IMSS :
A. MED.:
NOMBRE DEL PACIENTE
(EN ESTE ESPACIO EL NOMBRE DEL PACIENTE)
SEXO:
DELEGACIN: MXICO ORIENTE NAUCALPAN
UNIDAD: UMF NO.##
CVE PTAL. 155702252110
CONSULTORIO:
TURNO: MATUTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACINDEL ASEGURADO:
CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MDICAS
NMERO DE IDE3NTIFICACI:
Serie
y Folio ZS765883Nivel Atencin
Unidad Mdica
Certificado de Incapacidad Serie
UMF No. ( # )
ZS7658883
UMF Adscripcin
Puesto de trabajo
UMF No. ( # )
(puesto de trabajo)
Tipo Incapacidad
A partir del
INICIAL
#/#/2014
Delegacin Expedidora
Expedidora
1
Mxico Oriente Naucalpan
Delegacin Adscripcin
Mxico Oriente Naucalpan
Patrn (es)
(nombre del trabajo)
Das Autorizados (Letra)
Nmero
Ramo de Seguro
Expedido el
Control Maternal
Enfermedad general
#/#/2014
No
Probable Riesgo
Trabajo
NO
Das Acumulados
0
- El asegurado a quien se entreg la copia de est documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y
durante el
periodo que se indica en este duplicado.
-Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminacin del periodo de incapacidad sealado en este documento, el
patrn
debe avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Econmicas del Instituto, para que
Nombre y firma del medico
autoriza
Matricula
(NOMBRE DEL MDICO)
NO APLICA
Matricula
10951768
Nombre y firma del mdico que
NO APLICA
COPIA PATRN
NSS :
A. MED.:
NOMBRE DEL PACIENTE
RAFAEL CASTRO GARCIA
(EN ESTE ESPACIO EL NOMBRE DEL PACIENTE)
SEXO:
DELEGACIN: MXICO ORIENTE NAUCALPAN
UNIDAD: UMF NO.##
CVE PTAL. 155702252110
CONSULTORIO:
TURNO: MATUTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACIN DEL ASEGURADO:
CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MDICAS
Serie
y Folio ZS765883Nivel Atencin
Unidad Mdica
Certificado de Incapacidad Serie
UMF No. ( # )
ZS7658883
UMF Adscripcin
Puesto de trabajo
UMF No. ( # )
(puesto de trabajo)
Tipo Incapacidad
A partir del
INICIAL
#/#/2014
Delegacin Expedidora
Expedidora
1
Mxico Oriente Naucalpan
Delegacin Adscripcin
Mxico Oriente Naucalpan
Patrn (es)
(nombre del trabajo)
Das Autorizados (Letra)
Nmero
Ramo de Seguro
Expedido el
Control Maternal
Enfermedad general
#/#/2014
No
Probable Riesgo
Trabajo
NO
Das Acumulados
0
- El asegurado a quien se entreg la copia de est documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y
durante el
periodo que se indica en este duplicado.
-Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminacin del periodo de incapacidad sealado en este documento, el
patrn
debe avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Econmicas del Instituto, para que
Nombre y firma del medico
autoriza
Matricula
(NOMBRE DEL MDICO)
NO APLICA
Matricula
10951768
Nombre y firma del mdico que
NO APLICA
COPIA ASEGURADO
