ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (A.S.T.
)
AREA DE TRABAJO:
ACTIVIDAD:
FECHA:
SUPERVISOR:
FIRMA:
HORA:
ETAPAS DE TRABAJO
RIESGO POTENCIAL
MEDIDAS DE CONTR
ELEMENTO DE PROTECCIN PERSONAL
CASCO
CUBRE NUCA
ZAPATO DE SEGURIDAD
CUBRE CALZADO
OVEROL TIPO PILOTO
CHAQUETA GEOLOGO
GUANTE CABRITILLA
GUANTE PVC
GUANTE DE CUERO
BLOQUEADOR SOLAR
PERSONAL EJECUTANTE
NOMBRE
LENTES CLARO
LENTES OSCURO
ANTIPARRAS
CARETA FACIAL
MASCARA DE SOLDAR
COLETO
PROTECTOR AUDITIVO PHONE
TAPON AUDITIVO DESECHABLE
RESPIRADOR DOS VIAS
BALSAMO LABIAL
FIRMA
EQUIPO A UTILIZAR
MEDIDAS DE CONTROL
AL
FILTRO DE GASES
FILTRO DE POLVOS
POLAINAS
TRAJE DE CUERO
ARNES DE SEGURIDAD
COLAS DE PERLON
COLAS DE ACERO
OTROS
HERRAMIENTAS A UTILIZAR
CONSTRUCTORA TRICAM LTDA.
OBRA: PROYECTO TRANSITORIO SIERRA GORDA, PRODUCCION DE MATERIALES
CDIGO :
CHECK -LIST EXCAVADORA
UBICACN
LICENCIA OPERADOR
PATENTE
FECHA DE VENCIMIENTO LICENCIA
REVISIN:
FECHA
10/5/2012
MARCA
MODELO / AO
HORMETRO
CONDICIN
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
30
31
32
33
ESTRUCTURA GENERAL EXCAVADORA
SISTEMA ORUGA DERECHA
SISTEMA ORUGA IZQUIERDA
CILINDROS DE LEVANTE
CILINDROS DE ARTICULACIN
PALA DE CARGA
ESTRUCTURA DE LA PALA
COMANDOS
PASADORES DE CILINDROS
RELOJES DE TEMPERATURA, ACEITE, PETRLEO
FLEXIBLES
CAERAS
FRENO DE ESTACIONAMIENTO
SISTEMA DE FRENOS
ENFRIADOR DE ACEITE
VIDRIOS
ESPEJOS
CABINA
BOCINA
ALARMA DE RETROCESO
SEGURO DEL CILINDRO DE LEVANTE DE PALA
BLOQUEADOR DEL SITEMA HIDRULICO
MOTOR
RADIADOR
MANGUERAS
CORREAS
SISTEMA ELCTRICO
CINTURN DE SEGURIDAD
ESPEJOS
ESCALA DE ACCESO
LUCES
HORMETRO
34
MALLAS DE SEGURIDAD
35
OTROS:
BUENO
ACCIN
ACCIN A RELIZAR
MALO
QUIN
CUNDO
OBSERVACIONES:
REALIZ
REVIS
NOMBRE
NOMBRE
CARGO
CARGO
FIRMA
FECHA
FIRMA
FECHA
CONSTRUCTORA TRICAM LTDA.
