Reduca (Enfermera, Fisioterapia y Podologa)
Serie Sesiones clnicas Podolgicas. 3 (1): 1-13, 2011
ISSN: 1989-5305
Neuroma de Morton a propsito de un caso clnico
Alicia Fidalgo Rodrguez
Universidad Complutense de Madrid. E. U. de Enfermera, Fisioterapia y Podologa. Clnica Podolgica.
Ciudad Universitaria. 28040. Madrid
[email protected]Tutor
Angel Orejana Garca
Universidad Complutense de Madrid. E. U. de Enfermera, Fisioterapia y Podologa. Clnica Podolgica.
Ciudad Universitaria. 28040. Madrid
[email protected]
Resumen: El neuroma de Morton ha sido definido como una perineurofibrosis del
nervio digital plantar, no es realmente un tumor. Es una patologa frecuente del pie
que afecta normalmente al tercer espacio interdigital. El dolor que se localiza en
antepi, puede aparecer gradualmente pero normalmente llega a ser importante y
persistente. Con frecuencia esto se produce al caminar y destaca el hecho de quitarse
el zapato y masajearse el antepi. Adems de dolor, tambin puede aparecer
parestesia, calambre, acorchamiento, dolor. El tipo de calzado influye en la aparicin
de esta alteracin aunque su etiologa no est clara. En general, no hay consenso
acerca del tratamiento ms indicado para esta patologa. El tratamiento puede basarse
en la infiltracin, la plantilla, la ciruga.
Palabras clave: Neuroma de Morton. Ortopodologa.
Abstract: Morton`s neuroma has been described as a perineurofibrosis of the
common digital nerve, not a true tumor. Morton`s neuroma is a common injury of the
forefoot that affects the third web interdigital space of the toes. The pain, localized to
the forefoot, may appear gradually but usually becomes significant and persistent.
Often it occurs after walking and is relieved by removing the shoe and manipulating
the forefoot. The classic symptom is burning, cramping, paresthesia, pain. The shoe is
very important to produce this pathology, but etiology is not clear. There is no general
agreement on the optimal treatment for this injury. The treatment is often based on
infiltration, orthoses, surgery.
Keywords: Mortons neuroma. Podiatric orthopedics.
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INTRODUCCIN
La fibrosis perineural de Morton, comunmente denominada neuroma de
Morton, fue descrita por Thomas G. Morton en 1876, como un engrosamiento de las
ramas nerviosas digitales del nervio plantar lateral, sin embargo el primero en
describirla fue Lewis Durlacher(1) en 1835 denominndola neuritis digital plantar(1-3).
Posteriormente surgieron varias teoras que intentaban justificar el desarrollo de esta
alteracin.
Constituye una patologa de controversia respecto a su etiologa y tratamientos
en la prctica clnica, as como una causa frecuente de dolor en antepi. Estudios
recientes revelan una prevalencia de esta patologa(4) de un 30-33%, siendo ms
predominante en pacientes de sexo femenino entre la 3 a 7 dcada de la vida segn
un estudio de Keh et al.(5); y entre los 45-50 aos segn Thomson. La presentacin
bilateral es relativamente poco comn, como tambin lo es ms de una lesin en el
mismo pie.
CONCEPTO
Actualmente se puede definir como una reaccin fibroblstica perineural,
epineural e intraneural con esclerosis por engrosamiento de las paredes arteriolares
que nutren al tejido nervioso, desmielinizacin axonal, degeneracin fibrtica y edema
del endoneuro. Estos cambios degenerativos no constituyen una lesin tumoral, si no
una neuritis o fibrosis perineural(1,2). Tpicamente se establece a nivel del nervio
plantar digital del 3 espacio intermetatarsal(2,6), que est formado por dos ramas
procedentes del nervio plantar interno y del nervio plantar externo, siendo ambas,
ramas del tibial posterior. Pero en el tercer espacio intermetatarsal el nervio plantar
interno recibe una rama colateral del nervio plantar externo, lo que puede ocasionar
un compromiso de espacio a ese nivel. Segn Lassman(7) la mayora de los cambios
patolgicos se localizan en la regin de la bifurcacin del nervio digital.
ETIOLOGA
Existe incertidumbre respecto a la etiologa de esta lesin, pero los hallazgos
histopatolgicos citados anteriormente, sugieren que la formacin de la fibrosis sea
resultado de un traumatismo crnico del nervio a ese nivel. El cual se vera favorecido
por factores anatmicos (compromiso de espacio), factores biomecnicos
(principalmente debido a una hiperpronacin del pie, dismetra de miembros
inferiores) y factores extrnsecos como el uso de un calzado inadecuado(7).
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CLNICA
Respecto a la clnica, en un inicio el paciente refiere sensacin de caminar sobre
un bulto en el zapato.
Agudo y severo: (5-10 min.). Se desencadena cuando el nervio se comprime
directamente. Dolor mecnico, espasmdico y agudo, sensacin de calambre
elctrico que se irradia a los dedos, parestesia y/o entumecimiento (quitar
zapato y masajear)(2,5,7).
