SPSIS
NEONATAL
Dra. Mara del Rosario
Figueroa
Las infecciones constituyen una de las
principales causas de muerte en el periodo
neonatal.
Impacto de la Sepsis Neonatal en Salud
Pblica:
Al ao mueren 7,6 millones de nios
menores de 5 aos en todo el mundo, el
40,3% de estos (3,1 millones) son neonatos.
98% de las muertes neonatales ocurren en
pases en desarrollo.
La
prematuridad, las complicaciones
asociadas al parto y las infecciones son
causas principales de la mortalidad
neonatal.
Zea Vera A. Unificar Criterios de Sepsis Neonatal Tarda. Rev.
Per Med. Exp. Salud Pblica 2014.
Sepsis Neonatal
Definicin:
Sndrome clnico caracterizado:
Manifestaciones de infeccin sistmica
durante las primeras cuatro semanas de
vida; con al menos un hemocultivo positivo.
Incidencia:
1 a 10 casos por 1,000 nacidos vivos.
SEPSIS
Sindrome
de Respuesta Inflamatoria
Sistmica (SIRS) frente a una
infeccin comprobada.
Las manifestaciones clnicas no
estn causadas solamente por
factores
relacionados
a
la
patogenicidad microbiana sino a la
respuesta inflamatoria sistmica.
Haque KN. Definitions of bloodstream infection in the newborn.
Pediatr Crit Care Med - 2005 May; 6(3); S45
Sepsis Severa
Sepsis
es considerada severa
cuando est asociada con
disfuncin
orgnica,
hipoperfusin, o hipotensin.
Haque KN. Definitions of bloodstream infection in the newborn. Pediatr
Crit Care Med - 2005 May; 6(3); S45
Shock Sptico
Sepsis
severa
hipotensin
que
no
responde a expansin adecuada con
lquidos.
Dar
aporte inotropico
Haque KN. Definitions of bloodstream infection in the
newborn. Pediatr Crit Care Med - 2005 May; 6(3); S45
Factores
de Riesgo:
Ruptura previa de membranas (RPM).
Corioamnionitis,
promiscuidad
sexual,
prematurez, bajo peso, sexo masculino,
embarazo
mltiple,
asfixia
procedimientos invasivos.
neonatal,
Cuadro Clnico
La
sintomatologa
es
inespecfica
generalmente de aparicin brusca.
Un
RN que no se ve bien, con rechazo
la
alimentacin,
llanto
dbil,
disminucin de la actividad, hipotona.
Alteraciones
de
la
termorregulacin
dificultad respiratoria, cianosis, apnea,
signos de mala perfusin perifrica.
Cuadro Clnico
Irregularidad en la
Temperatura
Cambio en el
Comportamiento
Piel
Dificultades a la
alimentacin
Cardiopulmonar
Metablicos
Hipertermia
Letargia
Pobre
perfusin
tisular
Vmitos
Taquipnea
Hiperglucemia
Hipotermia
Irritabilidad
Cianosis
Diarrea
Distress
respiratorio
Hipoglucemia
Cambio en el
tono
Petequias
Distencin
abdominal
Apnea
Acidosis
Metablica
Rash
Taquicardia
Ictericia
Hipotensin
EPIDEMIOLOGIA
Segn
estimaciones de la OMS, del total
de los recin nacidos vivos en los
pases
en
vas
de
desarrollo,
aproximadamente el 20 % evoluciona con
una infeccin y 1% fallecen debido a un
sepsis neonatal.
En Per, la sepsis en el perodo de recin
nacido constituye la segunda causa de
muerte y tiene una incidencia que vara
entre 1 a 8 por 1000 recin nacidos vivos.
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE
INFECCIONES NEONATALES
Los
sistemas de vigilancia epidemiolgicas
son clave para la disminucin de las
infecciones neonatales.
Conocer
las tasas reales de infeccin en
las UCI neonatales e identificar los factores
de riesgo de infeccin.
Precauciones Universales en
el Control de Infecciones
Medidas bsicas:
Lavado de manos.
Eliminacin directa por el operador del
material cortopunzante en cajas especiales.
Uso de guantes de contacto con sangre y
fluidos corporales.
Uso de lentes, mandiln, mascarillas.
Transporte de muestras en cajas hermticas.
Limpieza
inmediata de derrames en
superficies.
