REQUISITOS PARA TERMINO SERUMS RENTADO/

EQUIVALENTE
1. SOLICITUD de expedicin de Resolucin de Termino SERUMS (Recabar en Coordinacin
SERUMS)
2. CONSTANCIA DE NO ADEUDO DE BIENES MATERIALES Y OTROS
Previamente debe realizar la entrega de cargo segn formato Acta de Entrega-Recepcin
del cargo firmado por Jefe del EE.SS, SERUMS entrante, Jefe de patrimonio de la
DIRESA Tacna. Si SERUMS entrante no se presenta, lo recibe el Jefe del EE.SS.
a) RENTADO Firmado por:
. Jefe del Establecimiento
. Jefe de la Oficina de Administracin de la Red de Salud
. Responsable de Farmacia del Establecimiento
. Jefe de la Divisin de Patrimonio de la DIRESA
. Jefe de la Divisin de Tesorera de la DIRESA (visado por Caja DIRESA)
SI EL SERUMS ASUMI EL CARGO DE GERENTE, el documento le firma el
GERENTE DE MICRORED, el resto de firmas es igual
b) EQUIVALENTE Firmado por el Jefe del Establecimiento de Salud.
3.

EVALUACION DE DESEMPEO Y CONDUCTA LABORAL DEL SERUMS segn

formato (Recabar en la Coordinacin SERUMS)

4. GUIA DE SUPERVISION (Recabar en la Coordinacin SERUMS)

5. CONSTANCIA DE RECORD DE ASISTENCIA DEL SERUMS.
SERUMS RENTADO y SERUMS EQUIVALENTE Otorgado por jefe del
Establecimiento de Salud, luego canjearlo por la Constancia otorgada por la Oficina de
Control de Asistencia de la DIRESA
6. CONSTANCIA DE RECORD DE PRODUCTIVIDAD
SERUMS Rentado y SERUMS Equivalente: Reporte 40 otorgado por el estadstico del
Establecimiento de salud y firmado por el jefe del EE.SS o Gerente de MR segn
corresponda.
7. CONSTANCIA DE TERMINO DEL SERUMS (Solicitarlo en la Coordinacin SERUMS)
8. UN EJEMPLAR DEL INFORME FINAL SERUMS, segn formato de plataforma
SERUMS, lo llenan, imprimen, anillan y presentan con caratula segn formato con la firma
del Jefe del Establecimiento de Salud, Coordinador SERUMS, Presidente Comit SERUMS)
ms copia en CD.
9.

UN EJEMPLAR DEL INFORME DE MEJORA CONTINUA, Firmado por el Jefe del

Establecimiento de Salud, Responsable de Calidad del EE.SS, Coordinador SERUMS,
agregarlo en el CD del informe SERUMS.

10. COPIA DEL PROVEIDO SERUMS, emite la Coordinacin SERUMS

NOTA: LOS DOCUMENTOS SE PRESENTAN EN ORIGINAL

Salud Nueva Actitud

Blondell s/n K-3 Telfono Fax: (052) 423872 - 245798 Tacna - Per
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SOLICITO: Expedicin RESOLUCION

Trmino SERUMS

Seor Presidente del Comit Regional del SERUMS de la Regin de Salud Tacna
Yo..................................................................................................................................................., con
DNI N.......................domiciliado en ...................................................................N..............
de la ciudad de.............................Egresado(a) de la Universidad:..
Nacional:...............................................................................................................................
Particular:..............................................................................................................................
Carrera Profesional de ......................................................................................................
Sede del Sorteo.....................................................................................................................
Fecha del Sorteo:..................................................................................................................
Provedo N: ...........................................................................................................................
N de Colegio:.................................................................................................................................
Fecha de Inicio del Servicio:...........................................................................................................
Fecha de trmino del Servicio.........................................................................................................
Lugar donde realiz el Servicio:.....................................................................................................
Centro de Salud.............................................................................................................................
Distrito.................Provincia..................Departamento................... RN( ) RR( ) EQV( )
Puesto de Salud............................................................................................................................
Distrito................Provincia..................Departamento.....................RN( ) RR( ) EQV( )
ESSALUD.
Distrito Provincia.................Departamento.....................R( ) EQV( )
Sanidad del Ejrcito
Distrito.................Provincia..................Departamento....................R( ) EQV( )
Sanidad de la Polica.
Distrito.................Provincia..................Departamento....................R ( ) EQV( )
Otros.
Distrito Provincia.................. Departamento...........EQV( )
Tacna,..........de.........................del 2016