Sordo y duradero: (2-3h siguientes). Dolor sordo que puede irradiarse hacia ALI,
pierna, rodilla, cadera. Quemazn por la noche, inflamacin.
El dolor es agravado por un calzado estrecho que comprima el antepi.
DIAGNSTICO
El diagnstico de esta patologa se basa en la inspeccin, las maniobras clnicas
(signo de Tinel, test de compresin directa, signo de Mudler, test de Gauthier, test de
extensin del nervio digital (alta sensibilidad))(8-10) y el diagnstico por imagen:
ecografa y resonancia magntica.
La ecografa es considerada por algunos autores como la prueba de eleccin en
el diagnstico de la fibrosis de morton. Segn Pollak et al.(11) tras sus estudios
concluyen que los neuromas sintomticos de al menos 5 mm de dimetro pueden
probarse ecogrficamente, siendo esta prueba una tcnica precisa en el diagnstico de
neuromas interdigitales.
Sobiesk et al.(7) realizaron un estudio con pacientes que presentaban sntomas de
neuroma interdigital para evaluar la efectividad de la ecografa en la identificacin de
esta patologa. Al finalizar el estudio concluyeron que la ecografa demostr una
sensibilidad del 100% y una especificidad del 83,3%.
Para Biasca et al la resonancia magntica es importante para determinar el
tamao de la lesin antes de un proceso quirrgico(7,13) y destacan el hecho de que la
posicin del pie a la hora de realizar la prueba puede dar variaciones del tamao en la
imagen. Segn estudios de Zanetti et al., el diagnstico del neuroma mediante
resonancia slo es relevante cuando el dimetro transverso es de ms de 5mm (7,4)
obteniendo una sensibilidad para la resonancia del 98% segn sus investigaciones.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Fractura de estrs.
Artritis reumatoide.
Enfermedad de Freiberg.
Sndrome de predislocacin.
Isquemia, vasculitis.
Sndrome del Tnel Tarsiano.
Neuropata perifrica.
Bursitis intermetatarsal.
TRATAMIENTO
Para el tratamiento de la fibrosis perineural de Morton, existe gran controversia
en el tratamiento conservador: ortesis plantar, infiltracin, fisioterapia, tratamiento
quirrgico; as hay autores que recomiendan la ciruga como primer tratamiento.
Dentro del tratamiento conservador destaca el uso de calzado adecuado, de
puntera ancha y con un tacn bajo, complementado con una ortesis con piezas de
descarga retrocapital que eleve y separe las cabezas metatarsales contribuyendo as a
descomprimir la lesin, aparte de una cua en retropi que nos controle la pronacin.
Se tratara de una ortesis biomecnica que reduzca la pronacin subtalar, ya que una
restriccin de la pronacin articular limitar la hipermovilidad del metatarsiano y
reducir la abduccin del antepi (Kilmartin(14)).
Destacar que el tratamiento fisioterpico se encamina a descomprimir el
nervio atrapado dirigindolo hacia la etiologa principal del atrapamiento, as en caso
de hiperpronacin se realizan estiramientos de la musculatura gastro-slea, as como
movilizaciones de articulaciones rgidas o con menor movilidad, manipulaciones
neuromenngeas, fisioterapia de los dedos en garra y estabilizacin de la musculatura
flexo-extensora, medidas antiinflamatorias en el espacio interdigital afectado(16,17), sin
olvidar el vendaje funcional (functional fascial taping(17)), as como electroterapia,
ultrasonidos.
En cuanto a las infiltraciones la administracin local de un anestsico local en la
zona dolorosa proporciona una mejora transitoria de los sntomas y por otro lado
posee efecto antiinflamatorio debido al corticoide.
Es comn el empleo de anestsico ms corticoide, aunque estudios recientes
destacan otros agentes empleados para infiltrar como formaldehdo, cortisona, fenol,
alcohol esclerosante(18), vitamina B12(19).
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Cuando se realiza una infiltracin hay que conocer que la principal indicacin
para su empleo es el dolor acompaado de inflamacin e impotencia funcional; las
posibles complicaciones y efectos adversos de la misma.
Se recomienda un nmero mximo de infiltraciones de 3-4, espaciadas como
mnimo 3-4 semanas. Tras la infiltracin se recomienda hacer reposo relativo durante
48 horas. No realizar ms de 2 infiltraciones si no han sido eficaces.
Segn la bibliografa consultada existe disyuncin entre los autores a la hora de
establecer un tratamiento; hay estudios que obtienen resultados favorables mediante
infiltraciones solamente, como Mozena y Clifford(20).
Respecto a las tcnicas quirrgicas en el tratamiento del neuroma de Morton,
brevemente, podemos destacar la reseccin del nervio digital plantar lesionado, o
tcnicas ms modernas como la trasposicin del nervio plantar, la neurlisis
(eliminacin de la fibrosis intramuscular del nervio y las secciones fasciales que cruzan
el mismo) y la electrocoagulacin percutnea.
