Endocrinologa, metabolismo y nutricin

05.

DIABETES MELLITUS

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
Tema de gran importancia
en el MIR, especialmente
en lo referido a tratamiento
general de la diabetes
mellitus (dieta, ejercicio,
antidiabticos orales, insulina
y monitorizacin), criterios
y categoras diagnsticas, y
definicin y tratamiento de las
complicaciones metablicas
agudas (sobre todo, la
cetoacidosis diabtica). Los
apartados de clasificacin y
patogenia, aunque resultan
interesantes, han tenido
hasta el momento menos
importancia en el M!R.

(~~|

La dieta del paciente diabtico d e b e ser e q u i l i b r a d a e n sus macronutrientes, y su aporte c a l r i c o d e b e i n tentar llevar al p a c i e n t e a su peso ideal (hipocalrica, si existe obesidad). La distribucin d e las caloras a lo
largo del da es importante, y a v e c e s son necesarios s u p l e m e n t o s para evitar h i p o g l u c e m i a s .

[~2~]

Existen dos grupos principales de insulina segn su farmacocintica: 1) de a c c i n rpida, regular o cristalina,
asprtica, lispro y glulisina. 2) de a c c i n prolongada, N P H , N P L , glargina y detemir. El ajuste del tratamiento
se basa e n modificar la dosis de insulina de a c c i n rpida para modificar la g l u c e m i a posprandial y modificar
la dosis d e insulina d e a c c i n prolongada para modificar la g l u c e m i a p r e p a n d i a l .

Qn

El autocontrol glucmico domiciliario es imprescindible para el manejo teraputico de los pacientes c o n D M

tipo 1 y de los D M tipo 2 en tratamiento c o n insulina o antidiabticos orales que puedan producir hipoglucemia.

("4"]

La h i p e r g l u c e m i a antes del d e s a y u n o clsicamente se ha dividido e n dos grupos: 1) aqullas s e c u n d a r i a s a

una h i p o g l u c e m i a previa nocturna (fenmeno Somogyi), y e n las q u e , por tanto, haba q u e d i s m i n u i r la dosis
de insulina nocturna, si bien este efecto est m u y c u e s t i o n a d o e n la a c t u a l i d a d , y 2) f e n m e n o del a l b a e n ei
q u e la h i p o g l u c e m i a se d e b e al a u m e n t o q u e o c u r r e e n las ltimas horas de la n o c h e del cortisol y de la G H
(hormonas contrainsulares) y, por tanto, hay q u e aumentar la dosis de insulina de la c e n a .

[5]

Se d e b e considerar la insulina c o m o tratamiento inicial de la diabetes tipo 2, sobre todo en sujetos delgados
o e n los q u e han sufrido u n a prdida de peso intensa, e n personas c o n nefropata o hepatopata de base, q u e
c o n t r a i n d i c a el uso d e antidiabticos orales, y e n las personas hospitalizadas por e n f e r m e d a d a g u d a .

[5"]

La c e t o a c i d o s i s diabtica ( C A D ) se define por u n a g l u c e m i a > 2 5 0 mg/dl, c u e r p o s cetnicos positivos e n o r i na, a c i d o s i s metablica (pH < 7 , 3 0 ) c o n anin gap e l e v a d o (> 10) y disminucin del bicarbonato plasmtico
( < 18 mEq/l).

("7"]

El pilar bsico del tratamiento de la C A D es la insulina, q u e d e b e mantenerse i.v. hasta corregir la a c i d o s i s

metablica, y hasta a p r o x i m a d a m e n t e dos horas despus de iniciar el tratamiento c o n insulina subcutnea
(asegura as q u e la insulina subcutnea ya est e n plasma).

["8~]

En el tratamiento de la C A D se administran tambin sueros (iniciaimente suero salino fisiolgico y posteriormente

suero glucosado), potasio (excepto si est elevado, > 5,5-6 mEq/l) y bicarbonato (si p H < 6.9, bicarbonato < 5,5-6
mEq/l, hiperpotasemia grave, depresin respiratoria o fallo cardiaco).

rjTJ

La descompensacin

hiperglucmica

hiperosmolar ( D H H ) se c a r a c t e r i z a por h i p e r g l u c e m i a importante (>

6 0 0 mg/dl) y o s m o l a r i d a d plasmtica e l e v a d a . Puede existir a c i d o s i s metablica de origen lctico y los c u e r pos cetnicos son negativos o levemente positivos (en la C A D s o n f r a n c a m e n t e positivos). Su tratamiento
se basa e n la rehidratacin (su principal problema) y tambin se utilizan insulina, potasio (excepto si est
elevado) y b i c a r b o n a t o (en c a s o d e q u e exista a c i d o s i s lctica, p H < 7,20).
[Tp]

La sobrecarga oral d e g l u c o s a tiene i n d i c a d o su uso e n c a s o de dudas diagnsticas (paciente c o n g l u c e m i a

entre 1 0 0 y 1 2 5 mg/dl e n repetidas o c a s i o n e s ) .

QjJ

La diabetes mellitus tipo 1 constituye el 5 - 1 0 % del total y se d e b e a un dficit (habitualmente absoluto) d e

la secrecin d e insulina c o m o c o n s e c u e n c i a d e la destruccin de las clulas (3 del pncreas, q u e se p u e d e
demostrar al objetivar niveles m u y bajos de pptido C tras el estmulo c o n glucagn. Precisan la a d m i n i s t r a -

LTJ

Preguntas

- MIR 09-10, 04, 74, 75

- MIR 08-09, 70, 75, 254
- MIR 07-08, 70, 7 1 , 250
- MIR 0607, 76, 258
-MIR 05 -06, 72, 73
- MIR 04-05, 7 1 , 72, 73
-MIR 03 -04, 40, 4 1 , 43, 46
- MIR 02 03, 115, 116, 123, 125
-MIR 01 -02, 63, 64, 66
- MIR 0001, 66, 67, 68
- MIR 0001 F, 124, 125
- MIR 99-00F, 76
- MIR 98-99, 7 1 , 74, 218
- MIR 97 98, 129, 140

c i n de insulina para vivir.

Q3]

L a diabetes tipo 2 c o n s t i t u y e el 9 0 - 9 5 % d e l total d e c u r s o s d e diabetes y a p a r e c e e n sujetos q u e presentan

resistencia a la a c c i n d e la i n s u l i n a y un dficit relativo (ms q u e absoluto) d e i n s u l i n a . N o p r e c i s a n la
administracin de i n s u l i n a para prevenir la c e t o a c i d o s i s , si bien p u e d e n llegar a n e c e s i t a r l a p a r a m a n t e n e r
un buen control g l u c m i c o .

La diabetes m e l l i t u s ( D M ) es u n c o n j u n t o heterogneo d e sndromes d e e t i o p a t o g e n i a m u l t i f a c t o r i a l . El n e x o

comn es el trastorno metablico, f u n d a m e n t a l m e n t e la h i p e r g l u c e m i a crnica, a u n q u e tambin las a l t e r a c i o nes en el m e t a b o l i s m o lipdico y p r o t e i c o . D i c h a s a l t e r a c i o n e s son d e b i d a s a u n dficit r e l a t i v o o a b s o l u t o d e
i n s u l i n a , j u n t o c o n a l t e r a c i o n e s en su m e c a n i s m o d e accin f u n d a m e n t a l m e n t e en el caso d e la D M t i p o 2. Es
caracterstico el d e s a r r o l l o d e c o m p l i c a c i o n e s crnicas, m a c r o v a s c u l a r e s y m i c r o v a s c u l a r e s a largo p l a z o .
83

M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

A. Mediada inmunolgicamente

1. D I A B E T E S M E L L I T U S T I P O 1
(destruccin d e la clula B, c o n i n s u l i n o p e n i a )

B. Idioptica

II. D I A B E T E S M E L L I T U S T I P O 2 (resistencia insulnica

dficit e n la secrecin d e insulina)
A. Defectos genticos en la funcin

1. MODY

d e la clula B

2. Diabetes mitocondrial

B. Defectos genticos en la accin

de la insulina
C. E n f e r m e d a d e s del pncreas exocrlno

1. Resistencia insulnica tipo A

3. Rabson-Mendenhall

2. L e p r e c h a u n i s m o

4. Diabetes lipoatrfica

1. Pancreatitis

4. Fibrosis qustica

2. Pancreatectoma

5. Hemocromatosis

3. Tumores

D. Asociada a endocrinopatas.

III. O T R O S T I P O S E S P E C I F I C O S

1. Acromegalia

5. Hipertiroidismo

2. Sndrome d e C u s h i n g

6. Somatostatinoma

3. G l u c a g o n o m a

7. Aldosteronoma

4. F e o c r o m o c i t o m a
E. Diabetes inducida por sustancias qumicas (vacor, pentamidina, glucocorticoides, tiazidas,
a-interfern, etc.)
F. Infecciones, (rubola congnita, cltomegalovirus, etc.)
G. Formas poco c o m u n e s d e diabetes m e d i a d a por m e c a n i s m o inmunitario
H. Otros sndromes genticos asociados
a diabetes mellitus

1. Sndrome d e D o w n

5. Ataxia d e Friedreich

2. Sndrome d e Klinefelter

6. Corea d e Huntington

3. Sndrome d e T u r n e r

7. Distrofia miotnica

4. Sndrome de Wolfram

8. Sndrome d e Prader-Willi

IV. D I A B E T E S G E S T A C I O N A L
Tabla 4 5 . Clasificacin d e la d i a b e t e s mellitus

betes se doblar e n el ao 2 0 3 0 r e s p e c t o a la d e l ao 2 0 0 0 , e s t i m n -

5.1. Epidemiologa

d o s e e n Espaa u n i n c r e m e n t o a p r o x i m a d o d e u n 4 0 % e n el m i s m o
periodo

de tiempo.

H a y q u e d e s t a c a r q u e el 5 0 % d e los

individuos

c o n D M t i p o 2 n o h a n s i d o d i a g n o s t i c a d o s , d e b i d o al carcter s i l e n t e
La D M es la e n f e r m e d a d e n d o c r i n a ms f r e c u e n t e y u n a d e las p r i n c i p a l e s causas d e m o r t a l i d a d

y morbilidad

e n la s o c i e d a d

contem-

pornea. La v e r d a d e r a p r e v a l e n c i a d e D M es difcil d e e s t i m a r .

En

d e la e n f e r m e d a d , y el 2 0 % d e los p a c i e n t e s q u e se d i a g n o s t i c a n d e
D M t i p o 2 p r e s e n t a n d a t o s d e c o m p l i c a c i o n e s crnicas e n el

momen-

t o d e l diagnstico.

n u e s t r o pas, la p r e v a l e n c i a g l o b a l d e D M c o n o c i d a se sita e n t o r n o
al 6 % , s u p e r i o r al 1 2 % a p a r t i r d e los 5 5 aos e n a m b o s sexos, si
b i e n a l g u n o s e s t u d i o s e s t i m a n la p r e v a l e n c i a t o t a l ( d i a b e t e s c o n o c i d a
e i g n o r a d a o n o d i a g n o s t i c a d a ) e n a p r o x i m a d a m e n t e el d o b l e d e la
DM

conocida.

La f o r m a ms f r e c u e n t e d e D M es la t i p o 2, q u e r e p r e s e n t a

aproxima-

5.2. Diagnstico
Los c r i t e r i o s

diagnsticos d e D M e m p l e a d o s e n la a c t u a l i d a d s o n

d a m e n t e el 8 0 - 9 0 % d e l t o t a l d e casos. U n 5 - 1 0 % se c o r r e s p o n d e c o n

los d e la O r g a n i z a c i n M u n d i a l d e la S a l u d y F e d e r a c i n

los casos d e D M t i p o 1 , y el resto est r e p r e s e n t a d o p o r otras causas

c i o n a l d e D i a b e t e s ( O M S - F I D ltimo d o c u m e n t o o f i c i a l

Interna-

( T a b l a 4 5 ) . Su p r e v a l e n c i a est a u m e n t a n d o d e f o r m a rpida, e n p a r t e

a u n q u e e x i s t e u n a m o d i f i c a c i n p r o v i s i o n a l d e l a o 2 0 1 0 ) y d e la

d e b i d o a los c a m b i o s e n los hbitos d e v i d a y a la m a y o r e s p e r a n z a

Asociacin de Diabetologa A m e r i c a n a ( A D A 2 0 1 0 ) (Tabla 4 6 ) (MIR

d e v i d a d e la p o b l a c i n . Se c a l c u l a q u e la i n c i d e n c i a m u n d i a l d e d i a -

01-02, 64).

de

2006,

OMS-FID (modificacin provisonal del a o 2010)

ADA 2010
1. Glucemia plasmtica al azar > 200 mg/dl con clnica cardinal o crisis hiperglucmica

1. Glucemia plasmtica > 200 mg/dl c o n clnica cardinal o crisis hiperglucmica

2. G l u c e m i a plasmtica en ayunas > 126 mg/dl

2. Glucemia plasmtica e n ayunas > 126 mg/dl

3. G l u c e m i a plasmtica a las 2 h d e S O G > 200 mg/dl

3. Glucemia plasmtica a las 2 h d e S O G > 200 mg/dl

4. H b A l c > 6 , 5 % si:
Se garantizan estndares d e calidad en su determinacin y referencias internacionales.

4. H b A l c > 6 , 5 %

No existe hemoglobinopata o e n f e r m e d a d d e base q u e pueda alterar su d e terminacin (ej.: a n e m i a falaforme, cirrosis heptica, insuficiencia reanl crnica
avanzada).

El criterio 1 es suficiente para el diagnstico de DM. La SOG se recomienda en la prctica

En ausencia de descompensacin metablica estos criterios, salvo 1, deben confirmarse
repitiendo el anlisis otro da, preferiblemente con la misma prueba diagnstica

habitual cuando el paciente presenta una glucemia alterada en ayunas. Los test con glu-

cosa siguen siendo de eleccin frente a la HbAlc. Una HbAlc < 6,5% no excluye el diagnstico de DM.

Tabla 4 6 . Criterios diagnsticos d e d i a b e t e s mellitus (MIR 03-04,43)

84

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

RECUERDA

Si el paciente debuta con cetoacidosis diabtica o descompensacin hiperglucmica

hiperosmolar, el diagnstico es cierto y no
precisa confirmacin analtica posterior.

Hipoglucemia

No

70

Se establecen, a s i m i s m o , dos nuevas categoras

diagnsticas:

Glucemia en ayunas

Mil
100

126

200

Glucemia 2 horas tras SOG

I n t o l e r a n c i a a hidratos de c a r b o n o , c u a n d o
la g l u c e m i a plasmtica, a las 2 horas de la
sobrecarga oral de glucosa (SOG)

c o n 75 g

Hipoglucemia

es > 1 4 0 y < 2 0 0 mg/dl (MIR 06-07, 76).

Intolerancia a

Normal

Criterio de D.M.

hidratos de carbono

*-

Glucosa alterada en ayunas, si la g l u c e m i a

70

plasmtica en ayunas es > 100 y < 1 2 6 mg/

140

di segn A D A y > 1 1 0 y < 126 mg/dl segn

200

Figura 70. Niveles normales y patolgicos de glucemia

OMS-FID.
La A D A c o n s i d e r a estas categoras diagnsticas, j u n t o c o n la presencia
de una H b A l c entre 5,7 y 6 , 4 % , c o m o " p r e d i a b e t e s " , y c o n s t i t u y e n un
factor de riesgo para el d e s a r r o l l o posterior de diabetes y e n f e r m e d a d

5.3. Clasificacin

c a r d i o v a s c u l a r (Figura 70).
La A D A r e c o m i e n d a t a n t o la g l u c e m i a plasmtica en ayunas, la SOG

El comit d e e x p e r t o s d e la A D A e s t a b l e c e la s i g u i e n t e clasificacin

la H b A l c c o m o pruebas de despistaje para pacientes asintomticos en

etiolgica de la D M (Vase T a b l a 4 5 ) . Las d o s p r i n c i p a l e s categoras

la poblacin general, y la OMS-FID r e c o m i e n d a la SOG.

d e esta clasificacin s o n :

bin r e c o m i e n d a la S O G

La A D A t a m -

para aquellos pacientes c o n glucosa alterada

en ayunas de f o r m a repetida c o n el o b j e t i v o de estratificar correctamente

su riesgo cardiovascular y de progresin a D M ( M I R

D M tipo 1 . C o n s t i t u y e el 5 - 1 0 % del t o t a l y a p a r e c e c o m o r e s u l t a -

0 4 - 0 5 , 7 3 ) . Por

d o d e l dficit ( h a b i t u a l m e n t e a b s o l u t o ) en la secrecin d e i n s u l i n a

o t r o lado, el uso de la H b A l c se r e c o m i e n d a en este m o m e n t o para el

d e b i d o a la destruccin d e las clulas s d e l pncreas, q u e se p u e -

diagnstico de la diabetes por parte de la OMS-FID (Septiembre 2 0 1 0 ) ,

de d e m o s t r a r al o b j e t i v a r n i v e l e s m u y bajos d e pptido C tras el

siempre y c u a n d o se garantice una tcnica de determinacin de c a l i -

estmulo c o n glucagn. Estos p a c i e n t e s p r e c i s a n la administracin

d a d , la sujeccin a estndares de referencia internacionales y no exista

de i n s u l i n a para p r e v e n i r la aparicin de c e t o a c i d o s i s . Se s u b d i -

e n f e r m e d a d de base q u e pueda alterar su determinacin, la A D A r e c i e n -

v i d e a su vez en el t i p o 1 A c o n a u t o i n m u n i d a d p o s i t i v a y la 1 B o

temente tambin ha i n c l u i d o un nivel de H b A l c > 6 , 5 % d e n t r o de los

criterios diagnsticos de D M .

idioptica.

D M tipo 2. C o n s t i t u y e el 8 0 - 9 0 % d e l t o t a l y a p a r e c e en sujetos
q u e p r e s e n t a n resistencia a la i n s u l i n a y un dficit r e l a t i v o (ms

Se d e b e r e a l i z a r el c r i b a d o de D M t i p o 2 c a d a tres aos e n p e r s o -

q u e a b s o l u t o ) d e i n s u l i n a . Los diabticos t i p o 2 n o p r e c i s a n la

nas asintomticas d e > 4 5 aos, e i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la e d a d

administracin d e i n s u l i n a para p r e v e n i r la aparicin d e cetosis,

e n caso d e p a c i e n t e s c o n s o b r e p e s o u o b e s i d a d ( I M C > 2 5 kg/m )

si b i e n p u e d e n llegar a n e c e s i t a r l a en algn m o m e n t o d e su v i d a

y algn o t r o f a c t o r d e riesgo para el d e s a r r o l l o de D M t i p o 2 de los

para c o n t r o l a r la g l u c e m i a (MIR 0 2 - 0 3 , 1 1 5 ) .

q u e a p a r e c e n en la T a b l a 4 7 . Si los r e s u l t a d o s d e la p r u e b a d e desp i s t a j e son n o r m a l e s , se d e b e n r e p e t i r c a d a tres aos, c o n s i d e r a n d o

En o c a s i o n e s , la distincin e n t r e D M t i p o 1 y 2 no es c l a r a en funcin

u n d e s p i s t a j e ms f r e c u e n t e e n funcin d e los r e s u l t a d o s i n i c i a l e s

d e las caractersticas clnicas d e l p a c i e n t e , recomendndose en estas

( p r o x i m i d a d d e los v a l o r e s d e g l u c e m i a a los n i v e l e s diagnsticos)

s i t u a c i o n e s la determinacin d e a u t o a n t i c u e r p o s , f u n d a m e n t a l m e n t e

o r i e s g o basal de D M ( p o r e j . , p r e d i a b e t e s , p a c i e n t e s e n los q u e se

a n t i d e c a r b o x i l a s a d e l cido glutmico ( a n t i - G A D ) .

r e c o m i e n d a despistaje d e D M a n u a l ) (MIR 00-01 F, 1 2 4 ) .

Entre los a d u l t o s q u e a p a r e n t e m e n t e p a d e c e n u n a D M t i p o 2, esp e c i a l m e n t e e n a q u e l l o s p a c i e n t e s no obesos y c o n p o b r e respues-

1. Edad > 45 aos

2. I n d e p e n d i e n t e m e n t e de la e d a d en sujetos con IMC > 25 kg/m y algn
2

factor de riesgo adicional:

u n 7 , 5 - 1 0 % r e a l m e n t e p r e s e n t a n una D M t i p o 1 o D M t i p o L A D A

Sedentarismo

Antecedentes familiares de 1 grado de diabetes

G r u p o tnico d e alto riesgo (afroamericanos,

hispanoamericanos,

nativos americanos, asiticos americanos y nativos d e las islas del

Pacfico)

(Latent

Autoimmune

Diabetes

in Adults).

Por e l l o , a l g u n o s a u t o r e s

r e c o m i e n d a n la determinacin de a u t o a n t i c u e r p o s en diabticos c o n
dos o ms d e las s i g u i e n t e s caractersticas: e d a d < 5 0 aos, s i n t o m a tologa c a r d i n a l , I M C < 25 k g / m , e h i s t o r i a p e r s o n a l o f a m i l i a r d e
2

Personas diagnosticadas previamente de intolerancia a hidratos de

c a r b o n o o glucosa alterada en ayunas o H b A l c a 5,7%

Historia personal de diabetes gestacional o fetos macrosmicos

Hipertensin arterial

A u m e n t o d e triglicridos o disminucin d e HDL

Mujeres con sndrome de ovario poliqustico

Condiciones clnicas asociadas con resistencia a la insulina

ta a d i e t a y antidiabticos o r a l e s , se e s t i m a q u e a p r o x i m a d a m e n t e

(por ej., obesidad grave o acantosis nigricans)

Antecedentes personales de e n f e r m e d a d cardiovascular

Tabla 47. Indicaciones de despistaje d e d i a b e t e s mellitus
e n p a c i e n t e s adultos asintomticos (ADA-2010)

enfermedades autoinmunitarias.
El trmino i n s u l i n o d e p e n d i e n t e ha d e f i n i d o la n e c e s i d a d de i n s u l i n a
para evitar el d e s a r r o l l o d e u n a c e t o a c i d o s i s . Sin e m b a r g o , el uso de
este trmino ya n o se e m p l e a para d i f e r e n c i a r a los p a c i e n t e s

con

d i a b e t e s t i p o 1 y t i p o 2, ya q u e los p a c i e n t e s c o n d i a b e t e s t i p o 2 p u e d e n r e q u e r i r i n s u l i n a en su e v o l u c i n para c o n s e g u i r u n

adecuado

c o n t r o l g l u c m i c o y, p o r o t r a p a r t e , el d e s a r r o l l o d e c e t o a c i d o s i s n o
es e x c l u s i v o de los p a c i e n t e s c o n d i a b e t e s t i p o 1.

85

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

Defectos genticos de la clula (3

La D M i n i c i a i m e n t e c o n o c i d a c o m o t i p o M O D Y (Maturity
betes

ofthe

Young)

de la 3 . - 4 . dcada de la v i d a . A l t o riesgo de acidosis lctica asociada

a

a tratamiento con metformina.

