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El documento es una solicitud para el otorgamiento de un beneficio o devolución de aportaciones del Fondo de Seguro de Retiro de Suboficiales y Especialistas de la PNP (FOSERSOE PNP) de acuerdo con el Decreto Supremo N° 018-2014-DE. El solicitante adjunta los requisitos necesarios como fotocopia del DNI, declaración jurada, constancia de no deber al FOVIPOL y voucher bancario. También declara haber estado al día con sus aportes y no haber tenido bajas intermedias.

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Carlos Torres Rojas
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SOLICITA: OTORGAMIENTO DEL BENEFICIO

Y/O DEVOLUCIN DE APORTACIONES DEL


FOSERSOE PNP CONFORME A LOS
DISPUESTO POR DS. N 18-2014-DE DEL
31DIC2014 Y AL CALENDARIO DE PAGOS
APROBRADO.

SEOR COMANDANTE PNP, JEFE DEL DEPARTAMENTO FONDO DE SEGURO DE RETIRO DE


SUBOFICIALES Y ESPECIALISTAS DE LA PNP
Yo, ________________________________________________________________________
en situacin de ______________, identificado (a) con CIP N _______________________ y DNI N
____________________, domiciliado (a) en ______________________________________________
__________________________________________________________________________________
con telfono N ____________________________ y celular N _______________________
Que, al amparo de los dispuesto en el Decreto Supremo N 018 2014 DE del 31 de
diciembre del 2014 y al calendario de pagos aprobado, solicito tenga a bien disponer por quien
corresponda el Pago del Beneficio o Devolucin de Aportaciones del Fondo de Seguro de Retiro de
Suboficiales y Especialistas de la PNP FOSERSOE PNP, para lo cual acompao los requisitos exigidos.
Por lo expuesto a usted, pido acceder a mi solicitud conforme a la normativa vigente.
Lima, ___________ de ____________ del 201__
Adjunta:
1.
2.
3.
4.

Fotocopia simple del DNI


Declaracin jurada simple
Constancia de no adeudar al FOVIPOL
Voucher de ventanilla del Banco de la Nacin

NOTA: Declaro y acepto estar enterado de todos los alcances del Decreto Supremo N 018- 2014-DE
de fecha 31 de diciembre del 2014 y del calendario de pago vigente.

FIRMA: _____________________________
POST FIRMA: _________________________
CIP N _________DNI N________________
HUELLA DIGITAL
(ndice derecho)

DECLARACIN JURADA
APORTANTES Y/O RENUNCIA

CONSTE POR EL PRESENTE DOCUMENTO, EL QUE SUSCRIBE, ________________________________


__________________________________________________________________________________
PNP IDENTIFICADO CON CIP N ________________ DNI N ____________________, DOMICILIADO
EN _______________________________________________________________________________
DISTRITO DE _____________________ PROVINCIA DE ______________________ DEPARTAMENTO
DE ______________________ TELFONO ________________________

DECLARO BAJO JURAMENTO


QUE MIS APORTES AL FOSERSOE CORRESPONDIENTE A PARTIR DEL LA FECHA DE ALTA
_________________________________________ A NOV12 FUERON DESCONTADAS DEBIDAMENTE
POR LA DIRECCIN DE ECONOMA DE LA PNP.
DECLARO

SI

NO

HABER TENIDO BAJA INTERMEDIA Y/O DISPONIBILIDAD FECHA DE INICIO

________________________________ FECHA FINAL ____________________________.


LO CUAL DECLARO AL AMPARO DE LEY N 27444, ART IV 17, 32, 42 LEY DE PROCEDIMIENTO
ADMINISTRATIVO GENERAL BAJO RESPONSABILIDAD ADMINISTRATIVA O PENAL POR ESTA
DECLARACIN.
LIMA, ___________ DE ____________ DEL 201__

FIRMA: _____________________________
POST FIRMA: _________________________
GRADO _________
DNI N________________
HUELLA DIGITAL
(ndice derecho)

PARA LAS COORDINACIONES DE DETALLE


SE HA DESIGNADO AL SR. LUIGGI ANTICONA
CHUQUIYAURI, CON QUIEN SE PODR
CONTACTAR AL CELULAR N 978774733 O AL
CORREO lanticona@[Link]

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