Lavado de Manos
Clasificacin Segn la Edad
de Presentacin:
Sepsis precoz: Aparece en las primeras 72
horas de vida y es causada por transmisin
vertical.
Generalmente de origen connatal.
Durante
el
adquirirse
parto,
por
la
va
membranas
ovulares
prolongado,
infeccin
ascendente
acceso
obsttricas) o con RPM.
intactas
de
puede
con
(parto
maniobras
Al pasar el feto por el canal del parto, por
exposicin a la flora materna vaginal y/o
rectal. Agentes bacterianos por esta va:
Neisseria
ganorrhoeae,
chlamydia
Trachomatis, virus, hongos.
Infecciones
que
Transplacentaria:
se
transmiten
virales
por
va
parasitarias.
Bacterianas: listeriosis, tuberculosis, in utero.
Infecciones secundarias a procedimientos
invasivos: amniocentesis.
Sepsis Tarda:
Se manifiesta pasadas las 72 horas de vida,
generalmente
originadas
por
transmisin
nosocomial. La bacteriologa es variada, es
necesario ejercer una vigilancia epidemiolgica
en
la
Unidad
Neonatal.
El
staphylococcus
epidermidis es el agente causal ms frecuente,
especialmente en pacientes prematuros de muy
bajo peso.
El 20% al 30% de los menores de 1,500 gr. Presenta
una sepsis tarda.
Agentes Causales de
Infecciones Bacterianas ms
Frecuentes en el RN
Sepsis
Precoz: Streptococcus grupo B (1a,
1b, 1c, II, III).
E.
Coli
(K1)
Listeria
monocytogenes,
streptococus pneumonias, staphuylococus
aureus, streptococcus Grupo A.
Sepsis Tarda: Streptococus grupo B (tipo III)
Staphylococus
aureus.
Staphylococus
epidermidis, klebsiella pneumoniae, E. Coli,
Pseudomona.
Meningitis: Streptococus grupo B (Tipo III), E. Coli
(K1) Listeria M. Staphylococus epidemidis.
Osteoartritis:
Staphylococcus
Streptococcus grupo B.
aureus,
Grmenes
frecuentes:
Streptococus grupo B (SGB) St.
Agalactiae. Agente causal frecuente de
sepsis, con una incidencia entre 0.7 y 3.7
por 1,000 nacidos vivos.
Agentes Etiolgicos
Primaria
Estreptococo del grupo B
Enterobacterias Gramnegativas
Listeria monocytogenes
Estafilococo
Otros estreptococos
Anaerobios
Haemophilus influenzae
Intrahospitalarios
Estafilococo
(Staph.
epidermitis)
Pseudomonas
Klebsiella
Serratia spp
Proteus
Hongos
Grmenes Frecuentes:
Streptococcus Grupo B (SGB)
Presentacin Clnica Neonatal:
Es el agente causal ms frecuente de sepsis
de origen connatal.
Incidencia: 0.7 y 3.7/1000 nacidos vivos. Se
han descrito dos formas de presentacin.
Precoz
: Durante las primeras horas de
vida y tiene una alta letalidad (5-20%).
Cuadro
Sptico, acompaado
Bronconeumona, aislndose tipos
SGB (Ia, Ib, Ic, II, III)
de
de
Tarda
: Menos frecuente suele presentarse
entre la 2 y 4 semana de vida.
En un 50% la adquisicin es connatal y en el
resto nosocomial entorno familiar.
En un 30% a 40% se asocia a meningitis, tipo
causal, frecuente es el III.
El pronstico es mejor que en la forma precoz,
la letalidad 2 al 6%.
Un alto porcentaje de sobrevivientes queda
con secuela neurolgica (25 50%).
De acuerdo a la presentacin clnica hay definiciones
complementarias:
Sospecha de sepsis
: Asintomtico con factores
de riesgo.
Sepsis probable
: Signos o sntomas de
infeccin con al menos dos
resultados de laboratorio
anormales y cultivo negativo.
Sepsis confirmada
: Signos clnicos de infeccin
y hemocultivo +
Sepsis temprana
: Cuadro clnico que aparece
antes de las 72 h.
Sepsis tarda
: Cuadro clnico que aparece
despus de las 72 h.
Prevencin de Infeccin por SGB:
Segn CDC (2,000) propuso un protocolo
basado en cultivo universal:
Cultivo vaginal y anal a las 35 a 37
semanas a todas las embarazadas.
Indicar profilaxis intraparto con:
Hijo previo con SGB.