Onset

Dia-

es u n a f o r m a de d i a b e t e s s e c u n d a r i a a la mutacin

de genes q u e i n t e r v i e n e n en la secrecin de i n s u l i n a p o r la clula p y

Defectos genticos en la accin de la insulina

q u e o c a s i o n a n , p o r e l l o , u n a disminucin en su secrecin, estimndose q u e c o n s t i t u y e u n 5 % d e los p a c i e n t e s d i a g n o s t i c a d o s d e D M t i p o

M u t a c i o n e s en el gen q u e c o d i f i c a el receptor de la i n s u l i n a q u e p u e -

2. Su presentacin clnica es heterognea a u n q u e g e n e r a l m e n t e se c a -

d e n p r o d u c i r sndromes insulinorresistentes. En este g r u p o se i n c l u y e n :

r a c t e r i z a p o r u n d e b u t de diabetes en edades p r e c o c e s , g e n e r a l m e n t e
antes d e los 2 5 aos, en sujetos n o obesos, c o n u n a h i p e r g l u c e m i a

El l e p r e c h a u n i s m o , f o r m a ms e x t r e m a de resistencia a la i n s u l i n a ,

leve y sin t e n d e n c i a a la cetosis, p u e s t o q u e los p a c i e n t e s m a n t i e n e n

q u e asocia retraso del c r e c i m i e n t o i n t r a u t e r i n o y p o s n a t a l , acanto-

u n a c i e r t a reserva d e i n s u l i n a . Su h e r e n c i a es autosmica d o m i n a n t e .

sis n i g r i c a n s , facies de a n c i a n o , distensin a b d o m i n a l , l i p o d i s t r o f i a ,

macrogenitosoma y o v a r i o s poliqusticos en las nias.

A c t u a l m e n t e , su clasificacin se realiza en funcin del defecto gentico

etiolgico, habindose i d e n t i f i c a d o hasta el m o m e n t o seis tipos causados

El sndrome de Rabson-Mendenhall, q u e asocia h i p e r g l u c e m i a p e r sistente y c e t o a c i d o s i s refractaria al t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a , a l t e -

por la mutacin en seis genes diferentes (Tabla 48). Los dos tipos ms

raciones faciales, h i p e r p l a s i a de la glndula p i n e a l , acantosis n i g r i -

frecuentes de M O D Y son el t i p o 2 ( d e b i d o a mutaciones en el gen de

cans, h i r s u t i s m o , alteraciones dentarias y ungueales y c r e c i m i e n t o

la glucoquinasa) y el tipo 3 (debido a mutaciones en el gen del factor

nuclear heptico 1-a), variando su porcentaje en funcin de la edad de
los pacientes estudiados ( M O D Y 2 es ms frecuente en edad peditrica y
M O D Y 3 en adultos).

a c e l e r a d o , c o n una esperanza de v i d a m u y c o r t a (< 1 0 aos).

En el sndrome de resistencia a insulina tipo A , tambin se han i d e n t i f i c a d o o c a s i o n a l m e n t e m u t a c i o n e s del receptor de la i n s u l i n a . Estas

pacientes se caracterizan p o r niveles m a r c a d a m e n t e elevados de i n sulina, signos de virilizacin y ovarios poliqusticos, s i e n d o adems

DENOMINACIN
ANTIGUA
MODY 1

GEN

IMPLICADO

CARACTERISTICAS

/ CROMOSOMA
FHN-4-O./20

CLNICAS
Hiperinsulinismo neonatal

la mayora de raza a f r o a m e r i c a n a . Su t r a t a m i e n t o se basa en el uso

de m e t f o r m i n a y t i a z o l i d i n e d i o n a s . En los pacientes q u e presentan
resistencia a la insulina en relacin c o n diabetes lipoatrfica, no se

DM en adultos jvenes

han p o d i d o detectar m u t a c i o n e s en el receptor, p o r lo q u e se s u p o n e

S e g u n d a en frecuencia ( 1 5 % )

q u e el defecto gentico d e b e estar a nivel del postreceptor.

Hiperglucemia leve desde infancia

MODY 2

Glucoquinasa/7

temprana
No asocia complicaciones vasculares
Tratamiento diettico
Mutacin ms frecuente ( 6 5 % )

Enfermedades
del pncreas exocrino

DM en adultos jvenes
ODY3

Glucosuria previa a la aparicin de

FHN-1-a/12

DM tras SOG (prueba de despistaje)

Cursa con incremento de la
sensibilidad insulnica (proclives a
hipoglucemia con sulfonilureas)

MODY 4

FPI-1/13

DM

C u a l q u i e r p r o c e s o q u e afecte de m a n e r a difusa al pncreas p u e d e p r o v o c a r diabetes. En el caso del cncer de pncreas, p u e d e aparecer d i a betes a pesar de q u e la afectacin n o sea extensa.

Agenesia pancretica en homocigotos

Atrofia pancretica
Quistes renales
Insuficiencia renal lentamente

Endocrinopatas

progresiva
MODY 5

FHN-1-B/17

Hipomagnesia
Hipertransaminasemia
Anomalas genitales
Asociada con la nefropata
hiperuricmica juvenil familiar
Tratamiento insulnico

En la a c r o m e g a l i a , el sndrome d e C u s h i n g , el g l u c a g o n o m a , el f e o c r o m o c i t o m a y el h i p e r t i r o i d i s m o se p u e d e p r o d u c i r h i p e r g l u c e m i a por el
efecto c o n t r a i n s u l a r d e las h o r m o n a s liberadas. En el caso del somatost a t i n o m a y del a l d o s t e r o n o m a la h i p e r g l u c e m i a se d e b e a un d e f e c t o de
secrecin de la i n s u l i n a , s e c u n d a r i o a la h i p o p o t a s e m i a crnica q u e se

NEURO DI o p-2/2

DM en la infancia y adultos jvenes

FPI-1: Factor promotor de la insulina tipo 1; FHN: factor heptico nuclear; Neuro D1:
factor de neurodiferenciacin tipo 1

p r o d u c e en estas e n f e r m e d a d e s .

Diabetes mellitus secundaria a frmacos

Tabla 4 8 . Caractersticas d e la diabetes mellitus por defectos monognicos

en la funcin d e la clula p (MODY)

Son mltiples los frmacos q u e p u e d e n p r o d u c i r h i p e r g l u c e m i a , tales

Defectos en ADN mitocondrial

c o m o g l u c o c o r t i c o i d e s , t i a z i d a s , fenitona, a n t i c o n c e p t i v o s orales, tac r o l i m u s , c i c l o s p o r i n a , cido nicotnico, i n h i b i d o r e s de la proteasa,

c l o z a p i n a , p e n t a m i d i n a , diazxido, etc. La p e n t a m i d i n a es un frmaco
usado para la infeccin p o r Pneumocystis

carinii

y produce hipogluce-

D M d e h e r e n c i a m a t e r n a q u e cursa c o n sordera neurosensorial en los

m i a i n i c i a l p o r destruccin de la clula B y liberacin de la i n s u l i n a e

afectados y defectos en la secrecin d e i n s u l i n a , d e c o m i e n z o a partir

hiperglucemia posterior.

86

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Formas poco comunes

de diabetes mediada por mecanismo
inmunitario

5.4. Patogenia
Patogenia de la diabetes mellitus tipo 1

D M causada por anticuerpos anti-receptor de insulina (llamado prev i a m e n t e sndrome d e resistencia a la i n s u l i n a t i p o B). Estos a n t i c u e r -

La secuencia patognica a c t u a l m e n t e ms a d m i t i d a para el d e s a r r o l l o

pos p u e d e n a c t u a r b l o q u e a n d o el r e c e p t o r d e la i n s u l i n a , p r o v o c a n -

de D M t i p o 1A sera la siguiente: predisposicin gentica ms agresin

d o p o r e l l o h i p e r g l u c e m i a , o p u e d e n e s t i m u l a r el r e c e p t o r al u n i r s e

a m b i e n t a l q u e i m p l i c a una destruccin d e las clulas B p o r m e c a n i s m o

a l , d a n d o lugar a h i p o g l u c e m i a s . Estos p a c i e n t e s p u e d e n

a u t o i n m u n i t a r i o , q u e nos lleva a la aparicin d e D M . Los i n d i v i d u o s

padecer

otras e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n i t a r i a s , y su t r a t a m i e n t o se basa en el

c o n diabetes m e l l i t u s t i p o 1B c a r e c e n d e m a r c a d o r e s

uso d e g l u c o c o r t i c o i d e s , i n m u n o s u p r e s o r e s y/o plasmafresis.

q u e i n d i q u e n la presencia d e u n proceso d e s t r u c t i v o a u t o i n m u n i t a r i o

inmunolgicos

de las clulas B. Sin e m b a r g o , desarrollan d e f i c i e n c i a d e i n s u l i n a y son

Los sndromes d e resistencia insulnica grave son aqullos en los q u e

propensos a la cetosis. La mayora d e estos pacientes son d e a s c e n d e n -

se precisan c a n t i d a d e s m u y elevadas d e i n s u l i n a para el c o n t r o l me-

cia a f r o a m e r i c a n a o asitica.

tablico. A r b i t r a r i a m e n t e , se d e f i n e la resistencia insulnica c o m o la

necesidad d e ms d e 2 0 0 U l al da o d e ms d e 1,5 Ul/kg/da (MIR 989 9 , 71). La o b e s i d a d mrbida y los c u a d r o s p r e v i a m e n t e descritos de

Factores genticos

defectos genticos del receptor d e i n s u l i n a y las f o r m a s p o c o c o m u n e s

de diabetes m e d i a d a inmunolgicamente p u e d e n asociar

resistencia

El m e c a n i s m o h e r e d i t a r i o d e la D M t i p o 1 n o es b i e n c o n o c i d o .

insulnica grave. En la mayora, se asocia a acantosis nigricans (hay

El l u g a r gentico a s o c i a d o c o n m a y o r s u s c e p t i b i l i d a d p a r a el d e -

q u e recordar q u e sta tambin p u e d e asociarse a t u m o r e s , p e r o N O

s a r r o l l o d e D M t i p o 1 es el locus

en estos casos d e asociacin a resistencia insulnica) (Figura 71). La

c r o m o s o m a 6, a u n q u e tambin se ha d e s c r i t o relacin c o n c i e r t o s

de h i s t o c o m p a t i b i l i d a d H L A del

resistencia insulnica p o r a u t o a n t i c u e r p o s frente a i n s u l i n a exgena es

p o l i m o r f i s m o s e n la regin p r o m o t o r a d e l g e n d e la i n s u l i n a y d e l

p o c o i m p o r t a n t e en los pacientes en t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a r e c o m -

g e n q u e c o d i f i c a p a r a la t i r o s i n a fosfatasa especfica d e l l i n f o c i -

b i n a n t e h u m a n a o anlogos d e i n s u l i n a , pues a u n q u e hay a n t i c u e r p o s

t o ( P T P N 2 2 ) . M s d e l 9 0 % d e diabticos t i p o 1 A p o r t a el h a p l o -

a n t i i n s u l i n a en la mayora d e los pacientes tras 6 0 das d e t r a t a m i e n t o ,

t i p o H L A D R 3 - D Q 2 o el H L A D R 4 - D Q 8 , o a m b o s ( h e t e r o c i g o t o s

la aparicin d e resistencia insulnica s i g n i f i c a t i v a o c u r r e en m e n o s de

DR3/4).

un 0,1 % d e los casos.

el d e s a r r o l l o d e la e n f e r m e d a d , c o m o los h a p l o t i p o s

T a m b i n e x i s t e n g e n e s q u e c o n f i e r e n proteccin c o n t r a

DRB1*0403 o DQB1*0602.

DRB1*0402,

Por o t r a p a r t e , la D M t i p o 1 es u n a

e n f e r m e d a d , c o n i m p r o n t a s e x u a l , l o q u e q u i e r e d e c i r q u e el r i e s g o
d e t r a n s m i t i r la d i a b e t e s a la d e s c e n d e n c i a

es c i n c o v e c e s m a y o r

si es el p a d r e el q u e p a d e c e d i a b e t e s . Este m a y o r r i e s g o l i g a d o a
la p a t e r n i d a d p a r e c e estar r e s t r i n g i d o a los padres p o r t a d o r e s d e l
H L A D R 4 . En los f a m i l i a r e s d e p r i m e r g r a d o d e diabticos t i p o 1 ,
la p r o b a b i l i d a d d e d e s a r r o l l a r la e n f e r m e d a d es d e l 5-10 % ,

pero

d e b e m o s t e n e r en c u e n t a q u e n o desarrollarn d i a b e t e s la mayora
d e los i n d i v i d u o s c o n los h a p l o t i p o s d e r i e s g o y q u e casi t o d a s las
p e r s o n a s c o n d i a b e t e s t i p o 1A c a r e c e n d e a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s
d e esta e n f e r m e d a d .

Factores ambientales
La tasa d e c o n c o r d a n c i a d e D M t i p o 1 en g e m e l o s

monocigticos

o s c i l a e n t r e el 3 0 y 7 0 % , l o q u e a p u n t a a q u e e x i s t e n o t r o s f a c t o res i m p l i c a d o s , ya q u e si la e n f e r m e d a d f u e r a p u r a m e n t e gentica,
la tasa d e c o n c o r d a n c i a debera ser a p r o x i m a d a m e n t e del 1 0 0 % . Se
h a n sealado n u m e r o s o s factores a m b i e n t a l e s q u e desencadenaran
el p r o c e s o a u t o i n m u n i t a r i o en sujetos genticamente p r e d i s p u e s t o s :
i n f e c c i o n e s vricas, exposicin t e m p r a n a a la seroalbmina o/y casena d e la l e c h e d e v a c a , introduccin en la d i e t a d e cereales antes d e l
3. mes d e v i d a o despus d e l 7
Figura 71. Acantosis nigricans axilar asociada a acantosis nigricans

mes, baja ingesta d e v i t a m i n a D o

cidos o m e g a - 3 , o la exposicin a nitratos c o n t e n i d o s en el a g u a . Sin

e m b a r g o , hasta el m o m e n t o n o se ha p o d i d o r e l a c i o n a r d e m a n e r a
concluyente con n i n g u n o de ellos.

RECUERDA
La r e s i s t e n c i a insulnica g r a v e se d e f i n e a r b i t r a r i a m e n t e p o r la n e c e s i d a d d e ms d e 2 0 0 U l d e i n s u l i n a al da p a r a p o d e r c o n t r o l a r la
glucemia.

Activacin d e la i n m u n i d a d
En la destruccin i n m u n i t a r i a d e las clulas Is, i n t e r v i e n e n p r o b a b l e m e n t e t a n t o la i n m u n i d a d h u m o r a l c o m o la c e l u l a r :
87

M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

A l t e r a c i o n e s de i n m u n i d a d celular. Los linfocitos T citotxicos a c t i -

Factores a m b i e n t a l e s

vados y los macrfagos infiltran los islotes pancreticos, p r o d u c i e n d o

una " i n s u l i t i s " . Esto c o n c u e r d a c o n la infiltracin linfocitaria q u e apa-

La i n m e n s a mayora d e los pacientes c o n D M t i p o 2 son obesos. O t r o s

rece en otras enfermedades autoinmunitarias.

factores a m b i e n t a l e s i m p l i c a d o s son el e n v e j e c i m i e n t o , la i n a c t i v i d a d

A l t e r a c i o n e s de i n m u n i d a d h u m o r a l . Existen distintos anticuerpos q u e

fsica y las dietas hipercalricas. La reduccin d e peso p e r m i t e u n a

se e m p l e a n c o m o marcadores de la diabetes mellitus t i p o 1 (Tabla 4 9 ) .

correccin i m p o r t a n t e d e la h i p e r g l u c e m i a , i n c l u s o la reduccin m u y

La determinacin de autoanticuerpos en plasma permite identificar

i m p o r t a n t e del peso c o m o en el caso d e la o b e s i d a d mrbida tras c i -

a los i n d i v i d u o s c o n riesgo d e D M t i p o 1 entre los familiares d e los

ruga d e la o b e s i d a d p u e d e lograr la resolucin c o m p l e t a (al m e n o s

pacientes, y tambin en la poblacin general, pero en la a c t u a l i d a d ,

t e m p o r a l m e n t e d u r a n t e m u c h o s aos) d e la diabetes.

su determinacin en personas sin diabetes queda l i m i t a d a a la investigacin, d a d o q u e n o existe ningn tratamiento eficaz para prevenir
el desarrollo d e la e n f e r m e d a d . El h e c h o de q u e n o haya expresin
de ningn a u t o a n t i c u e r p o n o e x c l u y e el desarrollo de D M , ya q u e los

Fisiopatologa

anticuerpos pueden aparecen ms tardamente (MIR 03-04, 4 0 ) .

En los pacientes c o n D M t i p o 2, existen dos d e f e c t o s : 1) dficit en la
NOMENCLATURA
ICA

ANTGENO

Islotes pancreticos
Insulina
y proinsulina

CARACTERSTICAS

secrecin d e i n s u l i n a p o r el pncreas, y 2) resistencia a la accin d e

Presentes en el 8 5 % de los pacientes

fectos es p r i m a r i o , a u n q u e la mayora d e los autores c o n s i d e r a q u e la

al diagnstico
Aparicin muy t e m p r a n a

Presentes en el 7 0 % de los casos

Decarboxilasa

Anti-GAD

del cido glutmico

al diagnstico
Los ms utilizados en el m o m e n t o
actual en la clnica
Protena neuroendocrina
con actividad tirosinafosfatasa

Anti-IA2

Protena asociada

Presentes en el 6 0 % de los casos

al insulinoma tipo 2

en el m o m e n t o del diagnstico
De aparicin ms tarda q u e
los antiGAD o IAA

Anti-ZnT8

Canal de zinc

Presentes en el 6 0 - 8 0 %
en el m o m e n t o del diagnstico

la i n s u l i n a en los t e j i d o s perifricos. N o se c o n o c e cul d e los dos d e resistencia a la i n s u l i n a es p r i m a r i a , a u n q u e en la progresin p o s t e r i o r

hacia D M el d e s e q u i l i b r i o e n t r e la secrecin d e i n s u l i n a y la p r o p i a
resistencia insulnica sea f u n d a m e n t a l , y t e r m i n e c o n d u c i e n d o a la
h i p e r g l u c e m i a . La masa d e clulas B se conserva intacta, a d i f e r e n c i a
de l o q u e o c u r r e en la D M t i p o 1 .
Las razones del d e c l i v e d e la c a p a c i d a d secretora d e i n s u l i n a en la D M
t i p o 2 n o estn claras. La a m i l i n a es u n pptido d e 3 7 aminocidos
q u e se a l m a c e n a n o r m a l m e n t e c o n la i n s u l i n a d e n t r o d e los g r a n u l o s
secretores d e las clulas B y se libera en respuesta a los m i s m o s estmulos secretagogos. Se han d e m o s t r a d o depsitos d e sustancia a m i l o i d e
f o r m a d a p o r a m i l i n a en el pncreas d e pacientes c o n D M t i p o 2, p e r o
se i g n o r a si estos depsitos son u n fenmeno p r i m a r i o o s e c u n d a r i o .
Su p a p e l e x a c t o en la p a t o g e n i a de la diabetes n o se ha e s t a b l e c i d o ,
a u n q u e en a l g u n o s a n i m a l e s i n d u c e resistencia insulnica y su a c u m u lo p u e d e f a c i l i t a r el fracaso tardo en la produccin d e i n s u l i n a . O t r o s

Aproximadamente un 7 0 % de los DM tipo 1 presenta positividad para tres o cuatro de estos

marcadores, y menos de un 1 0 % slo para uno

factores i m p l i c a d o s son u n a g o t a m i e n t o d e la c a p a c i d a d d e la clula

Tabla 4 9 . A u t o a n t i c u e r p o s en la d i a b e t e s mellitus tipo 1

m o m i t o c o n d r i a l n o o x i d a t i v o d e los cidos grasos, a l t e r a c i o n e s en el

B p o r la p r o p i a g l u c o t o x i c i d a d , defectos p r i m a r i o s en el m e t a b o l i s p r o c e s a m i e n t o d e la i n s u l i n a o sustancias p r o i n f l a m a t o r i a s liberadas

desde el t e j i d o a d i p o s o .

Patogenia de la diabetes mellitus

t i p O 2 (MIR 05-06, 72)
La patogenia d e la D M t i p o 2 es c o m p l e j a puesto q u e diferentes grados

5.5. Manifestaciones clnicas

de dficit relativo en la secrecin insulnica y resistencia a la insulina,

provocados por factores genticos y ambientales, c o n t r i b u y e n d e d i f e r e n te f o r m a en la aparicin de la enfermedad entre los distintos i n d i v i d u o s .

DM tipo 1

Factores genticos
Suele c o m e n z a r antes d e los 3 0 aos. El i n i c i o d e los sntomas suele
La D M t i p o 2 se trata de una enfermedad de herencia c o m p l e j a en la q u e

ser b r u s c o , c o n sntomas c a r d i n a l e s a t r i b u i b l e s a la h i p e r g l u c e m i a d e

se establece una relacin entre factores de riesgo polignicos n o clara-

das o semanas d e evolucin, tales c o m o p o l i u r i a , p o l i d i p s i a , p o l i -

mente establecidos en genes relacionados c o n el desarrollo y funcin de

fagia, astenia y prdida d e peso. En nios, la diabetes p u e d e m a n i -

la clula B, y liberacin y accin de la insulina, j u n t o c o n mecanismos

festarse c o m o enuresis s e c u n d a r i a .

ambientales. N o obstante, la influencia gentica es an ms i m p o r t a n -

p u e d e d e b u t a r c o m o u n a c e t o a c i d o s i s diabtica. Los pacientes c o n

Frecuentemente,

la e n f e r m e d a d

te q u e en la D M t i p o 1, c o m o deriva del hecho q u e a p r o x i m a d a m e n t e

D M t i p o 1 suelen ser delgados o tener u n peso n o r m a l , p e r o d e b e m o s

un 4 0 % d e los pacientes tenga un progenitor c o n la enfermedad, q u e

tener en c u e n t a q u e ni la e d a d s u p e r i o r a los 3 0 aos ni la presencia

la c o n c o r d a n c i a entre gemelos h o m o c i g o t o s ronde a p r o x i m a d a m e n t e el

de o b e s i d a d e x c l u y e n la p o s i b i l i d a d d e presentar diabetes t i p o 1. El

9 0 % o q u e el riesgo de un f a m i l i a r d e u n diabtico t i p o 2 de presentar

t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a es necesario desde el diagnstico d e la enfer-

la enfermedad sea de c i n c o a diez veces superior q u e el de personas sin

m e d a d . Tras el i n i c i o d e la i n s u l i n o t e r a p i a , existe c o n f r e c u e n c i a u n

antecedentes familiares de D M t i p o 2.

p e r i o d o d e remisin p a r c i a l l l a m a d o " l u n a d e m i e l " , q u e p u e d e d u r a r

desde p o c o s meses hasta i n c l u s o dos aos. D u r a n t e este p e r i o d o , las

88

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

necesidades d e i n s u l i n a son bajas y el c o n t r o l metablico es fcil d e

D M t i p o 1 , a u n q u e p u e d e darse en u n p o r c e n t a j e b a j o d e diabticos

conseguir.

t i p o 2 q u e presentan resistencia grave a la accin d e la i n s u l i n a o

s i t u a c i o n e s d e estrs q u e i n c r e m e n t a n los r e q u e r i m i e n t o s nsulnicos.
La descompensacin h i p e r o s m o l a r , q u e p u e d e llegar al c o m a h i p e -

DM tipo 2

r o s m o l a r , es u n a c o m p l i c a c i n caracterstica d e la D M t i p o 2, a u n q u e
p u e d e aparecer en diabticos t i p o 1 q u e se p o n e n i n s u l i n a s u f i c i e n t e
para evitar la cetosis, p e r o n o para evitar la h i p e r g l u c e m i a .

