TEMA

HERIDAS Y CICATRIZACIN
Herida: Es toda perdida de solucin de continuidad de la piel, mucosas y tejidos,
ocasionada por factores externos o internos, y secundaria a una falta de absorcin
de la fuerza traumtica que las ha provocado. Como consecuencia de la agresin
de este tejido, existe riesgo de infeccin y posibilidad de lesiones en rganos o
tejidos adyacentes.
Clasificacin de las heridas
Segn su aspecto:
Heridas contusas: Es la solucin de continuidad en la piel, Son producidas por
objetos de superficie roma, poseen bordes contundidos y aplastados, puede ser
producida por piedras, palos, golpes de puo, dientes, bastones, tubos, es decir
objetos duros. Se caracteriza por tener bordes irregulares y equimticos, bridas o
puentes de tejido de un borde al otro. Puede haber laceracin.
Heridas

Cortante: Solucin de continuidad de la piel, que compromete la

epidermis y dermis, pudiendo afectar planos anatmicos ms profundos,

ocasionados por agente(s) con punta(s) y/o filo(s). Caractersticas de las Heridas
Cortantes:

Bordes invertidos y regulares.

Paredes y lecho regulares.
No presencia de puentes drmicos.
(Que) Presentan en sus extremos, una cola de entrada corta y profunda, y
una cola de salida superficial y larga.

Herida Contusa cortante: Solucin de continuidad de la piel, que compromete la

epidermis y dermis, pudiendo afectar planos anatmicos ms profundos,
ocasionados por agentes que poseen una masa (peso y volumen) considerable y
uno o ms bordes afilados (hacha, machete), presentando las lesiones causadas
por estos agentes, caractersticas de ambas tipos. Pueden tener puentes
drmicos, pueden tener bordes ntidos o irregulares, son profundas incluso
comprometen hueso, de forma regular o irregular, los bordes pueden ser

macerados, abrasivos o equimticos, hemorragia perilesional de moderada a

severa.
Herida Punzante: Son producidas por objetos puntudos, como clavos, agujas,
anzuelos o mordeduras de serpientes. La lesin es dolorosa. La hemorragia
escasa y el orificio de entrada es poco notorio; es considerada la ms peligrosa
porque puede ser profunda, haber perforada vsceras y provocar hemorragias
internas. El peligro de infeccin es mayor debido a que no hay accin de limpieza
producida por la salida de sangre sal exterior. El ttanos, es una de las
complicaciones de ste tipo de heridas.
Heridas Punzocortantes: Solucin de continuidad de la piel, que compromete la
epidermis y dermis, pudiendo afectar planos anatmicos ms profundos,
ocasionados por agente(s) con borde(s) afilado(s), y que termina en un extremo
agudo, stos pueden ser monocortantes, bicortantes o pluricortantes, (cuchillos,
tijeras, dagas).
Caractersticas:
Orificio(s) de entrada en ojal (pececito), con una cola de entrada y cola de salida.
Direccin, Trayecto o canal de penetracin.
Puede ser de tipo penetrante o perforante.
Atricin: aplastamiento de un segmento corporal, habitualmente una extremidad.
Avulsin: arrancamiento o amputacin: extirpacin de un segmento corporal como
es el caso de la prdida de una falange.
A colgajo: tangencial a piel y unida a sta slo por su base.
Abrasiva o erosiva: mltiples reas sin epidermis, pero con conservacin del resto
de las capas de la piel.
Quemadura: Lesin o herida de los tejidos orgnicos producida por la accin del
fuego y del calor o frio, por contacto con determinados productos qumicos
custicos o corrosivos, por la electricidad, por radiacin y por friccin.
Segn mecanismo de accin:

1. Por arma blanca.

2. Por arma de fuego.
3. Por objeto contuso.
4. Por mordedura de animal.
5. Por agente qumico.
6. Por agente trmico.
Segn si compromete otras estructuras no cutnea
Heridas simples: Son heridas que afectan la piel, sin ocasionar dao en rganos
importantes como: rasguos, heridas pequeas, araazos.
Heridas complicadas: Son heridas extensas y profundas con hemorragia
abundante; generalmente hay lesiones en msculos, tendones, nervios, vasos
sanguneos, rganos internos y puede o no existir perforacin visceral.
Segn prdida de sustancia.

No penetrante.
Penetrante: cervical, torcica, abdominal, etc.

Segn grado de contaminacin

Limpias: menos de 6 h de evolucin, con mnimo dao tisular y no

penetrantes.
Sucias: ms de 6 h de evolucin, penetrantes o con mayor dao tisular.

