napolen, Lisfranc,
quien la describi con detalle, basando sus
estudios anatmicos en las amputaciones
practicadas a los heridos de guerra.
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Por lo general, las prtesis son semejantes
a las transmetatarsianas. El fleje, necesario
para el apoyo anterior, ser ms potente por
ser mayor la solicitacin al despegue de los
dedos.
En pacientes de peso importante o
exagerado, o para los que desarrollan una
intensa actividad fsica, preferimos colocar
prtesis tipo Barrachina (grfico 49), que,
aunque concebidas para amputaciones a
nivel de la articulacin de Chopart, hemos
podido comprobar que, escotndolas lo
suficiente para introducir el mun, los
pacientes dicen sentirse ms seguros y
equilibrados. Describiremos este modelo de
prtesis junto con las que se aplican en la
amputacin de Chopart.
Prtesis para la Amputacin de los Radios del Pie
La amputacin de un radio medio del pie,
es decir del dedo y del metatarsiano
correspondiente hasta su base, no requiere
ningn tipo de prtesis, ya que el pie
conserva una funcionalidad y un aspecto
esttico aceptables. Se excluyen de esta
norma las amputaciones del primer radio y
la reseccin de varios radios en la parte
externa del pie, que originan severos
trastornos durante la marcha, que la prtesis
busca compensar.
En el caso de las amputaciones del primer
radio la prtesis rellena la porcin amputada
y cubre lateralmente el pie, para lograr una
buena fijacin, en especial durante la
marcha.
Puede realizarse en ltex muy elstico en el
caso de pies infantiles o femeninos. En los
varones es preferible construirlas de cuero
moldeado para darles mayor consistencia. En
estas prtesis es importante la colocacin de
un fleje, como el descrito en las prtesis de la
amputacin
del
primer
dedo,
para
restablecer un buen apoyo a este nivel.
Para la amputacin de los radios externos,
el tipo de prtesis ser muy semejante al
anterior, aunque en este caso no ser
necesaria la colocacin del fleje (grfico 50).
Estos tipos de prtesis, por lo general se
pueden usar con un calzado normal.
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 49
Posibilidades protticas en la amputacin de Lisfranc.
Prtesis para la Amputacin de Chopart
El pie con una amputacin a nivel de la
articulacin de Chopart puede ser difcil de
protetizar, ya que existe un notable
desequilibrio muscular que tiende a colocarlo
progresivamente en equino y varo (grfico
51).
Para evitar este inconveniente, algunos
autores aconsejan asociar a la amputacin
una artrodesis tibioastragalina, aunque
alarga
de
manera
importante
el
postoperatorio.
Construimos, con resultados aceptables,
principalmente dos tipos de prtesis: el
modelo propuesto por Barrachina y la
prtesis de apoyo prepatelar semejante a la
utilizada para la amputacin de Syme.
Prtesis de Barrachina
Tuvimos ocasin de conocerla a travs del
propio autor, el ao 1972 en una visita al
Centro de Antiguos Combatientes y Vctimas
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 50
de Guerra en Pars. Tiene como objetivos
suplir la porcin amputada y evitar la
formacin de zonas de hiperpresin, al
mantener una alineacin anatmica de la
porcin conservada del pie, controlando el
equino y el varo de ste. La movilidad del
tobillo y la de la subastragalina est
totalmente conservada.
La construccin de la prtesis se inicia con
la obtencin de un molde negativo del
mun. La posicin de ste, en el momento
de realizarlo, ha de ser de 85-90 en relacin
con la pierna y el varo del calcneo corregido
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
en caso de que exista (grfico 52). La prtesis
cubre posteriormente el taln y acaba sobre
el borde posterosuperior del calcneo. Esta
parte se construye con un casco interno de
polister laminado y reforzado con tiras de
fibra de carbono, con el objeto de controlar la
movilidad de la subastragalina. La prtesis
lateralmente se extiende justo por debajo de
los malolos. En su parte anterior se utiliza
un material flexible, generalmente pedilen,
que permite el normal desarrollo del paso al
restablecer el apoyo del pie merced a su
adecuada flexibilidad. Toda ella va recubierta
de ltex liquido que, una vez solidificado, le
proporciona un aspecto muy aceptable
(grfico 53).
La colocacin de la prtesis, gracias a su
elasticidad, se realiza de manera sencilla y
permite acoplarla dentro de un calzado
normal.
Est indicada especialmente cuando la
marcha transcurre por un terreno regular
(medios urbanos) sin grandes solicitaciones
mecnicas.
Desde el punto de vista esttico tiene
ventajas, por lo que en general es bien
aceptada por las mujeres.
Como se ver ms adelante, en personas
que realizan trabajos pesados, especialmente
por terrenos irregulares, esta prtesis puede
ser causa de problemas de estabilidad, por lo
que en estos casos es ms aconsejable una
de apoyo prepatelar.
No es infrecuente que el mismo paciente
alterne, segn las circunstancias, un tipo u
otro de prtesis.
Grfico 52
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Prtesis con Apoyo Prepatelar
Cuando al amputado a nivel de la
articulacin de Chopart se le ha practicado
una artrodesis de las articulaciones del
tobillo y subastragalina o debe permanecer
muchas horas de pie y caminar largas
distancias
en
especial
por
terrenos
irregulares, es preferible aplicarle una
prtesis con valva anterior.
En nuestra experiencia son mejores las
prtesis con apoyo prepatelar, porque
disminuyen la presin sobre la zona distal
del mun y tambin sobre la parte anterior
de la tibia. Ayudan al paciente a conseguir
mejor equilibrio y seguridad durante la
marcha, lo que se traduce en un ahorro
energtico del amputado.
Grfico 51
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 53
Un inconveniente de esta prtesis es la
zona dbil que se crea entre la unin de la
parte de la pierna y el pie, por la accin de
cizallamiento que se produce durante la
marcha. Este inconveniente lo hemos
resuelto haciendo que el laminado de la
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
pierna cubra la parte correspondiente al
dorso del pie, dejando libres la zona flexible
del taln y del antepie (grfico 54).
Prtesis para la Amputacin de Syme
La amputacin de Syme constituye un
excelente nivel siempre que se realice con
una cuidadosa tcnica quirrgica.
Es indispensable la conservacin de la piel
del taln, que es la ms idnea para soportar
la carga y que asimismo conserva la
sensibilidad propioceptiva.
Por ello, sus indicaciones son numerosas,
pudindose utilizar en malformaciones
congnitas, pies isqumicos, en algunos
casos de mielomeningocele, etc.
Desde el punto de vista prottico, el apoyo
se realiza, por lo general, sobre el mun, no
siendo necesaria en todos los casos la
descarga prepatelar, como sucede en las
prtesis para distintos niveles de la tibia.
La construccin de la prtesis de Syme
comienza con la obtencin de un molde de la
pierna del amputado desde inmediatamente
por encima de los cndilos femorales hasta la
regin distal del mun. Al realizar este
molde se tendr en cuenta que para
conseguir una uniformidad de contacto entre
la pared interior del encaje y el mun, ser
necesario ejercer presin sobre las zonas
blandas y realzar las zonas seas o grupos
musculares prominentes.
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 54
Para ello, antes de aplicar las vendas de
yeso se marcan con lpiz dermogrfico, sobre
la calceta que cubre el mun, todos los
puntos que se tendrn que realizar despus
sobre el molde positivo. Una vez aplicadas las
vendas, el tcnico ortopdico presionar con
los dedos sobre el molde las zonas a
comprimir:
articulacin
subastragalina,
hueco poplteo, membrana intersea, etc.
Fraguado el yeso se abre preferiblemente por
su parte posterior y se retira el molde (grfico
55).
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 55
Sobre el molde positivo, de acuerdo con la
tcnica del laminado con polmeros, se
construye una valva plstica que sube desde
el punto ms distal del mun del pie, por la
parte anterior de la pierna, hasta la base de
la rtula y se apoya firmemente sobre el
tendn patelar. La parte posterior se
construye a base de cuero flexible abrochado
verticalmente con cordones o velcros, o
tambin mediante una segunda valva de
plstico laminado que se ajusta fielmente al
contorno de la valva anterior, a la que se fija
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 57
Grfico 56
Grfico 58
con un mecanismo de tipo bayoneta y tiras
de velcro (grfico 56a-c). Sobre la parte distal
de la valva anterior se adapta un antepie
prottico, que es la porcin anterior flexible
de un pie Sach, y en otras se construye
exprofeso con pedilen (grfico 57).
Tipos de Prtesis
El mayor inconveniente para protetizar la
amputacin de Syme, es que el mun
resulta voluminoso en su parte distal, a nivel
de los malolos, en especial en l os modelos
convencionales que se construan con
materiales metlicos y de cuero, que no
permitan tanta adaptacin como los
actuales (grfico 58).
Los que usamos en la actualidad se
construyen a partir del molde del mun,
con resinas acr1icas laminadas y reforzadas
con fibra de carbn, que permiten un buen
Grfico 59
ajuste al mun y con poco volumen una
resistencia aceptable para la marcha.
Modelo Canadiense
La parte superior de la prtesis cubre el
mun hasta el punto situado a 1,5 cm por
debajo de la tuberosidad tibial.
Al igual que en las prtesis de valva
anterior para la amputacin de Chopart,
nosotros, por las razones expuestas, en
muchos casos preferimos una prtesis de
apoyo prepatelar (grfico 59).
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
En la zona ms estrecha del encaje
correspondiente a la zona supramaleolar se
abre una amplia ventana que puede ser
lateral o posterior, con el fin de que la parte
distal ms ensanchada del mun se pueda
introducir dentro del encaje sin dificultades.
El cierre se realiza con una tapa de plstico
laminado que se fija con velcros o tornillos
(grfico 60).
Modelo con Valva de Plstico Anterior
Se construye de manera semejante al
modelo canadiense, pero en vez de abrir una
ventana, se corta toda la zona posterior de la
pierna, desde el borde superior hasta la base
del mun. Dicha zona se cubre con dos
piezas de cuero abiertas verticalmente por el
centro, que se moldean directamente sobre el
molde que ha servido para obtener el
laminado, y que se unen lateralmente a la
valva de plstico.
Grfico 60
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
a la anterior mediante tornillos y bayoneta o
con tiras de velcro (grfico 61).
En ambos modelos, la parte terminal la
sustituye un pie Sach, cuya zona superior,
donde se aloja y apoya la base del mun, se
rebaja con fresadora para darle la forma
cncava que tiene el terminal convexo del
encaje. Se comprobar que el paciente, una
vez protetizado, tenga ambas extremidades
inferiores de la misma longitud.
Para ello, algunas veces ser necesario
colocar
un
alza
en
la
extremidad
contralateral, cuando la longitud de la
prtesis, por razones tcnicas, exceda la
longitud de la pierna sana.
Una vez acoplado el pie al encaje, se da
una ltima capa de laminado, cuidando de
que sea ms resistente en la regin donde se
une el elemento de la pierna con el pie, para
evitar la accin de cizallamiento que se
produce al caminar y que puede ser causa de
roturas.
Para lograr una buena deambulacin y
disminuir las solicitaciones mecnicas, es
aconsejable que la suela del calzado tenga
forma de balancn (grfico 62).
Grfico 61
El cierre de la prtesis se realiza con
cordones o con velcros. En ocasiones se
sustituye el cuero por una hemivalva
posterior de plstico laminado, que se acopla
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Prtesis para otras Amputaciones del Retropie
Se han descrito numerosos tipos de
amputaciones del tarso posterior. Entre las
ms
clsicas
podemos
citar
las
amputaciones de Malgaigne (grfico 63), de
Pirogoff, que puede realizarse con diferentes
variaciones (grfico 64), y de Ricard (grfico
65).
Este tipo de amputaciones ha cado en
desuso,
siendo
en
la
actualidad
excepcionales, debido a las dificultades que
presenta la tcnica quirrgica, especialmente
en el caso de amputaciones de Pirogoff y de
Ricard, ya que resulta difcil mantener el
calcneo en buena posicin.
Grfico 62
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 63
Grfico 64
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 66
Desde el punto de vista del tcnico
ortopdico, es complicado realizar una
prtesis que mantenga el mun en buena
Grfico 65
posicin y que sea funcional y esttica.
Ya en una publicacin del ao 1964, J. M.
Pasquin y Guy Fajal realizaron un estudio
para conocer la calidad de los niveles de
amputacin. Para ello se llev a cabo una
encuesta en la que se peda la opinin a los
propios pacientes amputados, a cirujanos
ortopdicos, rehabilitadores y tcnicos
protticos. Este trabajo fue realizado en
cuatro pases, EE.UU., Inglaterra, Alemania
y Francia, en adultos y nios que haban
sufrido una amputacin. En todos los casos
el tarso posterior se consider un mal nivel
de amputacin.
Por su parte posterior este encaje termina
a la altura del contrafuerte del calzado, y por
su parte anterior se prolonga en sentido
ascendente en una valva, por la cara anterior
del tercio inferior de la pierna. Sobre este
encaje rgido se fija un antepie flexible que en
su parte dorsal tiene una cua de base
superior para facilitar la flexin dorsal, que
es indispensable para la marcha. La base
estar construida por una plantilla de
material consistente, pero flexible, para
lograr una buena unin de la parte posterior
y anterior de la prtesis (grfico 66). Su
principal inconveniente lo constituye el
volumen de la prtesis, que hace difcil
encontrar un calzado de serie, lo que obliga
en ocasiones a realizarlo a medida.
Prtesis para Resecciones Calcneas
Las calcanectomas pueden ser totales o
parciales, y se indican de manera especial en
ostetis recidivantes y fracturas complejas
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
con prdida de sustancia cutnea, que
evolucionan
desfavorablemente.
En
ocasiones se trata de pacientes diabticos o
con trastornos neurolgicos. Constituye un
tratamiento quirrgico poco frecuente.
(grfico 68), lo cual obliga a colocar un apoyo
retrocapital para repartir las cargas.
Como se ha comentado, el pie normal
constituye un juego de palancas equilibrado.
Este equilibrio se rompe al realizar una
Grfico 67
Biomecnica
En una visin dorsoplantar del antepie las
prtesis destinadas a las amputaciones de
los dedos buscan ocupar el espacio de los
amputados para evitar desviaciones de los
restantes. La ausencia de las falanges
aumenta la presin que soportan las cabezas
de los metatarsianos correspondientes
amputacin. El desequilibrio ser mayor
cuanto
ms
importante
sea,
biomecnicamente, el segmento amputado y
cuanto ms proximal sea la amputacin. As,
por ejemplo, la amputacin del tercer dedo
origina menos trastornos que la amputacin
del primero, indispensable en la fase de
despegue durante el desarrollo del paso.
La amputacin de un radio completo del
pie, que incluye el metatarsiano y el dedo
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
correspondiente, es bien tolerado en los
radios medios del pie, pero origina asimismo
un trastorno notable de la marcha cuando se
trata del primero, realizndose sta en varo y
no siendo posible tampoco la fase del
despegue.
Las prtesis para ese tipo de amputaciones
difieren poco entre s. Por lo general constan
de un encaje para la zona terminal del
mun, que antes se construan en cuero
moldeado y actualmente en resina plstica
laminada con diferentes grados de rigidez,
especialmente en las zonas medial y lateral,
para evitar las desviaciones en varo o en
valgo.
Desde el punto de vista prottico, para la
prdida parcial o total del calcneo se
confecciona una talonera de material plstico
realizada a medida, a partir de un molde,
que se rellena de un material deformable tipo
silicona o similar, que suple y compensa la
porcin amputada. Cuando la reseccin es
muy amplia y en los casos de calcanectoma
total, es necesario que la talonera se
prolongue por su base hasta por detrs de
las cabezas metatarsianas, y dotarla de un
buen soporte para el arco longitudinal del pie
(grfico 67).
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 68
A medida que la amputacin es ms
proximal, el pie tiende a colocarse en
equinismo por la accin del trceps, que no
est compensada por los msculos que
realizan la flexin dorsal del pie (grfico 69).
Por esta razn, desde el punto de vista
quirrgico, se recomienda la reinsercin
muscular en la zona dorsal y distal de la
porcin sea del resto del pie. Las prtesis
tienden a evitar esta tendencia al equinismo
del pie amputado, lo que se consigue sin
dificultades a nivel de la amputacin
transmetatarsiana y de Lisfranc, siendo ms
difcil conseguirlo a nivel de la articulacin
de Chopart. Para ello es fundamental la
reconstruccin de la palanca del pie
mediante la aplicacin de un fleje y la
reduccin de la sobrecarga en la porcin
distal del mun, as como prevenir la
supinacin con cuas externas. El relleno
anterior de la prtesis tiene una doble
misin: la funcional, al facilitar la marcha, y
la esttica.
En las amputaciones de la articulacin de
Chopart, y a veces en la de Lisfranc, la
destruccin de la palanca del pie y el
desequilibrio muscular es mayor, por lo que
las prtesis deben sujetar el retropie, para
evitar la supinacin y el equino. La parte
anterior de las prtesis debe ser flexible e
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
incluir en el calzado un fleje metlico para
obtener el impulso necesario para normalizar
la marcha. La prtesis de Barrachina antes
citada rene los requisitos mencionados.
reaccin del suelo aparece en la parte
inferior (R); adems, la prtesis es solicitada
por unas fuerzas en la zona posterior del
taln (Ft) y en la zona superior sub-rotuliana
Grfico 69
Las prtesis para las amputaciones del
retropie, y a veces en las de Chopart, constan
de una valva anterior que sita el borde
superior a 1,5 cm por debajo de la
tuberosidad de la tibia y que se une en su
parte inferior con la porcin del pie prottico
que suple la porcin amputada.
Dicha valva es necesaria para equilibrar las
fuerzas que se producen en los diferentes
tiempos de la marcha y principalmente en la
fase de despegue de los dedos.
En la amputacin del retropie suele usarse
una prtesis completa con apoyo prepatelar
tipo PTB. En el grfico 70 se muestra la
prtesis en el momento del impulso o
despegue de los dedos; en esta situacin, la
(Fr) transmitidas por la pierna para poder
realizar el impulso.
El momento Ra queda equilibrado por los
momentos Ft.c y Fr.b. Obsrvese que estos
valores dependen en gran parte de las
distancias c y b; las fuerzas Fr y Ft son las
resultantes de todas las que se reparten en
la superficie de la prtesis; una valva ms
baja hara aumentar los valores de dicha
fuerza realizando un mismo tipo de marcha.
Para restablecer sta se har necesario
colocar un fleje metlico que supla la funcin
del brazo de palanca en el apoyo del primer
dedo.
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 70
4.3 Prottica de la
Desarticulacin de
Rodilla
4.3.1 Introduccin
La desarticulacin de rodilla es una
medida
que
ocasiona
un
trauma
relativamente menor en relacin a las
amputaciones a transfemoral.
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 71
Una Articulacin Modular Policntrica de Rodilla para Desarticulacin de
Rodilla (tambin disponible con bloqueo)
Las amputaciones, tanto abajo como arriba
de la rodilla requieren no solamente un corte
de masas musculares sino tambin de un
corte seo que provoca mucho sangramiento.
La desarticulacin de rodilla hace
innecesario el corte transseo y los msculos
ya no son seccionados a nivel de sus
regiones centrales sino en sus tendones de
insercin.
La parte distal del hueso e cerrada y
cubierta de cartlago. Los cndilos femorales
cargan el peso de manera similar a como
apoyaban antes sobre la superficie articular
de la tibia.
Importante resulta el hecho que los
cndilos femorales siempre estn sometidos
a la misma carga fisiolgica, sin cambio de
zonas de apoyo como ocurre en la
transmisin de fuerzas antifisiolgicas en la
prottica tanto arriba como abajo de rodilla.
Una ventaja adicional respecto a otros tipos
de amputaciones es que el equilibrio
muscular no es considerablemente alterado.
Es conservado el equilibrio entre los grupos
musculares. Adems la longitud del mun
permite una fuerza mayor para el control de
la articulacin de rodilla y para el manejo de
la prtesis.
Pese a todas estas ventajas en comparacin
a
la
amputacin
transfemoral,
la
desarticulacin de rodilla fue por muchas
dcadas una amputacin poco utilizada. La
razn era la dificultad de un tratamiento
prottico
funcional
y
cosmticamente
aceptable. Este tratamiento resultaba difcil
por la falta de un componente prottico
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 73
Mun de Desarticulacin Vista Frontal y Vista Lateral
(Grfico segn BAUMGARTNER)
Grfico 72
La Prtesis Convencional para Desarticulacin de Rodilla con Barras Laterales
y Articulacin Monocntrica
adaptado. La utilizacin de barras laterales
aumentaba considerablemente el ancho de la
prtesis.
Es mrito de algunos mdicos y tcnicos
(por ejemplo BAUMGARTNER, BOTTER,
LYQUIST,
NEFF),
es
haber
resuelto
satisfactoriamente, tanto los problemas
quirrgicos como tcnicos, y haber realizado
una gran labor de divulgacin en su mbito
mdico y tcnico ortopdico.
A la desarticulacin de rodilla se aplica hoy
en da, una cuenca de resina de acrlica o de
polister, de paredes delgadas (blandas en su
parte proximal), sin el molesto apoyo
isquitico que empuje la pelvis en flexin y
sin tapaderas, amarres o vlvulas de
succin. La sujecin del mun es por
adherencia propia, por acople del mun
en la cuenca, directamente proximal al
condijo femoral.
La
articulacin
prottica
para
desarticulacin de rodilla es, hoy en da, una
articulacin policntrica la cual proyecta el
centro de rotacin de rodilla en su posicin
fisiolgica o ms hacia dorsal-proximal, sin
llegar a resultar antiesttica por sus piezas
mecnicas. La articulacin presenta buena
seguridad, (por desplazamiento del centro de
giro hacia posterior y proximal), lo cual es de
importancia para los pacientes de mayor
edad.
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
4.3.2 La Articulacin de la Prtesis
para Desarticulacin de Rodilla
Si no se pueden usar componentes
endoesquelticos por alguna razn, se
pueden utilizar para la prottica para
desarticulacin de rodilla, barras laterales
monocntricas. La antepierna prottica se
hace de madera y se usan articulaciones
usuales para la fabricacin de prtesis abajo
de rodilla con coselete.
La cuenca de muslo se fabrica o de resina
de polister (si se puede obtener) o de cuero
reforzado con bandas de aluminio.
El centro de rotacin de las barras debe
ubicarse en la misma posicin que el eje
fisiolgico del paciente. Esta medida se
puede tomar sobre la pierna sana y
reportarla sobre la prtesis. Se podra
desplazar el eje articular posteriormente si el
paciente necesita ms seguridad.
4.3.3 La cuenca de la Prtesis para
Desarticulacin de Rodilla
La
cuenca
de
la
prtesis
para
desarticulacin de rodilla debe cumplir
fundamentalmente
con
las
mismas
funciones que las cuencas de la prtesis de
muslo:
- Alojamiento del mun.
- Transmisin de fuerzas.
- Transmisin de movimientos.
- Adhesin entre mun y prtesis.
ALOJAMIENTO DEL MUN
Si las cuencas de las prtesis arriba de
rodilla alojan toda la superficie del mun
hasta englobar el trocnter mayor, las
prtesis de desarticulacin de rodilla no
necesitan englobar tanta superficie del
mun:
La desarticulacin de rodilla puede
someterse a carga en su parte distal, por lo
que se hace innecesario, en los casos
normales, un apoyo isquitico. Como no
tenemos este apoyo, se hace innecesario la
contrapresin del tringulo de Scarpa.
En lo general la cuenca de la prtesis
termina en el borde proximal, unos 2-4 cm
por debajo del perineo y se une al borde
lateral que termina por debajo del trocnter
mayor. Si el mun es demasiado flcido, se
recomienda de englobar ms tejido,
englobando el trocnter mayor, subiendo
hasta la zona popltea y elevar el borde
posterior hacia el isquion sin llegar a un
apoyo tipo cuadrilateral.
Este con el fin de tener mayor fijacin del
mun. El tercio superior de la cuenca
puede ser fabricado de resina flexible. Un
borde flexible de la cuenca tiene la ventaja de
adaptarse al contorno cambiante de la
musculatura del muslo durante la marcha y
la posicin sentada, sin causar puntos de
presin o estrangulacin en el nivel proximal
del mun.
La conformacin funcional de la cuenca se
concentra en las regiones condilar y
supracondilar:
El extremo distal de mun es la regin de
asiento de la cuenca. Debe tomarse muy
exactamente la forma de la fosa intercondilar
(Tcnica en yeso, ya sea ejerciendo fuerza
sobe una superficie compresible, por ejemplo
una superficie de espuma PE o por
conformacin manual en posicin dorsal del
paciente).
Los bordes medial y lateral de los cndilos
perceptibles al tacto se descubren agregando
yeso sobre el positivo de yeso. Los cndilos,
que estn cubiertos slo por piel pero no por
partes blandas, se tratan de la misma
manera.
Estos contornos seos pueden convertirse
ms adelante en puntos problemticos si no
se tratan con mucho cuidado, sobre todo por
atrofia del mun y bajo los esfuerzos
intermitentes del ciclo de la marcha. Lo
mismo
es
vlido
para
la
patela,
especialmente si se mueve, y requiere de un
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
espacio especifico adentro de la cuenca (por
ejemplo en la contraccin del cudriceps).
TRANSMISIN DE FUERZAS
Se conoce las fuerzas que aparecen en las
cuencas de las prtesis.
Son importantes para el paciente:
- Las fuerzas de presin (en la fase de
apoyo).
- Las fuerzas de traccin (en la fase de
balanceo).
- Las fuerzas de torsin (rotacin de pierna
y pelvis en la fase de apoyo).
- Fuerzas cortantes y factores (Fuerzas de
reaccin del suelo en los planos frontal y
sagital, por ejemplo para asegurar la
extensin de la rodilla, etc.)
Estas fuerzas existen por naturaleza, no
pueden ser eliminadas arbitrariamente. Sin
embargo, para evitar movimientos indebidos
(pseudoartrosis) deben oponerse a las
fuerzas externas, fuerzas internas de igual
magnitud.
El rea de contacto para la transmisin de
estas fuerzas es, por una parte, la superficie
del mun, por otra parte, la superficie
interna de la cuenca. No basta simplemente
con hacer que la cuenca sea de forma
apropiada
respecto
a
los
contornos
anatmicos, tambin debe ser construido de
acuerdo a las fuerzas involucradas, es decir
que transmita apropiadamente las fuerzas.
Las masas musculares y partes blandas que
se requieren para la transmisin de fuerzas
deben comprimirse hasta que la presin
interna de estas masas musculares iguale la
presin exterior.
Ejemplo: Una cuenca supracondilar de
forma apropiada (con cubrimiento de los
contornos anatmicos supracondilares) no es
suficiente para evitar que la prtesis se
deslice durante la fase de balanceo. Slo la
conformacin supracondilar comprimida del
contorno (apropiado enlace de esfuerzos)
conducir al resultado esperado.
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 74
Principio del Alojamiento de Mun
(Grfico segn BAUMGARTNER)
Las fuerzas de presin en la cuenca
aparecen sobre todo distal al cndilo. La
conformacin de esta regin ya se ha
descrito anteriormente.
Las fuerzas de traccin deben ser
compensadas en la regin supracondilar,
medial y lateral as como en la dorsal, por
compresin de las partes blandas.
Las fuerzas de rotacin y cortantes slo
pueden compensarse si se les puede oponer
una forma no cilndrica correspondiente, por
medio de las palancas necesarias. El mun
de desarticulacin de rodilla resulta ms
apropiado por su forma anatmica que los
muones arriba o abajo de la rodilla. Los
cndilos femorales que descargan en sentido
dorsal oponen una palanca efectiva a los
esfuerzos de rotacin.
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Como ya se ha descrito, deben sin embargo
descargarse los contornos seos sensibles a
presin que estn expuestos a picos de
esfuerzo.
Se le recuerda que materia de prottica, los
esfuerzos deben ser transmitidos sobre
amplias superficies y no de manera
puntuales.
TRANSMISIN DEL MOVIMIENTO
El movimiento puede ser transmitido sin
prdida de fuerzas, siempre y cuando la
fuerza motriz y el objeto a ser movido (en este
caso, la prtesis) se encuentren ajustados y
sin movimiento. Las condiciones de la
cuenca estn explicadas en la descripcin de
la marcha con prtesis.
ADHESIN ENTRE MUN Y LA CUENCA
La prtesis de desarticulacin rodilla
adhiere al mun por:
- Compresin de partes blandas.
- Friccin adherente.
- Anclaje pasivo (muscular o mecnico).
- Ensanchamiento activo (muscular).
4.3.4 Sentarse, Estar de Pie,
Caminar
EL SENTARSE
La sobre longitud de la cuenca que nos da
la cuenca suave de pelite y la cuenca de
resina causan una discrepancia de longitud
del muslo de prtesis de hasta 4 cm en
comparacin a la pierna contralateral sana.
Esta discrepancia es de origen constructivo e
inevitable.
Al mismo tiempo, la antepierna prottica
muestra un acortamiento similar, ya que la
longitud total de la prtesis debe equipararse
a la de la pierna sana.
En posicin sentada, la antepierna
prottica sobresale y el pie de prtesis no
toca el suelo. El paciente puede evitar este
efecto antiesttico, sentndose sobre una
superficie blanda y evitando flexionar la
rodilla prottica en la misma medida que la
pierna sana.
POSICIN DE PIE
La prtesis de desarticulacin de rodilla
proporciona, con articulacin de rodilla
policntrica, tanta seguridad esttica contra
el colapso involuntario de la rodilla que los
pacientes, en su primera prueba dinmica,
se sienten muy seguro aun que se trata de
paciente
geritricos.
Para
pacientes
particularmente
inseguros,
dbiles
o
temerosos se dispone de un bloqueo de
articulacin de rodilla que puede eliminarse
totalmente despus de un entrenamiento
exitoso.
Bajo la condicin de una construccin
correcta de la prtesis y la adaptacin
correcta de la cuenca, la posicin vertical del
paciente no presenta problemas mayores. Por
las palancas que resultan de la longitud del
mun se requiere una cantidad escasa de
fuerza para brindarle seguridad a la
articulacin de rodilla.
Esta aseveracin no es tan vlida para
prtesis con articulacin monocntrica
convencionales (con barras laterales) por la
falta de proyeccin hacia arriba y posterior
del centro de rotacin articular
LA MARCHA
Fase Media de Apoyo:
El paciente inicia el ciclo de marcha, de
preferencia con la pierna sana. Desplaza su
peso corporal sobre la prtesis, asegura la
articulacin de rodilla con una extensin
plvica del lado prottico y empuja la pierna
sana a dar un paso de mediano alcance.
En esta fase, si el paciente ejerce una
buena extensin de la cadera no hay riesgo
de flexin de rodilla por el desplazamiento del
vector de carga. Luego, el paciente debe
introducir el despegue y la fase de balanceo.
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Despegue de Antepie y Fase de Balanceo:
La aceleracin de la fase de balanceo se
caracteriza en la marcha sana por:
- Despegue vigoroso de antepie.
- Aceleracin del muslo bajo flexin de la
articulacin plvica.
- Flexin en la articulacin de rodilla.
Puesto que la articulacin prottica
policntrica muestra un comportamiento
pendular diferente en comparacin a una
articulacin monocntrica o a una rodilla
sana gobernada con msculos, la fase de
balanceo se introduce de una manera
diferente:
- El pie prottico permanece primeramente
en contacto con el suelo.
- La flexin de rodilla es llevada desde su
posicin segura hacia la flexin haciendo
que la cuenca superior sea desplazada
primeramente hacia adelante, sobre los
ejes de la articulacin de rodilla. Es
hasta entonces cuando puede llevarse a
cabo la flexin en el sentido de un
movimiento angular.
- Despus de introducir la flexin inicial el
pie de prtesis puede y debe ser
levantado del suelo. Slo el paciente
experimentado puede aun convertirlo en
un despegue de antepie.
Fase Media de Balanceo:
En la fase media de balanceo debe evitarse
la excesiva flexin de rodilla (que se da al
momento de despegue de la prtesis), para
asegurar que la antepierna regrese a la
posicin extendida al final de la fase de
balanceo.
En esta fase pendular la musculatura del
mun del paciente controla la velocidad y la
posicin de la prtesis para llegar a:
Fase de Retardo:
La antepierna prottica oscila en direccin
del paso y regresa de esa manera a la
posicin de extensin de la articulacin de
rodilla. Al confirmarse esta posicin, el
paciente avanza hacia el:
Contacto de Taln:
El contacto de taln es el momento ms
difcil del ciclo de marcha. El paciente
absorbe su aceleracin hacia adelante con el
taln; al mismo tiempo la articulacin de
rodilla debe asegurarse de no colapsar y
evitar as la cada. El contacto inicial de
taln, sin embargo, ocasiona un momento de
rotacin que acelera hacia adelante la
antepierna y provoca la flexin de la
articulacin de rodilla. Para este momento, el
paciente debe aprender a:
- Erguir el tronco.
- Adelantar la pelvis.
- Extender vigorosamente la articulacin
plvica.
Si se asegura esta coordinacin, el paciente
entra sin peligro a la fase media de apoyo (la
cual ya se haba descrito como posicin
inicial). Mientras el paciente todava no est
en condiciones de asegurar adecuadamente
su rodilla durante el choque de taln, debe
practicarse un patrn de movimiento
correspondiente y proceder con pasos ms
cortos.
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 75
en la exploracin hallamos una flexin de
cadera igual o superior a 20.
Descripcin
Grfico 76
4.3.5 Prtesis para Desarticulacin
de la Rodilla
Tcnica Quirrgica
Est especialmente indicada en pacientes
de edad avanzada, por ser de ejecucin
sencilla, rpida y atraumtica.
Descrita por Rogers en 1940, se la dej de
utilizar por no disponer en aquellos aos de
una prtesis adecuada para este nivel de
amputacin.
En la actualidad, los modernos sistemas de
protetizacin
han
revalorizado
la
desarticulacin de rodilla, cuya tcnica
quirrgica nos ense el Dr. Vitali en una
visita realizada al Queen Mary's Hospital.
Antes de practicar la amputacin es
necesario efectuar el correspondiente estudio
vascular. Constituye una contraindicacin si
1. La incisin se inicia cuatro dedos por
debajo de la tuberosidad anterior de la
tibia, en un plano paralelo al suelo,
continundose lateralmente por dos
incisiones ascendentes de unos 2cm
aproximadamente de longitud, que se
unen posteriormente mediante una
nueva incisin.
2. Se quita el periostio del extremo
superior de la tibia hasta alcanzar la
tuberosidad anterior, seccionando a este
nivel el tendn rotuliano.
3. Se individualizan los cabos distales de
los msculos isquiotibiales, fundamentalmente el bceps y el semitendinoso.
4. A continuacin se seccionan los
ligamentos cruzados a nivel de su
insercin en la tibia, que servirn de
punto de anclaje para la reconstruccin
mioplstica.
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 77
5. No se practica reseccin osteocartilaginosa a nivel de los cndilos femorales
ni de la rtula.
6. Una vez practicada la amputacin se
procede a la reconstruccin mioplstica,
suturando el ligamento cruzado anterior
al tendn rotuliano y el ligamento
cruzado posterior a los msculos
isquiotibiales, todo ello a nivel de la
escotadura intercondlea.
7. Se recubren los cndilos femorales con
las
partes
blandas
adyacentes,
quedando situada la herida operatoria
en la parte posterior del mun. No
deben resecarse las orejas de piel que
quedan lateral y medialmente, para
garantizar una buena irrigacin.
8. La piel del mun va reducindose
progresivamente con la ayuda de
vendajes
elsticos,
que
conviene
cambiar en forma peridica para ir
remodelando el mun y poder aplicar
la prtesis adecuada.
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 78
Protetizacin
Desde el punto de vista prottico la
desarticulacin de rodilla puede considerarse
actualmente un buen nivel de amputacin
por los siguientes motivos:
Grfico 79
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 80
1. Conserva la mxima longitud del brazo
de palanca del mun. Es conocido que
el momento de fuerza es igual a la
fuerza por la distancia a la articulacin
(M=Fd).
En la desarticulacin de rodilla, la
longitud del brazo de palanca permite
que sean suficientes fuerzas de poca
intensidad para realizar la marcha.
Adems, la menor distancia entre la
regin distal del mun y la terminal de
la prtesis (pie prottico) hace que el
paciente note menos el peso de la
prtesis.
Grfico 81
2. No requiere sistemas adicionales para
retener el mun en su encaje. En efecto,
al ser el mun ms ancho en su parte
inferior, evita que la prtesis se desplace
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
hacia abajo. En el plano transversal la
rtula evita la rotacin de la prtesis.
3. Reduce la inestabilidad mediolateral del
cuerpo del amputado durante la marcha.
Esto se debe al perfecto anclaje del
encaje al mun por la accin de
sujecin de los cndilos femorales.
Tipos de Prtesis
El problema principal para estos tipos de
prtesis consiste en situar el centro de
rotacin de la rodilla prottica, al mismo
nivel que el centro instantneo de rotacin de
la rodilla anatmica. En efecto, alojar el
mecanismo prottico en la zona distal del
encaje, supone que, al flexionar la rodilla
para sentarse, la mayor longitud de la parte
superior haga que la rodilla quede ms
adelantada respecto de la otra y que,
adems, la parte inferior correspondiente a
la pantorrilla y al pie, al ser ms corta, no
llegue al suelo.
