FIEBRE

Definicin
Elevacin anormal de la temperatura corporal medida en forma objetiva, superior a 37,0C oral; 37,5 rectal o
36,5 axilar, debido a una causa patolgica acompaada de uno o ms de los siguientes sntomas concomitantes:

Malestar general
Cefalea
Mialgias
Rubicundez
Palpitaciones (aprox. 10 latidos por cada grado)
Taquipnea (aprox. 4 a 5 resp. Por cada grado)
Anorexia o hiporexia
Fotofobia
Aumento del metabolismo basal
Escalofros (calofros)
Intranquilidad
Oliguria
Delirio y an coma
Etc.

El aumento de la temperatura corporal es un signo y un sntoma de varios tipos de patologa infecciosas y no

infecciosas. Puede acompaar brotes de diferentes tipos en piel (exantemas vesiculares y no vesiculares),
adenopatas grandes y pequeas, nicas o mltiples, hepatomegalia, varios tipos de anemia y otros cambios
hematolgicos como eosinofilia.
La fiebre puede ser aguda o crnica, continua, remitente, ondulante, peridica y bifsica y a cada uno de estos
patrones se asocia generalmente un tipo de patologa. Por esta razn es importante establecer el anlisis de la
fiebre no solo en sus valores, sino que es tambin importante estudiar su momento de aparicin (por ejemplo
matutino y vespertino), sus desencadenantes (influidos por el ejercicio - actividad muscular), el metabolismo
(comidas, reposo, ciclos circadianos), su tendencia y patrn. Para estos es indispensable hacer mediciones
seriadas y a intervalos regulares.
La fiebre puede ceder por crisis y por lisis y esto tambin constituye un indicio importante de su etiologa.
Curva Trmica
La temperatura corporal vara en el transcurso del da, siendo ms baja en horas tempranas de la maana y ms
elevada en las horas de la tarde (4:00 am y 8:00 pm).
Para trazar la curva se toma la temperatura oral dos veces al da, la primera toma al despertar y la segunda al
final del medioda; sin embargo, en algunas circunstancias no son suficientes las dos tomas cotidianas, siendo
necesario tomarla cada tres a cuatro horas, lo cual permite el anlisis detallado. En la mujer debe tenerse en
cuenta el ciclo menstrual ya que en la fase post ovulatoria puede observarse una elevacin trmica entre 37,2 y
37,8C, la que desaparece al sobrevenir la menstruacin.
Definiciones
Hipertermia: elevacin de la temperatura corporal por encima de 38C. Recurdese que la fiebre e
hipertermia son procesos fisiolgicamente distintos, y que en sta la produccin de calor excede la prdida
del mismo, como se observa en la hipertermia maligna. El concepto prctico clnico que resulta de esta
distincin es que los antipirticos son ms efectivos en el manejo de la fiebre que en la hipertermia.

Hiperpirexia: cuando la fiebre sobrepasa los 40,5 41 C. Ordinariamente la temperatura corporal no supera
los 40 41 C, excepto cuando hay invasin o lesiones del SNC (hemorragias) y rara vez insolacin (shock
por exposicin solar). En estos casos se habla no de fiebre sino de hiperpirexia.

Hipotermia: cuando la temperatura esta por debajo de 35C.

Afebril: sin fiebre, apirtico.

Subfebril: adjetivo, algo febril, dcese de las temperaturas que no exceden mucho de lo normal. Algunos
prefieren llamarla febrcula, corresponde a un ascenso de la temperatura inferior a 1C., en general entre 0,5
y 1 C por encima de lo normal.
FISIOPATOLOGA: Pirgenos endgeno-exgeno, Prostaglandinas E1 E2 y Centro termorregulador

La fiebre se debe a una causa patolgica que ocasiona excesiva produccin de calor, o bien, una interferencia
con su disipacin. Se sabe que la fiebre se produce por una alteracin de la termorregulacin y que el centro de
la termorregulacin se encuentra en el hipotlamo donde existe una pequea agrupacin de neuronas
termosensibles cerca del piso del tercer ventrculo. Este centro es el encargado de controlar la temperatura
corporal e iniciar la fiebre cuando es estimulado por sustancias pirgenas, sean estas de origen exgeno (por
ejemplo microbiano: virus, productos bacterianos, endotoxinas, complejos inmunes y linfoquinas liberadas a
partir de linfocitos sensibilizados) o bien endgeno (tejidos del husped). Otros mediadores como el AMP
cclico, la prostaglandina E y la serotonina tambin pueden ejercer su accin en el hipotlamo.
El efecto pirgeno se realiza a travs de un proceso en el cual intervienen el factor activador de los linfocitos
(LAF) y la interleucina-1 (IL-1) producida por los monocitos y los macrfagos preferentemente, estimulada por
las endotoxinas, los complejos inmunes y el dao tisular; tambin se es producida por las clulas endoteliales
vasculares y las clulas mesangiales renales. Los polimorfonucleares no se consideran fuente significativa de IL1. Esta interleucina se une a los receptores especficos en el hipotlamo anterior donde estimula sntesis local de
prostaglandinas, siendo la E la responsable principal de la elevacin trmica.
a. Neurotransmisores: El AMP cclico, la norepinefrina y la serotonina actan como neurotransmisores que
desempean un importante papel fisiolgico en el control de la temperatura.
b. Prostaglandinas: La interleucina-1 estimula la sntesis de prostaglandinas a travs de la activacin de
fosfolipasas que a su turno producen cido araquidnico necesario para la produccin de prostaglandinas
(prostaglandina E)
EFECTOS FISIOLGICOS DE LA FIEBRE
El paciente febril tiene:
Facies rubicunda y sudorosa, su piel es en un comienzo seca y plida y luego hmeda y roja.

