TRABAJOS ORIGINALES
2003 - Vol. 18 N" 3 Rev Colomb Cir
Ciruga de Frey para la pancreatitis crnica
RODRIGO CASTAO LLANO, MD*,
SERGIO
1. Hoyos
DUQUE, MD***,
Palabras clave: alcohlica, pancreatoyeyunostoma,
MARIO
H.
RUIZ VLEZ, MD**,
JUAN D. PUERTA DAZ, MD****
derivacin en Y de Roux.
Resumen
Introduccin
El manejo de la pancreatitis crnica es primordialmente
paliativo. Los pacientes requieren ciruga cuando existen sospecha de malignidad. dolor intratable o se desarrolla alguna de las complicaciones de la pancreatitis
crnica. La ciruga ideal para la pancreatitis crnica
debe proveer el alivio del dolor y corregir las complicaciones inherentes a la enfermedad, preservando adems la precaria funcin exo y endocrina del pncreas.
Se presenta la experiencia con la tcnica quirrgica de
Frey en diez pacientes con pancreatitis crnica y se discuten aspectos puntuales del procedimiento y los criterios de seleccin del mismo.
La pancreatitis crnica (PC) se caracteriza por destruccin irreversible y progresiva de las clulas acinares y
de los conductos pancreticos; estas clulas son reemplazadas por tejido fibroso y el depsito de matriz
extracelular (1). La PC vara desde una forma leve, con
ataques de dolor ocasional, a formas severas, con ataques frecuentes y cambios irreversibles de la glndula,
con secuelas como la diabetes, insuficiencia pancretica
y dolor intratable. Los pacientes remitidos al cirujano
son los ms severamente afectados por el dolor,
malnutridos, adictos al alcohol y/o los narcticos y con
funcin pancretica terminal. La funcionalidad del
pncreas no mejora luego de la ciruga y el xito de la
misma radica en disminuir la frecuencia y severidad del
dolor o aliviar las complicaciones locales como la obstruccin biliar y/o duodenal.
Profesor de Ciruga Universidad de Antioquia. Unidad de
Gastrohepatologa y Nutricin. Hospital Pablo Tobn Uribe.
Medelln, Colombia.
**
Cirujano General. Unidad de Gastrohepatologa y Nutricin.
Hospital Pablo Tobn Uribe. Medelln, Colombia.
***
Cirujano General. Unidad de Gastrohepatologa y Nutricin.
Hospital Pablo Tobn Uribe. Medelln, Colombia.
****
Cirujano General y Coloproctlogo.
ro Social. Medelln, Colombia.
Las causas de la pe varan ampliamente en el mundo; un 75% se atribuye al alcoholismo; sin embargo, en
centros terciarios de referencia, es idioptica hasta en
un 40% de los casos (2). La causa de la pe es importante
slo para prevenir y quitar la causa idel estmulo
desencadenante.
La obstruccin
del conducto
pancretico como origen de la PC apenas se encuentra
en el 5% de las series (3). La eleccin de la ciruga depende ms de los cambios anatmicos que de la causa.
El estudio histolgico del pncreas resecado demuestra
un incremento tisular en el factor de crecimiento del
tejido conectivo (25 veces) y del factor de transformacin del crecimiento BI (50%). Estas prot~nas contri-
Clnica Len XIII, Segu-
Fecha de recibo: Julio 1 de 2003
Fecha de aprobacin: Julio 27 de 2003
139
CASTAO R., RUJZ M., HOYOS S., PUERTA J.
bu yen a la sntesis de la matriz extracelular que llevan a
la sntesis de fibrina y al depsito del colgeno tpico
de la PC (1).
Existen factores anatmicos y clnicos que determinan la necesidad de la ciruga en la PC. Los tres factores anatmicos son:
En el ltimo decenio se observaron cambios en el
enfoque diagnstico de la PC al mejorar la calidad y
disponibilidad de las imgenes tanto endoscpicas como
radiolgicas; y el intervencionismo ms precoz pretende detener los cambios progresivos en la funcin exo y
endocrina del pncreas (3,4).
l. Dimetro del conducto pancretico.
La presente revisin muestra los resultados con la
tcnica operatoria de Frey (reseccin local de la cabeza
del pncreas
con anastomosis
latero-lateral
pancreatoyeyunal)
en el manejo quirrgico de la
pancreatitis crnica.
