Informe Social y de Red de Apoyo
I. Datos de Identificacin del Interesado:
Apellido
s
Nombre
Rut
Fecha
Nac.
Telfon
o
Edad
E - mail
Domicili
o
Villa/Po
bl
Comuna
Direccin
postal
Etnia
Estado civil
casado
anulado
soltero
divorciado
Sistema
Salud
FONASA
tiene
ISAPRE
Institucional
No
Capacidad
legal
capaz
presunto incapaz con guardador de hecho
menor de edad
II. Datos de Identificacin del requirente:
Requier
e
Trmite
interesado
entidad a cargo
persona representante
Nombre (PR
PC)
Identificar Persona Representante o Persona a Cargo
Rut (PR PC)
Nombre (EC)
Identificar Entidad a Cargo
Telfon
o
E - mail
Celular
persona a cargo
Domicili
o
Relacin
con
interesado
el
III. Situacin escolar y laboral del interesado:
Nivel de escolaridad alcanzado
Sin escolaridad
Bsica incompleta
Bsica completa
Educacin media incompleta
Educacin media completa
Educacin Especial
Tcnico incompleto
Tcnico completo
Superior incompleto
Superior completo
Actividad actual
Estudia
Pre-escolar
Primer ciclo
bsico
Segundo ciclo
bsico
Educacin media
Educacin regular
con PIE
Educacin
Especial
Decreto
n
Taller Laboral
Superior Tcnico
Superior
Universitario
Post grado
Trabaja
Remunerado
No remunerado
Temporal
Ocasional
Permanente
Situacin
ocupacional
Cesante
Pensionado
Jubilado
Desempleado
Especifique actividad
Comentarios
PIE: Programa de Integracin Escolar
IV. Informacin sobre vivienda y lugar de residencia:
Tipo de domicilio del interesado
Centro de larga
estada
Domicilio particular
Estable
Especifique:
.....
..
Sector
Rural
Observacio
nes
Domicilio
Domicilio particular
transitorio
Solo
Solo
Acompaado
Acompaado
Urbano
Condiciones de habitabilidad / barreras
Barreras arquitectnicas de
Barreras arquitectnicas al interior de
acceso a la vivienda
la vivienda
Si
No
Peldaos
Escaleras
Rampa inadecuada
Puertas inadecuadas
Si
No
Vivienda en piso superior sin
ascensor
ngulos cerrados
Espacio insuficiente para ayuda
tcnica
Otras
Habitacin
Cama
independiente
independiente
Si
Si
No
No
Otras
.
.
Bao dentro de la
vivienda
Si
No
Bao adaptado
Si
No
Estado general de vivienda
Bueno
Regular
Malo
Comentarios
Transporte
Tipo de transporte que utiliza
Accesibilidad al transporte (distancia)
Particular
Propio
De terceros
Pblico
Otro
a menos de 3 cuadras
de 3 a 5 cuadras
sobre 6 cuadras
V. Identificacin del grupo familiar:
Nombre y apellidos
Edad
Relacin
de
parentesc
o
Cohabitan
?
SI
NO
Actividad
principal
estud
ia
trabaj
a
ningun
a
Situacin familiar actual
Comentarios
Algn integrante del grupo familiar est en situacin de discapacidad?
Si
No
El interesado requiere de cuidador?
Si
No
El interesado tiene de cuidador?
Si
No
Si la respuesta es Si, entonces complete el tem VI.
VI. Descripcin del cuidador y la actividad de cuidado:
Descripcin cuidador/a principal
Familiar
Externo a la familia
Con formacin en cuidado
n cuidadores:
Sin formacin en cuidado
Tiempo completo
(noche)
Tiempo parcial (da)
Remunerado
No remunerado
Tiempo parcial
Observaciones
Nombre y apellidos
Edad
Relacin de
parentesco
P: principal
S: secundario
R: respiro
Si tiene cuidador principal aplicar Entrevista sobre la Carga del Cuidador (Zarit y Zarit,
1982).
Nivel de carga del cuidador principal ( Entrevista sobre la Carga del Cuidador (Zarit y
Zarit, 1982)
Sin
Sobrecarga
Sobrecarga
(0 a 46 pts)
(47 a 55 pts.)
(56 a 88 pts.)
Sobrecarga
Leve
Puntaje:
P: principal
VII.
Puntaje:
S: secundario
Intensa
No aplica
evaluacin
Puntaje:
R: respiro
Identificacin de redes de apoyo y nivel de participacin
social:
Red de apoyo principal con la que cuenta el interesado
Relacin con
Primarias
Nombre
interesado
Tipo de apoyo
Familia
Vecinos
Amigos
Otros
Secundarias
Nombre
Tipo de apoyo
Junta de
Vecinos
Grupos
Juveniles
Grupos
Laborales
Iglesia/templo
Otras
Institucionales
Nombre
Tipo de apoyo
Municipalidad
Servicio de
Atencin
Primaria
CCR
Escuela
Otras
El interesado es beneficiario de alguno de los siguientes Sistema/Programas
de Proteccin Social?
Chile Crece Contigo
Chile Solidario
Valoracin general de la red de apoyo
Red de apoyo
Red de apoyo
adecuada
frgil
Puente
Sin red de apoyo
Participacin en actividades comunitaria
Si
No
Cul/es?..............
Culturales
.
..
Cul/es?..............
Sociales
.
..
Cul/es?..............
Deportivas
.
..
Cul/es?..............
Religiosas
.
..
Otras
Existe algn grado de restriccin a la participacin del interesado?
Si, total
Si, parcial
No, ninguno
Comentarios
VIII. Datos de Identificacin de Asistente Social Informante:
Nombre
completo
Profesin
Rut
Institucin
Correo
electrnico
Telfono
Fecha
informe
_____________________
FIRMA Y
TIMBRE
