ARTRITIS GOTOSA
DEFINICIN
FISIOPATOLOGIA
El sistema inmune innato detecta rpidamente tanto a aquellos microorganismos patgenos como
a otras seales de peligro tales como los cristales de UMS. Cuando estos cristales se depositan en
los tejidos sinoviales, las protenas similares al NOD (NRL, NOD-like receptors) forman complejos
multiproteicos conocidos como inflamosomas que activan la secrecin de citocinas que producen la
inflamacin como la interleucina-1 y la interleucina-18. Dentro de los componentes crticos del
inflamosoma se incluyen a el NLRP1, NLRP3, NLRC4 y el adaptador ASC, los cuales participan en las
fases posteriores en la activacin de las caspasas.
Es fundamental conocer el metabolismo de las purinas para entender la relacin entre
hiperuricemia y gota (Imagen 2). Del mismo modo es necesario mencionar que no todos los
pacientes que tienen hiperuricemia presentarn gota a lo largo de su vida. La hiperuricemia puede
estar dada por 2 mecanismos bsicos:
a. Sntesis acelerada.
b. Disminucin de su excrecin (lo ms frecuente).
Al hablar sobre la sntesis acelerada existen defectos enzimticos en 2 enzimas, la primera es en el
aumento de la funcin de la enzima fosforribosil pirifosfato sintetasa, que acelera la sntesis de
urea de novo; y la hipoxantina fosforribosil transferasa (HPRT) con sus 2 variantes: el Sndrome
LeschNyhan, deficiencia total y el Sndrome Kelley-Seegmiller, deficiencia parcial. Al ser una
enzima que recicla las purinas, en su ausencia, las purinas se desvan hacia la sntesis de cido rico,
causando su elevacin. La gota y la hiperuricemia tambin se han relacionado a otras enfermedades
por almacenamiento de glucgeno, ya que en estas enfermedades existe destruccin celular
masiva. Otros sndromes mendelianos importantes que estn asociados a hiperuricemia y gota son:
la enfermedad qustica medular del rin tipo 2 y la nefropata familiar juvenil hiperuricmica donde
se encuentra implicada la uromodulina, una protena encargada de la permeabilidad del agua en el
porcin delgada del asa de Henle.
Estudios recientes en el genoma humano han demostrado que los genes implicados en los niveles
de cido rico y en predisposicin a padecer gota, son genes que se encuentran involucrados en la
regulacin de la excrecin renal del cido rico ms que en el aumento de la produccin endgena
de cido rico, el primero identificado fue el SLC22A12 que codifica al transportador URAT1, se
menciona que polimorfismos en este gen se asocian a hiperuricemia y disminucin del excrecin de
cido rico (Imagen 3). Llama la atencin que en diferentes estudios se ha observado que el URAT
1 tiene mnimos cambios en el metabolismo de los uratos, en un reciente meta anlisis se estima
que el gen SLC22A12 slo contribuy en el 0.13% en la variacin en los niveles sricos de cido rico.
Otros genes implicados son el SLC2A9 el cual tiene mayor influencia en la variacin de los niveles en
sangre de cido rico que los URAT 1, otros genes no menos importantes son el ABCG2 {(ATPbinding cassette, subfamilia G2) est relacionado con la secrecin renal de uratos} y el SLC17A1,
fueron asociados con hiperuricemia en el estudio de Frammingham.
El gen SLC2A9 el cual se ha asociado a una tasa de excrecin menor de cido rico. El gen SLC2A9
codifica el transportador de la glucosa-9, un trasportador con una alta afinidad por los uratos.
Tambin se ha descrito que el gen de la protena.
Patognesis de la inflamacin
El primer factor para que se produzca la gota es la precipitacin del cido rico en cristales de urato
monosdico, ah comienza el dao y la cascada de inflamacin (relacin causal entre hiperuricemia
y depsitos de cristales de urato).