Consideraciones
quirrgicas
La literatura mdica est colmada de experiencias personales y reportes anecdticos en el manejo quirrgico
de la PC, con una ausencia casi absoluta de estudios
aleatorizados
dirigidos a equiparar las tcnicas
operatorias para el alivio del dolor y/o sus complicaciones. La seleccin de la tcnica operatoria es subjetiva y
sesgada, y los procedimientos quirrgicos propuestos
para la PC son paliativos (tabla 1).
TABLA I
Procedimientos quirrgicos en la pe
Tipo
Descompresin
Variantes
duetal
Remocin quirrgica de clculos
Remocin transpapilar de clculos
Drenaje pancreatoentrico
Litotricia extracorprea
Cirugas resectivas
Pancreatectoma proximal
Pancrcatectoma distal
Reseccin local de la cabeza
Procedimientos
combinados
Reseccin parcial y
enteroanastomosis (Beger)
Reseccin local
y enteroanastomosis (Frey)
Procedimientos
de desnervacin
Simpaticectoma bilateral
Esplacnicectoma izquierda
Bloqueo del ganglio celaco
Esplacnicectoma transtorcica
140
2. Localizacin de la obstruccin ductal (cabeza, cuello,
cuerpo o cola).
3. La presenda o ausencia de masas.
Los factores clnicos son:
l. Dolor abdominal severo recurrente.
2. Una complicacin
duodenal.
como la obstruccin
biliar.o
3. Imposibilidad para descartar la presencia de cncer.
Determinar cundo y si es necesaria la ciruga es
an ms complejo. El pronstico de la ciruga depende
de una adecuada seleccin del paciente. Cuando la eleccin de la ciruga es solo por dolor, se presentan los
peores resultados,
independientes
de la tcnica
operatoria elegida. El consumo inveterado de alcoholo
narcticos tambin impide una correcta evolucin.
La evolucin de la ciruga derivati va en la PC sugiere que la primera pancreatoyeyunostoma se describi
independientemente por Du Val y Zol1inger (I) en 1954.
Se remova la cola del pncreas y se anastomosaba el
pncreas remanente al yeyuno con un drenaje retrgrado del conducto pancretico. Esto era til en los casos
de obstruccin nica del conducto. Puestow y Gillesby
(7). en 1956, describieron
la pancreatoyeyunostoma
latero-lateral acompaada de la reseccin de la cola del
pncreas y esplenectoma, basados en que la mayora
de los pacientes tena ms de una obstruccin a lo largo
del conducto pancretico. La pancreatoyeyunostoma
latero-lateral fue modificada por Partington y Rochelle
(X), preservando
la cola del pncreas y el bazo. Este procedimiento no logra la descompresin del conducto en
forma cabal, para lo cual se necesitara llevar la incisin sobre el pncreas hasta el borde del duodeno. El
dolor persiste si no se abre el conducto de Santorini y el
conducto del proceso uncinado o si no son resecados
los quistes de retencin de los conductos tributarios de
la cabeza. Las resecciones que preservan el duodeno
('i)
CIRUGA DE FREY PARA LA PANCREATITIS
con reseccin parcial de la cabeza es otra opcin introducida por Beger (9), aplicable en pacientes sin compromiso del cuerpo y la cola, pero se requiere el corte
de la glndula a la altura de la porta, lo que le significa
los mismos riesgos de la pancreatoduodenectoma
(111).
La reseccin local en la cabeza combinada con la
pancreatoyeyunostoma
(11.12) (procedimiento
de Frey)
est diseada para conservar el arco duodenal y el
coldoco, remover el tejido comprometido en la cabeza y descomprimir
la totalidad del conducto
pancretico.
No hay necesidad de seccionar
el
pncreas en el cuello lo que hace que la anastomosis
pancreatoyeyunal
sea ms simple y segura. En los
pacientes sin compromiso ductal en cuerpo y cola no
es necesario extender la apertura del conducto a estas regiones (13.14).
Tcnica quirrgica
Incisin
La cavidad abdominal se aborda a travs de una incisin subcostal bilateral, si no hay incisiones previas en
la lnea media.
