ISSN 1515-1786

Rev. Asoc. Arg. Ortop. y Traumatol. Vol. 67, 2, pgs. 130-140

Revision acetabular: mtodos de reconstruccin,

indicaciones y resultados
FEDERICO J. BURGO, GABRIEL I. VINDVER, WAYNE G. PAPROSKY y AARON G. ROSENBERG
Department of Orthopedic Surgery, Rush-Presbyterian St. Luke's Medical Center, Chicago, Illinois, USA

La creciente incidencia de reemplazos articulares de cadera determina que en la actualidad la revision del componente acetabular sea un procedimiento frecuente. Si bien la
mayora de los fracasos ocurren por aflojamiento asptico,
otras causas incluyen infeccin, luxacin recidivante, fractura protsica y periprotsica, incompatibilidad de los componentes, desgaste y ostelisis.
El aumento en la cantidad y complejidad de las revisiones de artroplastias de cadera ha determinado el desarrollo de distintas tcnicas de reconstruccin acetabular.
stas incluyen el uso de copas acetabulares cementadas,
componentes no cementados de revestimiento poroso,
componentes bilobulados, copas acetabulares roscadas,
bipolares, componentes pequeos con revestimiento
poroso colocados en un centro de rotacin alto, impactacin de injerto seo con componentes cementados de
polietileno y el uso de anillos y celdas metlicas con
injerto seo o sin l. Si bien los resultados a mediano
plazo de algunas de estas tcnicas recin ahora estn disponibles, los resultados a largo plazo de revisiones cementadas constituyen el parmetro con el cual deben
compararse las otras tcnicas.
El uso de cemento en la revision acetabular como
medio de fijacin directa del componente ha resultado,
en el corto a mediano plazo (media, 3-8 aos de seguimiento), en una alta incidencia de radiolucencias, (completa, 20%-34%), aflojamiento asptico (definido como
migracin del componente o fractura del cemento, 9%43%) y revision (8%-50%).2,13,26,46,47,53 Estos resultados refuerzan el concepto mediante el cual el uso de cemento
como mtodo de fijacin directa del componente acetabular en la ciruga de revision no est justificado en
forma sistemtica.
Los componentes acetabulares roscados y bipolares,
con injerto seo o no tambin han demostrado una elevada incidencia de fracasos.11,71,78
La tcnica de impactar aloinjerto esponjoso en los
defectos acetabulares ha tenido resultados promisorios y
sigue siendo una opcin de preferencia en algunos centros europeos. No obstante, los datos disponibles en la

Recibido el 29-4-02.
Correspondencia:
Dr. AARON G. ROSENBERG
1725 West Harrison Avenue, Suite 1063
Chicago, Illinois 60602, EE.UU.
Email: [email protected]

bibliografa sobre esta tcnica y sus resultados son escasos.35,68,,74 Hasta el presente, la aplicacin de injertos seos
estructurales con el objetivo de restaurar el centro de la
cadera a su posicin anatmica o el uso de componentes
especiales -como los anillos de refuerzo y las celdas de
reconstruccin- continan siendo temas de discusin en
ciruga reconstructiva de cadera.
En la actualidad, la revision con el uso de componentes acetabulares hemiesfricos no cementados ha
dado buenos resultados a corto y a mediano plazo, con
tasas relativamente bajas de revision que van del 1% al
6%17,20,22.24.28.36.52,55,58,60,73,75,79
Este artculo analiza el papel de los diferentes mtodos de reconstruccin utilizados en la actualidad en revision acetabular y resume las indicaciones, la tcnica quirrgica y los resultados de la reconstruccin acetabular no
cementada.

Clasificacin de los defectos seos

acetabulares
Uno de los propsitos ms importantes de los sistemas de clasificacin es la determinacin de las deficiencias seas acetabulares con el objetivo de poder definir
el equipamiento y la tcnica de reconstruccin correcta.
Aunque la aplicacin prctica de los sistemas de clasificacin de defectos seos est ms relacionada con las
imgenes preoperatorias, estas clasificaciones se definen
mediante los hallazgos intraoperatorios.
Se han propuesto clasificaciones como las de Engh y
Glassman,24, Paprosky y cols.,62 y Gross y cols.,12 para describir el dficit seo acetabular. Si bien ninguna ha recibido
aceptacin universal, la American Academy of Orthopedic Surgeons recomienda la clasificacin descriptiva de
D Antonio18 en la cual las dos categoras bsicas de prdida
sea son la segmentaria y la cavitaria. La AAOS modific esta clasificacin para poder brindar una que comprendiera un mayor rango de anormalidades seas (Tabla
1). Este sistema no distingue con claridad ciertas diferencias anatmicas importantes con relacin a las posibles
ubicaciones del dficit seo, y tampoco cuantifica la extensin de ste; sin embargo, brinda un vocabulario razonable para la descripcin del defecto. Los defectos segmentarios representan cualquier prdida