Presenta taquicardia, cuya cuanta se relaciona con la intensidad de la fiebre, aumentando la frecuencia del
pulso en 10 a 14 pulsaciones por grado de fiebre.

Presenta taquipnea, la frecuencia respiratoria aumenta de 4 a 5 respiraciones por cada grado de fiebre.

La presin arterial al principio aumenta, despus baja. El gasto cardaco aumenta y la circulacin de la
sangre se acelera bastante (2 a 4 veces).
Hematologa:
Siempre que no haya deshidratacin concomitante, el volumen, viscosidad, nmero de glbulos rojos y
hemoglobina no varan y los leucocitos slo varan de acuerdo con la calidad e intensidad de la infeccin.
En la sangre la glucosa aumenta un poco, los catabolitos nitrogenados y el cido lctico aumentan
ligeramente.
Los cuerpos cetnicos s aumentan rpidamente. En general hay una tendencia acidtica (salvo que haya
vmito o una hiperventilacin pulmonar como en la encefalitis).

 Los cloruros bajan por exceso de eliminacin por el sudor (diaforesis).

El cido clorhdrico del jugo gstrico disminuye.
La diuresis disminuye; la orina es colrica (coluria: coloracin oscura de la orina debida a la excrecin de
bilirrubina por va urinaria concentrada), de alto peso densidad especfica.
El metabolismo basal aumenta en un 12% por cada grado de temperatura.
La fiebre provoca una serie de efectos patolgicos:
Cefalea
Decaimiento
Adinamia (falta de energa fsica y emocional por debilidad psicodinmica).
Excitacin psicomotriz
Convulsiones
Desorganiza el metabolismo e impide un buen aprovechamiento de los anabolitos (accin distrofiante).

SEMIOLOGA DE LA FIEBRE:
Aparicin:
Inicio Brusco o Progresivo (insidioso).
Magnitud o Intensidad:
La magnitud o intensidad de la fiebre no siempre guarda relacin con la gravedad del proceso que la origina. En
general la respuesta febril es mayor en el nio que en el viejo. Adems, la repercusin de la fiebre sobre el
enfermo es algo muy individual, existiendo, como en todo proceso biolgico, individuos que acusan molestias
ante cualquier febrcula, mientras otros, como los tuberculosos y cirrticos febriles, pueden tener alzas febriles
de 39 o ms grados sin acusar malestar alguno.
La elevacin prolongada de fiebre superior a 41 C, puede provocar dao cerebral permanente y si pasa de 43,
provocar coma y muerte, por lo cual esta ltima situacin constituye una emergencia.

Curva Trmica: Tomando cada 4 a 6 horas la temperatura:

Continua
Intermitente
Remitente
Recurrente

Concomitantes: Ya mencionados.

Desaparicin: El comienzo de la fiebre puede ser brusco o insidioso. Del mismo modo su desaparicin
puede ser brusca (crisis) o escalonada (lisis o insidiosa).

Escalonada (Lisis: del griego lysis, defervescencia gradual de una enfermedad).

Brusca (Crisis: del griego krisis y este del chino: Cambio rpido que sobreviene en sentido favorable o
desfavorable).

Medicamentos

Recada: reaparicin de la fiebre durante la convalecencia de un proceso febril.

Recidiva: reaparicin del cuadro febril cuando ya ha pasado la convalecencia, por el mismo germen del
primer episodio.

Reinfeccin es la reaparicin de un cuadro febril ocasionado por un germen diferente al del proceso
primitivo.

Tipos de fiebre
Debido a que las variaciones que experimenta la fiebre durante el da puede tener algn valor orientador del
diagnstico causal, es necesario registrarla maana y tarde para construir curvas a lo largo de los das. As puede
distinguirse diversos tipos de curvas febriles:

Continua: Es una fiebre mantenida (sinnimo de continuo) que sufre variaciones menores de un grado
(<1C) entre la maana y la tarde. Se observa en:

Brucelosis*
Tifus exantemtico*
Neumona neumocccica*
Fiebre tifoidea en periodo de estado
Infecciones farngeas por estreptococos A
Celulitis
Rickettsiosis
Meningitis
*Causas ms frecuentes

Remitente: Es la que experimenta variaciones diarias superiores a un grado (>1C), sin llegar a lo normal.
La mayora de las afecciones febriles tienen este tipo de curva. Ejemplos:

Infecciones virales agudas del tracto respiratorio*

Neumona por micoplasma*
Paludismo producido por Plasmodium falciparum*
Bronquitis aguda
Endocarditis bacteriana
*Causas ms frecuentes

Intermitente o cotidiana: Llamada antiguamente hctica (de tsico o consumido). Es aquella en que existen
grandes oscilaciones mayores de un grado (>1 C) con sudoracin profusa llegando por momentos a lo
normal. La fiebre es elevada. Las causas ms frecuentes de la fiebre intermitente o cotidiana son:

 Abscesos pigenos*
Interferencia por antipirticos o antibiticos*
Infecciones bacterianas por bacilos Gram negativos*
Infecciones urinarias: pielonefritis
Tuberculosis diseminada
*Causas ms frecuentes
En la endocarditis gonoccica aparece la fiebre cotidiana doble, que consiste en dos ascensos y dos descensos
bruscos en cada periodo de 24 horas; este patrn febril ha sido sealado en el Kala-Azar y en la tuberculosis.
En el paludismo causado por Plasmodium vivax se produce un tipo de fiebre intermitente con ganchos febriles
un da s, y un da no, a menudo a la misma hora (fiebre terciaria). Cuando la fiebre aparece cada 3 das, es decir,
dos das no, un da s, tal como se observa en la infeccin por Plasmodium malarie, se denomina fiebre
cuartana. A veces la fiebre es diaria, hecho que debe hacer sospechar la infeccin mixta de dos plasmodium.