Crnicas:
En el caso de las heridas crnicas como por ejemplo las lceras por decbito, pueden
clasificarse segn su profundidad y compromiso de estructuras seas y msculo
aponeurticas:
I Superficial: eritema de la piel.
II Piel: prdida de epidermis y dermis.
III necrosis cutnea con compromiso subcutneo hasta aponeurosis, sin traspasarla.
IV Compromiso muscular u seo.
El objetivo de estas clasificaciones, es saber describir las lesiones y encontrar el mejor
tratamiento para cada caso.

INFECCIN DEL SITIO QUIRRGICO

Una infeccin del sitio quirrgico es una infeccin que ocurre despus de la ciruga
en la parte del cuerpo donde se realiz la operacin. La mayora de los pacientes
que tienen cirugas no contraen infecciones. Sin embargo, de cada
aproximadamente 100 pacientes que tienen cirugas, entre uno y tres contraen
infecciones. Algunos de los sntomas comunes de una infeccin del sitio quirrgico
son:
Enrojecimiento y dolor alrededor de la herida o del rea donde tuvo ciruga
Drenaje de lquido purulento de la herida quirrgica
Fiebre
CLASIFICACIN DE LAS HERIDAS SEGN EL TIPO DE
OPERACIN QUIRRGICA
Categora 1. Ciruga limpia
Operaciones electivas donde la incisin es hecha bajo condiciones ideales en el
quirfano.
Cerrado primario de la incisin, s necesario con el uso de un sistema de drenaje
cerrado.
Ciruga que no penetra los tractos alimentario, respiratorio, genitourinario o la
cavidad orofarngea.
No ocurre violacin de la tcnica estril.
Categora 2. Ciruga limpia-contaminada
Ciruga que penetra los tractos alimentario, respiratorio, genitourinario o la
cavidad orofarngea bajo condiciones controladas.
No ocurre contaminacin excesiva durante la operacin.
No se encuentra evidencia de infeccin durante la operacin.
No ocurre violacin de la tcnica estril.
Categora 3. Ciruga contaminada
Heridas abiertas accidentales recientes (menos de 4 horas de duracin).
Operaciones con violaciones significativas de la tcnica estril.
Contaminacin masiva causada por el contenido del intestino.
Inflamacin aguda, no-purulenta, encontrada durante la operacin.
Categora 4. Ciruga sucia-infectada

 Heridas traumticas, no-recientes, con tejidos desvascularizados.

Infeccin clnica pre-existente o presencia de vscera perforada.
Agente etiolgico:

CLASIFICACIN DE HERIDAS QUIRRGICAS

Especial mencin debe hacerse a una clasificacin universalmente aceptada de las heridas
quirrgicas, segn su grado de contaminacin:
Heridas limpias
Se habla de herida limpia cuando el procedimiento, ceido a la tcnica asptica, no entra
dentro de un rgano o cavidad del cuerpo normalmente colonizada. La reparacin electiva
de una hernia inguinal es un ejemplo de procedimiento operatorio limpio. El riesgo de IHQ
es mnimo y se origina en contaminantes del ambiente del quirfano o del equipo quirrgico
o, ms comnmente, de la colonizacin de la piel. El patgeno ms comn es el
Staphylococcus aureus. Las tasas de infeccin en esta clase de procedimientos debera ser
del 2% o menos, dependiendo de otras variables clnicas.
Heridas limpias-contaminadas
Un sitio quirrgico limpio-contaminado se ve cuando el procedimiento operatorio entra en un
rgano o cavidad del cuerpo colonizado, pero bajo circunstancias electivas y controladas.
Contaminantes ms comunes son bacterias endgenas del propio paciente. Por ejemplo, las

heridas de colectomas generalmente contienen grmenes gram negativos y anaerobios. Las

resecciones intestinales electivas, la apendicectoma, la colecistectoma, las resecciones
pulmonares, los procedimientos ginecolgicos y las operaciones de cncer de cabeza y
cuello que involucran la orofaringe, son ejemplos de procedimientos limpios-contaminados.
Las tasas de infeccin para esos procedimientos estn en el rango del 2% al 10% y pueden ser
optimizadas con estrategias especficas de prevencin.
Heridas contaminadas
Los procedimientos contaminados ocurren cuando est presente una contaminacin grosera
en el sitio quirrgico en ausencia de infeccin obvia. La contaminacin no controlada al
abrir el lumen intestinal, perforacin de vescula litisica durante una
colecistectoma son ejemplos de procedimientos contaminados. Las tasas de infeccin
fluctan entre 3 y 13%, an con antibiticos preventivos y otras estrategias.
Heridas sucias
Los procedimientos quirrgicos realizados cuando existe una infeccin en el sitio quirrgico,
son consideradas heridas sucias. La exploracin abdominal por peritonitis bacteriana y los
abscesos intrabdominales son ejemplos de esta clase de heridas. Los patgenos esperados
son los de la infeccin activa encontrada. Pueden encontrarse grmenes multirresistentes en
las heridas sucias, si la infeccin ha ocurrido en un hospital o en pacientes que recibieron
previamente terapia antibitica.