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 83
Funcionalmente, el hecho de que los ejes
articulados de las rodillas queden a distinto
nivel no influye para el desarrollo de la
marcha; sin embargo, los pacientes no
aceptan esta diferencia del nivel articular, ya
que ello se traduce en un aspecto poco
esttico de las extremidades.
Prtesis Convencional
Grfico 82
Por la razn antedicha, las prtesis
convencionales se construyen a base de un
corselete del muslo, moldeado en cuero, que
llega proximalmente a 2.5 cm por debajo del
perineo, cubre todo el mun y se abre
anteriormente mediante cordones que
permiten ajustarlo al mun.
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
En la zona terminal se coloca una
almohadilla de gomaspuma para suavizar la
presin distal del mun sobre este punto,
que soporta la mayor parte del peso del
amputado.
El segmento inferior de la prtesis se puede
construir en duraluminio o en plstico
Grfico 84
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
laminado. Externamente tiene la forma de
una pantorrilla; internamente es vaco, con
el fin de permitir que la zona distal del encaje
del muslo penetre lo suficiente en su interior
para que, mediante la accin de los
movimientos de flexoextensin de las
articulaciones externas que unen ambos
elementos, la prtesis pueda realizar el giro
necesario tanto para la marcha como para la
sedestacin. El pie terminal va provisto por lo
general de una articulacin a nivel maleolar
y es flexible tanto en la punta como en el
taln.
Con el fin de que la prtesis resulte poco
pesada,
especialmente
en
amputados
infantiles y geritricos, en algunos casos
hemos preferido este sistema de prtesis con
articulaciones mecnicas externas, pero
moldeando el encaje en polipropileno por el
sistema de bomba de vaco. A la zona
proximal le hemos dado forma cuadrangular
y apoyo isquitico. A nivel anterior y
posterior del encaje hemos abierto unas
ventanas amplias que, adems de procurar
buena ventilacin al mun permiten
sentarse cmodamente al paciente al no
interponerse la pared rgida del encaje entre
la cara posterior del muslo y la superficie del
asiento.
El segmento inferior de la prtesis lo
recubrimos con una funda de poliuretano y
una media, con lo que se logra un aspecto
esttico muy aceptable.
Prtesis de Rodilla Policntrica de Cuatro
Barras Unidas
Desarrollada por la Compaa J. E. Hanger
del Queen Mary's Hospital, de Roehampton
(Londres), constituy uno de los primeros
intentos de reproduccin mecnica del
movimiento
del
centro
de
rotacin
instantneo de la rodilla, eliminando la
diferencia de giro geomtrico que se origina
entre la rodilla prottica uniaxial y una
rodilla anatmica.
Grfico 85
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
En el grfico 86 vemos cmo se mueve la
articulacin de la rodilla anatmica durante
la flexoextensin. Mientras se produce el
deslizamiento de la articulacin, el centro
instantneo se va desplazando.
En el grfico 87 podemos ver cmo al
realizar el movimiento de flexin la
combinacin
de
las
cuatro
barras
articuladas de la rodilla prottica hace mover
el centro instantneo de rotacin de manera
similar al de la rodilla anatmica, lo que se
traduce en que durante la marcha los
movimientos articulares de la extremidad
portadora de la prtesis y la de la sana sean
semejantes, como se ha podido comprobar
en el pasillo computarizado de marcha.
Adems, al sentarse el paciente, merced al
movimiento
de
deslizamiento
de
la
articulacin prottica, puede flexionarla a
ms de 120, quedando la rodilla prottica y
la sana al mismo nivel.
Grfico 86
Grfico 89
Grfico 87
Grfico 88
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Una vez probada al paciente la prtesis se
termina
enfundando
los
elementos
mecnicos esquelticos dentro de unos
elementos modulares prefabricados que dan
a la prtesis la forma esttica adecuada.
Como puede verse en el grfico 91, el
paciente puede caminar con normalidad.
Prtesis modular
La casa Otto Bock, de Alemania, ha
diseado y comercializado un modelo de
rodilla para este tipo de amputados, basado
asimismo en los movimientos anatmicos de
la articulacin de la rodilla, mediante la
combinacin de cuatro ejes unidos y
articulados entre s.
Mediante la utilizacin de unas piezas
adaptadas especiales, esta rodilla se une a
un sistema endoesqueltico que permite una
buena alineacin tanto esttica como
dinmica.
Elementos de la Rodilla Prottica.
1 Anclaje para laminar
2 Parte superior de la articulacin
3 Parte inferior de la articulacin con
ncleo de ajuste
4 Eje de pletina, completo
5 Pletina entre ejes
6 Biela entre ejes
7 Resorte de disco
8 Casquillo ranurado
9 Casquillo de eje
10 Arandela esfrica
11 Tornillo cilndrico
12 Varilla roscada
13 Arandela de seguridad
14 Tuerca de seguridad
15 Tope
16 Asiento del impulsor
17 Gua del impulsor
18 Resorte impulsor
19 Gua de plstico
20 Tuerca del impulsor completa
Grfico 91
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
21 Llave de tubo
Grfico 90
La terminacin de la prtesis se realiza
mediante una funda de poliuretano, a la que
se le da la forma deseada. Finalmente, el
conjunto se cubre con una media elstica
desde el pie a la zona proximal del muslo.
Encontramos suficientes ventajas desde el
punto de vista tcnico para aconsejar este
tipo de prtesis:
a) Comodidad. El apoyo terminal y la
considerable rea de contacto entre el
mun y el encaje, hacen que las
presiones
queden
distribuidas
uniformemente.
b) Brazo de palanca largo. La longitud total
del fmur y la accin conservada de los
grupos musculares permiten un buen
control de la prtesis.
c) Buena retencin del mun en el encaje.
La accin de retencin de los cndilos
femorales en la zona distal del encaje
logra un buen ajuste del encaje al
mun, aun en la fase de balanceo
cuando no acta la fuerza de reaccin
del suelo.
d) Reproduccin
de
las
funciones
geomtricas de la rodilla humana. La
colocacin de los ejes articulares de la
rodilla al mismo nivel y la similitud de
movimientos entre la rodilla anatmica y
la
prottica
consiguen
una
deambulacin segura, sin cojera, y
permiten al paciente sentarse con las
rodillas al mismo nivel.
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 92
4.4 La Prtesis de
Desarticulacin Plvica
4.4.1 Introduccin
En el ao 1954, un grupo de investigadores
Canadiense, bajo la direccin de C.A. MC
LAURIN,
desarroll
una
prtesis
de
desarticulacin plvica que se impuso bajo la
denominacin de Prtesis de desarticulacin
plvica Canadiense. Todava es elaborada
hoy en da segn los mismos principios
constructivos, sin importar si se fabrica de
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
manera convencional (exoesqueltica) o de
tipo modular (endoesqueltica).
La diferencia esencial con respecto a todas
las dems construcciones que hasta ahora
son consideradas histricas, estriba en la
ubicacin y forma de la articulacin plvica
prottica, as como en el mejoramiento de la
inclusin del mun adentro de la cuenca.
Grfico 93
La articulacin prottica de pelvis no tiene
bloqueo y es libre en cuanto a su movimiento
de flexin. La estabilizacin de la articulacin
contra flexiones involuntarias resulta de la
posicin de esta articulacin y su
construccin:
Se ubica en la parte antero-inferior de la
cesta
plvica,
en
un
ngulo
de
aproximadamente 45. Es anterior y por ms
bajo que la posicin del centro de rotacin
fisiolgico original.
Por medio de esta medida se desplaza el eje
articular fisiolgico anteriormente al centro
de gravedad corporal, de manera que el peso
del paciente ejerce un momento extensor
sobre la articulacin prottica de pelvis,
tanto en posicin de pie como en el ciclo de
la marcha. Solamente en la fase de balanceo
se logra una flexin de la articulacin de
cadera.
Por su posicin, esta articulacin plvica se
encuentra
asegurada
contra
flexiones
involuntarias de la pelvis o del tronco, aun
sin el bloqueo de las construcciones
antiguas.
Esta
permite
adems
un
movimiento pendular de la prtesis en la
articulacin plvica durante la fase de
balanceo del ciclo de la marcha.
La hiperextensin involuntaria de la
articulacin se evita por medio de un tope de
extensin (el cual es parcialmente ajustable).
La cesta o cuenca de pelvis de la prtesis
de desarticulacin plvica es, de acuerdo a
criterios de funcionalidad, adecuada en
forma y distribucin de esfuerzos y se
elabora hoy en da con resinas o con
termoplsticos. El material empleado, sin
embargo, slo tiene un papel secundario. La
cesta
plvica
tambin
podra
ser
confeccionada de otros materiales (por
ejemplo cuero con refuerzos de aluminio) en
los lugares donde los materiales sintticos
modernos no estn siempre disponibles.
A continuacin se describe una prtesis
convencional y sus principios constructivos.
Las piezas constructivas no se describen
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
especficamente de acuerdo al fabricante sino
atendiendo a sus caractersticas generales.
Las variantes de conformacin, as como las
piezas modulares pueden encontrarse en los
catlogos de los diferentes fabricantes.
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 94
Prtesis de Desarticulacin Plvica Canadiense
(original: Dept. of Veterans Affairs Canada)
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 95
Una Articulacin Plvica Sencilla de un Solo Eje para la Prtesis de
Desarticulacin de Cadera Canadiense (modelo segn FOORT y RADCLIFFE)
4.4.2 La Articulacin Prottica de
Pelvis
El Grfico 94 muestra en un esquema
tcnico (original del ao 1954!) el principio
constructivo de la prtesis de desarticulacin
plvica Canadiense. Consta de un pie
prottico articulado con tope dorsal y de un
componente de rodilla.
El muslo prottico se desva de la forma
anatmica usual, puesto que su eje
longitudinal no est alineado conforme al
centro de gravedad plvico (centro de la
cabeza del trocnter), sino con respecto a la
articulacin plvica prottica, desplazada
hacia adelante.
Los componentes protticos de articulacin
plvica se obtienen prefabricados por
diferentes casas comerciales. Sin embargo,
se presentar aqu el principio de la
articulacin convencional puesto que su
construccin es relativamente simple. Los
componentes protticos para prtesis de
desarticulacin plvica no son de uso
frecuentemente. No todo taller ortopdico
dispone de este tipo de articulaciones en
bodega o no las pueden obtener a corto plazo
de sus fabricantes.
La articulacin consta de (Grfico 95):
Un cilindro que oficia como articulacin,
sujetndose a la cesta plvica por asa
soldadas.
De
articulaciones
laterales
(Tipo
articulacin de rodilla) fijadas sobre un
bloque de madera para la unin con la
articulacin de rodilla.
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Se mantiene el tope de extensin con la
pieza de madera adonde hemos fijado las dos
barras de articulacin a unos 30 respecto a
la horizontal, as como una rotacin limitada
hacia afuera (5-15).
La pieza de muslo se elabora de una sola
pieza de madera de suficiente longitud
(aproximadamente 30 cm) (ver Grfico 95).
La superficie de contacto para el tope de
extensin corresponde en su inclinacin a la
superficie de choque de la cesta plvica.
Las articulaciones laterales del muslo se
colocan dentro del bloque de madera a igual
altura y paralelas entre sus superficies. Se
fijan con tornillos para la prueba de la
prtesis.
La distancia entre las articulaciones
corresponde a la longitud del eje, es decir al
ancho de la pieza cilndrica superior.
Una vez terminado la conformacin del
muslo, el trozo de madera se perfora para
disminuir el peso de la prtesis. Se laminar
esta parte de la prtesis par reforzarla.
4.4.3 La cesta Plvica
La cesta plvica abarca no solamente el
lado amputado hasta la cresta ilaca sino
tambin el rea contralateral de la cresta
ilaca. La conformacin funcional de la cesta
plvica tiene en cuenta cuatro regiones
transmisoras de esfuerzos:
- La regin de apoyo.
- La cresta ilaca del lado amputado.
- Superficie del sacro.
- La cresta ilaca contralateral.
LA REGIN DE APOYO
Sirve para transmitir fuerzas verticales
entre el paciente y la prtesis. Estas son:
- Las fuerzas debidas al peso del paciente.
- Las fuerzas de reaccin del suelo que son
transmitidas por la prtesis hacia el
paciente.
Puesto que la estructura de la transmisin
fisiolgica de las fuerzas (articulacin coxofemoral) ya no existe, la transmisin de la
fuerza vertical se har sobre el isquion y en
forma auxiliar sobre la superficie ilaca del
lado de la amputacin. Las partes blandas
contribuyen en forma subordinada con su
funcin transmisora de carga de acuerdo a la
forma que toma las partes blandas adentro
de la cesta plvica.
Para realizar el negativo de yeso, se para el
paciente y se coloca un asiento por debajo
del mun.
Se coloca, por debajo del isquion, una
almohadilla de espuma de PE conformando
su contorno. La superficie ilaca se conforma
cuidadosamente, deben evitarse marcas. Las
partes blandas distales se precomprimen
usando dos cuas anterior y posterior para
la conformacin de la cesta.
La superficie anterior de compresin sirve
al mismo tiempo como superficie de enlace
para la sujecin de la articulacin plvica.
Esta superficie se encuentra paralela al
plano frontal del paciente posteriormente y
puede tener una rotacin externa de 5-15
en su parte anterior.
LA CRESTA ILACA DEL LADO AMPUTADO
Sirve, de igual forma que la cresta ilaca del
lado contrario, para suspender la prtesis.
Puesto que a las prtesis de desarticulacin
plvica no tienen los mecanismos tpicos de
sujecin de la prtesis de muslo, debemos
mantener la prtesis con un anclaje entre la
zona de la cresta ilaca y el isquion y as
evitar un movimiento de pseudoartrosis
entre mun y prtesis. Al conformar el
modelo negativo, se entra sobre las crestas
ilaca a fin de obtener un anclaje fuerte. Los
bordes superiores de la cesta terminan
aproximadamente 3 cm por encima de las
crestas, son cncavos y redondeados hacia el
exterior y no entran en contacto con las
costillas
inferiores.
Esto
permite
el
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
movimiento lateral del tronco sin que se
produzca presin sobe los bordes de la cesta.
4.4.4 Posiciones de Sentado, de Pie y
Caminando con la Prtesis de
Desarticulacin Plvica
Canadiense
SENTADO
Grfico 96
Alojamiento de la Desarticulacin
Plvica. Representacin del Principio.
LA SUPERFICIE DEL SACRO
Se ha descuidado en la construccin de las
primeras cestas plvicas Canadienses, igual
como sucedi en las mini-cestas plvicas de
media funda (segn NEEF y FISCHER).
La fase de balanceo del lado prottico
(flexin de la articulacin plvica dentro del
ciclo de la marcha) se inicia con un
estiramiento para adelantar la pelvis. En este
momento la transmisin de la fuerza ocurre
en la regin sacro-lumbar.
LA CRESTA ILACA CONTRALATERAL
Tiene la misma funcin de la suspensin
prottica, igual que la cresta del lado
amputado.
La superficie natural de carga en la
posicin sentada es el isquion incluyendo su
cubierta blanda y las masas musculares del
glteo mayor.
Estas
superficies
de
asiento
son
complementadas por la superficie muscular
dorsal del muslo, la cual se encarga de una
parte considerable de la carga. Por su accin
sobre la pelvis, estos msculos determinan la
posicin de la pelvis y del tronco en la
posicin de sentado.
El paciente desarticulado de pelvis carece
(unilateralmente) de la superficie de
transmisin de carga del muslo y del efecto
de palanca para el control de la flexin
plvica. Al estar sentado, el paciente debe
usar su pierna sana para controlar la
posicin de su pelvis.
La superficie de asiento del lado de la
amputacin est incluida en la cesta plvica.
Debe
seguir,
por
una
parte,
las
caractersticas anatmicas del isquion como
superficie de apoyo y por otra parte no debe
interferir en el movimiento de la pierna sana.
Las paredes interiores de la cesta plvica
(tambin
especialmente
la
superficie
abdominal) deben servir como una superficie
alterna para la transmisin de carga en la
posicin sentada. Estas superficies deben ser
conformadas de manera funcional y cmodas
(el paciente pasar la mayor parte de su vida
sentado).
Apoyo en posicin sentada:
- Del lado amputado, sobre la superficie
inferior de la cesta plvica,
- Del lado no amputado, sobre las
estructuras anatmicas,
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 97
Lnea Constructiva de la Prtesis de Desarticulacin Plvica
(ejemplo: prtesis modular)
Sentado sobre una silla, se ejerce sobre la
cesta plvica una inclinacin lateral hacia el
lado no amputado. Esto debe compensarse
con cojines de correspondientes alturas o por
medio de una silla especial para amputados.
Al desatender esta indicacin puede
conducir a problemas dolorosos en la
columna vertebral (escoliosis esttica!).
Debido a la posicin anterior de la
articulacin plvica, (ver Grfico 94), se
produce un alargamiento de la prtesis a
nivel de rodilla respecto a la pierna sana.
Tambin por su misma posicin, la parte del
muslo de la prtesis ser ms elevado. La
discrepancia se corrige acortando la longitud
del muslo y alargando la antepierna
prottica. Para esto debe procederse con
mucho tacto a fin de no perturbar el ciclo de
la marcha.
POSICIN DE PIE
El grfico 94 muestra un principio
constructivo simplificado. Una lnea auxiliar
trazada por el centro de la articulacin
plvica y de la articulacin de rodilla, debe
tocar suelo a unos 2 a 3 cm detrs del pie
prottico.
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Esta lnea constructiva es inusual, pero ha
demostrado resultar ventajosa en la prctica.
Ms
correcto
sera
describir
el
aseguramiento esttico de la prtesis de la
manera siguiente:
El centro de gravedad corporal en la cesta
plvica casi coincide con la representacin
del centro de rotacin anatmico de la
articulacin
plvica
(su
posicin
es
ligeramente ms proximal y dorsal).
En posicin de pie, el vector de carga
resultante toma una trayectoria desde ese
punto, hasta el suelo. La lnea de accin de
esta fuerza corre lejos de la articulacin
plvica prottica y asegura esto en posicin
extendida.
La misma lnea de accin corre delante el
eje mecnico de la articulacin de rodilla y
asegura esto mismo, aun en posicin de
extensin.
La lnea de accin atraviesa el pie prottico
delante de la articulacin del tobillo y
asegura el pie. Se evita su extensin dorsal
por medio de un tope anterior. La
construccin del pie prottico corresponde
aqu a una distribucin de 1/3 a 2/3 de la
longitud (ubicada un tercio de la longitud del
pie, detrs y dos tercios de la longitud del pie
delante de la lnea de carga esttica; ver
Grfico 97).
La palanca de antepie resulta de esa
manera muy larga en comparacin con otras
prtesis. Esto, si bien aumenta la seguridad
de la rodilla, dificulta al mismo tiempo el
desarrollo de la fase de apoyo en la marcha.
El uso de una articulacin policntrica de
rodilla permite una alineacin ms dinmica
sin perder la seguridad de la rodilla.
En la situacin articular antes descrita, la
posicin de pie resulta posible sin mayor
problema. La prtesis puede recibir carga sin
tener que asegurar las articulaciones contra
su colapso: es estticamente segura.
LA MARCHA
La prtesis de desarticulacin plvica
Canadiense consta de cuatro grupos
constructivos interconectados:
1. Pie de prtesis (articulacin de tobillo).
2. Antepierna prottica (articulacin de
rodilla).
3. Muslo prottico (articulacin plvica).
4. cesta plvica.
Estos elementos constructivos ubicados
uno sobre el otro actan como una cadena
de segmentos. Ya que slo uno de estos
elementos es puesto en movimiento por el
paciente, los dems se mueven conforme a
las leyes de la cintica en el ciclo de marcha.
Esto
se
describe
a
continuacin
observando el plano sagital:
FASE MEDIA DE APOYO
A partir de la firme postura de pie, el
paciente comienza su paso de preferencia del
lado no amputado. Desplaza su peso
corporal hacia el lado de la prtesis y lleva su
pierna sana a la preparacin del choque de
taln.
DESPEGUE DE ANTEPIE
Del
lado
amputado,
se
mueve
simultneamente la prtesis desde la fase
media de apoyo hacia la fase de despegue de
del taln y despegue de antepie.
Puesto que la prtesis se encuentra en la
fase medio de apoyo asegurada sobre su tope
de extensin, este proceso solamente es
posible si:
- El paciente aumenta su lordosis lumbar
en vez de la extensin plvica.
- El pie prottico es alineado para no
ofrecer
considerable
resistencia
al
movimiento hacia adelante del paciente.
La articulacin de rodilla de la prtesis (ver
Grfico 98) es segura en esta fase del ciclo de
marcha, puesto que la resultante de las
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 98
La Prtesis de Desarticulacin Popltea en la Fase de Apoyo del Ciclo de Marcha
fuerzas tiene su trayectoria muy por delante
del eje de la rodilla.
INICIO DE LA FASE DE BALANCEO
(ACELERACIN)
El paciente se encuentra todava en la fase
de doble apoyo (contacto de las dos piernas
en el suelo), es decir que carga su pierna
sana y debe ahora hacer que su prtesis
pierda el contacto con el suelo (despegue de
antepie e inicio de la fase de balanceo del
lado de la prtesis).
Para lograr la flexin de la cadera en el
momento del despegue, el paciente hace una
flexin de cadera (delordosis). Este produce
una flexin de la articulacin de rodilla que
por cintica volver en extensin y
adelantar la pelvis.
Se levantar la prtesis con la accin de los
abductores del lado no amputado (oscilacin
plvica) desde el despegue del pie prottico y
durante toda la fase de balanceo de la
prtesis
FASE MEDIA DE BALANCEO
Para evitar una flexin excesiva de pelvis o
rodilla, se le agrega a la prtesis un lmite de
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
flexin. La longitud y los puntos de sujecin
de este lmite se eligen de tal forma que se
imposibiliten
mutuamente
la
flexin
simultnea de rodilla y pelvis.
La flexin de la articulacin de la pelvis en
la fase de balanceo se limite a unos 15,
mientras que se extiende simultneamente la
rodilla (vase tambin el Grfico 98).
Las construcciones ms nuevas resuelven
estos problemas en la rodilla por medio de
un control de la fase pendular integrado una
articulacin policntrica.
FIN DE LA FASE DE BALANCEO
(FASE DE RETARDO)
El paciente desarticulado de pelvis ya no
cuenta con medios activos para frenar la
prtesis. Debe por lo tanto medir la
aceleracin al inicio de la fase de balanceo de
tal forma que la prtesis, en virtud de su
inercia, realmente est en lista para apoyar el
taln al final del ciclo de la marcha. Por
medio de la masa, longitud de palanca y
ubicacin sus articulaciones, la prtesis de
desarticulacin
plvica
determina
la
velocidad de marcha del paciente.
CONTACTO DE TALN
Al contacto del taln la prtesis vuelve a la
fase de apoyo. Una palanca de tarso corta y
un asiento de taln suave ayudan a asegurar
una buena estabilidad de rodilla. Una ligera
inclinacin hacia adelante de la cesta plvica
tensa el lmite de flexin, esto ayuda a dar
seguridad adicional a la rodilla.
En una construccin de componentes de
este tipo (ver Grfico 97), la resultante tiene
su trayectoria delante de la articulacin de
rodilla, an en esta fase crtica del ciclo de
marcha. De esta manera puede notarse que
la ubicacin de esta resultante viene
asegurada por la construccin.
La continuacin del contacto de taln lleva
nuevamente a la fase media de apoyo (la cual
ya fue descrita).
El ciclo de marcha queda concluido.
RESUMEN
El tratamiento tcnico de la desarticulacin
plvica es complicado por la falta de control
activo del paciente sobre las articulaciones
de su prtesis. La prottica sin embargo ha
sido simplificada con el desarrollo de la
prtesis
de
desarticulacin
plvica
Canadiense.
Las nuevas tcnicas en componentes
protticos de construccin modular
(endoesqueltico)
disponen
de
articulaciones livianas miniaturizadas,
ajustables y son cosmticamente ms
atractivas
que
las
prtesis
convencionales.
Su principio constructivo, sin embargo, se
basa todava en las caractersticas
descritas por MC. LAURIN en 1953.
La construccin convencional mantendr
en el futuro su importancia sobre todo en
los pases en desarrollo. Es una
construccin robusta, sencilla y necesita
menos mantenimiento que las prtesis
modulares que tienen recubrimientos
cosmticos de espuma.
4.5 Prtesis para la
Desarticulacin de la
Cadera y
Hemipelvectomas
Hay tres niveles de amputacin a los que
se adaptan prtesis similares:
a) En muones muy cortos de amputados
femorales (grfico 99a).
b) En la desarticulacin de la cadera
(grfico 99b).
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 99
c) En la hemipelvectoma, con amputacin
de toda la hemipelvis o de una parte de
sta (grfico 99c).
4.5.1 Prtesis para Muones Cortos
Kuhn propone para estos casos su
prtesis de encaje basculante. El encaje,
igual al de una prtesis femoral, se realiza
prolongando la pared posterior para incluir el
glteo mayor y el apoyo isquitico y termina
paralelamente a la hendidura anal. De esta
forma se mejora la fijacin y se aumenta el
rea de soporte del peso.
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 100
El encaje femoral, realizado con apoyo
glteo, como el especificado antes, no se
articula distalmente con la rodilla, sino que
se une al resto de la prtesis por medio de
una articulacin mecnica situada por
debajo del pliegue inguinal como en las
prtesis de desarticulacin de cadera (grfico
100).
Cuando el amputado est de pie, el encaje
se encuentra totalmente alojado en la
estructura superior de la prtesis, y la
vertical del centro de gravedad pasa
ligeramente por delante del eje de la rodilla
prottica para mantenerla en extensin
(grfico 101).
Grfico 101
Cuando est sentado, la estructura de la
prtesis se levanta lo necesario para que el
amputado apoye el pie en el suelo, sin que
aqul se salga del encaje. Esto permite al
paciente calzarse y atarse los zapatos ms
fcilmente que con una prtesis femoral
normal (grfico 102).
Grfico 102
4.5.2 Prtesis para Desarticulacin
de Cadera y Hemipelvectomas
Se conocen dos tipos de prtesis:
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
- El modelo convencional, y
- El propuesto posteriormente por Mc.
Laurin, de Toronto, llamado canadiense.
MODELO CONVENCIONAL
Consta de un encaje que puede construirse
con diversos materiales, cuero, metal o
termoplsticos, generalmente reforzados con
bandas metlicas que abarcan desde la lnea
media anterior hasta la lnea media posterior
de la pelvis. El paciente se apoya en este
encaje sobre una almohadilla de fieltro o
gomaspuma, cargando el peso sobre el
isquion, pero tambin sobre los msculos de
la nalga y la parte lateral de la pelvis. Este
encaje se cie al paciente mediante un
cinturn ancho o cinchas que rodean el lado
opuesto. Generalmente se necesita la ayuda
de unos tirantes por encima de uno o ambos
hombros para la fijacin y suspensin de la
prtesis.
La articulacin entre el encaje y el resto de
la prtesis se sita debajo del isquion. Es
necesario que la nalga en el interior del
encaje descanse sobre una almohadilla
blanda, y que la otra nalga lo haga sobre una
almohadilla gruesa y blanda, colocada sobre
el asiento, para equilibrar la pelvis cuando el
amputado est sentado. Cuando est de pie,
la articulacin de la rodilla debe bloquearse
automticamente para evitar su flexin
durante la marcha (grfico 103).
Actualmente este tipo de prtesis slo la
usan pacientes de edad avanzada que estn
acostumbrados
a
estos
encajes
convencionales o enfermos muy obesos que
no pueden utilizar una cesta plvica
canadiense, porque les restringe los
movimientos.
Grfico 103
Al estar bloqueadas las articulaciones
durante la marcha, el paciente debe caminar
a expensas del movimiento de la columna
lumbar. El exceso de movimiento de la
columna lumbar puede producir lumbalgia
en muchos casos. En la prctica, muchos
pacientes tienden a llevar un encaje flojo
para crear un movimiento entre el cuerpo y
el encaje. Esto alivia la columna lumbar de
alguno de sus excesivos movimientos, pero
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
existe menos control de la prtesis y, por
tanto, requiere mayor esfuerzo del paciente
para controlarla. Tambin aumentan los
roces de la prtesis sobre la piel y, por
consiguiente, los problemas de escaras.
MODELO CANADIENSE
El que se construye para la desarticulacin
de cadera consta de una cesta plvica que
contiene la pelvis y la rodea con firmeza,
evitando el movimiento entre el mun y su
encaje. Est cuidadosamente conformada
sobre las prominencias seas: espinas ilacas
anterior y posterior y apfisis espinosas de
las vrtebras. El peso es soportado por la
tuberosidad isquitica y por el resto de la
musculatura gltea sobre el fondo horizontal
del encaje. La compresin anterior y
posterior de las paredes de la cesta
disminuye el movimiento anteroposterior
evitando la presin inguinal.
La parte que tiene que soportar el peso se
construye de plstico laminado rgido,
mientras que el lado contrario es de plstico
flexible. Esto permite abrir la parte anterior
para colocar y retirar la prtesis. Los
entrantes de la cesta, por encima de las
crestas ilacas, consiguen una buena
suspensin de la prtesis, a la vez que evitan
la rotacin y orientan para su correcta
colocacin.
Los
bordes
superiores,
situados
horizontalmente, slo unos 3 cm por encima
de las alas ilacas, dejan libre el movimiento
de la cintura, tan necesario al amputado
para vestirse y calzarse.
El encaje para hemipelvectomas cubre
toda la cavidad abdominal con una cesta de
paredes rgidas para proteger y contener las
vsceras abdominales mientras soportan la
carga, como muestra la grfico 104.
Grfico 104
Debe procurarse no presionar la vejiga
para evitar molestias al amputado. El borde
proximal del encaje debe llegar a la altura de
la 10.a costilla. Dado que restringe el
movimiento de la cintura, no importa que en
determinados casos sea ms alto para
asegurar la fijacin de la prtesis. Una cesta
ms completa, aunque menos cmoda,
evitar movimientos de rotacin y de pistn
entre el encaje y el mun y, en definitiva,
dar ms seguridad al amputado.
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
La articulacin de la cadera est colocada
en la zona antero-inferior de la cesta plvica,
por debajo de la lnea que correspondera al
pliegue inguinal. Es el principal punto de
unin entre la cesta plvica y el resto de la
estructura de la prtesis. Siempre est por
delante de la lnea de carga, creando un
momento de fuerza de extensin en la
articulacin.
La articulacin de la rodilla se coloca
detrs de la lnea de carga para que la
gravedad cree un momento extensor.
La interrelacin entre el encaje, la
articulacin de la cadera, la rodilla y el pie,
es decir, la buena alineacin en todos y cada
uno de los planos, dar estabilidad a la
prtesis y ayudar a la marcha del
amputado.
base posterior de la cesta. Ayudado por un
tirante y una articulacin en su base, se
desplaza
posteriormente
cuando
el
amputado est de pie, aumentando
automticamente la base de apoyo y el
mantenimiento de la extensin. Cuando el
amputado se sienta, la barra se desplaza
hacia delante y se aloja en la estructura
superior, favoreciendo la flexin de la cadera
(grfico 105).
Grfico 105
La marcha se realiza a expensas de
aprovechar la funcin de cada uno de los
elementos protticos oponindose a la fuerza
de reaccin del suelo y al desplazamiento de
la gravedad en cada una de las fases de la
Grfico 106
Para contribuir a la estabilidad del
amputado, tanto en el plano sagital como en
el frontal, deben tenerse en cuenta todos y
cada uno de los elementos de la prtesis. Un
elemento importante para la conservacin de
la alineacin de la prtesis es el vstago
posterior que, desde la rodilla, se apoya en la
marcha.
En la grfico 106 se muestra cada uno de
los movimientos que realiza el amputado y la
prtesis durante la deambulacin.
Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
4.5.3 Prtesis Exoesquelticas
y Modulares
Las prtesis se pueden construir de las dos
maneras. Las caractersticas de una y otra ya
se han indicado al estudiar las prtesis por
encima de la rodilla.
Creemos que el modelo endoesqueltico o
modular en las prtesis canadienses es ms
aconsejable porque el peso es mucho menor,
el resultado esttico es superior y permite
cubrir la porcin proximal de la prtesis con
una funda cosmtica fina y resistente,
teniendo en cuenta que la actividad fsica de
los pacientes portadores de estas prtesis no
es muy intensa (grfico 107).
BIBLIOGRAFA
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Wilson, B. A.: Limb Prosthetics. Robert E. Krieger Publ.
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Captulo III-4 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 107
Prtesis Exoesqueltica
4.6 Desarticulacin de
Cadera y
Hemipelvectomas
4.6.1 Desarticulacin de Cadera
Introduccin
En el tratamiento de los tumores que
afectan al aparato locomotor, tanto los de
localizacin esqueltica como los que tienen
su origen en las partes blandas, la ciruga
radical llegando hasta tejido sano es de suma
utilidad cuando el tumor no puede ser
controlado aplicando otros mtodos ms
conservadores.
Las actuales unidades de tratamiento de
patologa tumoral, siguiendo los criterios de
Enneking y de Campanacci, son el resultado
de la actuacin sincronizada de onclogos,
cirujanos
ortopdicos,
radilogos,
histopatlogos, etc., que colaboran en el
diagnstico y pronstico del tumor, tras la
correcta interpretacin de los datos clnicos,
radiolgicos e histolgicos de cada caso.
Deben citarse tambin las tcnicas con que
cuenta todo gran hospital y que sirven de
ayuda
diagnstica,
como
son
la
gammagrafa, la arteriografa, la ecografa, la
resonancia magntica nuclear (RMN) y, por
supuesto, la TAC, muy til en trax, pelvis y
cintura escapular. Al igual que la RMN, esta
exploracin sirve para conocer la extensin
tumoral dentro de la misma difisis sea y
con ello poder establecer con precisin la
extensin real de la progresin tumoral
endostal. Toda esta informacin es til para
ir planificando la estrategia quirrgica a
desarrollar en el tratamiento de los tumores
esquelticos.
Para el diagnstico de certeza es primordial
la biopsia del tumor, que se puede realizar a
cielo abierto o de manera percutnea, con
instrumental adecuado.
Se ha de actuar de manera atraumtica y
cuidadosa sin romper los compartimientos
naturales,
evitando
hacer
extracompartimental
lo
que
estaba
perfectamente delimitado. Hay que evitar la
difusin del tumor y tomar precauciones al
cerrar la herida operatoria taponando con
metilmetacrilato las corticales seas abiertas
para la obtencin de material bipsico. La va
de acceso para la realizacin de la biopsia
ser idntica a la que se emplear, si es
necesario, para el abordaje quirrgico, con la
finalidad de no dejar conos de acceso
bipsico en la extremidad intervenida, por
donde pudieran proliferar las recidivas.
En
ciruga
tumoral
reviste
gran
importancia el conocimiento de la gradacin
histolgica del tumor en cuanto a su
malignidad. Seguimos la clasificacin de
Broders, sobre el grado de indiferenciacin
celular. Kreicberg asocia los estudios sobre el
DNA en los sarcomas, mediante tcnicas de
microespectrofotometra
o
bien
la
fluocitometra, con las cuales se obtiene
mayor informacin respecto a la agresividad
tumoral,
en
particular
en
los
condrosarcomas, en los que la ciruga tiene
un campo especial, dado que no son
tributarios de radioterapia y que la
quimioterapia tampoco resulta eficaz.
4.6.2 Indicaciones
Es una tcnica quirrgica de indicacin
precisa y poco frecuente que puede ser til
para tratar los siguientes problemas en
ciruga del aparato locomotor:
- Tumores seos malignos que afectan la
extremidad inferior.
- Traumatismos complejos femorales con
lesin vascular.
- Patologa sptica. Osteomielitis femoral
crnica
- Casos de gangrena gaseosa.
- Tumores malignos de partes blandas.
- Procesos diversos por endoprtesis u otro
tipo de implante.
- Recidivas tumorales locales.
- Tumores
de
partes
blandas
extracompartimentales.
- Fracasos de terapias para salvar una
extremidad
4.6.3 Tcnica quirrgica
Se efecta el estudio mediante radiografa
de pelvis y arteriografa (grfico 109), para la
visualizacin de los vasos femoro-ilacos. Se
examinan tambin las condiciones de las
partes blandas con el fin de dibujar el colgajo
de cobertura, que generalmente abarca
desde la zona gltea posterior hasta la zona
anterior inguinal. Si no ofrece garantas
puede ser preferible la variante de cobertura
anterior cuadriciptal, hacia la zona gltea.
Las descripciones de esta tcnica se deben
a Kirk (1943), Boyd (1947), Slocum (1949) y
Cooper (1971), y el perfeccionamiento actual
a Sugarbaker y Nicholson del National
Institutes of Health, Bethesda, Maryland,
con sus descripciones fundamentalmente
orientadas en patologa quirrgica tumoral.