Suele c o m e n z a r en edades intermedias o avanzadas d e la v i d a . La cln i c a c a r d i n a l se presenta d e f o r m a insidiosa a lo largo d e semanas o

meses, e i n c l u s o es f r e c u e n t e el h a l l a z g o casual d e h i p e r g l u c e m i a en

RECUERDA
La cetoacidosis diabtica es u n a d e s c o m p e n s a c i n metablica a g u d a t-

pacientes asintomticos. En ocasiones, la D M t i p o 2 p u e d e debutar

p i c a a u n q u e no e x c l u s i v a d e la D M tipo 1, mientras q u e la d e s c o m p e n sacin hiperglucmica h i p e r o s m o l a r es tpica de la D M tipo 2 , a u n q u e

c o m o u n a descompensacin h i p e r o s m o l a r . La mayora d e los pacientes

tampoco exclusiva.

suelen presentar sobrepeso u o b e s i d a d . El t r a t a m i e n t o d e los pacientes

va d i r i g i d o a la normalizacin d e la g l u c e m i a y al c o n t r o l d e los factores
de riesgo c a r d i o v a s c u l a r , q u e f r e c u e n t e m e n t e se asocian c o n esta enferm e d a d , tales c o m o o b e s i d a d , hipertensin arterial, h i p e r l i p i d e m i a , etc.
Segn las ltimas r e c o m e n d a c i o n e s , el t r a t a m i e n t o i n i c i a l diettico, la

Cetoacidosis diabtica (CAD)

a c t i v i d a d fsica y el c a m b i o en los hbitos d e vida d e b e acompaarse,

salvo contraindicacin, d e la administracin de u n s e n s i b i l i z a d o r de

Definicin

insulina, la m e t f o r m i n a desde el m o m e n t o del diagnstico. En la m a y o r

parte d e los casos se p r o d u c e u n fracaso s e c u n d a r i o a h i p o g l u c e m i a n -

La C A D v i e n e d e f i n i d a bioqumicamente p o r una g l u c e m i a m a y o r d e

tes orales, tras varios aos d e evolucin d e la diabetes, y es necesario

2 5 0 mg/dl, cuerpos cetnicos positivos en o r i n a o suero, acidosis m e -

i n i c i a r t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a para c o n t r o l a r las cifras d e g l u c e m i a .

tablica ( p H < 7,30) c o n anin g a p e l e v a d o (> 10) y disminucin del

b i c a r b o n a t o plasmtico (< 18 mEq/l).

La reserva pancretica d e insulina p u e d e estimarse m e d i a n t e la p r u e b a

d e secrecin d e pptido C tras la administracin d e glucagn o p r u e b a
d e glucagn para pptido C. La respuesta d e pptido C a los seis m i n u -

Mecanismo

fisiopatolgico

tos del estmulo c o n glucagn ser baja o i n d e t e c t a b l e en la D M t i p o 1

o en aquellos pacientes en los q u e n o exista reserva pancretica, puesto

Para q u e a c o n t e z c a u n a C A D , es necesaria la combinacin d e u n d-

q u e las clulas p pancreticas han sido destruidas, mientras q u e habr

f i c i t d e i n s u l i n a y u n a u m e n t o d e las h o r m o n a s contrainsulares, f u n d a -

respuesta detectable en la D M t i p o 2. Otras caractersticas q u e a y u d a n

m e n t a l m e n t e glucagn. El resultado de estos c a m b i o s h o r m o n a l e s es el

al diagnstico d i f e r e n c i a l entre D M t i p o 1 y 2 se muestran en la Tabla

siguiente:

50.

A u m e n t o d e la glucogenlisis y la neoglucognesis hepticas, j u n t o

c o n una disminucin de la utilizacin perifrica de la glucosa, t o d o

DIABETES MELLITUS

DIABETES MELLITUS

TIPO 1

TIPO 2

< 4 0 aos (tpicamente

Edad

nios o adolescentes)

Morfotipo

N o r m o p e s o o bajo peso

Inicio

con cetoacidosis

asintomtico

T e n d e n c i a a la cetosis

Herencia

Predisposicin HLA

Insulinorresistencia

u obesidad
Insidioso, incluso hallazgo

Siempre insulina

contra la clula 6

Sobrepeso

Brusco, incluso

Tratamiento

Autoinmunidad

> 40 aos

Dieta, antidiabticos
orales o insulina

e l l o c o n d u c e a la h i p e r g l u c e m i a , y sta a la diuresis osmtica.

Activacin del proceso d e cetognesis y el desarrollo d e acidosis

metablica. El dficit d e i n s u l i n a e i n c r e m e n t o d e c a t e c o l a m i n a s est i m u l a la liplisis y c o m o c o n s e c u e n c i a a u m e n t a la produccin de
g l i c e r o l y cidos grasos. Los cidos grasos libres llegan al hgado, y
all son t r a n s f o r m a d o s en c u e r p o s cetnicos, accin f a c i l i t a d a p o r la
accin del glucagn. N o obstante, la presencia d e glucagn n o es
i m p r e s c i n d i b l e para el desarrollo de u n a cetoacidosis (por e j . , sujetos p a n c r e a t e c t o m i z a d o s ) , p e r o s retrasa su aparicin.

No
Concordancia > 9 0 %

Factores d e s e n c a d e n a n t e s

de g e m e l o s idnticos

No

No

Tabla 50. Diferencias entre d i a b e t e s mellitus t i p o 1 y 2

La C A D p u e d e ser la p r i m e r a manifestacin d e la D M t i p o 1 en u n 253 0 % de los casos. En diabticos ya c o n o c i d o s , las causas precipitantes

suelen ser el a b a n d o n o del t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a , las transgresiones
dietticas, infecciones ( 3 0 - 4 0 % d e los casos), t r a u m a t i s m o s , ciruga,
gestacin, endocrinopatas c o m o el sndrome d e C u s h i n g o la e n f e r m e d a d d e Graves-FJasedow, etc.

5.6. Complicaciones metablicas

agudas

Manifestaciones clnicas
Clnicamente, la cetoacidosis se manifiesta p o r nuseas, vmitos y d o lor a b d o m i n a l , j u n t o c o n sintomatologa c a r d i n a l diabtica. Si n o es
tratada p r e c o z m e n t e , se desarrolla obnubilacin y c o m a . En la e x p l o r a -

Junto c o n la h i p o g l u c e m i a , la c e t o a c i d o s i s diabtica y la d e s c o m p e n -

cin fsica destaca t a q u i p n e a , respiracin d e Kussmaul y signos d e des-

sacin h i p e r o s m o l a r son las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s agudas d e la

hidratacin c o m o sequedad d e mucosas, hipotensin y disminucin d e

diabetes. La c e t o a c i d o s i s diabtica suele ser u n a c o m p l i c a c i n d e la

la presin del g l o b o o c u l a r . La reduccin del v o l u m e n plasmtico pue-

89

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

de llevar a u n fracaso renal p r e r r e n a l . La t e m p e r a t u r a c o r p o r a l suele ser

n o r m a l o baja, p o r l o q u e la presencia d e fiebre suele i n d i c a r infeccin.

Insulinoterapia. Es a b s o l u t a m e n t e necesaria para la resolucin de la

C A D . Se u t i l i z a i n s u l i n a rpida o regular. La insulina se d e b e u t i l i zar p o r va intravenosa en perfusin c o n t i n u a (asegura unos aportes
constantes y fciles d e regular); n o se d e b e u t i l i z a r p o r va s u b c u -

Datos d e laboratorio

tnea, salvo en casos leves y n o c o m p l i c a d o s , en los q u e n o se ha

o b j e t i v a d o a u m e n t o d e las c o m p l i c a c i o n e s c o n la administracin d e

Existe h i p e r g l u c e m i a , g e n e r a l m e n t e p o r e n c i m a d e 2 5 0 mg/dl y acido-

anlogos ultrarrpidos d e i n s u l i n a subcutnea cada 1-2 horas. D e b e

sis metablica. El anin gap est e l e v a d o por a u m e n t o en plasma d e

mantenerse la i n s u l i n o t e r a p i a hasta corregir el c u a d r o d e C A D ( p H

c u e r p o s cetnicos (MIR 0 0 - 0 1 , 66), acetoacetato y B-hidroxibutirato,

n o r m a l i z a d o ) . El r i t m o r e c o m e n d a d o d e perfusin d e i n s u l i n a es d e

a u n q u e este ltimo es el cetocido p r e d o m i n a n t e , e s p e c i a l m e n t e e n

0. 14 U/kg/hora si n o se a d m i n i s t r a b o l o i n i c i a l , o d e 0,1 U/kg/hora si

los casos graves. I n i c i a i m e n t e , la concentracin d e potasio p u e d e ser

se a d m i n i s t r a embolizacin i n i c i a l d e 0,1 U/kg. Sin i n s u l i n a , la C A D

n o r m a l o alta, pero u n a v e z q u e se e m p i e z a el t r a t a m i e n t o y se c o r r i g e

no se revierte, y p o r e l l o hay q u e m a n t e n e r l a i.v. hasta corregir el

la acidosis, se e v i d e n c i a el dficit d e potasio q u e existe en el o r g a n i s m o .

c u a d r o , y hasta al menos dos horas tras i n i c i a r insulina subcutnea.

Tambin hay u n a reduccin d e fsforo y d e magnesio. El s o d i o t i e n e

D e esta manera, se asegura q u e la i n s u l i n a a d m i n i s t r a d a subcutnea

t e n d e n c i a a d i s m i n u i r , pues si la h i p e r g l u c e m i a es i m p o r t a n t e , p r o d u c e

ya presente niveles adecuados en plasma (MIR 02-03, 11 6; MIR 0 0 -

una reduccin d e la n a t r e m i a p o r d e s p l a z a m i e n t o del agua intracelular

0 1 , 68).

hacia el plasma (es u n a h i p o n a t r e m i a c o n o s m o l a r i d a d plasmtica e l e vada). Si existe u n a h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a , q u e es f r e c u e n t e en la C A D ,

p u e d e p r o d u c i r s e tambin una p s e u d o h i p o n a t r e m i a .

Bj

En ocasiones, la concentracin d e amilasa y lipasa se e n c u e n t r a elevada

sin q u e exista pancreatitis, p o r l o q u e , en caso d e dudas diagnsticas,
hay q u e guiarse p o r las pruebas d e i m a g e n a b d o m i n a l (TC). Tambin se

RECUERDA

El criterio para la suspensin de la insulinoterapia i.v. es la correccin

de la acidosis y, habitualmente, una vez corregida sta, se administra
insulina subcutnea manteniendo a la vez la perfusin intravenosa d u rante dos horas ms para conseguir que la insulina subcutnea alcance
niveles adecuados en sangre.

elevan las transaminasas y la CPK. Es caracterstica la existencia d e l e u cocitosis intensa c o n desviacin i z q u i e r d a d e b i d a a la h i p e r c o r t i s o l e m i a

y a u m e n t o d e c a t e c o l a m i n a s circulantes q u e n o i n d i c a infeccin. N o

Hidratacin del paciente. Es necesaria la administracin d e lquidos p o r va intravenosa. I n i c i a i m e n t e se u t i l i z a n soluciones salinas

obstante, una leucocitosis > 2 5 . 0 0 0 / p l es sugestiva d e infeccin sub-

isotnicas a u n r i t m o d e infusin variable, segn el grado d e d e s h i -

yacente.

dratacin del p a c i e n t e (MIR 0 1 - 0 2 , 6 3 ) . El dficit d e lquidos suele

ser d e tres a seis litros. C u a n d o la g l u c e m i a d i s m i n u y e p o r d e b a j o d e

2 0 0 mg/dl, p u e d e c o m e n z a r s e la administracin d e suero g l u c o s a d o

RECUERDA

al 5 % o suero g l u c o s a l i n o . D e este m o d o , p o d e m o s seguir a d m i n i s -

En la h i p e r g l u c e m i a p u e d e a p a r e c e r hiponatremia c o n o s m o l a r i d a d

t r a n d o insulina hasta c o n t r o l a r la cetosis, al t i e m p o q u e protegemos

plasmtica e l e v a d a .

al p a c i e n t e d e la h i p o g l u c e m i a , y u n descenso d e m a s i a d o rpido d e
la g l u c e m i a q u e p u e d e p r o v o c a r la aparicin d e edema cerebral,
Diagnstico diferencial

a u n q u e esta complicacin es e x c e p c i o n a l en pacientes mayores d e

2 0 aos.

Se p l a n t e a c o n otras causas d e acidosis metablica c o n anin g a p

Potasio. I n i c i a i m e n t e , el p o t a s i o plasmtico p u e d e estar e l e v a d o

p o s i t i v o , tales c o m o acidosis lctica, u r e m i a , c e t o a c i d o s i s alcohlica

c o m o c o n s e c u e n c i a d e la acidosis, pese a q u e existe u n dficit

y algunas i n t o x i c a c i o n e s (salicilatos, m e t a n o l , e t i l e n g l i c o l ) . Para d i -

d e p o t a s i o c o r p o r a l t o t a l . C u a n d o el p o t a s i o es > 5,5-6 mEq/l en

f e r e n c i a r la C A D , en p r i m e r lugar, hay q u e d e t e r m i n a r g l u c e m i a y

p l a s m a , n o es necesaria la administracin d e l i o n hasta 3-4 horas

c e t o n e m i a / c e t o n u r i a . La determinacin d e m a y o r f i a b i l i d a d es la d e

despus d e c o m e n z a r el t r a t a m i e n t o c o n f l u i d o t e r a p i a e i n s u l i n a i n -

B - h i d r o x i b u t i r a t o , ms q u e la d e a c e t o a c e t a t o , d a d o q u e la h i p o x e m i a

travenosa, m o m e n t o en q u e el p o t a s i o c o m i e n z a a entrar e n la c -

tisular p u e d e f a v o r e c e r u n a m a y o r conversin d e l a c e t o a c e t a t o en B-

l u l a . Si la cifra d e p o t a s i o i n i c i a l es n o r m a l , la perfusin intravenosa

h i d r o x i b u t i r a t o , d a n d o u n falso n e g a t i v o d e la determinacin d e aqul

d e p o t a s i o se d e b e i n i c i a r rpidamente, pues las c o n c e n t r a c i o n e s

e n sangre u o r i n a . Si n o se c o n f i r m a la presencia d e c u e r p o s cetni-

plasmticas d e s c i e n d e n rpidamente tras el t r a t a m i e n t o y p u e d e n

cos, l o ms p r o b a b l e es q u e se trate d e o t r a causa d e a c i d o s i s . Si es

p r o d u c i r s e a r r i t m i a s cardacas p o r h i p o p o t a s e m i a . C o n c e n t r a c i o -

p o s i t i v a , hay q u e descartar la cetosis d e a y u n o (cetoacidosis leve), q u e

nes bajas d e p o t a s i o (< 3,3 mEq/l) o b l i g a n a suspender la perfusin

se presenta c o n g l u c e m i a n o r m a l o baja, y la c e t o a c i d o s i s alcohlica.

d e i n s u l i n a hasta q u e se r e p o n g a n sus niveles. Es f r e c u e n t e la d e plecin d e fsforo en estos pacientes a u n q u e presenta escasa r e -

La cetoacidosis alcohlica es la segunda causa ms f r e c u e n t e d e estado

percusin clnica y n o se ha d e m o s t r a d o b e n e f i c i o d e la s u p l e m e n -

cetoacidtico. A p a r e c e en alcohlicos crnicos despus de u n a y u n o

tacin d e f o r m a p r o t o c o l i z a d a . I n d i c a c i o n e s para la administracin

p r o l o n g a d o ; suele cursar c o n vmitos y d o l o r a b d o m i n a l , y el 7 5 % d e

d e fsforo seran la presencia d e h i p o f o s f a t e m i a grave (< 1 mEq/l),

los casos presentan pancreatitis. La g l u c e m i a es i n f e r i o r a 1 5 0 mg/dl

disfuncin cardaca o depresin respiratoria, y a n e m i a hemoltica.

en la mayora d e los casos, p e r o en u n pequeo p o r c e n t a j e se eleva,

En estos casos se p u e d e a d m i n i s t r a r j u n t o c o n el p o t a s i o e n f o r m a

a u n q u e n o por e n c i m a de los 3 0 0 mg/dl. Las cifras d e cuerpos cetnicos

de fosfato potsico aadido a la f l u i d o t e r a p i a .

son semejantes a las d e la C A D .

B i c a r b o n a t o . N o est i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o sistemtico c o n b i c a r b o n a t o . Slo se u t i l i z a en casos d e acidosis grave, c o n u n p H

i n f e r i o r a 6,9 o b i c a r b o n a t o < 5 mEq/l, h i p e r p o t a s e m i a grave c o n

Tratamiento

riesgo v i t a l , depresin respiratoria o f a l l o cardaco. El uso d e b i c a r b o n a t o t i e n e el i n c o n v e n i e n t e terico d e r e d u c i r la cesin d e ox-

El lugar ms a p r o p i a d o para el t r a t a m i e n t o d e u n a C A D es u n a u n i d a d

g e n o a los t e j i d o s p o r d e s p l a z a m i e n t o d e la c u r v a d e disociacin

de c u i d a d o s intensivos. Requiere monitorizacin c o n t i n u a e i d e n t i f i c a -

de la o x i h e m o g l o b i n a s e c u n d a r i o a la alcalinizacin (MIR 9 8 - 9 9 ,

cin y t r a t a m i e n t o del factor desencadenante.

74), e i n c r e m e n t a r la acidosis i n t r a c e r e b r a l p o r u n a u m e n t o d e C 0

90

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

s e c u n d a r i o al cese d e la hiperventilacin, as c o m o haberse a s o c i a -

nos diabticos q u e sufren u n c u a d r o i n f e c c i o s o (desencadenante

d o a la precipitacin d e e d e m a c e r e b r a l , sobre t o d o , en nios.

a p r o x i m a d a m e n t e el 6 0 % d e los casos), c o m o u n a neumona, infeccin

en

gastrointestinal o d e o r i g e n urolgico. O t r o 2 0 - 4 0 % d e los e p i s o d i o s

de S H H se r e l a c i o n a n c o n i n c u m p l i m i e n t o teraputico o t r a t a m i e n t o
Evolucin y pronstico

i n a d e c u a d o . A p r o x i m a d a m e n t e , u n 2 0 % d e los sujetos q u e sufren u n

S H H n o haban sido p r e v i a m e n t e d i a g n o s t i c a d o s d e D M .

El s e g u i m i e n t o analtico d e la C A D se realiza m e d i a n t e las d e t e r m i n a c i o nes seriadas d e g l u c e m i a , p H , b i c a r b o n a t o , anin gap e iones, y si est

d i s p o n i b l e Is-hidroxibutirato srico. La determinacin seriada d e cuerpos

Manifestaciones clnicas

cetnicos en orina n o es til, pues tarda horas o incluso das en desaparecer, pese a la correccin de la acidosis.

La p r i n c i p a l caracterstica es u n a deshidratacin p r o f u n d a , causada por

En respuesta a la insulina, la glucosa debe d i s m i n u i r a u n r i t m o d e 50-75

d o el paciente n o ingiere suficiente c a n t i d a d d e lquido. Es habitual la

mg/dl/hora. En 4-6 horas deben mejorar el b i c a r b o n a t o y el p H . Si n o se

alteracin del nivel d e consciencia, desde estupor hasta c o m a

ha o b t e n i d o respuesta en 4-6 horas, o al menos u n descenso de la g l u c e -

hiperosmolar) y pueden producirse manifestaciones neurolgicas c o m o

m i a plasmtica de 50-70 mg/dl en la 1 . hora d e tratamiento, es posible

convulsiones o hemipleja transitoria. C o m o consecuencia de la hiperos-

la diuresis osmtica secundaria a una h i p e r g l u c e m i a m a n t e n i d a c u a n -

(coma

q u e exista una resistencia a la insulina, q u e es una complicacin d e la

m o l a r i d a d plasmtica, p u e d e n aparecer m i c r o t r o m b o s i s , as c o m o c o a -

cetoacidosis diabtica y q u e requiere u n a u m e n t o al d o b l e del r i t m o de

gulacin vascular d i s e m i n a d a . Los datos epidemiolgicos ms recientes

infusin d e insulina.

sitan la m o r t a l i d a d del c u a d r o entre u n 5 a 2 0 % d e los casos, a lo q u e

c o n t r i b u y e n los procesos infecciosos subyacentes y el d e t e r i o r o general

La m o r t a l i d a d global d e la cetoacidosis diabtica es inferior al 1 % , pero

del paciente (MIR 97-98, 1 2 9 ; M I R 09-10, 74).

puede ser > 5 % en sujetos de edad avanzada o c o n enfermedades graves

c o n c o m i t a n t e s , la mayora d e las ocasiones p o r el proceso

desencade-

nante del e p i s o d i o . T a m p o c o debemos o l v i d a r q u e es la p r i n c i p a l causa

Datos d e laboratorio

de muerte en nios y adolescentes c o n D M t i p o 1. Las principales causas

de muerte son el infarto a g u d o d e m i o c a r d i o y las infecciones, sobre

Junto c o n la h i p e r g l u c e m i a grave e h i p e r o s m o l a r i d a d plasmtica puede

t o d o , neumona. En los nios, una causa frecuente de muerte es el edema

existir acidosis metablica leve, generalmente sin elevacin de los cuer-

cerebral ( m o r t a l i d a d en t o r n o al 2 0 - 4 0 % ) , r e l a c i o n a d o

pos cetnicos. Esta acidosis suele deberse al a u m e n t o d e cido lctico

probablemente

c o n la reduccin rpida d e las cifras de g l u c e m i a y el d e s e q u i l i b r i o os-

d e b i d o a una mala perfusin tisular. C o m o consecuencia d e la deshidra-

mtico entre cerebro y plasma (que puede producirse p o r la a d m i n i s t r a -

tacin, se p r o d u c e u n d e t e r i o r o d e la funcin renal d e origen prerrenal

cin excesiva d e bicarbonato). El diagnstico de esta e n t i d a d se hace por

c o n elevacin de la creatinina, la urea y el B U N .

T C y el tratamiento consiste en la administracin d e m a n i t o l , d e x a m e t a sona e hiperventilacin. Otras c o m p l i c a c i o n e s agudas d e la cetoacidosis

diabtica s o n : dilatacin gstrica aguda, trombosis vasculares, sndrome

RECUERDA
A u n q u e no es habitual, en la d e s c o m p e n s a c i n hiperglucmica hiperos-

de distrs respiratorio del a d u l t o , m u c o r m i c o s i s , etc.

molar p u e d e n a p a r e c e r c u e r p o s cetnicos levemente positivos d e b i d o

al a y u n o , y esto no d e b e confundirnos c o n la c e t o a c i d o s i s diabtica en
la q u e son c l a r a m e n t e positivos.

Sndrome hiperglucmico hiperosmolar (SHH)

Tratamiento
Definicin

M e d i d a s generales d e soporte vital e identificacin y m a n e j o del p r o ceso desencadenante.

El S H H v i e n e d e f i n i d o bioqumicamente p o r una g l u c e m i a > 6 0 0 mg/dl,

cuerpos cetnicos negativos o levemente positivos en o r i n a o suero, p H

arterial > 7,30, o s m o l a l i d a d srica efectiva > 3 2 0 m O s m / k g y b i c a r b o n a -

Hidratacin del paciente. Es la m e d i d a ms i m p o r t a n t e y ms u r gente en el t r a t a m i e n t o d e la descompensacin h i p e r o s m o l a r a g u d a .

to plasmtico (> 18 mEq/l).

El dficit d e lquidos es d e a p r o x i m a d a m e n t e 10 a 12 litros. El t r a t a m i e n t o i n i c i a l se realiza u t i l i z a n d o s o l u c i o n e s salinas isotnicas

c o m o suero fisiolgico. C u a n d o la cifra d e g l u c e m i a baja a cifras

Mecanismo

fisiopatolgico

a l r e d e d o r d e 2 5 0 - 3 0 0 mg/dl, se p u e d e u t i l i z a r suero g l u c o s a d o al
5 % o suero g l u c o s a l i n o (MIR 02-03, 1 2 3 ) .

El m e c a n i s m o fisiopatolgico bsico, al igual q u e en la C A D , es una

Insulina. A u n q u e el S H H p u e d e llegar a s o l u c i o n a r s e c o n la a d m i -

respuesta insuficiente d e accin d e la insulina, en este caso por resisten-

nistracin d e lquidos e x c l u s i v a m e n t e , se r e c o m i e n d a la utilizacin

cia insulnica, q u e es incapaz de contrarrestar el a u m e n t o d e h o r m o n a s

de i n s u l i n a intravenosa en perfusin c o n t i n u a c o n dosis h a b i t u a l -

contrarreguladoras p r o v o c a d o p o r u n factor estresante

m e n t e inferiores a las utilizadas en la C A D , c o n el o b j e t o d e d i s m i -

desencadenante.

