Universidad Central de Venezuela
Escuela de Medicina Jos Mara Vargas
Ctedra de Medicina II Clnica Mdica A
Hospital Vargas de Caracas
Br. Oriana Castellanos
4to ao de Medicina
Puntos a tratar
1) Generalidades
1) Definiciones
2) Grupos de riesgo
2) Clasificacin
1) Segn cuadro clnico
2) Segn fisiopatologa
3) Evaluacin del paciente con diarrea
1) Anamnesis
2) Exploracin fsica
3) Diagnstico
4) Tratamiento
generalidades
Definiciones
Deposicin, tres o ms veces al da (o con una frecuencia mayor que la normal para la
persona) de heces sueltas o lquidas OMS
Aumento de volumen, fluidez o frecuencia de las deposiciones en relacin con el hbito
intestinal habitual de cada individuo. En condiciones normales, el peso diario de las heces
oscila entre 100 - 225gr. Farreras, Rozman. Medicina Interna. Ed. Elsevier
Expulsin de heces no formadas o anormalmente lquidas, con una mayor frecuencia de
defecacin. Para un adulto, una cantidad de heces superior a 200 g/da se considera diarrea.
Harrison. Principios de Medicina Interna. Ed. Mc Graw Hill
generalidades
Definiciones
Es un signo que refleja alteracion fisiopatolgica de una o varias funciones del intestino
(secrecin, digestin, absorcin o motilidad) y que indica trastorno en el transporte de agua y
electrolitos.
Otros conceptos importantes (cantidad <200gr/d; importante diferenciar de diarrea):
Pseudodiarrea: eliminacin frecuente de pequeas
cantidades de heces, que suele acompaarse de tenesmo
rectal y que se observa en el sndrome del colon irritable o en
algunos trastornos anorrectales, como las proctitis.
Incontinencia fecal: evacuacin involuntaria del
contenido del recto, causada predominantemente por
trastornos neuromusculares o algn problema
estructural de la regin anorrectal.
generalidades
Grupos de riesgo
1) Diarrea del Viajero.
Casi 40% de Amrica Latina, frica y Asia Escherichia coli ET o ECEA,
Campylobacter, Shigella, Aeromonas, norovirus, Coronavirus y Salmonella.
Rusia Giardia
Nepal Cyclospora
2) Consumidores de ciertos alimentos. Aparicin inmediatamente despus
del consumo de alimentos
Salmonella, Campylobacter o Shigella, que contaminan a los pollos
E. coli enterohemorrgica (0157:H7), que se encuentra en las hamburguesas
poco cocinadas
Bacillus cereus, en las frituras de arroz
Staphylococcus aureus o Salmonella, en la mayonesa o la crema pastelera
Salmonella, en los huevos
Vibrio, Salmonella o virus de la hepatitis A, en los mariscos, en particular si se
consumen crudos.
generalidades
Grupos de riesgo
3) Inmunosuprimidos (causas primarias o secundarias). Estado diarreico ms intenso y
prolongado
Pacientes SIDA infecciones por oportunistas Mycobacterium, virus (CMV, adenovirus, VHS) y
protozoarios (Cryptosporidium, Isospora belli, Microsporidia y Blastocystis hominis).
Individuos con hemocromatosis infecciones invasoras e incluso mortales Vibrio y Yersinia
evitar consumo de pescado crudo.
4) Personal de las guarderas y sus familiares. Frecuentes las infecciones por Shigella, Giardia,
Cryptosporidium y Rotavirus.
5) Personas que residen en centros de asilo. La diarrea
infecciosa es una de las clases ms frecuentes de
infecciones nosocomiales en muchos hospitales y en
los centros de cuidado a largo plazo; los agentes
causales son muy variados, pero el ms frecuente es
Clostridium difficile.
clasificacin
Segn cuadro clnico
Aguda
Persistente
Crnica
Inicio sbito
Duracin > 4 sem
Duracin < 2 sem
Trastorno subyacente
Duracin de 2 a 4 sem
Origen infeccioso >
frmacos
Autolimitadas
Origen NO infeccioso
Clasificacin segn
fisiopatologa facilita su
estudio
Clasificacin
Segn fisiopatologa
Relacionadas con las diarreas crnicas
Inflamatorias
Dao en epitelio absortivo o
liberacin de citoquinas
Fiebre, dolor y hemorragias
digestivas
Ej. Enf. De Crohn y RCU
Osmticas
Solutos osmticamente
activos en la luz intestinal
secreciones y contenido
intestinal = diarrea
Mejora con el ayuno
Secretorias
secrecin intestinal de liquidos y
electrolitos
Diarreas acuosas y de gran volumen
Estimulacion por hormonas o
enterotoxinas. No mejora con el ayuno
Deshidratacin y trastornos electrolticos
graves
Ej. Sx. Carcinoide, Sx. Zollinger-Ellison,
clera, laxantes, VIPomas, EII.