Recurrente: Es aquella que alternan varios das de fiebre prolongada (ya sea remitente, intermitente o
continua) con otros das de temperatura normal (apirexia). Se observa en:

Brucelosis
Infecciones por estreptobacilos moniliformes
Infecciones por borelia
Linfomas, sobre todo Hodgkin (fiebre de Pel-Ebstein)
Encefalitis
Meningitis
Dengue
Fiebre amarilla
La extinta Viruela, declarada extinguida por la OMS

Disociacin esfigmotrmica (disparidad pulso-temperatura, signo de Faget): Se presenta con elevacin de la

temperatura sin incremento en la frecuencia cardiaca. Puede observarse en la fiebre tifoidea, brucelosis,
fiebre amarilla, psitacosis.
Repuestas febriles atenuadas: A pesar de existir infeccin, la fiebre algunas veces puede no presentarse.
Esto es detectado en recin nacidos severamente enfermos, algunas ocasiones en ancianos y otras en
urmicos o en pacientes que reciben corticosteroides.
Complicaciones: La principal y ms importante complicacin de la fiebre son las convulsiones y en la
hiperpirexia el desequilibrio hidroelectroltico. Pero en general, el aumento moderado de la temperatura
corporal no reviste mayor gravedad y ms bien puede tener un efecto potenciador de la repuesta inmune.
Aunque la mayora de los procesos febriles son producidos por infecciones, fiebre no es sinnimo de infeccin,
puesto que existen muchas causas que no corresponden a infecciones.
Caractersticas sugerentes de origen infeccioso de una fiebre

Comienzo brusco
Temperatura superior a 39 C
Malestar general, polialgia, cefalea y fotofobia
Leucocitos sobre 12.000 bajo 5.000 por mm3

Dos o ms son sugestivos

CUADRO SNDROME FEBRIL

SNTOMAS:
SIGNOS:

Sensacin de calor
Escalofros
Cefalea
Malestar general
Decaimiento
Sed
Anorexia

Facies febril
Taquicardia
Taquipnea
Disminucin de la presin arterial
Soplo sistlico de eyeccin
Lengua saburral y sequedad de la boca
Orinas escasas, oscuras y con albuminuria
Sudoracin

Cefalea
Es un sntoma que acompaa con frecuencia a la fiebre. El carcter de la cefalea es pulstil, a veces sorda, de
intensidad variable; se exacerba con los movimientos de la cabeza. El mecanismo que origina la fiebre en la
cefalea es la distensin de las estructuras sensibles al dolor que rodean a los vasos del crneo. Se piensa que las
prostaglandinas, por su accin alggena (que produce dolor), sean los productores del dolor.
Taquicardia
A medida que se eleva la temperatura se eleva el gasto cardaco por aumento del metabolismo y de la frecuencia
cardiaca; dicho aumento se ha calculado en 10 pulsaciones por cada grado centgrado de la elevacin de la
temperatura. En algunos procesos febriles provocados por bacilos Gram negativos, especialmente en la fiebre
tifoidea, se ha descrito una bradicardia relativa denominada disociacin esfingotrmica (disociacin pulso
temperatura, signo de Faget). Esta se puede observar tambin en: brucelosis, endocarditis y otros procesos
infecciosos. Es de mal pronstico en enfermedades como el dengue hemorrgico y la fiebre amarrilla.
Taquipnea
La frecuencia respiratoria al igual que el gasto cardaco se eleva con la fiebre, sin embargo, en algunos procesos
febriles se producen alteraciones respiratorias que permiten identificar la causa de la fiebre como sucede en la
meningitis, producindose la respiracin meningtica o de Biot. Es decir, irregularidad de los movimientos
respiratorios; a veces son lentos y otros rpidos, en ocasiones superficiales, otra profundos, pero sin relacin
constante alguna de sucesin entre los dos tipos, con pausas de suspiro ms o menos prolongados. Este tipo de
respiracin indica alteracin en los centros respiratorios del cerebro.

CAUSAS DE FIEBRE
1. Infecciosas:

Bacterianas: TBC, endocarditis infecciosa subaguda, infecciones urinarias, absceso heptico.

Virales: citomegalovirus.
Parasitarias
Clamydia (bacterias especializadas)
Rickettsias
Hongos

2. No infecciosas:

Enfermedad neoplsicas:
Hepatoma
Hipernefroma
Cncer del pulmn
Cncer pancretico
Linfoma (Hodgkin y no Hodgkin)
Leucemias

Infartos:
Cardiacos
Pulmonares
Cerebrales

Afecciones inmunolgicas mensenquimatosas

Drogas
Hemlisis (crisis hemoltica)
Trastornos metablicos agudos
Porfiria
Crisis tiroidea
Crisis addisoniana
Mixoma auricular
Traumatismo
Artritis Reumatoidea
Lupus eritematoso
Poliarteritis nudosa
Polimiositis
Enfermedades granulomatosas (sarcodosis)
Enteropatas inflamatorias (enteritis regional)
Cirrosis heptica
Idiopticas (5%)
IMPORTANCIA CLNICA DE LA FIEBRE

La importancia clnica de la fiebre reside fundamentalmente en que siendo un signo sencillo y preciso de
registrar, es un buen indicador de enfermedad orgnica, ya que no est expuesto a variaciones externas o
emocionales como ocurre con el pulso, presin arterial o la respiracin (OJO: Fiebre facticia).
Adems es til para seguir la evolucin de la enfermedad y para evaluar los efectos del tratamiento.