Tabla 1. Sistema de clasificacin de defectos

acetabulares de la American Academy of Orthopedic
Surgeons
Tipo

Defectos

Tipo I

Defectos segmentarios (no contenidos)

A. Perifrico
B. Medial (ausencia de pared medial)
Defectos cavitarios (contenido)
A. Perifrico
B. Medial (ausencia de pared medial)
Defectos combinados
Discontinuidad pelviana
Artrodesis

Tipo II

Tipo III
Tipo IV
Tipo V

en el hueso de sostn del acetbulo incluida la pared

medial y por definicin son no contenidos. Con respecto
a la ubicacin, los defectos segmentarios pueden ser superiores, anteriores, posteriores y/o mediales. Las lesiones
cavitarias representan una prdida sea volumtrica dentro del acetbulo sin violacin del borde acetabular. Por
definicin, stas son lesiones contenidas con el borde de
sostn intacto, caracterstica que tiene importantes implicaciones en el proceso reconstructivo. Estos defectos
cavitarios pueden ubicarse en cualquier regin, incluida la
pared medial.
Las lesiones pueden ser segmentarias, cavitarias o
combinadas. Este ltimo patrn es el que se observa con
mayor frecuencia en prdidas seas periprotsicas por
aflojamiento asptico.
Este sistema de clasificacin tambin incluye la discontinuidad pelviana, que indica la disrupcin tanto de la
columna anterior como posterior, con separacin de la
cavidad acetabular en dos segmentos, superior e inferior.
Por ltimo, el quinto tipo de defectos seos se refiere a las
caderas artrodesadas.
En fecha reciente Campbell, Garbuz y cols.14 analizaron la confiabilidad de las clasificaciones de Paprosky,
Gross y la AAOS. En este estudio se demostr una baja
confiabilidad en los tres sistemas. No obstante, considerando las limitaciones de cualquier esquema de clasificacin preoperatorio, el abordaje sistemtico a la evaluacin
preoperatoria de la prdida sea es importante. Para este
objetivo, consideramos que el sistema de Paprosky y cols.
es el ms prctico.8,62 ste se basa en los patrones clnicos
recurrentes de prdida sea acetabular y los mtodos de
reconstruccin disponibles (Tabla 2).
Se cuantifican cuatro criterios que determinan la integridad estructural de las paredes y columnas acetabulares: migracin del centro de la cadera, grado de lisis
del squion, destruccin de la imagen en lgrima y disrupcin de la lnea de Kohler. Los defectos de tipo I

Tabla 2. Clasificacin de defectos acetabulares de

Paprosky
Tipo I Columnas continentes, sin ostelisis ni migracin
Tipo II Hemisferio acetabular distorsionado, menos de
3 cm de migracin superior
A. Mayor compromiso superomedial
B. Mayor compromiso superolateral
C. Mayor compromiso medial
Tipo III Ms de 3 cm de migracin superior y severa
ostelisis medial y del squion
A. Sin compromiso de la lnea de Kohler, se
conserva el 50% o ms de hueso nativo
B. Compromiso de la lnea de Kohler, menos
del 50% del hueso nativo