La p r i n c i p a l diferencia es q u e en el caso del S H H la secrecin residual

nuir la h i p e r g l u c e m i a y la diuresis osmtica p r o v o c a d a p o r la m i s m a

de insulina es capaz d e m i n i m i z a r o i m p e d i r la cetosis pero n o i m p e d i r

q u e d i f i c u l t a la rehidratacin del p a c i e n t e .

la h i p e r g l u c e m i a .

Potasio. El dficit d e potasio en el S H H es inferior al d e la C A D . N o

obstante, suele ser necesaria su administracin ms p r e c o z , puesto
q u e al n o existir acidosis, el potasio plasmtico se i n t r o d u c e ms

Factores desencadenantes

rpidamente en el m e d i o i n t r a c e l u l a r d u r a n t e el t r a t a m i e n t o .

La descompensacin h i p e r o s m o l a r aparece h a b i t u a l m e n t e en a n c i a -

Bicarbonato. Solamente

es necesario

si existe acidosis

lctica,

mientras se restaura la perfusin tisular.

91

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

CARACTERISTICAS
Mortalidad

SINDROME HIPERGLUCEMICO

CETOACIDOSIS DIABETICA

HIPEROSMOLAR
Entre el 5-20%

< 11

e q u e r i m i e n t o s d e insulina

Fluidoterapia

Suplementos de potasio

Imprescindible para el m a n e j o del cuadro

No imprescindible para m a n e j o del cuadro, pero reduce

Bolo de 0,1 U/kg +perfusin: 0,1 U/kg/hora

el tiempo de tratamiento al disminuir la diuresis osmtica

Perfusin: 0,14 U/kg/hora sin bolo

provocada por la hiperglucemia

Dficit de agua: 3-61

Dficit de agua: 10-121

Reposicin Inicial con suero salino isotnico.

Reposicin inicial con suero salino isotnico.

Con glucemia alrededor de 200 mg/dl iniciar glucosado

C o n glucemia alrededor de 250-300 mg/dl iniciar glucosado

o glucosalino

o glucosalino

C u a n d o potasio normal o disminuido

Inicio de administracin ms precoz que en C A D

Si pH < 69, bicarbonato < 5 mEq/l, hiperpotasemia con c o m p r o m i -

Bicarbonato

so vital, fallo cardaco o depresin respiratoria

Slo si acidosis lctica concomitante

Medidas de soporte vital y monitorizacin continua en ambos casos, con identificacin y tratamiento de proceso desencadenante
Tabla 51. Diferencias entre cetoacidosis diabtica y sndrome hiperglucmico hiperosmolar

Si se sospecha una infeccin subyacente, debe iniciarse a n t i b i o t e r a -

M e c a n i s m o fisiolgico

pia e m p r i c a .

D e b i d o al i n c r e m e n t o del riesgo d e episodios d e t r o m b o s i s venosa

Existen dos mecanismos fisiolgicos defensivos ante la h i p o g l u c e m i a : la

p r o f u n d a asociado a la h i p e r o s m o l a r i d a d y c o m o r b i l i d a d e s de los

disminucin de la liberacin de insulina (a partir de 80-85 mg/dl) y el

pacientes se suele r e c o m e n d a r la p r o f i l a x i s c o n heparinas de bajo

a u m e n t o de las hormonas contrarreguladoras, f u n d a m e n t a l m e n t e el g l u -

peso m o l e c u l a r .

cagn (a partir de 65-70 mg/dl) q u e estimula la glucogenlisis y g l u c o neognesis hepticas, para lo q u e requiere integridad de la f u n c i o n a l i d a d

Las diferencias en el t r a t a m i e n t o entre la C A D y S H H se resumen en la

heptica. Las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) actan c o m o

Tabla 5 1 .

a p o y o del glucagn, p r o v o c a n d o efectos similares y c o n u m b r a l de g l u cemia similar.

Hipoglucemia

Cortisol y G H no actan de f o r m a aguda, sino q u e intervienen en casos

de h i p o g l u c e m i a prolongada. Los diabticos estn desprotegidos contra

La h i p o g l u c e m i a se d e f i n e bioqumicamente c o m o la presencia de unos

la h i p o g l u c e m i a , ya que no hay p o s i b i l i d a d de reducir la c a n t i d a d de

niveles de g l u c e m i a plasmtica < 70 mg/dl, si b i e n en i n d i v i d u o s n o r -

insulina, una vez administrada. Por otra parte, a m e d i d a q u e la diabetes

males p u e d e n darse cifras inferiores a stas de f o r m a fisiolgica, sobre

avanza, se va alterando la respuesta contrarreguladora del glucagn y de

t o d o , en el p e r i o d o p o s p r a n d i a l tardo, por lo q u e se considera c u a n d o

las catecolaminas. C o m o los sntomas adrenrgicos iniciales de la hipo-

la g l u c e m i a es < 60-55 mg/dl c o n sntomas de h i p o g l u c e m i a q u e re-

g l u c e m i a d e p e n d e n de la liberacin de catecolaminas, pueden p r o d u c i r -

vierten c o n la elevacin de la g l u c e m i a (tras administracin de glucosa,

se h i p o g l u c e m i a s inadvertidas, al fracasar dicha respuesta especialmente

sacarosa y otros) (trada d e W h i p p l e ) . N o obstante, en los pacientes

en pacientes c o n h i p o g l u c e m i a s previas o disfuncin autonmica.

diabticos en t r a t a m i e n t o farmacolgico c o n i n s u l i n a o terapias hipog l u c e m i a n t e s se r e c o m i e n d a q u e la g l u c e m i a no descienda de 70 mg/dl

d a d o q u e e l l o a u m e n t a el riesgo de h i p o g l u c e m i a s graves.

Manifestaciones clnicas

La h i p o g l u c e m i a es frecuente, sobre t o d o , en los pacientes c o n D M t i p o

Las manifestaciones clnicas de la h i p o g l u c e m i a se d i v i d e n en dos g r u -

1 c u a n d o se realiza u n t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o (estos pacientes presentan

pos (MIR 04-05, 72):

tres veces ms h i p o g l u c e m i a s q u e los pacientes en t r a t a m i e n t o c o n v e n -

c i o n a l ) para m a n t e n e r los niveles glucmicos d e n t r o de la n o r m a l i d a d .

Entre los factores desencadenantes,

ms frecuentes se e n c u e n t r a n la

omisin o retraso de una c o m i d a , el exceso de i n s u l i n a o de h i p o g l u c e miantes orales y el e j e r c i c i o intenso. C u a n d o existe i n s u f i c i e n c i a renal,

Sntomas n e u r o g n i c o s o a u t o n m i c o s ( g l u c e m i a < 60-55 mg/dl):

adrenrgicos: p a l p i t a c i o n e s , p a l i d e z , t e m b l o r o ansiedad; colinrgicos: sudoracin, sensacin de h a m b r e , parestesias.

S n t o m a s n e u r o g l u c o p n i c o s ( g l u c e m i a < 5 0 mg/dl). C o m o

cefa-

lea, disminucin de la c a p a c i d a d d e concentracin, trastornos d e

las necesidades de insulina d i s m i n u y e n , pues se alarga la v i d a m e d i a

la c o n d u c t a y el lenguaje, visin borrosa, confusin, prdida d e

plasmtica de la i n s u l i n a , por lo q u e hay predisposicin a la h i p o g l u c e -

c o n o c i m i e n t o , c o n v u l s i o n e s e i n c l u s o c o m o f o c a l i d a d neurolgi-

m i a si no se d i s m i n u y e la administracin de i n s u l i n a exgena. La exis-

ca. Se d e s a r r o l l a n c u a n d o la h i p o g l u c e m i a n o es c o n t r o l a d a por las

tencia de una i n s u f i c i e n c i a suprarrenal o u n dficit de G H asociados a

h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s o p o r la ingesta de hidratos de c a r b o -

la D M p u e d e n p r e d i s p o n e r a la h i p o g l u c e m i a (Tabla 52).

n o . Si la h i p o g l u c e m i a o c u r r e d u r a n t e la n o c h e , p u e d e manifestarse
c o m o sudoracin, pesadillas y cefalea m a t u t i n a , o b i e n ser asintomtica. Las h i p o g l u c e m i a s desapercibidas, en las q u e n o aparecen

H i p o g l u c e m i a g r a v e : el paciente no es capaz d e resolver por s m i s m o

los sntomas adrenrgicos, p u e d e n observarse en diabticos c o n

la hipoglucemia, necesitando la atencin d e otras personas

neuropata autonmica o en aqullos c o n c o n t r o l m u y estricto e

H i p o g l u c e m i a m o d e r a d a : el estado neurolglco del paciente est alterado,

pero ste continua teniendo el grado d e alerta suficiente para tratar su
hipoglucemia
H i p o g l u c e m i a leve: no afecta al estado neurolgico del paciente, y ste

Los pacientes c o n una diabetes mal c o n t r o l a d a p u e d e n presentar snto-

p u e d e resolverla sin dificultad

mas de h i p o g l u c e m i a en presencia d e cifras de g l u c e m i a ms altas q u e

Tabla 52. G r a v e d a d d e la h i p o g l u c e m i a

92

h i p o g l u c e m i a s frecuentes.

los i n d i v i d u o s sanos o los diabticos b i e n c o n t r o l a d o s , puesto q u e se

p r o d u c e una elevacin del u m b r a l de contrarregulacin de la g l u c o s a .

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Tratamiento

r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r e s c o m o la hipertensin a r t e r i a l , d i s l i p e m i a ,
obesidad, sedentarismo y tabaquismo favorecen

la a p a r i c i n d e

Si el p a c i e n t e est c o n s c i e n t e , d e b e n administrarse hidratos d e c a r b o n o

arteriosclerosis acelerada,

y las c o m p l i c a c i o n e s a s o c i a d a s

de absorcin rpida p o r va oral (azcar, lquidos azucarados, c a r a m e -

son la p r i n c i p a l c a u s a d e m o r t a l i d a d e n la D M ( M I R 0 8 - 0 9 , 2 5 4 ) .

a sta

los). En caso d e q u e el p a c i e n t e est c o n t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s

O t r o s f a c t o r e s d e r i e s g o especficos d e l p a c i e n t e d i a b t i c o s o n la

de las disacaridasas se precisa la administracin d e glucosa en lugar

m i c r o a l b u m i n u r i a y m a c r o a l b u m i n u r i a , el a u m e n t o d e c r e a t i n i n a ,

de sacarosa. Si el p a c i e n t e est i n c o n s c i e n t e o c o n b a j o nivel d e cons-

la a l t e r a c i n p l a q u e t a r i a y la d i s f u n c i n e n d o t e l i a l y d e l m s c u -

c i e n c i a q u e d i f i c u l t e o c o m p l i q u e la ingesta o r a l , otra persona d e b e

lo liso vascular.

a d m i n i s t r a r l e glucagn p o r va subcutnea o i n t r a m u s c u l a r y a c u d i r a

c o n t r o l glucmico i n t e n s i v o n o ha d e m o s t r a d o r e d u c i r los eventos

N o o b s t a n t e , t a n t o e n la D M t i p o 1 c o m o 2 , el

u n c e n t r o h o s p i t a l a r i o para la administracin intravenosa d e suero g l u -

c a r d i o v a s c u l a r e s d u r a n t e el p e r i o d o d e r e a l i z a c i n d e los e n s a y o s

c o s a d o . H a y q u e tener e n c u e n t a q u e la h i p o g l u c e m i a p r o d u c i d a p o r

c l n i c o s a l e a t o r i z a d o s ( M I R 0 6 - 0 7 , 2 5 8 ) , si b i e n , el s e g u i m i e n t o

s u l f o n i l u r e a s p u e d e ser m u y p r o l o n g a d a . En esta situacin, es necesa-

a l a r g o p l a z o d e las c o h o r t e s d e p a c i e n t e s i n c l u i d o s e n el D C C T

ria la administracin d e glucosa intravenosa y observacin hospitalaria

( D M t i p o 1) y U K P D S ( D M t i p o 2) s u g i e r e q u e el c o n t r o l e s t r i c t o d e

hasta q u e se hayan c u m p l i d o al m e n o s d o s vidas medias del frmaco

las c o n c e n t r a c i o n e s d e g l u c e m i a a l c a n z a n d o m e n o r e s n i v e l e s d e

causante d e la h i p o g l u c e m i a (en el caso d e las s u l f o n i l u r e a s g e n e r a l -

H b A l c e n l o s aos i n i c i a l e s tras el diagnstico d e la e n f e r m e d a d

m e n t e 4 8 horas) para evitar la r e c i d i v a d e la h i p o g l u c e m i a .

est a s o c i a d o c o n u n a d i s m i n u c i n a l a r g o p l a z o d e l r i e s g o d e e n f e r m e d a d m a c r o v a s c u l a r ( m e m o r i a metablica).
La a r t e r i o s c l e r o s i s p r o d u c e sntomas v a r i a d o s , d e p e n d i e n d o d e la

5.7. Complicaciones crnicas

de la diabetes

l o c a l i z a c i n : a n g o r o i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o , si e x i s t e a r t e r i o pata c o r o n a r i a ; c l a u d i c a c i n i n t e r m i t e n t e e i n c l u s o g a n g r e n a , si
existe isquemia en m i e m b r o s inferiores (MIR 0 0 - 0 1 , 67); a c c i d e n tes c e r e b r o v a s c u l a r e s , si e x i s t e a t e r o m a t o s i s carotdea; i m p o t e n c i a
d e o r i g e n v a s c u l a r e n el v a r n , e t c . ( F i g u r a 7 2 ) .

La p a t o g e n i a d e las c o m p l i c a c i o n e s diabticas n o es b i e n c o n o c i d a y
p r o b a b l e m e n t e sea m u l t i f a c t o r i a l (Tabla 5 3 ) . Las c o m p l i c a c i o n e s crnicas d e la diabetes las d i v i d i m o s e n c o m p l i c a c i o n e s vasculares y n o
vasculares. D e n t r o d e las vasculares, e n c o n t r a m o s las c o m p l i c a c i o n e s
microangiopticas, tales c o m o la retinopata, nefropata y neuropata
diabticas y las c o m p l i c a c i o n e s macroangiopticas, tales c o m o la cardiopata isqumica, la e n f e r m e d a d c e r e b r o v a s c u l a r y la e n f e r m e d a d
arterial perifrica.

Va

d e los polioles,

mediante la q u e la glucosa

se reduce y forma

sorbitofpor accin d e la enzima aldosa reductasa. El sorbltol se acumula

dentro d e la clula y disminuye la concentracin de mioinosltol. El mioinositol es un precursor d e fosfatidilinositol, molcula necesaria para la a c t u a cin d e la b o m b a Na-K ATP-asa d e m e m b r a n a .
L a g l i c a c i n n o e n z i m t i c a d e l a s p r o t e n a s , m e d i a n t e la q u e se altera
su funcin. Por e j e m p l o , las L D L glicadas no s o n r e c o n o c i d a s por el receptor de las L D L normales, por lo q u e su vida media est alargada. La
glicacin d e las protenas da lugar t a m b i n a los p r o d u c t o s finales d e la

glicacin avanzada (AGE, del ingls advanced glucation endproducs).

La

unin d e los A G E a sus receptores e n los macrfagos p u e d e dar lugar a la

liberacin d e citocinas.
Tabla 53. M e c a n i s m o s de d a o vascular e n la D M

D e n t r o d e las c o m p l i c a c i o n e s n o vasculares, e n c o n t r a m o s la gastroenteropata diabtica, y las a f e c c i o n e s d e la p i e l . Por trmino m e d i o ,

las c o m p l i c a c i o n e s d e la diabetes se d e s a r r o l l a n e n t r e 15 y 2 0 aos
despus d e l i n i c i o d e la diabetes, a u n q u e h a y p a c i e n t e s q u e t i e n e n
c o m p l i c a c i o n e s e n el m o m e n t o d e l diagnstico y otros q u e n u n c a
d e s a r r o l l a n c o m p l i c a c i o n e s , e n p r o b a b l e relacin c o n la presencia d e
una predisposicin gentica para el d e s a r r o l l o de las m i s m a s .

Macroangiopata

Figura 72. Complicaciones macroangiopticas e n la diabetes mellitus

H a y q u e recordar q u e se d e b e sospechar u n infarto a g u d o d e m i o c a r d i o

s i e m p r e q u e a p a r e z c a n sntomas repentinos d e i n s u f i c i e n c i a v e n t r i c u lar i z q u i e r d a , an en ausencia d e d o l o r torcico, pues los diabticos

La a r t e r i e s c l e r o s i s se p r o d u c e e n los diabticos d e m a n e r a ms

p u e d e n desarrollar infarto a g u d o d e m i o c a r d i o silente.

e x t e n s a y p r e c o z q u e e n la p o b l a c i n g e n e r a l ; a d e m s , la f r e c u e n c i a d e a p a r i c i n e n v a r o n e s v m u j e r e s se i g u a l a . En el p a c i e n t e

Los bypass

d i a b t i c o , la s i n e r g i a e n t r e la h i p e r g l u c e m i a y o t r o s f a c t o r e s d e

e f i c a c e s e n los diabticos q u e e n la p o b l a c i n n o diabtica p o r la

y las t c n i c a s d e r e v a s c u l a r i z a c i n s o n m u c h o

menos

93

Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

e x i s t e n c i a d e m a l o s l e c h o s d i s t a l e s y la alta i n c i d e n c i a d e reestenosis. R e c i e n t e s r e v i s i o n e s sistemticas n o h a n p o d i d o d e m o s t r a r

d i f e r e n c i a s e n trminos d e s u p e r v i v e n c i a , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e

Retinopata diabtica
y otras alteraciones oculares

la a m p l i t u d d e afectacin d e l l e c h o v a s c u l a r , e n t r e la realizacin
d e bypass

c o r o n a r i o o tcnicas percutneas e n p a c i e n t e s diabticos

c o n e n f e r m e d a d c o r o n a r i a . Por o t r o l a d o , e n p a c i e n t e s c o n e n f e r -

Vase Seccin d e Oftalmologa

(Figura 73).

m e d a d c o r o n a r i a e s t a b l e las t c n i c a s i n t e r v e n c i o n i s t a s n o se h a n
m o s t r a d o s u p e r i o r e s al t r a t a m i e n t o m d i c o e n trminos d e m o r t a l i d a d n i e v e n t o s c a r d i o v a s c u l a r e s . La A D A r e c o m i e n d a e s t r a t i f i c a r el
r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r d e los p a c i e n t e s diabticos a n u a l m e n t e , y t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o d e los f a c t o r e s d e r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r

asocia-

Nefropata diabtica

d o s . Se r e c o m i e n d a d e s p i s t a j e d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a m e d i a n t e
e x p l o r a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s cardacas e n s u j e t o s sintomticos

(MIR 99-00F, 7 6 ; M I R 97-98, 1 4 0 ) . Vase Seccin d e

Nefrologa.

c o n sntomas tpicos o atpicos, o en aqullos c o n ECG e n r e p o s o ,

p e r o n o e n p a c i e n t e s asintomticos c o n ECG n o r m a l .

Neuropata diabtica

RECUERDA
N o se r e c o m i e n d a el despistaje de e n f e r m e d a d coronaria m e d i a n t e e x p l o r a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s en el p a c i e n t e diabtico asintomtico c o n
ECG

normal.

(MIR 07-08,71). Vase Seccin d e Neurologa y neurociruga

La arteriopata perifrica es f r e c u e n t e , y c a u s a d e i m p o r t a n t e m o r b i l i d a d en los p a c i e n t e s diabticos. Se d e b e r e a l i z a r u n a h i s t o r i a clnica

(Figura 73).

Otras alteraciones asociadas

e x h a u s t i v a t a n t o e n el m o m e n t o d e l diagnstico c o n el o b j e t o d e
d e t e c t a r sntomas d e c l a u d i c a c i n y e x a m i n a r los p u l s o s perifricos.

Pie diabtico

La e n f e r m e d a d a r t e r i a l perifrica asintomtica se p u e d e d e t e c t a r m e d i a n t e la determinacin d e l ndice t o b i l l o - b r a z o , q u e estara i n d i c a -

La aparicin d e lceras en los pies es u n o d e los p r i n c i p a l e s p r o b l e m a s

d o d e f o r m a a n u a l en sujetos m a y o r e s d e 5 0 aos y m e n o r e s d e esta

q u e se les p l a n t e a a los pacientes diabticos (Figura 74). La neuropata

e d a d q u e c u e n t e n c o n o t r o f a c t o r d e riesgo para arteriopata perif-

diabtica c o n d u c e a la disminucin d e la s e n s i b i l i d a d d e las e x t r e m i -

r i c a : t a b a q u i s m o , hipertensin a r t e r i a l , h i p e r l i p i d e m i a o D M d e ms

dades y a la distribucin anmala d e la carga. La afectacin m a c r o -

de d i e z aos d e e v o l u c i n .

vascular f a v o r e c e , a su v e z , la disminucin d e la perfusin tisular. Es

f r e c u e n t e q u e se p r o d u z c a n pequeas heridas p o r c u e r p o s extraos,
sin q u e el p a c i e n t e l o p e r c i b a . Por e l l o , es f u n d a m e n t a l la educacin
del p a c i e n t e acerca del c u i d a d o y la observacin d i a r i a d e los pies.
A s i m i s m o , se d e b e realizar u n a exploracin c o m p l e t a d e los pies en
el m o m e n t o d e l diagnstico y p o s t e r i o r m e n t e a n u a l m e n t e , c o n v a l o r a cin vascular y neurolgica.

lcera venosas
/

|k

i
1

Quemaduras

Infecciones

^**\^
v \ .

<x

Isquemia

\v> - L

lceras por traumatismos

Alteraciones articulares

\
r

Gangrena

Necrosis

Figura 74. Pie diabtico

C u a n d o a p a r e c e n lceras, h a y q u e i n i c i a r u n t r a t a m i e n t o p r e c o z para
evitar la amputacin d e la e x t r e m i d a d . El t r a t a m i e n t o se basa e n el r e p o s o , e l e m e n t o s ortsicos d e descarga, el d e s b r i d a m i e n t o quirrgico,
las curas locales y el t r a t a m i e n t o antibitico d e a m p l i o e s p e c t r o t e Figura 73. Complicaciones microangiopticas en la diabetes mellitus
y no vasculares

94

n i e n d o en c u e n t a q u e las bacterias ms f r e c u e n t e m e n t e son 5.

aureus,

enterobacterias y bacilos gramnegativos no fermentadores, hecho a

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

tener en c u e n t a en caso d e a n t i b i o t e r a p i a emprica, a u n q u e es f u n d a -

de pancreatitis a g u d a . En p a c i e n t e s sin h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a g r a v e el

m e n t a l i n i c i a r el t r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o d i r i g i d o t a n p r o n t o c o m o

t r a t a m i e n t o farmacolgico para el descenso d e triglicridos o a u m e n t o

sea p o s i b l e . D e b e realizarse s i e m p r e radiografa b i l a t e r a l d e los pies

de H D L presenta escasa e v i d e n c i a cientfica en trminos d e reduccin

para descartar la e x i s t e n c i a d e o s t e o m i e l i t i s . La gammagrafa sea

de e v e n t o s c a r d i o v a s c u l a r e s .

p u e d e ser til, p e r o a m e n u d o resulta difcil d i s t i n g u i r o s t e o m i e l i t i s d e

la infeccin subcutnea. Los e s t u d i o s c o n l e u c o c i t o s m a r c a d o s c o n
I n d i o p u e d e n resultar ms tiles. La tcnica d e i m a g e n ms sensible y

Alteraciones dermatolgicas

especfica, sin e m b a r g o , es la r e s o n a n c i a magntica (Figura 75).