 Por otro lado, la fiebre tiene consecuencias deletreas: acelera el metabolismo produciendo un descenso del
peso corporal, aumenta la prdida de agua y sal por el sudor y, finalmente, aumenta el trabajo cardaco, lo
que puede tener consecuencias negativas en cardiopatas descompensadas.
Idealmente el tratamiento debe ser etiolgico y no sintomtico. Un tratamiento per se estara justificado
slo en casos de insolacin, en hipertermia postoperatoria, en el delirio, en convulsiones, shock o
insuficiencia cardiaca inducida por hipertermia. Fuera de estos casos, es preferible atenuarlas solamente y
esto slo en casos que ocasione molestias o sobrepase los 39C.

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (F.O.D.)

Definicin
Fue definida por Petersdorf y Beeson el ao de 1961 como:
1) Fiebre con temperatura superior a 38,3C medida en varias ocasiones;
2) Duracin igual o superior a tres semanas;
3) Incapacidad de obtener el diagnstico a pesar de un estudio de una semana con el enfermo hospitalizado.
La FOD se debe, la mayora de las veces, a enfermedades habituales, pero que cuyas manifestaciones clnicas
iniciales y su evolucin posterior son francamente atpicas por lo que se dificulta su diagnstico.
Clasificacin
Esta clasificacin resisti ms de 30 aos hasta que Durack y Street postularon la actual clasificacin de la
F.O.D.:
FOD clsica
FOD nosocomial
FOD neutropnica
FOD asociada a VIH
FOD CLSICA: Corresponde prcticamente a la definicin previa de la FOD y slo se ha modificado el
requisito de una semana de estudio hospitalario, admitiendo la posibilidad de tres visitas en rgimen ambulatorio
o la estancia intrahospitalaria durante tres das sin que se aclare la causa de la fiebre. En opinin de muchos,
basta con que la fiebre dure tres semanas para justificar este diagnstico, si se renen los dems criterios.
FOD NOSOCOMIAL: es la aparicin de una fiebre mayor o igual de 38,3C cuantificada en varias ocasiones
en un paciente hospitalizado en una unidad de agudos que en su momento de ingreso no presentaba signos de
infeccin (signos de infeccin localizada: Estn implicadas la piel y las mucosas, dando como resultado:
Inflamacin localizada, Enrojecimiento localizado, Dolor o molestias a la palpacin o con el movimiento, Calor
palpable en el rea infectada, Perdida de funcin de la parte del cuerpo afectada, Localizacin de exudados.
Signos de infeccin sistemtica: Fiebre, Aumento del pulso y de la frecuencia respiratoria, si la fiebre es
elevada, Laxitud, malestar y perdida de energa, Anorexia y en algunas situaciones nauseas y vmitos,
Agrandamiento y dolor de los ndulos linfticos que drenan el rea de infeccin) ni tampoco se hallaba en la
fase de incubacin. El requisito mnimo para plantear este diagnstico es un perodo de estudio de tres das, con
una incubacin de los cultivos no inferior a dos das.
Los posibles diagnsticos en los enfermos hospitalizados incluyen:
Las infecciones nosocomiales ocultas (50% de los casos de FOD nosocomial):
Las infecciones de los catteres intravasculares, por intubacin, sondas vesicales, prtesis.
Toxinas de clostridium difficile,
Las infecciones vricas relacionadas con las transfusiones (VIH, VHB, VHC).
Causas no infecciosas como:
Colecistitis alitisica
Tromboflebitis de las venas profundas
Embolia pulmonar recidivante
Fiebre medicamentosa
Reacciones post-transfusionales
Abstinencia de alcohol, frmacos o drogas
Entre las medidas diagnsticas se encuentran:
Cultivos de sangre, material de heridas, lquidos y catteres IV.
La ecografa y la tomografa de abdomen