Firma...................................................
DNI
Leyenda: R/rentado,

RN/ rentado nacional,

RR/ rentado regional, Eqv/ Equivalente.

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Ejemplo:

CONSTANCIA DE NO ADEUDO
EL JEFE DEL P.S. TIABAYA DE LA MICRORED LONDANIZA, RED DE
SALUD

TACNA, DE LA DIRECCIN REGIONAL DE SALUD TACNA,

HACE CONSTAR QUE:

MED. ROSA ELISEA CATARI QUENAYA

SERUMS Rentado Regional, periodo 16 de octubre del 2013 al 15 de octubre del
2014, NO ADEUDA:

NINGUN TIPO DE BIEN MATERIAL A LA DIVISION DE PATRIMONIO

NINGUN INSUMO O MEDICAMENTO A FARMACIA
RENDICIONES DE VIATICOS, NI DINERO A LA DIVISION DE

TESORERIA
NI NINGUN OTRO BIEN PERTENECIENTE AL ESTABLECIMIENTO.

Se expide la presente a solicitud del interesado para los fines administrativos que
estime conveniente.
Tacna, 16 de octubre del 2014

Firma y Sello del Jefe del EE.SS

Firma y Sello del Jefe de

Administracin de la Red Tacna

Firma y Sello Jefe de

Divisin de Tesorera DIRESA

Firma y Sello Jefe de

Divisin de Patrimonio

EVALUACION DE DESEMPEO Y CONDUCTA LABORAL SERUMS

Salud Nueva Actitud
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EVALUADO: _________________________________________________________________
GRUPO OCUPACIONAL: ______________________________________________________
ESTABLECIMIENTO DE SALUD: _______________________________________________
CONDICION SERUMS: _______________________________PERIODO:________________
EVALUADOR: _______________________________________________________________
N
1

4
5

ASPECTOS EVALUATIVOS

GRADOS VALORATIVOS
5
4
3
2
1

CONOCIMIENTO DE FUNCIONES
Grado de aplicacin de los conocimientos terico-prcticos como
consecuencia de su preparacin acadmica. Aptitud para la toma de
decisiones, capacidad de planeamiento, organizacin y Direccin
institucional.
ESPIRITU DE SUPERACION
Inters por ampliar y perfeccionar los conocimientos, capacidad de
adaptacin-asimilacin de nuevos mtodos y procedimientos con decisin y
constancia, para el logro de un mejor rendimiento y realizacin personal.
IDENTIFICACION INSTITUCIONAL
Grado de conocimiento de los objetivos, normas, misin, visin; as como la
contribucin al resguardo de la imagen institucional y de la capacidad de
compromiso y vocacin al servicio.
INICIATIVA
Capacidad para la identificacin, previsin, organizacin y resolucin con
certeza y creatividad situaciones diversas.
RESPONSABILIDAD ADMINISTRATIVA
Integridad del personal SERUMS referida al cumplimiento de sus deberes y
derechos; as como el cumplimiento, manejo y entrega de la informacin en
forma puntual.
RELACIONES INTERPERSONALES
Capacidad del personal SERUMS, para brindar un trato amable, clido y
sincero, evidenciando estabilidad emocional; as como su disposicin al
Trabajo en Equipo, con el personal de salud y grupos organizados de la
comunidad.
RESPONSABILIDAD FUNCIONAL
Grado de dedicacin, confianza y eficiencia para cumplir en forma oportuna
y eficaz, las funciones asignadas; as como la puntualidad, permanencia y
asistencia.
CALIDAD EN EL TRABAJO
Grado de organizacin, manejo, anlisis y precisin en la ejecucin de sus
actividades programadas, demostrando eficiencia y efectividad.