Vase Seccin d e Dermatologa.

(Tabla 5 4 y Figura 76).

StudyTirrre:2p:51:42

MRN:

Necrobiosis lipodica. Placa c o n centro amarillento y borde oscuro

D e r m o p a t a diabtica o

shin spots:

placas d e bordes elevados y ulceracin

central q u e curan dejando una lesin deprimida de color marrn

Bullosis diabtica. Ms rara d e aparicin
Infecciones por Candida, sobre todo la candidiasis vaginal, en la mujer diabtica
E s c l e r e d e m a . Es una lesin benigna, frecuente en la diabetes, caracterizada
por un e n g r a s a m i e n t o de la piel d e los h o m b r o s y de la parte superior d e la
espalda
C o n t r a c t u r a d e D u p u y t r e n . Se asocia con la diabetes mellitus tipo 1, as c o m o
la piel crea y tensa del dorso de las m a n o s
Tabla 5 5 . Alteraciones cutneas en la d i a b e t e s mellitus

Figura 75. RMN de osteomielitis en paciente c o n DM t i p o l : destruccin del escafoides, as c o m o de todas las cuas y h u e s o s del tarso con extensin a la base
de metatarsianos, a c o m p a a d o de un importante a u m e n t o de partes blandas.
Intensa captacin tras la administracin de gadolinio a excepcin de coleccin
de bordes mal definido sin captacin de contraste q u e p u e d e corresponder a
destruccin necrtica y/o a b s c e s o d e partes blandas en el s e n o de osteomielitis.
Las partes blandas a b o m b a n el tejido celular subcutneo en su cara anterior y
en la planta del pie

RECUERDA
L a tcnica de imagen ms s e n s i b l e y especfica para el diagnstico d e
osteomielitis es la r e s o n a n c i a magntica.

Infecciones
Trastorno d e la c o n d u c t a alimentaria
N o son ms frecuentes en los diabticos, p e r o s q u e p u e d e n ser ms
graves p o r su afectacin del sistema nmunitario. H a y c u a t r o p r o c e -

Existe u n a p r e v a l e n c i a m u y alta d e a n o r e x i a y b u l i m i a e n t r e las m u j e -

sos q u e t i e n d e n a r e l a c i o n a r s e especficamente c o n la d i a b e t e s : otitis

res jvenes c o n D M t i p o 1, s i e n d o u n f r e c u e n t e f a c t o r p r e c i p i t a n t e d e

externa m a l i g n a p o r P s e u d o m o n a s a e r u g i n o s a , m u c o r m i c o s i s rinoce-

d e s c o m p e n s a c i o n e s cetoacidticas.

r e b r a l , c o l e c i s t i t i s enfisematosa y p i e l o n e f r i t i s enfisematosa. La bacteriuria asintomtica es f r e c u e n t e en las m u j e r e s c o n D M , a u n q u e en el

m o m e n t o actual n o se r e c o m i e n d a su t r a t a m i e n t o ni despistaje siste-

Otros

mtico.
H i p e r v i s c o s i d a d , a l t e r a c i o n e s d e la agregacin p l a q u e t a r i a , alteracin d e la cicatrizacin de las heridas?
Hipertrigliceridemia
Es f r e c u e n t e en los p a c i e n t e s diabticos. Es s e c u n d a r i a al a u m e n t o d e
la produccin heptica d e V L D L y la disminucin d e su utilizacin

Prevencin de las complicaciones diabticas

perifrica. Estos efectos son causados p o r el dficit d e i n s u l i n a y d e la

lipoprotena lipasa d e p e n d i e n t e d e sta. La h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a g r a v e

U n estricto c o n t r o l metablico p u e d e p r e v e n i r el d e s a r r o l l o d e las

(> 5 0 0 mg/dl) r e q u i e r e t r a t a m i e n t o diettico y farmacolgico i n m e d i a -

c o m p l i c a c i o n e s m i c r o v a s c u l a r e s crnicas d e la diabetes y evitar la

t o c o n fibratos o cido nicotnico c o n el o b j e t o d e d i s m i n u i r el riesgo

progresin d e las lesiones preexistentes, tai c o m o han d e m o s t r a d o el

95

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

PREVENCIN (Fases precoces)

Retinopata diabtica

TRATAMIENTO SINTOMTICO (Fases avanzadas)

Control estricto d e la g l u c e m i a

Fotocoagulacin

Control estricto d e la g l u c e m i a e hipertensin arterial

- Bloqueo del SRAA (IECA o ARA-II) si microalbuminuria

Nefropata diabtica

o macroalbuminuria o HTA

Dilisis o trasplante

Reduccin d e ingesta proteica en e n f e r m e d a d renal crnica

NEUROPATA
D o l o r : opiceos, tricclicos, anticonvulsivos, duloxetina, capsaicina
Control estricto d e la g l u c e m i a y c u i d a d o d e los pies

N e u r o p a t a y pie d i a b t i c o

Suspensin d e hbito tabquico

H i p o t e n s i n o r t o s t t i c a : m e d i d a s posturales, hudrocortisina
D i a r r e a : loperamida
G a s t r o p a r e s i a : procinticos, eritromcina

LCERAS
Desbridamiento, reposo, antibioterapia y revascularizacin
Control estricto d e la HTA
Suspensin del hbito tabquico

Macroangiopata

Terapia antiagregante (Tabla 56)

Tcnicas d e revascularizacin arterial

Terapia hipolipemiante (Tabla 57)

Tabla 5 5 . Prevencin y t r a t a m i e n t o d e las c o m p l i c a c i o n e s crnicas d e la d i a b e t e s mellitus

e s t u d i o D C C T (Diabetes

Control

and Complications

Trial, r e a l i z a d o en

correlacin entre la H b A l c y el riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s m i c r o a n g i o pticas. N o se ha e n c o n t r a d o correlacin entre el c o n t r o l glucmico

I n d e p e n d i e n t e m e n t e d e los niveles d e colesterol LDL:

- En pacientes c o n e n f e r m e d a d cardiovascular manifiesta (prevencin
secundaria)

y las c o m p l i c a c i o n e s crnicas m a c r o v a s c u l a r e s . O t r a conclusin del

U K P D S es la i m p o r t a n c i a del c o n t r o l d e los factores d e riesgo c a r d i o vascular asociados, tales c o m o o b e s i d a d , hipertensin arterial y d i s -

- En > 4 0 aos c o n algn otro factor d e riesgo cardiovascular

En el resto d e pacientes se d e b e considerar el tratamiento si los niveles d e LDL

l i p e m i a , pues c o n t r i b u y e n al d e s a r r o l l o d e c o m p l i c a c i o n e s crnicas.

> 100 mg/dl o si presentan mltiples factores d e riesgo cardiovascular

En el e s t u d i o D E C O D E , se ha d e m o s t r a d o r e c i e n t e m e n t e q u e la h i Tabla 56. I n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o c o n estatinas e n la d i a b e t e s mellitus

En prevencin primaria: Varones > 50 aos o mujeres > 10 aos tras la m e n o pausia (en general > 6 0 aos) c o n algn factor d e riesgo cardiovascular mayor
(historia familiar d e e n f e r m e d a d cardiovascular, hipertensin, dislipemia, t a b a q u i s m o o albuminuria) o aqullos con riesgo d e p a d e c e r un e v e n t o cardiovascular a diez aos mayor d e l 1 0 %

p e r g l u c e m i a p o s p r a n d i a l c o n s t i t u y e u n factor d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r
i n d e p e n d i e n t e en pacientes diabticos. En este s e n t i d o , es i m p o r t a n t e ,
adems d e una dieta a d e c u a d a y d e u n b u e n c o n t r o l d e los niveles d e
g l u c e m i a en ayunas, terapias d i r i g i d a s al a u m e n t o d e la secrecin p r e c o z d e insulina y a la disminucin d e la resistencia perifrica a d i c h a
h o r m o n a (MIR 0 1 - 0 2 , 6 6 ) .

En prevencin secundaria e n pacientes con e n f e r m e d a d cardiovascular m a n i fiesta, siempre d e b e realizarse salvo contraindicacin del cido acetilsalicllco.
Se recomienda el tratamiento c o m b i n a d o c o n AAS + clopidogrel durante el 1
a o tras sndrome coronarlo a g u d o
En pacientes c o n alergia a cido acetilsaliclico administrar clopidogrel

R e c i e n t e m e n t e , tres estudios ( A C C O R D , A D V A N C E y V A D T ) diseados c o n el o b j e t i v o d e e v a l u a r el efecto del t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o sobre

el c o n t r o l glucmico en el riesgo de eventos m i c r o v a s c u l a r e s y macrovasculares n o han p o d i d o demostrar u n b e n e f i c i o del c o n t r o l estricto

Tabla 5 7 . I n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o a n t i a g r e g a n t e

d e la g l u c e m i a sobre el riesgo d e e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r , presen-

e n la d i a b e t e s mellitus

t a n d o i n c l u s o u n i n c r e m e n t o d e m o r t a l i d a d en la r a m a intensiva d e
t r a t a m i e n t o en p r o b a b l e relacin c o n el i n c r e m e n t o d e h i p o g l u c e m i a s

diabticos t i p o 1) y el e s t u d i o U K P D S (United
Diabetes

Study,

Kingdom

Prospective

r e a l i z a d o en diabticos t i p o 2) (Tabla 55).

en sujetos c o n e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r preexistente, largo t i e m p o

de evolucin d e la e n f e r m e d a d o e d a d a v a n z a d a . F i n a l m e n t e , los estudios S T E N O en pacientes c o n D M t i p o 2 c o n a u m e n t o del riesgo car-

El D C C T es u n e s t u d i o q u e inclua a ms d e 1.400 diabticos t i p o 1 a

d i o v a s c u l a r ( m i c r o a l b u m i n u r i a ) han d e m o s t r a d o c m o el t r a t a m i e n t o

q u i e n e s se sigui d u r a n t e u n a m e d i a d e 6,5 aos. Los pacientes f u e r o n

sistemtico d e los factores d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r asociados a D M

d i v i d i d o s a l e a t o r i a m e n t e en dos g r u p o s : u n o al q u e se asign u n trata-

( t a b a q u i s m o , d i s l i p e m i a , hipertensin arterial, disfuncin p l a q u e t a r i a )

m i e n t o i n t e n s i v o , c o n tres o ms i n y e c c i o n e s d e insulina al da o c o n

se acompaa d e u n a disminucin d e la i n c i d e n c i a d e eventos c a r d i o -

b o m b a d e infusin c o n t i n u a subcutnea, y o t r o g r u p o al q u e se asign

vasculares y u n a u m e n t o d e la s u p e r v i v e n c i a .

un t r a t a m i e n t o insulnico c o n v e n c i o n a l c o n una o dos i n y e c c i o n e s d i a rias d e i n s u l i n a . Se demostr q u e el g r u p o en t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o p r e sentaba u n a reduccin en u n 7 6 % d e l riesgo d e presentar retinopata
diabtica, d e u n 3 9 % en el riesgo d e desarrollar m i c r o a l b u m i n u r i a y d e
un 6 0 % en el riesgo d e desarrollar neuropata clnica. Esta proteccin

5.8. Tratamiento

se debi a u n m e j o r c o n t r o l glucmico, pese a n o conseguir n o r m a lizar la g l u c e m i a hasta los niveles d e los i n d i v i d u o s n o diabticos. El

Los o b j e t i v o s del t r a t a m i e n t o d e la diabetes son evitar los sntomas

p r i n c i p a l efecto adverso del t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o f u e u n a u m e n t o del

a t r i b u i b l e s a la h i p e r g l u c e m i a , p r e v e n i r las c o m p l i c a c i o n e s agudas y

nmero d e h i p o g l u c e m i a s , q u e f u e tres veces s u p e r i o r al del g r u p o en

crnicas, y m a n t e n e r una esperanza d e v i d a y u n a c a l i d a d d e v i d a s i -

tratamiento convencional.

milares a las d e los i n d i v i d u o s n o diabticos. Los pilares del t r a t a m i e n t o

del diabtico son la dieta, el e j e r c i c i o , los frmacos, tanto h i p o g l u c e -

El U K P D S , en el q u e se i n c l u y e r o n a u n o s 5.000 diabticos t i p o 2, a

miantes orales c o m o i n s u l i n a , y el a u t o c o n t r o l , as c o m o el c o n t r o l del

q u i e n e s se sigui d u r a n t e u n p e r i o d o s u p e r i o r a d i e z aos. Se v i o u n a

resto d e factores d e riesgo, tal y c o m o se ha c o m e n t a d o a n t e r i o r m e n t e .

96

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Dieta

m i a p o s p r a n d i a l . La distribucin d e las caloras a l o largo d e l da es

La dieta es u n factor f u n d a m e n t a l para a l c a n z a r el c o n t r o l metablico

s u p l e m e n t o s a m e d i a maana, en la m e r i e n d a y antes d e acostarse,

en el p a c i e n t e diabtico. El a p o r t e calrico n o t i e n e porqu d i f e r i r del

e s p e c i a l m e n t e en aqullos en t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a s h u m a n a s b i o -

de la poblacin g e n e r a l , s i e m p r e q u e t i e n d a a llevar al p a c i e n t e a su

sintticas.

i m p o r t a n t e en los diabticos tratados c o n i n s u l i n a , si se q u i e r e evitar

la h i p o g l u c e m i a . En a l g u n o s p a c i e n t e s se recomendar la ingesta d e

peso i d e a l . Se aconsejar, p o r t a n t o , u n a dieta hipocalrica, si el p a c i e n t e est o b e s o ; u n a dieta hipercalrica, si est d e s n u t r i d o , y u n a

Ejercicio

dieta normocalrica, si el p a c i e n t e est en n o r m o p e s o .

Se r e c o m i e n d a d i s m i n u i r la ingesta calrica en pacientes c o n sobrepeso u o b e s i d a d , i n c r e m e n t a r la a c t i v i d a d fsica y la monitorizacin

H o y da, el e j e r c i c i o fsico es c o n s i d e r a d o c o m o u n a parte f u n d a -

d e la ingesta d e hidratos d e c a r b o n o para c o n s e g u i r los o b j e t i v o s d e

m e n t a l d e l t r a t a m i e n t o integral d e l p a c i e n t e diabtico, p u e s t o q u e

c o n t r o l glucmico. Existen r e c o m e n d a c i o n e s n u t r i c i o n a l e s especficas

r e d u c e las necesidades d e i n s u l i n a , a y u d a a m a n t e n e r el n o r m o p e s o ,

para ciertas situaciones:

r e d u c e el riesgo c a r d i o v a s c u l a r y m e j o r a la sensacin d e bienestar.

Se r e c o m i e n d a u n a dieta q u e i n c l u y a hidratos d e c a r b o n o d e r i v a -

Se r e c o m i e n d a la realizacin d e 1 5 0 m i n u t o s d e e j e r c i c i o aerbico

dos d e la fruta, vegetales, cereales integrales, legumbres y p r o d u c t o s

m o d e r a d o ( 5 0 - 7 0 % d e la f r e c u e n c i a cardaca mxima c a l c u l a d a ) a

lcteos desnatados.

la s e m a n a , y en a u s e n c i a d e contraindicacin, la realizacin d e a c t i -

T a n t o las dietas p o b r e s en h i d r a t o s d e c a r b o n o c o m o las p o b r e s

v i d a d fsica d e resistencia-anaerbica tres veces a la s e m a n a . El d i a -

en grasas son efectivas a c o r t o p l a z o para la prdida d e peso (has-

btico d e b e p r o g r a m a r el e j e r c i c i o para ajustar la ingesta calrica y

ta u n ao d e s e g u i m i e n t o ) . Sin e m b a r g o , la s e g u r i d a d y e f e c t i -

la dosis d e i n s u l i n a a la duracin y la i n t e n s i d a d d e l m i s m o , y evitar

v i d a d d e las dietas p o b r e s en h i d r a t o s d e c a r b o n o a l a r g o p l a z o

as la h i p o g l u c e m i a . A c t u a l m e n t e , n o se r e c o m i e n d a la realizacin

se d e s c o n o c e . Los p a c i e n t e s e n t r a t a m i e n t o diettico c o n dietas

d e pruebas d e despistaje d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a e n sujetos a s i n -

p o b r e s e n h i d r a t o s d e c a r b o n o p r e c i s a n monitorizacin d e l p e r f i l

tomticos d e f o r m a sistemtica antes d e i n i c i a r u n p l a n d e e j e r c i c i o

lipdico, funcin renal y ajuste d e la m e d i c a c i n h i p o g l u c e m i a n t e

fsico. Sin e m b a r g o , en caso d e disfuncin neuroptica autonmica

si es n e c e s a r i o .

f r e c u e n t e m e n t e a s o c i a d a c o n e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r , s se r e c o -

El a p o r t e d e grasas saturadas d e b e ser i n f e r i o r al 7 % del a p o r t e c a -

m i e n d a descartar e n f e r m e d a d c o r o n a r i a p r e v i a a i n i c i a r u n p r o g r a -

lrico total y se d e b e r e d u c i r al mximo la ingesta d e cidos grasos

m a d e e j e r c i c i o . C o n t r a i n d i c a c i o n e s relativas para la realizacin de

trans. La ingesta d e colesterol d e b e ser i n f e r i o r a 2 0 0 mg/da.

e j e r c i c i o fsico v i g o r o s o o anaerbico seran retinopata diabtica n o

U n a ingesta p r o t e i c a del 1 5 - 2 0 % del a p o r t e calrico total es a p r o -

p r o l i f e r a t i v a grave o retinopata diabtica p r o l i f e r a t i v a , y neuropata

p i a d a en pacientes diabticos en ausencia d e i n s u f i c i e n c i a renal.

perifrica grave.

En estadios t e m p r a n o s d e i n s u f i c i e n c i a renal se r e c o m i e n d a u n a reduccin d e la ingesta p r o t e i c a a 0,8-1 g/kg d e peso da, y a 0,8 g/kg
de peso/da en estadios ms avanzados puesto q u e ha d e m o s t r a d o
m e j o r a r la funcin renal.

Insulina

La ingesta de fibra d i a r i a d e b e ser al m e n o s d e 14 g p o r cada 1.000

kcal d e ingesta calrica.

Se aconseja r e d u c i r la ingesta d e s o d i o a l r e d e d o r d e 2 . 3 0 0 mg/da.

Tipos d e insulina

N o se c o n t r a i n d i c a el e m p l e o d e sacarosa, p e r o d e b e evitarse el

exceso d e ingesta calrica.

En la a c t u a l i d a d , se u t i l i z a n i n s u l i n a s biosintticas o b t e n i d a s p o r i n -

Los e d u l c o r a n t e s n o calricos o alcohlicos son seguros. La ingesta

geniera gentica, c u y a s e c u e n c i a d e a m i n o c i d o s es idntica a la

de a l c o h o l d e b e limitarse a u n a u n i d a d alcohlica/da en mujeres y

d e la i n s u l i n a h u m a n a , y anlogos d e i n s u l i n a e n los q u e se han

dos e n varones.

r e a l i z a d o m o d i f i c a c i o n e s e n su c a d e n a d e aminocidos c o n el o b j e t o d e m o d i f i c a r su farmacocintica para a s e m e j a r l a a la secrecin

Es til a u m e n t a r el c o n s u m o d i a r i o d e f i b r a s o l u b l e , ya q u e al ralen-

endgena d e i n s u l i n a t a n t o basal c o m o p o s p r a n d i a l (Tabla 5 8 ) . La

t i z a r la absorcin d e los c a r b o h i d r a t o s , se r e d u c e el p i c o d e g l u c e -

i n s u l i n a r e c o m b i n a n t e h u m a n a es la r e f e r e n c i a c o n la q u e se c o m p a -

TIPO

INICIO

PICO

DURACIN

Insulinas de accin i n t e r m e d i a o p r o l o n g a d a (controlan g l u c e m i a en a y u n a s y p r e p r a n d i a l )

Accin intermedia
NPH o NPL

2 horas

Glargina

2 horas

No presenta

20-24 horas

2 horas

No presenta

12-24 horas

4-6 horas

12 horas

Anlogos de accin prolongada

Detemir

Insulinas de accin rpida (controlan la g l u c e m i a p o s p r a n d i a l a u n q u e la insulina r e g u l a r o cristalina p u e d e c o n t r o l a r la g l u c e m i a p r e p r a n d i a l

Insulina r e c o m b i n a n t e h u m a n a
(rpida, r e g u l a r o cristalina)

30 minutos

2-3 horas

6-8 horas

Anlogos de accin ultrarrpida

Asprtica, lispro y glulisina

10 minutos

30-40 minutos

2-3 horas

Tabla 58. Tipos d e insulina

97

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

ran el resto d e anlogos. Esta i n s u l i n a tras su i n y e c c i n subcutnea

En las d e s c o m p e n s a c i o n e s

f o r m a hexmeros q u e r a l e n t i z a n su absorcin al t o r r e n t e sanguneo

i n t e r v e n c i o n e s quirrgicas, se usa i n s u l i n a d e a c c i n rpida p o r va

y, p o r t a n t o , p r e c i s a d e su i n y e c c i n u n o s 2 0 - 3 0 m i n u t o s antes d e las

i n t r a v e n o s a . Es i m p o r t a n t e r e c o r d a r q u e salvo e x c e p c i o n e s

c o m i d a s para h a c e r c o i n c i d i r el p i c o d e a c c i n c o n la h i p e r g l u c e m i a

m i e n t o s diagnsticos d e c o r t a duracin en pacientes en t r a t a m i e n t o

p o s p r a n d i a l y t i e n e u n a c o l a d e a c c i n d e hasta seis horas, p o r l o q u e

diettico o c o n dosis bajas d e antidiabticos orales), d e b e m o s c o n s i d e -

suele ser necesaria la t o m a d e s u p l e m e n t o s e n t r e c o m i d a s para e v i t a r

rar s i e m p r e la i n s u l i n a c o m o el t r a t a m i e n t o d e eleccin en el p a c i e n t e

las h i p o g l u c e m i a s .

hiperglucmicas a g u d a s

y d u r a n t e las
(procedi-

h o s p i t a l i z a d o . C o m o n o r m a g e n e r a l , en el p a c i e n t e h o s p i t a l i z a d o d e b e m o s c u b r i r tres aspectos c o n la i n s u l i n o t e r a p i a : la secrecin basal

Los anlogos d e i n s u l i n a d e a c c i n ultrarrpida, c o m o la i n s u l i n a lis-

de i n s u l i n a , la secrecin p r a n d i a l o aportes d e h i d r a t o s d e c a r b o n o o

p r o , la i n s u l i n a asprtica y la i n s u l i n a g l u l i s i n a , todas ellas c o n s i m i l a r

glucosa p o r va i.v., y establecer una p a u t a d e correccin para m a n e j a r

perfil farmacocintico, t i e n e n u n c o m i e n z o d e a c c i n ms rpido y

h i p e r g l u c e m i a s inesperadas. Pacientes en los q u e d e b e m o s tener u n

una m e n o r duracin q u e la i n s u l i n a regular, pues su molcula n o f o r -

alto g r a d o d e sospecha d e i n s u l i n o p e n i a , y p o r t a n t o , v a n a r e q u e r i r

ma hexmeros en el t e j i d o subcutneo y se a b s o r b e , p o r e l l o , c o n ms

i n s u l i n o t e r a p i a c o n pautas d e i n s u l i n a q u e c u b r a n las 2 4 horas del

r a p i d e z . D e este m o d o , el p a c i e n t e n o necesita a d m i n i s t r a r la i n s u l i n a

da seran aqullos q u e c u m p l a n a l g u n a d e las siguientes c o n d i c i o n e s :

2 0 - 3 0 m i n u t o s antes de c o m e r para c o n s e g u i r u n a i n s u l i n e m i a p o s -

pacientes c o n D M t i p o 1 c o n o c i d a , h i s t o r i a d e pancreatectoma o d i s -

p r a n d i a l p a r a l e l a a la h i p e r g l u c e m i a p o s p r a n d i a l , c o m o o c u r r e c o n la

funcin pancretica e x o c r i n a , historia d e f l u c t u a c i o n e s i m p o r t a n t e s en

i n s u l i n a regular, n i t a m p o c o h a c e o b l i g a d a la ingesta d e s u p l e m e n t o s

el c o n t r o l glucmico, historia previa d e c e t o a c i d o s i s diabtica, historia

a m e d i a maana y a m e d i a t a r d e p a r e v i t a r h i p o g l u c e m i a s . Se a d m i -

de t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a d u r a n t e ms d e c i n c o aos o ms d e d i e z

nistran e n el m o m e n t o d e i n i c i a r la ingesta, y su uso p a r e c e r e d u c i r la

aos d e historia d e D M . Las pautas c o r r e c t o r a s c o n i n s u l i n a rpida o

i n c i d e n c i a d e h i p o g l u c e m i a e n el t r a t a m i e n t o i n t e n s i f i c a d o en p a c i e n -

ultrarrpida en funcin d e los c o n t r o l e s d e g l u c e m i a c a p i l a r sin i n s u -

tes c o n D M t i p o 1 p e r o n o en diabticos t i p o 2.

l i n o t e r a p i a basal y n u t r i c i o n a l asociadas, a u n q u e d e uso m u y e x t e n d i d o , son p o c o efectivas en la mayora d e los pacientes y peligrosas en

La i n s u l i n a g l a r g i n a y d e t e m i r son anlogos d e a c c i n p r o l o n g a d a q u e

pacientes c o n i n s u l i n o p e n i a c o m o los p r e v i a m e n t e c o m e n t a d o s (MIR

se a d m i n i s t r a n u n a o dos v e z al da, d e a c u e r d o a las necesidades d e l

09-10, 04).

p a c i e n t e . Presentan u n a liberacin retardada y m a n t i e n e n c o n c e n t r a c i o n e s d e i n s u l i n a estables d u r a n t e 2 4 horas. Su e m p l e o est i n d i c a d o

en p a c i e n t e s c o n diabetes m e l l i t u s t i p o 1 y 2 c o m o i n s u l i n a s basaIes. H a n d e m o s t r a d o e f i c a c i a s i m i l a r a la administracin d e i n s u l i n a
N P H , c o n u n a m e n o r i n c i d e n c i a d e h i p o g l u c e m i a s t a n t o en D M t i p o
1 c o m o t i p o 2. D e t o d o s m o d o s , hay q u e tener e n c u e n t a q u e el p i c o

RECUERDA
Los anlogos de insulina son insulinas c o n m o d i f i c a c i o n e s en la c a d e n a
d e a m i n o c i d o s q u e c a m b i a n su farmacocintica, q u e han d e m o s t r a d o
disminuir la i n c i d e n c i a d e h i p o g l u c e m i a s , pero no un mayor d e s c e n s o
d e la H b A l c frente a las insulinas h u m a n a s biosintticas.

d e a c c i n y la duracin d e c a d a t i p o d e i n s u l i n a vara en c a d a i n d i v i d u o , segn la dosis a d m i n i s t r a d a y el s i t i o d e inyeccin (Figura 77).