 La gammagrafa
Estudio radiolgico de senos paranasales
La interrupcin de los medicamentos sospechosos.
FOD NEUTROPENCIA: Fiebre mayor o igual a 38,3C medida en varias ocasiones en un paciente cuyo
recuento de neutrfilos es menor de 500 por milmetro cbico o con riesgo de disminucin por debajo de este
nivel en un plazo de 1 a 2 das. El diagnstico se sostiene cuando no se aclara la causa despus de tres das de
estudio, incluido dos das de estudio como mnimo para la incubacin de los cultivos. Los pacientes con
neutropenia muestran mayor riesgo de infecciones bacteriana, micticas, infecciones de catteres, tromboflebitis,
infecciones perianales, infecciones por candida albicans y aspergilus. Las infecciones vricas por herpes simple o
citomegalovirus pueden tambin constituir FOD de este grupo.
FOD ASOCIADA A HIV: Fiebre mayor o igual a 38,3C en valorada en varias ocasiones a lo largo de un
perodo de ms de 4 semanas si el enfermo es ambulatorio o de ms de 3 das si el enfermo con infeccin por
HIV se encuentra se encuentra hospitalizado. El diagnstico se establece cuando no se halla la causa de la fiebre
despus de 3 das de estudio, incluyendo dos das de incubacin de las muestras para cultivo.
En este grupo de pacientes una de las causas puede ser simplemente la infeccin por VIH, pero no debe olvidarse
las infecciones por Mycobacterium avium intraceluar (MAI), toxoplasmosis, tuberculosis, pneumocystis carinii,
salmonelosis, criptococosis, histoplasmosis, linfoma no Hodgkin, fiebre medicamentosa.
ETIOLOGA
La FOD se debe, la mayora de las veces, a enfermedades habituales, pero que cuyas manifestaciones clnicas
iniciales y su evolucin posterior son francamente atpicas por lo que se dificulta su diagnstico.
1) Infecciosas: las infecciones continan siendo una causa importante de FOD, con menor frecuencia en la
actualidad que en los aos setenta, debido en parte a la prctica comn de administrar antibiticos a
pacientes con fiebre, erradicando el proceso a travs de una teraputica, la mayora de las veces a ciegas. Las
de origen infeccioso las podemos dividir en:
Bacterianas: T.B.C. , colecistitis crnica, colangitis, abscesos hepticos o intra abdominales,
enfermedad inflamatoria plvica, diverticulitis, apendicitis, pielonefritis, sinusitis, abscesos
perinefriticos o intrarrenales, endocarditis, meningococcemia crnica, brucelosis, peritonitis espontnea
de los cirrticos con ascitis, leptopirosis, fiebre recurrente y abscesos apicales. De estas, las causas ms
frecuentes en Venezuela son T.B.C., absceso heptico amibiano y la endocarditis bacteriana.
Parasitarias: en orden de frecuencia: amibiasis heptica, paludismo, toxoplasmosis y triquinosis.
Virales: en orden de frecuencia: citomegalovirus, mononucleosis, dengue, SIDA.
Por Mycoplasma y Mycoplasma pneumonie.
Rickettsias
2) Neoplsicas: linfomas, leucosis o leucemia y mieloma. Ca renal, heptico, pulmonar, pancretico y de colon.
Sarcoma seo y el mixoma auricular. Carcinomatosis (metstasis) del tubo digestivo, pulmn, rin, huesos,
el melanoma maligno y la linfadenopata angioinmunoblstica.
3) Inmunolgicas: SIDA, Fiebre reumtica, Lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoidea, enfermedad de
Still, arteritis de clulas gigantes, vasculitis por hipersensibilidad, granulomatosis de Wagener, panarteritis
nudosa.
4) Enfermedades del tejido conectivo: fiebre reumtica, L.E.S., artritis reumatoide, enfermedades de Still,
arteritis de las clulas gigantes, vasculitis por hipersensibilidad, granulomatosis de Wegener, panarteritis
nudosa.
5) Enfermedades Granulomatosas: Crohn, sarcoidosis, eritema nudoso, hepatitis, granulomatosa.

10

6) Enfermedades hereditarias y metablicas: fiebre mediterrnea familiar, enfermedades de Fabry,

hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia.
7) Alteraciones de la regulacin de la temperatura:
8) Neurolgicas o psicgenas: fiebre simulada o facticia, hipertermia habitual (fiebre psicgena).
9) Drogas: Barbitricos, sulfamidas, penicilina, arsenicales, laxantes (fenoftaleina), salicilatos, ibuprofeno,
antipirticos, PAS, difenilhidantoina, isoniacida, alfametil-dopa, cefalosporina, progesterona.
10) Otras: tromboembolismo pulmonar, tiroiditis, enfermedad de Whipple, aneurisma disecante, traumatismo
antiguo.
11) FOD afebril.
12) Sin diagnstico: resuelta sin tratamiento, con antibiticos y medicamentos antiinflamatorios.
CAUSAS MAS FRECUENTES DE F.O.D.: TBC, absceso heptico amibiano, abscesos intraabdominales,
endocarditis, mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, HIV (SIDA), colecistitis crnica.
FIEBRE DE ORIGEN INFECCIOSO:
T.B.C.: la mayora de estas infecciones suelen ser de localizacin extrapulmonar (huesos, ganglios linfticos,
hgado, peritoneo y aparato genito-urinario). El diagnstico suele hacerse a travs de la biopsia ganglionar o
de los tejidos afectados.
Colecistitis crnica: de evolucin sin sntomas bilio-digestivos, cursa en ocasiones con FOD.
Abscesos hepticos: nicos o mltiples, pueden ser de origen hematgeno arterial, portal y biliar. El absceso
heptico de etiologa amibiana es una causa frecuente de FOD en Vzla.
Abscesos intraabdominales: pueden manifestarse tardamente como FOD, pacientes sometidos a laparotoma
exploradora.
Pielonefritis: infecciones renales como sta, al cursar con fiebre prolongada, deben hacer sospechar la
existencia de obstruccin intrarrenal o extrarrenal. En pacientes masculinos de edad avanzada con fiebre
prolongada, disuria y proctalgia, deber considerarse la posibilidad de absceso prosttico.
Endocarditis: es una causa frecuente de FOD y en la prctica, dicha enfermedad cursa casi exclusivamente
con fiebre. El soplo es a veces tardo y no audible; ka esplenomegalia no es constante.
Citomegalovirus: Las infecciones por citomegalovirus son una causa importante de fiebre prolongada,
caracterizada por remisiones y exacerbaciones espontneas.
Las infecciones por virus, Rickettsias y Chlamydias rara vez cursan con fiebre prolongada.
Paludismo: la FOD se observa con ms frecuencia cuando existe la asociacin de dos tipos de plasmodium.
El diagnstico se basa en la exposicin reciente y en la identificacin del plasmodium.
VIH: frecuente en drogadictos, homosexuales, hemoflicos, bisexuales y con menor frecuencia en
heterosexuales.
FIEBRE DE ORIGEN NEOPLSICO: las fiebres de origen neoplsicos pueden deberse a infecciones
subyacentes o a un fenmeno secundario a la neoplasia.
Leucemias: inicialmente pueden confundirse con un proceso infeccioso agudo, la fiebre es elevada y
acompaada de anemia.
La mayora de los tumores, cualquiera que sea su origen, con o sin metstasis, pueden cursar con fiebre. Ej.:
cncer de estmago, pncreas, hgado, colon y pulmn.
ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO

