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Modelo de Informe Medico

Este informe médico resume el caso de una paciente femenina que fue diagnosticada con cáncer de mama izquierda grado IIIB luego de someterse a quimioterapia neoadyuvante. Se le realizó una mastectomía radical modificada de mama izquierda más cierre del defecto cutáneo, con una evolución satisfactoria tras la cirugía. Se recomienda reposo médico de 21 días y reevaluación en 7 días.

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Este informe médico resume el caso de una paciente femenina que fue diagnosticada con cáncer de mama izquierda grado IIIB luego de someterse a quimioterapia neoadyuvante. Se le realizó una mastectomía radical modificada de mama izquierda más cierre del defecto cutáneo, con una evolución satisfactoria tras la cirugía. Se recomienda reposo médico de 21 días y reevaluación en 7 días.

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Caracas,

Nombre
CI
Informe Medico de Egreso
Paciente femenina de aos de edad que consulta por presentar hace 10 meses por tumor en mama
izquierda de 6x6 cm en UCE mas conglomerado ganglionar en axila motivo por el cual se realiza Bx del Tu de
mama que reporta Adc ductal infiltrante de mama moderadamente diferenciado con IHQ que reporta RE RP +
Her2 ++ por lo que es evaluada en centro asistencial donde recibi Qt Neoadyuvante basada en FEC 100 6/6 y
posterior Pxl 4/4 con respuesta clnica parcial motivo por lo cual se valora y se decide conducta quirrgica.
Antecedentes: niega antecedentes de alergias ni patologas anteriores.
Examen Fsico: Paciente en condiciones clnicas estables, ECOG PS 0, Cavidad Oral DLN. Cuello:
simtrico mvil con trquea central, tiroides de tamao normal sin ndulos, no se palpan adenopatas Trax:
simtrico normoexpansible. Mamas asimtricas, se observa asimetra en cuadrantes externos de mama Izq con
cambios de coloracin focal en esta zona, a la palpacin se palapa zona de consistencia irregular en ambos CE
con retraccin del CAP, sobre la piel del resto de la mama se palpan pequeos ndulos de consistencia dura
menores a 5 mm que impresiona infiltracin a piel de lesin primaria, en axila izquierda se palpa adenopatas
mviles menor a 1 cm no dolorosa, mama y axila derecha DLN. Pulmonar: murmullo vesicular audible sin
agregados. Cardiaco: ruidos cardiacos rtmicos sin soplos. Abdomen: blando deprimible no doloroso sin
visceromegalias.
Complementarios: US y mamografa post neoadyuvancia: se observa asimetra de densidad marcada en
mama izquierda hacia CE (BR IVb).
Diagnstico: 1.- Adc de Mama Izquierda St IIIB ( T4bN2MO) post QT Neoadyuvante.
Tratamiento: 1.- 12/11/15 se realiza Mastectoma radical modificada tipo Madden Izquierda ms cierre
primario de defecto cutneo. Se deja hospitalizada por 48 horas con evolucin satisfactoria decidiendo su egreso.
Recomendaciones: 1.- reposo medico 21 dias. 2.- Revaloracin por consulta 7 dias.

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