Historia clnica:
Esta debe contar con todos los eventos del accidente, provenientes por
familiares o testigos, los datos que se deben recoger son:
Mecanismo de trauma
Nivel de conciencia
Hora del accidente
Enfermedades previas
Estado clnico al momento del accidente
Hora de la ltima ingesta oral
Estado clnico durante el transporte.
Cuando se trata de maltrato, la historia clnica no concuerda con los datos o es
evasiva.
Examen fsico:
Este se dificulta por la inestabilidad, falta de cooperacin y falta de
comunicacin del nio, este se debe repetir para conocer su estado y
evaluacin.
Se toma en cuenta:
Lesiones de la parte inferior
del trax
Huella de trauma en el
abdomen, flancos y espalda
Distensin abdominal
Defensa muscular
Presencia
heptica
Ruidos peristlticos
Permetro abdominal
Inspeccin
genitales
de
de
matidez
perin
Es necesario una sonda nasogstrica por la distensin de la cmara gstrica
por aire y comida lo que causa dolor y defensa abdominal, esta ayuda a la
descompresin gstrica.
Generalmente al trauma de trax se asocia con trauma de bazo, hgado y
riones.
El hemotorax se asocia en el 50% de estos traumas; el dolor a la palpacin y
de defensa muscular en abdomen, caras laterales y espalda indica lesin
visceral.
En fracturas de pelvis el 11% de los casos indican lesin intraabdominal y si
son fracturas mltiples indican el 80% de los casos.
Exmenes de laboratorio:
Hemograma completo
Control seriado de hemoglobina y hematocrito
Amilasas
Parcial de orina
Transaminasas GO y GP
Determinar extensin de la lesin:
Rx de abdomen PA, de pie y acostado
Rx de abdomen en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal
Rx de pelvis
Rx de trax
Ecografa abdominal
TAC
Puncin abdominal
Lavado peritoneal diagnostico
En la TAC hay presencia de lquido dentro de la cavidad abdominal y estructura
de bazo, hgado y riones. Este es el examen de eleccin para evaluar vsceras
slidas y retroperitoneo.
El uso de contrastes intravenoso ayuda a conocer la perfusin de los diferentes
rganos.
El paciente debe ser reanimado y estabilizado antes de realizar la toma de Rx y
TAC; en traumas craneocefalicos se debe hacer ambas pruebas al mismo
tiempo.
Las indicaciones para realizar una TAC son:
Sospecha de lesin intraabdominal
Huella de trauma abdominal
Dolor y defensa abdominal
Hipotensin inicial seguida de estabilizacin
Sangrado persistente
Hematuria macroscpica
Uso de cinturn de seguridad
Lesiones por asalto, abuso o maltrato
Trauma craneoenceflico
Necesidad de anestesia por ciruga extraabdominal
La puncin abdominal y el lavado peritoneal son de muy poco uso en el
paciente peditrico.
Hallazgo de sangre en peritoneo no es motivo de ciruga, solo en pacientes
comatosos con trauma abdominal severo que requieren ciruga neurolgica de
urgencia.
Laparoscopa ha sido utilizada en evaluacin de trauma abdominal en nios.
Manejo conservador:
El trauma en vsceras huecas, intestinos y vejiga se realiza ciruga y en trauma
de vsceras slidas, hgado, bazo, pncreas y riones se puede manejar de
manera conservadora.
Hay un manejo conservador de acuerdo con:
Estabilizacin pronta del paciente
Transfusin menor de 40cc/kg de sangre total en las primeras 24 horas
post trauma.
Conocimiento de la extensin de las lesiones
Exclusin de lesin de vsceras huecas
Posibilidad de observacin clnica y monitorizacin constante.
Este manejo se basa en la limitacin del sangrado en la vscera slida y su
cicatrizacin.
En pacientes peditricos la ciruga la define la inestabilidad hemodinmica a
pesar de reanimacin y presencia o ausencia de sangre en la cavidad
abdominal.