11

 Artritis: la FOD puede ser su primera manifestacin, posterior mente apareciendo hepatoesplenomegalia,
linfadenopata, erupciones cutneas, anemia y leucocitosis; las alteraciones articulares se presentan en las
etapas intermedias o al final del padecimiento.
Arteritis de clulas gigantes: aparece en ancianos y se caracteriza por: fiebre cefalea, mialgias y artralgias.
Ocasionalmente las arterias temporal y occipital estn inflamadas y dolorosas. Le diagnstico se hace por
biopsias.
L.E.S.: es una de las causas ms frecuentes de FOD.
ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS
Sarcoidosis: puede manifestarse en forma de FOD, especialmente en aquellos casos caracterizados por
artralgias, linfadenopata y eritema nudoso.
Hepatitis granulomatosa: enfermedad de origen desconocido, se le ha considerado como la expresin de una
reaccin de hipersensibilidad a la penicilina.
Algunas enfermedades como la de Crohn y el Whipple, pueden manifestarse con fiebre prolongada.
ENFERMEDADES METABLICAS Y HEREDITARIAS
Fiebre mediterrnea familiar: en donde la fiebre puede ser la nica manifestacin o la ms prominente. Es un
trastorno hereditario de etiologa desconocida, por episodios recurrentes de fiebre, peritonitis y pleuritis.
La hiperliporpoteinemia tipo I cursa con fiebre y manifestaciones similares a la FMF.
DROGAS: la fiebre de origen medicamentosa puede aparecer al cabo de varios das despus de la administracin
del medicamento. En presencia de un paciente con FOD, y ante la sospecha de su origen medicamentoso, debe
suspenderse la droga de inmediato. A continuacin se nombran los medicamentos que con mayor frecuencia
cursan con fiebre (en orden de frecuencia):
Barbitricos
Yoduros
Sulfamidas
Laxantes
Penicilina
Arsenicales
Bromuros

12


OTRAS CAUSAS
Trombosis: de las venas profundas de las extremidades, o a nivel de la pelvis, pueden manifestarse exclusivamente
por FOD debido a la tromboflebitis o a microembolismo pulmonar.
Hemoglobinopatas: cuyas crisis hemolticas se caracterizan por brotes de fiebre elevada, precedida por escalofros,
de carcter intermitente y de semanas de duracin.
Traumatismos antiguos: el acumulo de sangre, post traumatismos antiguos, en reas como la regin periesplica,
retroperitoneal y pericardio, se manifiestan en forma de FOD.

FIEBRE PSICGENA: lo que se ha denominado hipertermia habitual, frecuente en mujeres con temperaturas
oscilantes entre 37.4 a 38C, de evolucin intermitente y acompaada de fatiga, insomnio, cefalea y molestias
intestinales. El interrogatorio, el examen fsico y los exmenes repetidos no logran revelar evidencias de
enfermedad orgnica.

FIEBRE FICTICIA: es la forma simulada de fiebre de algunos pacientes, constituye el 3% de los casos de FOD. Se
considera cuando la persona simula estar con fiebre y engaa al mdico o su familia. Habitualmente detrs de esta
actitud existe alguna intencin secundaria o un trastorno de personalidad. El mdico debe saber cundo considerar
esta posibilidad, y, a veces, tomar l mismo la temperatura o delegar en personal de confianza, ya que el paciente
recurre a la elevacin artificial de la temperatura del termmetro.

Los datos que hacen sospechar el origen simulado de la fiebre son:

Buen estado general
Ausencia de disociacin pulso-temperatura
Fiebre elevada (41 C) sin escalofros ni sudoracin
Ausencia de fiebre altamar la temperatura en presencia del mdico o la enfermera.
La normalidad de todas las exploraciones.

F.O.D. SIN DIAGNSTICO: algunos pacientes con fiebre prolongada pueden quedar sin diagnstico por las
siguientes razones:
Por recuperacin (apirexia) espontnea.
En pacientes con infeccin viral prolongada que se autolimita. A estos agentes en ocasiones es imposible aislarlos,
y despus de un largo perodo se produce la recuperacin espontnea.
Por infecciones bacterianas, que han respondido al tratamiento a ciegas con antibiticos.

SEMIOLOGA DE LA F.O.D. Y PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS

La valoracin debe incluir la observacin del tipo de fiebre, historia y exploracin fsica detalladas, pruebas de
laboratorio y procedimientos no invasivos e invasivos.
La historia y los sntomas tambin pueden proporcionar indicios importantes para el diagnstico de la FOD. La
informacin sobre viajes y exposicin a ciertos agentes o animales tiene importancia crtica. En determinadas reas
de Estados Unidos, por ejemplo, son endmicas la coccidioidomicosis y la histoplasmosis. La posibilidad de fiebre
tifoidea es sugerida por historia de ingestin de agua contaminada y la brucelosis se debe sospechar en trabajadores
que manipulan carne.
El tipo de fiebre suele tener significado escaso o nulo para el diagnstico de la FOD, aunque existen algunas
excepciones. La fiebre que aparece a das alternos (terciana) o cada 3 d (cuartana) puede indicar paludismo, aunque
el diagnstico definitivo requiere demostracin del parsito en extensiones sanguneas. En la neutropenia cclica la
cifra de neutrfilos en sangre perifrica disminuye a niveles muy bajos cada 21 d, lo que muchas veces provoca
infeccin y fiebre; algunos pacientes pueden presentar fiebre peridica. La fiebre sin causa conocida plantea la
sospecha de enfermedad de Hodgkin.
Es indispensable una completa y repetida exploracin fsica, sobre todo de la piel, los ojos, los lechos ungueales,
los ganglios linfticos, el corazn y el abdomen.