incluyen aquellos que no comprometen la integridad de

la fosa acetabular con borde acetabular intacto sin ostelisis considerable. Existe ms del 90% de contacto del
hueso con el componente acetabular. Los defectos de
tipo II incluyen aquellos que tienen migracin superior
y/o medial moderada sin compromiso de las columnas
anterior o posterior. stos incluyen tres subtipos: tipo
IIA: el componente ha comenzado a migrar hacia el
borde superior, existe menos de 3 cm de migracin superior (encima de la lnea obturadora transversal) o 2 cm
por encima del centro normal de la cadera. Existe 85% a
90% de contacto entre el hueso y el componente acetabular. Tipo IIB: migracin superior con compromiso del
borde superior y lateral, menos de 3 cm de migracin
superior y migracin medial ligera. Existe ms de 60%
de contacto entre el hueso y el componente. Tipo IIC:
existe compromiso de la pared medial y la migracin
superior contina siendo escasa. El contacto entre el
hueso y el componente es mayor del 60%. En estos
casos, puede obtenerse buena fijacin con el uso de una
copa acetabular no cementada con tornillos. En los tipos
II B y C se utiliza injerto seo esponjoso para reconstruir
el defecto.
El defecto de tipo IIIA tiene ms de 3 cm de migracin superior, as como ostelisis medial y del squion
severa. En estos defectos se conserva por lo menos el
50% de cobertura sea y existe la posibilidad de obtener
osteointegracin utilizando una copa acetabular no cementada de revestimiento poroso. No obstante, en estos
casos se recomienda el uso de aloinjerto estructural para
reconstruir el borde superior y contribuir a la estabilidad
inicial, permitiendo una fijacin biolgica de la mitad
inferior del componente.
En el defecto de tipo 1IIB, el grado de alteracin radiogrfica es tan severo que existe prdida de ms del 50%
de la reserva; en este caso no es factible obtener estabilidad
inicial con una copa acetabular de calce a presin.

Fig. 1. A. Aflojamiento asptico en un paciente de 80 aos con osteoporosis severa u defecto seo acetabular cavitario de tipo II de la clasificacin de la AAOSy de tipo I de la clasificacin de Paprosky.
B. Resultado radiolgico posoperatorio de la revision con tcnica de cementacin moderna de un cotilo de polietileno.

En este tipo de defecto se recomienda el trasplante

acetabular masivo de hueso cadavrico con un anillo de
reconstruccin fijado al hueso husped y un cotilo cementado dentro del anillo.9

Ciruga de revision acetabular

cementada
La experiencia a corto plazo con componentes acetabulares cementados ha sido decepcionante. Varias
series comunicaron una alta incidencia de aflojamiento
radiolgico y de revisiones. Amstutz y cols.2 analizaron
66 revisiones acetabulares cementadas y sealaron que
el 10% de las copas acetabulares demostraban una lnea
radiolcida completa en el posoperatorio inmediato.
Luego de un perodo de seguimiento promedio de solo
2,5 aos, esta lnea se haba incrementado al 71% de los
cotilos revisados. Raut y cols.66 en pacientes jvenes (de
55 aos o menos), luego de 6 aos de seguimiento promedio, comunicaron un ndice de aflojamiento acetabular
del 51%.
Kavanagh y cols.46 informaron que el 70% de una serie de 166 revisiones acetabulares cementadas se relacionaron con radiolucencias progresivas. No obstante, la

tasa de revision por aflojamiento asptico fue de slo el

2% a los 4,5 aos.
Callaghan y cols.13 en una serie de pacientes operados
con el uso de tcnicas modernas de cementacin, hallaron
que la prevalencia de falla mecnica despus de la revision
no haba mejorado; 9% de las copas haban migrado y
19,4% mostraron formacin progresiva de lneas radiolcidas a los 4 aos. Si se incluyen los componentes acetabulares con lneas radiolcidas continua, 34,2% de los
acetbulos revisados estaban radiolgicamente flojos.
Mulroy y Harris,56 utilizando tcnicas de cementacin
de segunda generacin, hallaron que 4% de los componentes acetabulares estaban flojos a los 14 aos de seguimiento.
Franzen y cols.25 observaron que 15 de 17 componentes revisados con cemento haban migrado, y 13 de
17 migraron dentro de los primeros 4 meses. En este
caso, la migracin estuvo relacionada con una lnea radiolcida completa.
Garcia-Cimbrero y cols.28 informaron un ndice de revision de 13% con componentes acetabulares cementados
tipo Charnley a los 16 aos de seguimiento. En este caso
el ndice de aflojamiento radiolgico fue de 24%.
Los problemas asociados con la revision cementada
del acetbulo estn relacionados en forma directa con la