Pautas de insulinoterapia
Tratamiento

insulnico

convencional.

Sus o b j e t i v o s son c o n t r o l a r los sntomas

de la h i p e r g l u c e m i a , evitar la cetognesis, m a n t e n e r u n c r e c i m i e n t o y d e s a r r o l l o
adecuados,
Abdomen

Brazos

y evitar

m a n t e n e r u n peso

las h i p o g l u c e m i a s

adecuado

frecuentes

graves. Para e l l o , se administrarn una o

dos i n y e c c i o n e s al da d e i n s u l i n a d e accin i n t e r m e d i a o p r o l o n g a d a ( N P H , NPL,
g l a r g i n a o d e t e m i r ) , o b i e n d e insulinas
comercializadas

en c o m b i n a c i o n e s

fijas

(30/70, 25/75, 50/50, 70/30), d o n d e

el

d e n o m i n a d o r representa el p o r c e n t a j e d e
insulina N P H o NPL. H a b i t u a l m e n t e , dos
tercios d e la dosis total se a d m i n i s t r a n a n tes del d e s a y u n o y el t e r c i o restante antes
d e la cena, ajusfando p o s t e r i o r m e n t e las
dosis en funcin del c o n t r o l glucmico. En
a l g u n o s pacientes c o n reserva d e i n s u l i n a
endgena, p u e d e obtenerse u n a d e c u a d o
c o n t r o l metablico c o n u n a sola inyeccin
de i n s u l i n a al da.
I n y e c c i o n e s s u b c u t n e a s m l t i p l e s . Es u n a
Muslos

m o d a l i d a d de tratamiento intensivo q u e
consiste en la administracin d e i n s u l i n a
de accin corta (regular, lispro, asprtica
o glulisina) antes d e c a d a c o m i d a

para

c o n t r o l a r el p i c o de g l u c e m i a p o s p r a n d i a l ,
Figura 77. Localizacin de las zonas de administracin de insulina subcutnea

98

j u n t o c o n i n s u l i n a d e efecto p r o l o n g a d o o

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

insulina d e accin i n t e r m e d i a ( N P H , NPL glargina o d e t e m i r ) en una

y p o s p r a n d i a l y son las pautas insulnicas d e eleccin en el p a c i e n t e

o varias dosis al da, para m a n t e n e r la i n s u l i n e m i a basal (Figura 78 ).

c o n D M t i p o 1 salvo contraindicacin (Tabla 59).

Nios m e n o r e s de 8 aos, por el efecto deletreo q u e la hipoglucemia p u e d e

PAUTA DE TRATAMIENTO CONVENCIONAL

tener sobre el desarrollo cognitivo

Diabticos con neuropata autonmica grave, por el riesgo de sufrir
hipoglucemias inadvertidas
Pacientes con trastornos mentales graves, q u e no p u e d e n responsabilizarse
de un tratamiento intensivo
Ancianos
Cardipatas o pacientes con a n t e c e d e n t e s de accidentes cerebrovasculares,
en los q u e la hipoglucemia p u e d e tener c o n s e c u e n c i a s serias
Tabla 59. El tratamiento insulnlco intensivo no d e b e r e c o m e n d a r s e
en los siguientes casos

De

Co

Ce

PAUTA DE TRATAMIENTO INTENSIFICADO

Insulinoterapia en la diabetes tipo 2

Se d e b e c o n s i d e r a r la i n s u l i n a c o m o t r a t a m i e n t o i n i c i a l en la d i a b e t e s
t i p o 2, s o b r e t o d o , e n sujetos d e l g a d o s o e n los q u e h a n s u f r i d o u n a
prdida d e peso intensa, e n personas c o n nefropata o hepatopata d e
base, q u e i m p i d e n el e m p l e o d e antidiabticos orales, y en las p e r s o nas h o s p i t a l i z a d a s p o r e n f e r m e d a d a g u d a .
La i n s u l i n o t e r a p i a t e r m i n a s i e n d o necesaria en u n p o r c e n t a j e sustanc i a l d e diabticos d e t i p o 2, p o r la n a t u r a l e z a p r o g r e s i v a del t r a s t o r n o
y el dficit r e l a t i v o d e i n s u l i n a q u e se d e s a r r o l l a e n los diabticos d e
larga e v o l u c i n ( M I R 0 5 - 0 6 , 7 3 ) .

Desayuno

Almuerzo

Lispro o
Aspart o
Glulisina

Lispro o
Aspart o
Glulisina

Cena

Efectos secundarios d e la insulina

Lispro o
Aspart o
Glulisina

H i p o g l u c e m i a . Se d e b e a u n exceso d e dosificacin d e i n s u l i n a resp e c t o a la ingesta d e c a r b o h i d r a t o s o al e j e r c i c i o r e a l i z a d o .

A l e r g i a a la i n s u l i n a . Es p o c o f r e c u e n t e desde q u e se usan insulinas

h u m a n a s . Se p r o d u c e p o r a n t i c u e r p o s IgE. Las m a n i f e s t a c i o n e s clnicas p u e d e n oscilar desde r e a c c i o n e s d e h i p e r s e n s i b i l i d a d i n m e -

Glargina
Detemir

diata l o c a l i z a d a s en el sitio d e inyeccin, c o n p i c o r e s y p i n c h a z o s ,

hasta urticaria g e n e r a l i z a d a y r e a c c i o n e s anafilcticas graves. La

Detemir

alergia g e n e r a l i z a d a es m u y rara; l o ms f r e c u e n t e son las r e a c c i o -

Figura 78. Pautas d e tratamiento con insulina

nes locales, q u e suelen c e d e r c o n antihistamnicos.

L i p o d i s t r o f i a . Es u n a alteracin del t e j i d o graso subcutneo q u e se

p r o d u c e en las z o n a s d e inyeccin d e la i n s u l i n a . Para evitarlas, es

I n f u s i n s u b c u t n e a c o n t i n u a d e i n s u l i n a . M o d a l i d a d de t r a t a m i e n -

necesario u n sistema d e rotacin d e la z o n a d e inyeccin (vase

to i n t e n s i v o q u e consiste en la administracin d e i n s u l i n a d e accin

corta (regular, lispro, asprtica o g l u l i s i n a ) m e d i a n t e una pequea

Figura 77).

Resistencia a la i n s u l i n a . D e b i d a a la creacin d e a n t i c u e r p o s frente

b o m b a c o n e c t a d a a u n catter q u e se sita en el t e j i d o subcutneo

a la i n s u l i n a , q u e o c u r r e hasta en u n 6 0 % a los seis meses d e t r a -

de la p a r e d a b d o m i n a l . La b o m b a libera insulina c o n u n r i t m o basal

t a m i e n t o . Sin e m b a r g o , su r e l e v a n c i a clnica es escasa ( < 0 , 1 % d e

c o n t i n u o a lo largo del da, q u e se p u e d e p r o g r a m a r hora a hora en

insulinorresistencia) c o n las insulinas actuales.

funcin d e las necesidades d e i n s u l i n a . Junto a esta infusin basal,

el p a c i e n t e d e b e p r o g r a m a r la admistracin d e b o l o s d e insulina

Edema i n s u l n i c o . En los pacientes diabticos c o n m a l c o n t r o l crn i c o , e s p e c i a l m e n t e tras u n a descompensacin hiperglucmica i m -

i n m e d i a t a m e n t e antes de cada c o m i d a . Los metanlisis p u b l i c a d o s

p o r t a n t e , el t r a t a m i e n t o insulnico p u e d e p r o d u c i r , en las primeras

reflejan una ligera mejora del c o n t r o l glucmico, sin claras d i f e r e n -

24-48 horas, e d e m a s en e x t r e m i d a d e s inferiores, regin sacra y pr-

cias en c u a n t o a la i n c i d e n c i a d e h i p o g l u c e m i a s c u a n d o se c o m p a ran c o n la terapia m u l t i d o s i s subcutnea en D M t i p o 1 . N o se han

pados, q u e se resuelve espontneamente.

Presbicia i n s u l n i c a . C o m o c o n s e c u e n c i a d e v a r i a c i o n e s i m p o r t a n -

d e m o s t r a d o d i f e r e n c i a s entre ambas m o d a l i d a d e s d e i n s u l i n o t e r a p i a

tes en la g l u c e m i a , se p r o d u c e n c a m b i o s osmticos en el c r i s t a l i n o ,

en D M t i p o 2.

por l o q u e se altera la c a p a c i d a d d e acomodacin v i s u a l . Esta alteracin p u e d e ser m u y n o t o r i a al i n i c i a r el t r a t a m i e n t o d e la diabetes,

Las dos ltimas pautas se i n c l u y e n en l o q u e se d e n o m i n a t r a t a m i e n t o

por la reduccin rpida d e la g l u c e m i a . El trastorno d e la a c o m o d a -

i n t e n s i f i c a d o , c u y o o b j e t i v o es lograr la e u g l u c e m i a , o al m e n o s una

cin desaparece d e f o r m a espontnea en 2-4 s e m a n a s , p o r l o q u e

g l u c e m i a d e n t r o d e los o b j e t i v o s i n d i c a d o s d e b u e n c o n t r o l p r e p r a n d i a l

n o p r e c i s a c o r r e c c i n ptica, i n c l u s o d e b e r e c o m e n d a r s e al pa99

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

cente q u e n o se r e a l i c e n u e v a graduacin d e lentes c o r r e c t o r a s

i n d i c a c i o n e s son las mismas q u e las d e las sulfonilureas. Su absorcin

hasta pasado ese t i e m p o .

por va oral es rpida y su v i d a m e d i a plasmtica es d e a p r o x i m a d a -

Fenmeno Somogyi. Es la elevacin d e la g l u c e m i a en ayunas p o r

m e n t e u n a hora. D a d a su c o r t a accin, d e b e t o m a r s e antes d e cada

u n a u m e n t o d e las h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s en respuesta a la

c o m i d a . La i n c i d e n c i a d e h i p o g l u c e m i a s c o n estos frmacos es baja.

h i p o g l u c e m i a n o c t u r n a , si b i e n h o y en da la existencia d e este c u a -

Estos frmacos estn e s p e c i a l m e n t e i n d i c a d o s en aquellos

d r o est m u y c u e s t i o n a d a . Si se sospecha un fenmeno d e S o m o g y i ,

c o n p r e d o m i n i o d e h i p e r g l u c e m i a p o s p r a n d i a l . La n a t e g l i n i d a , d e r i v a -

pacientes

se d e b e r e d u c i r la dosis d e i n s u l i n a para evitar la h i p o g l u c e m i a n o c -

d o d e la D-fenilalanina, presenta u n p i c o d e secrecin ms p r e c o z q u e

turna.

el p r o d u c i d o p o r r e p a g l i n i d a , p e r o se asocia c o n m e n o r descenso d e la

Fenmeno del alba. Es la elevacin d e la glucosa plasmtica en

H b A l c y, p o r t a n t o , es m e n o s e f i c a z .

las primeras horas d e la maana, p o s i b l e m e n t e en relacin c o n la

secrecin n o c t u r n a de G H o el r i t m o c i r c a d i a n o del c o r t i s o l . Es u n

En la a c t u a l i d a d , la n a t e g l i n i d a est i n d i c a d a en nuestro pas c o m o u n

fenmeno i n d e p e n d i e n t e d e la elevacin d e la g l u c e m i a en respues-

frmaco para asociar a m e t f o r m i n a . A m b o s frmacos estn c o n t r a i n d i -

ta a h i p o g l u c e m i a (fenmeno S o m o g y i ) . La distincin e n t r e a m b o s

cados en el e m b a r a z o y en pacientes c o n hepatopata grave, y p u e d e n

se realiza d e t e r m i n a n d o la g l u c e m i a a las 3 d e la m a d r u g a d a . La

utilizarse en caso d e i n s u f i c i e n c i a renal leve a m o d e r a d a , f u n d a m e n t a l -

glucosa estar baja si es u n fenmeno S o m o g y i y estar n o r m a l si es

m e n t e la r e p a g l i n i d a puesto q u e n o presenta d e r i v a d o s activos tras su

un fenmeno del alba. A n t e la e v i d e n c i a d e u n fenmeno del alba,

m e t a b o l i s m o r e n a l , a l g o q u e s o c u r r e c o n n a t e g l i n i d a , n e c e s i t a n d o esta

d e b e a u m e n t a r s e la i n s u l i n a para m a n t e n e r la n o r m o g l u c e m i a .

ltima ajuste d e dosis en i n s u f i c i e n c i a r e n a l .

Antidiabticos orales
y terapia farmacolgica
no insulnica

Biguanidas. Metformina

Mecanismo de accin. Es u n frmaco q u e acta d i s m i n u y e n d o la

resistencia a la insulina a nivel heptico y, d e este m o d o , la g l u c o neognesis heptica, p o t e n c i a n d o la accin perifrica d e insulina
y r e d u c i e n d o la absorcin intestinal d e glucosa. Presenta u n efecto
neutro sobre el peso. C u a n d o se u t i l i z a en m o n o t e r a p i a n o p r o d u c e

Sulfonilureas

h i p o g l u c e m i a , pues no a u m e n t a n la liberacin d e insulina por la c lula p.

El efecto adverso ms grave, a u n q u e p o c o frecuente, es la aparicin

Se a b s o r b e n p o r va oral y se ligan a protenas plasmticas, c o m p i t i e n -

de acidosis lctica, a u n q u e slo aparece c u a n d o se utiliza el frmaco

d o c o n d e t e r m i n a d o s frmacos (AINE, dicumarnicos). Las s u l f o n i l u -

fuera d e las i n d i c a c i o n e s d e uso (insuficiencia renal i m p o r t a n t e , situa-

reas se m e t a b o l i z a n en el hgado a c o m p u e s t o s q u e se e l i m i n a n p o r el

ciones d e estrs agudo, etc.). El efecto secundario ms frecuente es

rion. Las s u l f o n i l u r e a s d e segunda generacin son las ms u t i l i z a d a s .

gastrointestinal, c o n nuseas y diarrea, q u e suelen desaparecer si se

Estn i n d i c a d a s en pacientes c o n reserva pancretica ( D M t i p o 2). Se

c o m i e n z a c o n dosis bajas del frmaco durante unas dos o tres sema-

p u e d e n usar en m o n o t e r a p i a o asociadas a otros antidiabticos orales

nas.

o insulina.

Indicaciones. Las biguanidas son el frmaco d e eleccin en t o d o d i a -

teraputico (MIR 09-10, 7 5 ; MIR 08-09, 75). Se puede administrar

btico t i p o 2 j u n t o c o n las medidas dietticas c o m o p r i m e r escaln

M e c a n i s m o de accin. Es la estimulacin d e la liberacin d e i n s u l i -

sola o en combinacin c o n otros antidiabticos orales o insulina.

na p o r las clulas B pancreticas, al actuar a travs d e la interaccin

c o n u n canal d e K sensible a ATP d e su s u p e r f i c i e c e l u l a r .

Est contraindicada la administracin d e m e t f o r m i n a en aquellas s i -

Los p r i n c i p a l e s efectos secundarios d e las s u l f o n i l u r e a s son las h i -

tuaciones q u e p u e d a n favorecer el desarrollo d e acidosis lctica o

p o g l u c e m i a s . Son menos frecuentes q u e las d e b i d a s a i n s u l i n a , a u n -

deterioro de la funcin renal, tales c o m o a l c o h o l i s m o , insuficiencia

q u e ms graves y duraderas, y h a b i t u a l m e n t e o c u r r e n en pacientes

cardaca y respiratoria descompensada, hepatopata, nefropata, etc.

a n c i a n o s , sobre t o d o , si existe c i e r t o g r a d o d e d e t e r i o r o d e la f u n -

(MIR 03-04, 4 1 ) . D e b e suspenderse su administracin d u r a n t e enfer-

cin r e n a l .

medades ntercurrentes o ciruga mayor, y tambin siempre q u e v a -

La utilizacin d e s u l f o n i l u r e a s est c o n t r a i n d i c a d a en D M t i p o 1 ,

yan a utilizarse contrastes y o d a d o s p o r la p o s i b i l i d a d de d e t e r i o r o d e

pues n o existe reserva pancretica d e i n s u l i n a . Tambin l o estn

la funcin renal. N o se r e c o m i e n d a su uso durante el e m b a r a z o . N o

en el e m b a r a z o , p o r su p o t e n c i a l teratognico y p o r la induccin

obstante, u n estudio reciente en pacientes c o n diabetes gestacional

de h i p o g l u c e m i a neonatal. N o deben utilizarse en pacientes c o n

ha d e m o s t r a d o q u e la m e t f o r m i n a consigue u n c o n t r o l metablico

a l e r g i a a las s u l f a m i d a s . T a m p o c o d e b e n a d m i n i s t r a r s e a diabti-

similar a la i n s u l i n a , sin m a y o r frecuencia de c o m p l i c a c i o n e s obst-

cos c o n hepatopata a v a n z a d a o i n s u f i c i e n c i a r e n a l , pues se a u -

tricas y sin p r o d u c i r efectos teratognicos.

m e n t a el riesgo d e h i p o g l u c e m i a s . En s i t u a c i o n e s d e estrs, c o m o
ciruga o i n f e c c i o n e s , suele precisarse i n s u l i n a . La g l i q u i d o n a se
m e t a b o l i z a p r e d o m i n a n t e m e n t e p o r va heptica, p o r l o q u e n o

RECUERDA
Segn las ltimas r e c o m e n d a c i o n e s d e la A s o c i a c i n A m e r i c a n a d e

est c o n t r a i n d i c a d a en i n s u f i c i e n c i a renal l e v e a m o d e r a d a (MIR

Diabetes,

la metformina es el tratamiento de e l e c c i n en la diabetes

mellitus tipo 2 y se debe administrar d e s d e el diagnstico junto c o n las

00-01 F, 1 2 5 ) .

m e d i d a s higinico-dietticas.

Meglitinidas
Tiazolidinedionas: rosiglitazona y pioglitazona
La r e p a g l i n i d a y n a t e g l i n i d a p e r t e n e c e n a o t r o g r u p o d e frmacos sec r e t a g o g o s q u e actan tambin sobre el c a n a l d e K sensible a A T P d e
la clula p p e r o e n d i f e r e n t e s i t i o d e unin al d e las s u l f o n i l u r e a s . Sus
100

M e c a n i s m o de accin. Son frmacos q u e reducen la g l u c e m i a m e d i a n t e la disminucin d e la resistencia insulnica a nivel muscular y

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

del t e j i d o graso (MIR 02-03, 125). Parecen ejercer sus principales efec-

cacin clnica. Se ha descrito elevacin de e n z i m a s hepticas tras

tos a travs de la activacin de unos receptores nucleares d e n o m i n a d o s

administracin d e v i l d a g l i p t i n a y s a x a g l i p t i n a por lo q u e se r e c o -

PPARy (receptor activado por la proliferacin de peroxisomas t i p o y).

m i e n d a la monitorizacin de transaminasas, estando c o n t r a i n d i c a -

Efectos s e c u n d a r i o s .

d o su uso en pacientes c o n i n s u f i c i e n c i a heptica.

La h e p a t o t o x i c i d a d g r a v e es u n e f e c t o d e

este g r u p o d e frmacos. A pesar d e q u e la t r o g l i t a z o n a se retir

I n d i c a c i o n e s . S i t a g l i p t i n a p u e d e usarse en m o n o t e r a p i a , a s o c i a d a

d e l m e r c a d o m u n d i a l p o r este m o t i v o y q u e las n u e v a s g l i t a z o -

a o t r o s antidiabticos orales o i n s u l i n a para m e j o r a r el c o n t r o l

nas c o m e r c i a l i z a d a s

g l u c m i c o . V i l d a g l i p t i n a t i e n e indicacin para su administracin

h a n d e m o s t r a d o ser m u y seguras e n este

a s p e c t o , se r e c o m i e n d a la m o n i t o r i z a c i n d e los n i v e l e s d e t r a n s a m i n a s a s y e v i t a r estos frmacos e n p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a -

en c o m b i n a c i n c o n s u l f o n i l u r e a s , m e t f o r m i n a o g l i t a z o n a s .