FACTORES DE RIESGO
Factores relacionados con el husped:
Edad. Esta variable ha sido identificada como factor de riesgo en diferentes
estudios, pudiendo reflejar un deterioro de las defensas del husped, o una mayor
prevalencia de condiciones co-mrbidas con el avance de la edad. Es bien
conocido que con la edad avanzada disminuyen los mecanismos de defensa tanto
celular como humoral y que se produce una disminucin de la produccin de
anticuerpos. Por otra parte, hay un detrimento en la reparacin tisular
Tipo y severidad de la enfermedad de base. Al igual que con otras infecciones
nosocomiales, la gravedad de la enfermedad de base se asocia con el riesgo de
infeccin de herida quirrgica en la medida que aquella se incrementa.
Inicialmente el nivel de severidad de los pacientes fue evaluado como el nmero
de condiciones co-mrbidas presentes, encontrndose un aumento del riesgo de
infeccin cuando existan al menos 3 enfermedades subyacentes.
Diabetes mellitus: En si la diabetes mellitus no controlada puede considerarse
una complicacin nutricional perioperatoria, porque origina balance negativo
nutricional, interfiere con el suministro de nutricin parenteral y enteral y se
relaciona con morbilidad infecciosa aumentada. Estudios prospectivos con
asignacin al azar en pacientes quirrgicos cardiacos y en la poblacin de la
unidad de cuidado intensivo quirrgica han mostrado que el control estricto de la

glucosa en la sangre en el rango normal disminuye la mortalidad y la morbilidad

infecciosas.
Estado nutricional
La evaluacin y el manejo nutricionales apropiados son de lo ms importantes. En
pacientes quirrgicos, la desnutricin aumenta el riesgo de morbilidad, incluso
infeccin de herida, spsis, neumona, cicatrizacin tarda de herida y
complicaciones de la anastomosis. La evaluacin clnica preoperatoria cuidadosa
permite identificar a los pacientes que tiene riesgo nutricional aumentado. La
evaluacin debe incluir un interrogatorio y un examen fsico exhaustivos; se pone
atencin al peso habitual, perdida reciente de peso, cambios de los hbitos de
alimentacin y de defecacin, cambios de la circunferencia a abdominal, prdida
de masa muscular y presencia de enfermedades que conllevan riesgo de
desnutricin como diabetes mellitus, enfermedad inflamatoria intestinal y
enfermedades psiquitricas como bulimia y anorexia nerviosa.
Intrnsecos (relacionados con el paciente)

Desnutricin y deplecin proteica.

Edad avanzada.
Enfermedades asociadas (diabetes, cncer, enfermedad
vascular crnica y obesidad).
Alteracin de la funcin inmune por enfermedad o
regmenes teraputicos.
Hbito de fumar.
Falla orgnica crnica.
Infeccin recurrente en un lugar remoto.
Perfusin tisular disminuida.
Extrnsecos (relacionados con la ciruga y el ambiente hospitalario)

Lavado de manos para el acto quirrgico.

Preoperatorio prolongado.

 Hospitalizacin prolongada.
Operaciones anteriores.
Rasurado.
Vestuario quirrgico.
Duracin de la ciruga.
Climatizacin.
Instrumental.
Tcnica quirrgica.
Antisepsia de la piel.
Antibiticos profilcticos.
Esterilizacin.
CICATRIZACIN
Es el proceso por el cual se logra la reparacin de la disrupcin de los tejidos, y su
resultado final depende de mltiples factores; por ejemplo, en el feto esta
reparacin no deja huella, se produce una regeneracin del tejido. Por otro lado,
en casos extremos, se producen grandes queloides y cicatrices retractiles que
alteran
la
anatoma
y
la
funcionalidad.
Para comprender mejor el tratamiento de las heridas debemos conocer cul es la
evolucin natural de stas.
El proceso de cicatrizacin se ha esquematizado en tres etapas:
1) inflamatoria,
2) proliferativa y
3) remodelacin tisular. Estas etapas se superponen y son variables dependiendo
del tipo y grado de la noxa que afect al tejido.
1. Fase inflamatoria.
Se inicia en el momento de la injuria, se inicia con los mecanismos de la
hemostasia, vasocontriccin, cascada de la coagulacin, formacin del
cogulo que va a constituir la matriz de regeneracin de la herida.