calidad de la reserva sea remanente. Con grados variables de defectos seos que producen un lecho acetabular
esclertico sin hueso trabecular es muy difcil lograr
interdigitacin con el cemento acrlico.42
A pesar de los malos resultados obtenidos con componentes acetabulares cementados y los alentadores resultados a corto y a mediano plazo con componentes no
cementados de revestimiento poroso, existe todava un
margen para la fijacin cementada directa de un componente de polietileno (Fig. 1). A su vez, en casos de
prdida sea acetabular severa (ms de 50%), en los que
no puede lograrse fijacin estable con una copa no cementada y se hace necesario el uso de un injerto estructural y una celda de reconstruccin acetabular, se debe
cementar una copa ntegramente de polietileno, o bien
una con revestimiento metlico posterior. Por ltimo, en
la tcnica de compactacin de hueso esponjoso tambin
se utiliza cemento como mtodo de fijacin.

Reconstruccin acetabular no cementada

Indicaciones y tcnica quirrgica
La indicacin ms frecuente de la reconstruccin acetabular no cementada es la revision por aflojamiento asptico de componentes cementados o no cementados. Otras
indicaciones incluyen prdida sea periprotsica causada
por ostelisis con aflojamiento del implante o sin l, mala
posicin del componente, friccin entre los componentes
que produzca disfuncin articular e infeccin.
La tcnica quirrgica comprende la obtencin de la
mxima cobertura sea con un componente acetabular
de revestimiento poroso hemiesfrico y el relleno de defectos con injerto seo esponjoso
El xito depende de la estabilidad inicial, la cual se
encuentra ntimamente relacionada con la obtencin de
un buen calce a presin, y/o con la fijacin rgida del implante con tornillos.
Cualquiera que sea el abordaje utilizado, el cirujano

Fig. 2. A. Aflojamiento asptico en un paciente de 71 aos, con defecto seo acetabular de tipo III de la clasificacin
de la AAOS (defecto segmentario posteromedial, con compromiso segmentario parcial de la pared anterior), y de tipo
IIA de la clasificacin de Paprosky. Se encuentra conservada por lo menos el 80% de la superficie sea aacetabular.
B. Resultado radiolgico de la reconstruccin acetabular realizada con un cotilo hemiesfrico de superficie porosa no
cementado fijado con tornillos.

debe ser capaz de obtener una exposicin adecuada de la

pelvis. En el momento de la extraccin del implante es
fundamenta] reducir la prdida sea y evitar la destruccin
sea iatrognica. Para esto, cuando se extrae un componente acetabular no cementado osteointegrado, se debe
liberar el implante primero en toda su circunferencia,
sobre todo en la regin inferior, donde la fijacin biolgica suele ser extensa, y el acceso con ostetomos curvos, difcil.
Luego de una limpieza cuidadosa de las partes blandas se debe realizar una evaluacin de la reserva sea
remanente. En este momento, es esencial identificar la
presencia y ubicacin del defecto seo y establecer si es
contenido o no. Los defectos contenidos y los no contenidos de ubicacin medial son tratados con partculas de
autoinjerto y/o aloinjerto.3 Los defectos segmentarios de
mayor tamao podran requerir el uso de injerto seo
estructural. En este caso, si la reserva sea es adecuada
(50% de contacto entre la superficie de crecimiento seo
del implante y el hueso husped) y el componente es
mecnicamente estable, es posible proceder a la colocacin de un componente acetabular no cementado de
revestimiento poroso.
A continuacin, se comienza el fresado de la cavidad
acetabular. El objetivo del fresado es quitar inicialmente
el hueso esclertico hasta obtener una superficie
hemiesfrica uniforme. Al principio se utilizan fresas de
menor tamao con la aplicacin de poca fuerza. Luego,
en forma progresiva se utilizan fresas de mayor tamao
hasta hacer contacto con el squion, el pubis y el leon.
El fresado debe realizarse en la direccin deseada de
insercin del implante, en general en 40 de abduccin y
20 de anteversin. La decisin de usar un componente 1
mm o 2 mm ms que el ltimo fresado para obtener un
calce a presin ptimo debe basarse en la calidad sea
remanente y en la presencia de defectos seos. Si se
decide utilizar un componente mayor que el ltimo fresado, y obtener calce a presin, se debe considerar que el
hueso esclertico puede fracturarse durante la insercin
del componente.
Con el componente de prueba, o la ltima fresa
como gua, se coloca injerto seo segn se requiera.
El defecto acetabular ms comnmente hallado es el
contenido. En este tipo de defectos se introduce autoinjerto o aloinjerto de hueso esponjoso, y luego se compacta con las fresas hemiesfricas en inversa.
El uso de tornillos cuando se utiliza un componente
hemiesfrico poroso mejora la estabilidad inicial y se
asocia con una mejor fijacin biolgica. La colocacin
de los tornillos debe efectuarse en los cuadrantes seguros de la pelvis.75 Luego, se coloca el injerto de polietileno
apropiado.
Es fundamental confirmar la estabilidad del injerto
y la ausencia de friccin del cuello protsico sobre l.
Las instrucciones para el perodo posoperatorio dependen de factores como: estabilidad del montaje, uso