El paciente est sometido al estudio
preoperatorio rutinario y debe disponerse
siempre de sangre en reserva para evitar que
se produzca un shock hipovolmico
preoperatorio. Tras la intubacin, se procede
a
instalar
una
sonda
vesicouretral
permanente, aislando la zona genital en el
varn y verificando que exista una abduccin
Grfico 108
Osteosarcoma femoral en estadio II.B.No.Mo. Arteriografa femoropopltea sin
invasin de las paredes vasculares por tumores
de caderas suficiente para el acceso a la
porcin proximal de los aductores y que el
rasurado de la zona perineal sea el
adecuado.
En el tiempo vascular se ha de comprobar
que la arteria femoral profunda quede
igualmente ligada, dado que pueden
producirse hemorragias. El nervio crural se
Grfico 109
En el primer tiempo la posicin del
paciente es en decbito supino, de forma que
se pueda acceder con entera libertad al arco
crural. En el segundo tiempo posterior o
glteo pueden efectuarse variantes: la
primera es que el paciente gire el tronco,
como si fuera a realizarse el abordaje de
Moore de su cadera (grfico 109), y la
segunda consiste en traccionar al cenit la
extremidad desde la rodilla y el pie, para que
el cirujano pueda acceder a la zona del
colgajo glteo.
Se efecta una lnea de incisin desde la
espina ilaca anterosuperior hasta la snfisis
del pubis, siguiendo unos centmetros por
debajo del arco crural. Se alcanzan los
lmites superiores del tringulo de Scarpa.
Se identifica el msculo sartorio y el paquete
vsculo-nervioso: arteria y vena femorales y
nervio crural. A continuacin se pasan unas
lazadas de material no reabsorbible para
hacer una doble ligadura de los vasos y
luego, con sutura vascular, se cierra la
abertura de la luz arterial para evitar
posibles hemorragias
liga y cauteriza, buscando su retraccin en la
herida operatoria.
Se seccionan con electrocauterio los
msculos sartorio y tensor de la fascia lata.
A partir de este momento es necesario
ampliar la incisin de piel desde la cresta
ilaca hacia el trocnter mayor en su porcin
anterior, lo que permite alcanzar, tras la
seccin del tensor de la fascia lata y del recto
anterior, la cpsula coxofemoral.
A continuacin se sigue hacia la parte
interna. Los msculos aductores se
seccionan con electrocauterio y el msculo
obturador externo se identifica para
visualizar el nervio obturador y la arteria y
vena obturatrices, las cuales deben ser
convenientemente
ligadas
para
evitar
hemorragias.
Tras
estas
secciones
musculares en la parte interna, ya se ven los
msculos isquiotibiales, con lo que se inicia
el tiempo posterior (grfico 110).
Se
secciona
la
cpsula
articular
coxofemoral, para identificar la cabeza
femoral, el cuello y el reborde cotiloideo, y se
realiza la luxacin anterior. Se identifican los
msculos insertados en el trocnter mayor,
desinsertando con electrobistur los glteos
mediano y menor. Mediante rotacin interna
se ponen de manifiesto los msculos
rotadores externos, cuya visin es mejor si la
lnea de incisin de piel, que acaba en el
trocnter mayor, se prolonga hacia atrs.
Grfico 110
Es fundamental que la piel, la fascia gltea
y el msculo glteo queden en un mismo
plano para que acten de cobertura, al igual
que lo hara un colgajo dermomiocutneo.
Se luxa la cadera y, ejerciendo traccin, se
ponen en tensin los isquiotibiales, que se
desinsertarn
del
isquion,
utilizando
igualmente el electrobistur, para evitar
hemorragias. Encontraremos en este tiempo
Grfico 111
el tronco del nervio citico mayor, el cual se
diseca en su trayecto ascendente hacia la
escotadura citica, se liga y a la vez se
secciona con electrocoagulacin; para evitar
neuromas se hace una buena cobertura
muscular del cabo nervioso proximal
seccionado.
A partir de este momento, la extremidad
est prcticamente desinsertada a nivel de la
articulacin coxofemoral, quedando slo los
restos de cpsula posterior, que con una
ligera traccin se pone a tensin, y ello nos
facilita realizar su exresis (grfico 111a).
Slo resta pulir las puntas de las secciones
musculares y remodelar el fondo cotiloideo,
en el que habr restos del ligamento redondo
de la cabeza femoral. A partir de este
momento empieza el tiempo de la mioplastia
reconstructiva (grfico 111b), que se realiza
entre la musculatura anterior (tensor de la
fascia lata, glteo mediano, psoas) y la
musculatura posterior (isquiotibiales y
rotadores externos).
De igual manera, los haces del msculo
obturador externo se deben llevar hacia el
glteo mediano. Esta insercin cruzada se
cubre con el colgajo del glteo mayor, lo que
permite una buena cobertura del mun.
Obviamente,
se
colocarn
drenajes
profundos y subfasciales, adems de un
recubrimiento con apsitos estriles (grfico
112).
El paciente se traslada a la UCI para la
vigilancia inmediata, y permanece en ella
unas 24 horas para el control de sus
constantes y reposicin de la volemia,
vigilancia de las prdidas hemticas, funcin
renal,
as
como
profilaxis
del
tromboembolismo mediante heparinizacin
antitromboflebtica.
Los drenajes de Redn se retiran entre el
tercero y quinto das, tiempo en el que
prcticamente dejan de aspirar. Se permiten
cambios posturales desde las 24 horas y, en
funcin de la edad del paciente, la
deambulacin con bastones, tras la
sedestacin, entre el quinto y el sptimo das.
Hay que destacar las neuritis residuales, la
sensacin de miembro fantasma, siempre en
funcin del cuadro Igico que el paciente ha
tenido que soportar antes de la terapia
radical. Es decir, si previamente presentaba
dolor, por invasin del tronco citico o del
nervio crural, pasar por un perodo de
Grfico 112
Grfico 113a
Fibrohistiocitoma fibroso maligno de los aductores del muslo derecho.
Estadio IlI.B.No.Mo.
La arteriografa revela la afectacin de los vasos ilacos externos
bienestar. Sin embargo, la medicacin
analgsica, a la que asociamos ganglisidos y
cido acetilneuramnico, proporciona una
franca accin positiva.
4.6.4 Hemipelvectoma Introduccin
Este tipo de ciruga radical ha sido
utilizada con xito para el tratamiento de los
sarcomas en las extremidades, cuando no se
dispona de otras alternativas ante la
invasin tumoral. Tambin puede ser
empleado en los casos de invasin pelviana
por tumoraciones seas.
En la poca de Cade, Philips e HiginBotham (1965-1969), debido a los fracasos
de la ciruga, era recomendada la terapia por
radiaciones, recurriendo al tratamiento
quirrgico en los casos de fracaso o recidiva
del tumor.
Desde que, en 1962, Pinkel comprob la
efectividad de la ciclofosfamida, as como
Corts, en 1972, la accin de la adriamicina,
y Jaffe y Rosen el gran efecto del metotrexato,
en los aos 1974-1977, se crearon unos
protocolos
de
actuacin
frente
al
osteosarcoma.
era antes la ciruga radical. Por ello, autores
como Eilber, Simon y Delepine incluso se
preguntan en sus artculos si en la
actualidad es realmente eficaz la ciruga de
los sarcomas mediante amputaciones.
Alentados por los excelentes controles
tumorales que realiza la quimioterapia,
aplicada segn los protocolos para cada tipo
de tumor seo, escuelas como las de Mankin,
Ashliman y Simon han preconizado nuevas
tcnicas de reseccin segmentaria y el
montaje con injertos masivos de banco de
hueso, apoyados en complejas osteosintesis.
Otras escuelas han preferido seguir con la
implantacin de endoprtesis modulares,
Grfico 113b
Hemipelvectoma selectiva en la que parte del ala ilaca es osteotomizada
desde la escotadura citica hasta la espina ilaca anterosuperior.
Se ha vivido un perodo de gran eficacia
quimioterpica que ha provocado enormes
cambios en el tratamiento de los tumores
agresivos frente a los cuales el arma ms til
como la de Kotz, sustituyendo segmentos de
fmur, proximal y distal.
En la actualidad, la actuacin quirrgica
primaria est orientada a salvar la
extremidad, en tanto que con quimioterapia
se puede obtener un dominio local del tumor,
con garanta de necrosis superior al 65 % o
ms, reservando la ciruga ablativa para los
casos de tumores con mala respuesta, casos
de recidiva local o tambin para el
tratamiento
de
complicaciones
de
tratamientos anteriores, como metstasis
regionales.
Pasamos
a
resumir
las
indicaciones de la hemipelvectoma.
4.6.5 Indicaciones
- Tumores seos (con mala respuesta a la
quimioterapia).
- Condrosarcomas endopelvianos.
- Fibrohistiocitomas malignos
- Endopeluianos (grficos 113a y 113b)
- Sarcomas de partes blandas en la raz
del muslo
- Recidivas locales (tras ciruga de
reseccin).
- Traumatismos complejos pelvianos.
Grfico 114a
Dos aspectos de una tumoracin endopelviana estadio lI.B.No.Mo con
arteriografa que demuestra la relacin de 12 cm de inclusin de la arteria
ilaca externa por el tumor. Fibrohistiocitoma maligno sobre el psoas ilaco
izquierdo
Aparte de la clsica desarticulacin
interilioabdominal, hay procedimientos de
resecciones pelvianas en funcin de la zona
de ubicacin del tumor, ya sea en el ala
ilaca, las ramas pubianas, el anillo
obturador, con invasin de los vasos ilacos o
bien respetndolos. As, en determinados
tipos de condrosarcomas se puede realizar la
terapia
de
resecciones
segmentarias
endopelvianas y tcnicas reconstructivas
orientadas a salvar la extremidad, aunque la
funcin quede parcialmente comprometida,
creando una neoartrosis femoro-ilaca o
femoro-isquitica. Sin embargo, se ha de
tener presente siempre la seguridad de una
amplia reseccin extratumoral para evitar
recidivas.
4.6.6 Tcnica Quirrgica
Requiere una estrategia de actuacin
previa, que incluye estudio del estado de la
lesin a extirpar: radiografas de la lesin,
estudio de la TAC endopelviana, urografa
descendente para observar el trayecto uretral
y el estado vesical, con verificacin de las
improntas que la tumoracin pueda marcar
sobre la vejiga. Igualmente se ha de practicar
un enema opaco para conocer la relacin del
tumor con el recto y el sigma. Es muy
conveniente realizar una artrografa (grficos
114a y 114b), con el fin de efectuar un
perfecto estudio de las arterias ilacas
primitivas y de sus ramas y visualizar en el
tiempo capilar la delimitacin tumoral, con
su seudocpsula relacionada con el
retroperitoneo, sacro, suelo pelviano, y
ramas pelvianas. Se confecciona as un
mapa previo a la actuacin quirrgica.
El paciente se coloca en decbito lateral
(grfico 115), lo que permite su movilizacin
hacia el decbito supino. Al igual que en la
desarticulacin coxofemoral, se har un
sondaje vesical permanente y taponamiento
anal. Previamente, se habr procedido a la
limpieza del intestino, con objeto de limitar a
escasos residuos el contenido intestinal.
Grfico 114b
Desarticulacin interilioabdominal o hemipelvectoma
por tumoracin agresiva endopelviana.
Grfico 115
Grfico 116a
La posicin del brazo sobre la pernera de
proteccin permite tener vas de perfusin
para ir restituyendo la volemia. En el banco
de sangre se dispondr de la oportuna
reserva de sangre y de plasma, en funcin
del estado general del paciente y tambin de
la situacin del tumor a resecar y de sus
caractersticas de vascularizacin.
La incisin abdominal va desde la espina
ilaca anterosuperior a la snfisis del pubis
sobrepasndola hacia el lado contralateral
(grfico 116a).
Grfico 116b-c
Se disecan los msculos de la pared
abdominal, es decir, el oblicuo y el transverso
del abdomen. Se localiza el cordn
espermtico y los ndulos linfticos para
exponer directamente la fosa ilaca. El
peritoneo parietal se palpa y se respeta,
localizndose el msculo psoas, los vasos
ilacos y el nervio crural. Se asciende hasta
la bifurcacin ilaca, donde se puede hacer
un clampaje preventivo de la arteria ilaca
primitiva o actuar directamente sobre la
ilaca externa, disecando las ramas de la
ilaca interna (iliolumbar, sacra lateral y
glteas superior e inferior), que se han de
respetar, ligando las ramas hemorroidales y
vesicales. Igualmente se identifica la vena
ilaca con sus ramas, y se hacen las
ligaduras pertinentes en funcin de la
localizacin del tumor (grfico 116b).
Tras la ligadura de los vasos hemos
identificado la distribucin de las races
sacras, as como el recto, el urter y la vejiga,
siempre que lo permitan las dimensiones del
tumor (grfico 116c).
La rama pubiana se desperiostiza hacia la
snfisis y se identifica sta, pasando una
sierra de Gigli para practicar la osteotoma
(pubiana, transpubiana o parapubiana,
segn el caso), teniendo presente la
hemostasia del plexo venoso suprapbico y
prevesical para evitar prdidas hemticas.
Grfico 117
Paciente al que se le ha practicado una hemipelvectoma por condrosarcoma en
estadio lI.B.No.Mo. Se muestra el aspecto del colgajo glteo en perodo
postoperatorio con puntos de sutura.
Identificamos entonces la articulacin
sacro-ilaca y, desde la escotadura citica, se
asciende hacia
la
cara
lateral del
promontorio. Es til seccionar el psoas para
visualizar mejor la cara anterior del sacro. Se
comprueba si hace falta seccionar las races
sacras o bien es factible hacerlo ms
inferiormente a nivel del tronco. Una vez
identificado, el ligamento iliolumbar se
secciona de dentro hacia atrs marcando la
lnea de incisin posterior de cobertura del
colgajo glteo.
Con el paciente en decbito lateral,
describimos el pliegue glteo, yendo a buscar
la espina ilaca posterosuperior, debajo de la
cual se halla el punto de referencia de la
incisin que habamos practicado en el
ligamento iliolumbar. Se pasa la sierra de
Gigli, completando la osteotoma sacro-ilaca.
La traccin de la extremidad en abduccin
realza la insercin de los msculos del suelo
del perin, los cuales se desinsertan con
electrocauterio. Luego descendemos hasta el
isquion desinsertando el isquiocavernoso, el
isquiococcgeo, el iliococcgeo y el piriforme,
as como los ligamentos sacrotuberoso y
sacrococcgeo. De esta forma, la extremidad
queda
separada
de
su
hemipelvis
correspondiente.
Slo falta practicar una completa reseccin
del campo quirrgico. Se taponan con cera
de Hosley las superficies cruentas del sacro y
de la snfisis. Se colocan drenajes de Redn
en las zonas presacra y suprapbica. Hay
que adaptar la mioplastia del glteo mayor
redistribuyndola desde la espina ilaca a la
snfisis pubiana finalizando la intervencin
con la sutura de todas las estructuras
(grfico 117).
El paciente pasa a la UCI para control de
sus constantes y transfusin, lo que evita los
problemas inherentes a la propia morbilidad
de este tipo de intervenciones.
Obviamente, ello es posible si se dispone de
la infraestructura de equipo para su
realizacin. Es frecuente la reposicin de 6 a
8 litros de sangre. El sondaje vesical se
mantiene 10 das, hasta la miccin
espontnea, comprobando la ausencia de
reflujo. Los drenajes de Redn se retiran a
los 3-7 das. La edad del paciente influye en
gran manera en la ingesta de alimentacin
normal, procurando que el abdomen se
adapte a un peristaltismo gradual. Sin
embargo, es frecuente la presentacin de
leos mecnicos en el postoperatorio, que se
solucionan con teraputica mdica o bien
con aspiracin gstrica.
La instalacin de un marco balcnico es
til para la recuperacin y el cambio
postural,
con
lo
cual
evitamos
la
hipercompresin sobre el colgajo glteo.
Pueden existir problemas de irrigacin del
colgajo, que se deben a la angulacin que
sufren los vasos glteos en el momento de su
adaptacin a la lnea de sutura sobre la
pared abdominal.
El paciente puede iniciar la bipedestacin a
los 10 das, en ausencia del cuadro lgico de
afectacin neurtica del nervio crural, o bien
del nervio citico por traccin o invasin de
estos troncos nerviosos por el tumor.
4.6.7 Conclusiones
- Las intervenciones radicales requieren
un
estudio
detallado
de
las
caractersticas particulares del caso,
antes de planificar la indicacin de este
tipo de ciruga ablativa en la que pueden
haber complicaciones preoperatorias y
postoperatorias.
- La indicacin queda restringida a la
patologa sea tumoral o a los tumores
de las partes blandas con invasin de la
cintura pelviana o de la raz del miembro,
siempre con afectacin del paquete
vascular de la extremidad.
- Es necesaria una infraestructura de
equipo para su realizacin, dado que son
intervenciones mayores, que duran entre
4 y 6 horas.
- Generalmente se realiza la intervencin
con la actuacin mixta de un cirujano
abdominal y un cirujano ortopdico, y
precisa la colaboracin de un equipo de
reanimacin,
internista,
laboratorio,
rehabilitacin, psiclogo, adems de una
preparacin mental previa del paciente
para superar complejos de minusvala
inherentes a toda prdida anatmica.
- La sensacin de miembro fantasma es
frecuente y precisa medicacin. Hay un
claro predominio nocturno de este dolor.
Los casos de impotencia se hallan en
relacin
con
las
races
sacras
sacrificadas. El tono vesical se recupera
de forma gradual, y para su control son
necesarios estudios de cistotonometra
por urologa.
- Es preciso prevenir la obesidad para
evitar la debilidad de la pared abdominal,
hernias y dehiscencias de la herida
operatoria, que hacen peligrar el colgajo
glteo.
El
paciente
requiere
un
seguimiento
estricto
en
consultas
externas, para controlar la existencia de
recidivas endopelvianas.
- No debe olvidarse que la ciruga radical
mutilante y demolitiva nace de la falta de
otras medidas para el control local del
tumor
que
sigue
progresando
e
invadiendo. El cambio de actitud, hacia
una ciruga menos amplia, posibilita el
incremento de recidivas locales. Si se
deciden
esquemas
de
radiacin
complementaria de mrgenes, se ha de
pensar en la posibilidad de infertilidad,
adems de la alteracin en la calidad de
los tejidos que dificulta una ulterior
revisin quirrgica.
- El cirujano oncolgico propone este tipo
de actuacin quirrgica tras un estudio
del estado tumoral, con un diagnstico
de certeza, y convencido de que el
sacrificio de una extremidad permitir
una prolongacin de la vida con una
cierta calidad, aplicando las exoprtesis
substitutivas.
stas
varan
segn
factores individuales de edad, cultura,
nivel social y aptitudes funcionales, que
actan positiva o negativamente en cada
caso.
III-5.0
REGLAS BSICAS DE ESTTICA
EN LA CONSTRUCCIN DE
PRTESIS DE MUSLO Y PIERNA
Captulo III-5 REGLAS BSICAS DE ESTTICA EN LA CONSTRUCCIN DE PRTESIS DE MUSLO
Y PIERNA
Como se explica en el grfico 118 un zanco
es un elemento estable en s mismo pero
solamente si no se interpone un elemento
articulado a lo largo de su estructura. Si el
zanco es interrumpido con articulaciones
que se pueden mover libremente en todas
direcciones, entonces dicho elemento al que
nombraremos
prtesis
slo
puede
mantenerse erguido, cuando todas las
articulaciones y el centro de gravedad
corporal se alinean de manera exacta.
Ms pequea sea la variacin del centro de
gravedad se rompe el equilibrio de los
elementos. En las articulaciones de bisagra,
que slo permiten movimientos en una
direccin, el doblamiento o rompimiento de
dicho bastn articulado o prtesis slo
Grfico 119
Grfico 118
tiene lugar cuando el centro de gravedad se
aleja del centro articular.
Por medio de la colocacin de topes
articulares se puede bloquear totalmente o
parcialmente los movimientos de las
articulaciones en direcciones dadas, de modo
que la columna articulada (prtesis)
solamente colapsar en K (rodilla) suceder
en la direccin de la flecha.
Esto sucede entonces solamente cuando el
centro de gravedad se desplaza en la
direccin del bloqueo. Ahora lgicamente el
elemento tiene que girar en el punto ms
bajo de articulacin (articulacin del tobillo).
La direccin de rotacin corresponde al
desplazamiento del centro de gravedad. Si la
rotacin se bloquea en esa direccin en el
rea inferior por un tope articular dorsal,
entonces el sistema volver estable. Si
utilizamos estos conocimientos en la esttica
de las prtesis, el bloqueo anterior de la
articulacin del pie (F) empuja la rodilla
sobre su tope anterior produciendo un
bloqueo posterior K. Esto nos proporcionar
la estabilidad de la rodilla.
Captulo III-5 REGLAS BSICAS DE ESTTICA EN LA CONSTRUCCIN DE PRTESIS DE MUSLO
Y PIERNA
La gravedad tiende a flexionar las
articulaciones para disminuir la distancia
entre ejes.
Se representa las lneas de fuerzas HKF
HKM. HKF representa la lnea anatmica, la
lnea HKM la mecnica. Entre estos puntos
se encuentra la zona de estabilidad de la
rodilla. La colocacin de un tope anterior
(dorsal) a nivel del pie nos da una fuerza
resultante MK que empuja la rodilla
posteriormente. Si el punto K se encuentra
Grfico 120
Sobre una superficie plana, el pie con su
tope anterior ejerce una accin extensora e
igualmente
estabilizadora
sobre
la
articulacin de la rodilla. Una flexin de la
articulacin de la rodilla entonces no es
posible. Pero si el contacto del pie se hace
solamente sobre el taln (si el paciente
camina cuesta abajo) y la lnea de peso pasa
detrs del punto de rotacin de rodilla, como
se ve en el grfico 121, entonces el bloqueo
se vuelve inefectivo. En esas condiciones el
punto K se desplaza hacia adelante con lo
que colapsa todo el sistema Un movimiento
en la articulacin del pie que permite un
contacto metatarsal rpido del antepie sobre
el piso puede remediar a este problema.
Los bloqueos estticos transforman los
elementos protticos de la articulacin en
una unidad rgida.
El resultado es que las articulaciones se
vuelven sin accin sobre la esttica. Se
produce un cambio de esttica de tipo
anatmico en una esttica mecnica del
sistema. La articulacin metatarso-falngica
se vuelve el nico punto de rotacin ya que el
tope anterior del pie y la seguridad de rodilla
impide todo movimiento articular.
Grfico 121
posterior a la lnea HM, la prtesis se
encuentra estable por la fuerza MK.
Captulo III-5 REGLAS BSICAS DE ESTTICA EN LA CONSTRUCCIN DE PRTESIS DE MUSLO
Y PIERNA
Captulo III-5 REGLAS BSICAS DE ESTTICA EN LA CONSTRUCCIN DE PRTESIS DE MUSLO
Y PIERNA
Grfico 122
Ejes y ngulos Anatmicos y Mecnicos.
a) Ejes longitudinales anatmicos: HK, KF, FM; ngulos de articulacin anatmicos:
KF (abiertos hacia atrs),
b) Con el bloqueo de la articulacin con F: ejes de articulacin mecnicos: HK, KM
(para KF y FM); ngulo de articulacin mecnico: HKM (abiertos hacia adelante!)
III-6.0
SOBRE LA CONSTRUCCIN DE
PRTESIS POR ARRIBA DE LA
RODILLA
Captulo III-6 SOBRE LA CONSTRUCCIN DE PRTESIS POR ARRIBA DE LA RODILLA
Grfico 6-1
Efecto de los Msculos Aductores sobre la Pelvis y el Mun
6.1 Las Consideraciones
Prcticas que se Derivan
del Captulo Anterior
para la Construccin de
Prtesis son:
La articulacin de la rodilla solamente est
asegurada contra la flexin, mientras su eje
est situado detrs de la lnea de carga.
Entre ms desplazada posteriormente, ms
grande ser la seguridad. De poner
demasiada seguridad trae la desventaja
siguiente:
- Entre ms posterior est situado el eje de
la rodilla a la lnea de carga, ms difcil
es se vuelve la flexin de la prtesis en el
momento del despegue del antepie y la
entrada de la fase de balanceo. Esta fase
utiliza la fuerza del mun para
adelantar la prtesis y no un elemento
externo como la puesta de un elstico.
- El bloqueo dorsal en la articulacin del
pie produce una fuerza anterior a la
rodilla (direccin metatarso rodilla) y
aumenta la seguridad de la rodilla. Entre
ms anterior a sido colocado el pie (La
lnea de carga pasando de la cadera
rodilla centro del perno de fijacin del
pie-pantorrilla), ms grande ser el efecto
de seguridad en extensin. Esto trae
consigo la desventaja siguiente:
- Entre ms anterior el pie, ms difcil se
vuelve el rodamiento sobre el pie. Esto
por la distancia entre el punto de apoyo
(Articulacin metatarso-falngica) y el
punto de movimiento proximal (la
articulacin de cadera). El paciente
tendr dificultad a pasar sobre la
prtesis.
- La flexin plantar del pie en el choque del
taln vuelve ineficiente el bloqueo
anterior de la articulacin de tobillo por
la perdida de contacto del mismo. La
seguridad esttica de la prtesis, en este
momento se encuentra comprometida.
Estas desventajas se tratan de aliviar por
medio de:
Captulo III-6 SOBRE LA CONSTRUCCIN DE PRTESIS POR ARRIBA DE LA RODILLA
1. Colocacin del tope anterior del pie con
ms flexin plantar para no ejercer
demasiada fuerza sobre el taln. Con
esta construccin se puede colocar el eje
de rodilla ms anterior sin perder la
seguridad esttica. Tambin se puede
dar ms flexin en la cuenca siempre en
cuando la lnea de carga pasa anterior a
la articulacin de rodilla.
2. La colocacin posterior del pie mejora el
rodamiento a nivel de la articulacin
metatarso-falngica
perdiendo
seguridad a nivel de rodilla.
6.2 Pseudoartrosis Mun
Cuenca y Fenmeno de
TRENDELENBURG
Junto a la construccin esttica apropiada
de la prtesis, se usa la musculatura del
paciente (flexores y extensores de cadera)
para asegurar la prtesis del colapso. Las
fuerzas que produce el mun no se pueden
definir con exactitud para cada amputado,
sino que dependen del largo del mun, de la
cualidad de ste, de la edad del paciente, de
la constitucin y energa de la persona
amputada. Cuando se logra transmitir los
movimientos del mun hacia la prtesis,
entonces se puede reducir el uso de seguros
estticos con sus inevitables desventajas. Si
no se logra utilizar la fuerza muscular del
paciente, entonces deben aumentar los
seguros estticos con sus posible desventajas
para poder cumplir con la estabilidad y la
seguridad en la marcha y en el reposo.
La unin entre mun y prtesis se logra a
travs de la adaptacin mun cuenca.
Esta tiene un significado substancial para la
conformacin de la cuenca. Es necesario
mantener tan pequeo como posible la
inevitable
pseudoartrosis
entre
el
movimiento del mun y de la prtesis que
no slo representa el movimiento libre
pendular en una cuenca mal acomodada,
sino tambin el movimiento del fmur
envuelto de sus partes blandas. La amplitud
de la pseudoartrosis depende de la
adaptacin cuenca - mun, de la cantidad
de tejidos blandos y de la presin producida
por el peso en las paredes laterales de la
prtesis.
Aunque la adaptacin cuenca mun sea
buena, el fmur siempre tendr un
movimiento al interior de sus partes blandas
hasta que el mismo topa par la compresin
de estas y provoca el movimiento de la
prtesis. La posicin de la pelvis es
dependiente, en posicin erigida, de la
pseudoartrosis.
En la marcha, los abductores de cadera
tienen la tarea de sostener firmemente la
cadera sobre la pierna de apoyo y de impedir
una cada lateral hacia la parte no cargada.
En carga sobre la prtesis mueven sin
embargo primariamente el mun hacia
medial (movimiento de aduccin del mun).
Slo entonces los abductores pueden
sostener los la pelvis (Grfico 123). Entre
ms grande es el peso, ms compresin y
movimiento del fmur sobre las partes
blandas aumentan la cada de la pelvis hacia
el
lado
contrario
(fenmeno
de
TRENDELENBURG positivo).
Pero como ahora el movimiento de rotacin
de la pelvis no slo sucede en la articulacin
de la cadera, sino tambin en el borde medial
de la prtesis, existe el peligro que el mun
sea sacado de la cuenca y que pierda su
soporte lateral en la pared externa de la
cuenca. Un apoyo lateralizado sobre el
isquion reduce este movimiento por medio de
la continuacin del punto de rotacin hacia
lateral.
Captulo III-6 SOBRE LA CONSTRUCCIN DE PRTESIS POR ARRIBA DE LA RODILLA
Grfico 124
6.3 Ordenamiento de las
Diferentes Partes de la
Prtesis (Mdulos)
La direccin y posicin de la cuenca se
determina por medio de equilibrio de fuerzas.
Con la alineacin de la cuenca en ligera
flexin, se da al paciente la posibilidad de
extensin del mun. Esta alineacin es muy
importante en la construccin de seguridad
activa por parte del paciente (Grfico 124).
En el nivel frontal se recomienda por motivos
similares (extensin de los abductores) una
ligera posicin de aduccin (Grfico 125).
Con la aduccin se establece una posicin
favorable de la musculatura puesto en
pretensin que impiden la bscula de la
pelvis hacia la pierna contralateral. Esto se
pude solamente cuando la puesta en
aduccin es posible si no hay contractura del
mun. Si la aduccin es forzada en la
alineacin de la prtesis, el mun desviar
la prtesis hacia lateral en la fase de
balanceo.
Los muones cortos siempre estn en
abduccin y por esto tienen que alinearse
tambin en abduccin. La colocacin de los
muones del tercio proximal y ms largos se
logra aducir con ms facilidad, pero una
gran mayora muestra una posicin de
abduccin o por lo menos una posicin
media. Cuando el eje longitudinal del mun
se encuentra en abduccin, esto no significa
siempre que la cuenca tenga que tomar la
misma posicin.
La articulacin de rodilla y la articulacin
de tobillo tienen que ser alineadas a nivel
medial (ver grfico 125) de modo que la
cuenca tome una posicin en valgo
producido por su alineacin medial a nivel
distal y 40% medial - 60% lateral en su nivel
proximal. La posicin en valgo (X) depende
del ancho de la pelvis y de la estatura del
paciente. En las mujeres en general ms
marcado que en los hombres; en paciente
giles y fuertes ms que en amputados
bilaterales o geritricos. En estos ltimos la
marcha se hace con las piernas ms
separadas para aumentar su base de
sustentacin.
El eje de la articulacin de la rodilla queda
detrs de la lnea de carga, para impedir la
flexin. Si hay buenas condiciones del
mun, el eje puede aproximarse hasta
juntarse con la lnea. Con ello la marcha se
hace ms fisiolgica. La seguridad esttica
estando menor, la muscular tiene por lo
tanto que ser compensatoria.
Captulo III-6 SOBRE LA CONSTRUCCIN DE PRTESIS POR ARRIBA DE LA RODILLA
Grfico 125
En personas amputadas mayores con
muones cortos y musculatura dbil, el eje
de la rodilla retrocede hasta 4cm. detrs de
la lnea de carga y aproximadamente 2cm.
posterior a la articulacin de la rodilla. A
nivel medial se rota ligeramente los ejes del
tobillo y de la rodilla. El tamao de la
rotacin externa est determinado por la
posicin del pie. Por medio de esa rotacin se
saca un poco la posicin del eje de la rodilla
de la direccin de movimiento de modo que
al mismo tiempo aumenta un poco la
seguridad de la rodilla. Hay casos poco
comunes en los cuales aparece un
movimiento de rotacin externa de la prtesis
en la marcha. Estos producidos por la
dificultad de conexin mun cuenca. Esto
se
puede
enfrentar
en
algunas
circunstancias solamente a travs de la
puesta de las articulaciones perpendiculares
a la lnea de la marcha.
El pie determina la rotacin externa ms
que la articulacin de la rodilla. Segn la
rotacin externa del pie sano del paciente se
posiciona el pie prottico en su eje
longitudinal. La regla es una rotacin
externa de 10 a 15. Esta rotacin fsica trae
consigo la rotacin del eje articular del tobillo
en la misma amplitud. La articulacin de
rodilla se alinea con unos 5 a 7 grados de
rotacin externa respecto al la lnea de la
marcha. La rotacin externa del pie desva la
articulacin de rodilla de la direccin del
movimiento y sirve para la seguridad de pie y
de la rodilla.
La superficie plantar del punto de apoyo
que corresponde a la articulacin metatarsofalngica tiene una inclinacin medio-lateral
para permitir que este punto de apoyo se
vuelve perpendicular a la lnea de la marcha.
Hay que recordar que el concepto de la
rotacin externa del eje del tobillo no es
universal y que todava presta a discusin.
El contacto anterior del pie y el eje del
tobillo determinan la facilidad del paso para
el amputado. Si se ponen anterior la
seguridad de la rodilla aumenta, pero el
rodamiento de la prtesis se encuentra
perjudicado. Si el pie se pone posterior el
rodamiento es facilitado pero a cuesta de la
seguridad de rodilla. Cmo debe ordenarse
depende de las propiedades individuales de
la persona amputada. Para ello no hay reglas
rgidas. Tiene que mencionarse todava que el
pie debe tomar una ligera posicin en valgo
frente al eje longitudinal de la pierna, es
Captulo III-6 SOBRE LA CONSTRUCCIN DE PRTESIS POR ARRIBA DE LA RODILLA
b) Geritricos (por motivos de peso).
decir,
l
es
ligeramente
desplazado
a) Muones difciles en la elaboracin del encaje.
lateralmente del eje central. Si esto no
b) Normal.
sucede la prtesis tendr la tendencia a caer
a) Por amputacin tumoral, donde el paciente es tratado con quimiote
sobre el borde externo del pi (variacin).
Cuenca de bordes
b) Pacientes adiposos.
Debe tenerse en cuenta la altura del tacn
c) Prtesis provisional.
al construir la prtesis. En la construccin,
un tacn correspondiente a la altura del
6.5 Tcnica de Conformacin
zapato debe ser colocado por debajo el taln.
La longitud de la prtesis tiene que igualar
de Cuenca
completamente la longitud del miembro
Para la fabricacin de una cuenca para
perdido. Si el acortamiento es mayor de un
amputacin transfemoral, la elaboracin de
centmetro se produce una inclinacin de la
un negativo de yeso es imprescindible. Con
pelvis. Las consecuencias son deformaciones
este negativo, se pude conformar una cuenca
escoliticas de la columna vertebral con
de yeso, agregando yeso calcinado en su
molestias a nivel lumbar o dorsal. Cuando
interior y conformndolo segn criterios
un amputado uso por mucho tiempo una
biomecnicos. Luego se prueba esta cuenca
prtesis demasiado corta se observa una
de yeso sobre el paciente con el fin de evitar
desviacin de la pelvis y de la columna
errores en la conformacin del anillo de la
vertebral. En estos caso, no es correcto tratar
prtesis Bsicamente hay dos mtodos para
de corregir inmediatamente la discrepancia
tomar un negativo en yeso:
de longitud. Un cambio de longitud repentino
ocasiona grandes molestias y cambia el
patrn de marcha del amputado. Aqu slo se
6.5.1 Procedimiento de Compresin
puede hacer un alargamiento progresivo de
la prtesis, como cualquier cambio drstico
En el procedimiento de toma de medida se
en la alineacin. Cada persona amputada
escoge una forma prefabricada de anillo
reacciona de manera extraordinariamente
(sistema
BUFA,
Hosmer,
etc.),
que
sensible al mnimo cambio de alineacin.
corresponda a la circunferencia, con sus
6.4 La Cuenca de la Prtesis
Indicaciones Sobre el Material Usado
para las Cuencas
Ya que la cuenca es el elemento de unin
ms importante entre la persona y la
prtesis, presentamos en la tabla varios tipos
de cuenca.
O DE CUENCA
Cuenca de madera
Cuenca de resina
da
Cuenca termal
AREA DE USO
a) Atencin normal.
b) Atencin a nios.
c) Alrgicos.
a) Atencin normal.
b) Ayudas de marcha resistentes al agua.
c) Sudacin importante del mun del amputado.
a) Muones fros, mal irrigados.
reducciones, a la circunferencia del mun.
Se envuelve el resto del mun con vendas
de yeso para completar la toma de medida.
Esta tcnica presenta la ventaja de tener
poco trabajo en la rectificacin de positivo y
reduce los errores posibles por parte de
tcnicos poco experimentados. La desventaja
es la non individualizacin de la forma del
anillo (No toma en cuenta las diferentes
medidas M-L A-P).
Captulo III-6 SOBRE LA CONSTRUCCIN DE PRTESIS POR ARRIBA DE LA RODILLA
Grfico 126
6.5.2 El Procedimiento de Forma
Manual
Con la rectificacin manual del negativo se
alcanza un volumen correspondiente a la
forma anatmica del paciente. Los aumentos
de yeso calcinado en el interior del negativo
se harn segn bases biomecnicas pero
respetando las medidas y forma de volumen
del paciente. Se debe de probar sobre el
paciente la cuenca de yeso (negativo) antes
de proceder con la fabricacin de la cuenca
de resina o otro material.