Los neutrfilos juegan un importante papel en la fisiopatogenia del ataque agudo de gota. Se
propone que los cristales de urato detectados por medio de receptores tipo Toll 2 y 4 en la
membrana celular, provocan la fagocitosis de estos cristales que dentro de la clula fagoctica
promueven la desestabilizacin del fagolisosoma produciendo la generacin de radicales de
oxgeno, liberacin de proteasas y disminucin de K+ citoslico, activando el inflamosoma NLRP3
(criopirina) que se une a la protena ASC (apoptosis- associated speck like protein containing a
caspase recruitment domain) y CARD8 (caspase recruitment domain containing protein). Este
complejo propicia la conversin de la procaspasa 1 a caspasa 1, promoviendo el estado
proinflamatorio.
Adems de la IL-1 se han involucrado, IL-6, IL-8, TNF-, adems de citocinas secretadas por clulas
residentes del tejido donde se encuentran depositados los cristales de urato monosdico como los
sinoviocitos y clulas endoteliales, los cuales han demostrado tambin capacidad para fagocitar los
cristales de urato monosdico.
Un ataque agudo de gota es autolimitado y se resuelve con o sin tratamiento debido a que despus
de cierto tiempo las mismas clulas inflamatorias que produjeron factores pro-inflamatorios regulan
el proceso produciendo factores antiinflamatorios como el factor de crecimiento transformante
beta, PPAR gamma y antagonista del receptor de IL-1. Adems de otros mecanismos como el
desplazamiento competitivo de los anticuerpos IgG por la apolipoproteina B. El tofo gotoso es el
depsito de cristales de urato monosdico rodeados de una inflamacin granulomatosa. El
microambiente que existe dentro del tofo est regido por la relacin entre citocinas
proinflamatorias y antiinflamatorias, variaciones en esta relacin pueden llevar a la destruccin de
hueso y cartlago, presentando sntomas clnicos relevantes. Se ha pensado que los ataques agudos
de gota se producen despus de la destruccin de un microtofo, pero no hay suficiente evidencia
que lo demuestre.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Dolor
Hinchazn
Enrojecimiento
Calor
Rigidez en la articulacin.
o Adems del dedo gordo del pie, la gota puede
afectar:
El arco del pie
Los tobillos
Los talones
Las rodillas
Las muecas
Los dedos de la mano
Los codos.
DIAGNSTICO
El diagnstico definitivo de gota se basa en la identificacin de cristales de UMS en lquido sinovial
o material tofceo. La identificacin de cristales de UMS en una muestra de lquido sinovial o de
aspirado de un tofo permite establecer un diagnstico irrefutable de gota.
TCNICAS DE IMAGEN
El empleo de tcnicas de imagen puede incluir la radiografa simple, la ecografa de alta resolucin, la TAC, la RMN.
Pero slo la medida de los tofos mediante ecografa y RMN cumplen para hacer el diagnstico.
RADIOGRAFA Segn el reporte de radilogo se asocia al ndice de Sharp/van para la evaluacin de erosiones.
TAC
La TAC permite una excelente visualizacin de los tofos. Por otra parte, la TAC tambin es til para dirigir la
aspiracin, detectar complicaciones de la enfermedad, o identificar tofos en localizaciones profundas no
accesibles por otros procedimientos.
RMN
La RMN permite valorar la presencia de depsitos articulares y erosiones seas. La RMN tiene especial utilidad en
pacientes con tofos solitarios, sin enfermedad articular, que pueden plantear diagnstico diferencial con procesos
neoplsicos, sinovitis villonodular pigmentada, y enfermedades granulomatosas como micosis o tuberculosis, o
en tofos con importante reaccin inflamatoria que pueden simular una artritis sptica o una osteomielitis.
La localizacin de los tofos es variable, pudiendo observarse tofos intratendinosos, intraligamentosos,
intrasinoviales, intraseos, o extraligamentosos paraarticulares.
ECOGRAFIA
La ecografa ayuda al diagnstico de la gota; la visualizacin de cristales es la que establece el diagnstico
definitivo.
LABORATORIOS
Hemograma completo: el objetivo es constatar la normalidad de las series sanguneas de cara a futuros
tratamientos y excluir patologa hematolgica y linfoproliferativa, como causa de la enfermedad.
PCR: control de la posible actividad inflamatoria residual o activa.