de aloinjerto estructural, estado del trocnter y tipo de

reconstruccin femoral utilizada. En general, se sugiere
descarga de peso del 50% durante las primeras 6 semanas,
seguida de incremento progresivo segn la tolerancia y el
uso de bastn durante las siguientes 4 a 6 semanas.

Resultados de la revision acetabular no

cementada
Los resultados ms alentadores en ciruga de revision acetabular se han dado con el uso de componentes
hemiesfricos no cementados de revestimiento poroso,
con injerto seo o sin l (Fig. 2).
Tanzer y cols.75 informaron los resultados de una serie de 140 revisiones acetabulares utilizando componentes no cementados de revestimiento poroso en un
perodo de seguimiento de 41 meses.
El porcentaje de falla mecnica fue de slo el 1% (2
caderas), ambas con prdida sea acetabular severa y
discontinuidad pelviana. En este estudio, en 11 caderas se
coloc injerto en bloque (3 aloinjertos y 9 autoinjertos).
No obstante, ninguno de los injertos se utiliz para brindar
mayor soporte estructural al componente acetabular.
En un estudio realizado por Lachiewicz y cols.50 la
prevalencia de aflojamiento del componente acetabular
con el uso de componentes no cementados en revisiones
fue de 0% a los 5 aos.
Callaghan y cols.77 informaron una prevalencia de
0% de revision por aflojamiento asptico y 2% de aflojamiento radiolgico del componente acetabular en una
serie de 61 artroplastias de revision hbridas con un seguimiento promedio de 6 aos. Estos resultados se compararon con los de un grupo de 74 artroplastias de cadera
realizadas con tcnicas modernas de cementacin por el
mismo cirujano en el mismo perodo de seguimiento. La
incidencia de rerevision del componente acetabular cementado fue del 9%, y el ndice de aflojamiento radiolgico, del 21%. En este estudio los resultados obtenidos
fueron significativamente mejores con componentes
acetabulares no cementados que con componentes cementados durante un perodo de seguimiento comparable.
Paprosky y Sekundiak65 informaron la ausencia de
aflojamientos aspticos en una serie de 125 pacientes
con defectos seos Paprosky tipo I y tipo II con un seguimiento promedio de 6,6 aos.
Gross y cols.32,33 comunicaron una tasa de xito del
76% ( sin signos de aflojamiento radiolgico) con copas
acetabulares no cementadas utilizadas en conjunto con
injerto seo estructural para casos de revision con prdida
sea segmentaria, con un seguimiento promedio de 7,1
aos.
En el Rush-Presbyterian-St Luke's Medical Center
los resultados de revisiones por aflojamiento asptico
con componentes acetabulares no cementados fueron