En la toma de medida del negativo, existen
una serie de presiones funcionales que
siempre deben ser probadas sobre el
paciente antes de empezar la toma de media
enyesada. Se puede describir las presiones
funcionales segn Gocht en el que ambos
pulgares modelan las reas anterior y
posterior del trocnter. La mano posterior
abraza el isquion, mientras que la mano
anterior forma la contra presin del tringulo
de Scarpa.
Captulo III-6 SOBRE LA CONSTRUCCIN DE PRTESIS POR ARRIBA DE LA RODILLA
6.5.2.1 Tcnica de Toma de Medida
Enyesada
Se asla la piel del paciente con aceite para
el cuerpo y/o con una crema aislante de
yeso. Adems debe ponerse sobre el mun
una media de algodn o en amputados
adiposos una media de material elstico para
la contencin de los tejidos. La media, que al
final del mun est cosida se sujeta en su
parte proximal con tirante para evitar un
deslizamiento.
Marcas
eventuales
se
traspasan con un lpiz indeleble sobre la
media de algodn humedecida. Segn el
tamao del mun se necesitan de dos a tres
vendas enyesadas.
Captulo III-6 SOBRE LA CONSTRUCCIN DE PRTESIS POR ARRIBA DE LA RODILLA
La venda enyesada se envuelve desde el
rea de asiento del anillo (nivel del gluteus
menor) hacia distal. En el borde lateral, a
nivel superior del trocnter mayor, se debe
envolver la venda enyesada en posicin
inversa, para permitir un buen envolvimiento
de esta regin.
Para alcanzar una buena unin de las
capas de vendas enyesadas y una buena
reparticin de lo tejidos adentro del negativo,
se ejerce un masaje sobre el yeso. Luego se
procede a la conformacin del anillo segn la
tcnica de Gocht u otra posicin de mano
que se conoce. Cuando la primera venda
enyesada puesta en la parte superior ya a
fraguado y ya no se puede deformar, se
puede conformar la rea distal ejerciendo
Grfico 127
Captulo III-6 SOBRE LA CONSTRUCCIN DE PRTESIS POR ARRIBA DE LA RODILLA
Grfico 129
Grfico 128
una presin lateral al fmur sobre las vendas
no fraguadas.
El negativo se separa del mun con un
ligero movimiento de sacudida y se quita la
media de algodn del negativo.
Opcin 1.de posicin de las manos en la
toma de medida
Tambin aqu se conforma el rea del
isquion.
Los dedos conforman el rea del perineo
mientras el pulgar le da forma a la contra
presin del tringulo de Scarpa.
Vista sagital. Posicin de la mano anterior no
presiona de manera puntual con la punta de
los dedos pero con toda la palma dela mano.
Opcin 2.de posicin de las manos en la
toma de medida
Grfico 130
Opcin 2.de posicin de las manos visto en
corte transverso. A nivel anterior, presin
sobre el tringulo de Scarpa. Mano posterior,
Captulo III-6 SOBRE LA CONSTRUCCIN DE PRTESIS POR ARRIBA DE LA RODILLA
ndice presiona el isquion, pulgar detrs del
trocnter mayor.
Captulo III-6 SOBRE LA CONSTRUCCIN DE PRTESIS POR ARRIBA DE LA RODILLA
6.5.2.2 Modelo de una Hoja de Medidas
Captulo III-6 SOBRE LA CONSTRUCCIN DE PRTESIS POR ARRIBA DE LA RODILLA
Grfico 131
6.5.3 Conformacin del Negativo
para Prueba Ulterior
DESARROLLO DE LOS PASOS INDIVIDUALES
1. Cortar el borde superior del negativo.
- Abrir o aumentar eventualmente el
negativo en sus bordes proximales.
- Perforar un hoyo de succin.
- Aumentar los bordes para obtener un
grosor de 2cm a 3cm.
2. Conformar la parte del anillo del
negativo con la colocacin de yeso
calcinado segn estos criterios:
- Apoyo lateral sobre el fmur para su
colocacin en aduccin
- Modelar el asiento isquitico de forma
horizontal.
- Modelar la zona del contra-apoyo
anterior (tringulo de Scarpa).
- Evaluar la zona del perineo y bajarlo
de 5 a 10mm respecto al apoyo
isquitico.
- Afinar el interior de la cuenca para la
prueba.
3. Despus de la prueba al paciente se
puede:
- Copiar la cuenca con una copiadora
de cuenca para prtesis de madera.
- Fabricar patrones horizontales y
verticales para la fabricacin de una
cuenca de madera.
4. Preparacin de un positivo de yeso.
Alargar el borde proximal de la cuenca
por medio de una venda enyesada.
- Llenar la cuenca con yeso calcinado
previamente aislado con vaselina. Se
coloca el tubo de succin.
- La rectificacin del positivo se har
solamente en las zonas que no se han
rectificadas en el negativo. La zona del
anillo solamente se afina para evitar
de perder la forma dada al negativo.
Captulo III-6 SOBRE LA CONSTRUCCIN DE PRTESIS POR ARRIBA DE LA RODILLA
6.6 Construccin de Prtesis
Arriba de la Rodilla
cadera. Desde all corre respectivamente un
vector de fuerza como en la ilustracin hacia
el suelo. Estos vectores de fuerza pasan por
el centro de las cabezas de los fmures y
Grfico 132
Positivo de Yeso (Vista Sagital)
Dado que el centro de gravedad en el ser
humano
queda
a
la
altura
del
Promontorium, se divide el vector de fuerza
en dos flechas de igual longitud, que estn
dirigidas al centro de las cabezas de la
bajan perpendicularmente al piso. Estas
lneas de carga estticas resultantes siguen
el interior de las piernas humanas. En las
personas amputadas falta una de las
Captulo III-6 SOBRE LA CONSTRUCCIN DE PRTESIS POR ARRIBA DE LA RODILLA
Grfico 133
Centro de Gravedad en el Cuerpo Humano
columnas de apoyo. Ellas son reemplazadas
por la prtesis.
Dado que ahora la articulacin de la
cadera del lado amputada ya no est ms
apoyada directamente sobre su estructura
fisiolgica, el vector de fuerza experimenta
una variacin de su origen. Cualitativamente
se puede comprobar este hecho por medio de
intentos de balanceo.
6.6.1 El procedimiento Tcnico en la
Construccin
Un mtodo es, antes de la propia
construccin de la prtesis, confeccionar
piln de prueba. Para ello existen
dispositivos sencillos como el de Schenkel o
aparatos especiales aprendizaje.
La persona amputada se sienta en la
cuenca, que ya debera tener la forma final,
en posicin fisiolgica. El tecnlogo que
Captulo III-6 SOBRE LA CONSTRUCCIN DE PRTESIS POR ARRIBA DE LA RODILLA
Grfico 134
Taburete de Construccin segn Bock
conduce la prueba interviene corrigiendo la
posicin cuando es necesario. Es muy
importante guiar a la persona amputada y
darle una cierta confianza en esta fase de
trabajo a ser realizada.
Se usan las espinas ilacas antero-superior
o las crestas ilacas para determinar la altura
de la prtesis. En este momento se observa
especialmente el recorrido de la columna
vertebral y la posicin erguida del paciente.
Cuando se ha establecido la altura correcta
de la prtesis se marca la lnea de carga
sobre la parte externa y anterior de la
cuenca. La horizontal debe determinarse
antes con un nivel y debe marcarse.
El vector de compromiso de pruebas de
balanceo estticas y dinmicas se llama:
lnea de carga, lnea de referencia de la
construccin o de manera corta lnea de
referencia.
Indicacin importante: Una lnea de
referencia no es otra cosa que una lnea de
ayuda elegida siguiendo criterios definidos
arbitrariamente, la cual sirve para la
construccin de la prtesis. En la tcnica
ortopdica existen diversas teoras de
construccin y por ello tambin diferentes
lneas de referencia. Estas lneas de
referencia no son obligatoriamente idnticas.
Sin embargo se puede lograr, con el
ordenamiento de los componentes protticos
respectivamente a la lnea de referencia, una
construccin idntica.
Quin define la esttica de una prtesis
tiene que estar claro sobre la lnea de
referencia utilizada y sobre el respectivo
ordenamiento de los componentes protticos!
Los componentes con sus respectivas
alturas son montados por debajo de la
cuenca (la posicin del eje de la articulacin
de la rodilla 2cm arriba de la interlnea
articular de rodilla). Los componentes de
rodilla pantorrilla pie se posicionan segn
las lneas estticas que se marcaron sobre la
cuenca. Se ha construido aparatos de ayuda
especficos para este trabajo.
En lo anterior, hemos construido nuestra
prtesis de arriba hacia abajo. Se puede
proceder al inverso, iniciando desde abajo y
subiendo hacia arriba. Se colocan los
Captulo III-6 SOBRE LA CONSTRUCCIN DE PRTESIS POR ARRIBA DE LA RODILLA
Grfico 135
Aparato de Balanceo segn Franke/Bothe/Bayerl
elementos protticos como se explico en el
captulo anterior. La cuenca de la prtesis se
alinear segn las lneas trazadas en la
prueba de la cuenca.
El resultado con ambos mtodos es el
mismo, siempre que se respetan los
conceptos de alineacin de los elementos
protticos y la posicin dela cuenca.
Se unen las partes individuales de la
prtesis de manera provisoria. Sigue
entonces la prueba dinmica en la cual las
declaraciones subjetivas del paciente y la
observacin del cuadro de marcha nos har
efectuar
los
cambios
de
alineacin
necesarios.
6.6.2 La Construccin Esttica
La construccin esttica tiene que proveer
la seguridad de la prtesis. Bajo carga
esttica tienen que ser impedidos los
movimientos del pie de la prtesis y la flexin
de la rodilla prottica. El bloqueo necesario
de las articulaciones se puede alcanzar por
medio de construcciones correspondientes
(bloqueo dorsal en el pie, freno o bloqueo de
rodilla). Pero tambin las construcciones de
articulacin de rodilla no frenadas, no
bloqueadas,
monocntricas
(uniaxiales)
pueden ser aseguradas estticamente en su
construccin, aprovechando las fuerzas
activas y los momentos de rotacin. La
seguridad esttica de la cadena de
articulaciones tiene que ser tan grande como
necesario y tan pequea como sea posible.
Cada aseguramiento esttico determina
obligadamente un impedimento de la
dinmica.
Captulo III-6 SOBRE LA CONSTRUCCIN DE PRTESIS POR ARRIBA DE LA RODILLA
Grfico 136
Construccin de la Prtesis por Arriba de la Rodilla en el Aparato de
Construccin
6.6.3 Construccin Esttica de la
Cuenca
La tcnica ortopdica diferencia entre 2
sistemas y formas de cuenca de tipo
cuadrilateral. La cuenca de adhesin por
contacto con cmara de aire distal y la
cuenca de adhesin por contacto total (con
contacto distal del mun) son los sistemas
de cuenca ms utilizados en Europa.
Se esta utilizando tambin, y de manera
siempre ms frecuente, la forma ovotransversa con el concepto de Isquion
Containment.
Se ha hecho mencin la construccin de la
cuenca, su forma y alineacin porque trae
consecuencias sobre la construccin esttica
y dinmica de la prtesis; puesto que
representa la continuacin biomecnica
proximal del sistema prottico de apoyo.
Las siguientes reflexiones constructivas se
basan en una cuenca cuadrilateral de
contacto total probada y ajustada desde
todos
los
criterios
estticamente
comprobables.
La forma cuadrilateral cuenta con una
marcada capacidad de apoyo isquitico. De
esta manera la lnea de accin del vector de
carga se ejerce hacia medial y dorsal en
direccin del apoyo isquitico en carga
esttica durante la posicin erigida. Sin
embargo, no solamente el apoyo isquitico
recibe la accin del vector de carga sino que
toda la regin del anillo de la cuenca sirve de
superficie de contencin y apoyo. Por eso, no
puede definir una lnea de referencia
Captulo III-6 SOBRE LA CONSTRUCCIN DE PRTESIS POR ARRIBA DE LA RODILLA
normalizada.
Debe
ser
determinada
estticamente y por correccin dinmica
para cada paciente en particular. Esto es
vlido porque cada paciente muestra una
diferente dinmica y costumbres de marcha,
que
no
son
previsibles
sino
slo
determinables por pruebas y anlisis de
marcha.
El ajuste esttico de la cuenca se subdivide
en 3 fases:
1. Control del volumen de la cuenca.
2. Ajuste funcional de la cuenca.
3. Determinacin de la lnea de referencia.
6.6.4 Ajuste Funcional de la cuenca
La altura de la prtesis debe observarse en
la igualdad de altura de las crestas ilacas o
de las espinas antero-superior o posterior
(Rombo de Michaelis). Una inclinacin
plvica por acortamiento de la pierna
prottica de un mximo de 1cm es admisible
en
casos
excepcionales
justificables
(Discrepancias de hasta 1cm, aun en
pacientes no amputados no justifican
tratamiento). Todo acortamiento de ms de
1cm puede causar daos en la columna
vertebral.
Una inclinacin plvica de
ms de 1cm es inadmisible.
El ajuste esttico final se rige segn las
caractersticas del mun. Un mun
contrado en abduccin o flexin debe ser
alojado en el lmite correctivo. Las
sobrecorrecciones
afectan
la
posicin
fisiolgica de la pelvis as como a una
posicin esttica sin contacto total del pie
sobre el piso. Tambin el largo del paso
puede sufrir cambio y ocasionar daos en la
regin sacrolumbar.
El mun normal muestra frecuentemente
una posicin de abduccin y flexin no
corregible. Los muones normales se alinean
en su posicin, es decir, se colocan en
aduccin relativa (correccin de la posicin
de abduccin pronunciada) y ligera posicin
de flexin (unos 5). La posicin de aduccin
relativa corresponde a la posicin normal de
la pierna contraria (sana) y por lo tanto, a la
longitud de reposo de los msculos
abductores. El equilibrio muscular en reposo
es importante, porque todo msculo
desarrolla su mxima fuerza a partir de su
longitud de reposo o desde una longitud
ligeramente pre-extendida. La abduccin
plvica vigorosa del lado amputado es una
condicin para lograr la estabilizacin de la
cadera sobre la prtesis durante la fase de
balanceo de la pierna sana!
Una ligera posicin de flexin
corresponde a la posicin normal del
no amputado.
La postura cmoda segn Braune y
Fischer, muestra una ligera flexin de
rodilla y pelvis.
La posicin de rodilla y pelvis
totalmente extendidas es una postura
excepcional.
La ligera flexin estructural del mun se
debe a la longitud de reposo o ligera
extensin de los glteos y permite su
mximo desarrollo de fuerza. Esta posicin
tambin procure una reserva de extensin en
segunda fase de apoyo. La extensin plvica
vigorosa del lado amputado es condicin
importante para dar seguridad a la rodilla
prottica en la primera fase de apoyo del lado
de la prtesis!
Si un mun normal sin contractura no
puede ajustarse al alineamiento de banco,
las causas ms probable se encontrarn en
el volumen o forma de la cuenca.
Una vez alineada la prtesis, se traza sobre
el extremo distal de la cuenca una lnea
circunferencial paralela al piso. Por eso se
utiliza un triscador. Se trazan tambin las
lneas verticales anterior y posterior,
perpendiculares a la lnea circunferencial. Se
Captulo III-6 SOBRE LA CONSTRUCCIN DE PRTESIS POR ARRIBA DE LA RODILLA
procede al corte a nivel de la lnea
circunferencial, se lija con la lijadora vertical
hasta obtener una superficie plana. De esta
manera se puede transferir la cuenca, sin
riesgo de cambio en la alineacin, sobre
cualquier plano horizontal (aparato de
ajustes o componentes de rodilla).
6.6.5 Determinacin de la Lnea de
Referencia
A travs de la alineacin de la cuenca, toda
disposicin esttica del mismo queda
definida en el espacio. Pero no se ha
determinado an la lnea constructiva de
referencia. Como ya se ha sealado, las
lneas de referencia esttica y dinmica no
son coincidentes entre s. La lnea de
referencia constructiva resultante siempre
ser un compromiso entre ambas. Esta lnea
constructiva e invariablemente una vertical
Grfico 137
Lneas de Referencia Constructiva a Nivel del Apoyo Isquitico
Captulo III-6 SOBRE LA CONSTRUCCIN DE PRTESIS POR ARRIBA DE LA RODILLA
desde la zona de apoyo hacia el suelo. Se
define as su direccin no su origen. A partir
del anlisis y optimizacin constructiva de
numerosas prtesis, se encontr el punto de
origen con un compromiso significativo. El
grfico 137 muestra un corte transverso de
la cuenca a nivel del apoyo isquitico. La
lnea ML es la conexin entre las lneas de
alineacin medial y lateral; la lnea AP es la
conexin entre las lneas de alineacin
anterior y posterior. La interseccin de estas
lneas es el punto de referencia constructiva.
La lnea del plano vertical A-P corta la regin
de
asiento
en
una
proporcin
de
aproximadamente 40% medial a 60% lateral.
Las lneas se proyectan y transfieren sobre
los mdulos, como verticales lateral, medial,
frontal y dorsal.
La construccin ya descrita de la
disposicin de los componentes protticos
concluyen esta fase constructiva.
Debe observarse especialmente que:
El aparato est perfectamente
horizontal.
Las verticales estn a plomo!
Los cortes se rigen a estas
disposiciones.
Captulo III-6 SOBRE LA CONSTRUCCIN DE PRTESIS POR ARRIBA DE LA RODILLA
Grfico 138
Proyeccin de la Lnea de Referencia Constructiva
6.6.6 Prueba de Marcha y Ajuste
Dinmico, Incluyendo Anlisis
de la Marcha y Eliminacin de
Errores.
Como ya se ha enfatizado, tanto los valores
constructivos de la cuenca, como las
indicaciones para la disposicin de los
componentes, resultan del anlisis de
numerosas prtesis optimizadas en su
construccin.
Al respecto, todas las indicaciones
provienen de valores estadsticos promedio.
Con frecuencia estas llegan a acercarse
mucho a los valores constructivos ptimos
Captulo III-6 SOBRE LA CONSTRUCCIN DE PRTESIS POR ARRIBA DE LA RODILLA
particulares de un paciente sin llegar a
coincidir exactamente con ellos.
Por esa razn, la construccin descrita se
optimiza por medio del ajuste dinmico. Esta
se lleva cabo mediante componentes de
ajuste que permite desplazamientos y
flexiones en dos planos, as como rotaciones
alrededor del eje vertical.
Se prescinde del uso de un segundo
aparato de ajuste entre rodilla y pie por la
distorsin del cuadro de marcha que provoca
el peso de dicho elemento. Los posibles
errores constructivos entre componentes de
pie y rodilla se corrigen cortando la prtesis
y volviendo a pegarla.
Los cambios individuales en la rotacin
externa del pie (entre pie y rodilla)
conservando la posicin del eje de la rodilla,
requieren de una torsin del eje de
articulacin de tobillo en su plano frontal
respecto al eje de la rodilla. La torsin del eje
de tobillo, es decir su no-paralelismo
respecto al eje de rodilla es admisible
contrario a las concepciones generalizadas.
El ejemplo frecuentemente usado de las
bisagras de puerta no es concluyente por que
las articulaciones de tobillo y de rodilla de
una
prtesis
operan
totalmente
independientes entre si. Cada vez que una de
ellas este en movimiento, la otra est
bloqueada, es decir inoperante como
articulacin. La discrepancia mxima, sin
embargo debera de limitarse a 8
(correspondiendo a la rotacin externa de
15 en el pie de articulado normal), para no
influir negativamente sobre la marcha
produciendo una marcha diagonal.
El anlisis de la marcha y de los errores
constructivos son la base del ajuste dinmico
de la prtesis. En estas pruebas las
apreciaciones
del
paciente
son
de
considerable valor. Sin embargo pueden ser
subjetivas por s solas y no constituyen por s
solas un criterio para la optimizacin de la
construccin de la prtesis. La prueba de
marcha y el ajuste dinmico no se agotan
con la aduccin abduccin rotacin
flexin translacin de los componentes,
sino que requieren de un reconocimiento
claro de los vicios de marcha del paciente
que no tienen que ver con la alineacin de la
prtesis y que por lo tanto no son eliminables
por medio de ajustes. Solamente sesiones de
fisioterapia podrn cambiar el patrn de
marcha de amputado con vicio de marcha
adquiridos por muchos aos de uso de
prtesis.
6.6.7 Valores Constructivos para Prtesis Arriba de Rodilla
A continuacin se presentan algunas indicaciones (segn la escuela alemana) para la
construccin de prtesis utilizando los componentes respectivos. Otras escuelas pueden ensear
otros tipos de alineaciones que dan tambin buenos resultados.
Grfico 139
Grfico 140
La lnea de carga es diferente de un paciente a otro.
Se determina en el balance. En la construccin de la prtesis,
los componentes deben ser ajustados apropiadamente.
6.7 Errores Tpicos en la
Construccin de Prtesis
Arriba de Rodilla y sus
Posibles Consecuencias
6.7.1 La Prescripcin
Hay criterios que deben tomarse en cuenta
desde el momento de la prescripcin de la
prtesis. El tcnico ortopeda con su saber y
conocimiento debe, de ser posible, aportar
esta informacin a la discusin tcnica al
momento de la prescripcin.
- Un lapso de tiempo demasiado largo
entre la amputacin y el tratamiento
prottico,
sin
el
tratamiento
de
fisioterapia adecuado, puede conducir a:
- Atrofia y contractura del mun.
- Ignorar indicaciones de tratamiento
como debilidad por edad, parlisis,
daos en articulaciones o posiciones
errneas, pueden conducir a:
- Tratamientos equivocados.
- Ignorar signos de problemas de mun
como
contracturas,
inflamaciones,
deficiencia
de
la
musculatura,
enfermedades
cutneas,
pueden
conducir a:
- Dificultades
de
alojamiento
y
posteriores molestias en el mun.
- Una seleccin equivocada de los
componentes, como rodilla y pie, as
como contracciones de articulaciones,
conducen a:
- Desgaste prematuro, requerimientos
elevados de energa por parte del
paciente, posibilidades limitadas de
uso de la prtesis, descontento del
paciente.
6.7.2 Toma de Impresin en Modelo
de Yeso
- Exmenes no realizados antes de la toma
de la toma de medida:
- Dificultades
imprevistas
en
la
fabricacin de la cuenca.
- Toma de medida en posicin sentada:
- Control deficiente del mun y dela
pelvis.
- El mun no fue aceitado o engrasado
antes de aplicar el yeso:
- Dificultades para retirar el yeso,
arrancado doloroso de vellos.
- Enyesado sin recubrimiento del mun
con una media de algodn:
- Las vendas se deslizan unas contra
otras o se resbalan del mun
engrasado.
- Deficiente explicacin hacia el paciente
sobre el procedimiento.
- Malos
entendidos,
modelos
deficientes, postura errnea.
- Vendas insuficientemente remojadas o
demasiado escurridas.
- Mala calidad del fraguado del yeso.
- El
molde
de
yeso
se
retir
prematuramente:
- El yeso an hmedo se deforma.
- Un molde de yeso demasiado grueso:
- Orientacin deficiente.
- La venda de yeso no fue amasada
adecuadamente antes del fraguado:
- Los contornos no se reproducen
adecuadamente,
las
vendas
no
resultan suficientemente firmes.
- Posicin de mano errnea durante la
toma de medida:
- Modelo inservible, deformacin de
partes blandas, quejas de presiones.
- Tensin muscular excesiva al tomar la
impresin:
- Modelo demasiado amplio.
- Endurecimiento interrumpido (en caso
de cambio de posicin de las manos o
cambios de posicin) durante el
fraguado:
- Modelo quebradizo.
6.7.3 Defectos de la Cuenca
Primero se describen algunos sntomas y
sus causas, que pueden producirse por un
alojamiento
inapropiado
y
que
frecuentemente pueden manifestarse ya en la
prueba de la cuenca. Otros errores de
- Ausencia de verticales sealadas en el
modelo de yeso:
- No hay posibilidades de una posterior
orientacin para las posiciones del
alojamiento.
- No se llev a cabo la prueba del negativo
rectificado:
- No hay criterio sobre amplitud y forma
apropiada de la cuenca.
alojamiento se manifiestan hasta en la
prueba dinmica (prueba de marcha) y
llegan a encontrarse a travs del anlisis del
cuadro de marcha. Las posibilidades de
cambio se deducen de la descripcin de los
errores de fabricacin.
I. PRESIN EXCESIVA SOBRE LA TUBEROSIDAD ISQUITICA
(Sntoma)
Posibles causas:
- El apoyo isquitico es demasiado
filoso.
- La regin de asiento isquitico es
demasiado amplia. La tuberosidad se
desliza hacia el interior de la cuenca y
queda aprisionada.
- El alojamiento es muy amplio en la
regin del anillo de mando.
- La
tuberosidad
est
demasiado
fuertemente apoyada por debajo (1) en
vez de apoyada desde los lados (2).
- El perineo es demasiado estrecho.
Grfico 141
Grfico 142
II. PRESIN EN EL PERINEO
(Sntoma)
Posibles causas:
El borde de la prtesis es muy alto en la regin medial.
Regin perineal de la cuenca demasiada estrecha.
La cuenca es muy amplia en direccin A-P(La tuberosidad se desliza).
La cuenca es en general muy amplia.
El apoyo isquitico es ms bajo en su parte medial que en la lateral (no horizontal).
Grfico 143
III. PRESIN EN EL BORDE ANTERIOR DE LA CUENCA
(Sntoma)
Posibles causas:
Borde de la prtesis es muy alta en la regin medial.
Presin frontal demasiado grande o de radio muy cerrado.
Alojamiento de mun demasiado estrecho en direccin A-P.
Alojamiento de mun demasiado amplio (La tuberosidad se desliza dentro del piln).
Grfico 144
a) Borde anterior de la cuenca muy alto.
b) Sentarse resulta imposible.
IV. PRESIN SOBRE EL TROCNTER
(Sntoma)
Posibles causas:
- Regin del trocnter demasiado estrecha.
- La cuenca es muy amplia por debajo del trocnter, falta un apoyo lateral.
Grfico 145
a) Borde lateral de la cuenca muy alto.
b) Impedimento de abduccin.
V. EL EXTREMO DEL MUN SE HINCHA (COLORACIN AZULADA, HORMIGUEO)
(Sntomas)
Posibles causas:
- La regin de asiento es demasiado estrecha.
- Falta el contacto distal del mun (elstico o rgido).
Grfico 146
a)
b)
Alojamiento del mun demasiado estrecho.
Alojamiento demasiado estrecho en la parte proximal de la cuenca.
6.7.4 Errores Constructivos (Anlisis de Marcha)
I. INCLINACIN LATERAL SOBRE LA PRTESIS (SIGNO DE DUCHENNE)
(Cuadro de Marcha)
Posibles causas:
Error en la cuenca
- Falta apoyo lateral.
- Cuenca muy grande.
Error constructivo
- La prtesis es muy corta.
- Los componentes de pie y de rodilla estn colocados demasiado laterales.
Grfico 147
II. MARCHA DEMASIADO AMPLIA (LA ARTICULACIN DE RODILLA NO EST HORIZONTAL)
(Cuadro de Marcha)
Posibles causas:
Error en la cuenca
- Presin perineal.
Errores constructivos
- La contractura en abduccin no fue tomada en cuenta debidamente.
- El cinturn plvico est muy apretado.
- Los componentes de pie y de rodilla estn construidos demasiado laterales (Cuando la
articulacin de rodilla est horizontal).
III. LA FASE DE APOYO SOBRE LA PRTESIS ES DEMASIADO CORTA
(LA FLEXIN DE RODILLA ES MUY RPIDA)
(Cuadro de Marcha)
Posibles causas:
Errores en la cuenca
- El alojamiento de la cuenca produce dolor.
Errores constructivos
- El centro de rotacin de la rodilla no est suficientemente desplazado hacia atrs.
- La palanca de antepie es demasiado corta.
IV. LA REGIN LUMBAR DE LA COLUMNA VERTEBRAL SE ENCUENTRA HIPERLORDOSADA EN LA FASE DE
APOYO SOBRE LA PRTESIS, O EL PASO DEL LADO DE PRTESIS ES MS LARGO QUE EL DEL LADO SANO
(Cuadro de Marcha)
Posibles causas:
Errores en la cuenca
- La presin frontal es demasiado baja en relacin al apoyo isquitico.
- La cuenca es demasiada estrecha (el isquion flota).
Errores constructivos
- La cuenca est construida en hiperextensin.
- Tope dorsal del pie demasiado grande.
V. MARCHA EN EQUINO(PIERNA SANA), O DESVIACIN LATERAL DE LA PRTESIS EN LA FASE DE
BALANCEO CON LEVANTAMIENTO DE PELVIS
(Cuadro de Marcha)
Grfico 148
Posibles causas:
Error en la cuenca
- La cuenca es demasiada amplia (la prtesis se desliza).
Errores constructivos
- El eje de la articulacin de rodilla est demasiado desplazado hacia atrs (se dificulta la
flexin).
- La prtesis es demasiado larga.
- La prtesis est construida con demasiada aduccin.
- El freno o el extensor de rodilla est regulado demasiado tenso.
VI. ROTACIN DE PIE EN EL CONTACTO DE TALN
(Cuadro de Marcha)
Grfico 149
Posibles causas:
Error en la cuenca
- Cueca demasiada amplia.
Errores constructivos
- El movimiento plantar del pie est limitado (amortiguador de hule o resorte demasiado fuerte).
- El eje del tobillo no est horizontal.
VII. CIRCUNDUCCIN
(Cuadro de Marcha)
Posibles causas:
- Debilidad de los aductores.
- Debilidad de los abductores.
- Mala colocacin de la prtesis.
Errores en la cuenca
- La cuenca es demasiada estrecha detrs del trocnter (tope de tobillo hacia afuera).
- El apoyo isquitico tiene bordes demasiado afilados y no hay espacio para la musculatura
isquio-crural (tope de tobillo hacia afuera).
Error constructivo
El desarrollo de la fase de apoyo no ocurre perpendicular al plano medial.
Error de rotacin de la articulacin de rodilla (Interna o externa)
VIII. EL TRONCO SE HUNDE AL FINAL DE LA FASE DE APOYO
(Cuadro de Marcha)
Grfico 150
Posibles causas:
Errores en la cuenca
- Cuenca demasiada amplia.
- Borde anterior de la cuenca demasiado bajo.
Errores constructivos
- La distancia entre el metacarpo y la lnea de referencia constructiva es demasiado pequea.
- El bloqueo dorsal del pie insuficiente.
- La prtesis se construy en hiperextensin.
III-7.0
LAS PRTESIS
DEBAJO DE LA RODILLA
Captulo III-7 LAS PRTESIS DEBAJO DE LA RODILLA
7.1 Formas de Mun
Se denominan por debajo de rodilla todas
las amputaciones que involucran un corte
transtibial y peron.
Las amputaciones que se efectan a nivel
articular, es decir rodilla o tobillo son
consideradas
como
amputaciones
de
desarticulacin de rodilla o transfermoral
(arriba de rodilla) y amputaciones de pie. De
ser posible, el nivel de la amputacin debera
ser determinado por los criterios del
tratamiento ortopdico, pero en muchos
casos la naturaleza y gravedad de la
enfermedad o accidente prima.
7.2 Longitud del Mun
En la mitad distal de la antepierna se
habla generalmente de un mun largo de
antepierna. Un mun lago no es muy
deseado por las dificultades propias de su
tratamiento, pero posee ventajas sobre el
mun corto, por su mejor brazo de palanca.
Muchas veces las partes distales mal
cubiertas del mun largo estn mal
irrigadas, muy sensibles y no sirven para
soportar ni siquiera carga parcialmente.
Ideal para el tratamiento, resulta el mun
de longitud mediana, el cual se calcula hasta
de 8cm por debajo de la rodilla.
Con un alojamiento correcto y buena
cobertura distal se puede conseguir una alta
capacidad de carga distal.
Un mun corto termina donde ya no
presenta funcionalidad. Segn Baumgartner,
el lmite est donde el tendn patelar se
inserta en la tuberosidad de la tibia. Si este
no existe, no hay posibilidad de una flexin
de rodilla. El mun es inmvil y se convierte
en un moleste apndice.
Grfico 151
Captulo III-7 LAS PRTESIS DEBAJO DE LA RODILLA
7.3 Capacidad del Mun
Transtibial para ser
Sometido a Carga.
7.4 La Prtesis Tibial
En el caso del tratamiento prottico de
amputacin de antepierna distinguimos hoy
en da entre dos tipos de tratamiento:
Grfico 152
En general, el mun de antepierna es de
naturaleza sea y muestra como se indica
arriba, grandes diferencias en cuanto a sus
superficies con capacidad de ser sometidas a
carga. Entre mayor sea el rea del mun
capaz de ser sometida a carga, incluyendo su
extremo distal, ms ideal sern el
tratamiento prottico.
Importante! No soportan ser sometidos a
carga:
- La patela.
- Las superficies laterales y mediales de la
tibia.
- La cresta tibial.
- Los tendones flectores de la rodilla.
- El tratamiento clsico, es decir, una
prtesis de antepierna con articulacin
mecnica de rodilla y funda de muslo.
- El tratamiento con prtesis corta de
antepierna de diferentes diseos de
cuenca.
Ya alrededor del ao 1920, la tcnica
intenta aproximarse a las prtesis tibial sin
barras articuladas. Los materiales de esta
poca, como el cuero y la madera, slo
permitan un tratamiento de este tipo en
casos excepcionales y llegaban a sobrecargar
la rodilla y conducan a una debilidad de
ligamentos.
No fue hasta el surgimiento de las resinas
(epxid, polister, etc.) y los materiales
Captulo III-7 LAS PRTESIS DEBAJO DE LA RODILLA
Grfico 153
termoplsticos que el diseo de la prtesis
corta dieran nuevos rumbos a la prtesis
corta, por medio de la posibilidad de
construir alojamientos de paredes delgadas,
estables y envolventes de los cndilos.
La conformacin exacta y posibilidad de
contacto
permiti
adems
el
aprovechamiento de la presin hidrosttica
dentro de la cuenca y con ello una mejor
distribucin del peso corporal en la cuenca,
as como una buena conduccin de la
prtesis. Hoy en da se realizan un 75% de
los tratamientos en forma de prtesis cortas
en tcnica de resina de acrlica.
7.4.1 Prtesis Tibial con Funda de
Muslo
La funda para el muslo est sujeta a la
prtesis mediante dos barras articuladas. La
funda abarca generalmente 2/3 del muslo.
Captulo III-7 LAS PRTESIS DEBAJO DE LA RODILLA
Es importante tener en cuenta el eje de
articulacin de rodilla, es decir la
coincidencia entre la articulacin anatmica
y la mecnica.
Debe ubicarse unos 2 a 2.5cm por encima
del interlnea articular tibia - fmur en el
lmite del tercio medio al tercio posterior (o
60% anterior 40% posterior).
En el caso de pacientes difciles se incluyen
frecuentemente articulaciones de dobles ejes
simples o dentadas para obtener una mayor
coincidencia de movimientos.
La siguiente tabla presenta los errores
segn la posicin de la articulacin (segn
Prof. Mommsen).
VENTAJAS DE LA PRTESIS TIBIAL CON
La Articulacin LAS
Mecnica
FUNDA DE MUSLO SON LAS SIGUIENTES:
se Encuentra:
- Buena estabilidad lateral en altas
exigencias.
- Uso cmodo y de cambio diario.
- Descarga adicional, inclusin apoyo
isquitico.
- La sujecin es variable.
PUEDEN MENCIONARSE LAS SIGUIENTES
DESVENTAJAS:
- La funda de muslo provoca atrofias del
muslo.
- El
movimiento
de
rodilla
est
programado para funcionar en un solo
plano. La prtesis no puede ejercer
influencia en otras direcciones, como
rotacin y movimiento lateral. Esto
Demasiada Alta
produce deficiencias de estabilizacin del
paciente.
La prtesis generalmente es pesada y de
Demasiada -Baja
manejo incmodo.
Grfico 154
En Flexin de Rodilla a 90 Grados:
La funda se desplaza hacia la flexin
o la funda ejerce presin anterior
La funda se desplaza hacia la extensin
o la funda ejerce presin posterior
La funda se desplaza hacia abajo
o el mun tiende a salirse de la funda
La funda se desplaza hacia arriba
mun tiende a entrar a presin en la cuenca
Demasiada Posterior
Demasiada Anterior
Debe tenerse en cuenta que las
articulaciones
uniaxiales
no
pueden
corresponden
al
movimiento
articular
fisiolgico de la rodilla. El eje anatmico de la
articulacin de rodilla lleva a cabo, en su
flexin, un desplazamiento desde superior y
anterior hacia inferior y posterior. De manera
que el movimiento no coincide con el de una
articulacin monocntrica.
Captulo III-7 LAS PRTESIS DEBAJO DE LA RODILLA
7.4.2 Prtesis Tibial Corta
Construir la prtesis de antepierna sin
funda y sin articulacin de rodilla slo fue
posible por medio de las resinas que tuvieron
su incursin en la tcnica ortopdica en los
aos 60.
En 1957, Radcliff y Ford, con sus
resultados de investigacin, sentaron las
beses para la construccin de la prtesis
PTB o Patellar Tendon Bearing.