Exposicin del pncreas y de la arteria
mesentrica superior
Una maniobra de Kocher amplia, hasta la arteria
mesentrica superior, permite evaluar cabalmente la
cabeza del pncreas. La transcavidad de los epiplones
se expone a travs del margen superior del colon
transverso; con frecuencia se requiere la liberacin de
las adherencias de la cara posterior del estmago a la
cara anterior del pncreas (figura 1). Los vasos
gastroepiploicos
derechos pueden ser ligados y
seccionados a la altura de su salida en el cuello del
pncreas para permitir una mejor exposicin. Los vasos mesentricos superiores se identifican en el margen
inferior del cuello del pncreas y se deben liberar y seguir ceflicamente para permitir la mxima exposicin
de la cara anterior del pncreas y en especial del proceso uncinado. As se previene una posible lesin de la
arteria mesentrica superior en el momento de la reseccin local de la cabeza. No es necesario disecar o exponer la vena porta.
CRNICA
Identificacin y apertura del conducto
pancretico
Cuando el conducto pancretico est muy dilatado puede abombar en la cara anterior del pncreas. Generalmente es palpable como un surco o indentacin hacia el
margen superior del pncreas. Se logra una correcta ubicacin con la aspiracin con aguja calibre 21 superior,
preferencial mente hacia el cuerpo o cola para evitar la
puncin de los vasos mesentricos en el cuello (figura
2). La cpsula anterior del pncreas se incide con el
electrobistur y al alcanzar el conducto pancretico, ste
se termina de abrir con una pinza de ngulo recto que
muestra la direccin del conducto. Se abre hasta unos 2
cm de la cola y a I cm de la ampolla de Vatter. Se debe
tener presente la estrecha relacin del conducto con los
vasos mesentricos a nivel del cuello de la glndula, donde
escasamente los separa un pequeo segmento de glndula, as como en la cabeza del pncreas en su porcin ms
posterior. Con palpacin a travs de la pared duodenal se
debe garantizar que la pinza de ngulo recto alcanza la
luz duodenal cuando se pasa a travs del conducto
pancretico escindido, para garantizar la apertura y exposicin de la mayor cantidad de conducto en la cabeza
y poder apreciar y resecar el tejido enfermo. Se deben
remover todos los clculos; los de los conductos secundarios presentan mayor dificultad (figura 3).
Reseccin local de la cabeza pancretica
En la cabeza del pncreas el margen posterior del conducto pancretico marca el lmite de la reseccin posterior. Slo un anillo de parnquima pancretico debe
dejarse a lo largo del aspecto medial del arco duodenal
y un margen de por lo menos 5 mm de tejido pancretico
debe dejarse entre la reseccin y la vena porta y vasos
mesentricos, para evitar una lesin vascular. Debe
preservarse la arcada pancreatoduodenal.
El conducto de Santorini y sus tributarios y el tejido
vecino anterior a estos conductos deben removerse (figura
4). De igual forma, el proceso uncinado y:sus tributarios
deben abrirse sin superar el margen posterior de los mismos. Para evitar una lesin inadvertida del coldoco se
recomienda el paso de un dilatador de Bakes a travs de
una coledocotoma (paciente colecistectomizado) o a travs del cstico; adems, permite la ubicacin correcta del
conducto para lograr la reseccin del tejido pancretico en
forma segura en el paciente con ictericia secundaria a la
fibrosis pancretica local.
141
..
CASTAO R., RUIZ M., HOYOS S., PUERTA J .
4. Wirsung abierto (W) y conducto de Santorini (S) en la
cabeza pancretica. Debe abrirse tambin este conducto.
FIGURA
FIGURA 1. Abordaje del aspecto anterior del pncreas a travs de la
transcavidad de los epiplones. Se aprecia seudoquiste (PS).
2. Puncin del conducto pancretico en el cuerpo para evitar la lesin de [Link] mesentricos.
FIGURA
3. Clculos (l) en el Wirsung abierto (2) a la altura de la
cabeza pancretica, se observa otro clculo en el Santorini (3).
FIGURA 6. Anastomosis terminada en 2 planos, de la serosa del asa
yeyunal a la cpsula pancretica. (D=duodeno).
FIGURA
FIGURA
142
5. Anastomosis parcial del asa yeyunal a la cpsula l//II,'
rior del pncreas. Se aprecia la remocin parcial de la cabe:l/.