LEYENDA: 5: Sobresaliente, 4: Muy Bueno, 3: Bueno, 2: Regular, 1: Deficiente

Tacna,..

Firma y Sello del

GERENTE

Firma y Sello del

Firma y Sello del

EVALUADOR
SERUMS
GUIA DE SUPERVISION
AL PROFESIONAL SERUMS

Nombres y Apellidos:
Establecimiento:

Profesin:
Periodo:

CAMPOS A CONSIDERAR

Siempr
e

A veces

Nunc
a

Indicadores

1.- Relaciones Interpersonales Relaciones Humanas

Es ejemplo para todos los trabajadores
Reconoce sus errores en forma oportuna

Su comportamiento es normal y amigable

Pide disculpas a los compaeros cuando

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comete un error
Sabe felicitar la buena iniciativa. Es
amable y respetuoso

Tiene trato amable con todos sus compaeros

2.- Responsabilidad laboral Asistencia y permanencia Cumplimiento en la programacin de avance de

actividades
Asiste puntualmente a su centro de trabajo
Cumple con el tiempo establecido en el trabajo
La programacin de actividades est conforme y el
porcentaje de las mismas
Se ha establecido metas concretas para el cumplimiento
de las actividades
Conoce las actividades prioritarias consideradas en la
atencin del Centro, Puesto y Comunidad

Cumple rigurosamente con el horario

Es fiel cumplidor del tiempo establecido
Programa sus actividades adecuadamente
Las metas estn bien definidas
Prioriza sus actividades

3.- Trabajo Asistencial Atencin a la poblacin, en establecimiento y comunidad

La atencin a la comunidad es continua
El horario de atencin esta visible
Participa siempre en una atencin inmediata
Cuando la poblacin no acude al establecimiento se le
va a visitar a su domicilio
El diagnostico que se da esta correcto, responde a los
sntomas y protocolos establecidos, para una buena
medicacin
La atencin que se le brinda al paciente es delicada,
buena y segura
Esta el profesional preparado para dar una atencin de
calidad.

La comunidad est bien atendida

El horario de atencin est a la vista
El Centro siempre est abierto al publico
La poblacin es visitada y atendida en
domicilio
El diagnostico dado es correcto
La atencin al paciente es de buena
calidad
Se brinda atencin adecuada y oportuna

4.- Trabajo Preventivo-Promocional y Comunitario Acciones de prevencin realizadas en la comunidad y

trabajo en aspectos de promocin de la Salud como aspecto educativo
Realiza con la comunidad acciones de promocin y
prevencin
Rene a la comunidad para impartirles cmo deben
actuar y cuidarse para no enfermar
Se exponen temas de aspecto educativo para que la
comunidad comprenda y entienda lo que puede y debe
hacer para prevenir las enfermedades
Su trabajo de campo est bien planificado
Se hace entrega de folletera y afiches sencillos en
relacin a prevencin
Se aprovecha la comunidad organizada para educar a la
poblacin sobre prevencin de la salud en todos sus
alcances

La comunidad esta adecuadamente

informada
Conoce a las organizaciones de base local
Se tratan temas de fcil comprensin
Plan de actividades elaborado
Se confeccionan folletos educativos
sencillos
Organizaciones de base bien orientadas

5.- Otros aspectos de integracin y compromiso

Se realizan campaas para organizar a la comunidad
Se hace participar a la comunidad en campaas de
prevencin
La poblacin acude al centro para ser atendida porque
reconoce que se da buena atencin y esta de calidad

La comunidad se halla organizada

La comunidad participa activamente
La atencin en el centro es de calidad

Tacna, .