C o n t r a i n d i c a c i o n e s . H i p e r s e n s i b i l i d a d al frmaco. D e b i d o a la es-

des hepticas. O t r o s e f e c t o s s e c u n d a r i o s : a u m e n t o d e p e s o p o r

casez d e datos en la a c t u a l i d a d no se r e c o m i e n d a su e m p l e o en

retencin hdrica e s t a n d o c o n t r a i n d i c a d a s e n p a c i e n t e s c o n i n -

pacientes c o n i n s u f i c i e n c i a renal m o d e r a d a o grave y en i n s u f i c i e n -

s u f i c i e n c i a c a r d a c a o h i s t o r i a d e i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a (grados

cia heptica grave. C o n t r a i n d i c a d o su e m p l e o en el e m b a r a z o y en

lll-IV d e la NYEHA. La administracin d e g l i t a z o n a s se a s o c i a a

poblacin infantil-adolescente.

d i s m i n u c i n d e d e n s i d a d sea y a u m e n t o d e l nmero d e f r a c t u ras osteoporticas e n m u j e r e s . T a m p o c o se d e b e u t i l i z a r d u r a n t e

el e m b a r a z o . R o s i g l i t a z o n a se ha a s o c i a d o e n u n metanlisis a

Anlogos de GLP-1: exenatida y liraglutida

u n a u m e n t o d e la i n c i d e n c i a d e e v e n t o s c o r o n a r i o s , p o r l o q u e
r e c i e n t e m e n t e ha s i d o r e t i r a d a d e l m e r c a d o e n E u r o p a .

En

la

M e c a n i s m o de a c c i n . E x e n a t i d a es u n a m o l c u l a d e r i v a d a

de

a c t u a l i d a d est p e r m i t i d o el uso d e p i o g l i t a r o n a e n c o m b i n a c i n

la s a l i v a d e l l a g a r t o d e n o m i n a d o m o n s t r u o d e G i l a , q u e p r e s e n -

con insulina, pero con especial

ta u n 5 3 % d e h o m o l o g a c o n el GLP-1

precaucin en pacientes

con

riesgo d e i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a , p u e s t o q u e a u m e n t a la i n c i d e n -

e n d g e n o , r e s i s t e n t e a la

a c c i n d e DPP-IV l o q u e p r o l o n g a su v i d a m e d i a . Se a d m i n i s t r a

c i a d e sta e s p e c i a l m e n t e e n c o m b i n a c i n c o n i n s u l i n a .

dos v e c e s al da antes d e las c o m i d a s p r i n c i p a l e s , s i e m p r e q u e

e x i s t a u n i n t e r v a l o t e m p o r a l e n t r e a m b a s d e o c h o h o r a s , o antes
d e d e s a y u n o y c e n a . L i r a g l u t i d a es u n a n l o g o d e GLP-1

q u e se

u n e a la a l b m i n a srica a travs d e u n a c a d e n a lipdica, l o q u e

Inhibidores de las a-glucosidasas: acarbosa y miglitol

e n l e n t e c e su d e g r a d a c i n y p e r m i t e su a d m i n i s t r a c i n e n u n a

M e c a n i s m o de a c c i n . Es un i n h i b i d o r c o m p e t i t i v o de las glucosida-

n i c a d o s i s d i a r i a . Se a s o c i a n a mejoras d e H b A l c e n t o r n o a

sas situadas en el b o r d e en c e p i l l o d e l e n t e r o c i t o del intestino d e l g a -

0 , 5 - 1 % , y d e b i d o a su e n l e n t e c i m i e n t o d e l v a c i a m i e n t o gstri-

d o . Su accin i m p i d e la fragmentacin de los disacridos (sacarosa,

co, y p r o b a b l e m e n t e , a c t u a n d o a nivel del c e n t r o de

lactosa y maltosa) a monosacridos (glucosa, fructosa y galactosa),

hipotalmico, p r o d u c e n disminucin de peso. N o p r o d u c e n h i -

saciedad

c o n lo q u e retrasa la absorcin de los hidratos de c a r b o n o , d i s m i n u -

p o g l u c e m i a si n o se a s o c i a n c o n s e c r e t a g o g o s o i n s u l i n a . Exis-

y e n d o as el p i c o glucmico p o s p r a n d i a l .

t e n a n l o g o s d e GLP-1

Sus principales efectos adversos son molestias gastrointestinales y

i n y e c c i n u n a v e z a la s e m a n a , a u n q u e t o d a v a n o estn c o m e r -

flatulencia.

cializados.

d e m a y o r v i d a m e d i a q u e slo p r e c i s a n

Indicaciones. Puede usarse asociado a otros antidiabticos orales o

Efectos adversos. Su p r i n c i p a l efecto adverso son las molestias gas-

insulina para mejorar el c o n t r o l glucmico. Se ha demostrado q u e la

t r o i n t e s t i n a l e s : nuseas, vmitos y d i a r r e a , q u e suelen m e j o r a r c o n

asociacin de acarbosa a otros frmacos mejora la H b A 1 c de 0,5-1 % .

el a u m e n t o p r o g r e s i v o y p a u l a t i n o de dosis, y el m a n t e n i m i e n t o

C o n t r a i n d i c a c i o n e s . En

del t r a t a m i e n t o , a u n q u e p r o v o c a n la suspensin d e l m i s m o en un

monoterapia

no produce

hipoglucemia,

pero si se u t i l i z a j u n t o c o n i n s u l i n a o sulfonilureas y se p r o d u c e h i -

1 0 - 1 5 % d e los casos. C o n la administracin d e e x e n a t i d a se h a n

p o g l u c e m i a secundaria a stas, no d e b e administrarse sacarosa sino

c o m u n i c a d o casos aislados d e p a n c r e a t i t i s a g u d a (si b i e n datos

glucosa pura para c o r r e g i r l a , ya q u e la sacarosa necesita ser degra-

recientes p a r e c e n d e m o s t r a r q u e n o son superiores a los q u e se

dada por las disacaridasas. N o est i n d i c a d o el uso en menores de

o b s e r v a n en los pacientes diabticos tratados c o n antidiabticos

18 aos ni embarazadas, y t a m p o c o se deben u t i l i z a r en pacientes

orales) y d e t e r i o r o d e la funcin r e n a l .

c o n ciertas patologas intestinales crnicas en los q u e la retencin

de gases p u e d a ser p e r j u d i c i a l .

Indicaciones. En c o m b i n a c i n c o n m e t f o r m i n a o s u l f o n i l u r e a s .

C o n t r a i n d i c a c i o n e s . H i p e r s e n s i b i l i d a d al frmaco. I n s u f i c i e n c i a renal grave. N o r e c o m e n d a d a en nios-adolescentes. C o n t r a i n d i c a dos en el e m b a r a z o (Tablas 6 0 y 61).

Inhibidores de dipeptidilpedtidasa-lV (DPP-IV):

sitagliptina, vildagliptina y saxagliptina

M e c a n i s m o de a c c i n . I n h i b i d o r e s de la DPP-IV, e n z i m a encargada

Tratamiento no habitual

de m e t a b o l i z a r el pptido s i m i l a r al glucagn t i p o 1 (GLP-1), incretina segregada p o r las clulas L del leon en respuesta a la ingesta

El t r a s p l a n t e d e p n c r e a s c o m p l e t o p r e s e n t a

de hidratos de c a r b o n o , y q u e e s t i m u l a la secrecin de i n s u l i n a ,

e x i s t e u n f a l l o d e la t e r a p i a i n t e n s i v a e n m a n t e n e r u n c o n t r o l me-

retrasa el v a c i a m i e n t o gstrico y ejerce efectos hiporexgenos a n i -

tablico aceptable y prevenir c o m p l i c a c i o n e s crnicas o ante p r o -

cuando

vel hipotalmico. La inhibicin de esta e n z i m a se acompaa de un

b l e m a s c l n i c o s o e m o c i o n a l e s q u e i n c a p a c i t e n p a r a la a d m i n i s t r a -

i n c r e m e n t o de la v i d a m e d i a d e GLP-1

c i n exgena d e i n s u l i n a . En a q u e l l o s p a c i e n t e s c o n

a u m e n t a n d o el estmulo so-

bre la secrecin de i n s u l i n a en respuesta a c o m i d a . N o p r o d u c e n

indicacin

enfermedad

r e n a l t e r m i n a l el t r a s p l a n t e c o m b i n a d o d e pncreas-rin i n c r e -

h i p o g l u c e m i a s c u a n d o no se a d m i n i s t r a n j u n t o c o n i n s u l i n a o secre-

m e n t a el p o r c e n t a j e d e p a c i e n t e s

tagogos y presentan un efecto n e u t r o sobre el peso. Se acompaan

el 5 0 % a los d i e z aos, e i n c r e m e n t a la s u p e r v i v e n c i a d e l rion

de descenso de H b A 1 c entre 0,5-1 % .

t r a n s p l a n t a d o al p r o t e g e r l o d e los e f e c t o s d e la h i p e r g l u c e m i a . N o

Efectos adversos. Se ha descrito un a u m e n t o de e p i s o d i o s de cefa-

o b s t a n t e , es u n a t c n i c a q u e r e q u i e r e u n a e x p e r i e n c i a

lea, i n f e c c i o n e s del tracto respiratorio y u r i n a r i o d e escasa s i g n i f i -

b l e y v a a c o m p a a d o d e los e f e c t o s s e c u n d a r i o s d e la nmunosu-

libres de insulina, que

supera

considera-

101

Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicin

a

SULFONILUREAS

MEGLITINIDAS

BIGUANIDAS

INHIBIDORES DE

TIAZOLIDINE-

INHIBIDORES

ANLOGOS DE

GLUCOSIDASAS

DIONAS

DPP-IV

GLP-1

Glibenclamida
Glipizida
Principio a c t i v o

Gliclazida
Gliquidona

Repaglinida
Nateglinida

Metformina

Acarbosa

Pioglitazona

Miglitol

Rosiglitazona

Sitagliptina
Vildagliptina
Saxagliptina

Giimepirida

Exenatida
Liraglutida

Efecto similar a
Disminuyen

Estmulo de
secreccin de
Insulina de
Mecanismo

manera

de accin

mantenida
mediante unin
a receptor de

Estmulo de secrecin
d e insulina de manera
aguda mediante
unin a receptor de
clula s

Disminuye

Inhibicin

la resistencia

transitoria d e las

heptica a la

ct-glucosidasa

insulina

intestinales

clula 6

GLP-1 e n d g e n o

la resistencia

A u m e n t a n la

(incremento de

perifrica

vida media

secrecin d e

(msculo y

GLP-1 e n d g e n o

insulina mediado

tejido adiposo)

mediante

por ingesta,

a la insulina

Inhibicin

enlentecimiento

mediante unin

de dipeptidil

de vaciamiento

a receptor

peptidasa-IV

gstrico)

nuclear PPAR-y

resistentes a
DPP-IV

Molestias Gl
(lo ms

Hipoglucemia

Hipoglucemia

frecuente)

grave y matenida

(poco frecuente)

Acidosis lctica

Molestias Gl

(la ms grave,
pero rara)

Hepatotoxicidad

Elevacin de

Retencin

transaminasas

hdrica

(vildagliptina)

Insuficiencia

Discreto a u m e n t o

cardaca

de infecciones

Osteoporosis e n

respiratorias y

mujeres

urinarias

Nuseas y vmitos
(frecuente)
Pancreatitis
(muy raro)
Deterioro de
funcin renal

Hepatopata
Insuficiencia
Embarazo
Contraindicaciones

Hepatopata
IR

cardaca
Embarazo

Situaciones q u e

Hepatopata

predispongan a

IR grave

acidosis lctica

Rosiglitazona

Embarazadas y

retirada en

nios

Europa por

Embarazadas y

No aprobado su

nios

uso con insulina

posible a u m e n t o
de eventos
coronarios
2

Asociadas a
S e g u n d o escaln

Control de glucemia

teraputico en

posprandial

DM tipo 2 con

Ancianos con algn

reserva pancre-

grado de deterioro de

tica

funcin renal

eleccin en

tipo 2

o en caso de

Control

DMtipo2

teraputico en DM

metformina

Poco eficaces
I

contraindicacin

hiperglucemia

para la misma

posprandial

IR le vemoderada

escaln

Sitagliptina
aprobada en
monoterapia y en
combinacin con
insulina

O b e s i d a d junto
con metformina
Aprobado
tambin su uso
con sulfonilureas
(aumento riesgo
hipoglucemias y
menor prdida de
peso)

Tabla 60. Caractersticas d e los antidiabticos orales y terapias no insulnicas en d i a b e t e s mellitus tipo 2 (MIR 07-08, 70; MIR 04-05, 71)

PRIMER ESCALN
Medidas higinico-dietticas
+
Metformina
Tras tres m e s e s si H b A l c > 7 %
SEGUNDO ESCALN
Sulfonilureas

Terapia m e n o s cara
Validada

Insulina b a s a l

Megltinidas

Terapia ms efectiva

Seguridad

De eleccin si H b A l c

(ancianos e IR)

> 8,5-9%

Control posprandial

Hipoglucemia

Hipoglucemia

Menos validada

Ganancia de peso

Ganancia de peso

Menos efectiva

IDPP-IV

Glitazonas
Fisiopatologa DM
A favor

Efecto sobre perfil

lipdico y sndrome
metablico

Ganancia de peso
En contra

Retencin hdrica
Osteoporosis

A n l o g o s d e GLP-1

Efecto neutro
sobrepeso

Prdida de peso

No hipoglucemias

No hipoglucemia

Control

Control posprandial

posprandial
Menos efectiva

Molestias Gl

Se d e s c o n o c e n

Menos efectiva

efectos a largo

Se d e s c o n o c e n

plazo

efectos a largo plazo

Tras tres m e s e s si
HbA1c>7%
TERCER ESCALN
Intensificar tratamiento insulnico si ste se haba c o m e n z a d o
Al iniciar insulina prandial, retirar secretagogos, IDPP-IV y anlogos
He Cil P-1

Si no se haba iniciado tratamiento insulnico:

C o m e n z a r insulinoterapia basal. No aprobada en combinacin con anlogos de GLP-1
Valorar triple terapia oral en pacientes con H b A l c prxima a objetivos y si el paciente no
desea c o m e n z a r insuli noterapla

Tabla 6 1 . Intervencin teraputica en la d i a b e t e s mellitus tipo 2

102

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

presin. El t r a s p l a n t e d e islotes pancreticos m a n t i e n e d i f i c u l t a d e s

H b A l c . Se trata d e u n a fraccin d e la h e m o g l o b i n a q u e se f o r m a

i m p o r t a n t e s en el a i s l a m i e n t o d e los islotes y en la s u p e r v i v e n c i a del

por la glicacin n o enzimtica e i r r e v e r s i b l e d e los aminocidos

i n j e r t o , recomendndose p o r la A D A nicamente e n el c o n t e x t o d e

v a l i n a y lisina d e la c a d e n a B d e la h e m o g l o b i n a A . La h e m o g l o b i -

e n s a y o s clnicos c o n t r o l a d o s .

na A 1 c e s t i m a la g l u c e m i a m e d i a d e los d o s o tres meses anteriores

( a p r o x i m a d a m e n t e los 1 2 0 das d e la v i d a m e d i a d e los hemates).
Los valores n o r m a l e s d e H b A l c varan e n funcin d e c a d a l a b o r a -

Autocontrol y objetivos

t o r i o , a u n q u e , p o r trmino m e d i o , las personas n o diabticas t i e n e n v a l o r e s d e h e m o g l o b i n a A 1 c i n f e r i o r e s al 5 % .

Fructosamina. O t r o parmetro d e c o n t r o l glucmico, a u n q u e c o n

El a u t o c o n t r o l d o m i c i l i a r i o d e l p a c i e n t e se basa e n el anlisis d e la

un v a l o r ms l i m i t a d o , q u e estima el c o n t r o l glucmico en las dos o

g l u c e m i a c a p i l a r c o n reflectmetro (Figura 7 9 ) . La realizacin seriada

tres semanas anteriores, y q u e p u e d e ser til en el s e g u i m i e n t o d e la

d e g l u c e m i a s c a p i l a r e s e n d i f e r e n t e s horas d e l da es la m e j o r a r m a
para la modificacin d e la p a u t a d e t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a . La A D A

diabetes, en el e m b a r a z o .

Objetivos de otros factores de riesgo (Tabla 6 2 ) . D e b e intentarse,

r e c o m i e n d a la determinacin d e a u t o c o n t r o l e s d e g l u c e m i a c a p i l a r

a su v e z , m a n t e n e r la tensin arterial p o r d e b a j o d e 130/80 m m H g ,

al m e n o s tres veces al da e n p a c i e n t e s c o n D M t i p o 1 . Los b e n e f i -

el ndice d e masa c o r p o r a l ( I M C ) p o r d e b a j o d e 2 5 , u n a d e c u a d o

c i o s d e l a u t o c o n t r o l d e g l u c e m i a c a p i l a r en la D M t i p o 2 n o son t a n

c o n t r o l lipdico y el a b a n d o n o del hbito tabquico.

c l a r o s , c o n resultados c o n t r o v e r t i d o s e n d i f e r e n t e s metanlisis r e a l i z a d o s hasta la f e c h a . C o m o n o r m a g e n e r a l , los a u t o c o n t r o l e s d e g l u c e m i a c a p i l a r n o estaran i n d i c a d o s e n p a c i e n t e s c o n D M t i p o 2 en

t r a t a m i e n t o diettico o c o n antidiabticos orales q u e n o p r o d u z c a n
h i p o g l u c e m i a , y estaran i n d i c a d o s en p a c i e n t e s en t r a t a m i e n t o c o n
i n s u l i n a o antidiabticos orales q u e p u e d e n p r o d u c i r h i p o g l u c e m i a .

PARMETROS

OBJETIVO

HbAlc

<7%

Glucemia prepandrial

70-130 mg/dl

Glucemia pospandrial

< 180 mg/dl

Tensin arterial

< 130/80 m m H g

Colesterol L D L

Se recomienda < 70 mg/dl en pacientes

con e n f e r m e d a d cardiovascular manifiesta

< 100 mg/dl

Colesterol HDL

> 4 0 mg/dl en varn y > 50 mg/dl en

mujer

Triglicridos

< 150 mg/dl

S U S P E N S I N HBITO TABQUICO
PACIENTE H O S P I T A L I Z A D O
P a c i e n t e crtico

< 180 mg/dl (rango 140-180 mg/dl)

P a c i e n t e n o crtico

Preprandial < 140 mg/dl

Glucemia en cualquier m o m e n t o
< 180 mg/dl
(No clara evidencia para la
recomendacin)

Tabla 62. Objetivos control metablico ADA 2 0 1 0 ( M I R

Figura 79. Medida de la g l u c e m i a capilar

En la a c t u a l i d a d , se u t i l i z a n en la prctica clnica d i s p o s i t i v o s d e m o n i -

03-04, 46)

Aspectos relacionados
con la diabetes mellitus y embarazo

torizacin c o n t i n u a d e la g l u c o s a en lquido intersticial en t i e m p o real,

q u e en ensayos clnicos c o n u n nmero n o m u y a m p l i o d e pacientes

D e b e m o s d i s t i n g u i r dos situaciones, la d e pacientes c o n D M ya d i a g -

p a r e c e n d e m o s t r a r u n a disminucin en la duracin d e los p e r i o d o s d e

nosticada q u e p r o g r a m a n un e m b a r a z o , y aqullas q u e d e s a r r o l l a n u n a

h i p o g l u c e m i a e h i p e r g l u c e m i a i n a d v e r t i d a y u n a mejora del c o n t r o l

diabetes gestacional ( D G ) d u r a n t e el m i s m o sin diagnstico p r e v i o d e

glucmico en trminos d e H b A l c en a d u l t o s mayores d e 2 5 aos.

DM:

La determinacin d e c e t o n u r i a en o r i n a sigue s i e n d o til c o m o par-

A q u e l l a s pacientes c o n D M q u e desean q u e d a r e m b a r a z a d a s d e ben ser atendidas p o r u n e q u i p o m u l t i d i s c i p l i n a r c o n el o b j e t i v o d e

m e t r o d e c o n t r o l en la D M t i p o 1 en p e r i o d o s de h i p e r g l u c e m i a y e n -

alcanzar unos niveles de H b A l c lo ms prximo a lo n o r m a l , y en

f e r m e d a d ntercurrente, as c o m o e n la diabetes gestacional, en la q u e

t o d o caso < 7 % , p o r el i n c r e m e n t o e x p o n e n c i a l d e la m o r b i l i d a d

la t e n d e n c i a a la cetosis est a u m e n t a d a . La medicin d e g l u c o s u r i a n o

( m a l f o r m a c i o n e s ) y m o r t a l i d a d fetal c o n el i n c r e m e n t o de los n i v e -

t i e n e v a l o r c o m o m a r c a d o r del c o n t r o l glucmico, pues el d i n t e l renal

de glucosa es alto y m u y v a r i a b l e (180-200 mg/dl) y p u e d e m o d i f i c a r s e
en la nefropata diabtica.

les m e d i o s d e g l u c e m i a m a t e r n a .

El t r a t a m i e n t o d e la D G t i e n e c o m o o b j e t o d i s m i n u i r las c o m p l i c a c i o n e s obsttricas perinatales relacionadas c o n el a u m e n t o del

tamao fetal (Tabla 6 3 ) .