CIRUGA DE FREY PARA LA PANCREATITIS
Pancreatoyeyunostoma
en Y de Roux
CRNICA
Resultados
El yeyuno es dividido a 20-25 cm del ngulo de Treitz.
El asa yeyunal se pasa a travs del mesocolon
transverso. Se inicia una pancreatoyeyunostoma
en
dos planos con sutura continua de material resorbible
3-0, desde la cola, uniendo la serosa del yeyuno a la
superficie cortada del pncreas (figura 5). No es
necesaria una sutura mucosa-mucosa
y la sutura
del yeyuno a la cpsula pancretica
permite la
descompresin de un conducto de hasta 3 mm segn
Frey. La segunda sutura consiste tambin en una sutura continua (Frey la hace con puntos separados);
con material inabsorbible, se aproximan la serosa a la
cpsula del pncreas (figura 6). Si no hay enfermedad
que comprometa el conducto pancretico del cuerpo y
la cola, la apertura y reseccin local de la cabeza es
suficiente.
Debe cerrarse la apertura del mesocolon con sutura de ste al asa yeyunal para evitar hernias internas. La continuidad del tracto gastrointestinal
se
mantiene con una anastomosis yeyuno-yeyunal trmino-lateral a 40 cm de la pancreatoyeyunostoma.
No se dejan drenes de rutina, a menos que haya habido una coledocotoma. Tampoco recomendamos la
SNG de rutina y por el contrario siempre dejamos
una sonda nasoyeyunal avanzada, ms all de la
yeyunoyeyunostoma.
En los servicios de Gastrohepatologa y Nutricin del
Hospital Pablo Tobn Uribe y de la Universidad de
Antioquia de marzo de 1998 a diciembre de 2002, se
practicaron diez operaciones de Frey en pacientes con
pancreatitis crnica con dolor abdominal intratable, la
causa de la PC no era clara en siete de ellos y en tres
haba un antecedente definido de alcoholismo crnico. La tabla 2 recoge los aspectos epidemiolgicos y
clnicos.
Se practic la reseccin local de la cabeza del pncreas,
con apertura de los conductos de Santorini y del proceso
uncinado y sus conductos tributarios mayores, con extraccin de todos los clculos observados. No se han presentado muertes en la evolucin de los pacientes.
Como principal queja, todos tenan dolor abdominal
intenso, de predominio mesogstrico irradiado o no al
dorso. No haba insuficiencia exocrina en ninguno de
los pacientes y slo dos eran diabticos, condicin que
no cambi luego de la ciruga, permaneciendo
euglicmicos los que no eran diabticos. En cuatro se
encontraron seudoquistes (en dos de los tres alcohlicos haba seudoquistes) y clculos en ocho de ellos.
Slo una mujer con PC de origen desconocido no tena
clculos y no mejor con la ciruga. La totalidad de los
pacientes tena antecedente de ingesta de narcticos
(codena ms acetaminofn o AINES).
TABLA 2
Aspectos epidemiolgicos y clnicos de los pacientes
Sexo
Edad
Dolor
Causa
Diabetes
Wirsung
Desconocida
12mm
Mejora
Clculos
Evolucin
Masculino/98
25
Masculino/98
49
Alcoholismo
No
10 mm
Mejora
Femenino/99
37
Desconocida
No
6mm
No
Igual
Masculino/99
35
Desconocida
No
8mm
Mejora
Masculino/OO
52
Alcoholismo
No
6mm
Peor
Masculino/OO
41
Desconocida
6mm
Mejora
Masculino/O!
30
Desconocida
No
7mm
Mejora
Masculino/02
47
Alcoholismo
No
11 mm
No
Igual
Masculino/02
56
Desconocida
No
10 mm
Mejora
Masculino/02
52
Desconocida
No
10 mm
Mejora
143
CASTAO R., RUI,Z M., HOYOS S., PUERTA J.
El alivio del dolor se produjo en siete (70%) de los
diez pacientes; dos 00%) permanecieron igual y uno
empeor; se trata de un alcohlico que reinici el consumo de licor y era adito al percodn y present una
lcera pptica perforada que amerit laparotoma.
J .
En general lbS pacIentes ganaron peso y cuatro pudieron regresar a SUS actividades laborales.
