ApndiceA.2,6.1.
OperacinNoComercial
SOLICITUD FORMAL Y DECLARACIN JURADA
para autorizacin de vuelos especiales con (RPAS) de hasta 25 Kg.
de masa mxima al despegue (MTOM)
Edicininicial
Tipo de solicitud (marque la opcin elegida)
Inicial
Modificacin (para cualquier cambio en las condiciones inicialmente declaradas)
1. Datos del declarante (operador)
Nombre o razn social (primer apellido, segundo apellido, nombre):
Domicilio / sede social (Lugar de establecimiento o residencia del operador/propietario y lugar desde el que se
dirigen las operaciones; (Provincia, , Cantn, Distrito):
Telfono de contacto:
Correo electrnico:
Otros datos:
Datos registrales (en caso de sociedades o fundaciones u otras entidades obligadas a registro):
Datos del representante (en su caso):
Nombre (primer apellido, segundo apellido, nombre):
Domicilio (Direccin exacta, Provincia, , Cantn, Distrito):
Telfono de contacto:
Correo electrnico:
Otros datos:
Domicilio a efectos de notificaciones (rellenar solamente si no coincide con el del declarante):
Domicilio (Direccin exacta, Provincia, , Cantn, Distrito):
Telfono de contacto:
Correo electrnico:
Otros datos:
Medio preferente para las notificaciones:
2. Operacin con sistemas de aeronaves piloteadas a distancia (RPAS)
ApndiceA.2,6.1.5
OperacinNoComercial
SOLICITUD FORMAL Y DECLARACIN JURADA
para autorizacin de vuelos especiales con (RPAS) de hasta 25 Kg.
de masa mxima al despegue (MTOM)
Edicininicial
En caso de operar en rea(s) especfica(s), emplazamiento o rea(s) geogrfica(s) de la operacin:
Tipo de vuelos:
Vuelos especiales o cientficos a realizar (marcar todas los que procedan):
Actividades de investigacin y desarrollo.
Actividades de propias de una empresa o un evento.
Vuelos de Certificacin.
Vuelos de bsqueda y salvamento en reas.
Vuelo de evaluacin de desastres naturales efectuados con (RPAS).
Vuelos de prueba de produccin y de mantenimiento.
Vuelos de demostracin.
. Vuelos para programas de investigacin
Vuelos de desarrollo para poner a punto las tcnicas y procedimientos para una determinada actividad.
Vuelos realizados por fabricantes para el desarrollo de nuevos productos.
Otros trabajos especiales (describir):
3. Aeronaves utilizadas (caso de ser necesario aadir hojas suplementarias con los mismos datos):
Clase de aeronave
(avin/ helicptero/ multirrotor/
otros)
Fabricante
Tipo / modelo
N de serie u otra
identificacin
4. Datos de los pilotos (caso de haber ms de uno aadir hojas suplementarias con los mismos datos):
Pasaporte:
Nacionalidad:
Nombre (primer apellido segundo apellido, nombre):
Domicilio (tipo de va, nombre de la va, cdigo postal, provincia , Cantn, distrito):
Telfono:
Correo electrnico:
Fecha de nacimiento:
Requisito que cumple:
4.a Certificado de
idoneidad para RPAS
Tipo y n de Certificado:
Certificado emitido por:
Aeronaves que est habilitado para pilotar:
ApndiceA.2,6.1.5
OperacinNoComercial
SOLICITUD FORMAL Y DECLARACIN JURADA
para autorizacin de vuelos especiales con (RPAS) de hasta 25 Kg.
de masa mxima al despegue (MTOM)
Edicininicial
5. Declaracin jurada: declaro bajo mi responsabilidad que conozco y cumplo / mi representado
conoce y cumple los requisitos exigidos en la Ley General de Aviacin Civil 5150 y sus reglamentos
y esta Directiva Operacional (DO-002-OPS-RPAS):
Que me comprometo a mantener este cumplimiento durante el periodo de tiempo inherente al ejercicio de
estas actividades.
Que cualquier cambio en la operacin que afecte a la informacin facilitada en la presente declaracin ser
notificado a la DGAC con una antelacin de al menos 5 das sobre la fecha prevista de aplicacin.
Que confirmo que la informacin facilitada en esta declaracin es veraz y correcta.
Lugar y Fecha
Nombre y apellidos
Firma