Ejemplo:
Firma y sello
del Gerente

NOMBRE:

Firma y sello del SUPERVISOR

Firma y Sello del SERUMS

CONSTANCIA
RECORD DE ASISTENCIA
Bernal Gmez Karem

Salud Nueva Actitud

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GRUPO OCUPACIONAL:

Enfermera

CONDICION LABORAL:

SERUMS Rentado

ESTABLECIMIENTO:

P.S. Talabaya

MR: Tarata

RED: Tacna

PERIODO DEL INFORME: Del 16 DE OCTUBRE DEL 2013

Al 15 DE OCTUBRE DEL 2014
1.- LICENCIA:

No Registra

1.1. Por Enfermedad:

-.-

1.2. Por Maternidad:

-.-

1.3. Por Asuntos Personales: -.1.4. Por Asuntos Particulares: -.2.- FALTAS:

No registra

2.1. Faltas injustificadas:

-.-

2.2. Inasistencia:

-.-

3.- TARDANZAS:

No Registra

Se expide el presente a solicitud del interesado, valido solo para el trmite de la

Resolucin de Termino del SERUMS.
Tacna, 16 de octubre del 2014

Firma y Sello
Responsable de Control de Asistencia del EE.SS

Ejemplo:

CONSTANCIA
RECORD DE PRODUCTIVIDAD

Salud Nueva Actitud

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NOMBRE:

Bernal Gmez Karem

GRUPO OCUPACIONAL:

Enfermera

CONDICION LABORAL:

SERUMS Rentado

ESTABLECIMIENTO:

P.S. Talabaya

MR: Tarata

RED: Tacna

PERIODO DEL INFORME: Del 16 DE OCTUBRE DEL 2013

Al 15 DE OCTUBRE DEL 2014
CODIGO HIS:....
Reporte 40
GRUPO
ETAREO
Total Gral.
0-28d
29d-11m
1-4
5-11
12-17
18-29
30-59
60 a +

ATENDIDOS
TOTAL

MASCULINO

ATENCIONES
FEMENINO

TOTAL

MASCULINO

FEMENINO

Se expide el presente a solicitud del interesado, valido solo para el trmite de la

Resolucin de Termino del SERUMS.
Tacna, 16 de octubre del 2014

Firma y Sello del Responsable de

Informtica del EE.SS

Ejemplo: Poner logo de

Institucin donde hace
SERUMS. Despus de
Caratula imprimir de
Plataforma el formato
Llenado de informe
SERUMS

INFORME FINAL
Salud Nueva Actitud
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SERVICIO RURAL Y URBANO

MARGINAL DE SALUD

SERUMS
APELLIDOS Y NOMBRES:.
PROFESION:..
PLAZA ASIGNADA: P.S. Vila Vila

QUINTIL: 3

PROVINCIA..DISTRITO...DEPARTAMENTO...
FECHA DE INICIO.FECHA DE TERMINO
PRESUPUESTO: Nacional, INSTITUCION: MINSA, MODALIDAD: Remunerado

PRESIDENTE COMIT REGIONAL SERUMS

JEFE DEL EE.SS

COOORDINADOR SERUMS DIRESA

TACNA - PERU
2016

Salud Nueva Actitud

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INFORME DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD

TITULO DEL TRABAJO

En forma de pirmide invertida
APELLIDOS Y NOMBRES:.
PROFESION:..
PLAZA ASIGNADA: P.S. Vila Vila

QUINTIL: 3

PROVINCIA..DISTRITO...DEPARTAMENTO...
FECHA DE INICIO.FECHA DE TERMINO
PRESUPUESTO: Nacional, INSTITUCION: MINSA, MODALIDAD: Remunerado

RESPONSABLE DE CALIDAD DEL EE.SS

PRESIDENTE COMIT REGIONAL SERUMS

JEFE DEL EE.SS

COOORDINADOR SERUMS DIRESA

TACNA - PERU
2016
INFORME DE MEJORA
TITULO:
1.