Bioqumica sangunea: determinacin de glucosa, urea, iones, perfiles lipdicos, heptico, y renal.
Perfil heptico: permitir conocer la funcin heptica y poner de manifiesto la frecuente asociacin con
hgado graso de origen no alcohlico, etilismo y posible toxicidad medicamentosa.
Perfil lipdico: en ms del 60% de los pacientes gotosos se observa hiperlipidemia asociada que puede
requerir el uso de frmacos de accin combinada, como el fenofibrato que adems de hipolimemiante es
uricosrico.
Glucemia y estudio de DM tipo II si procede: se ha demostrado que los pacientes con gota tienen una
prevalencia de DM tipo II del 15%, con un riesgo relativo de 1,70 en relacin con la hiperuricemia.
Funcin renal: la funcin renal esta disminuida en el 30-40% de los pacientes gotosos.
Uricuria en 24 horas: ha sido la forma ms frecuente de evaluar esta funcin, aunque tiene algunas
limitaciones puesto que no aporta informacin sobre el manejo renal de urato y su valor depende del
nivel de uricemia.
Cociente rico/creatinina en orina: es un ndice de excrecin renal. Los valores superiores a 0,7 mg en
presencia de funcin renal normal pueden ser indicativos de sobreproduccin endgena.
Aclaramiento de cido rico: evala la excrecin renal de cido rico y es especialmente til en pacientes
con disminucin del filtrado glomerular.
Excrecin fraccionada de cido rico: evala la excrecin renal en pacientes con funcin renal normal
Efur= (Uur x Pcr)/(Ucr x Pur) x 100 Uur= concentracin urinaria de cido rico Pcr= concentracin
plasmtica de creatinina Ucr= concentracin urinaria de creatinina Pur= concentracin plasmtica de
cido rico.
TRATAMIENTO DE LA HIPERURICEMIA Y DE LA GOTA
La hiperuricemia es un factor de riesgo para dos enfermedades: gota y litiasis renal.
Los hiperuricmicos asintomticos tienen mayor riesgo de litiasis rica renal, pero es lo suficientemente bajo como
para no dejar tratamiento profilctico. El dao renal por hiperuricemia sola, probablemente es inexistente o sin
significado clnico. De este modo se puede concluir que no hay indicacin de tratar la hiperuricemia asintom1atica.
Estos enfermos sin embargo, deben estar advertidos de su condicin y aconsejados para normalizar su peso si estn
excedidos, disminuir el consumo de alcohol, evitar excesos alimenticios y hasta donde sea posible, no usar drogas
que se sabe elevan la uricemia, como por ejemplo los diurticos.
Ataque agudo de gota
El tratamiento del ataque agudo de gota es el tratamiento de la inflamacin.
Las drogas de eleccin son los antiinflamatorios no esteroidales. Esta es una familia muy numerosa de compuestos
y han demostrado su efectividad en esta enfermedad. Deben usarse en dosis mxima por dos o tres das y luego
disminuirse hasta completar una semana de tratamiento. Una variacin de esta modalidad es el uso de estos
antiinflamatorios por va inyectable por uno o dos das y luego pasar a la forma oral. La Colchicina es un
antiinflamatorio muy especial, efectivo en un grupo muy escaso de artritis y que para la gota es muy adecuado.
Habitualmente se indica 1 comprimido de 0.5mg cada hora hasta 6. El efecto secundario ms importante es la
diarrea cuya ocurrencia suele suceder junto con la disminucin de la inflamacin. Una vez controlado el proceso
agudo, se sigue con dosis menores hasta una semana. Si el episodio de gota lleva mas de 48 horas, la colchicina
probablemente ya no ser tan eficaz.
El uso de esteroides, rara vez est indicado en esta crisis aguda. Se lo reserva en general para los brotes
poliarticulares, que pueden ser muy invalidantes. Se usan dosis de 30 a 50 mg/da. En enfermos con tratamiento
anticoagulante, se puede usar antiinflamatorios no esteroidales como la indometacina, colchicina, ibuprofeno o
tambin esteroides. Los ulcerosos presentan un problema adicional. Aqu se puede usar colchicina o esteroides
inyectables; si estos estn contraindicados, pudiera usarse antiinflamatorios no esteroidales inyectables, con
completa proteccin gstrica con bloqueadores H2 y anticidos de superficie (misoprostol).