Bacteriuria con SGB durante embarazo.
Cultivo (+) SGB durante embarazo.
Parto menor de 37 sem. De edad
gestacional.
RPM > 18 hr.
T intraparto mayor 38C
De acuerdo a una revisin de Benitez y
colaboradores el riesgo de desarrollar una
sepsis por SGB precoz es variable, segn se
asocia a:
Rotura prematura de membranas en el
pretrmino (< 37 sem.) : 33 al 50%
Corioamnionitis : 6% al 20%
Bacteriuria por SGB materna: 8%
Gemelo con SGB: 40%
El tratamiento intraparto es con penicilina
ampicilina. En caso de alergia a penicilina se
recomienda, clindamicina, eritromicina, si
SGB,
es
resistente
stas,
emplear
vancomicina.
Los
RN asintomticos, cuyas madres reciben
profilaxis deben observarse por lo menos 48
hrs.,
recomiendan
evaluar
con
un
hemograma. Si estn sintomticos se tratan
como sepsis.
Echerichia Coli:
Bacilo
gram
negativo,
presente
frecuentemente en el canal del parto.
En
las infecciones urinarias, es el ms
comn.
Los
colibacilos productoras de meningitis
posee un antgeno capsular KI de gran
virulencia y neurotropismo en el RN.
Listeria Monocytogenes
Bacilo
gran positivo. Se transmite a travs
de alimentos contaminados, coloniza el
intestino y vejiga.
En
el RN se pueden dar 2 cuadros clnicos.
Una precoz: 2 3 das de vida, de alta
letalidad se pueden ver: granulomas en
la piel, faringe.
Se asocia a fiebre materna, parto
prematuro y L. amnitico teido de
meconio.
El tipo clnico tardo se asocia: a meningitis.
Infecciones Estafiloccicas
Staphylococus aureus, aislado en cultivo de
secreciones, heridas o sangre.
Puede acompaarse de procesos como:
piodermitis, onfalitis, neumonas, osteoartritis.
Fuente de infeccin: personal mdico,
paramdico.
Staphylococcus
epidermidis (coagulasa
negativo) es la causa ms frecuente de
infecciones nosocomiales se asocia a
mayor riesgo de morbilidad.
Pseudomona
aeruginosa. Gran negativo
que el RN de muy bajo peso, tiene alta
letalidad, se desarrolla en reservorios que
contiene agua: estanques, respiradores,
etc.
CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE
SEPSIS NEONATAL
El diagnstico de spsis. Aislamiento del
agente etiologico en el hemocultivo.
Hemocultivo: es el estndar de oro, en el
diagnstico de Sepsis Neonatal.
El volumen recomendado de sangre en
neonatos es de 1 ml. Usando este
volumen de sensibilidad de esta prueba
solo es: 30-40%. Si se usan 3 ml la
sensibilidad sube 70-80%. El volumen
inoculado promedio es menor a 0.5 ml.
Se
recomienda utilizar hemocultivos
seriadas.
Laboratorio
Hemograma.
Leucocitos
<
5,000,
neutrofilos < 1,000.
Relacin entre neutrfilos inmaduros /
totales si es mayor de 0,2 sugiere
infeccin. Sin embargo el valor predictivo
positivo es bajo (sobre todo en sepsis
precoz).
ndice
de neutrfilos inmaduros /
neutrfilos totales (I/T) mayor de 0.16.
No es muy til solicitar un hemograma antes
de las 12 a 24 hrs. de edad.
La neutropenia (< 1000 a 1800) es frecuente
en RN hospitalizados en UCI Neonatal (8%).
Trombocitopenia: menor de 100,000 /mm3
La protena C reactiva (PCR): >10mg/dl
Podra ser til en el dx. de infecciones de RN
en combinacin con otros exmenes.
Su mayor utilidad es en la evaluacin de la
evolucin del RN infectado, ayuda a decidir
duracin cambio del tratamiento.
La PCR tiene alto valor predictivo negativo.
Procalcitonina
(PCT) es un nuevo
marcador inflamatorios que se est
usando,
debido
la
baja
sensibilidad de las pruebas clsicas.
La
deteccin de Antgenos en orina para
SGB y E. Coli K1, exmenes de ayuda
complementaria.
El hemograma, PCR, se pueden repetir a
las 12 a 24 hrs.