Poco tiempo despus aparecieron los
desarrollos de otras, Prothse Tibiale
Supracondilienne, llamada PTS y la
Kondylen Bettung Mnster, llamada KBM.
Estas tres formas fundamentales sentaron
las bases para una serie de construcciones
modificadas.
Grfico 155
Captulo III-7 LAS PRTESIS DEBAJO DE LA RODILLA
Grfico 156
Las superficies que no pueden soportar y cargar en el mun por debajo de rodilla son:
1.
Cabeza del peron.
2.
Parte distal del peron.
3.
Tuberosidad de la tibia.
4.
Cresta de la tibia.
5.
Final de la tibia.
6.
Protuberancia o tuberosidad medial y lateral de la tibia.
7.
Rtula.
8.
Dorsal: Los tendones flexores.
7.4.3 Ventajas Decisivas de la
Prtesis Tibial Corta
- Por medio del un alojamiento ptimo se
consigue un contacto total con una carga
parcial sobre la parte distal del mun.
- La articulacin de rodilla est libre pero
lateralmente asegurada.
- Se elimina la atrofia muscular tan
comn en la regin del muslo.
- Menor peso en relacin a la prtesis
clsica.
Captulo III-7 LAS PRTESIS DEBAJO DE LA RODILLA
Grfico 157
Las superficies que pueden soportar y cargar en el mun por debajo de rodilla son:
1. Tendn patelar.
2. La parte medial del cndilo de la tibia.
3. La superficie entre la cabeza del peron y su parte distal.
4. La superficie lateral de la tibia.
5. La mitad de la musculatura de los gemelos.
7.4.4 Visibles Desventajas de la
Prtesis Tibial Corta
- En el caso de adaptacin inapropiada
puede producirse una hiperextensin de
la rodilla.
- La prtesis no ofrece la estabilidad
requerida en caso de exigencias
extremas.
- Los perodos para controles posteriores y
los reajustes de la prtesis son mucho
ms cortos que para la prtesis clsica
de antepierna.
- Al disminuir el volumen del mun, hay
que cambiar de cuenca con ms
frecuencia que en el sistema clsico,
que puede ser reacolchonado.
7.5 Tcnica de Moldeado y
Toma de Medidas
7.5.1 Conocimientos Generales
Las zonas seas del mun o aquellas en
peligro de ser sometidas a presin deben ser
descargadas con exactitud y estar libres de
presin en la prtesis. Esto presupone una
Captulo III-7 LAS PRTESIS DEBAJO DE LA RODILLA
Grfico 158
Longitudes y medidas de tamao para una prtesis por abajo de la rodilla,
medidas en la pierna sana:
a)
Suelo interlnea articular. e)
Longitud
del pie.
b)
Circunferencia de la pantorrilla.
f)
Altura del tacn del zapato.
c)
Circunferencia del tobillo.
g)
Hendidura de la rodilla pantorrilla.
d)
Circunferencia taln empeine.
g1)
Hendidura de la rodilla tobillo.
tcnica de moldeo y de yeso muy exacta, que
es vlida para todos los tipos de prtesis por
abajo de la rodilla. Se debe intentar, tanto
como sea posible, englobar a todas las
superficies propensas a carga (esfuerzo) del
mun en la cuenca para que acojan el peso
corporal.
En las explicaciones siguientes se intenta
presentar valores vlidos universalmente
para la construccin de prtesis por abajo de
rodilla.
La toma de un buen modelo enyesado para
prtesis tibial que sea con o sin funda
presupone la buena ubicacin de las zonas
susceptibles de presin en el mun. (grfico
156).
Las siguientes zonas susceptibles de
presin tienen que ser tomadas en cuenta y
Captulo III-7 LAS PRTESIS DEBAJO DE LA RODILLA
Grfico 159
Medidas en el mun:
Longitud del mun.
1.
de la pantorrilla.
2.
rodilla.
3.
los cndilos femorales.
(prtesis convencional).
dibujadas (marcadas): Hay que fijar los
radios de extensin y flexin del mun: ver
grfico 157.
En amputadas bilateral, no se debe de
elegir de manera arbitraria la longitud de las
piernas, sino que se debe guiar por las
medidas de cuerpo y de zapatos del paciente
antes de la amputacin.
En pacientes donde no es posible
establecer medidas comparativas, se hace
uso entonces de un esquema de proporcin.
4.
Circunferencia
Longitud de la tibia. 5.
Circunferencia de la
Longitud de la funda
6.
M-L arriba de
Se puede lograr informacin por ejemplo
sobre altura corporal, longitud del pie,
circunferencia de la pantorrilla, etc.,
partiendo de caractersticas corporales
determinadas.
Este esquema de proporcin divide la
altura de la cabeza en siete partes iguales. La
altura corporal se deriva del equivalente de
ocho alturas de cabeza, de modo que para la
altura del ser humano se dan 56 partes.
IMPORTANTE
Captulo III-7 LAS PRTESIS DEBAJO DE LA RODILLA
Grfico 160
No colocar mucha venda enyesada.
Ejercer las presiones antes del fraguado del yeso.
Los pulgares empalman lateralmente el tendn patelar debajo de la rtula.
El dedo superior, al presionar la zona popltea, est ubicado a la altura de la
tuberosidad de la tibia.
Mediante tablas se pueden determinar con
mucha precisin las longitudes individuales
de los miembros.
7.5.2 Tcnica de Toma de Medida
Enyesada para Prtesis Tibial
de Cuero y Madera
La tcnica de toma de medida de prtesis
por abajo de la rodilla en cuero o madera por
lo general no se diferencia. El paciente se
sienta de manea que la pierna amputada
pueda sostenerse verticalmente.
Ahora se hacen todas las marcas en el
mun.
Para proteger las zonas especficas que no
deben ser cargadas, se colocan lengetas de
yeso o cojines de felpa en la medida que es
necesaria para descargar a este punto en la
forma deseada.
Para aislar el mun se unta con grasa
contra una posible adhesin al yeso.
Si para aislar se utiliza stockinete,
entonces debe coserse la parte distal del
stockinete y sujetarlo con un cinturn
elstico que sube hasta los hombros.
Sobre el stockinete humedecido se pueden
marcar bien los puntos indicados con un
lpiz indeleble.
Despus de aislar el mun se pone la
primera banda de yeso en agua tibia. Una
cinta o una lmina de metal se pone sobre el
mun. Ahora el paciente deja colgar el
mun en ligera posicin de flexin hacia
abajo. Despus de sacar la banda de yeso del
agua y exprimirla ligeramente se comienza
con el vendaje circular en el muslo.
Las bandas de yeso no se deben jalar muy
fuerte,
para
evitar
ceiduras
y
estrangulamientos. Cuando se termina la
colocacin de las vendas enyesadas, el
Captulo III-7 LAS PRTESIS DEBAJO DE LA RODILLA
modelo se alisa y se moldean los contornos
as como las zonas sensibles a la presin. Al
colocar las vendas de modo circular, se debe
tener cuidado de no hacer girar las marcas
del stockinete sobre la piel o sea no movidas
o desplazadas.
de la rtula poniendo el mun en extensin
completa y se quita el negativo.
7.5.3 Tcnica de Toma de Medida
Enyesada para Prtesis PTB
Grfico 161
Poner la lengeta para cuenca PTB desde la rtula
alrededor de la punta del mun hasta arriba de la rodilla.
Antes de fraguar el yeso tiene que hacerse
las presiones funcionales en el rea de la
rodilla. Cuando el mun est totalmente
relajado y las vendas de yeso no estn
ligadas, se presiona con el pulgar a la
derecha y a la izquierda del tendn patelar lo
ms inclinado posible. Las palmas de las
manos envuelven el mun de lado, sin
tocarlo. Los dedos presionan a nivel del
apoyo poplteo y hacia distal. Mediante eso se
forma una presin empinada hacia arriba y
que corre aplanada hacia el final del mun.
Se debe tener en cuenta que los dedos de la
mano exterior no tocan la cabeza del peron.
Cuando el negativo se ha endurecido se ha
determinado las lneas de plomada, entonces
se le corta con un cuchillo hasta ms abajo
La tcnica de toma de medida enyesada
para la prtesis tipo PTB, donde el
encastramiento exacto del mun se vuelve
primordial como en todas las prtesis tibial
cortas, no cambia mucho.
Las mismas medidas se toman del paciente
pero sin la medida de la funda.
Un stockinete hmedo, ajustado, cosido
distalmente se pone sobre el mun y se fija
a un cinturn elstico. Mediante la traccin
del cinturn, el stockinete hmedo envuelve
de manera tensa todas la masa muscular del
mun y provoca una precompresin.
Sobre el stockinete se hacen todas las
marcas, tal como se ha descrito.
Captulo III-7 LAS PRTESIS DEBAJO DE LA RODILLA
Grfico 162
Marcas Adicionales en el Mun para las Cuencas PTS y KBM
Despus de dibujar estos puntos, el mun
se lleva a una ligera posicin de flexin. Una
lengeta mojada de cuatro capas de venda
enyesada y de aproximadamente 10 cm de
ancho se coloca, iniciando en la garganta de
la rodilla hasta la punta distal del mun y
seguir asta el borde patelar superior. Este
proceso sin tensin a fin de no marcar las
partes blandas del mun.
La lengeta se amolda ligeramente a los
contornos. Las otras vendas enyesadas
envuelven desde proximal y circularmente a
la lengeta. Hay que tener cuidado de no
deformar la parte distal del mun con
presin excesiva de las vendas enyesadas.
Las presiones manuales son las mismas que
anteriormente.
Cuando el yeso ha fraguado, se sueltan las
bandas de sostn lateral del stockinete, se
dobla este sobre el borde del yeso, se pone la
mano sobre las superficies laterales de la
tibia y se saca el yeso del mun
incrementando la flexin de la articulacin
de la rodilla.
Las zonas marcadas se vuelven a pintar
con un plumn. Es interesante echar un
vistazo adentro de la cuenca. Casi siempre
aparece por ejemplo la rtula bastante
desplazada hacia medial frente a la tibia.
7.5.4 Tcnica de Toma de Medida
Enyesada para Prtesis PTS
La tcnica de medida es la misma, como ya
se describi para la prtesis PTB.
En el mun hacemos todas las marcas,
adems el recorrido de todo el borde de la
cuenca.
Al enyesar se le da un valor muy grande a
la forma del rea del anillo de rodilla. El
anillo de la rodilla se venda con una estrecha
banda de yeso la parte superior de los
cndilos femorales y se moldea con ambas
manos hasta que la banda se vuelva rgida.
Este segn el siguiente principio:
Una mano moldea con el espacio entre
pulgar e ndice abajo del tendn patelar, los
dedos moldean la parte medial de la tibia. La
Captulo III-7 LAS PRTESIS DEBAJO DE LA RODILLA
otra mano engloba el mun lateralmente,
de modo que el tenar de la mano apoya
lateralmente a la tibia, y el resto de los dedos
presionan envolviendo la musculatura de la
pantorrilla. Al hacer esto se debe poner
atencin en que la cabeza del peron y no
presionarlo.
Se debe mantener al mun en una cierta
posicin de flexin durante el procedimiento
de toma de medida.
En un mun tibial largo, la flexin es de
aproximadamente 5 a 10 grados, en un
mun normal de 10 a 20 grados y en un
mun corto de 20 a 30 grados.
Cuando el anillo del yeso ha fraguado, se
enyesa circularmente con vendas enyesadas
ms anchas hacia el final del mun y hasta
las marcas superior de la cuenca. Las zonas
susceptibles a la presin se moldean
especialmente. La rtula y los cndilos
medial y lateral se moldean. Se recomienda
jalar hacia abajo las vendas enyesadas desde
la parte superior de la rtula hacia la regin
popltea. Con esto se tensa bien el borde
superior de la rtula y los cndilos femorales.
Al remover el modelo de yeso, el paciente
debe relajar su mun y al flexionar la
articulacin de rodilla se saca el negativo del
mun.
7.5.5 Tcnica de Toma de Medida
Enyesada para Prtesis KBM
La tcnica de medidas y de marcas se hace
como se describe.
Como medida de control necesitamos
adicionalmente la medida M-L arriba de los
cndilos femorales.
El paciente se sienta de modo que la pierna
amputada pueda ser sostenida de manera
vertical. Ahora se procede a la marcacin del
mun como se ha descrito en el captulo
precedente.
Cuando las marcas en el mun se han
hecho, se unta el mun con grasa aislante
de yeso para evitar que ste se pegue.
Se procede a la colocacin de la stockinete
sin jalarlo demasiado firmemente sobre el
mun.
Sobre ese stockinete humedecido se
pueden marcar los puntos dibujados con un
lpiz indeleble.
Tambin es un mtodo comprobado colocar
piezas de yeso de tamao apropiada sobre
las zonas sensibles a la presin para
descargar estas zonas. Estas lengetas se
aislan entonces con grasa. Para la toma de
medida se necesita una banda de yeso
elstica y una normal de 12cms. de ancho.
Comenzamos con la banda elstica a la
altura de media rtula y vendamos
circularmente, sin jalar demasiado, hacia el
final del mun. Se coloca la venda enyesada
normal, enrollndola en sentido contrario a
la primera venda. El modelo se alisa y se
moldean finamente los contornos as como
las zonas sensibles a la presin.
Antes del fraguado del yeso se hace las
presiones funcionales en el rea de la rodilla.
Con el mun completamente relajado (en
extensin) y las vendas todava no fraguadas
se presiona con los pulgares a los lados del
tendn patelar. Las palmas de las manos
envuelven el mun por los lados, sin
tocarlo. Los dedos presionan ligeramente la
zona popltea, los dedos superiores, es decir
los ndices, estn situados a la altura de la
tuberosidad de la tibia, los dems presionan
de manera decreciente esta regin. Con ello
se logra crear una depresin de forma
cncava, empinada hacia arriba y que se
aplana hacia el final del mun. Se debe
observar que los dedos de la mano externa
no toquen la cabeza del peron.
Captulo III-7 LAS PRTESIS DEBAJO DE LA RODILLA
Grfico 163
El Toque Funcional en la Primera Fase para una Cuenca KBM
Cuando el yeso ha fraguado, se contina
enyesando la parte superior de la rodilla con
vendas puestas de manera circular. Antes de
que se endurezca el yeso se moldean
exactamente los cndilos femorales interno y
externo.
Despus del endurecimiento del negativo
se corta con una tijera de yeso desde el borde
superior del negativo hasta llegar a la altura
Captulo III-7 LAS PRTESIS DEBAJO DE LA RODILLA
Grfico 164
Moldeado del Soporte del Cndilo
para una Prtesis KBM
de la rtula. Entonces se remueve el modelo
con una ligera flexin del mun.
Si se han puesto piezas de yeso para
descarga de las zonas que no se quieren
presionar (cabeza del peron etc.), se les
quita del yeso en este momento
La cuenca superior se recorta segn las
marcas predeterminadas y se corta la pared
del cndilo medial en su zona ms convexas.
Se recomienda reforzar la pared de la cuenca
a nivel del cndilo lateral con lengetas de
yeso. La cuenca de yeso se controla en el
paciente y se mejora tanto con trabajo de
moldeado, hasta que el mun soporta
cargarse en el negativo sin molestias.
Con el negativo puesto sobre el paciente, se
coloca la pared medial del cndilo seccionado
y se fija con ayuda de una lengeta de yeso.
Se posiciona de tal modo que envuelve de
manera precisa al cndilo.
Captulo III-7 LAS PRTESIS DEBAJO DE LA RODILLA
Grfico 165
a) Apoyo del cndilo medial cortado medialmente.
b) 1Colocacin de la cua del cndilo interno.
2Aislar la superficie de abajo con vaselina.
c) 3Puesta de la Lengeta de yeso moldeada.
d) Se quita la cua del cndilo interno para sacar el
negativo.
Luego del fraguado se puede quitar esta
pared ya que la hemos aislado exteriormente
con grasa.
Esta parte se fija de nuevo en su lugar
luego de sacar el negativo del mun. De
esta forma se logra un agarre exacto del
cndilo interno.
7.5.6 Tcnica de Toma de Medida
Enyesada para Prtesis KBM
(Tcnica en Dos Fases, segn Bufa)
1. Aislar el mun (con aceite, grasa y
media).
2. Poner carga de piezas de venda
enyesada sobre las zonas sensibles.
3. Aislar con vaselina estas partes de yeso.
4. Una venda enyesada elstica 12cm x
4mts* (hasta el tendn patelar), una
venda enyesada de 12cm x 2mts*.
5. conformacin segn de Gocht.
6. Una venda enyesada de 12cm x 4mts*
(hasta sobre los cndilos femorales).
7. Conformacin de los cndilos.
8. Cortar el yeso sobre la rtula y quitar el
negativo.
9. Retirar la media y las piezas de
proteccin de yeso.
10. Cortar los bordes proximales de la
cuenca observando especialmente el
recorte de la flexin, alisar los cortes
con venda de yeso y talco.
11. Probar con stockinete (dejar flexionar!).
12. Aislar el borde medial superior de la
cuenca, fijar el apoyo medial del
cndilo femoral con una lengeta de
yeso de ocho capas.
13. Se quita la cua medial. Despus de
quitar nuevamente el negativo, se fija el
apoyo supracondilar medial sobre el
negativo.
* Esta tcnica fue diseada para mun
de amputacin de tercio medio.
Captulo III-7 LAS PRTESIS DEBAJO DE LA RODILLA
Grfico 166
El Recorrido Marcado del Borde de la Cuenca PTB
A
La superficie de carga del tendn patelar conforma
dorsalmente la altura del corte de la garganta de la rodilla.
B
La lnea B corre por el medio de la rtula.
C
La distancia entre la lnea B y la C es de 10 a 15 mm
y puede aumentar medialmente hacia arriba otros 5 mm.
7.5.7 Rectificacin del Positivo para
una Prtesis Tibial
- Todas las zonas capaces de carga se
moldean por medio de la sustraccin de
yeso.
- Sobre las parte sensibles que no
permiten presin se aplican de dos a
cuatro milmetros de yeso.
- En caso de cabeza de peron muy
sobresaliente se carga tambin su parte
superior hasta el borde proximal ms
cercano de manera a permitir su entrada
en la cuenca.
7.5.7.1 Elaboracin del Positivo en
Yeso para una Prtesis
Tibial de Cuero
La elaboracin del positivo en yeso para
una prtesis tibial de cuero se hace
esencialmente de la manera descrita.
Captulo III-7 LAS PRTESIS DEBAJO DE LA RODILLA
Grfico 167
Positivo de Yeso para la Cuenca PTS
1
2
3
Borde medial y lateral cncavos arriba de los cndilos.
Borde cncavo arriba de la rtula.
Aumento sobre la rtula.
7.5.7.2 Elaboracin del Positivo en
Yeso para una Prtesis
Tibial de Madera
La circunferencia del mun tibial que
debe ser encajado en la cuenca de madera
debe ser reducido en aproximadamente
10mm.
Esta reduccin se puede variar. Se rige
segn la capacidad del tecnlogo ortopeda
encajar el positivo en las mitades de la
madera.
7.5.7.3 Elaboracin del Positivo
para una Prtesis tipo PTB
La elaboracin del positivo se da en lo
esencial como se describe. En muones que
no soportan contactos finales rgidos, se ha
creado un espacio para la puesta de un
cojinete de contacto de unos 20 a 30 mm de
grosor.
Para ello el positivo tiene que ser alargado.
Esto se hace de la manera ms objetiva, en
tanto que se empotran clavos en parte distal
del mun, los que sobresalen unos 25 mm.
El final del mun se cubre hasta la altura
de estos clavos con yeso y se alisa. Con ello
se obtiene un control exacto sobre la altura
de la prolongacin. Es importante que la
punta del mun permanezca sin cambios.
Adems se tiene que poner atencin en que
la prolongacin se realiza de manera
cilndrica. En una prolongacin del mun
que se reduzca cnicamente se enclavara el
final del mun con solo un pequeo
hundimiento en la cuenca.
Captulo III-7 LAS PRTESIS DEBAJO DE LA RODILLA
7.5.7.4 Elaboracin del Positivo
para una Prtesis PTS
trabajada de manera cncava sobre el
positivo de yeso. Esto vale tambin para la
Grfico 168
Positivo de Yeso para una Cuenca KBM
El positivo para una prtesis PTS se
elabora como se describi al menos hasta la
conformacin de toda la rtula y de los
cndilos del fmur. Toda el rea de la rtula
se alza adicionalmente con yeso unos 3 4
mm y se modela. La parte posterior de la
cuenca PTS superior a la rtula tiene que ser
parte superior de los cndilos media y lateral
del fmur. Este borde superior del positivo
marca la lnea de corte de la cuenca una vez
realizado la laminacin.
Captulo III-7 LAS PRTESIS DEBAJO DE LA RODILLA
Grfico 169
7.5.7.5 Elaboracin del Positivo de
una Prtesis tipo KBM
Despus que ha sido colado el negativo
probado sobre el paciente, se retiran las
vendas enyesadas del positivo. El positivo, tal
como se describe, se moldea y se alisa. El
borde de la cuenca de la prtesis posterior se
ha construido a travs de la prueba del
negativo y se conserva. Este borde cncavo
tiene solamente que ser afinado en su
recorrido.
Las ilustraciones muestran el recorrido del
borde de la cuenca que ha sido modificado
en sentido de la concavidad.
7.6 Construccin de Prtesis
Tibial
7.6.1 Observacin Sobre la
Construccin Bsica
- El pie prottico se coloca horizontalmente
en la caja de alineacin.
- Cada cambio de alineacin de la cuenca,
se hace a nivel distal de la cuenca.
7.6.1.1 Prtesis Tibial con Funda
de Muslo
Distancia de construccin del polo de
rodamiento hasta la lnea de apoyo largo
del pie 270 mm (grfico 169).
7.6.1.2 Prtesis PTB
- Construccin frontal de la cuenca de
resina PTB:
Aduccin de 5 grados,
Captulo III-7 LAS PRTESIS DEBAJO DE LA RODILLA
Construccin sagital: flexin de 5 grados
Grfico 170
Captulo III-7 LAS PRTESIS DEBAJO DE LA RODILLA
Segn la posibilidad se utiliza un sistema de alineacin.
Aqu las ventajas intrnsecas a la posibilidad de cambios rpidos:
Grfico 171
a
La posibilidad de inclinacin en vista sagital y
frontal.
Captulo III-7 LAS PRTESIS DEBAJO DE LA RODILLA
b
La posibilidad de translacin de la cuenca en
vista sagital y frontal.
7.6.1.3 Prtesis PTS
Grfico 172
a
b
c
d
La construccin frontal de la cuenca de resina PTS: Posicin de aduccin de 5 grados.
La construccin sagital comporta, en un mun largo, de 5 a 10 grados de flexin.
En un mun mediano unos 10 a 15 grados de flexin.
En un mun corto de 20 a 30 grados de flexin.
7.6.1.4 Prtesis KBM
La construccin bsica
- La cuenca para una prtesis KBM se
construye en vista frontal asimismo en
una posicin de aduccin de 5 grados, en
vista sagital la construccin bsica para
muones largos y medianos es de 5
grados de flexin. En muones cortos la
posicin de flexin puede comportar 10
grados.
- Si un mun presenta ms flexin, se
respetara est y entonces la flexin se
volver ms pronunciada.
1
Cuenca exterior de resina.
2
Cuenca suave.
3
Cua medial sobre el cndilo
femoral.
Intersticio
para
introduccin de la
medial del fmur.
la
cua
Captulo III-7 LAS PRTESIS DEBAJO DE LA RODILLA
Grfico 174
Frontal:
La Plomada Cae a Travs
de la Mitad del Pie
Grfico 173
7.6.1.5 Prueba de Marcha y Ajuste
Dinmico
Antes de la prueba dinmica:
- Se ajusta la longitud. La prtesis tiene
que ser 5 a 10 mm ms corta que la
pierna contralateral.
- Se controla la rotacin externa del pie
sano.
- El contacto del pie tiene que ser pajero
sobre toda la superficie de zapato.
Grfico 175
Lateral:
La Plomada Cae aprox. 40 a 60 mm
Bajo el Borde de Rodamiento
El ajuste dinmico, es decir la prueba de
marcha se utiliza para los ajuste finales. Hay
que poner atencin en que la articulacin de
la rodilla muestre ninguna desviacin lateral.
Importante: Las zonas de presin en la
cuenca no deben ser lijadas inmediatamente.
Primero probar si estas se eliminan con un
cambio de alineacin.
Captulo III-7 LAS PRTESIS DEBAJO DE LA RODILLA
Grfico 176
Hay que ser precavidos al acortar los
bordes proximales. El borde posterior nunca
puede ser ms bajo que el contra apoyo del
tendn de la rtula. No se puede presionar o
hacer caminar el paciente en las primeras
pruebas de la prtesis. Sus comentarios no
serian confiables por el cansancio.
En situaciones de dudas, se deben
investigar tambin las articulaciones de la
cadera y la pierna contralateral para
averiguar el origen de estos problemas
dinmicos.
Importante es la prueba con el paciente
sentado. Se controla si los tendones flexores
de rodilla estn suficientemente libres y si los
Captulo III-7 LAS PRTESIS DEBAJO DE LA RODILLA
cndilos tienen suficiente espacio en la
flexin.
7.6.1.6 Acabado Final
Importante para el acabado de la prtesis
es la transposicin de la cuenca. Esta se
prob con un sistema de alineacin y ahora
se necesita montarla sobre su estructura
definitiva. Es con las lneas de plomada que
se puede re-encontrar la exacta alineacin
- Retener las medidas longitudinales
definitivas.
- Lnea de plomada frontal y sagital.
- Retencin de la posicin del pie.
El cambio de los componentes de montaje
se puede efectuar con la ayuda de una mesa
de transposicin.
El control final antes de darle forma
definitiva
Grfico 177
que obtuvimos en la prueba dinmica final.
- Lnea de referencia horizontal.
Captulo III-7 LAS PRTESIS DEBAJO DE LA RODILLA
Captulo III-7 LAS PRTESIS DEBAJO DE LA RODILLA
Grfico 178
Parte IV
IV-1.0
BIOMECNICA GENERAL DEL
TRONCO Y DE LA COLUMNA
VERTEBRAL,
ORTESIS DEL TRONCO
485
Captulo IV-1 BIOMECNICA GENERAL DEL TRONCO Y DE LA COLUMNA VERTEBRAL, ORTESIS
DEL TRONCO
En los siguientes captulos se presentarn
esbozos de cada una de las partes del tronco
como un panorama de la Ortesis de tronco.
Se presentarn caractersticas anatmicas
y patolgicas as como los elementos que
conforman una ortesis de tronco.
1.1 Biomecnica y Anatoma
Funcional para la Ortesis
de Tronco
1.1.1 La Pelvis
La base para la fabricacin de la ortesis de
tronco es la pelvis.
La pelvis femenina es ms baja, pero ms
ancha que la pelvis masculina.
Grfico 1
Pelvis Femenina
La cresta Ilaca en la mujer tiene un mayor
radio y un arco ms plano; el hombre
presenta un radio menor con un arco ms
pronunciado.
En el plano frontal la posicin de la pelvis
es horizontal.
La posicin de la pelvis se examina a travs
de la comparacin de alturas de la espina
ilaca antero-superior (EIAS) y de la espina
ilaca postero-superior (EIPS).
La simetra del ROMBO DE MICHAEL se
cierra con la unin de los siguientes puntos:
1. EIPS,
2. La apfisis espinosa de la 5a. vrtebra
lumbar (L5),
3. Apfisis del Rami Anii (RA)
La superficie del sacro, la cual forma el
fundamento de la columna vertebral, debe
mantenerse horizontal.
Las crestas ilacas asimtricas deben de
ser colocadas de forma adecuada en las
ortesis del tronco.
Los ligamentos de unin de la articulacin
Grfico 2
Pelvis Masculina
iliosacral presentan una torsin. Esto
producido por el desnivel de la pelvis. Las
dos hemipelvis sufren inclinacin.
Captulo IV-1 BIOMECNICA GENERAL DEL TRONCO Y DE LA COLUMNA VERTEBRAL, ORTESIS
DEL TRONCO
Grfico 3
Rombo de Michael: Simtrico en una Pelvis Simtrica
Grfico 4
Rombo de Michael Asimtrico:
Forma de la Asimetra de los Huesos Plvicos
Captulo IV-1 BIOMECNICA GENERAL DEL TRONCO Y DE LA COLUMNA VERTEBRAL, ORTESIS
DEL TRONCO
Grfico 5
La Asimetra de la Pelvis puede Generarse
por una Diferencia en la Altura de las Cresta Ilacas
Grfico 6
La Diferencia de Longitud entre los Miembros Inferiores
dar como Consecuencia una Escoliosis Funcional,
provocando que el Sacro se Vuelva Oblicuo
Captulo IV-1 BIOMECNICA GENERAL DEL TRONCO Y DE LA COLUMNA VERTEBRAL, ORTESIS
DEL TRONCO
Grfico 7
Rotacin plvica
En una misma hemipelvis se encuentran
las espinas ilacas anterior y posterior. Por la
torsin del cuerpo plvico, si la espina
anterosuperior migra hacia craneal, la
espina posterosuperior se inclina hacia
caudal.
Este
movimiento
puede
suceder
unilateralmente, quedando la hemipelvis
contralateral en un mismo plano.
Esta forma asimtrica de las Crestas
Ilacas debe conservarse en la elaboracin de
los corsets.
GRFICO 8:
INFLUENCIA DE LOS MSCULOS
EN LA POSICIN DE LA PELVIS.
El gluteus mayor (G.M.), los msculos
isquiocrurales (I.C.) y el Recto Abdominal
(R.A.) provocan la rotacin plvica.
La porcin torcica de los erectores de la
columna mantiene al trax erguido y
estabiliza as la insercin del Recto
Abdominal.
GRFICO 9:
INFLUENCIA DE LOS MSCULOS
EN LA POSICIN DE LA PELVIS.
El Iliopsoas (I.P.) empuja en la columna
vertebral en hiperlordosis y la porcin
lumbar de los erectores de la columna
provocan una flexin de cadera (E.S.).
Captulo IV-1 BIOMECNICA GENERAL DEL TRONCO Y DE LA COLUMNA VERTEBRAL, ORTESIS
DEL TRONCO
El equilibrio de la pelvis se mantiene por el
Recto Femoral. El aumento de la lordosis se
relaciona con el fortalecimiento de la lordosis
cervical, teniendo como consecuencia un
acortamiento del tronco.
Grfico 10
La Pelvis en el Plano Sagital
(modificado segn escritos de la BUFA y contenido de ctedra UHLIG).
Posicin normal de la pelvis (inclinacin fisiolgica de la pelvis)
Grfico 8
Grfico 9
Postura de la Pelvis en el Plano Sagital Postura de la Pelvis en el Plano Sagital
1.1.2 Tipos de Postura
La posicin de la pelvis tiene una
incidencia directa sobre la forma de la
espalda.
Grfico 11
Tipos de Postura
- Disminucin de la cifosis torcica.
Jentshura dividi la Espalda Cncava de la
siguiente manera:
E. Espalda Cncava:
- Flexin anterior de la pelvis.
- Fortalecimiento de la lordosis lumbar.
- Aplanamiento de la cifosis torcica en
aproximadamente 80% de todas las
escoliosis.
El
acortamiento
funcional
de
las
extremidades inferiores puede reflejarse en la
postura de la pelvis.
Al presentarse una contractura a nivel de
cadera y estar en bipedestacin, se creara
una hiperlordosis a travs de la inclinacin
plvica. Si la contractura es unilateral,
adems de lordosis se creara una torsin
plvica.
La terapia ser vencer primero la
contractura de cadera.
Staffel reconoci 4 formas:
A. Espalda Normal.
B. Espalda Cncava:
- Flexin anterior de la pelvis.
- Aumento de la lordosis lumbar.
- Aumento de la cifosis torcica.
C. Espalda Convexa:
- Elevacin normal de la pelvis.
- Aumento de la cifosis torcica.
- Cifosis juvenil, cifosis del adolescente,
o cifosis del anciano.
D. Espalda Plana:
- Extensin de la pelvis.
- Disminucin de la lordosis lumbar.
1- Una fuerza N, la cual se dirige
perpendicular a la cara superior del
Sacro.
2- Una fuerza G, paralela a la superficie
superior del Sacro.
Esta fuerza G aumenta a medida que la
Grfico 12
1.1.3 Columna Vertebral Lumbar
Los cuerpos vertebrales de la columna
lumbar son los ms fuertes de la columna
vertebral. Se debe a su tarea de soportar el
peso del tronco.
La articulacin lumbosacral es la parte
ms solicitada, en cuando a peso de las
vrtebras lumbares. De aqu las fuerzas
verticales del trax se transmiten a la pelvis,
a las articulaciones de la cadera, a las
piernas y de stas al piso.
Inclinaciones fisiolgicas de la articulacin
lumbosacral en el plano sagital:
- El ngulo sacro (a) mide 30.
- El ngulo lumbosacral (b) mide 140.
El ngulo de la inclinacin plvica mide
entre 60-70.
La fuerza P, que resulta del punto del
centro de gravedad de la vrtebra, se puede
dividir en 2 componentes:
Grfico 13
La Lordosis Lumbar en el Plano Sagital
pelvis se inclina hacia adelante.
En las articulaciones oblicuas la fuerza de
deslizamiento G se compensa a travs de la
fuerza R.
Si se somete la vrtebra a mayor esfuerzo
de peso puede provocarse una fractura del
istmo del arco posterior. La espondilosis y
espondilolistesis son la consecuencia de ello.
Grfico 14
La columna vertebral puede influenciarse
indirectamente por el abdomen en el plano
sagital. Esto a travs de la musculatura del
trax y de la espalda, o sea, halando o no la
pelvis y las vrtebras en lordosis.
HIPEREXTENSIN
Se produce como efecto del reforzamiento
de la lordosis lumbar y de la descarga de los
cuerpos vertebrales, al aumentar la carga en
las articulaciones vertebrales.
Esta posicin se alcanza a travs de 3
almohadilla de presin:
- Una a nivel del esternn la cual eleva el
pecho.
- Una en la regin pbica, cuyo lmite
inferior es redondo, para que al sentarse
no haya presin en dicha zona.
- Una dorsal que presiona la lordosis
lumbar.
En la confeccin del corset, debe
considerarse que la almohadilla anterior del
trax sube al sentarse de 5-6cms.
DISMINUCIN DE LA LORDOSIS LUMBAR.
Aplanamiento de la lordosis lumbar y
aumento de la carga sobre los cuerpos
vertebrales. Descarga de la las articulaciones
vertebrales.
Esto se logra a travs de la presin
abdominal, ya que su vector de fuerza est
en direccin de la 4-5 vrtebra lumbar.
Su punto ms profundo debe de estar 23cms. sobre la lnea interespinal.
El punto de contrapresin postero-superior
se ubica a nivel de la columna toracolumbar.
El punto de contrapresin postero-inferior
se encuentra sobre el glteo mayor
(superficie del sacro).
Con un corset de tela se puede cubrir la
musculatura abdominal. No se corrige la
columna vertebral.
Grfico 15
1 Corset para Lordosis
2 Corset para Delordosis
El Corset de Tela debe recubrir el abdomen
de adelante hacia abajo. El doblez de la orilla
del corset se evita cuando este termina 2cm
proximal a la snfisis pbica.
El punto de presin en la superficie
postero-inferior del corset debe quedar lo
ms bajo posible para producir el brazo de
palanca lo ms largo posible en la fijacin o
correccin de la lordosis lumbar (grfico 18).
El borde inferior del corset termina en la
posicin
sentado, 2cm. arriba de la
superficie del asiento (grfico 19).
A travs de presiones aplanadas y
inclinadas sobre los gluteus, de la presin
ventral y del apoyo sobre le sacro se logra
contener la rotacin de la pelvis en el corset
(grfico 22).
Una desviacin lateral (el desbalance de la
columna)(escoliosis) estar mantenida por la
presin sobre el trocnter del lado de la
curva. El trocnter contralateral quedar
libre (grfico 23).
Grfico 16
Grfico 17
Errores en la Funcin del Corset
Grfico 18
Grfico 19
Grfico 20
Soportes laterales cruzados para la
delordosis sin perjudicar la inclinacin
lateral del paciente.
Grfico 21
Largo y Forma de las Almohadillas
(A) Almohadilla dorsal para disminuir la lordosis lumbar y mejorar la esttica. Se apoya sobre la
columna toracolumbar. Se crea un puente entre los dos puntos de apoyo posterior.
(B) La Almohadilla sobre la regin lumbosacral va desde la mitad del sacro hasta la 4 vrtebra
lumbar y contribuye a la descarga de peso a nivel lumbosacral
(C) La almohadilla sacral ayuda a dar presin sobre la superficie sacral.
Grfico 23
Limitacin de la Inclinacin Lateral
Grfico 22
Control de la Rotacin
Grfico 24
El Apoyo sobre el Glteo Mnimo
Apoyo sobre el Trocnter
Esta quedar cncava (por dentro convexa)
para evitar zonas de presin en sus bordes.
Grfico 25
El Envolvimiento Circular
El abdomen, como volumen, se puede
considerar como un cilindro de presin
semirrgido.