Cuando se trata del primer ataque de gota, en general se prefiere indicarle al paciente medidas dietticas y hacerlo
bajar de peso si procede, pero no iniciar tratamiento crnico, porque puede pasar muchos aos antes de volver a
tener otro episodio artrtico.
Gota Crnica
El tratamiento de la gota crnica es el de la hiperuricemia.
Para esto contamos con dos tipos de drogas: las que aumentan la excrecin de urato o uricosricos y las que
bloquean la formacin de cido rico o hipouriceminates. Para usar las primeras, hay que tener cuantificada la
excrecin de urato en 24 horas, de modo de evitar la precipitacin de cido rico en el rin. Contamos
actualmente con el Probenecid que en dosis de 1 gr/da es bastante eficaz. Al usar uricosricos, es conveniente
agregar bicarbonato para alcalinizar la orina, evitando la cristalizacin.
El alopurinol, bloquea la xantino-oxidasa, disminuyendo la formacin de cido rico acumulndose hipoxantina y
xantina que son ms solubles. Se comienza con dosis bajas, por ejemplo 100 mg/da y se va subiendo cada 7 das
hasta una dosis mxima de 300 mg. Tras varios aos de tratamiento con alopurinol se observa por ejemplo la
desaparicin de tofos en las orejas en un enfermo. En enfermos con insuficiencia renal, debe tenerse la precaucin
de adaptar la dosis a la funcin renal; se suele indicar reducir en 100mg el alopurinol por cada 30ml/min de
disminucin del clearence de creatinina.
Los efectos secundarios de esta droga son escasos, del tipo intolerancia digestiva o alergia cutnea. Se han
publicado sin embargo, reacciones alrgicas fatales. En un principio se indic alopurinol slo para los gotosos
hiperexcretores, pero su facilidad de uso y lo relativamente seguro de su aplicacin lo ha convertido en la droga
ms usada como tratamiento de la gota crnica.
Cuando se introdujo al mercado, se observ que los enfermos hacan crisis de gota estando con este compuesto y
con uricemias normales, lo que se atribuy al efecto que la hipouricemia generada tiene sobre los depsitos de
cristales en las articulaciones. Al bajar la uricemia, los cristales comienzan a disolverse con lo que se altera toda la
estructura del depsito, pudiendo entonces pasar a la articulacin cristales intactos que desencadenan la
inflamacin. Es por esto, que nunca debe darse alopurinol en un episodio agudo de gota, porque lo puede agravar.
Tambin se recomienda usarlo asociado a un antiinflamatorio, de preferencia colchicina, en los primeros meses de
tratamiento, para prevenir nuevas crisis.
Junto con el tratamiento medicamentoso, los enfermos deben ser instrudos respecto de hbitos dietticos. se
recomienda la drstica reduccin del alcohol, especialmente de alta gradacin, la supresin de mariscos e interiores
y la reduccin relativa del consumo de carne. A los obesos les es muy beneficioso la baja de peso, porque pueden
llegar a normalizar la uricemia sin necesidad de drogas.
Por ltimo, los pacientes deben ser aleccionados respecto de drogas que elevan la hiperuricemia y que deben evitar
o tomar otras medidas si les son imprescindibles.
Tabla 2.
Drogas de uso frecuente relacionadas con la
produccin de hiperuricemia.
Diurticos
Etanol
Etambutol
Pirazinamida
Salicilatos en dosis bajas
Levodopa
La litiasis renal rica, se trata bajando los niveles de uricemia con alopurinol y alcalinizando la orina adems de
aumentar la ingesta de lquidos. No es aconsejable en estos casos, el popular uso de la cerveza como diurtico,
porque su contenido de guanosina puede aumentar la uricemia..
Tabla
Tratamientos indicados segn Gota Aguda o Gota Crnica
Gota
Aguda
Crnica
3.
Tratamientos
Aines, colchicina, esteroides
Alopurinol o Probenecid