OBRA: PROYECTO TRANSITORIO SIERRA GORDA, PRODUCCION DE MATERIALES
CDIGO :
REVISIN: 02
CHECK LIST GENERADOR
OBRA O CONTRATO:
REA:
MARCA :
MODELO:
FECHA
ACCIN
CONDICIN
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
BUENO
ACCIN A REALIZAR
MALO
QUIN
ESTRUCTURA GENERAL
SISTEMA DE SEGURIDAD DE PARADA
TUBO DE ESCAPE
RADIADOR
MOTOR
BATERA (S)
UNIDAD GENERADORA
ASPA DE VENTILADOR
BOMBA DE AGUA
TURBOALIMENTADOR
CORREAS
ALTERNADOR
MOTOR DE ARRANQUE
HORMETRO
AMPERMETRO
VOLTMETRO
RELOJ MARCADOR DE ACEITE
TABLERO ELCTRICO
ESTANQUE DE PETRLEO
CABLES DE BATERA
CUENTA REVOLUCIONES
NEUMTICOS (SI TIENE)
CONTENEDOR (ESTACIONARIO)
PUERTAS, SEGURO, SEALETICA AD-HOC
PINTURA
EXTINTOR
CONECTORES
BARRA COOPER Y CABLE A TIERRA
CUBIERTA DE PISO
ENCHUFE SALIDA TIPO INDUSTRIAL-SEGURIDAD
CORRAL SEGURIDAD CON CANDADO
OTROS
REALIZ
REVIS
NOMBRE
NOMBRE
CARGO
CARGO
FIRMA
FECHA
: 05/10/201
FIRMA
FECHA
CDIGO :
REVISIN: 02
FECHA
: 05/10/2012
REA:
MODELO:
ACCIN
CUNDO
REVIS
FECHA
CONSTRUCTORA TRICAM LTDA.
OBRA: PROYECTO TRANSITORIO SIERRA GORDA, PRODUCCION DE MATERIALES
CHECK LIST EQUIPO DE OXICORTE
OBRA O CONTRATO
REA
CONDICION
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
BUENO
ACCIN A REALIZAR
MALO
IDENTIFICACIN DEL EQUIPO
ESTADO DE VLVULAS, MANMETROS,
REGULADORES
CONEXIONES DE MANGUERAS
VLVULAS CORTA LLAMA
ESTADO DE MANGUERAS
ESTADO SOPLETE-BOQUILLA
EQUIPO LIBRE DE ACEITES, GRASAS
USO EN FORMA VERTICAL
CADENAS DE SEGURIDAD
SEALIZACIONES
CADENAS DE SUJECIN
TAPA VLVULA
ALMACENAMIENTO VERTICAL
EXTINTOR
PERSONA RESPONSABLE
OTROS:
OBSERVACIONES
REALIZ
REVIS
NOMBRE
NOMBRE
CARGO
CARGO
FIRMA
FECHA
FIRMA
CDIGO :
ANEXO :
RIALES
REVISIN: 02
FECHA
: 05/10/2012
ACCIN
QUIN
REVIS
CUNDO
FECHA
CONSTRUCTORA TRICAM LTDA.
OBRA: PROYECTO TRANSITORIO SIERRA GORDA, PRODUCCION DE MATERIALES
CHECK LIST ESMERIL ANGULAR
OBRA O CONTRATO
REA
CONDICIN
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
BUENO
ACCIN A REALIZAR
MALO
1.
MECNICA
1.1 CASQUETE PROTECTOR
1.2 CASQUETE ORIGINAL DE FBRICA
DISCO DE ACUERDO A CARACTERSTICAS
1.3
DEL TRABAJO
R.P.M DEL DISCO IGUAL O SUPERIOR QUE
1.4
LA DEL EQUIPO
1.5 TUERCA DE FIJACIN DEL DISCO
2.
ELECTRICIDAD
2.1 CONDUCTORES ADECUADOS
2.2 ENCHUFE MACHO PARA CONEXIN A LA RED
2.3 ENTRADA DEL CABLE CON PROTECCIN
2.4 PROTECCIN A TIERRA
3.
ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL
3.1 PROTECTOR FACIAL
3.2 GUANTES CUERO PUO LARGO
3.3. COLETO DE CUERO
3.4 PROTECTOR AUDITIVO
3.5 OTROS:
OBSERVACIONES:
REALIZ
REVIS
NOMBRE
NOMBRE
CARGO
CARGO
FIRMA
FECHA
FIRMA
CTORA TRICAM LTDA.