Posteriormente se produce un proceso de vasodilatacin y migracin de

polimorfonucleares y macrfagos en un ambiente inflamatorio, para limpiar
la herida de bacterias, detritus, etc. En esta fase se producen sustancias
que estimulan la aparicin de tejido granulatorio y la angiognesis. Su
duracin puede extenderse hasta 5 das en una herida con cierre primario.
2. Fase proliferativa (o de migracin).
Se inicia ya al segundo da y puede extenderse 3 semanas en una herida
no complicada. En este perodo aparecen los fibroblastos (clulas
germinales del tejido fibroso) que van a formar el tejido de granulacin,
ocurre recanalizacin de los vasos linfticos y se forman capilares
sanguneos. Se presenta adems el proceso de epitelizacin, la humedad
de la herida favorece los procesos de migracin celular. Por ltimo,
acontece la contraccin de la herida, la transformacin de fibroblastos en
miofibroblastos que originan la aproximacin de los bordes de las heridas.
3. Fase de maduracin.
Se extiende entre el 15 da hasta que se logra la cicatrizacin completa (6
meses a un ao). El principal evento fisiolgico es la epitelizacin y el
aumento progresivo de la fuerza tensil de la piel (hasta 70 a 90% de la
fuerza original).Esto ocurre por la remodelacin del colgeno. Las
alteraciones del colgeno producen cicatrices hipertrficas y queloides.
TIPOS DE CICATRIZACIN
Para las heridas agudas podemos enunciar 3 maneras de cicatrizacin,
segn la contaminacin y el momento de la consulta:

1. Cicatrizacin primaria o por primera intencin. Es la ideal para cualquier

cirujano. Los tejidos cicatrizan por unin primaria, cumpliendo as las siguientes
caractersticas: mnimo edema, sin secrecin local, en un tiempo breve, sin
separacin de los bordes de la herida y con mnima formacin de cicatriz.
2. Cicatrizacin secundaria o por segunda intencin. Cuando la herida no se
afronta por falta de una atencin oportuna o por indicacin mdica (heridas muy
sucias), se lleva a cabo un proceso de cicatrizacin ms prolongado y ms
complicado. La herida cicatriza desde las capas profundas y desde sus bordes.
Habitualmente se forma tejido de granulacin que contiene miofibroblastos y la
herida cierra por contraccin. El proceso de cicatrizacin es lento y generalmente
deja una cicatriz poco esttica.
3. Cicatrizacin terciaria o por tercera intencin (cierre primario diferido). Este es
un mtodo seguro de reparacin en heridas muy contaminadas o en tejidos muy
traumatizados. El cirujano realiza un aseo prolijo de la lesin y difiere el cierre para

un perodo que va desde el tercer al sptimo da de producida la herida, de

acuerdo a la evolucin local, asegurando as un cierre sin complicaciones.
4. Cicatrizacin por Cuarta Intencin.- Cuando aceleramos la cura de una herida
por medio de injertos cutneos.
Patologas de la Cicatrizacin
Desde el punto de vista clnico se puede clasificar en 3 grandes grupos:
- Cicatrizacin normal: proceso de reparacin ordenado con una secuencia de
eventos biolgicos establecida dentro de un tiempo determinado y que intenta
devolver la integridad anatmica, funcional y esttica de los tejidos lesionados
dejando una cicatriz.
- Cicatrizacin patolgica: se subdivide en 2 grupos.
- Insuficiente (cicatriz inestable y heridas crnicas).
- Excesiva (queloides, cicatrices hipertrficas y contracturas)
- Cicatrizacin inesttica
Regeneracin de los tejidos

Piel.- Tiene excelente capacidad de regeneracin.

Msculos.- Su capacidad de regeneracin es prcticamente nula, por esto la

formacin de una cicatriz fibrosa es la regla.

Tejido Adiposo.- Posee un poder regenerativo pequeo, adems tiene una gran
facilidad para atrofiarse o hipertrofiarse rpidamente.

Cartlago.- Se repara en muchos casos a semejanza del tejido seo. Se

regenera a costa de condrobastos, pericondrios y de los osteoblastos.

Tejido seo.- Se regenera por un proceso de osificacin normal.

Vasos.- Se observa que existe una corriente de regeneracin activa de los

capilares mediante la formacin de yemas vasculares.

Tejido Nervioso.- Tiene escasa o nula capacidad de regeneracin en lo que se

refiere a la clula nerviosa; en cambio, las fibras nerviosas tienen una
regeneracin integral despus de pasada una fase inicial degenerativa.

Tejido Glandular.- Su regeneracin es posible, como se ha observado en la

Tiroides.

Hgado.- Tenemos dos formas de cicatrizacin: en la primera no habr

regeneracin, pero s reparacin por tejido fibroso; en la segunda, cuando la
destruccin parenquimal est asociada a un proceso necrtico, se observa una
regeneracin intensa.

En el caso de las mucosas el proceso de cicatrizacin es semejante al de la

segunda intencin observada en la piel.

Cuando el afrontamiento es perfecto el proceso de cicatrizacin demora de 3 a

4 das.