Fig. 3. A. Aflojamiento asptico en un paciente de 66 aos con defecto seo acetabular cavitario y segmentario de tipo
III de la clasificacin de la AAOS y de tipo IIIA de la clasificacin de Paprosky con importante compromiso de la
pared posterior y superior. El defecto incluye el 50% de la superficie sea acetabular.
B. Resultado radiolgico posoperatorio de la revision utilizando injerto seo estructural para reconstruir el defecto
posterosuperior e injerto seo estructural para reconstruir el defecto posterosuperior e injerto seo esponjoso para el
defecto medial, celda de fijacin ilioisquitica y componente de polietileno cementado.
informados a corto plazo (promedio 3,5 aos de seguimiento).60 y a largo plazo (promedio 10,5 aos de seguimiento).52 Ambos estudios muestran los resultados clnicos y radiolgicos de 138 revisiones acetabulares no
cementadas consecutivas realizadas en 131 pacientes por
aflojamiento asptico. Los defectos seos se clasificaron
de acuerdo con el sistema de la AAOS.18 Hubo 9 de tipo
I (7%), 102 de tipo II (74%), 14 de tipo III (10%), 2 de
tipo IV (1%) y ninguno de tipo V. Once caderas (8%)
tenan mnima deficiencia sea y no pudieron ubicarse
dentro de ninguno de estos grupos. A corto plazo, el ndice total de revision del componente acetabular fue de
5%, 3% por infeccin y 2% por luxacin, siendo esta
ltima la complicacin ms frecuente (6%). El ndice de
aflojamiento asptico fue de 0%, y en un 5% de los casos
se revis el componente femoral. Si bien se observ con
frecuencia el desarrollo de lneas radiolcidas, ninguna
fue mayor de 2 mm y ningn componente migr en ausencia de infeccin. El seguimiento a largo plazo de
esta serie (promedio 10,5 aos) confirm los excelentes
resultados obtenidos a corto plazo. En este estudio se

observ un ndice de revision acetabular total de 10,7%,

4,6% por luxacin, 3,8% por infeccin y tres componentes fueron revisados en otra institucin en cirugas indicadas para revision del componente femoral (2,3%).
Ningn componente acetabular de esta serie fue revisado
por aflojamiento asptico, pero dos (1,8%) reunieron los
criterios radiolgicos, con radiolucencias completas de
ms de 2 mm. La tasa de revision femoral fue de 27%
despus de la revision acetabular original. El ndice de
supervivencia de Meier para revision acetabular o aflojamiento radiolgico a los 11,5 aos fue de 84%, y utilizando los criterios de aflojamiento asptico fue de 98%
en igual perodo. Si bien se observaron diferentes grados
de ostelisis pelviana en 17% de los pacientes en comparacin con 0% del primer estudio, ste no es un dato
sorprendente dada la edad de los pacientes en el momento de la ciruga (promedio 50 aos). La incidencia de
ostelisis en componentes en los que la porcin de fibras
metlicas se haba separado o fragmentado de la copa
acetabular fue del 44%, lo cual es mucho ms alto que la
incidencia total en el grupo. Aunque estas lesiones oste-

olticas son pequeas y no se relacionan con la zona retroacetabular, este hecho sugiere el inicio de una complicacin relacionada con el implante hasta ahora no
observada, y obliga al estudio directo de este fenmeno
durante la segunda dcada de seguimiento de estos
pacientes. Por ltimo, con la utilizacin de esta tcnica,
se observ una relacin directa entre los fracasos y las
caderas con mayor grado de deficiencia sea en la pelvis;
por ejemplo, en distasis pelviana.59

Reconstruccin acetabular con el uso

de un injerto estructural
La tcnica de reconstruccin acetabular con un injerto
estructural es atractiva debido a su capacidad de restaurar
tanto la reserva sea como el centro de rotacin de la cadera a una posicin ms anatmica. Dado que la calidad del
injerto es importante para el xito y los aloinjertos han
demostrado un ndice de incorporacin inconsistente y
una alta incidencia de resorcin y colapso, gran nmero
de investigadores cuestionan la confiabilidad y durabilidad de esta tcnica a largo plazo.39,40 Jasty y Harris.37,45
pregonaron este mtodo en 1990, y ms tarde debido a un
ndice de fracasos del 47% en su serie a los 10 aos de
seguimiento y 66% a los 16 aos, se manifestaron en
contra del uso de aloinjertos.49,72 Si bien Paprosky y
cols.61,63,64,65 Gross y cols.31,32,33 Chandler y Penenberg15,
16
y Garbuz y cols.27 han informado resultados aceptables
a mediano plazo, en general, el uso de aloinjerto en bloque debe reservarse para casos en los cuales la extensa
prdida sea compromete la estabilidad intrnseca del componente acetabular.19 Segn el tamao y la ubicacin anatmica del defecto seo, los injertos estructurales cadavricos
pueden ser provistos de cabezas femorales o del fmur
distal. Los aloinjertos de cabeza femoral son en general
demasiado pequeos para reconstruir un defecto de columna postero-superior. Paprosky y Magnus 63 han difundido y
resaltado las ventajas de la utilizacin de aloinjertos obtenidos de fmur distal cortados en forma de siete. En defectos no contenidos, en los que el componente de prueba
tiene un contacto de por lo menos 50% de su superficie
con el hueso y la reserva sea es adecuada en las regiones
superior, posterior y medial, para asegurar estabilidad
mecnica sin fijacin adicional se puede usar un componente no cementado de revestimiento poroso con un injerto
estructural mnimo para otorgar estabilidad inicial al
implante. En defectos mayores que comprometen ms del
50% del acetbulo o destruyen por completo la pared posterior, se debe utilizar un componente acetabular cementado junto con un aloinjerto estructural. En este caso, en el
cual el injerto debe cubrir el defecto, permitir fijacin en
el ala ilaca e incorporar la forma de la copa acetabular, se
requiere hueso de mayor tamao y estructura ms rgida
que el provisto por la cabeza femoral, y la mejor opcin es
utilizar la regin distal del fmur cadavrico.63 Los injertos de menor tamao, que soportan menos del 50% del