Ciruga de control de daos. Enfrentamiento actual del trauma
Las
causas de muerte ms frecuentes en trauma son TEC graves, hemorragias
masivas y falla orgnica mltiple al igual que las alteraciones metablicas
durante post cirugas prolongadas en politraumatizados. A partir de los 90 se
aplica un nuevo mtodo de enfrentamiento quirrgico utilizando tcnicas
simples para tratar la urgencia, postergando el tratamiento definitivo hasta
que las condiciones metablicas lo permitan y esto se llama Control de Daos.
Se empez a utilizar esta tcnica en pacientes con trauma abdominal y ahora
se usa en otras reas.
CONCEPTOS GENERALES Y ASPECTOS HISTRICOS
En los aos 70 y 80 los doctores trataban de dar una solucin definitiva
alargando el tiempo quirrgico, creando complicaciones metablicas como
hipotermia, Coagulopata y acidosis.
En 1900 se describe por primera vez el packing intraabdominal en forma de
packing heptico y en 1968 se realiza el packing heptico con gasas sin que
haya sangrado al momento de retirarlas a los 6 das.
Esta tcnica se empez a utilizar en otros rganos y se empez a prevenir
hipotermia, Coagulopata y acidosis (triada fatal en traumatizados).
ENFOQUE DEL CONTROL DE DAOS
Se diferencian 3 etapas:
1. Laparotoma inicial.
2. Resucitacin.
3. Ciruga definitiva.
Laparotoma inicial.
Se debe decidir entre los primeros 15 minutos este procedimientos, las
condiciones para realizarlo son:
Hemorragia masiva
Hipotermia
Coagulopata
Inestabilidad hemodinmica
Imposibilidad del cierre del trax o abdomen (edema visceral)
Se debe excluir:
Mayores de 70 aos
TEC severo
Paro cardiorrespiratorio
Aunque el parmetro de la edad no es seguro porque en personas mayores es
ms beneficioso.
Este procedimiento queda a eleccin del equipo tratante.
Se puede utilizar pinzas de campo abarcando 1cm en cada borde de la herida y
dejando 1cm entre s, es til y de fcil apertura; otra opcin es la bolsa Bogot,
colocada en el Hospital Santa Fe de Bogot Colombia, por falta de recursos se
utiliza bolsas recolectoras de orina estriles con el fin de cerrar en forma
transitoria el abdomen; es de bajo costo, disponibilidad y transparencia (se
visualiza el sangrado, necrosis o filtracin).
Bolsa Bogot.
El packing debe realizarse con gasas o compresas sobre y bajo la lesin con el
fin de comprimirla en ambos sentidos. (esto puede causar aumento de la
presin intraabdominal).
Tcnicas para rganos especficos:
Hgado:
La tcnica bsica es el packing perihepatico, detiene la mayora de los
sangrados menos la de arterias de gran calibre.
Este debe ser comprimido de forma anteroposterior, mediante la movilizacin
del ligamento heptico derecho e instalando compresas por delante y detrs de
este, tambin en los espacios hepatorrenales, esto controla el sangrado de la
vena cava inferior y venas retrohepaticas, si persiste el sangrado se realiza el
embolizacin hagiogrfica o sellantes a base de fibrina (fibrin glue).
Bazo:
Las lesiones menores se les realizan sutura primaria y la esplenectoma es la
tcnica de eleccin.
Grandes vasos abdominales:
El abordaje de la aorta abdominal es rotando todas las vsceras a la izquierda,
tambin conocida como Maniobra de Mattox, expone a la aorta en su longitud y
es reparada con sutura primaria o prtesis.
Las lesiones de vasos iliacos es mejor el shunt sobre la lesin con tubos
endotraqueales suturando sin inconvenientes.
Cuando hay hematomas retroperitoneales ms fractura de pelvis reparar
primero la fractura, despus hay sangrado incontrolable que lleva a muerte.
Tubo digestivo:
Despus de controlar la hemorragia se explora la cavidad, buscando sitios de
filtracin de contenido intestinal, estos se controlan con sutura primaria. Las
lesiones extensas se resecan los segmentos comprometidos y se cierran ambos
cabos, dejando la reconstruccin para un segundo tiempo.
Maniobra de Mattox.
Shunt arteria iliaca izquierda.
Pncreas:
Las lesiones se reparan en segundo tiempo y solo se desbridan porque estas
siempre estn asociadas a otros rganos.