Las paredes exteriores del cilindro las
constituyen la columna vertebral, la pared
ventral del abdomen y la pelvis. Por medio
del estomago se inicia un movimiento de
presin en sentido craneal y acta como
descarga de la columna vertebral.
El aumento de las presiones internas
contraindica este tipo de corset en pacientes
con
hernias
abdominales
u
otras
enfermedades abdominales.
1.1.4 La Columna Vertebral DorsalTorcica
Grfico 27
Las
apfisis
espinales
largas
son
caractersticas
de
las
vrtebras
dorsales (o torcica), las cuales se sobre
ponen una sobre otra.
Grfico 26
Unin funcional de la columna vertebral
dorsal con la caja torcica y la cintura
escapular.
Las costillas sirven como brazo de palanca
influenciando indirectamente las vrtebras
dorsales, por lo que las articulaciones
costovertebrales
tienen
un
significado
importante.
La primera costilla se articula con el
cuerpo la 1 vrtebra dorsal y su apfisis
transversa.
La segunda costilla se articula con el
cuerpo vertebral de la primera vrtebra y de
su apfisis as mismo en los mismos puntos
de la vrtebra inferior. Esto hasta la dcima
costilla que solamente apoyo en la regin
superior de la vrtebra.
La 11v y 12v costillas se articulan solo
con el cuerpo de la vrtebra correspondiente.
Al brindar atencin ortopdica al tronco, se
influye tanto sobre el movimiento de la
columna como sobre la respiracin.
Junto a las alteraciones de la forma de la
caja torcica que produce una desviacin de
la columna vertebral, tenemos que cuidar los
volmenes de la caja torcica y poner
atencin a los diferentes patrones de
respiracin.
Grfico 28
Las Costillas como Brazo de Palanca
Grfico 29
Respiracin Abdominal,
Respiracin Costal Inferior y Respiracin Costal Superior
El nio muestra, desde los 3 aos de edad,
una respiracin abdominal; el adulto una
respiracin mixta, costal superior y costal
inferior.
En las mujeres embarazadas predomina la
respiracin costal superior.
Grfico 30
Posicin de las Costillas
en la Inspiracin
En los cifticos, como en las personas
ancianas, las costillas en inspiracin se
colocan de tal forma que el dimetro torcico
en direccin A-P (anteroposterior) aumenta.
El trax en el plano frontal se aplana y las
escpulas son empujadas hacia adelante. En
ste caso debe tenerse cuidado con la
acomodacin de la pared abdominal.
Grfico 31
Durante la respiracin hay una variacin
en la caja torcica. A travs de los
diferentes ejes de movimiento, por las
articulaciones costoesternales, tendremos
una elevacin uniforme de las costillas,
elevando as a nivel superior el dimetro
transverso de la caja torcica.
A nivel medial de la caja torcica el
Las costillas en el trax, durante la
respiracin, se desplazan en sentido craneal,
donde las articulaciones costovertebrales se
mueve hacia arriba y ligeramente anterior el
manubrio sterni sufre un cambio en su
posicin dirigindose hacia anterior.
1.1.5 El Cinturn Escapular
Las escpulas se localizan a nivel de la 2 a
la 7 costilla en el trax.
El borde medial est alejado 5-6cm. de las
apfisis vertebrales.
El rango de movimiento de la cintura
Grfico 32
Excursin Respiratoria del Trax
dimetro A-P y ML aumenta de manera
simtrica.
escapular es de aproximadamente 15cm.
medio lateral, 10cm en direccin craneocaudal y giran unos 60.
Estos movimientos se llevan a cabo en
forma combinada.
La altura de las paredes posteriores del
corset corresponder a la correccin deseada
de la deformacin.
La transicin toracolumbar nos sirve para
disminuir la lordosis lumbar actuando como
presin postero-superior.
Como reas anexas se cubrirn apoyar
sobre las costillas y el erector del tronco.
Las apfisis espinosas deben quedar libres.
Para la fijacin o la correccin de la
columna vertebral por debajo de la dcima
vrtebra dorsal, la construccin del corset se
inicia por lo menos 2cm por debajo de los
ngulos inferiores del omplato para no
limitar su movimiento.
Si se tiene que fijar la columna vertebral a
nivel de la 8 y 10 vrtebra, la cubierta
torcica cubre la mitad de las escpulas.
A este nivel se debe conformar dichas reas
para evitar presin sobre las apfsis medial
y lateral.
Grfico 33
Rango de Movimiento de las Escpulas
En los corsets de correccin de cifosis el
corte proximal sigue el contorno de los
omplatos y sube, desde la 8 vrtebra, entre
las escpulas para aumentar la altura del
apoyo sin perjudicar el movimiento de la
misma. Con este corte logramos una
correccin en el plano sagital, sin influir el
movimiento de los brazos.
Grfico 34
Recorrido Posterior y Superior del Corset
Si se desea fijar o corregir la columna
arriba de la 8 vrtebra, debern integrarse
la cabeza en la construccin del corset, dado
los cortos brazos de palanca existentes.
Grfico 35
El Contorno Subaxilar debe
Seguir el Contorno Anatmico.
El contorno subaxilar no debe alterar la
circulacin sangunea del brazo. Con un
ajuste inadecuado se disminuye la irrigacin
y provocar parestesia del brazo.
Grfico 36
La superficie subaxilar debe de ser
ligeramente cncava (del lado del corset ser
convexa) y as seguir el contorno de la axila,
para dar lugar a la musculatura anterior y
dorsal del tronco.
En posicin de pie, debe de existir un
espacio de 1-2cm entre la cubierta torcica y
la axila, para compensar la elevacin del
corset en la posicin sentada.
Se colocan planas sobre el trax, terminar
3cm abajo de la clavcula y se dirigen en
direccin de la prominencia larngea
Las almohadillas Torcicas de derrotacin
en casos de escoliosis se colocan en el 1/3
superior del cuerpo. No se muestra la
Grfico 37
Grfico 38
Almohadillas de Reclinacin para
Evitar la Inclinacin Anterior
Almohadillas Torcicas para
Derrotacin
1.2.2 Deformidades Adquiridas
Las deformidades ms importantes y ms
frecuentemente tratadas en la tcnica
ortopdica, son las siguientes:
- La Cifosis (morbus Scheuermann)
- La Escoliosis
- La Espondilosis y la Espondilolistesis
1.2.2.1 La Cifosis
(Morbus Scheuermann)
Grfico 39
Almohadilla Esternal
reclinacin, la cual fortalecer la espalda
cncava
Deja libre los movimientos de los brazos y
termina aproximadamente 3cm abajo de la
articulacin esternoclavicular, para que al
sentarse no ejerza presin.
Es un elemento importante para la
correccin en el plano Sagital.
1.2 Deformidades de la
Columna Vertebral
1.2.1 Introduccin
Este captulo no pretende sustituir un
estudio ms profundo en materia de
medicina especializada. Apoyado en varios
textos profesionales se presenta aqu un
breve repaso sobre las deformidades ms
importantes de columna vertebral tiles para
el tcnico ortopeda. La orttica de tronco se
trata ms detenidamente en los captulos 1.1
y 1.3. All se encuentran ejemplos de
aplicacin para la orttica de tronco en el
tratamiento de distintas deformidades y
enfermedades de columna vertebral que se
presentan a continuacin.
La
enfermedad
de
Scheuermann
(Scheuermann,
mdico, 1920) es la
enfermedad ms frecuente de la columna
vertebral
juvenil.
Se
supone
una
predisposicin
hereditaria
a
esta
enfermedad.
La enfermedad puede aparecer en tres
diferentes regiones de la columna vertebral:
- Torcica
- Toraco-lumbar
- Lumbar
y su evolucin ocurre en tres estadios:
Estadio
1:
Disturbios
funcionales,
posiciones incorrectas, curvatura dorsal,
pero manteniendo la movilidad total de la
columna vertebral (antes y al rededor de la
edad de 10 aos).
Estadio 2: Anquilosis de la columna
vertebral torcica en posicin ciftica dorsal
entre la edad de 12 y 18 aos.
Estadio 3: Anquilosis definitiva de la
deformidad acompaada de dolor en
la
espalda
(dolor
muscular),
lumbalgia y molestia citica.
Especialmente en el segundo estadio se
llega a una curvatura dorsal pronunciada
debido a la deformacin del cuerpo vertebral.
Se forman vrtebras en forma de cua,
acompaadas de irregularidades en las
superficies articulares superior e inferior. Los
discos disminuyen de grosor y forman
frecuentemente ndulos cartilaginosos de
Schmorl. Estos son hernias de tejido del
disco hacia el interior del cuerpo vertebral.
TRATAMIENTO
El tratamiento estriba principalmente en el
fortalecimiento muscular con gimnasia
teraputica activa. Se prescribe como
auxiliares de correccin frulas de reposo,
corset enyesado provisional o permanente u
ortesis de reclinacin de tronco.
1.2.2.2
Escoliosis
La escoliosis puede ser adquirida o
congnita. En la mayora de los casos es
adquirida idioptica.
Es una deformidad de la columna vertebral
que ocurre simultneamente en varios
planos y se caracteriza por:
- Inclinacin lateral de la columna
vertebral
- Rotacin de las vrtebras unas respecto a
otras
- Torsin del cuerpo vertebral
- Formacin
de
jorobas
costales
prominentes (cifosis aparente)
- Cambio de la curvatura sagital fisiolgica
de la columna vertebral
- Reduccin de la longitud del tronco
En la inclinacin lateral se distinguen:
- Escoliosis en forma de C (curvatura de
un solo arco)
- Escoliosis en forma de S (curvatura de
dos arcos)
- Escoliosis en forma de doble S (curvatura
de dos arcos dobles)
La teora sobre el origen de la escoliosis no
ha sido aclarada en forma definitiva; sin
embargo, es seguro que se trata de un
defecto en la relacin a desequilibrio de
fuerzas, que normalmente mantiene la
complicada posicin fisiolgica de la columna
vertebral (vertical en vista dorsal, con
mltiples curvaturas fisiolgicas en el plano
sagital).
Rara vez puede determinarse en forma
definitiva el origen de la escoliosis.
Algunas de las causas podran ser:
Escoliosis paralticas, que aparece por
debilidad muscular unilateral o por exceso
de desarrollo muscular contralateral.
Escoliosis
por
cicatriz,
como
consecuencia de contractura cicatricial por
quemaduras unilaterales.
La escoliosis esttica sobreviene como
compensacin de un desnivel plvico, por
ejemplo en el caso de un acortamiento de
una pierna.
Grfico 40
Medicin de un ngulo de Curvatura
Escoliosis estructural, por mal formacin
de uno o varios cuerpos vertebrales (forma
de cua, hemivrtebra, etc.) y la artrodesis
de los mismos.
Escoliosis idiopticas que son de origen
desconocidas.
EVALUACIN DE LA ESCOLISIS
Entre los grados de deformacin de los
componentes individuales de la escoliosis,
antes mencionados, se ejercen influencias
mutuas, de manera que la evaluacin de la
curvatura resulta ser un procedimiento de
medicin objetivo para describir la escoliosis
en sus caractersticas principales. Con esta
medicin se puede controlar el efecto
teraputico del corset o terapia, o la
progresin de la misma.
La curva se mide en grados de ngulo con
la ayuda de la radiografa y de un
gonimetro.
Para la medicin se conocen dos
procedimientos:
- El mtodo segn FERGUSON
- El mtodo segn COBB,
Sin embargo, ambos mtodos se han
impuesto con xito entre los que los aplican.
Para
el
tcnico
ortopeda
resulta
importante, en cada caso:
- Comprender a fondo el mtodo de
medicin.
- Saber cul de los mtodos se est
utilizando.
- No tener miedo de preguntar para
identificar las vrtebras de vrtice de la
curvatura y las neutrales, hasta adquirir
suficiente prctica para la identificacin
de las mismas.
los cuales se aplican conforme a cada
escuela, continente o pas.
La medicin en la radiografa sirve para
comprobar la efectividad de las medidas
teraputicas ortticas (comparacin: sin
ortesis - con ortesis despus de un perodo
de tratamiento!).
MTODO SEGN FERGUSON
Para la medicin se usan tres vrtebras:
- La vrtebra del vrtice de curvatura.
- La vrtebra neutral superior e inferior.
Tres vrtebras son el punto de partida de la
medicin. Dos vrtebras neutrales que son
las menos desviadas al eje fisiolgico de la
columna. Una vrtebra ms desviada de la
lnea fisiolgica(pice de la curva). Se traza
una primera lnea entre el centro de la
vrtebra neutral inferior hacia el centro de la
vrtebra pice (S) de la curva, se prolonga
esta recta. Se traza una segunda lnea del
centro de S hasta el centro de N proximal. Se
mide el ngulo de la escoliosis a nivel de la
vrtebra pice en la interseccin de estas dos
lneas (grfico 40).
MTODO SEGN COBB
En el mtodo segn COBB se traza una
paralela respecto a las superficies inferior del
cuerpo vertebral de ambas vrtebras
neutrales. Sobre estas lneas se traza dos
perpendiculares. Sobre la interseccin de
estas dos perpendiculares se calcula el
ngulo de la escoliosis.
Para una curva, los ngulos medidos por el
mtodo de COBB son mayores que aquellos
determinados segn FERGUSON. El mtodo
COBB es ms exacto que el FERGUSON.
CODIFICACIN DEL GRADO DE LA ESCOLISIS
Se distinguen cuatro grados:
Grado 1: La curvatura est fijada, se
muestra una leve torsin y una
curvatura lateral escasa.
Grado 2: Torsin notoria, escoliosis fijada
pronunciada en forma de C o en S.
Grado 3: Clara deformacin de la columna
vertebral y tronco (Jorobas costales y
protuberancias lumbares). La vertical a
travs de la 7a vrtebra cervical ya no se
prolonga a travs de la lnea del coxis
(desbalance), el trax muestra una
inclinacin lateral.
Grado 4: Anquilosis total de la columna
vertebral
en
curvas
extremas.
Compromiso
de
rganos
internos
(pulmn, corazn, etc.) debido a la falta
de espacio. Contacto lateral de las
costillas en la pelvis.
TRATAMIENTO
El tratamiento depende de la edad del
paciente y del grado de inclinacin de la
escoliosis.
El tratamiento comienza con una correcta
postura de reposo, o un cambio de postura
(canaletas de reposo, tablas de reposo de tres
almohadillas, vendajes de contracurvatura)
en el lactante, pasando por ejercicios de
gateo como gimnasia teraputica, gimnasia
de columna vertebral especfica, gimnasia
respiratoria, hasta el uso de ortesis activas
(vase captulo 1.3) como las ortesis de
Milwaukee, Boston, Stagnara, Cheneau y
modificaciones.
El tratamiento de la escoliosis infantil
siempre es un tratamiento combinado entre
medidas activas (fisioterapia para aumentar
la musculatura) y medidas ortticas
complementarias directrices del crecimiento,
correctivas.
En el caso de una escoliosis con un ngulo
de curvatura mayor de 50 (segn
FERGUSON) puede indicarse la medida
operativa.
Para contar con las mejores condiciones
operativas, se aplica una ortesis de tronco
bajo control continuo y regular. Esto con el
fin de aumentar la flexibilidad de la columna.
Como medida postoperatoria se vuelve a
usar una ortesis que estabilice el resultado
operativo. La funcin de apoyo pasivo de esta
ortesis se reduce progresivamente, segn
indicacin mdica, para finalmente obviar el
corset.
La mejor edad para la intervencin
quirrgica es entre los 12 y 15 aos.
PRONSTICO
El pronstico del tratamiento de la
escoliosis depende de:
- La edad del paciente al momento del
primer diagnstico (entre ms temprano,
mejor).
- El grado de la curva de la escoliosis.
- La continuidad y el control consecuente
de la terapia combinada.
- La calidad de los medios teraputicos y
especialmente de la eficiencia de la
ortesis de tronco.
1.2.2.3 La Espondilosis y la
Espondilolistesis
La espondilosis es la formacin de fisura
en la regin del arco vertebral dorsal, ya sea
de la cuarta o de la quinta vrtebra lumbar.
No toda espondilosis (formacin de fisura)
conduce
a
una
espondilolistesis
(deslizamiento de una vrtebra sobre otra); a
causa de sus relaciones anatmicas. La base
del sacro forma un plano inclinado para la
quinta vrtebra lumbar y la quinta lo forma
para la cuarta vrtebra lumbar, lo cual
favorece el deslizamiento en sentido
ventral(anterior).
Al igual que para otros padecimientos de la
columna vertebral, el tratamiento consiste
primariamente en un refuerzo con gimnasia
teraputica de aquellos grupos musculares
que puedan detener el avance patolgico.
Si se han presentado procesos avanzados
de deslizamiento, se aplica en forma
conservadora, un corset de tres puntos (libre
de presin entre los dos puntos de apoyo
dorsal) para la correccin de la lordosis o un
corset de inmovilizacin de las vrtebras
lumbar.
Solamente en casos graves (irritaciones
nerviosas y dolores fuertes) se opta por la
intervencin quirrgica.
Tambin en este caso hay inmovilizacin
postoperatoria (corset enyesado y de
plstico), para asegurar el resultado
operatorio. Con un resultado operativo
estable, el corset se debe retirar para
fortalecer el corset muscular.
1.2.3 Alteraciones Degenerativas
Una degeneracin no es una enfermedad,
sino un proceso natural de desgaste que se
produce sin causa determinada, ponindose
de manifiesto a diferentes edades.
La degeneracin no se limita solamente a
- Los discos,
- Las partes blandas,
- Las articulaciones vertebrales,
sino que afectar a todas estructuras
mencionadas de manera igual.
Para una mejor sistematizacin, sin
embargo, el proceso degenerativo se describe
como:
- Degeneracin
de
los
discos
intervertebrales.
- Degeneracin de las articulaciones
vertebrales.
puede conducir al desgaste y necrosis de
todo el disco intervertebral (no solamente del
borde anterior), con consecuencias sobre
todo el segmento movible.
Esta
condicin
se
conoce
como
osteocondrosis. El estado final llevara a una
espondiltica
con
cuerpos
vertebrales
artrodesados.
adems, puede dividirse segn las
secciones de la columna que resulten
afectadas:
- Sndromes cervicales
- Sndromes torcicos
- Sndromes lumbares
TRATAMIENTO
1.2.3.1 Degeneracin de los
Discos Intervertebrales
El disco, que es un elemento amortiguador
entre dos vrtebras, consta de una
estructura anular cartilaginosa externa, el
anillo fibroso y un centro gelatinoso el ncleo
pulposo.
La degeneracin del disco se caracteriza
por la progresiva prdida de agua del ncleo
pulposo. En este proceso el disco reduce en
tamao y su capacidad amortiguadora
disminuye(las personas de edad van
disminuyendo de estatura).
Este proceso se conoce como condrosis.
Con el progresivo acercamiento entre las
vrtebras, las estructuras estabilizadoras,
ligamentos
y
msculos,
sufren
un
acercamiento entre origen e insercin, con lo
que pierden considerablemente su capacidad
de estabilizar. En consecuencia, aumenta el
decaimiento de la postura del paciente,
principalmente en sentido de la flexin
ventral del tronco.
Con esto, llegan a acercarse los bordes
anteriores de los cuerpos vertebrales,
conduciendo a un aplastamiento y formacin
de fisuras en el anillo fibroso, que finalmente
se rellenan de tejido conjuntivo u seo.
Este proceso puede manifestarse con
diferente intensidad. Si sigue progresando
El tratamiento radica en reforzar la
musculatura, o sea, en la profilaxis de la
inestabilidad del elemento movible.
En pacientes mayores que ya no alcanzan
la estabilizacin muscular requerida, la
inmovilizacin parcial por medio de corsets
puede conducir a aliviar los dolores. En el
caso de pacientes ms jvenes debera
abstenerse del tratamiento orttico para
favorecer un reforzamiento muscular.
Las medidas inmovilizantes que implican
intervencin
quirrgica
slo
deben
considerarse en casos excepcionales, es
decir, cuando no se pueda alcanzar una
estabilizacin muscular ni orttica.
1.2.3.2 Degeneracin de las
Articulaciones Vertebrales
Como todas las dems articulaciones del
cuerpo, las articulaciones vertebrales estn
sujetas a desgaste, adems, resultarn
afectadas primero, aquellas articulaciones
que se encuentren especialmente expuestas
a uso.
En la columna vertebral, es la regin
caudal de la seccin cervical y la regin de
transicin lumbo-sacra.
La
degeneracin
de
los
discos
intervertebrales produce un cambio de altura
y ngulo de unos cuerpos vertebrales
respecto a otros provocando relaciones
incorrectas
de
cargas
sobre
las
articulaciones vertebrales
Con el aumento de desgaste cartilaginoso,
la superficie articular se esclerosa y forma
finalmente los rebordes.
El tratamiento corresponde al del sndrome
cervical (vase el captulo siguiente).
El tratamiento de la espondiloartrosis del
resto de la columna vertebral corresponde al
de la degeneracin de discos intervertebrales
(vase el ltimo captulo).
1.2.3.3 Sndromes Cervicales
El concepto de sndrome cervical rene
toda una serie de posibles alteraciones
degenerativas dentro de un concepto
colectivo.
El origen de un sndrome cervical puede
ser
- Artrognico (artrosis de las articulaciones
vertebrales)
- Miognico (manifestaciones por esfuerzos
musculares excesivos)
- Vascular (manifestaciones irritantes de
los vasos paravertebrales)
- Neurognico (compresin de races de
nervios
Casi siempre, todas estas causas conducen
a un cuadro similar: una limitacin dolorosa
del movimiento a nivel cervical.
TRATAMIENTO
Adems
del
tratamiento
con
medicamentos, permanece en primer plano
la fisioterapia (masaje muscular, masaje del
tejido conectivo) y el tratamiento orttico
conservador a travs de collar cervical
calefactor o minerva inmovilizante.
Solamente se interviene quirrgicamente
en caso de prolapso de ncleo pulposo o
pronunciada inestabilidad de un segmento.
1.2.3.4 Sndromes Torcicos
Los sndromes torcicos tienen orgenes
similares a los sndromes cervicales. Adems
de las articulaciones intervertebrales, las
vrtebras torcicas poseen una conexin
articular
con
las
costillas
y
estas
articulaciones son frecuentemente afectadas
por alteraciones artrticas. El tpico
sndrome torcico muestra el bloqueo de las
articulaciones vertebrales que inmovilizan al
paciente en una posicin incorrecta dolorosa.
Adems del tratamiento con medicamentos
y del fisioteraputico pueden tomarse en
consideracin
medidas
de
reduccin
quiroprctica. En comparacin a las antes
mencionadas, las medidas quirrgicas u
ortopdicas no suelen indicarse o son
empleadas mucho menos frecuentemente.
1.2.3.5 Sndromes Lumbares
El sndrome lumbar, conocido en el
lenguaje popular como dolor de rabadilla es
uno de los sndromes ms frecuentes de la
columna vertebral. Si existe padecimiento
degenerativo, ellos se distingue:
- la lumbalgia,
- la isquialgia
La
lumbalgia
se
refiere
a
una
manifestacin dolorosa de la regin de
transicin lumbo-sacra sin irradiacin hacia
las piernas.
La isquialgia muestra frecuentemente
pronunciada irradiacin hacia una de las
piernas, a lo largo del nervio citico.
La causa es en ambos casos la
degeneracin del disco intervertebral (vase
captulo 1.2.3.1). El disco intervertebral
fisurado conduce a que el ncleo pulposo se
inclina en sentido dorsal (protrusin) o en el
caso ms grave, llegue al prolapso
(deslizamiento). Adems de la posicin
esttica incorrecta esto conduce a comprimir
la raz del nervio y con ello a los dolores
irradiados descritos y lleva a una
pronunciada restriccin de movimiento.
TRATAMIENTO
El tratamiento tpico de
lumbares agudos radica en:
- reposo
- descarga
sndromes
La descarga de los discos intervertebrales
dorsales se logra al deslordosar la columna
vertebral lumbar (acostando al paciente boca
abajo en una cama que permite la flexin a
90 de la articulacin plvica y de rodilla).
Despus de mantener en reposo y de
administrar terapia con medicamentos sigue
tratamiento fsico conservador. En caso de
alteraciones de sensibilidad o aparecimiento
de parlisis es indicada la eliminacin
quirrgica del prolapso.
Como en casi todos los padecimientos
degenerativos de la columna vertebral, el
corset muscular juega un papel profilctico
considerable. Debera reforzrsele para
estabilizar de la mejor forma los segmentos
afectados. Frecuentemente, sin embargo, se
logra muy bien estabilizar estados agudos
por medio del reposo o inmovilizacin del
segmento afectado a travs de ortesis de
tronco. La ayuda ortopdica evita en
pacientes recurrentes largas incapacidades
de trabajo. Al realizar labores inusuales y sin
entrenamiento
previo,
una
ortesis
deslordosante de tronco brinda una
excelente estabilizacin externa.
Un papel igualmente importante tiene esta
ortesis
de
tronco
como
auxiliadora
provisional postoperatorio. Sin embargo el
objetivo del tratamiento pretende evitar el
uso prolongado de apoyos externos.
1.2.4.1
Espondilitis Infecciosa
Hoy en da, la espondilitis infecciosa es
rara. Sin embargo no se ha conseguido
erradicarla por completo, especialmente en
pases con estructuras de salud no
totalmente desarrolladas.
Se conocen las siguientes causas de
espondilitis infecciosa:
- tuberculosis (Espondilitis tubercolusa)
- sfilis (ostetis lutica de la columna
vertebral)
- tifus (ostetis fiosa de la columna
vertebral)
- osteomielitis (osteomielitis de la columna
vertebral)
Los agentes causantes de la espondilitis
tuberculosa llegan al cuerpo vertebral por la
va del sistema sanguneo. En caso de
debilidad general del paciente la tuberculosis
pulmonar y de las vsceras logra entrar
durante el efecto primario a la columna
vertebral donde inician su labor destructiva.
Esto
no
necesariamente
de
manera
inmediata, sino hasta despus de un tiempo
de latencia de varios aos.
En el estadio temprano de la espondilitis
tuberculosa, el paciente muestra falta de
apetito, debilitamiento general, sudacin
nocturna y los signos generales de una
infeccin.
Es hasta despus, en un estadio mucho
ms avanzado, que sobreviene la destruccin
del cuerpo vertebral y un absceso de
hundimiento
Las vrtebras atacadas colapsan bajo el
peso corporal y toman forma de cua.
Debido a que el mal se limita generalmente a
una o dos vrtebras se forma una gibosidad
angulosa.
TRATAMIENTO
El tratamiento se dirige a detener el
proceso infeccioso (por va de medicamentos
o quirrgica), as como a prevenir y detener
la destruccin por medio del reposo y la
descarga.
Despus de reposo por varias semanas en
cama con un corset enyesado y que cesen los
signos de infeccin, sigue un perodo de
rehabilitacin con un corset plstico.
Este corset se fabrica bivalvo y segn la
ubicacin del foco traumatizante abarca la
regin cervical y la parte posterior de la
cabeza.
Su funcin es la inmovilizacin de todos los
segmentos movibles aledaos al foco. El
paciente se moviliza cuidadosamente con la
ayuda de la ortesis. Hasta despus de
asegurar la fijacin de las modificaciones
seas, se reducen las dimensiones de la
ortesis.
Las dems causas antes mencionadas para
la espondilitis (sfilis, tifus, osteomielitis), si
bien transcurren clnicamente en forma
diferente a la espondilitis tuberculosa,
requieren una secuencia teraputica de
tratamiento comparable:
- Poner en reposo y descargar!
El tratamiento orttico corresponde a las
medidas antes mencionadas.
1.3 Biomecnica de la
Orttica de Tronco
1.3.1 Introduccin
La amplia rea de la ortesis de tronco exige
la comprensin funcional de la mecnica del
tronco como de la columna vertebral, as
como de los principios biomecnicos del
funcionamiento orttico.
Para
comprender
las
alteraciones
patolgicas de esta parte especial de aparato
de locomocin y sostn, es necesaria
observar del tronco normal. La columna
vertebral, las costillas y el esternn forman el
esqueleto de tronco. Desde nuestro punto de
vista, se incluyen las regiones adyacentes de
la cintura escapular y plvica como partes
del tronco como unidad anatmica
funcional. En el marco de este sistema, la
columna vertebral toma funciones de eje
central
con
funciones
de
apoyo
y
movimiento, y su forma constituye un
compromiso entre las exigencias estticas y
dinmicas. Dentro esta complicada cadena
de eslabones, los padecimientos ortopdicos
pueden presentarse a nivel de: segmentos
vertebrales individuales, secciones de la
columna, hasta toda la columna vertebral.
(vase captulo 1.2).
Tambin
las
alteraciones
de
las
extremidades
inferiores,
por
ejemplo,
discrepancia en longitud de piernas,
luxaciones de pelvis y parlisis, ejercen
influencia sobre la columna vertebral y
constituyen disposicin a enfermedad. Lo
mismo sucede con abdomen adiposo
colgante y alteraciones considerables de la
musculatura abdominal.
1.3.2 Definicin de Conceptos
Las ortesis de tronco son ayudas tcnicas
para la terapia de tronco y columna vertebral
que son prescritas por el mdico y
elaboradas por el tcnico ortopeda segn
principios de construccin biomecnicos.
La denominacin general de estas ortesis
es Ortesis de tronco
De conformidad a los objetivos teraputicos
y su tipo de construccin, se diferencian en:
- Vendajes: elstico, parcialmente elstico
o de tela
- Fajas: de tela doblada, eventualmente
reforzado con almohadilla y ballenas
lateral
- Corseletes: de tela con ballenas laterales
rgidas o marco de aluminio o PP
- Corsets
VENDAJES
En concepto vendajes abarca como
concepto colectivo, todas las ortesis
ortopdicas que envuelvan el cuerpo o que
guarden contacto estrecho. Hechas de
materiales flexibles (tela, hule, cuero) se
clasifican como vendajes especiales. Al
denominarlos deber mencionarse la parte
del cuerpo afectada, as como el diagnstico
y la funcin. Son en general prefabricado
FAJAS
Las fajas (a la medida) son ortesis hechas
de tela que envuelven en su superficie,
circularmente el tronco y la pelvis, sin
producir limitaciones de movimiento en la
regin lumbo-sacral.
Tienen funcin de sostn del tronco, para
ser usadas en alteraciones que afectan la
pared
abdominal
y/o
los
rganos
abdominales.
Caractersticas:
Doble capa de tela, amarre dorsal y cierre
de ganchos lateral (es posible disponer los
amarres lateralmente), Apoyo del tronco
anterior conectado por correas a la parte
posterior.
Refuerzo
adicional
por
almohadillas en caso de hernias de abdomen
o cicatriciales. Posibilidades de ampliar el
volumen en caso de fajas de sostn para
embarazos.
CORSELETE
Son ortesis de tronco que abarcan pelvis y
tronco. Hechos de material flexible (tela,
hule, cuero) que se encuentran parcialmente
reforzadas con armazn de aluminio o
polipropileno.
Carecen de canasta torcica y de entrada
en la cresta ilaca. Pueden actuar fijando
parcialmente en uno o en varios planos. Los
corseletes suelen ser reforzados en la regin
dorsal con almohadillas para la columna
vertebral, ballena de sostn lateral rgidas o
marco de aluminio.
Caractersticas:
CORSET
Como corsets se designan todas las ortesis
de tronco que abarcan pelvis trax de
manera englobante con apoyo sobre las
crestas ilacas. Se fabrican a la medida y con
impresin enyesada, en material plstico,
cuero de moldear con marco de aluminio.
Los corsets pueden ser de fijacin parcial,
fijacin total, de correccin, actuando en los
planos frontal, sagital u horizontal.
Caractersticas:
De construccin relativamente rgida, para
ejercer grandes esfuerzos correctivos a travs
de presiones especficas de construccin:
(almohadillas, ganchos, correas de tensin,
palancas angulares, etc.). Se logra la
correccin apropiada a la patologa por el
apoyo sobre la pelvis que ejerce todos los
corsets que sean de plstico o de cuero.
Tela doble, amarre anterior, parte posterior
reforzada segn el efecto requerido.
Grfico 41
Vendaje de Fractura Costal de Material Elstico Duro
1.3.3 Clasificacin de las
Ortesis de Tronco
Para lograr una accin especfica y dirigida
sobre ciertas secciones de la columna
vertebral se requiere de conocimiento exacto
sobre la anatoma y las alteraciones
patolgicas.
Conforme a sus funciones se distinguen:
- Ortesis de fijacin: es decir ortesis de
apoyo, de inmovilizacin parcial o
completa
- Ortesis correctivas: de accin en el plano
sagital, frontal y/o tridimensional.
ORTESIS DE FIJACIN
La fijacin parcial, es decir limitacin del
movimiento en los planos sagital, frontal y
horizontal, es el mbito funcional ms
importante de este grupo de ortesis de
tronco.
Todas las construcciones que muestren
accin limitadora de movimientos tienen
accin de fijacin parcial, influyendo as
sobre la postura.
Los vendajes y fajas que se describen a
continuacin cumplen con esta tarea en
mayor o menor grado, dependiendo de su
construccin y material:
ORTESIS ELSTICAS
Constan de materiales elsticos o de una
combinacin de elstico y tela. Los vendajes
pueden estar reforzados por una unin de
correas almohadilla o por una combinacin
de correas y almohadillas. Su sujecin
circular provee en menor escala una accin
deslordosante. Por su elasticidad, no
obstruyen el movimiento, solamente lo limita.
Grfico 42
Segmento Calentador de Angora
Lana o neopreno para terapia trmica o para una estabilizacin ligera.
Grfico 43
Vendaje Elstico con Almohadilla Dorsal que Produce un Masaje
Relaja la musculatura y activa al mismo tiempo la circulacin.
Debido a su accin relajante y de terapia
trmica y activadora de la circulacin, se les
emplea en todas las formas leves del
sndrome lumbar o como medida profilctica.
acta limitando movimientos. Advierte a
mantener una mejor postura y sirve de freno
al movimiento. El coselete de tres puntos
segn HOHMANN por el contrario limita la
flexin y extensin en un 30% as como la
inclinacin lateral y la rotacin en un 20%.
Segn el tipo de construccin, se puede dar
terapia con estos corsets de elasticidad
parcial.
FINNESON
y
NACHEMSON
han
demostrado que con una ortesis de tronco
ajustada
al
cuerpo,
los
discos
intervertebrales en la regin lumbar se
alivian de 30%de la carga
ORTESIS PARCIALMENTE ELSTICA
Este
grupo
incluye
todas
las
construcciones desde las fajas hasta los
corseletes blandos con construccin de
marco dorsal. El grado de deslordosis
depende del tipo de construccin.
MEIER demostr en 1962 el posible grado
de inmovilizacin con vendajes blando. As,
por ejemplo, cierto tipo de corset blando no
Grfico 44
Faja
Grfico 47
El Boston-Overlap Brace (BOB)
Grfico 45
Faja cruzada con Almohadilla Dorsal
Grfico 46
Corselete con Marco Dorsal Segn HOHMANN
ORTESIS DE FIJACIN RGIDOS
Se encuentran ajustados a la superficie del
cuerpo y ejercen una accin fijadora que se
logra a travs de la aplicacin del principio
de tres puntos. Los espacios libres incluidos
en la construccin no deben permitir
movimientos hacia la posicin incorrecta.
De conformidad a la indicacin, podr
incluirse una presin abdominal para
descargar la columna vertebral.
Los corsets de fijacin estn construidos de
material termoplstico o son elaborados en
cuero de moldear como marcos de metal.
El BOB acta primariamente por el
aumento de la presin intra-abdominal.
Segn la localizacin del padecimiento puede
ser
complementado
con
almohadillas
torcicas.
Evita que se produzcan inclinaciones por
medio de almohadillas torcicas anteriores
hasta 2cm. por debajo de las clavculas.
Segn la altura a la que se presenta la
enfermedad se fija la altura dorsal: hasta T
10: escpulas libres, hasta T 8: escpulas
incluidas, ms alto que T 8: se incluye pieza
cervical.
Puede incluir almohadillas de correccin si
el caso lo merece.
El corset de fijacin alcanza adems de la
inmovilizacin una mejora de la disposicin
esttica. Desplazando el peso corporal y
cambiando las presiones internas, se logra
descargar las partes daadas de las
vrtebras.
Para la correccin de la inclinacin anterior
del trax, la presin toracal debe tener un
punto de apoyo sobre el borde superior del
contra apoyo posterior. La distancia entre
estos puntos debe tener un brazo de palanca
suficientemente grande.
Grfico 48
Corset de Sostn
Grfico 49
Corset de Fijacin Postoperatoria para
Inmovilizacin Amplia Despus de Espondilolistesis.
ORTESIS CORRECTIVAS
Para corregir posturas incorrectas del
tronco se emplean ortesis de base rgida.
Esta base sirve de apoyo a las fuerzas
correctivas que ejercen las almohadillas, ya
sean stas movibles, flexibles o rgidas.
stas llegan a ser teraputicamente activas
cuando la direccin de fuerzas y momentos
se planifica en forma orientada.
- Se corrigen las posturas incorrectas y la
direccin de crecimiento.
- Los segmentos de columna vertebral se
descargan por el cambio de postura.