acetbulo, tienen mejor pronstico que los injertos ms

grandes, con un porcentaje de xito del 86% a los 7 aos
de seguimiento promedio en la serie de Morsi y cols.54 Los
injertos estructurales mayores, que soportan ms del 50%
del acetbulo tienen un pronstico ms reservado con una
tasa de revision del 28% a los 7 aos de seguimiento promedio en toda la serie de Gross33 En este caso, se debe utilizar una celda metlica que, fijada al hueso del paciente
(ilion e squion), acte como puente y proteja el injerto
seo contra las sobrecargas.27

Reconstruccin acetabular con

anillos y celdas
En general, un anillo de refuerzo acetabular es un
dispositivo metlico que se fija con tornillos en el ilion y
dentro del cual se puede cementar una copa acetabular de
polietileno. Los anillos Mueller y Ganz son dos ejemplos
de anillos de refuerzo acetabular. Por el contrario, las
celdas de reconstruccin acetabular brindan fijacin en el
ilion e squion; la de Burch-Schneider es un ejemplo (Fig.
3). En general, las celdas se deben usar en deficiencias
acetabulares masivas y son tambin de utilidad en los
casos de discontinuidad pelviana.5,6 Los resultados ms
favorables obtenidos en su conjunto con este tipo de dispositivos ms componentes cementados en la ciruga de
revision de cadera no alcanzan siquiera a igualar a los
excelentes resultados observados en la mayora de las
publicaciones referidas al uso de componentes acetabulares no cementados de revestimiento poroso. Por lo
tanto, las celdas de reconstruccin se deben reservar para
aquellas circunstancias en las cuales la deficiencia acetabular masiva con defectos segmentarios severos
requiere el uso de grandes injertos estructurales dejando
un neoacetbulo con menos del 50% de superficie del
hueso husped. Este porcentaje de superficie remanente
es insuficiente si se pretende obtener una osteointegracin estable mediante un cotilo no cementado. En estos
casos, los dispositivos de refuerzo acetabular actuaran
como un mtodo de proteccin de los injertos contra
sobrecargas y evitan su potencial colapso y resorsin. Si
bien hay trabajos recientes que informan sobre resultados
favorables con el uso de esta tcnica, todos se basan en
poblaciones pequeas y ninguno tiene seguimientos promedio mayores de 9 aos.31,68
Mas an, la utilizacin de dispositivos de caractersticas tcnicas diferentes entre s en los trabajos al respecto hace que los resultados no puedan ser comparados.
Otra indicacin, ms que controversia!, es el uso de
estos dispositivos en reconstrucciones acetabulares complejas sin injerto estructural en bloque. Esta tcnica se ha
utilizado con mayor frecuencia en defectos AAOS de
tipo III (defecto combinado cavitario y segmentario). En
el nico estudio con seguimiento a mediano plazo (promedio 7 aos), la incidencia de migracin del compo-

nente acetabular fue del 44% y la tasa de revision fue

mayor del 20%.80 Cuando hay compromiso de la mayor
parte de la columna posterior y el techo, es probable que
cualquier tcnica que no contemple la reconstruccin
acetabular con injerto estructural en bloque fracase, aun
utilizando anillos o celdas de reconstruccin.51,60,80
Por ltimo, las celdas como la de Burch-Schneider, que
proporcionan fijacin tanto en el ilion como en el squion,
tienen utilidad en la reconstruccin de acetbulos con
prdida sea masiva asociada con discontinuidad pelviana.5,6,7,31