Clasificacin
Segn fisiopatologa
Alteraciones en el transporte
Relacionada con enfermedades de la mucosa
Marcada prdida de peso y dficit nutricional
F. anemia, hipoalbuminemia, hipocalcemia
Esteatorrea
Malabsortiva
Alteracin de
la motilidad
Fingidas
Trastorno primario en la motilidad intestinal
Hipermotilidad o elentemicimiento sobrecrecimiento
bacterianomalabsorcin y diarrea
Caractersticas de diarrea secretora
Esteatorrea leve por rpido transito intestinal
Ej. : hipertiroidismo, Sx. Carcionoide, frmacos
procinticos. : neuropatas intestinales o
pseudoobstrucciones
15% de los casos
Sx. Mnchausen (simulacin o autolesin)
Bulimia
Antecedentes psiquitricos
Uso secreto de laxantes o aadidura de agua u orina a
muestras de heces
Evaluacin del paciente
Anamnesis
1) Presentacin y curso de la diarrea
Duracin de los sntomas, antecedentes epidemiolgicos
Diarreas crnicas o recidivantes: antes de los 40aos sin deterioro del edo. general del px (funcional)
Sindrome diarreico asociado a malnutricin y deterioro del estado general (orgnico)
Diarreas nocturnas suele asociarse a trastornos orgnicos (no definitorio) px diabticos o con sx.
Colon irritable presentan deposiciones liquidas nocturnas sin que exista lesin de la mucosa
Evaluacin del paciente
Anamnesis
2) Caractersticas de las heces
Sndrome de malabsorcin: pastosas y lquidas, malolientes, plidas con aspecto
oleoso
Sx. Intestino irritable: diarrea alterna con estreimiento, heces carpinas o
acintadas
Diarreas orgnicas: presencia de sangre y pus
Presencia de moco: enteropatas inflamatorias, Tu de colon, SII.
3) Relacin con alimentos
Relacion con posibles alimentos contaminados
Gastroenteritis infecciosa: diarrea aguda simultnea en varios
individuos tras una comida
Deficit de lactasa: diarrea tras ingesta de leche o derivados
4) Promiscuidad sexual
Germenes oportunistas en HSH con o sin inmunosupresin
Evaluacin del paciente
Anamnesis
5) Iatrogenia
Ingesta de medicamentos diarrea aguda o crnica
Cirugas previas del aparato digestivo sobrecrecimiento bacteriano malabsorcion diarreas
Enteritis actnica
Evaluacin del paciente
6) Sintomatologa asociada
Dolor abdominal: tipo colico + edad avanzada + diarrea sanguinolenta
(enteritis isqumica), en jvenes (germenes invasores o EII), diarreas
infecciosas agudas, sx. Colon irritable
Distension abdominal, flatulencia, borgorismos: Sx. colon irritable.
Aparicin 30-90min posterior a ingesta de CH deficit de disacridasas
Fiebre: proceso orgnico. Linfoma intestinal, EII, gastroenteritis
infecciosa, enf. Malabsortivas.
Prdida de peso: sindrome de malabsorcin, neoplasias y EII
Espondilitis anquilopoytica y artropata recidivante: afeccion de
grandes articulaciones sin destruccin osea enteropata inflamatoria
Rubefaccion facial: Sx. Carcionoide y VIPoma (sx. De Verner-Morrison).
Historia de procesos alergicos (asma y edema angioneurtico):
gastroenteritis eosinoflica
Evaluacin del paciente
Anamnesis
Indicadores de gravedad de la diarrea aguda
Edad mayor de 70 aos
Deshidratacion
Fiebre elevada con escalosfros
Dolor abdominal grave en > 50aos
Sindrome disentrico
Inmunocomprometidos (VIH/SIDA, trasplantados, tto. Con Qt
Criterios de diarrea orgnica
Duracin menor a 3 meses
Deposiciones nocturnas
Prdida de peso mayor a 5Kg
VSG elevada
Anemia
Hipoalbuminemia
Evaluacin del paciente
Exploracin fsica
Evaluar estado de hidratacin
Signos de hipovolemia grave: hipotensin arterial, taquicardia, sequedad de piel y mucosas
Piel: palidez importante (anemia), hiperqueratosis (deficit de Vit A), erupcin con vesculas en
superficie de extensin (dermatitis herpetiforme asociada a cliaqua), induracin de piel de
cara y extremidades (esclerodermia), pigmentacin (enfermedad de Whipple o espre
idioptico)
Eritema nudoso y pioderma gangrenoso EII
Evaluacin del paciente
Exploracin fsica
Acopaquias hepatopatas y afeccin extensa de ID (enf. Celaca, enf. De Crohn)
Glositis malabsorcin deficit de vit B12, folatos o hierro
Edema enteropata perdedora de protenas o afeccin del ID
Soplo de estenosis pulmonar o insuficiencia tricuspdea Sx. Carcinoide
Temblor distal y taquicardia hipertiroidismo
Neuropata perifrica deficit de vit B12 o DM
Evaluacin del paciente
Exploracin fsica
Palpacin abdominal: negativa en la mayora de los casos
Tumoracin dolorosa en flanco o FID iletis terminal (enf. De Crohn, TB ileocecal o iletis por
Yersinia) o neoplasia de colon
Inspeccin anal: fistulas, fisuras o ulceraciones enf. De Crohn
Tacto rectal: tumores, abscesos perirrectal o heces impactadas diarreas paradjicas (nios
y ancianos
Diarrea Aguda
Diarrea Crnica
tratamiento
Principios generales basados en:
1) Reposicin de liquidos y electrolitos en caso de deshidratacin
2) Tratamiento especfico de la causa responsable
3) Tratamiento sintomtico de la diarrea y sntomas asociados
4) Dieta y suplementos nutricionales
Objetivo del tratamiento sintomtico: aumentar la consistencia de las heces,
reducir la frecuencia de las deposiciones, corregir deficiencias nutricionales y
aliviar sintomas asociados.
