PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
VALORACION:
1 DATOS DE IDENTIFICACION:
Nombre y apellidos: Rodrigo Gonzalez Galindo
Edad: 59
Sexo: Masculino
Idioma: Castellano
Lugar de origen: Moquegua
Lugar de residencia: Arequipa
Grado de instruccin: Primaria incompleta
Ocupacin: Chofer
Estado civil: Casado
Fecha de ingreso al hospital: 15/03/2016
2 MOTIVO O CAUSA DE LA CONSULTA:
Paciente refiere tener hace varios das dificultad para respirar, es por
eso que acude al hospital.
3 ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que se encontraba en reposo viendo la televisin
cuando presento dificultad para respirar sintindose demasiada
ansiosa, presentando tambin dolor repentino en el pecho,
sudoracin excesiva y tos repentina; al llegar al servicio de
Emergencia presenta vomito con sangre.
4 ANTECEDENTES PATLOGICOS:
Enfermedades sufridas: Neumona
Alergias: No.
Cirugas: No.
Accidentes: No.
Hospitalizaciones: Si
Enfermedades crnicas: No
5 ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padres: Muertos: si
Hermanos: Muertos: no
Abuelos Muertos: si
EXAMEN FISICO
6 EXAMEN ANTROPOMTRICO:
Peso: 61 kg
talla: 1.68 cm
7 SIGNOS VITALES
PA: 130/100 mmHg,
R: 36x
T: 37C.
8 EXAMEN FISICO
1.- Piel y anexos
Piel de color triguea presenta zarpullido en la parte del torax y
en la parte de los genitales se observa lesiones puntiagudas
y presencia de escaldaduras
, mucosas plidas y
poco
hidratado
permeables y integras, en buen estado de higiene,
temperatura normotrmica.
2.- Cabeza
A la inspeccin se encuentra la cabeza simtrica, forma
redondeada, tamao proporcional al resto del cuerpo, buena
implantacin de cabello de color negro, lazio y sin brillo, limpio.
A la palpacin determinamos fontanela posterior cerrada y
fontanela anterior dura, cabello delgado, no presenta masas o
ndulos.
3.- Cara
A la inspeccin observamos simetra en ambas hemicaras, forma
ovalada, volumen proporcional al resto del cuerpo, no presenta
ninguna alteracin, el color de pie, integro, textura blanda. A la
palpacin temperatura normotrmica sensible al tacto, tiene
consistencia blanda, no hay dolor o tumefaccin.
4.- Ojos
A la inspeccin se observa buena distribucin y implantacin de
cejas, parpados simtricos, buena oclusin en prpados, ninguna
lesin, ninguna alteracin de posicin de bordes, buena
implantacin de pestaas, aparato lacrimal integro y permeable,
conjuntiva bulbar integra color plido, esclertica integra de color
ligeramente ictricas, corneas transparente y sensible, iris de
color negro, pupila redondeada, isocricas, fotoreactivas, no
miosis y no midriasis.
5.- Odos
A la inspeccin se observa que los odos se encuentran en la zona
lateral, integra, simtrica, tamao proporcional al resto del
cuerpo. En el conducto auditivo externo se observa piel lisa,
integra, no hay presencia de lesiones, pabelln auricular integro,
simtrico, buen estado de piel, sensible a la palpacin
temperatura normotrmica.
6.- Nariz y senos paranasales
A la inspeccin y a la palpacin forma recta, tamao proporcional
a la cara, presenta tabique permeable , integro, no presenta dolor
en los senos paranasales.
7.- Orofaringe
II
A la inspeccin de la boca se encuentra los labios simtricos,
color rosado plido, integro tamao proporcional al cuerpo,
hmedos, no presenta lesiones, mucosa bucal
color rosado
plido, integro, encas rosadas plidas, lengua cara dorsal
simtrica tamao proporcional a su boca, donde se observa
tambin numero de dientes 8 en buen estado .
8.- Cuello
Se observa color de piel triguea, simtrico, tamao proporcional
al cuerpo. A la palpacin se determina temperatura normal , no
hay ganglios inflamados, no hay dolor en movimientos activos y
en pasivos.
9.- Trax
A la inspeccin se observa mal estado nutricional, piel lisa, trax
integro forma elptica, no abombamiento de espacios
intercostales,
al momento de la auscultacin los pulmones
escuchamos sonidos tipo torcica abdominal.
A la palpacin se determina que no hay presencia de masa,
sensible, temperatura normotrmica, contextura delgada .
Auscultacin: se escucha sonidos roncantes y subcrepitante ,
donde predomina el lado derecho del pulmon .
10. Corazn
A la Inspeccin No soplos y Pulsaciones de 134x , Sincrnico,
regular, rtmico
11. Abdomen
A la inspeccin se observa abdomen plano, flexible, sin ningn
ruidos hidroaereo .
[Link] Nervioso
Paciente esta despierto.
[Link] superiores: no se observa ninguna lesin , ni
heridas
[Link]: en el pene se observa lesiones puntiagudas y en
formas redondeadas y escaldaduras .
15. Extremidades inferiores: normales.
16Ano: Permeable.
17. Columna vertebral: Normal.
VALORACIN DE ENFERMERIA POR DOMINIOS
DOMINIOS
DATOS DEL PACIENTE
PRIORIZADOS LOCALIZADOS
DOMINIO 2
NUTRICION
Paciente refiere no tengo ganas de
comer
DOMINIO 3
Paciente refiere no puedo respirar
ELIMINACION E INTERCAMBIO
DOMINIO 12
Paciente refiere tener dolor en todo
el cuerpo
CONFORT
II.
bien
DIAGNOSTICO
DATOS
DIAGNOSTICO ENFERMERO
SIGNIFICATIVOS
PROBLEMA
FACTOR
MANIFESTACIONES
RELACIONADO
Paciente refiere no
Alteracin de
tengo ganas de comer
la nutricin
Paciente refiere no
puedo respirar bien
Paciente
refiere
tener
Falta de apetito
Bajo peso
Deterioro del
Desequilibrio
Dficit de oxigeno
intercambio
ventilacin
gaseoso
perfusin
dolor
Falta de
dolor en todo el cuerpo
calambres
Oxigenacin
muscular
III.
PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICOS
OBJETIVOS
ACCIONES
FUNDAMENTO
CIENTIFICO
Alteracin de la
nutricin R/C falta
de apetito M/p bajo
peso
El
paciente Se
realizara
recuperara
el interconsulta
a
apetito en el lapso nutricin
de 24 horas
Se
administrara
alimentacin
de
acuerdo
a
prescripcin
medica
La administracin
adecuada
de
nutrientes
nos
garantiza
una
buena asimilacin
y absorcin
Deterioro
del
intercambio
gaseoso
R/C
desequilibrio
ventilacinperfusin
M/P
dficit de oxigeno
el
paciente
recuperara valores
normales
de
saturacin
de
oxigeno cada vez
que
tenga
dificultad
respiratoria
La administracin
de oxigeno nos
garantiza un buen
intercambio
gaseoso a nivel
celular
Se
colocara
dispositivo
de
oxigenoterapia
adecuado
para
restaurar valores
Dolor R/C falta de Aliviar
el
dolor Se
administrara Los
analgsico
oxigenacin
gradualmente
analgsico
para ayudan a aliviar
muscular
M/P
aliviar el dolor
dolores
calambres
IV.
INFORME DE LA EJECUCION
FECHA
ACTIVIDADES REALIZADAS
15-032016
Coordinar con nutricin para manejo Paciente es avaluado
nutricional
por nutricionista
Paciente
es
oxigenoterapia.
sometida
RESULTADOS
a Paciente
mejora
saturacin a 94%.
la
Personal de salud le ofrece charlas Alumnos
de
la
extensas a cerca de la enfermedad.
universidad
alas
peruanas dan charlas a
paciente sobre embolia
pulmonar.
Se
administra
medicacin
por
prescripcin
mdica
(heparina,
warfarina,
estreptoquinasa
y
uroquinasa)
La medicacin aplicada
hace efecto en el
paciente a la primera
hora
Medico solicita exmenes auxiliares
(AGA,
rayos
X
de
torax,
electrocardiograma y gamagrafia
pulmonar.
16-032016
Se aplica medicacin prescrita por el
medico
V.
Se nota
paciente
mejora
en
REGISTRO DE ENFERMERIA
Paciente refiere que le cuesta respirar, siente dolor en todo el
cuerpo y
le desespera sentirse asi
Paciente de 59 aos de sexo masculino en posicin de fowler con
va perifrica permeable y con oxigenoterapia.
Alteracin de la nutricin R/C falta de apetito M/p bajo peso
Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio ventilacinperfusin M/P dficit de oxgeno.
Ansiedad R/C enfermedad M/P intranquilidad.
Dolor R/C falta de oxigenacin muscular M/P calambres.
El paciente recuperara el apetito en el lapso de 24 horas.
El paciente recuperara valores normales de saturacin de
oxigeno cada
vez que tenga dificultad respiratoria.
El paciente adoptara un comportamiento de tranquilidad.
Aliviar el dolor gradualmente.
I
Paciente recupera apetito
Paciente recupera valores normales de saturacin
Se brinda informacin acerca de la enfermedad.
Se administra analgsicos para aliviar dolor.
Paciente queda en su unidad y se le brinda comodidad y confort
EMBOLIA PULMONAR
Es una obstruccin de una arteria en los pulmones ya sea por grasa, aire, cogulo
sanguneo o clulas tumorales.
CAUSAS
Un mbolo pulmonar casi siempre es causado por un cogulo sanguneo en una
vena. El cogulo de sangre ms comn es uno en una vena profunda del muslo o
en la pelvis (rea de la cadera). Este tipo de cogulo se denomina trombosis
venosa profunda (TVP). El cogulo se desprende y viaja hasta los pulmones.
Las causas menos comunes abarcan burbujas de aire, gotitas de grasa, lquido
amnitico o grupos de parsitos o clulas tumorales.
SNTOMAS
Los sntomas principales incluyen dolor en el pecho que puede ser cualquiera de
los siguientes:
Bajo el esternn o en un costado
Agudo o punzante
Sensacin de ardor, dolor o pesadaz o dolor sordo
Generalmente empeora con la respiracin profunda
Puede agacharse o sostenerse el pecho en respuesta al dolor
Otros sntomas pueden incluir:
Piel morada (cianosis)
Mareo, vrtigo o desmayo
Respiracin rpida o sibilante
Frecuencia cardaca rpida
Sentirse ansioso
Hinchazn, enrojecimiento o dolor en las piernas
Presin arterial baja
Tos repentina, posiblemente expectorando sangre o moco con sangre
Dificultad para respirar que comienza de manera repentina
Piel fra y hmeda, sudoracin.
PRUEBAS Y EXMENES
El mdico llevar a cabo un examen fsico y har preguntas acerca de los sntomas
y la historia clnica.
Se pueden realizar los siguientes exmenes de laboratorio para ver qu tan bien
estn funcionando los pulmones:
Gasometra arterial
Oximetra del pulso
Los siguientes exmenes imagenolgicos pueden ayudar a determinar dnde se
localiza el cogulo sanguneo:
Radiografa de trax
Angiografa del trax por tomografa computarizada
Gammagrafa de ventilacin/perfusin pulmonar, tambin llamada
gammagrafa V/Q