En lo referente al tratamiento ortopdico mediante ortesis plantares algunos
autores afirman que la infiltracin alivia la sintomatologa temporalmente al disminuir
la inflamacin pero si no se compensa la alteracin biomecnica con una ortesis la
sintomatologa vuelve a debutar.
En la prctica clnica es comn considerar el tratamiento ortsico como parte del
rgimen conservador en el neuroma de Morton. Sin embargo hay muy pocas pruebas
para fundamentar la continuacin de esta prctica.
CASO CLNICO
Se trata de una mujer de 52 aos de edad. No presenta alergias medicamentosas
conocidas. Antecedentes personales sin inters. Antecedentes quirrgicos de cesrea y
antecedentes podolgicos de esguince en pie izquierdo.
Como motivo de consulta presenta dolor en zona metatarsal central del pie
izquierdo de 6 meses de evolucin, asociado a parestesias y calambres de 2 a 4
dedo, con imposibilidad de calzarse zapatos de tacn o bajos. Dolor en seno del tarso
del pie izquierdo asociado a esguince.
En pie derecho refiere dolor mecnico a nivel metatarsal, sin signos
neuropticos.
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Exploracin
Sedestacin
-
Patrn de hiperqueratosis difusa bajo cabezas de metatarsianos centrales e
IF del hallux (B).
Con rtulas al frente pies al frente (B).
ALI presente (B).
Eje del pie: recto (B).
Bipedestacin
Pronacin con colapso de ALI (Fig. 1).
Puntas de los pies en abduccin (B).
Eje de ASA: medializado (B).
Test de Jack: conservado (B) (Fig. 2).
Test de mxima pronacin: positivo.
Resistencia a la supinacin: alta.
Test elevacin M1: normal.
Figura 1.
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Figura 2.
Figura 3.
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Posicin de los ejes (Fig. 3).
MI IZQUIERDO
MI DERECHO
1/3 DISTAL PIERNA
6 VR
8 VR
PRCA
8 VL
5 VL
Palpacin de puntos dolorosos
PIE IZQUIERDO
PIE DERECHO
Pata de ganso
Trayecto Tibial Posterior
Fascia plantar
Cara interna de tobillo
Seno del Tarso
Test de Mulder: positivo (3 espacio en Pie izquierdo).
Movilidad de 1 radio 2:1 (B).
Flexin dorsal de tobillo con rodilla en extensin:
84 (MMII Izquierdo).
80 (MMII Derecho).
Pruebas complementarias
1. Radiologa: dorsoplantar y lateral (en carga)
Rx dorsoplantar (Fig. 4)
- No alteracin densidad sea y de partes blandas.
- Index minus.
- Espacio articular MTF conservado. No desalineaciones MTF.
- Signos pronacin retropie (visualizacion C3, distasis M1-M2C2,aumenot nuglo Ast-Cal).
- Sesamoideos 5 MTF.
Rx lateral (Fig. 5)
- Seno del tarso cerrado
- FxD M1 relacin M2
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Figura 4.
Figura 5.
2. Ecografa (PI) (Fig. 6)
Figura 6. Neuritis interdigital 2 espacio.
La ecografa revel los siguientes datos:
- Parbola metatarsal normal.
- Zona retrocapital de 2 y 3 metatarsiano se observa zona hipoecoica poco
delimitada, bien definida.
- Nervio engrosado en 2 espacio.
- Fascia sin signos inflamatorios.
- No signos de bursitis subtalar.
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Conclusin:
edema retrocapital 2 y 3 metas.
neuritis interdigital 2 espacio.
neurinoma de Morton 3 espacio (<5mm).
3. Resonancia magntica (PI) (Fig. 7 y 8)
-
En la resonancia magntica se observ: ocupacin del 3 espacio
interdigital, hipointenso en T1 e hiperintenso en T2 -> bursitis
intermetatarsiana.
No hay imgenes que sugieran hallazgos de enfermedad de Morton.
Repetir el examen cuando se resuelva la bursitis.
Figura 7. T1.
Figura 8. T2.
Juicio diagnstico
Neuroma de Morton en pie izquierdo e hiperpronacin de ASA.
Tratamiento (Figs. 9 y 10)
POT de polipropileno de 3mm (inversin a 5):
- ALI
- CST 8mm (B)
- PRC 2 a 4 (B)
10
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Figura 9.
Figura 10.
CONCLUSIONES
Muy importante realizar una buena anamnesis y exploracin clnica (pruebas
clnicas).
Realizar un diagnstico diferencial.
La ecografa y la resonancia magntica representan una alternativa fiable para
confirmar el diagnstico.
Dentro del tratamiento conservador destacar: la fisioterapia, ortesis plantar e
infiltracin; as como el uso de un calzado adecuado.
Sera deseable realizar estudios que avalen con resultados la efectividad de la
ortesis plantar en el tratamiento conservador del neuroma de Morton.
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