- Se detiene la progresin de las posturas
incorrectas y se evitan daos posteriores.
Los vectores de fuerzas interactan en
direccin de las correcciones deseadas en
uno o en varios planos. El efecto correctivo
se relaciona generalmente con el efecto de
descarga y/o fijacin.
El tamao de las almohadillas de presin y
la longitud de los brazos de palanca estar
determinado por el grado de inclinacin de la
columna vertebral.
Existen ortesis correctivas activas, es
decir, que el paciente debe contribuir
activamente a la correccin, mientras que en
las ortesis pasivas las almohadillas de
presin ejecutan las correcciones. Las ortesis
activas y las parcialmente activas
aprovechan siempre que sea posible la fuerza
muscular del paciente (fuerzas internas) para
conseguir el objetivo, mientras que las ortesis
pasivas logran la correccin a travs de
fuerzas externas.
1.3.4 Efectos Correctivos de
las Ortesis de Tronco
EFECTOS CORRECTIVOS EN EL PLANO FRONTAL
La escoliosis en C del lactante o
hemipljica se corrigen con almohadillas de
presin segn el principio de tres puntos. Se
consigue as dirigir el crecimiento en
direccin a la correccin.
Se utiliza para corregir la escoliosis del
lactante. Este vendaje reduce el movimiento
hacia la postura incorrecta, pero no
mantiene la rotacin.
Grfico 50
El Vendaje para Curvatura por Escoliosis en C, segn Dr. KALABIS
Grfico 51
Vendajes de correccin de cifosis
EFECTO CORRECTIVO EN EL PLANO SAGITAL
Las desviaciones patolgicas que se
producen contra las curvaturas fisiolgicas
de la columna vertebral hacen necesario el
empleo de ortesis correctivas.
La correccin de una hipercifosis dorsal se
lleva a cabo por medio de ortesis de
reclinacin.
Simultneamente
con
la
correccin de la curva dorsal se produce una
descarga de los cuerpos vertebrales torcicos
y
transfiere
esta
carga
sobre
las
articulaciones vertebrales.
Las ortesis deslordosantes son indicadas
cuando se presenta una flexin anterior de la
pelvis y aumento de la lordosis lumbar
fisiolgica. Este produce un proceso
degenerativo
en
la
regin
de
las
articulaciones vertebrales. Los corsets llevan
a un desplazamiento de carga hacia los
cuerpos vertebrales y a una descarga de las
articulaciones vertebrales.
Indicaciones:
- Flexin anterior de la pelvis.
- Hiperlordosis lumbar.
- Degeneracin de las articulaciones
vertebrales lumbares.
- Musculatura
abdominal
insuficiente
(adiposidad, hernias).
1.3.5 Ejemplos de Ortesis de Tronco
ORTESIS RECLINANTES
La reclinacin, o sea la ereccin de la
columna vertebral en el plano sagital, es
posible a travs de diversas construcciones.
El tipo de tratamiento debe ser definido
conforme a la enfermedad y al paciente.
Para nios y adolescentes, en caso de
debilidad de postura y posicin incorrecta no
estructurada. Una correccin activa puede
conseguirse a travs de faja hecha de tejido
semi-elstico.
En el caso de cifosis no estructurada y
lordosis ligera se indican versiones ms
robustas. Correccin de la lordosis lumbar se
logra con el apoyo abdominal, mientras que
los tirantes de hombros corrigen la cifosis.
Esta ortesis tambin se emplea en caso de
osteoporosis en paciente de edad avanzada y
alteraciones degenerativas de la columna
vertebral hasta la dcima vrtebra torcica.
Grfico 52
Faja de correccin de cifosis
Grfico 55
La Ortesis para Cifosis de Mnster
Grfico 54
Corset de BECKER con Control de la Cifosis
Grfico 53
Corset de BECKER
Consigue la ereccin de la pelvis y la
eliminacin de la lordosis. El adolescente
debe ser forzado a una correccin activa de
la hipercifosis dorsal. Los bordes posteriores
y superiores del corset sirven de contraapoyo.
Debido a que las piezas anterior y posterior
se encuentran unidas por correas, la presin
abdominal puede ser gradual.
Igual que anterior ms una almohadilla
pectoral para control de la cifosis.
ejerce una ereccin pasiva del paciente.
ORTESIS LORDOSANTE
Para descargar la regin ventral de las
vrtebras existen ortesis relativamente
sencillas, pero muy efectivas. Segn el tipo
de construccin, influyen tanto sobre el
plano antero-posterior como lateral.
El corset de tres puntos segn BHLERVOGT presenta una almohadilla esternal y
una sobre la snfisis pbica unidas por una
barra anterior. La almohadilla dorsal se
encuentra unida a la barra anterior por un
anillo a nivel de la cintura. Este corset
Grfico 56
Corset con Componente Craneal Milwaukee Modificado
Las hipercifosis superior a la octava
vrtebra torcica se tratan con un corset
provisto de sostn craneal. Esto debido a la
falta de apoyo a nivel del tronco.
refuerza la lordosis, inmoviliza AP y deja
cierta libertad lateral. Se indica para
descargar un aplastamiento de disco.
Platinas de acero lateral unen la
almohadilla esternal y la almohadilla de la
snfisis pbica. Una placa dorsal fija se une
al marco de metal ligero por medio de
correas.
A travs de la construccin en forma de
marco y segn la posicin y longitud de las
platinas laterales, se llega a limitar tambin
los movimientos laterales.
Grfico 57
Corset de Tres Puntos segn BHLER-VOGT
Grfico 58
Corset de 3 Puntos de Marco
vertebral lumbar. Ejercen su efecto por una
presin abdominal intensa, contra-fuerza
posterior baja sobre el glteo y posterior
superior sobre la regin de transicin
toracolumbar.
La presin abdominal es ajustable por su
construccin en dos valvas.
La lordosis lumbar se encuentra libre entre
los puntos de presin(apoyo) superior e
inferior,
para
asegurar
el
efecto
deslordosante en el espacio libre.
Grfico 59a
Ortesis Deslordosante, Vista Ventral
Las ortesis deslordosantes se emplean en
procesos degenerativos en la regin de las
articulaciones
vertebrales,
lumbalgias
crnicas, inestabilidad de segmentos o
fracturas en el arco vertebral de la columna
Grfico 59b
Ortesis Deslordosante, Vista Dorsal
Grfico 60
El Corset de Milwaukee
EFECTO CORRECTIVO EN TRES PLANOS
LA CORRECCIN DE LA ESCOLISIS
La escoliosis, adems de estar asociada
con la curva lateral de la columna vertebral,
implica rotacin y alteracin de vrtebras.
WHITE y PANJABI han podido demostrar que
para el tratamiento de una curva de hasta
30 segn COBB solamente resultan
efectivas las fuerzas correctivas en sentido
horizontal. En curva de 30-50 segn COBB,
las fuerzas tienen que ser tanto verticales
como horizontales; a partir de 53 segn
COBB, slo son efectivas las fuerzas de
correccin verticales. De esto puede
concluirse que en el caso de curvas de hasta
45 COBB, puede prescindirse de la pieza
craneal si el nivel de curva no es ms alta
que la sexta vrtebra torcica.
El paciente debe erguirse activamente
apoyndose en las almohadillas occipitales.
Esta correccin activa es apoyada por una
pronunciada accin orttica deslordosante
pasiva y a travs de las almohadillas de
derrotacin. El paciente debe poder estirarse
de 3cm de la pieza maxilar. Debe evitarse
ejercer presin sobre el maxilar o la laringe,
ya
que
puede
conducir
a
graves
deformidades.
Sobre las dos barras verticales anterior y
posterior se sujeta la canasta plvica con su
almohadilla abdominal. Segn el tipo de
escoliosis se colocan almohadillas de presin
a nivel lumbares, torcicas. Estas fijadas a
las barras verticales. El apoyo esternal
mantiene la cintura escapular paralela a la
pelvis.
Corset de derrotacin de la escoliosis. Se
ajusta mediante mdulos prefabricados. Muy
apropiado para escoliosis lumbares.
Con platina lateral semicircular (platina de
Cuxhaven), se le emplea para escoliosis con
fuerte de curvatura hasta la octava vrtebra
torcica. Se logra la correccin con la
colocacin de almohadilla de presin en el
interior del plstico.
Grfico 62
El Boston Brace
Grfico 61
El Corset de Stagnara
Grfico 63
En Corset de Cheneau
Grfico 64
El Corset CBW (Cheneau-Boston-Wiesbaden)
Este corset de derrotacin tiene espacios
libres para expansin del cuerpo del lado
opuesto a la correccin. Ejerce una funcin
activa dirigiendo una accin respiratoria,
adems de una correccin pasiva con las
almohadillas
de
derrotacin.
Puede
emplearse para escoliosis de hasta 45 COBB
con frente de curvatura no ms alto que la
sexta vrtebra torcica. Es el nico corset
asimtrico.
En este corset se renen los principios
efectivos de los corset de Cheneau y de
Boston. La ubicacin de las almohadillas, as
como el escotado de orilla de la ortesis,
constituyen
importantes
criterios
teraputicos, que deben planificarse y
ejecutarse
individualmente
para
cada
remiten a las causas sino ms bien a los
sntomas. Las tcnicas pueden clasificarse
en cinco categoras, que en la mayora de los
casos, se aplican combinadas:
1. Eliminacin de tensiones musculares
(por medicamentos y por fisioterapia).
2. Ejercicios activos para la correccin de
deformidades y fortalecimiento de los
msculos debilitados (por fisioterapia.)
3. Aplicacin intermitente de medidas
correctivas pasivas (ortticas).
4. Prevencin de recidiva (por ortesis).
5. Operacin (intervencin mdica).
El tratamiento orttico del tronco se divide
en preoperatoria y postoperatoria. Se
distinguen ortesis curativas, que deben
Grfico 65
El Principio de Tres Puntos
paciente. A travs del cierre dorsal puede
establecerse una fuerte presin correctiva
lateral.
Indicacin: escoliosis de hasta 45 COBB
con frente de curvatura hasta la sexta
vrtebra torcica.
1.3.6 Aspectos Tcnicos de la
Terapia de Padecimientos
de la Columna Vertebral
Las
tcnica
teraputicas
de
las
deformidades de la columna vertebral no se
promover la curacin y son de uso temporal,
las ortesis substitutivas que deben
sustituir funciones y las ortesis paliativas
(aliviantes) para uso permanente. La
importancia de una ortesis de tronco en de la
totalidad del tratamiento no solamente
depende del grado de la deformidad
patolgica, sino tambin de la indicacin
tcnica adecuada a la terapia. La
responsabilidad radica en el mdico que
prescribe y el tcnico ortopeda que ejecuta.
1.3.7 El Principio de Tres Puntos
El efecto de las ortesis de tronco se
consigue por medio de zonas de presin
sobre regiones especficas. Estas zonas de
presin actan conforme al principio de tres
puntos.
Si la presin aplicada excede 2.5N/cm 2,
puede haber compromiso de circulacin y
como consecuencia, necrosis de piel y
lceras por presin. La ortopedia tcnica, sin
embargo, no dispone de los instrumentos de
medicin adecuados, sino que depende de la
respuesta del paciente. Esta respuesta,
asociada a un control continuo de la zona de
presin debera resultar suficiente para
evitar
formacin
de
escara.
Pero
lamentablemente no sucede siempre as.
Grfico 66
El Principio Correctivo de Tres Puntos, Combinado
IV-2.0
ANATOMA FUNCIONAL DE
LA EXTREMIDAD INFERIOR
Captulo IV-2 ANATOMA FUNCIONAL DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
2.1 La Articulacin Plvica
La articulacin plvica es una esfera con
tres grados de libertad. Permite la
abduccin-aduccin, flexin-extensin, as
como la rotacin, tanto interna como
externa.
La pierna puede moverse sobre tres ejes
principales. La posicin inicial para las
mediciones es en posicin de pie.
Anteversin / Retroversin
La anteversin (flexin)de articulacin
plvica llega a 80 con la antepierna
extendida y hasta 90 con la antepierna
flexionada.
La retroversin (extensin) llega a 10 a 15.
Abduccin / Aduccin
La abduccin es de 40. En posicin
vertical, la abduccin de las dos piernas llega
80. Si de esta posicin 80 de abduccin, se
inclina el tronco hacia adelante la abduccin
puede llegar a un ngulo de 140.
La aduccin se lleva a cabo pasando sobre
la pierna contralateral. Es de unos 30.
Endorrotacin / Exorrotacin
La endorrotacin (rotacin interna) es de
40-50
La exorrotacin (rotacin externa) es de
30-40
Los lmites de estos movimientos pueden
medirse en el pie con la rodilla extendida, o
en la antepierna, con la rodilla flexional.
Los msculos que mueven la articulacin
coxofemoral pueden dividirse segn los seis
movimientos principales:
- Flexin. Iliopsoas, Sartorio, msculo recto
del fmur.
- Extensin.
Glteo mayor, msculos isquiocrurales.
- Aduccin.
Grupo de aductores de la antepierna.
- Abduccin
- Endorrotacin.
Parte anterior de glteo medio y menor
- Exorrotacin.
Grupo de exorrotadores en la pelvis.
La exorrotacin es mucho ms fuerte que
la endorrotacin. En los movimientos de la
articulacin coxofemoral, debe distinguirse si
el movimiento es de la pierna respecto a la
cadera (pierna en movimiento) o de la cadera
respecto a la pierna (pierna esttica). En la
marcha la pierna alterna su estado de
dinmica y esttica.
El centro de los tres ejes de rotacin en el
centro de la cabeza del fmur. Para el tcnico
ortopedista la localizacin del centro
articular
solamente
ser
solamente
aproximado. Sin embargo suficiente para
obtener buenos resultados tcnicos.
En la vista sagital, el punto de salida del
eje transversal de la pelvis (eje M-L o eje de
flexin / extensin) se ubica a la altura de la
protuberancia superior del trocnter mayor.
La ubicacin A-P puede determinarse
mediante la vertical lateral o con la ayuda
de la lnea de Roser-Nelaton (segn UHLIG).
Vertical lateral: abducir el brazo, marcar
el centro de la axila. Usar doble plomada y
trazar la vertical desde la axila hasta la
altura del eje de salida transversal.
Lnea Roser-Nelaton: unir mediante una
cuerda, colocada en direccin oblicua
alrededor del cuerpo, la espina ilaca anterior
superior con la tuberosidad isquitica del
mismo lado. Al colocarla en posicin
apropiada, la cuerda corta la indicacin de
altura sobre el trocnter mayor. El punto de
corte corresponde a la salida del eje plvico
transversal.
El punto de salida del eje plvico A-P (eje
de aduccin-abduccin) puede determinarse
desde la posicin anterior por palpacin de la
arteria femoral:
El punto de salida se ubica a 10mm en
direccin lateral y 10mm en direccin
Captulo IV-2 ANATOMA FUNCIONAL DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
craneal de la salida de la arteria entre el
tejido muscular y la fascia. Con buena
circulacin, puede ser detectada en ese
punto por palpacin o con la ayuda de un
probador Doppler.
Raras veces se utilizan las articulaciones
mecnicas plvicas. Sin embargo, el tcnico
ortopeda debera estar en condiciones de
encontrar la articulacin coxofemoral a partir
de sus caractersticas externas.
INDICACIN:
Los procedimientos mencionados son
aproximados y contienen fuentes de errores
sistemtico que pueden estar determinadas
por diferencias en estructuras anatmicas,
as como por errores eventuales de medicin.
Los resultados obtenidos deben corroborarse
con una prueba alternativa.
2.2 La Articulacin
de la Rodilla
En bipedestacin relajada con los pies
unidos, los ejes de ambas rodillas se
encuentran alineadas y pueden asumirse
como paralelos al plano frontal. Con una
posicin fisiolgica (7cm. entre las dos
piernas)
las
rodillas
tienen
una
endorrotacin de 10. Puede conseguirse una
posicin paralela por rotacin de la
articulacin plvica que producir una
exorrotacin del pie y una torsin del eje del
tobillo respecto al eje plvico transversal y al
eje de la rodilla.
El extremo distal del fmur se ensancha
para formar los cndilos medial y lateral.
Distalmente los cndilos son separados por
la fosa intercondilar. La cara anterior de
ambos cndilos es una superficie articular
grande en la cual se distinguen una
depresin anteromedial para alojar la patela
y dos superficies convexas para la tibia. La
patela en un hueso sesamoideo alojado
dentro del tendn del cudriceps femoral. La
cara anterior de la patela es spera, la
posterior es suave y recubierta de una capa
articular cartilaginosa.
La tibia se encuentra de lado medial de la
antepierna y es mucho ms fuerte que el
peron. El extremo proximal tiene dos
cndilos: el cndilo medial y el lateral con
sus respectivas superficies articulares. Sobre
del cndilo lateral hay una pequea
superficie articular para el peron, la carlilla
articular peroneotibial. Anterior, en la
transicin hacia la difisis se encuentra una
fuerte y spera protuberancia, la tuberosidad
tibial, donde se inserta el tendn del
cudriceps femoral.
Movimientos de la rodilla:
1. Flexin y extensin sobre un eje que
atraviesa transversalmente los cndilos
femorales (eje de rotacin o flexin).
2. Endo y exorrotacin sobre un eje
longitudinal, pero solamente en posicin
flexionada (de 20-30).
El componente articular proximal de la
rodilla se compone de los cndilos del fmur,
que tienen ambos una curvatura transversal
leve y otra sagital mucho ms pronunciada.
Esta ltima no es uniforme sino que reduce
gradualmente su radio de curvatura hacia
posterior.
El componente articular distal est
formado por ambos cndilos tibiales con sus
superficies articulares superiores casi
planas. Ambos componentes articulares solo
poseen puntos o lneas de contacto entre s.
No ajustan entre s como ocurre en otras
articulaciones. Para lograr el ajuste
superficial y compensar las incongruencias,
existen
entre
ellas
dos
discos
interarticulares, los meniscos. La rodilla
posee
una
particular
estructura
de
ligamentos. Los ligamentos colaterales y los
cruzados. El ligamento colateral tibial
constituye un refuerzo para la cpsula
articular que nace en el epicndilo femoral
interno y se inserta en la superficie interna
Captulo IV-2 ANATOMA FUNCIONAL DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
de la tibia por debajo de su cndilo medial.
El ligamento peroneo colateral es un
ligamento redondeado, independiente, del
grosor de un lpiz que recorre desde el
epicndilo externo del fmur hasta la cabeza
del peron. Los ligamentos colaterales se
tensionan al producirse la extensin y fijan la
rodilla de la pierna estticamente, es decir
que evitan la hiperextensin de la rodilla.
Durante la flexin, descansan y permiten as
los movimientos de rotacin. Los ligamentos
cruzados son dos cintas que cruzan en el
interior de la articulacin de la rodilla.
Se distingue un ligamento cruzado anterior
y otro posterior. El ligamento anterior se
extiende entre el rea intercondilar anterior
de la tibia y la superficie medial del cndilo
lateral del fmur.
El ligamento cruzado posterior se fija en el
rea intercondilar posterior de la tibia y la
superficie lateral del cndilo medial del
fmur.
Los msculos que mueven la articulacin
de la rodilla son los siguientes:
- Flexin: Msculos isquiocrurales.
- Extensin: Cudriceps femoral.
- Endorrotacin:
Semitendinoso y semimembranoso.
- Exorrotacin: Bceps femoral.
La rodilla es una articulacin policntrica.
No solamente efecta movimientos de
rotacin, sino tambin de traslacin. El
fmur no solamente rota sobre la tibia, sino
que tambin lleva a cabo un movimiento de
traslacin hacia adelante mientras se
flexiona el muslo.
Adicionalmente hay rotacin sobre el eje
vertical: en flexin, el fmur puede
experimentar exorrotacin de unos 10 y en
extensin, endorrotacin de otros 10.
En la ltima fase de la extensin ocurre la
rotacin final. Aqu se llega a un bloqueo de
la antepierna en unos 5. El efecto es
comparable con un cierre de bayoneta o
como un seguro de rosca de la articulacin.
De esa forma se estabiliza la extensin de la
articulacin.
Captulo IV-2 ANATOMA FUNCIONAL DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
2.3 La Articulacin
Tibiotarsiana
La
articulacin
tibiotarsiana
tiene
movimientos en un solo plano y sobre un
solo eje (transversal). Los movimientos de
elevacin del tarso son de extensin dorsal,
los de descenso del tarso son de flexin
plantar. La articulacin est formada por los
extremos distales de la tibia y el peron
(malolos), as como un hueso del taso, el
astrgalo. El malolo tibial tiene la carilla
articular que se apoya en el astrgalo. El
astrgalo lleva en su cara superior la trclea
que tiene las superficies articulares, una
superior y otra inferior para la tibia y el
peron.
Esta
articulacin
presenta
ligamentos colaterales que tienen la
particularidad de estar divididos en forma de
abanico sujetos a diferentes partes del tarso.
De esta forma siempre existe un ligamento
en tensin, dndole firmeza a la articulacin,
sea cual fuere la posicin del pie respecto a
la antepierna. El ligamento externo est
dividido en tres:
1. Ligamento astragaloperoneo anterior.
2. Ligamento calcaneoperoneo.
3. Ligamento astragaloperoneo posterior.
El ligamento interno forma una superficie
triangular o ligamento deltoideo. Tambin
aqu se distinguen tres partes: la tibioescafoidea, la tibiocalcnea y la tibiotalar
anterior y posterior.
Los msculos que mueven la articulacin
tibiotarsiana son:
- Extensin dorsal:
Extensores ubicados en la antepierna.
- Flexin plantar:
Flexores profundos y superficiales.
- El flexor ms fuerte es el trceps sural.
Dependiendo del grado de la torsin tibial
natural el eje de la articulacin tibiotarsiana
puede presentar una desviacin de 30
respecto al eje de la articulacin de la rodilla.
La torsin de la tibia es un proceso que se
desarrolla desde unos 2, en el recin nacido,
hasta los permanentes 20-30 a la edad
aproximada de 7 aos. Este desarrollo coloca
la articulacin del tobillo en la mejor posicin
para la marcha, teniendo en cuenta los
desplazamientos laterales alternados del
centro de gravedad hacia el lado de la pierna
que se encuentre en posicin esttica.
LA DIRECCIN DE LA LOCOMOCIN
Aun cuando la direccin de la locomocin
se represente con una lnea recta, el centro
de gravedad del cuerpo describe una lnea
sinoidal u ondulatoria, alternndose hacia
uno y otro lado de esta lnea.
El eje del tobillo, rotado hacia afuera, no se
encuentra perpendicular a la direccin de la
locomocin. Su perpendicularidad es ms
notoria respecto a la desviacin lateral del
centro de gravedad del cuerpo. Permite que
la pierna impulsada sobre la articulacin del
tobillo, realice su movimiento en direccin de
la aceleracin del centro de gravedad, entre
el choque de taln y la fase media de reposo.
2.4 Articulacin
Subastragalina
La subastragalina se encuentra en la
regin del tarso, entre el astrgalo, el
calcneo y el escafoides. Anatmicamente
est constituida por dos articulaciones
totalmente diferentes, una anterior, la
astrgalo-calcneo-escafoidea
y
otra
posterior,
la
astrgalo-calcnea.
Sin
embargo, desde el punto de vista funcional,
ambas forman una sola articulacin, la
subastragalina. Los movimientos de esta
articulacin
ocurren
sobre
un
eje
longitudinal que tiene su entrada en el lado
Captulo IV-2 ANATOMA FUNCIONAL DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
tibial de la cabeza del astrgalo y su salida
del lado peroneal del mismo hueso. Sobre
este eje se producen los movimientos de
pronacin y supinacin del pie. La parte
anterior de la subastragalina est formada
por tres huesos: el astrgalo, el calcneo y el
escafoides. El astrgalo forma la cabeza
articular, mientras que el calcneo y el
escafoides forman la cavidad que la recibe.
La parte posterior de la subastragalina.
La subastragalina tiene las funciones
importantes siguientes:
- En
bipedestacin,
permite
el
desplazamiento medio-lateral del centro
de gravedad.
- Permite que el pie se adapte a una
superficie irregular.
- Durante la marcha, regula la tensin de
la aponeurosis plantar, mientras se
desplaza el centro de gravedad ms hacia
adelante de la regin del taln.
- Sirve de amortiguador.
- Durante la flexin de la rodilla, por
ejemplo en cuclillas, ayuda a compensar
las diferentes desviaciones de los ejes de
las articulaciones de rodilla y tobillo.
Captulo IV-2 ANATOMA FUNCIONAL DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 67
Caractersticas Anatmicas en el Esqueleto de la Extremidad Inferior
(segn UHLIG)
Captulo IV-2 ANATOMA FUNCIONAL DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 68
Puntos de Salida de los Ejes de Articulaciones
Coxofemoral- Rodilla - Tobillo
Captulo IV-2 ANATOMA FUNCIONAL DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Captulo IV-2 ANATOMA FUNCIONAL DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Grfico 69
Posicin del Punto de Traspaso del Eje Transversal de la Rodilla
(segn NIETERT)
Grfico 70
71
Grfico
Relaciones de Ejes de las Articulaciones Mayores de la Pierna en el Plano
Distribucin Promedio de Carga en Contacto con el Suelo,
Transversal (segn UHLIG)
Durante la Bipedestacin (segn UHLIG).
IV-3.0
PROTTICA DE LA
EXTREMIDAD SUPERIOR
Captulo IV-3 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
3.1 Anatoma Funcional y
Biomecnica de Brazo y
Mano
3.1.1 La Articulacin
Escapulohumeral
La articulacin del hombro conecta la
cavidad glenoidea, relativamente plana, de la
escpula con la gran cabeza del hmero.
Esta articulacin esfrica es la articulacin
de mayor movilidad del cuerpo por su
cpsula articular amplia y sus ligamentos
dbiles. La fijacin y conduccin de esta
articulacin
es
tributaria
de
varios
msculos. El tendn de origen de la porcin
larga del bceps pasa a travs de esta
articulacin.
Movimientos articulares:
1. Aduccin - Abduccin.
2. Flexin - Extensin
3. Exorrotacin y Endorrotacin.
La abduccin del brazo de la articulacin
escapulohumeral no pasa la lnea horizontal
(90) (tope sobre la apfisis caracoides). Una
elevacin del brazo ms all de ese lmite,
ocurre desplazando la escpula.
3.1.2 La Articulacin del Codo
En codo constituye la unin de tres
articulaciones de la misma cpsula,
- Entre el hmero y el cbito
- Entre hmero y radio (una articulacin
esfrica limitada)
- Entre cbito y radio
Entre hmero y cbito, el movimiento
ocurre alrededor de un solo eje. Es una
articulacin en forma de bisagra. En ella se
produce la flexin y la extensin. La
extensin llega s su lmite anatmico cuando
el olcranon tope contra la cavidad sigmoidea
del cbito.
La articulacin entre hmero y radio es
anatmicamente una articulacin esfrica,
pero solo puede realizar flexin y rotacin.
La articulacin entre cbito y radio es una
articulacin circular. En esta articulacin la
cavidad glenoidea cubierta de cartlago
puede rotar con su superficie exterior contra
el cbito inmvil.
En este movimiento la cavidad glenoidea es
conducida por el ligamento anular radial.
Durante la pronacin el radio hace una
endorrotacin sobre el cbito, de manera que
el pulgar seala hacia adentro. En este
movimiento el radio cruza sobre el cbito. En
supinacin, cbito y radio se encuentran
paralelos, el pulgar esta en exorrotacin y la
palma de la mano seala hacia arriba.
3.1.3 La Articulacin Radiocarpiana
En la articulacin radiocarpiana, que es
una articulacin en dos ejes, se conecta la
glena ovalada del radio con la hilera proximal
de los huesos del carpo. El cbito no hace
parte de esta articulacin. Esta construccin
permite primeramente una flexin en palmar
de la mano y una extensin dorsal. La
aduccin, en direccin al pulgar y la
abduccin en direccin al meique ocurren
alrededor del eje dorsopalmar que tiene una
posicin perpendicular a esta articulacin.
Dentro de la articulacin distal, es decir
entre las dos hileras de huesos del carpo, el
movimiento es limitado.
3.1.4 La Articulacin
Carpometacarpiana
La articulacin carpometacarpina en la
regin del pulgar esta anatmicamente
descrita como articulacin una silla. Permite
el movimiento en dos ejes, es decir, la
aduccin y abduccin respecto al segundo
dedo, as como la reposicin y oposicin
respecto al meique. Esta libertad de
movimiento
del
pulgar
contribuye
Captulo IV-3 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
decisivamente a la prensilidad de la mano
humana. En las respectivas articulaciones
entre los huesos distales del carpo y los
metacarpianos de los cuatro dedos restantes,
hay escaso movimiento.
3.1.5 Las Articulaciones
Metacarpofalngicas
Es indispensable conocer las diferentes
formas de sujecin fisiolgica de una mano
antes de disear una mano prottica. Segn
VERTH (1927, 1936) y HILGENFELS (1950)
se conocen cuatro formas principales de
sujetar, las cuales pueden sufrir distintas
variaciones durante su funcin.
Las articulaciones entre metacarpo y dedos
se comportan como articulaciones esfricas,
ya que se pueden describir crculos. En estas
articulaciones, los dedos extendidos pueden
abducirse ampliamente, en flexin, debido a
los ligamentos laterales, la abduccin es
menor. En las articulaciones de las falanges,
casi solamente es posible la flexin y la
extensin, es decir, movimiento alrededor de
un solo eje.
3.1.6 La Funcin Prensil de la Mano
La funcin de la mano y del brazo resulta
de la combinacin funcional de movimientos
musculares y articulares. La tarea principal
de las articulaciones de hombro y codo es de
acercar la mano como rgano terminal
prensil al objeto que se pretende alcanzar.
A travs de un ciclo con retroalimentacin
sensorial (sentido del tacto) y ptica (control
por la vista) se controla y corrige cada
movimiento o combinacin de movimientos
para llevar a cabo una determinada tarea.
En el caso de amputacin de la extremidad
superior, no solamente se pierde una parte
considerable del recurso prensil (mano), sino
que tambin el 50% de la retroalimentacin
de control, es decir del sentido del tacto.
De
esto
resultan
consecuencias
determinantes para la mano artificial. Est
prevista originalmente como mano auxiliar.
Con la falta del sentido del tacto solamente el
control ocular puede dirigir la mano
convirtindola en mano de trabajo, mientras
que la mano sana toma las funciones tctiles
de la mano auxiliar.
Grfico 72
Sujecin Fina, de puntas o de pinza.
Esta forma de sujetar se realiza uniendo
las yemas de los dedos pulgar, ndice y
mayor, o pulgar e ndice. Se utiliza para
sostener o recoger objetos finos.
Captulo IV-3 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
Esta forma de sujetar se produce
flexionando los cuatros dedos contra la
palma de la mano y aumenta su fuerza en
extensin dorsal de la mano. Esta es la
manera de sujetar un martillo. Aqu se utiliza
la palma de la mano como superficie de
apoyo y el pulgar como contrafuerza.
Grfico 73
Sujecin gruesa, ordinaria o de puo
Grfico 74
Sujecin de gancho
Grfico 75
Sujecin de llave
Se habla de una sujecin en gancho
cuando se flexionan los cuatro dedos, con el
brazo extendido. En esta posicin, la mano
sirve como herramienta de cargar, sin
funcin del pulgar.
Para la sujecin de llave se coloca la yema
del dedo contra la cara radial de la falange
del dedo ndice. Se le llama sujecin de llave
porque est asociada al movimiento tpico de
rotacin del antebrazo al girar una llave.
La perfeccin de la capacidad prensil de la
mano est determinada por la posicin y
oposicin del pulgar. Sin pulgar, la mano
pierde su mayor funcin. Las posibilidades
prensiles de los dedos II IV son limitadas a
una sujecin lateral interdigital, una sujecin
de gancho, una sujecin ordinaria imperfecta
y la sujecin de punta deficiente en el intento
de oponer el dedo meique al ndice.
3.2 Sistemas de Prtesis Sinopsis
Las prtesis de la extremidad superior
abarcan las prtesis cosmticas de falanges
digitales hasta la prtesis funcional de
exarticulacin de hombro impulsada por
fuerza externa.
Se distinguen dos grupos principales de
prtesis que llenan una necesidad cosmtica
(prtesis pasiva) funcional (prtesis activa).
Estos dos grupos principales pueden
subdividirse en otros subgrupos.
Los sistemas se describen a continuacin.
Captulo IV-3 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
Grfico 76
El adaptador Sema, elemento de acople para los accesorios de trabajo
3.2.1 Prtesis Cosmticas
Las prtesis cosmticas son las as
llamadas prtesis pasivas porque no tienen
funcin prensil o solamente tienen funcin
de
sostener
(para
ser
activadas
y
desactivadas con la otra mano).
El objetivo de las prtesis cosmtica es
esconder la falta del miembro, sobre todo
para mujeres y personas que laboran en
profesiones orientadas al pblico (agentes de
informacin, porteros, etc.). El aspecto
psicolgico no debe subestimarse en el
mbito de la rehabilitacin.
La demanda por la rehabilitacin esttica
es difiere segn los pases.
Adems de los objetivos psicosociales, la
prtesis de mano llena la finalidad de
balancear el peso corporal. Los pacientes
amputados que prescinden de prtesis
muestran, despus de un tiempo, una
elevacin del hombre del lado amputado y
una curvatura en la columna vertebral.
En el ciclo de la marcha, la masa inercial
de la prtesis llena un objetivo importante de
armonizar la rotacin alternante de hombros
y caderas.
Los pacientes amputados sin prtesis
carecen de la impulsin fisiolgica de
hombros y pelvis, mostrando as una marcha
rgida que demanda ms energa.
La prtesis cosmtica solo lleva a una
ganancia funcional limitada (apoyo), de
manera que aqul que no valore el factor
psicosocial, no debera recibir tratamiento.
El tratamiento cosmtico en nios o
lactantes debe observarse bajo otros
criterios:
En este caso la funcin auxiliar de la
prtesis (funcin de una mano plana como
contraparte para sujetar) es grabada en la
corteza cerebral y sirve de preparacin para
una prtesis funcional. El tratamiento
temprano facilita considerablemente el
aprendizaje del uso de la prtesis.
3.2.2 Prtesis Funcionales
Entre
las
prtesis
funcionales
distinguen las pasivas de las activas.
se
3.2.2.1 Prtesis Funcionales
Pasivas
A la prtesis funcional pasiva puede
agregrsele adaptadores especiales que
ejerzan funciones pasivas de sujecin o
sostn. Se les intercambia herramientas con
la mano contralateral sana. No tienen control
Captulo IV-3 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
activo de la funcin de sujecin. El brazo
pasivo de trabajo ha sido desplazado por
construcciones
cosmticamente
ms
aceptables no poseen la simplicidad y
robustez de sus antecesores. Para brindar
una informacin completa se representan,
con la ayuda de figuras, las posibilidades de
la prottica pasiva que se podran utilizar en
casos especficos.
Captulo IV-3 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
Grfico 77
Brazos de Trabajo Pasivos en Construccin Convencional.
Captulo IV-3 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
Grfico 78
Ganchos y Anillos.
Captulo IV-3 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
Grfico 79
Soportes
Captulo IV-3 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
Grfico 80
Herramientas
Captulo IV-3 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
3.2.2.2 Prtesis Automotoras
(Activas)
En contraste a las prtesis pasivas
funcionales que requieren del intercambio de
muchos accesorios especiales de trabajo, la
prtesis activa se caracteriza por poseer una
herramienta de sujecin accionada por un
cable de traccin.
La herramienta de sujecin puede ser una
mano prottica (funcin de sujecin entre
pulgar e ndice o medio) o una herramienta
universal de sujecin, el gancho(funcin
mltiple de sujecin y sostn entre las
garras).
El cable de traccin de control de apertura
de mano o gancho como otros cables de
traccin adicionales, para la flexin del codo
y para accionar y liberar el bloqueo de la
Grfico 81
El Gancho Alemn Estndar
articulacin, son controlados activamente
por el paciente a travs de vendajes de
hombro.
Con la ayuda de estas prtesis, el paciente
puede realizar activamente los movimientos
de sujecin deseados.
La ganancia funcional es considerable,
porque la prtesis funciona en forma
autnoma y no depende de la mano sana.
Adems, la mano sana no se encuentra
limitada en sus funciones de acercar objetos,
sostener y retroalimentar percepciones.
Grfico 82
El Gancho Alemn de Trabajo
Grfico 84
Vendaje de Traccin en Forma de 9, para Antebrazo
Grfico 83
El Brazo de Trabajo Activo
Grfico 86
El Vendaje Roeser para Antebrazo
(La Construccin de Brazos Prensiles - BIV)
Grfico 85
Vendaje de Traccin en Forma de 8, para Antebrazo
(La construccin de brazos prensiles - BIV)
Grfico 88
Grfico 87
El Vendaje de Tres Tracciones para Brazo
(La Construccin de Brazos Prensiles - BIV)
El Vendaje de dos Lneas de Traccin para Brazo
(La Construccin de Brazos Prensiles - BIV)
el movimiento del paciente, se desliza
fcilmente y se vuelve inconsistente en su
grado de efectividad. Solamente puede
En el caso de muones de antebrazo
emplearse para trabajos livianos (Grfico 84).
solamente se necesita una traccin para
accionar la apertura de mano. Se dispone de:
El vendaje de traccin en forma de ocho:
1. La musculatura del brazo para acoplar
el sistema mecnico de traccin,
Es el vendaje ms usado en brazos
2. De un buen canal bicipital,
prensiles para amputaciones de antebrazo.