Discusin
La ciruga en la PC est destinada a manejar las complicaciones que resultan por la fibrosis y el proceso inflamatorio crnico, como son: dolor, obstruccin,
hemorragia (ms raro), infeccin o neoplasias (15). Sin
embargo, no se logra proveer el alivio definitivo al proceso de fibrosis crnica, y por ello la ciruga tiene una
connotacin de paliacin. Con estas ideas en mente, el
paciente candidato a ciruga debe someterse a un estricto
criterio de seleccin y presentar una sintomatologa ms
intensa y resistente a las medidas convencionales.
(figuras 7 Y 8). El ultrasonido, la resonancia magntica
y el mismo ultrasonido endoscpico (16) pueden ofrecer
datos complementarios, pero en general no son imprescindibles. Sin embargo, la colangiopancreatografa
endoscpica retrgrada (CPER) frecuentemente puede
cambiar la eleccin de la tcnica operatoria. La
colangiorresonancia brinda importante informacin en
lo referente a la presencia o no de una masa inflamatoria
o neoplsica en la cabeza, dilatacin del conducto de
Wirsung, estenosis dominantes, presencia de clculos
en el Wirsung, seudoquistes, obstruccin del duodeno o
del coldoco o complicaciones vasculares peripancreticas
como la trombosis de la esplnica con vrices gstricas,
hipertensin mesentrica o seudoaneurismas de las arterias intra o peripancreticas. Las mayores expectativas estn en la colangiorresonancia para reemplazar la CPER
como e,studio menos invasivo, con la limitante del
intervencionismo que brinda la CPER (litotricia, extraccin de cilculos, colocacin de "stent") (17).
La etiopatogenia del dolor en la PC es multifactorial y
compleja y se ha explicado por dos teoras complementarias: l. Teora del "sndrome compartimenta! pancretico",
y 2. Teora de la inflamacin ne'ural (15). Con base en estas
teoras, Longmire propuso en los 80 el concepto del
"marcapaso pancretico", para justificar la patognesis del
dolor crnico. Este marcapaso se ubic en la cabeza de la
glndula, en el llamado "tringulo crucial" por el compromiso local del conducto biliar, el arco duodenal y de la
vena porta y os vasos mesentricos superiores.
7. Tomografa de paciente con PC, con extenso componente
calculoso duetal y edema de la glndula.
FIGURA
El concepto del marcapaso proximal despert el
inters en la pancreatectoma proximal en el manejo
quirrgico
de la PC, ello sumado a una menor
morbimortalidad con la pancreatoduodenectoma;
sin
embargo, estos cambios no se han reflejado en todos
los servicios quirrgicos y en general se acepta como
un procedimiento con una morbimortalidad alta.
El xito de la ciruga se inicia con una buena evaluacin prequirrgica, tanto con imgenes como del grado
de insuficiencia pancretica (diabetes), dependencia a
drogas y el estado nutricional.
La evaluacin con imgenes en la PC permite delimitar el compromiso de la glndula y las estructuras en
vecindad, el estudio imagenolgico preferido es la TAC
144
8. Gran cantidad de clculos que conservan la morfologa
de lo observado en la TAC previa.
FIGURA
CIRUGA DE FREY PARA LA PANCREATITIS
FIGURA 9. Resonancia magntica nuclear de paciente con marcada
dilatacin del Wirsung y clculos proximales.
La evaluacin de la funcin exo y endocrina tiene
implicaciones importantes. La PC es una enfermedad
progresiva, por lo cual cualquier maniobra que pretenda conservar la funcin redunda en el retraso de la inexorable insuficiencia pancretica. Las grandes resecciones
(>80%) o la pancreatectoma total especialmente en alcohlicos, ancianos, pacientes debilitados, lleva a una
pobre calidad de vida, con condiciones mdicas difcilmente manejables (insuficiencia exo y endocrina). Estas consideraciones deben tenerse presente en pacientes
con reserva pancretica lmite, candidatos a una ciruga
por Pe.
CRNICA
validada en un estudio aleatorizado
controlado
prospectivo. Tradicionalmente se acepta que los casos
de PC con dilatacin ductal de 7 mm o ms, son indicativos de derivacin pancreatoyeyunal
(ciruga de
Partington-Rochelle); no est indicada para formas de
PC que cursan con una escasa dilatacin del Wirsung
7 mm), situacin en la que deben preferirse las intervenciones con reseccin glandular (19). Esta es una
ciruga segura, con mnima morbimortalidad y que preserva la funcionalidad de la glndula, con alivio del
dolor del 60-85% a los cinco aos de seguimiento (20).