Objetivos de control metablico

El t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e la D G se basa en el ajuste calrico en funcin

del I M C d e l p a c i e n t e p r e v i o al e m b a r a z o y el peso en el m o m e n t o d e

El m e j o r parmetro para la evaluacin del c o n t r o l glucmico a largo

la e v a l u a c i n , y a c t i v i d a d fsica m o d e r a d a e n funcin del p e r i o d o d e

p l a z o es la h e m o g l o b i n a A 1 c o h e m o g l o b i n a g l i c a d a .

gestacin. Los o b j e t i v o s d e c o n t r o l glucmico d e la m u j e r c o n D G s o n :

103

M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

- Establecer el riesgo de diabetes gestacional en la primera visita prenatal

- En las mujeres d e alto riesgo se d e b e realizar despistaje d e DMG tan pronto c o m o sea posible tras la confirmacin del e m b a r a z o utilizando pruebas diagnsticas
estndar al Igual q u e en la poblacin general (glucemia basal e n ayunas, H b A l c , S O G con 75 g durante dos horas)
- Mujeres de alto riesgo son aqullas q u e presenten:
a) O b e s i d a d grave
b) D M G en e m b a r a z o previo o hayan tenido un recin nacido macrosmico
c) Glucosurla
d) Sndrome del ovario poliqustico
e) Historia familiar d e DM tipo 2
- Mujeres de bajo riesgo para el desarrollo d e DMG en las q u e no se d e b e realizar despistaje son aqullas q u e c u m p l a n todos los criterios siguientes:
a) Edad < 25 aos
b) Peso normal antes del e m b a r a z o
c) Pertenecer a un grupo tnico c o n baja prevalencia d e DM
d) No DM en familiares de 1 grado
e) No historia personal de alteraciones en el metabolismo d e los hidratos de c a r b o n o
f) No historia previa d e p r o b l e m a s obsttricos
- A excepcin de las mujeres de bajo riesgo, se d e b e realizar despistaje d e DMG entre la 24-28 s e m a n a d e gestacin. En este caso se p u e d e n seguir dos
procedimientos de despistaje-diagnstlco:
a) Aproximacin en dos pasos:
1) Realizar un despistaje inicial d e t e r m i n a n d o la g l u c o s a plasmtica a la hora d e una carga oral d e 50 g r a m o s de glucosa (Prueba d e O'Sullivan). Una concentracin
plasmtica > 140 mg/dl identifica el 8 0 % de la DMG, a u m e n t a n d o la sensibilidad al 9 0 % bajando el punto d e corte > 130 mg/dl
2) Realizar una SOG-100 g a aquellas mujeres con despistaje positivo
b) Aproximacin en un paso: realizar directamente una SOG-100 g. El diagnstico d e DMG se establece c u a n d o se a l c a n z a n al m e n o s dos de los siguientes valores a
lo largo de la S O G (Criterios d e O'Sullivan modificados):
Ayunas > 95 mg/dl

1 hora > 180 mg/dl

2 horas > 155 mg/dl

3 horas > 140 mg/dl

Tabla 6 3 . Despistaje y criterios diagnsticos d e diabetes mellitus g e s t a c i o n a l (DMG) (ADA 2010)

g l u c e m i a c a p i l a r e s p r e p r a n d i a l e s < 9 5 mg/dl, < 1 4 0 mg/dl u n a h o r a

El m a y o r b e n e f i c i o d e las estrategias preventivas se a l c a n z a c o n las

p o s p r a n d i a l m e n t e y/o < 1 2 0 mg/dl, dos horas p o s p r a n d i a l m e n t e . A l

m o d i f i c a c i o n e s del estilo d e v i d a (dieta y e j e r c i c i o c o n el o b j e t i v o d e

i n i c i o d e instaurar el t r a t a m i e n t o diettico, se r e c o m i e n d a la d e t e r m i -

prdida d e peso en a q u e l l o s sujetos c o n sobrepeso u obesidad) (MIR

nacin d e c u e r p o s cetnicos en a y u n a s c o n el o b j e t i v o d e ajusfar la

08-09, 70).

c a n t i d a d d e h i d r a t o s d e c a r b o n o a ingerir en la c e n a y el s u p l e m e n t o
antes d e d o r m i r . En el m o m e n t o a c t u a l , el nico t r a t a m i e n t o f a r m a -

Algn e s t u d i o ha d e m o s t r a d o u n b e n e f i c i o de la suspensin del hbito

colgico a p r o b a d o en a q u e l l a s p a c i e n t e s q u e n o c u m p l e n criterios

tabquico a largo p l a z o sobre la i n c i d e n c i a d e diabetes. Frmacos

de c o n t r o l metablico es la i n s u l i n a . Criterios d e insulinizacin s o n :

q u e tambin han d e m o s t r a d o d i s m i n u i r la i n c i d e n c i a d e n u e v a D M

Presencia d e dos o ms valores superiores a los o b j e t i v o s d e c o n -

t i p o 2 en sujetos d e alto riesgo son la m e t f o r m i n a , t i a z o l i d i n e d i o n a s ,

trol en u n p e r i o d o d e 15 das.

i n h i b i d o r e s d e las glucosidasas intestinales y orlistat (este ltimo es

Presencia d e h i d r a m n i o s o m a c r o s o m i a fetal en valoracin ecogr-

un i n h i b i d o r d e la lipasa pancretica [vase el Captulo de

fica.

dislipemia

y obesidad

Nutricin,

para ms informacin]). Las r e c o m e n d a c i o n e s

T r a d i c i o n a l m e n t e , en el e m b a r a z o se han u t i l i z a d o insulinas h u m a n a s

actuales en trminos de prevencin d e diabetes m e l l i t u s en sujetos d e

biosintticas ( N P H e i n s u l i n a regular o cristalina). A u n q u e los an-

alto riesgo s o n :

logos d e insulina d e accin p r o l o n g a d a (glargina, determir) n o han

Reduccin d e peso ( 5 - 1 0 % ) .

d e m o s t r a d o t e r a t o g e n i c i d a d , n o existen ensayos clnicos q u e p u e d a n

A c t i v i d a d fsica m o d e r a d a (1 5 0 minutos/semana).

e x c l u i r el riesgo, p o r lo q u e se r e c o m i e n d a precaucin en su e m p l e o

A b a n d o n o del hbito tabquico.

en la m u j e r e m b a r a z a d a , a u n q u e n o estn c o n t r a i n d i c a d o s . Por l o g e -

Se d e b e c o n s i d e r a r t r a t a m i e n t o farmacolgico c o n m e t f o r m i n a en

neral, se prefiere el e m p l e o d e i n s u l i n a h u m a n a d e accin i n t e r m e d i a

pacientes c o n g l u c e m i a basal alterada + i n t o l e r a n c i a a los hidratos

( N P H ) c o m o i n s u l i n a basal. Los anlogos d e i n s u l i n a d e accin rpida

d e c a r b o n o + o t r o factor d e riesgo, c o m o H b A l c > 6 % , h i p e r t e n -

(asprtica y lispro) p u e d e n usarse c o n seguridad en el e m b a r a z o . El

sin arterial, niveles bajos d e H D L , h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a , historia d e

e m p l e o d e g l u l i s i n a , a u n q u e n o c o n t r a i n d i c a d o , n o d i s p o n e d e datos

D M en f a m i l i a r d e p r i m e r g r a d o y en obesos < 6 0 aos.

suficientes en el e m b a r a z o .
En el m o m e n t o a c t u a l , n o existe n i n g u n a terapia v a l i d a d a q u e haya

Aspectos relacionados
con la medicina preventiva
en la diabetes mellitus

d e m o s t r a d o d i s m i n u i r la i n c i d e n c i a d e D M t i p o 1 en sujetos d e alto
riesgo ( c o n a u t o i n m u n i d a d positiva) o retrasar la progresin d e la m i s m a en pacientes d e reciente diagnstico.

Inmunizacin en la diabetes mellitus

Sujetos a p r o p i a d o s para la realizacin d e m e d i d a s preventivas en relacin c o n el d e s a r r o l l o d e D M t i p o 2 son aqullos c o n o b e s i d a d ,

Recomendaciones A D A :

g l u c e m i a basal alterada, i n t o l e r a n c i a a los hidratos d e c a r b o n o , g r u -

pos tnicos de riesgo o c o n historia f a m i l i a r c e r c a n a de D M t i p o 2.

104

V a c u n a de la g r i p e estacional a n u a l m e n t e en t o d o s los diabticos

m a y o r e s d e seis meses.

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

V a c u n a c i n f r e n t e al n e u m o c o c o en t o d o s los diabticos m a y o -

ran el sndrome nefrtico, la e n f e r m e d a d renal crnica y otros

res d e d o s aos. R e v a c u n a c i n en sujetos m a y o r e s d e 6 4 aos si

estados d e inmunosupresin c o m o despus d e c u a l q u i e r t i p o d e

se v a c u n a r o n antes d e los 6 5 aos y la v a c u n a f u e a d m i n i s t r a d a

transplante.

h a c e ms d e c i n c o aos. O t r a s i n d i c a c i o n e s d e revacunacin se-

Casos clnicos representativos

Varn de 70 aos que acude al Hospital de da de endocrinologa, tras hallazgo en

analtica de control de una glicemia de 456. El paciente refiere polidipsia y poliuria, as como prdida de 15 kg de peso en los ltimos 3 meses. Presenta un IMC de
22 kg/m ). La actitud inicial que deberamos tomar es:

3)
4)
5)

Disminuir la dosis de insulina NPH antes de la cena.

Aumentar la ingesta de caloras en el desayuno y la cena.
Adelantar la hora del desayuno.

1)

Repetir la glucemia en ayunas o realizar test de tolerancia oral a la glucosa para

confirmar el diagnstico.
2) Iniciar tratamiento c o n sulfonilureas y revaluar en seis meses.
3) Lo ideal es empezar un tratamiento c o m b i n a d o con acarbosa y metformina en
dosis plena.
4) Iniciaimente debemos pautar tratamiento diettico y ejercicio fsico, valorando
aadir algn frmaco, segn la evaluacin posterior.
5) En este momento, lo ms adecuado es iniciar insulinoterapia, junto con tratamiento diettico y modificacin del estilo de vida.
MIR 05-06, 73; RC: 5
De acuerdo a los criterios diagnsticos de la American
Diabetes
Association
(2002), ante qu resultado diagnosticara una diabetes mellitus, en ausencia de
una descompensacin aguda metablica?
1)

Una determinacin al azar de glicerina venosa de 156 mg/dl, asociada a clnica

de poliuria, polidipsia y prdida de peso.
2) Glicerina venosa de 128 mg/d, tras dos horas de test de tolerancia oral a la
glucosa.
3) Dos determinaciones en das diferentes de glicemia venosa en ayunas de 130
mg/dl y 135 mg/dl, respectivamente, sin clnica hiperglucmica.
4) Hallazgo de una nica glicemia venosa al azar de 210 mg/dl, sin clnica de
poliuria, polidipsia y prdida de peso.
5) Glicemia venosa de 42 mg/dl, tras dos horas de test de tolerancia oral a la glucosa.
MIR 03-04, 4 3 ; RC: 3
Paciente diabtico que acude a Urgencias obnubilado, con los siguientes resultados en el examen de sangre venosa: glucemia 340 mg/dl, pH 7.075 mg/dl, Na*136
mEq/l, K*4,5 mEq/l, y bicarbonato estndar 11,2 mmol/l, con cetonuria. En relacin con el tratamiento y la evolucin, cul de los siguientes enunciados N O es
correcto?
1) Se indicar control de ionograma, constantes y glucemia cada 1-2 horas.
2) El edema cerebral es raro, pero ocurre con ms frecuencia en nios.
3) Se proporcionar aporte de suero glucosado o dextrosa a 5 % cuando la glucemia sea igual o inferior a 250 mg/dl.
4) En este contexto clnico, y una vez resuelto el cuadro, es conveniente parar la
insulinoterapia endovenosa antes de continuar con insulina subcutnea.
5) La cetoacidosis se resuelve a medida que la Insulina reduce la liplisis y a u menta la utilidad perifrica de las cetonas, entre otros fenmenos.
MIR 02-03, 1 16; RC: 4
Una mujer de 62 aos acude a urgencias letrgica y con una TA de 100/60. Su
glucemia es de 1.250 mg/dl, la natremia de 130 mEq/l, la potasemia de 4,6 mEq/l,
el cloro srico de 100 mEq/l, el bicarbonato srico de 18 mEq/l, la urea de 67
mg/dl y la creatinina de 2 mg/dl. El tratamiento de esta enfermedad debe incluir:
1)
2)
3)
4)
5)

Suero
Suero
Suero
Suero
Suero

salino
salino
salino
salino
salino

hipotnico.
hipotnico e insulina.
isotnico e insulina.
hipotnico, bicarbonato e insulina.
isotnico, bicarbonato e insulina.

MIR 02-03, 123; RC: 3

Qu modificacin recomendara en el tratamiento de un paciente diabtico tratado con insulina cristalina antes de desayuno y comida, y con mezcla de cristalina
y NPH antes de la cena, si presentase hipoglucemias repetidas a las 7 horas a.m.?
1)

2)

Disminuir la dosis de insulina cristalina antes del desayuno.

Disminuir la dosis de insulina cristalina antes de la cena.

RC: 3
Varn de 53 aos con antecedentes personales de hipertensin arterial esencial
en tratamiento con tiazidas (TA en consulta: 155/87 mmHg), cardiopata isqumica con IAM inferoseptal a los 50 aos tratado con bypass coronario con un grado
funcional II de la NYHA, antiagregado con AAS, exfumador y con obesidad grado
1 (IMC: 32 kg/m ). En valoracin ambulante preoperatorio para ciruga programada de hernia de disco cervical se objetiva en la analtica preoperatoria los siguientes hallazgos: glucemia venosa basal: 145 mg/dl; creatinina plasmtica: 1,2 mg/
di; colesterol total: 243 mg/dl; LDL: 145 mg/dl; HDL: 38 mg/dl; T G : 198 mg/dl;
perfil heptico con todos los parmetros dentro de la normalidad y nomograma
normal. Respecto al diagnstico de la alteracin del metabolismo de los hidratos
de carbono de este paciente, cul es la respuesta correcta?
2

1)
2)
3)
4)
5)

El paciente tiene una glucemia basal alterada.

El paciente presenta criterios diagnsticos de diabetes mellitus.
El paciente presenta criterios diagnsticos de intolerancia a los hidratos de carbono.
El paciente no presenta ninguna alteracin del metabolismo de los hidratos de
carbono.
El paciente presenta una glucemia venosa > 126 mg/dl, que si se confirma en
una segunda determinacin realizada otro da, sera diagnstica de diabetes
mellitus.

RC: 5
Hay que recordar que ios criterios diagnsticos de diabetes mellitus son tanto para
la ADA como para la OMS la presencia de una glucemia venosa basal > 126 mg/dl
o > 200 mg/dl tras sobrecarga oral de glucosa (criterios que han de ser confirmados
en dos das distintos, preferiblemente
aunque no de manera imprescindible
por
el mismo mtodo); o una glucemia venosa al azar a 200 mg/dl junto con clnica
cardinal o crisis hiperglucmica (este criterio no precisa ser confirmado otro da y el
paciente ya tiene diagnstico de diabetes mellitus). La ADA en el 2010 ha incluido
tambin como criterio diagnstico una HbA le > 6,5% (criterio que tambin debe
ser confirmado otro da), criterio recientemente
aceptado por la OMS. Se establecen, asimismo, como categoras diagnsticas:
La intolerancia a hidratos de carbono, cuando la glucemia plasmtica, a las dos
horas de la sobrecarga oral de glucosa (SOC) con 75 g es > 140 y < 200 mg/dl.
La glucosa alterada en ayunas, si la glucemia plasmtica en ayunas es > 100 y
< 126 mg/dl segn ADA y> 110 y < 126 mg/dl segn OMS-FID.
La ADA considera
estas categoras diagnsticas, junto con la presencia
de una
HbAlc
entre 5,7 y 6,4%, como "prediabetes",
y constituyen
un factor de riesgo
para el desarrollo posterior de diabetes y enfermedad
cardiovascular.
Se repite la glucemia venosa en ayunas otro da obtenindose un valor de 156 mg/
di y una H b A l c de 7 , 3 % . Respecto al tratamiento durante el ingreso para ciruga
programada de este paciente, cul sera la respuesta correcta?
1) Se debe iniciar tratamiento con metformina al ingreso que se mantendr hasta
el momento de la ciruga y se reintroducir en cuanto comience tolerancia oral.
2) El tratamiento indicado durante el ingreso ser la administracin de insulina a
demanda o con una pauta de administracin programada ms correcciones en
funcin del control glucmico durante el ingreso.
3) N o precisa ningn tratamiento de su glucemia durante el ingreso.
4) Se iniciar tratamiento al ingreso con inhibidor de la dipeptidll peptidasa-IV
dado el bajo riesgo de hipoglucemia asociado al uso de estos frmacos.
5) Se iniciar tratamiento con un anlogo de GLP-1 inyectado puesto que se desconoce cundo comenzar la ingesta oral tras la ciruga, y estos frmacos presentan bajo riesgo de hipoglucemia.
RC: 2
Es importante recordar que salvo excepciones
(procedimientos
diagnsticos de corta duracin en pacientes en tratamiento diettico o con dosis bajas de antldiabticos orales), se debe considerar siempre a la insulina como el tratamiento de elec-

M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

L.

cin en el paciente hospitalizado.

En el paciente hospitalizado
se debe cubrir tres
aspectos con la insulinoterapia:
la secrecin basal de insulina, la secrecin prandial
o aportes de hidratos de carbono o glucosa por va i.v. y establecer una pauta de
correccin para manejar biperglucemias
inesperadas,
si bien en este paciente de
reciente diagnstico es posible que una pauta de insulina rpida de rescate en funcin de los controles de glucemia capilar sea suficiente para mantener unos niveles
de glucemia venosa dentro de objetivos (objetivos en el paciente no crtico hospitalizado: glucemias preprandiales
< 140 mg/dl y en cualquier momento < 180 mg/
di). Pacientes en los que se debe tener un alto grado de sospecha de
insulinopenia,
y que van a requerir insulinoterapia
con pautas de insulina que cubran las 24 horas
del da seran aqullos que cumplan alguna de las siguientes condiciones:
pacientes
con DM tipo 1 conocida,
historia de pancreactectoma o disfuncin pancretica
exocrina, historia de fluctuaciones
importantes
en el control glucmico, historia
previa de cetoacidosis
diabtica, historia de tratamiento con insulina durante ms
de cinco aos o ms de diez aos de historia de DM. Las pautas correctoras
con
insulina rpida o ultrarrpida en funcin de los controles de glucemia capilar sin
insulinoterapia
basal y nutricional asociadas, aunque de uso muy extendido, son
poco efectivas en la mayora de los pacientes y peligrosas en pacientes con insulinopenia como los previamente
comentados.

este cuadro clnico, cul es la complicacin crnica neuroptica-articular de

base que presenta la paciente?

Respecto al resto del tratamiento del paciente, cul de las siguientes respuestas
sera incorrecta?
1)
2)
3)
4)
5)

Se debera iniciar la administracin de una estatina con un objetivo de LDL prximo a 70 mg/dl y en cualquier caso siempre < 100 mg/dl.
Al alta debe iniciarse tratamiento con metformina y establecer recomendaciones
dietticas y sobre actividad fsica con el objetivo de la prdida de peso.
Se debe suspender la antiagregacin puesto que el paciente es menor de 55 aos.
Se debe intensificar el tratamiento antihipertensivo con un IECA.
El paciente debe recibir vacunacin anual de la gripe estacional.

RC: 3
Puntos Importantes que hay que recordar de esta pregunta:
El tratamiento inicial de eleccin en cualquier diabtico tipo 2 sin descompensacin metablica aguda es ta metformina junto con las medidas higinico-dietticas
encaminadas hacia la prdida de peso en aquellos sujetos con sobrepeso u obesidad.
El tratamiento con estatinas se debe considerar en cualquier paciente diabtico
con LDL > 100 mg/dl o que presente otros factores de riesgo cardiovascular
independientemente
ele la edad, y es obligado en pacientes con enfermedad
cardiovascular manifiesta o > 40 aos con algn otro factor de riesgo
cardiovascular.
Las indicaciones de antiagregacin en el paciente diabtico son las siguientes:
- En prevencin primaria: varones > 50 aos o mujeres tras la menopausia (en
general > 60) con algn factor de riesgo cardiovascular
mayor (historia familiar
de enfermedad cardiovascular,
hipertensin, dislipemia, tabaquismo o albuminuria) o aqullos con riesgo de padecer un evento cardiovascular
a diez aos
mayor del 10%.
- En prevencin secundaria en pacientes con enfermedad cardiovascular
manifiesta siempre debe realizarse, salvo contraindicacin de la aspirina (en este
caso administrar clopidogrel).
Se recomienda
el tratamiento combinado
con
AAS + clopidogrel durante el 1." ao tras sndrome coronario
agudo.
El tratamiento antihipertensivo
de eleccin en el paciente con diabetes
mellitus
son los IECA-ARA-II con unos objetivos tensionales de TAS < 130 y TAD < 80
mmHg. Adems en cualquier paciente con enfermedad cardiovascular
conocida
se debe iniciar tratamiento con un IECA, si no existe contraindicacin, con el
objetivo de reducir el riesgo de nuevos eventos
cardiovasculares.
Todos los pacientes diabticos deben recibir vacunacin para la gripe estacional
anualmente desde los seis aos, y frente al neumococo en los mayores de dos aos
de edad con revacunacin a partir de los 64 aos si recibieron la vacuna antes de
los 65 aos y sta fue administrada hace ms de cinco aos.

Mujer de 40 aos con D M tipo 1 de 23 aos de evolucin con irregular control

metablico. Tras traumatismo mnimo accidental en pie derecho refiere clnica
de edema, dolor y calor a nivel de tobillo derecho, acudiendo al servicio de
urgencias donde es diagnosticada de celulitis en pie derecho pautndose tratamiento antimicrobiano emprico oral con cotrimoxazol ms ciprofloxacino y
reposo durante 14 das. A las cuatro semanas del episodio inicial acude de nuevo
al servicio de urgencias con persistencia de sintomatologa previa, sin cuadro
distrmico ni fiebre termometrada asociada, y con herida plantar en el mismo
pie de 48 horas de evolucin (vase imagen). Se le realiza una radiografa del
pie (vanse imgenes) en la que se objetiva un desplazamiento lateral de las
bases de los metatarsianos con respecto a los huesos del tarso, as como una
disminucin-desaparicin de la interlnea articular tarsometatarsiana, acompaada de un aumento de partes blandas y de zonas de esclerosis, fragmentacin
sea en la base de los metatarsianos, y analtica sangunea en la que destacan
una glucemia venosa de 287 mg/dl, C r : 1,3 mg/dl, onograma normal, V S G : 90
mm/hora y leucocitosis 19.820 / m m con desviacin izquierda (N: 9 6 % ) . Ante
1

106

Casos clnicos representativos

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

Casos clnicos representativos

L.

1)
2)
3)
4)
5)

Condrocalcinosis.
Condromalacia.
Amiotrofia diabtica.
Artropata de Charcot.
Fascitis necrotizante.

RC: 4
La neuroartropata de Charcot se asocia a la prdida de sensibilidad dolorosa, trmica y propioceptiva,
siendo la diabetes mellitus su causa ms frecuente, aunque no
exclusiva (neurosfilis, siringomielia).
Cursa con inflamacin, escaso o nulo dolor a
nivel tarsal y deformidad e inestablidad de la articulacin. Dentro de su diagnstico
diferencial se encuentran la celulitis, osteomielitis, artritis sptica, osteoartritis, gota y
la distrofia simpticorrefleja. Su tratamiento es la inmovilizacin y descarga de la articulacin. En caso de inestabilidad permanente de la articulacin se indica la artrodesis
quirrgica de la misma.

Ante la evolucin y falta de respuesta a tratamiento emprico, cul es la complicacin aguda sobreaadida ms probable en el momento actual?
1)
2)
3)
4)
5)

Celulitis aislada.
Onicomicosis.
Osteomielitis.
Artritis gotosa aguda.
Oclusin arterial aguda.

RC: 3
Aunque la biopsia sea para cultivo e histologa es el mtodo de referencia para el
diagnstico de osteomielitis, la RM constituye la tcnica de imagen ms fiable para
el diagnstico de osteomielitis con una sensibilidad del 90% y una especificidad superior al 80%. La radiografa simple es de valor cuando iniciaimente es normal para
seguir los cambios evolutivos a lo largo del seguimiento.La gammagrafa sea tiene
una alta sensibilidad, pero una menor especificidad, puesto que puede ser positiva en
procesos traumticos o inflamatorios de origen no sptico. La gammagrafa con leucocitos marcados es ms especfica pero est limitada en regiones con intensa actividad
leucocitaria fisiolgica, ricas en mdula sea como los huesos planos.

Cul sera el procedimiento diagnostico teraputico ms indicado en esta paciente?

1)
2)

3)

RC: 3

4)

Aproximadamente
entre un 50-60% de las infecciones graves se acompaan de afectacin sea, y un 20% de las leves. En las lceras de larga evolucin, grandes y profundas o asociadas a elevacin de la VSC es imperativo descartar la osteomielitis.

5)

Cul sera la prueba de imagen con mayor sensibilidad y especificidad para descartar osteomielitis en esta paciente?
1)
2)
3)
4)
5)

Gammagrafa sea.
Gammagrafa con leucocitos marcados.
Resonancia magntica.
Tomografa axial computarizada.
Ecografa de partes blandas.

Tratamiento ambulatorio con amoxicilina-cido clavulnico va oral y curas

locales.
Obtencin de cultivo por biopsia percutnea a travs de tejido sano, ortesis
transitoria de descarga, curas locales con povidona yodada y administracin
de antibloterapia emprica de amplio espectro por va intravenosa durante dos
semanas en espera de antibiograma, continuando por va oral otras cuatro semanas segn evolucin.
Cultivo de lesin plantar, ortesis de descarga transitoria, curas locales con p o v i dona yodada y administracin de antibioterapia oral en su d o m i c i l i o durante dos
semanas en espera de resultado de cultivo.
Curas locales y descarga de la articulacin exclusivamente, puesto que ya ha
recibido tratamiento de amplio espectro durante dos semanas.
Amputacin tarsometatarsiana.

RC: 2
El tratamiento de la osteomielitis aguda es la teraputica antibitica dirigida en funcin
de los cultivos de tejido seo. En la mayora de tos casos ta infeccin es polimicrobiana siendo el S. aureus el agente causal ms frecuentemente
aislado, seguido del
S. epidermidis, estreptococos y Enterobacterlaceae. El tratamiento quirrgico de la
lesin (desbridamiento
del tejido infectado) acorta la duracin de la antibioterapia a
dos semanas. Sin embargo, aproximadamente
un 80% de estas infecciones
pueden
curarse con tratamiento antibitico prolongado (seis semanas) sin necesidad de ciruga. En pacientes con osteomielitis crnicas se puede optar por tratamiento antibitico
intermitente.

107