INFORMACION GENERAL
Nombre del EE.SS: MR: .. Categora: ..
Direccin: .
Telfono: .
N total de personal: . Asistencial: . Administrativo:.
Jurisdiccin del EE.SS: .
Poblacin Total
Poblacin por etapa de vida: Nio:.. Adolescente;..
Joven:. Adulto: A.MayorGestante..
Responsables del proyecto:
Nombre Apellido
Profesin
Condicin lab. Cargo
Celular,
Correo electrnico
Salud Nueva Actitud
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RPM/RPC
Equipo de mejora:
Nombre Apellido

Grupo Ocupacional

Condicin laboral

Colaboradores del proyecto: (internos, externos)

Nombre Apellido
Cargo

Cargo

Institucin

Poblacin objetivo de intervencin: ..

Lugar de intervencin:
Implementacin del proyecto: Fecha de inicio: Fecha de trmino:
Fecha de presentacin del Informe:
2. SITUACION PROBLEMATICA
.
3. OBJETIVO GENERAL
..
4. JUSTIFICACION
.
5. HIPOTESIS DE CAMBIO
.
6. DESCRIPCION DE LA EXPERIENCIA
7. RESULTADOS
.
OBJETIVO
S

INDICADORE
S

SITUACION PREVIA

SITUACION ACTUAL

OG:
O.E.1
O.E.2.
Fuente:
8. FINANCIAMIENTO Y COSTO
Financiamiento:
Costo:
OBJETIVO ESPECIFICO
COSTO PROGRAMADO

COSTO EJECUTADO

O.E.: 1
O.E.: 2
TOTAL
9.
10.
11.
12.

LIMITACIONES
CONCLUSIONES:
SUGERENCIAS RECOMENDACIONES
ANEXOS (fotos, material, tablas, instrumentos, etc.)
FORMATO N1

ACTA DE ENTREGA RECEPCION DE CARGO

(RESOLUCION EJECUTIVA REGIONAL N272-2008-PR/GOB.REG.TACNA)

I.- DATOS DEL TRABAJADOR SALIENTE
APELLIDOS:
NOMBRES
II.- PARTE FUNCIONAL
GERENCIA Y/0 JEFATURA
AREA
CARGO
GRUPO OCUPACIONAL
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NIVEL REMUNERATIVO
CONDICION LABORAL
PERIODO DE SERVICIO

28 DE SETIEMBRE 2014 AL 23 DE FEBRERO DEL 2015

III.- SITUACION DE LA DOCUMENTACION QUE SE ENTREGA

3.1. TRABAJOS ENCOMENDADOS
N TEMA/DENOMINACION
SITUACION O NIVEL DE
ALCANCE
1
2
3.2. RELACION DE ARCHIVOS ELECTRONICOS CONTENIDOS EN LA PC ASIGNADA
N TEMA/DENOMINACION
RUTA DE
OBSERVACIONES
ACCESO
1
2
3.3. ENTREGA DE ACERVO DOCUMENTARIO
N TEMA/DENOMINACION
UBICACION
1
2

ESTADO
SITUACIONA
L

Archivador con documentacin

PROFAM
Archivador de Resoluciones

IV.- ESTADO SITUACIONAL DE RENDICION DE VIATICOS

V.- ESTADO SITUACIONAL DE ADEUDOS DE R/C ENCARGOS DE FONDOS PARA
PAGOS EN EFECTIVO
VI.- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
VII.- DATOS DEL SERVIDOR QUE RECIBE EL CARGO
APELLIDOS:
NOMBRES:
VIII.- OBSERVACIONES
Tacna .
----------------------------------------------------------------------------------Servidor que entrega el cargo
recibe el cargo

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Servidor que

Ejemplo de llenado
FORMATO N 2
ASIGNACION DE BIENES EN USO
Responsable:
Cargo
Tipo de afectacin:

Local:
Dependencia:
Oficina/rea:
Ite
m

Cdigo
Patrimoni
al

Cdigo
inventa
rio
2013

952282870
139
952282870
140
740881870
184
740895000
440
740899500
418

038825

Telfono

038826

Telfono

014665

Monitor Plano LED de 18.5

(Capacitacin)
Teclado Keyboard (capacitacin)

014667

462252150
205
740881870
066

Denominacin

DESCRIPCION DEL BIEN

Marca
Modelo
Serie
Panasoni
c
Panasoni
c
HP

KX-TS-500

HP

KB-0316

Unidad Central de Proceso CPU

(Capacitacin)