La valoracin de laboratorio comprende cultivos para bacterias, hongos, virus y micobacterias, a partir de
muestras de sangre y otros lquidos corporales accesibles; recuento sanguneo completo y ttulos de anticuerpos (p.
ej., para fiebre tifoidea, brucelosis y ciertas enfermedades vricas). Para diagnosticar ciertas enfermedades (p. ej.,
endocarditis infecciosa) pueden resultar necesarias mltiples muestras de sangre para cultivo, tomadas dos o tres
veces al da. El examen directo de la sangre confirmar el diagnstico de algunas enfermedades protozoarias (p. ej.,
paludismo). El aumento de los ttulos de anticuerpos puede ser diagnstico en muchas enfermedades infecciosas, y
se deben obtener muestras de suero a intervalos regulares. Las tcnicas inmunolgicas y de biologa molecular ms
nuevas y especficas (p. ej., reaccin en cadena de la polimerasa) pueden resultar tiles para establecer el
diagnstico.
Los procedimientos no invasivos (sobre todo ecografa, TC y RM) disminuyen la necesidad de pruebas invasivas.
La ecografa es til para demostrar vegetaciones cardacas y anomalas pancreticas, hepticas, renales y de la
vescula biliar. La TC tiene valor para delinear abscesos intraabdominales y anomalas en los ganglios linfticos
retroperitoneales, retroesternales y mesentricos; tambin detecta anomalas en el bazo, el hgado, los riones, las
suprarrenales, el pncreas, el corazn, el mediastino y la pelvis. La gammagrafa isotpica, sobre todo con
granulocitos marcados con indio 111, ayuda a localizar muchos procesos infecciosos o inflamatorios. La RM es
superior a la TC para detectar la mayora de las causas de FOD que afectan al SNC.
Quiz sea necesario recurrir a procedimientos diagnsticos invasivos. Pueden ser necesarias biopsias de hgado,
mdula sea u otros rganos afectados, como piel, pleura, ganglios linfticos, intestino o msculo. Los
especmenes de biopsia se deben evaluar mediante examen histolgico y cultivos para bacterias, hongos, virus y
micobacterias. Una metodologa individualizada identifica la causa de FOD en el 90% de los casos.
Procedimientos Diagnsticos

1. HISTORIA:
Interrogatorio exhaustivo.

2. EXAMEN FSICO:Completo, minucioso y repetido con frecuencia.

3. EXMENES COMPLEMENTARIOS: La investigacin hospitalaria en forma ambulatoria o estando hospitalizado

en pacientes incluye:

Radiologa: Rx de trax y abdomen simple.

Laboratorio: Hematologa. Aminotransferasa: ALT, AST, VSG, F.A., GGTP. Tiempo y actividad de protrombina.
Anticuerpos Antinucleares. Marcadores virales para hepatitis. Factor Reumatoide. Hemocultivo (3 tomas) durante
los acceso febriles para anaerobios y aerobios. Examen de orina y/o urocultivo. Examen de heces y/o coprocultivo.

Serologa:
Tifoidea (Widal).
Monotest
Citomegalovirus (Epstein-Barr)
Brucelosis
Toxoplasmosis
VDRL (Sfilis)
PPD
HIV-Western Blot (SIDA)
Serameba

Suspensin de los medicamentos.

 S los procedimientos anteriormente mencionados no permiten una orientacin diagnstica, podemos realizar otros
estudios como:
Rx convencional del tubo digestivo
Rx con doble contraste del tubo digestivo
Endoscopia digestiva alta y baja
Urografa de eliminacin
Ecosonograma cardaco, abdominal y pelvis
Tomografa lineal. Tomografa helicoidal de trax, abdomen y plvico.
Linfografa, arteriografa (angiografa renal y/o abdominal).
Pancreatografa retrgrada endoscpica (ERPC).
Puncin esternal y/o cresta iliaca (frotis).
Biopsia por aspiracin de mdula sea.
Biopsia heptica percutnea, preferiblemente dirigida por ecosonograma o TC.
Biopsia ganglionar. Biopsia de la arteria temporal.
Laparoscopia.
Laparotoma.
Ensayo teraputico.

TRATAMIENTO

En esta seccin nos ocuparemos exclusivamente de la FOD clsica. Otros modificadores de dicha fiebre como
la neutropenia, la infeccin por VIH o la atencin intranosocomial, modifican en gran media la ecuacin de riesgo
y el tratamiento. Tambin intervienen factores como la edad y el estado fsico del paciente (en comparacin con el
adulto joven y fuerte, es probable que en el anciano dbil convenga entes un lapso de prueba de teraputica
emprica).

Los aspectos ms destacables de la FOD clsica son:

La observacin y la exploracin ininterrumpidas
Y evitar el tratamiento emprico.