CDIGO :
ANEXO :
SIERRA GORDA, PRODUCCION DE MATERIALES
REVISIN: 02
ST ESMERIL ANGULAR
FECHA
: 05-10-12
REA
ACCIN
QUIN
REVIS
CUNDO
FECHA
CDIGO :
ANEXO :
OBRA: PROYECTO TRANSITORIO SIERRA GORDA, PRODUCCION DE MATERIALES
REVISIN: 02
CHECK LIST MAQUINA DE SOLDAR
OBRA O CONTRATO
N
1.
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
QUIN
CUNDO
PORTA ELECTRODO AISLADO
CARCAZA METALICA DE PROTECCION
1.3
1.4
SWITCH DE ENCENDIDO
1.5
PINZA DEL CABLE A TIERRA CORRECTAMENTE ADHERIDO
AL CABLE DE CONTACTO
1.6
MANILLA REGULACION DE AMPERAJE
CABLEADO DE CONEXIN SE ENCUENTRA SIN CORTES Y
BUEN ESTADO
ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL
2.1
MASCARA DE SOLDAR
2.2
GUANTES CUERO PUO LARGO
2.3.
TRAJE DE CUERO
2.4
COLETO DE CUERO
2.5
GORRO DE CUERO
2.6
POLAINAS DE CUERO
2.7
OTROS (ESPECIFICAR)
OBSERVACIONES:
REALIZ
REVIS
NOMBRE
NOMBRE
CARGO
CARGO
FIRMA
: 05-10-12
ACCIN
ACCIN A REALIZAR
MALO
CABLES PORTA ELECTRODOS, TIERRA Y ALIMENTACION
ESTAN COMPLETAMENTE AISLADOS
1.2
2.
CONDICIN
BUENO
MECNICA Y ELECTRICIDAD
1.1
1.7
FECHA
REA
FECHA
FIRMA
FECHA
CONSTRUCTORA TRICAM LTDA.
OBRA: PROYECTO TRANSITORIO SIERRA GORDA, PRODUCCION DE MATERIALES
REV: 0
FECHA: 23/09/2011
CHECK LIST TABLERO ELECTRICO
OBRA O CONTRATO
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Tableros elctricos cuentan con interruptores diferenciales?
Existen separadores de fase en buen estado?
Se ha implementado acrlico de proteccin para el conexionado?
Se identifican las fases y neutro?
Los cables de conexionado estn ordenados?
Existe conexin a tierra al interior de tablero?
Existe conexionado de lnea a tierra en exterior?
La lnea de tierra est identificada?
Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?
Tablero cuenta con proteccin contra la humedad?
Cuenta con sistema de soporte o fijacin adecuada?
Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?
Tablero elctrico cuenta con sealtica?
SI
NO
FECHA
N.A
Responsable ejecucin
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
FECHA
Fecha
CONSTRUCTORA TRICAM LTDA.
OBRA: PROYECTO TRANSITORIO SIERRA GORDA, PRODUCCION DE MATERIALES
OBRA O CONTRATO
REV: 0
FECHA: 23/09/2011
REA
INSPECCIONADA POR
FIRMA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Las fibras del tejido o correa estn exentas de roturas, grietas o desgaste excesivo?
Las costuras se encuentran en buen estado?
Las partes metlicas del arns estn libres de corrosin?
El arns de seguridad est libre de quemaduras y de sustancias qumicas?
El mosquetn cuenta con doble seguro y ste cierra sin trabamientos?
Los ganchos, hebillas y mosquetones estn libres de deformaciones?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) est bien trenzada?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) es flexible?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?
Se identifican los arneses que han soportado alguna cada de trabajador?
SI
NO
FECHA
N.A
Responsable ejecucin
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZ
NOMBRE
CARGO
FIRMA
REVIS
NOMBRE
CARGO
FECHA
FIRMA
FECHA
Fecha
CODIGO:
REV.
CONSTRUCTORA TRICAM LTDA.