3. Del movimiento escapular a travs de
Adems de la tarea de conducir la traccin,
un vendaje de hombro en forma de lazo.
presta buena utilidad como accesorio de
Este ltimo recurso es el que se usa con
sostn. Una traccin flexible tipo Bowden
mayor frecuencia.
pasa por la espalda hacia el lazo de hombro
Generalidades sobre vendajes en cruz
con traccin para muones de antebrazo:
El vendaje de traccin en forma de nueve:
El vendaje en forma de nueve es la forma
ms sencilla de vendaje escapular. Abre la
mano al adelantar el hombro (aumento de la
distancia y acotamiento del cable). No puede
usarse como dispositivo fijacin del mun
en la cuenca. Si bien el vendaje de traccin
en forma de nueve es el que menos restringe
alrededor del hombro contralateral. Aqu se
cruzan en medio de la espalda. La traccin
retorna por encima de la nuca a altura de
hombros del lado amputado hacia el frente
del brazo. Esta correa se une con la cuenca
de la prtesis. (Grfico 85).
El vendaje Roeser:
El vendaje Roeser aprovecha la fuerza de la
musculatura del brazo para accionar la
mano artificial. Se logra con un movimiento
de extensin en la articulacin de codo la
apertura de la mano. La traccin se extiende
desde la cuenca hacia el brazo. La fuerza
extensora de los muones largos y medianos
bastan con poco movimiento de extensin
abrir la mano artificial. Alargando y
acortando la traccin, puede hacerse efectivo
el movimiento de apertura a diferentes
ngulos de la extensin del antebrazo.
El acoplamiento de los movimientos de
apertura y cierre de la mano con los de
flexin y extensin de la articulacin
fisiolgica del codo tiene la ventaja de que no
requiere vendajes de traccin a nivel
escapular. La desventaja es que la posicin
predeterminada de la flexin del antebrazo
par el uso de la mano. Debido a la simpleza
de su construccin ha resultado muy
apropiada para requerimientos profesionales
especficos (por ejemplo para empleados de
oficina que trabajan en un fichero y siempre
necesitan del mismo ngulo de flexin). El
vendaje Roeser siempre requiere de una
frula de refuerzo de brazo que no permite
rotacin activa del antebrazo (Grfico 86).
traccin, de las cuales una determina dos
funciones en forma consecutiva.
El vendaje de tres lneas de traccin:
El vendaje de tres lneas de traccin
bifurca desde la axila bajo el hombro
contralateral. Las tres lneas de traccin son
separadas (ver Grfico 87).
La traccin de flexin:
La lnea de traccin de flexin va desde el
pliegue
axilar
anterior
de
hombro
contralateral, por encima de la nuca y al
centro de la espalda. Recorre desde el lado
interior del brazo hacia el lado exterior del
antebrazo, se sujeta cerca de la articulacin
del codo y flexiona el brazo al elevar hacia
adelante el mun.
La lnea de traccin de bloqueo:
En el extremo anterior de la axila (hombro
contralateral) se encuentra fijada la lnea de
traccin de bloqueo de la articulacin del
codo. Pasa por detrs de la nuca, sobre el
hombro del lado amputado, a la cara
anterior de la cuenca y hacia el bloqueo de la
articulacin del codo. El mecanismo de
bloqueo se acciona combinando la flexin de
la columna cervical, extender la prtesis y
empujar hacia abajo el mun (Empuje de
hombro).
La lnea de traccin de la mano
Generalidades sobre vendajes con traccin
para prtesis arriba de codo:
En el caso de pacientes amputados de
brazo arriba de codo, Se necesita controlar
activamente tres funciones:
- El control activo sobre la mano artificial
- Los movimientos de flexin del antebrazo
- El bloqueo y la liberacin activa de la
articulacin del codo.
Para esta tarea se dispone de los
movimientos de la cintura escapular y del de
brazo
a
nivel
de
la
articulacin
escapulohumeral.
Las
tres
funciones
mencionadas pueden lograrse con tres
tracciones aprovechando tres movimientos
diferentes e independientes del paciente.
Otra posibilidad es el uso de dos lneas de
La tercera lnea de traccin comienza
detrs del pliegue axilar posterior del hombro
(hombro contralateral). Recorre desde el
punto de sujecin del dispositivo de traccin
Bowden
detrs
de
la
articulacin
escapulohumeral, hacia el lado interior del
antebrazo (medial respecto a la articulacin
del codo) y hacia el mecanismo de traccin
de la mano. La flexin anterior de la cintura
escapular sirve de fuente fuerza.
Los cables para la lnea de traccin del
bloqueo y de la mano se encuentran delante
de la protuberancia axilar hasta la orilla de
la cuenca, cada una alojada en una correa
de hule. Estas dos correas huecas,
remachadas contra la cuenca por delante y
por
detrs
de
la
articulacin
escapulohumeral, constituyen el soporte
elstico de la prtesis. Las correas huecas
cubren los cables y disminuyen la tensin de
las tracciones.
El vendaje de tres lneas de traccin
asegura de esta manera una buena adhesin
del mun dentro de la cuenca y resulta ser
el vendaje ms sencillo adems de dejar libre
la regin del pecho. La total independencia
entre las tres lneas de traccin garantiza
amplias posibilidades de utilizacin de la
prtesis. La calidad del alojamiento del
mun (evitar pseudoartrosis) es la
condicin de utilizacin de este tipo de
vendaje.
En el caso de muones de exarticulacin
escapulohumeral no siempre es posible la
aplicacin de vendajes de tres lneas de
traccin por la falta de capacidad de elevar la
prtesis a nivel de la articulacin de hombro.
En este caso las tres lneas de traccin deben
accionarse solamente con movimientos de la
cintura escapular. Algunas veces es
necesario recurrir a una construccin
especial para accionar la traccin de
bloqueo.
Una correa pectoral desabotonable que va
desde la protuberancia axilar anterior hacia
la cuenca de brazo por delante de la
articulacin
escapulohumeral,
puede
mantener el brazo artificial adherido con
mayor fuerza al mun y alejar la presin
que produce la traccin de la mano sobre el
pliegue axilar (sensible).
El vendaje de dos lneas de traccin:
El vendaje de dos lneas de traccin (ver
Grfico 88) se distingue por tener la lnea de
traccin de flexin y la de la mano unidas. Se
accionan por un fuerte ensanchamiento de la
espalda (adelantando ambos hombros). En el
vendaje de dos lneas de traccin, las coreas
huecas de hule se halla interrumpido entre
brazo y antebrazo, de manera que ejerciendo
traccin en el cable del dispositivo Bowden,
el antebrazo puede acercarse al brazo. Esto
solamente es posible, mientras la fuerza de
cierre de la mano artificial sea mayor que la
fuerza requerida para flexionar el antebrazo.
Puesto que la fuerza requerida para abrir la
mano es mayor, al tensar el cable de
traccin, primero se flexiona el antebrazo. La
flexin pretendida se bloquea entonces con la
lnea de traccin de bloqueo. Se sigue
ejerciendo ms tensin sobre la lnea de
flexin para abrir la mano. Por eso, entre la
flexin de antebrazo y abertura de la mano
artificial, debe bloquearse la articulacin del
codo.
La conduccin de la lnea de traccin de
bloqueo para el vendaje de dos lneas de
traccin es la misma que en el de tres.
La lnea de traccin combinada proviene de
la costura de la correa de hombro en la
punta de la escpula del lado amputado.
Desde ese punto, recorre por una mitad las
coreas huecas del dispositivo de traccin de
Bowden que est sujeto a mitad de la cara
posterior del brazo, hacia la segunda mitad
de las coreas huecas que est unido al
antebrazo mediante una lengeta de cuero
antes de la articulacin del codo. La
interrupcin de las coreas huecas del
dispositivo de traccin Bowden, entre la
parte del brazo y la del antebrazo, es un poco
ms grande que la longitud requerida para
flexionar el brazo. El cable emerge del
extremo distal de la segunda mitad de las
coreas huecas de la traccin Bowden, hacia
la palanca de abertura de la mano artificial.
Al vendaje de dos lneas de traccin le falta
el movimiento de flexin del antebrazo
independiente de la accin de la mano
artificial; ambas funciones solamente pueden
ser accionadas en orden consecutivo. Por
eso, al aumentar la carga sobre el antebrazo,
la mano se abre y slo se pueden levantar
objetos
pesados
con
la
articulacin
bloqueada.
En el caso del vendaje de dos lneas de
traccin se reduce la lnea de traccin
combinada durante la flexin del antebrazo,
por la fuerza necesaria para vencer el muelle
de cierre pasivo. Por es razn slo es posible
una dosificacin fina de la fuerza con la
articulacin del codo bloqueada.
La independencia entre las lneas de
traccin de codo y de mano, como es el caso
del vendaje de tres lneas de traccin, hace
posible dosificar la fuerza de sujecin, aun
durante el movimiento de flexin.
La ventaja del vendaje de dos lneas de
traccin es que no requiere un alojamiento
del mun exacto. Con este vendaje es
posible trasladar parte de la funcin de
sostn de la cuenca hacia los vendajes.
3.2.2.3 Prtesis Activas
Fuerza Externa
La prtesis activa accionada por fuerza
propia le brinda al paciente considerables
ventajas en comparacin con la prtesis
pasiva. Entre estos se puede mencionar la
ausencia de vendajes de traccin.
La prtesis activas con fuerzas externas
obtienen sus movimientos por control de
interruptores, vlvulas o electrodos y no
sobre fuerzas musculares.
La fuerza motriz se consigue a travs de
fuerzas externas (cilindros de CO2 o motores
elctricos).
Por esa razn no necesita para el control y
ejecucin de los movimientos de la energa
muscular del paciente. Siempre se requiere
de un proceso de aprendizaje, pero los
sistemas impulsados por fuerzas externas
son ms sencillos y ms discretos de operar
que las prtesis con traccin mecnica.
En los aos 60 y 70, adems de la energa
elctrica (prtesis mioelctricas), tambin se
utilizaba el gas carbnico comprimido (CO2).
Ahora casi se ha llegado a prescindir
completamente del CO2 como fuente de
propulsin. La mano elctrica ha resultado
ser ms efectiva y menos peligrosa. El
electrodo cutneo de control mioelctrico ha
resultado ms apropiado que las teclas,
interruptores y vlvulas del sistema de CO2.
Por esa razn, solamente se describir en
detalle la prtesis mioelctrica.
3.2.2.4 La Prtesis Mioelctrica
La prtesis mioelctrica se explicar con el
ejemplo de una prtesis de brazo o de
antebrazo.
Las prtesis mioelctricas constan de tres
grupos constructivos:
- Las piezas ortopdicas individuales,
construidas a la medida
- cuenca del brazo
- cuenca del antebrazo
- las piezas mecnicas prefabricadas:
- la articulacin mecnica de rotacin
del brazo,
- la articulacin mecnica o electromecnica del codo,
- la articulacin mecnica o electromecnica de pronacin y supinacin,
- la mano electromecnica.
- las piezas elctricas y electrnicas
prefabricadas:
- los acumuladores (bateras)
- los electrodos de control,
- los circuitos de las etapas de
amplificacin y control
- motores para la impulsin de
articulaciones.
Principio de funcionamiento:
Por medio de electrodos cutneos alojados
en la cuenca de la prtesis en posiciones
determinadas
individualmente,
se
transmiten potenciales de accin muscular
hacia los dispositivos electrnicos de control
de la prtesis.
Estos potenciales de accin muscular se
producen con la tensin voluntaria de
grupos musculares y son medibles en la
superficie de la piel a travs de aparatos
suficientemente sensibles (rango de los
microvoltios).
Las tensiones controladas de grupos
musculares, por ejemplo alternativamente de
los flexores o extensores de brazo o
antebrazo, pueden ser utilizadas como
impulso de control para funciones de una
prtesis (flexin o extensin de un codo
elctrico, abertura o cierre, pronacin o
supinacin de la mano).
Las
prtesis
mioelctricas
no
son
accionadas por teclas o interruptores, sino
por impulsos de accin muscular. Como
stos son controlados por el sistema
nervioso, puede decirse que este tipo de
prtesis es controlado por la voluntad,
mientras que las prtesis antes tratadas son
controladas por fuerza muscular.
La seal recogida por los electrodos de
control se conduce hacia amplificadores
miniaturizados que ponen a trabajar en la
funcin requerida los respectivos motores de
la prtesis a travs de una etapa de circuitos
de control.
La informacin detallada relacionada al
tipo de funcionamiento se encuentra en las
caractersticas del fabricante o en la
literatura relacionada con los principios de
funcionamiento.
Tipos usuales y ms efectivos de prtesis:
Los requisitos fundamentales para el uso
de este tipo de prtesis son la existencia o las
posibilidades de desarrollar potenciales de
acin muscular. Esto es normalmente el caso
cuando no hay daos en los nervios o
quemaduras que impidan la formacin o
transmisin de potenciales. En estos casos,
pueden derivarse potenciales procedentes de
otros grupos musculares (de los pectorales,
del dorsal mayor, etc.).
Las prtesis mioelctricas de brazo y de
antebrazo que permiten la abertura y cierre
de la mano, han sido comercialmente
aceptadas y consideradas efectivas desde
hace muchos aos. La articulacin de
pronacin y supinacin electromotorizada se
emplea siempre que no se logran esos
movimientos con la fuerza muscular propia.
Si las caractersticas del mun lo
permiten, se le da prioridad al accionamiento
por fuerza propia (automotriz activas).
Las articulaciones elctricas para codo
estn disponibles desde hace algunos aos.
Son relativamente pesadas, ruidosas y de
alto consumo de energa. Su uso se extiende
principalmente
a
los
pacientes
con
amputacin
bilateral.
Los
amputados
unilaterales suelen utilizar una prtesis
hbrida por ser sta ms sencilla, ms liviana
y menos costosa.
3.2.2.5 Prtesis Hbridas
Las prtesis hbridas, generalmente son
prtesis de brazo, arriba del codo.
Son controladas y propulsadas en parte
por fuerzas externas (mioelctricas en su
funcin prensil y de rotacin de la mano) y
en parte por fuerza corporal, por cables de
traccin y vendajes de bloqueo (para la
articulacin del codo). El uso de las prtesis
hbridas
tiene
sentido
mientras
se
desarrollan
nuevas
articulaciones
mioelctricas de codo.
Grfico 89
Hoja de Medidas para la Prottica de Brazo (segn TEUFEL)
3.3 Prottica en las
Diferentes Alturas de
Amputacin
De igual forma que para la prottica de la
extremidad inferior, la prottica del miembro
superior puede ordenarse segn el nivel de
amputacin.
3.3.1 Prtesis de Dedos
Las prtesis de dedos son esencialmente
prtesis cosmticas que se colocan sobre el
mun del dedo. Quedan adheridas por la
friccin y ligera tensin entre el mun y la
cuenca elstica. Se construyen de material
ahulado de PVC o silicona.
La regin de transicin es de escaso
espesor y cubierto por un anillo.
En caso de prdida total de un dedo, se
suele prescindir de la prtesis. La sujecin
resulta cosmticamente inapropiada y no hay
ventaja funcional.
La prdida de varios dedos se compensa
cosmtica o funcionalmente con una prtesis
parcial de mano (ver prtesis parcial de
mano), sobre todo para proporcionar una
funcin de oposicin.
La prdida de un pulgar siempre requiere
de tratamiento prottico si existen los dedos
largos. En una funda metacarpo-antebrazo
se fija un pulgar rgido en posicin opuesta.
ste debe ser colocado de tal forma que
ejerza contrafuerza al dedo medio con
posicin lateral de los dedos ndice y anular.
Esta disposicin da a la sujecin de puntas
mayor fuerza prensil y tambin hace posible
la sujecin de gancho.
3.3.2 Las Prtesis Parciales de Mano
La prtesis parcial de mano puede ser
elaborada en muchas variantes, segn el
grado de la prdida y la residualidad
funcional de la mano.
La prtesis cosmtica parcial de mano:
Consta de una mano cosmtica cuyos
dedos estn rellenos de espuma rgida con
armazn de alambre. El cuerpo de la mano
est rellenado, de acuerdo al mun, con un
alojamiento acolchonado.
Los posibles restos de dedos se dejan a
fuera del guante cosmtico (se eliminan los
dedos correspondientes del guante y las
orillas se reducen de espesor). La funda de
antebrazo se corta y termina proximal a la
articulacin de la mueca. La zona de
transicin puede disimularse con un
brazalete o un reloj.
Del lado de la palma de la mano se deja un
cierre de cremallera para quitar y poner la
prtesis.
La prtesis cosmtica parcial de mano
tiene poco o ningn valor funcional, segn el
grado de amputacin y el nmero y longitud
de los dedos remanentes. Ofrece oposicin al
pulgar remanente en el caso de haber
prdida de los dedos largos.
La prtesis funcional parcial de mano:
Las prtesis funcionales parciales de mano
no se construyen por razn cosmtica sino
funcional. A travs de la prtesis, la funcin
prensil perdida debe reemplazarse, al menos
para una sujecin de puntas. Segn el grado
de la amputacin, el nmero y longitud de
los dedos remanentes, la prtesis consta de
dos piezas principales, articuladas entre s:
- Una cuenca corta de antebrazo que
incluye un pulgar rgido
- Una cuenca de metacarpo que incluye
unos dedos largos rgidos.
Ambos elementos constructivos estn
unidos entre s en la regin del eje
transversal de la mueca a travs de una
articulacin mvil.
Los dedos largos y el pulgar se ubican en
oposicin. La extensin del mun de
metacarpo dentro de la articulacin
carpometacarpiana, abre la mano prottica,
la flexin une los dedos entre s y lleva a la
sujecin de puntas.
En caso de muones cortos puede
incluirse, para apoyar la funcionalidad, una
articulacin demultiplicadora de movimiento
para aumentar el recorrido del movimiento.
Esto sin embargo complica la mecnica
usualmente simple de la prtesis y afecta el
aspecto cosmtico.
La prtesis de placa de sujecin de extremo abierto
(Mnster):
Grfico 90
Prtesis Funcional Parcial de Mano (segn FARLEY)
La prtesis de extremo abierto con placa
para sujetar aprovecha los movimientos del
mun del metacarpo para la funcin
prensil. No se fabrica una herramienta
prensil en forma de mano o de dedos sino
que se le brinda una superficie opuesta al
mun metacarpiano mvil. La sujecin
prensil para sostener objetos ocurre entre el
mun y la placa de sujecin. Para ello se
aprovecha la retroalimentacin sensible del
mun para el control de la fuerza prensil.
Segn necesidad, la placa de sujecin puede
elaborarse
intercambiable
para
ser
sustituida conforme a necesidades por
herramientas especiales (ganchos, asas,
herramientas prensiles, etc.). La prtesis
consta de dos componentes principales:
Grfico 91
Prtesis de Placa Prensil de Sujecin de Extremo Abierto (Mnster)
- una manga rgida de antebrazo con
amarres o cierres de velcro.
- una
placa
palmar
de
sujecin
intercambiable.
Si no se requiere placa de sujecin
intercambiable, la prtesis puede elaborarse
ms sencillamente segn el principie de 3
puntos
3.3.3 Prtesis de Articulacin de
Mueca
Grfico 92
Prtesis de Placa de Sujecin Modificada
Comparado con un mun metacarpiano,
el mun de mueca carece de algunas
funciones de movimiento que podran
emplearse para la funcin prensil activa. Es
Grfico 93
Cuenca de Exarticulacin de mueca con Ventana en Posicin Medial-Distal.
por
lo
tanto
menos
aprovechable
funcionalmente.
Muestra una clara diferencia de longitud
respecto a un mun de antebrazo mediano,
lo cual dificulta considerablemente una
conexin cosmticamente apropiada de la
pieza de mano prefabricada.
Su ventaja est en su brazo de palanca
largo el cual, sin embargo, solamente es
funcional al sostener cargas con el antebrazo
en posicin angular.
Brazos de trabajo pasivos:
La cuenca de un brazo de trabajo pasivo,
para desarticulacin de mueca corresponde
a la descrita en el captulo anterior. Se
recomienda siempre la colocacin de una
venda en forma de ocho para el brazo.
Esta se coloca alrededor de los cndilos del
brazo y sirve de apoyo a esfuerzo de traccin
(llevar cargas).
Las piezas de un brazo de trabajo pasivo se
describen en captulo 3.2.2.1.
La cuenca de antebrazo puede terminar
por debajo de la articulacin del codo. Para
asegurar la adhesin puede usarse un
vendaje de correas en forma de ocho.
Tanto para el aspecto cosmtico como para
el tratamiento tcnico-ortopdico, esta
longitud de mun presenta considerables
desventajas.
Prtesis cosmticas de mueca:
Las prtesis cosmticas de mueca
constan de una cuenca de antebrazo con
ventana distal-medial o una pieza distalmedial de silicona para aliviar la presin de
la protuberancia de la articulacin de
mueca. El extremo seo del mun
presenta una escasa cobertura con partes
blandas y debera contar con una cuenca
suave. La conexin mano cuenca se
dificulta por:
- Forma de los acoples protticos de
mueca.
- Los dispositivos de conexin son muy
largos(rosca etc.)
Con la conexin directa de la mano sobre
la cuenca, sin utilizacin de elementos de
acople se logra evitar la sobre longitud.
La prtesis de mano y la cuenca distal de
la prtesis se recubre con un guante
cosmtico.
Brazos activos de trabajo:
La cuenca de un brazo activo de trabajo
para el mun de articulacin de mueca
corresponde a la descrita en el ltimo
captulo. Adems de la cuenca de antebrazo
se requiere de una manga rgida por encima
del codo para la conduccin del cable de
traccin. Los detalles a este respecto estn
descritos en el captulo 3.2.2.2. La longitud
excesiva respecto a la mano sana es
inevitable con este tipo de prtesis por la
colocacin de los elementos de acoples mano
cuenca.
Prtesis mioelctricas:
Tambin el mun de mueca puede ser
provisto de una prtesis mioelctrica. Las
dificultados especficas corresponden a las
descritas en el prrafo correspondiente a las
prtesis de brazo activa de trabajo. Es
inevitable una longitud excesiva de la
prtesis respecto a la mano sana. Dentro de
ciertos lmites se le puede compensar usando
un tamao de mano ligeramente menor.
Ms detalles sobre este particular se
encuentran en el captulo 3.2.2.4 y en los
manuales de los fabricantes.
3.3.4 Prtesis de Antebrazo
Las prtesis cosmticas de antebrazo:
Las prtesis cosmticas de antebrazo
constan de tres elementos constructivos:
- La cuenca de la prtesis (cuenca interior
y exterior)
- La mano prottica
- El guante cosmtico de la prtesis
La cuenca interior aloja el mun de
antebrazo con contacto total. Engloba el
epicndilo y la epitrclea del hmero y puede
incorporar el olcranon en caso de mun
corto. La cuenca interna tiene que ser de
resina suave en su nivel proximal (entrada de
los cndilos humerales y eventualmente
olcranon) y rgida por debajo de los
cndilos. Esta forma de cuenca (KUHN) es
autoadherente y no requiere de elementos
adhesivos adicionales, como vendajes o
mangas rgidas de brazo arriba del codo.
La cuenca exterior de resina rgida aloja la
cuenca interior y establece la conexin con la
Grfico 94
Cuenca de Antebrazo Supracondilar (Mnster)
mano. Sirve simultneamente como pieza de
interconexin y como antebrazo cosmtico.
Su extremo distal se conecta a la mano
prottica.
Se escoge la mano prottica de acuerdo a
las medidas del paciente, siempre es un poco
ms pequea que la mano sana!
El guante cosmtico corresponde en
tamao y lado a la mano prottica. El color
de piel apropiado se consigue a travs de una
tabla de comparacin y se ordena de acuerdo
a los deseos del paciente. Segn el
fabricante, se encuentra distintos tipos de
diseo de guantes cosmticos (en el mismo
tamao) segn el tipo de mano.
Este tipo de mano prottica constituye un
considerable adelanto en la rehabilitacin
psicosocial de los pacientes amputados. Pero
su aplicacin es limitada a la esttica.
Para el uso activo, el paciente amputado
preferir un brazo activo de trabajo o una
prtesis mioelctrica.
Brazos pasivos de trabajo:
El brazo pasivo de trabajo se fabrica en dos
variantes:
- brazo de trabajo convencional de cuero
con frulas de acero, manga rgida de
brazo arriba del codo y pieza de acople
Sema (Grfico 95a)
- brazo de trabajo de resina de polister
con piezas de mano intercambiables y
accesorios de trabajo.
La prtesis de cuero ya no se construye con
frecuencia excepto para pacientes que
realizan trabajos fsicos pesados como los
agricultores. La flexibilidad de la cuenca de
cuero, puesta con un calcetn de lana para
evitar sudacin excesiva, les parece ms
confortable. No son tan higinicas como las
cuencas plsticas fcilmente lavable.
La desventaja es la necesidad de una
manga rgida de brazo arriba del codo por la
falta de adhesin de la cuenca de cuero. Para
Grfico 95
Cuenca de Antebrazo con Sistema de Sujecin
trabajos livianos, es suficiente un vendaje
supracondilar en forma de ocho para la
suspensin de la cuenca (como se muestra
en la Grfico 95b).
Las cuencas de resina con apoyo
supracondilar pueden ser rechazadas por la
restriccin de la libertad de movimiento de la
articulacin del codo que presentan (Las
restricciones de extensin y flexin en los
ltimos grados del ngulo).
Tambin la cuenca de resina de polister
puede equiparse con un vendaje en ocho,
con frulas o con una manga rgida de brazo
arriba del codo. El adaptador Sema para
accesorios de trabajo es en este caso una
pieza que se incorpora en la laminacin.
Los posibles accesorios de trabajo
corresponden a las piezas representadas
grficamente en el captulo 3.2.2.1.
Grfico 96
Cuenca de Cuero para Exarticulacin de Codo
3.3.5 Prtesis para
La prottica de antebrazo es realmente el
Exarticulacin de Codo
Prtesis mioelctricas de antebrazo:
dominio de la prtesis de tipo mioelctrico.
La prtesis mioelctrica slo es capaz de
realizar la sujecin de puntas. Los
movimientos de pronacin / supinacin de la
mano se realiza por fuerza propia o con
incorporacin de un elemento prottico
segn la longitud del mun. La ejecucin
voluntaria de los movimientos prensiles
constituye
una
considerable
ganancia
funcional para el amputado.
Para ms detalles al respecto, vase el
captulo 3.2.2.4 - Prtesis mioelctricas.
Las dificultades del tratamiento prottico
provienen de la excesiva longitud y de la
forma distal ensanchada del mun.
El diseo de la cuenca presenta ventanas
medial y lateral para la entrada de los
cndilos humerales o una cuenca suave con
compensacin
de
circunferencia.
Las
cuencas de cuero con amarres o cierres de
velcro son todava una alternativa.
Este ltimo tiene la ventaja de permitir una
colocacin fcil de la prtesis y la regulacin
de la presin del cierre.
Adems tiene paredes delgadas y evita un
grosor adicional de la articulacin.
La longitud del mun de exarticulacin
no permite incluir una articulacin prottica
distal. Por eso se debe utilizar articulacin
lateral con bloqueo ajustable. Debido a que
se prescinde de sostn de hombro, no se
necesita una articulacin rotativa en el brazo
que permita la rotacin del brazo sobre su
eje.
No hay limitacin de movimiento del
hombro. La cuenca abarca solamente los 2/3
distal del brazo. La mejor adhesin del
mun a la cuenca es otra ventaja del
mun de exarticulacin respecto a una
amputacin transhumeral.
El control del antebrazo se hace
pasivamente o activamente por medio de la
mano contralateral o por medio de un cable
de traccin con vendaje de hombro y nuca.
Lo mismo es vlido para el dispositivo de
bloqueo de la articulacin.
Prtesis cosmticas:
En sistema endoesqueltico, las prtesis
cosmticas poseen un antebrazo revestido de
espuma, una mano pasiva y un guante
cosmtico.
Para ms detalles al respecto, vase el
captulo 3.2.2.1- Prtesis cosmticas.
Brazos pasivos de trabajo:
Los brazos pasivos de trabajo poseen una
cuenca de antebrazo hecho de resina de
polister
con
un
adaptador
Sema
incorporado
a
la
laminacin
para
intercambio de accesorios de trabajo, o una
frula de antebrazo hecha de acero en forma
de U que contenga el adaptador Sema.
Para ms detalles al respecto, vase el
captulo 3.2.2.1. - Prtesis funcionales
pasivas.
Brazos activos de trabajo
El brazo activo de trabajo posee una
cuenca de antebrazo hecha de resina de
polister con gancho de trabajo o estndar.
Para ms detalles al respecto, vase el
captulo 3.2.2.2. - Prtesis activas.
Prtesis mioelctricas:
La cuenca de las prtesis mioelctrica
siempre es de resina para garantizar la
posicin y funcionamiento de los electrodos.
El tipo de diseo antes mencionado vale para
las mioelctrica. Por la falta de elemento
prottico mioelctrico, la articulacin de
codo, incluyendo su bloqueo, se accionan por
medio de un vendaje de hombro y nuca. La
prtesis mioelctrica es por lo tanto una
prtesis hbrida. (vase captulo 3.2.2.5).
El antebrazo se elabora en resina o en
construccin modular. Se le provee de una
pronacin y supinacin electromotriz.
Para ms detalles al respecto, vase el
captulo 3.2.2.4. - Prtesis mioelctricas.
3.3.6 Prtesis de Brazo
Arriba del Codo
Se define como amputacin arriba del
codo, toda amputacin a nivel transhumeral.
Se trataran como exarticulacin de codo las
amputaciones transcondilares y como
exarticulacin de hombro mun muy corto
(menor de 4 cm).
Quedan por tratar los siguientes tipos
amputacin:
- cortos (1/3 proximal remanente)
- medianamente
largos
(desde
1/3
proximal hasta 2/3)
- largos (ms de 2/3 de la longitud
original)
Cada grupo recibe un tratamiento
diferente.
El mun corto de brazo:
Este mun carece de palanca para mover
la prtesis en la forma natural de los
Grfico 97
Cuenca de Prtesis para Mun Corto
movimientos del hombro. Adems carece de
rea suficiente para lograr una adhesin
satisfactoria entre hombro y mun.
Por es razn la cuenca de la prtesis
incluye la parte superior del hombro para
sostenerse y evitar la perdida de contacto
distal de la prtesis. Con extensiones de la
cuenca en forma de aletas se evita rotaciones
no deseadas. Estas recubren frontalmente el
msculo pectoral y dorsalmente una parte de
la escpula. Para evitar el deslizamiento se
fija la cuenca con una correa de sostn
(soporte sin correas pectorales). Una
protuberancia axilar medial se apoya en la
caja torcica sin comprometer nervios, vasos
sanguneos o haces musculares. Este apoyo
es necesario por el peso de la prtesis que
tiende a aducirla y la escasa longitud del
mun para contrarrestar esa fuerza. Debido
a esa misma razn, el mun se aloja en una
ligera posicin de abduccin.
El mun mediano de brazo, arriba del codo:
El mun mediano de brazo se aloja segn
principios similares. Debido a longitudes de
palanca ms favorables y mejor adhesin, la
conformacin proximal del borde de la
cuenca no necesita ser tan pronunciada.
Puede reducirse la cubierta de hombro o
hasta prescindir de ella. Esto libera el
Grfico 98
Cuenca de Prtesis para Mun Mediano
movimiento de abduccin del hombro que
puede efectuar el paciente.
Se reduce el peligro de una rotacin de la
cuenca alrededor del eje de mun debido a
una mejor adhesin.
Pueden reducirse considerablemente las
extensiones frontales y dorsales de la cuenca
en forma de aletas.
Si el mun tiene buena cobertura de
partes blandas, libre de cicatrices profundas
y es de conformacin cnica regular, se har
un contacto total para evitar edemas.
An son necesarios un apoyo axilar y un
dispositivo de sostn (vendajes).
buena adhesin entre cuenca y mun. El
borde proximal de la cuenca debera de
permitir libertad de movimiento del hombro,
siempre que fuera posible. La cuenca que, en
su corte proximal, incluye la axila (sin apoyo
sobre el trax) y lateralmente el deltoide
permite la abduccin y rotacin del hombro.
Tambin esta cuenca se puede conformar
como cuenca de adhesin por contacto,
provisto de una vlvula.
Al haber buena adhesin y poca necesidad
de rendimiento de trabajo, se puede
prescindir de la corea de sostn.
Rotadores de codo:
El mun largo de brazo, arriba del codo:
El mun largo de brazo tiene longitud
suficiente para llevar a cabo movimientos
activos de la articulacin del hombro.
Tambin cuenta con suficiente rea para una
El rotador que se coloca proximal a la
articulacin de codo permite girar la prtesis
sobre su eje longitudinal. Esto es importante
cuando se encuentra comprometida la
capacidad de rotacin del hombro (mun
corto y mediano).
Con el antebrazo flexionado, el rotador
permite acercar el antebrazo al cuerpo con
una rotacin de 60-70 sin empujar el
mun fuera de la cuenca por el efecto de
palanca.
La articulacin es de tipo de friccin pasiva
que se coloca en posicin con ayuda
externamente. Para mun largo no es
necesaria por la libertad que permite la
forma de la cuenca a nivel de hombro.
La articulacin de codo permite una
libertad de movimientos de flexin-extensin
entre 30 y 180. Dentro de este rango de
movimiento
dispone
de
hasta
12
posibilidades de fijacin.
Se distinguen las articulaciones pasivas
que se mueven y se fijan manualmente, de
las articulaciones activas que se mueven,
bloquean y desbloquean a travs de cables de
traccin.
Desde hace algunos aos se obtiene
articulaciones
elctricas
para
codo
controladas por interruptores de pulso o
mioelctricamente. Resultan relativamente
caras debido al escaso nmero de piezas
fabricadas. Estn indicadas principalmente
para pacientes amputados bilateralmente.
Para este grupo de pacientes ofrecen un
considerable aumento de funcionalidad de la
prtesis de brazo por el control voluntario
que brindan. No hay dados de fiabilidad a
largo plazo.
Prtesis cosmticas de brazo, arriba del codo:
Las prtesis cosmticas de brazo se
elaboran bajo el principio de construccin
modular endoesqueltico. Unido a la cuenca
un tubo de metal liviano une la cuenca a los
componentes protticos y se reviste de
espuma cosmtica. La espuma se recubre
con una media de color piel, la mano con un
guante cosmtico.
Para ms detalles al respecto, vase el
captulo 3.2.1 - Prtesis cosmticas.
Brazos de trabajo pasivos:
El brazo de trabajo pasivo corresponde en
su cuenca y articulacin de codo a la
descripcin detallada de las longitudes de
mun. El antebrazo corresponde al brazo
de resina descrito en el captulo 3.3.5.
Para ms detalles, vase el captulo 3.2.2.1
Brazos de trabajo activos:
El brazo de trabajo activo corresponde en
cuenca y articulacin del codo a la
descripcin detallada de longitudes de
mun. El antebrazo corresponde al brazo
de resina descrito en el captulo 3.3.5.
Para ms detalles vase el captulo 3.2.2.2
Prtesis mioelctricas:
La prtesis mioelctrica corresponde en
cuenca y articulacin del codo, a la
descripcin detallada longitudes de mun.
Opcionalmente
puede
incluirse
una
articulacin elctrica de codo (vase
articulacin de codo y articulacin de
rotacin)
El antebrazo corresponde al antebrazo
plstico descrito con anterioridad con una
mano mioelctrica con dispositivo elctrico
de giro. La cara interior de la mano se
encuentra
revestida
con
un
guante
cosmtico.
Segn el nmero de canales de control, los
electrodos de transmisin de potenciales de
accin muscular se ubican en el bceps
braquial, el pectoral y en el dorsal mayor. La
posicin apropiada para cada caso se
determina a travs de pruebas con aparatos
de medicin.
Para ms detalles vase el captulo 3.2.2.4
3.3.7 Prtesis de Exarticulacin de
Hombro
La articulacin prottica de hombro no
puede ser controlada ni por fuerza propia, ni
por fuerzas externas. Esta prtesis presenta
tantas limitaciones funcionales que resulta
dudoso la utilizacin de componentes activos
para su manejo tanto por fuerza propia como
externa. La fabricacin de una prtesis activa
tendra sentido solamente cuando una
funcin puramente de sostn o sujecin en
ngulos definidos de las articulaciones
beneficiar al paciente, en general bilateral.
En todos los dems casos resulta
razonable y suficiente la elaboracin de una
prtesis cosmtica. Con frecuencia el
paciente slo pide una hombrera que
restablezca la simetra de los hombros desde
punto de vista ptico-cosmtico.
La cuenca de una prtesis de este tipo
cubre el hombro y reconstruye la simetra de
la cintura escapular. Se usan componentes
endoesquelticos para evitar un peso
excesivo que seria rechazado por el paciente.
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