HP

015077

Estabilizador

014491

Escritorio madera 4 gavetas

(Capacitacion)

Power
Lite
S/M

CORE
17,3.40
GHZ, 5GB,
500 GB
UVJ1010N2
RV00
S/M

014666

DNI N

KX-TS-500
HP L V 1911

Color

3DCK13632
09
3ECK13718
64
6CM2140Q1
V
BAUDU0OV
B2C3T2
MXL
21206Y8

Negr
o
Negr
o
Negr
o
Negr
o
Negr
o

0750600052
95
S/N

Plom
o
Caf

Dimensio
nes

Estado
Bueno
Bueno
Bueno
Bueno
Bueno

76x110x6
5

Regula
r
Bueno

Nota: Los bienes muebles descritos en la presente orden queda bajo responsabilidad de la persona que recibe, quien est en la
obligacin de utilizados correctamente adems de velar por su conservacin y custodia y si resultaren perdidos, sustrados o destruidos
por su descuido o negligencia sern repuestos previa determinacin de la responsabilidad a que hubiere lugar.

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-------------------------------------Entregue conforme

---------------------------------------------VB Control Patrimonial

---------------------------------------------Recib Conforme

FORMATO N3
INFORMACION ADICIONAL A SER ENTREGADA
1.- INVENTARIO DEL CENTRO DE RECURSOS:
1.1. Bibliografa
Cantida
Titulo
d
3
Norma Tcnica de MAIBFC, ao
4
Norma tcnica TBC.
1.2. Materiales educativos
Cantida
Denominacin
d
3
Rotafolio de lactancia materna Tamao
4
Dildo
2.- BIENES MATERIALES DE MENOR COSTO
Cantida
Denominacin
d
3
Desengrampador
4
USB marca HP 6 gigas, de 3cm de largo..
Insumos
Material de escritorio
Refrigerio

Presentacin
Original / fotocopia
CD

Ubicacin
Consultorio de odontologa

Presentacin
Original /CD
Maqueta.

Ubicacin
Consultorio de Enfermera
Consultorio Obstetricia

Presentacin
Metal
Color verde agua

Ubicacin
Consultorio de Enfermera
Consultorio Obstetricia

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Otros

FORMATO N4
LIBRO DE REGISTRO DE NO ADEUDO DE RENDICION DE VIATICOS
ENTREGA DE CARGO CONFORMIDAD POR PARTE DE LA OFICINA EJECUTIVA DE CONTABILIDAD
N

NOMBRE DEL
EMPLEADO PUBLICO
NOMBRE
FIRMA

FECHA

UNIDAD
ORGANICA

CARG
O

CONDICIO
N
LABORAL

NO
ADEUD
A (X)

FECHA

JEFE DE CONTABILIDAD
FIRMA

FORMATO N 5
LIBRO DE REGISTRO DE NO ADEUDO DE RENDICION DE FONDOS PARA PAGOS EN EFECTIVO
ENTREGA DE CARGO CONFORMIDAD POR PARTE DE LA OFICINA EJECUTIVA DE TESORERIA
N

NOMBRE DEL
EMPLEADO PUBLICO
NOMBRE
FIRMA

FECHA

UNIDAD
ORGANICA

CARG
O

CONDICIO
N
LABORAL

NO
ADEUD
A (X)

FECHA

FORMATO N 6
LIBRO DE REGISTRO DE NO ADEUDO DE BIENES Y SERVICIOS

Salud Nueva Actitud

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Correo electrnico: [email protected]

JEFE DE TESORERIA
FIRMA

ENTREGA DE CARGO CONFORMIDAD POR PARTE DEL AREA DE GESTION PATRIMONIAL

N

NOMBRE DEL
EMPLEADO PUBLICO
NOMBRE
FIRMA

FECHA

UNIDAD
ORGANICA

CARG
O

CONDICIO
N
LABORAL

NO
ADEUD
A (X)

Salud Nueva Actitud

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FECHA

JEFE DE PATRIMONIO
FIRMA