La antibioticoterapia puede disminuir la posibilidad de diagnstico a travs de cultivos y as, definir la causa
ltima. Sin embargo, la neutropenia o la inestabilidad de los signos vitales constituyen indicadores para emprender
un tratamiento emprico a base de frmacos antiinfecciosos.

La respuesta de la fiebre reumtica y de la enfermedad de Still al cido acetilsaliclico y a los AINE puede ser
impresionante. Los efectos de los glucocorticoides en la arteritis temporal, polimialgia reumtica y hepatitis
granulomatosa son igualmente llamativos. La colquicina es muy eficaz para prevenir los ataques de fiebre
mediterrnea familiar. Sin embargo, el riesgo de que los glucocorticoides o los AINE enmascaren la fiebre, con la
consecuente diseminacin de la infeccin, obliga a evitar su uso mientras no se haya descartado con seguridad el
componente infeccioso.

El inicio de un tratamiento emprico no marca el final del estudio diagnstico, sino que obliga al mdico a
volver a efectuar procedimientos meticulosos de exploracin y evaluacin. Paciencia, compasin, ecuanimidad y
flexibilidad intelectual son atributos indispensables para que el mdico se enfrente con xito a la fiebre de origen
desconocido.

HIPOTERMIA

Es la temperatura corporal anormalmente baja que resulta en un balance negativo entre la produccin y la prdida
de calor por el organismo. El trmino se aplica al descenso de la temperatura corporal por debajo de 35 C
producido por enfermedad o exposicin a un medio fro. En estas circunstancias cabe esperar trastornos
fisiolgicos. La disminucin de la produccin de calor del cuerpo rara vez reduce la temperatura corporal a niveles
bajos peligrosos.

 En algunos estados de debilidad, narcosis, inconciencia prolongada, fatiga y trastorno metablicos, pueden caer
hasta 25 C 30 C. sin embargo, la hipotermia que resulta de la prdida rpida de calor corporal hacia el medio
ambiente es mucho ms grave, en especial cuando el individuo est sumergido es un medio de capacidad trmica
alta como el agua fra.

El individuo mal protegido expuesto al agua cerca de 0C perder la conciencia en unos cinco a 15 minutos, y
morir en 30 a 60. La mayor parte de casos de hipotermia accidental resultan de la exposicin prolongada al aire
fro o a la nieve, en los pases que la tiene y no en Venezuela, de personas que han perdido el conocimiento por
ebriedad, epilepsias u otras enfermedades.

En la hipotermia por debajo de 30C disminuyen gradualmente todas las actividades fisiolgicas. La frecuencia del
pulso, la presin sangunea y el metabolismo caen y comienza un escalofro incontrolable. A medida que la
temperatura del cuerpo se aproxima a los 30 C, aparecen trastornos del conocimiento como alucinaciones o
narcosis. Esta es la fase de beneficio mximo en el paciente quirrgico ya que la necesidad de oxgeno se reduce
cerca del 40% de lo normal, permitiendo interrumpir la circulacin sin gran peligro.
La presin sangunea sistlica suele bajar a cera de 90 mm de Hg. Se presenta acidosis moderada, probablemente
por retencin de CO2.

La consecuencia ms peligrosa es la fibrilacin ventricular. Esta arritmia ha merecido la mayor atencin y de ella
dependen los lmites inferiores de hipotermia que se usan en ciruga. Suele aceptarse que 28C permite interrumpir
la circulacin alrededor de ocho minutos. Sin embargo, algunos autores logran hasta 15 minutos de oclusin con
temperaturas corporales de 25C.

En el tratamiento de la hipotermia necesita corregirse el balance calrico negativo del cuerpo. Lo ms aconsejable
es el recalentamiento rpido con bao caliente de 40 a 45C. La respiracin artificial es necesaria en el paciente
inconsciente y apneico. Es til estimular la respiracin y corregir la acidosis metablica. El uso de medicamentos
contra la fibrilacin como quinidina o amida procanica, es de valor dudoso; la desfibrilacin elctrica o el masaje
cardaco ventricular son ms tiles. Hay que seguir evitando la fibrilacin ventricular varias horas despus que la
temperatura corporal se ha normalizado.

Los informes clnicos de hipotermia accidental sealan mortalidad alta, del 80 por 100 mayor. Una causa
importante es la lesin neurolgica persistente. La lesin cerebral se caracteriza por trastornos del conocimiento o
la memoria, hipotona de los grandes msculos posturales y disfuncin del tallo enceflico.
No se ha observado lesin cerebral residual, o es mnima, con temperatura por encima de 24C a 30C.

ACLIMATACIN

La aclimatacin ocurre cuando el hombre se expone a temperaturas altas y lleva a cabo un trabajo arduo con
perturbacin fisiolgica mnima. Hay adaptaciones fisiolgicas mnima. Hay adaptaciones fisiolgicas importantes
en unos cinco das: disminucin del pulso y frecuencia respiratoria, descenso de la temperatura corporal, dilucin y
aumento de volumen del sudor. Estas alteraciones son completas en el curso de dos semanas y la exposicin
peridica continua las conserva.

La aclimatacin al fri es menos espectacular que al calor, y el tema es discutible. Las personas aclimatadas son
capaces de elevar la produccin de calor metablico sin recurrir a escalofros. Tambin el escalofros comienzan a
temperatura ms baja que en el no aclimatado. El escalofro es un mecanismo protector que aumenta cuatro a cinco
veces la intensidad metablica. La aclimatacin al fro es lenta; requiere dos meses o ms, y bien puede ser
manifestacin de la mejora del estado de aptitud fsica que experimenta la mayora de la gente cuando se expone
crnicamente a medios ambientes de temperatura baja.