Pulmn:
Casi siempre se hace reseccin, no lobectomas regladas, el mtodo ms
sencillo para controlar el sangrado y fugas de aire; se usa grapadoras lineales
para preservar mayor tejido pulmonar funcionante.
Las lesiones hiliares se controlan por presin digital, de camplearse puede
provocar falla cardiaca derecha.
Resucitacin:
El objetivo principal es evitar la triada:
Hipotermia
Acidosis
Coagulopata
Correccin de temperatura:
La hipotermia se denomina como temperatura corporal menor de 35C y afecta
todos los sistemas y desencadena trastornos de coagulacin. Todo
politraumatizado pierde 4,6C por hora en ciruga; la cascada de coagulacin no
se desencadena si la temperatura es menor a 34C.
Se usa cobertores elctricos y evitar excesiva exposicin cutnea.
Correccin de la Coagulopata:
Se debe determinar si el sangrado es por alteraciones en la cascada de
coagulacin o a una hemostasia insuficiente, la causa ms frecuente es la
trombocitopenia por gran administracin de cristaloides y glbulos rojos que
producen la disminucin de protenas.
El campleo de la aorta por ms de 30 minutos causa disfuncin heptica y el
tejido necrtico libera sustancias que alteran la coagulacin.
Se debe realizar reposicin de hemoderivados hasta lograr:
Tiempo de protrombina de 1,25 veces el valor normal
Plaquetas > 100.000 xmm3
Fibringeno > 100 mg/dl3
Correccin de acidosis:
Esto es un signo de Hipoperfusion, para evitar esto se debe:
Mantener oxigenacin adecuada
Optimizar gasto cardiaco
Transporte de oxigeno adecuado mediante hematocrito mayor 21%
Se usa inotropos positivos si no hay buena oxigenacin y aportar bicarbonato
de sodio si el Ph es menor de 7,8.
Optimizacin de la funcin pulmonar y oxigenacin:
Se utiliza ventilacin mecnica y se debe tener saturacin de 92%, monitorizar
la presin de la arteria pulmonar y mantener un Ph de 7,35-7,45. Se utiliza
sedacin y bloqueadores neuromusculares como regla para optimizar el
consumo de oxgeno.
Ciruga definitiva:
Esta se realiza en pacientes normotermicos, hemodinamicamente estables y
sin Coagulopata.
Indicaciones por la cual se realiza:
Retiro del packing
Cierre del toracotoma o laparotoma
Retiro de tejido isqumico o necrtico
Se lleva a cabo entre las 18 y 48 horas desde la primera ciruga
Reoperaciones no planificadas y complicaciones post operatorias:
Se da cuando hay complicaciones, la ms frecuente es la falla orgnica
mltiple y abscesos intrabdominales que causan muerte en el 15-20%
Causas:
CAUSAS DE REOPERACIN NO PLANIFICADA
1. Sangrado continuo a pesar de normalizacin de cascada de coagulacin.
2. Presin intrabdominal > 25 cm de agua con alteraciones propias de sndrome
compartamental.
3. Peritonitis.
Sndrome compartamental abdominal
Todo paciente sometido a laparotoma abreviada puede presentar esta
complicacin, que es alteraciones fisiolgicas de los rganos intrabdominales
producto del aumento de la presin intraabdominal y que puede ser fatal.
Los factores que influyen:
edema visceral
aporte excesivo de fluidos
packing
sangrado persistente.
Se instala dentro de las primeras 24 horas y es de progresin rpida.
Se presenta con:
cada del gasto cardaco
aumento de resistencia vascular perifrica
oliguria
anuria
aumento de la presin de va area e hipoxia.
El mtodo para evaluar esta complicacin es la medicin de la presin
intravesical a travs de sonda Foley de triple lumen.
Aparece cuando la presin intravesical supera los 10 cm de agua.
Clasificacin del sndrome compartamental abdominal.
Grado (cm de agua)
I
II
III
IV
Presin intravesical
10
15
25
> 35
15
25
35
El tratamiento es estndar y consiste en la descompresin, salvo el grado I que
se pueden observar por tiempo prudente.