Sin embargo,
de acuerdo con el concepto
del
marcapaso pancretico propuesto por Warshaw, en el
compromiso de la llamada trada crucial, se requieren
las resecciones locales como la opera~ipn de Frey o
de Beger, sin necesidad de ser tan mutilantes y con el
alto riesgo que implica aun en nuestro medio la
pancreatoduodenectoma.
La operacin de Beger implica una reseccin de
la porcin central de la cabeza de la glndula, dejando un segmento de parnquima pancretico contra el aspecto mesentrico del arco duodenal y la
reconstruccin con una anastomosis pancreatoyeyunal
(figura 10).
Los estados avanzados cursan con una marcada desnutricin proteico-calrica, especialmente en los alcohlicos. La evaluacin del dficit de micronutrientes est
justificada. En los casos con deplecin nutricional severa (de acuerdo al ndice de Buzby (18), se recomienda
un curso de nutricin preoperatoria no menor a dos semanas.
El consumo adictivo del alcoholo los 'narcticos lleva
a un pronstico malo de la ciruga, como se evidenci
en uno de nuestros pacientes. El alcohol exacerba la
enfermedad y acelera la aparicin de la insuficiencia
del pncreas. Adems, el consumo de alcohol condiciona la aparicin del sndrome de abstinencia de difcil
manejo en el postoperatorio. En general, estos pacientes presentan una evolucin desfavorable en su aspecto
nutricional, adaptabilidad social y seguimiento.
En el manejo de la PC existen diferentes alternativas quirrgicas; sin embargo, ninguna de ellas ha sido
10. Operacin de Beger. Reseccin de'ltlp. rcin central de
la cabeza del pncreas y su reconstruccin.
.t r
FIGURA
La operacin de Frey combina la pancreatoyeyunostoma lateral con una reseccin no anatmica
del tejido pancretico en la cabeza, con drenaje del defecto de la cabeza a la misma asa yeyunal, en forma de
y de Roux (figura 11).
lo
145
CASTAO Ro, RUIZ,Mo, HOYOS So, PUERTA Jo
l. Permite la preservacin de la funcin pancretica
tanto exo como endocrina.
2. Se practica una diseccin ms limitada sin necesidad
de desarrollar el plano entre los vasos mesentricos y
la vena porta y el cuello de la glndula.
Operacin de Freyo Reseccin local en la cabeza y apertura del Wirsung con reconstruccin inmediata con un asa yeyunal
en y de Rouxo
FIGURA 110
'Las pancreatectornas totales logran un control del
dolor equi valente a las resecciones menores pero con una
mayor morbimortalidad y una menor calidad de vida.
Conclusiones
3. No requiere de la anastomosis bilioentrica, con su
significativa ~orbilidad a largo plazo.
4. Preserva
la continuidad
gastrointestinal superior.
normal
del
tracto
5. Ofrece control del dolor al remover el "marcapaso
pancretico" (ubicado en la cabeza) con cifras semejantes a los procedimientos ms elaborados y con
mayor ,morbimortalidad.
6. No debe aplicarse en pacientes con conductos no
significativamente dilatados 7 mm)
En varios aspectos la operacin de Frey ofrece diferentes ventajas con respecto a su contraparte la ciruga de
Beger y la pancreatectorna total:
Abstraet
The management of chronic pancreatitis is primarily palliative. Surgery is indicated when there is suspicion of
malignancy, intractable pain, or a major complication of chronic pancreatitis. Ideally, surgery for chronic pancreatitis
should provide amelioration of pain and correct the inherent complications of the disease, and, at the time, preserve
the precarious exocrine and endocrine function of the pancreas. We hereby report our experience with the Frey
surgical technique in ten patients with chronic pancreatitis; we also discuss specific aspects of the procedure as
well as selection criteria.
Key words: alcoholic pancreatitis, pancreaticojejunostomy,
146
Roux en Y diversion.
CIRUGA DE FREY PARA LA PANCREATITIS
CRNICA
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Correspondencia:
RODRIGO
CASTAO
LLANO
Correo electrnico: rcastanoll@hotmaiLcom
Medelln
147