FECHA:
OBRA:
CHECK LIST CAMIONETA
KILOMETRAJE / HOROMETRO :
CONTRATO :
FECHA INSPECCIN :
INSPECCIONADO POR :
FIRMA :
PATENTE :
N
1.1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
ITEM
NEUMTICOS
DELANTERO DERECHO
DELANTERO IZQUIERDO
TRASERO DERECHO
TRASERO IZQUIERDO
REPUESTO
2.2.1
2.2
FRENOS
PIE
MANO
3.3.1
3.2
3.3
NIVELES MOTOR
ACEITE
COMBUSTIBLE
AGUA
4.4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
LUCES
ALTA
BAJA
ESTACIONAMIENTO
INTERMITENTE
LUZ DE FRENO
LUCES RETROCESO
5.5.1
5.2
EXTINTORES
PRESIN
ESTRUCTURA
6.6.1
6.2
6.3
6.4
VIDRIOS
PARABRISAS
PUERTAS DERECHA
PUERTAS IZQUIERDA
TRASERO
ESTADO
SI
NO
N
7.8.8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.7
8.8
8.9
8.10
8.11
8.12
8.13
8.14
8.15
8.16
8.17
8.18
8.19
8.20
8.21
8.22
ITEM
CALEFACCIN CABINA
SI
ESTADO
NO
ACCESORIOS
ESPEJO RETROVISOR INTERIOR
ESPEJO RETROVISOR DERECHO
ESPEJO RETROVISOR IZQUIERDO
CINTURON DE SEGURIDAD DEL. DER.
CINTURON DE SEGURIDAD DEL. IZQ.
CINTURON DE SEGURIDAD DEL MED.
CINTURON DE SEGURIDAD TRAS DER.
CINTURON DE SEGURIDAD TRAS IZQ.
ESTADO PINTURA
EQUIPOS DE RADIO
NEBLINEROS
BOTIQUIN
CUAS DE SEGURIDAD
TRIANGULOS REFLECTANTES
GATA HIDRAULICA
LLAVE DE RUEDA
BITACORA
BALIZA
EXTINTOR 4 KG. P.Q.S
PERMISO CIRCULACION
REVISION TECNICA
SEGURO OBLIGATORIO
ESTADO : SI = BUENO - NO = MALO
ITEM
CONDICIONES SUB-ESTNDAR
ACCIN CORRECTIVA
NOMBRE Y FIRMA SUPERVISOR RESPONSABLE
SOLUCIN CORRECTIVA
339071031.xls
F. Ejecucin
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
FORMULARIO PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE
1. Este permiso slo es vlido por el tiempo especificado.
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso debern ser completados antes de
FECHA DE EMISION
DA
su emisin.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deber devolverse el permiso a la persona que lo emiti o a la persona designada.
Estas ltimas los archivarn en la carpeta de "Permisos Vencidos"
5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo
NOMBRE DEL PROYECTO
AREA DE TRABAJO
TAREA CONTEMPLADA
EN EL PRESENTE PERMISO
RIESGOS POTENCIALES
IDENTIFICADOS EN LA
PLANIFICACION DEL TRABAJO
DURACION
HORA DE EMISION
HORA DE VENCIMIENTO
SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO
El rea de trabajo Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificacin del trabajo?
Hay material combustible en reas cercanas al trabajo en caliente?
Se han identificado los procedimientos de emergencia?
Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estn realizando otros trabajos
que puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en caliente?
APROBACIONES
REPRESENTANTE DESIGNADO DEL LUGAR (EMISOR)
REPRESENTANTE CONSTRUCTORA (RECEPTOR)
NOMBRE
NOMBRE
DEPARTAMENTO
AREA
FIRMA
FIRMA
FINALIZACIN DEL TRABAJO
1. Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada?
2. En caso de que el trabajo est incompleto, qu tareas quedan pendientes?
FINALIZACIN DEL TRABAJO
El trabajo ha sido entregado segn consta ms arriba
El trabajo ha sido entregado segn consta ms arriba
FIRMA EMISOR
FIRMA RECEPTOR
ESTANDAR TRABAJO EN CALIENTE
REV: 0
FECHA: 18/07/2011
FECHA DE EMISION
MES
AO
a la persona designada.
E VENCIMIENTO
SI
NO
SI
NO
NOMBRE
AREA
FIRMA
egado segn consta ms arriba
MA RECEPTOR