RPC (reaccin de polimerasa en cadena)
en deteccin rpida de la madre
colonizada con SGB durante el trabajo
de parto.
Alteracin de la glicemia, del estado
cido base.
Tratamiento
ANTIBITICOS:
Sepsis Precoz: Se deben cubrir los agentes
Gram (+) como SGB y listeria y los bacilos Gram
(-) (origen estrahospitalario).
Se emplea una combinacin de a lo menos
dos antibiticos.
Ampicilina + aminoglicosido
Ampicilina + cefotaxima (si se sospecha
compromiso meningeo).
Spsis tarda: ATB para staphylococcus + otro
para Gram (-).
Cloxacilina
vancomicina
(cepa
multiresistente).
Gram (-): Amikacina una cefalosporina 3ra.
Generacin: cefotaxima.
Pseudomona: Se agrega adems una
cefalosporina
como:
ceftazidima
o
carbapenmicos imipenem meropenem
Sepsis Tarda que viene de casa se
hospitalizan, en estos se emplean ampicilina y
un aminoglicosido cefalosporina.
Los
esquemas
antibitica
de
deben
inicio
de
terapia
modificarse
de
acuerdo a la respuesta clnica y los
resultados de los cultivos y sensibilidad.
Va
En
de administracin: EV.
ATB: aminoglicosidos, la dosis es segn
la edad gestacional del RN y medir
niveles plasmticos.
Medidas
de soporte general.
Hospitalizacin en la UCI neonatal,
monitorizacin
cardiorrespiratorio.
Monitorizacin de P-A- y saturacin de
O2.
Apoyo ventilatorio.
Soporte cardiovascular.
Drogas vasoactivas.
Controlar: termorregulacin balance
H.E. equilibrio cido base, glicemia y
Hcto.
Dosis de otros Antibiticos de uso en Neonatos segn
peso al nacer (mg/kg/dosis)
Peso< 2000 gramos
Frmaco
Ampicilina
Va
<1semana
EV/IM
100 mg
c/12h
>1semana
>2000 gramos
<1semana
>1semana
50 mg c/8h
50-75 mg c/8h
75 mg c/12h
50 mg c/8h
Cefotaxima
EV/IM
50 mg c/12
50 mg c/8h
50 mg c/12h
Ceftrixona
EV/IM
50 mg c/12
50 mg c/8h
50 mg c/12h
50 mg c/ 8h.
Penicilina G
EV
25,000 ui
c/12h
25,000 ui c/8 h
25,00 ui c/8h
25,000 ui
c/6h
10 mg c/12h
10 mg c/8h
EV
Vancomicina
10 mgc/12h
10 mg c/8h
Meningitis
INCIDENCIA: 1 cada 2,500 nacidos vivos. Se
presenta ente el 5% al 10% de los casos de
septicemia neonatal. La prematuridad aumenta el
riesgo de presentarla.
CUADRO
CLNICO:
Sintomatologa
poco
especfico. Irritabilidad, apnea, cianosis o fiebre de
origen desconocido. Posteriormente compromiso
del sensorio; hipertensin de la fontanela. El dx.
Precoz depende del grado de sospecha clnica.
DIAGNSTICO: LCR obtenido por puncin
lumbar. El LCR del neonato normal muestra
un aumento relativo de Clulas. El contenido
de protenas en el nio de Trmino puede
llegar: 100 mg/100ml. En el pretrmino: 200
mg/100ml en menos de < 1,500gr : 300
mg/100ml.
GLUCOSA: Corresponde al 60 al 80% del valor
de la glicemia. En la Meningitis: aumento de
clulas y polimorfonucleares con protena
muy aumentada y baja glucosa.
DIAGNSTICO: - Examen del gram.
- Deteccin de antgenos.
- Cultivo de LCR.
Imgenes:
Resonancia
magntica permite descartar la presencia de
abscesos o colecciones cerebrales.
Si
sospecha una spsis neonatal, se debe
realizar PL.
Si
el RN est asintomtico y la sospecha
es por antecedentes maternos: no sera
necesario PL.
RN
sintomtico, se indicarn ATB, sera
necesario PL.
Tratamiento
Cubrir
Gram (+) SGB y listeria y tambin
Gram (-) Ampicilina + aminoglicsido
una
cefalosporina
como cefotaxima.
de
3 generacin
Pronstico
Mortalidad:
15 al 30% y depende de la
etimologa especfica, del tratamiento
precoz y la E.G.