Impactacin de injerto acetabular

Sloof y cols.74 desarrollaron la tcnica de impactacin de injerto en el acetbulo como modificacin de
una tcnica originalmente descrita por Hastings, Parker y
McCollum y cols. Bsicamente, la tcnica quirrgica
comprende primero la conversin de cualquier defecto no
contenido (defectos segmentarios mediales o perifricos),
en uno contenido mediante el uso de una red metlica.
Luego se impacta injerto seo esponjoso dentro de esta
cavidad y por ltimo se cementa un componente de polietileno directamente sobre la superficie de hueso esponjoso.69,74
Esta tcnica ha sido sustentada en numerosos estudios de ciencias bsicas y de biopsias en seres humanos.
Estos estudios demostraron que cuando el aloinjerto
haba sido impactado, en el fmur o en el acetbulo, y
estabilizado con cemento acrlico, se lograba el proceso
de re vascularizacin del injerto, neoformacin de hueso y
reconstitucin de la reserva sea.12,29,30,38,74
La principal indicacin considerada por quienes desarrollaron este mtodo de reconstruccin es la prdida
sea progresiva periprotsica causada por aflojamiento
asptico. No obstante, esta tcnica ha sido utilizada para
restaurar defectos segmentarios, cavitarios y combinados.
La interpretacin de los resultados disponibles se ha
visto limitada por diferencias en la metodologa quirrgica, mtodos de evaluacin clnica y criterios de inclusin4,48,51,69,74
Los ndices de fracaso clnicos y radiolgicos han variado ampliamente desde el 11% al 31%.3,69,74 El seguimiento
ms largo, 11,8 aos promedio ha sido publicado por
Slooff y cols.73 en un grupo de 60 pacientes. Estos autores
informaron cinco revisiones y cinco fracasos radiolgicos. Esta incidencia de fracasos es mayor que la observada
generalmente en los estudios sobre revisiones acetabulares con componentes no cementados a los 8 a 12 aos de
seguimiento.50,51,52
Finalmente, la tcnica de impactacin de injerto acetabular podra estar indicada como un mtodo de reconstitucin de la reserva sea en los pacientes jvenes anticipando futuras revisiones, y en los pacientes con osteo-

penia severa y prdida sea cavitaria en quienes la fijacin

no constituye la mejor opcin.

Utilizacin de un centro alto en la cadera

En teora, los aloinjertos estructurales en el acetbulo
pueden restaurar la reserva sea y devolver el centro de
rotacin de la cadera a una posicin anatmica. Sin embargo, los altos ndices de fracaso observados en el seguimiento a largo plazo de las series de Harris y cols.49,57,72 han
desalentado el uso de injertos estructurales e incentivado la
bsqueda de mtodos alternativos, en los casos de deficiencias seas que comprometen ms el techo acetabular.
Como consecuencia de esto, surgi la tcnica de implantar
un cotilo no cementado de revestimiento poroso en un centro
de rotacin alto, es decir en el leon.
Con la aplicacin de esta tcnica se pretende evitar el
uso de aloinjertos estructurales en casos en los que la deficiencia de la reserva sea ha distorsionado la anatoma acetabular de modo que la dimensin del receso acetabular es
mayor en el plano craneocaudal que en el anteroposterior.
Quienes proponen un centro de rotacin alto de la cadera
sugieren que siempre que el cotilo no est lateralizado, las
fuerzas que pasan a travs de la cadera no se incrementan. A
su vez, se considera que una cobertura del 70% es aceptable
para la estabilidad del componente.10,21,44 Schutzer y cols.70
publicaron una serie de 56 caderas operadas con componentes hemiesfricos no cementados de revestimiento poroso
implantados en un centro alto de rotacin. Cuarenta y nueve casos eran revisiones y el seguimiento promedio fue de
40 meses. En este estudio ninguno de los componentes
acetabulares requiri revision. Russotti y Harris67 publicaron una serie de 37 caderas operadas con componentes acetabulares cementados colocados en un centro de rotacin de
la cadera alto. Con un promedio de seguimiento de 11 aos,
slo una cadera requiri revision.
A su vez, si el centro de la cadera se eleva ms de 2 cm,
la incidencia de fracasos es mayor, el riesgo de inestabilidad
aumenta, surgen problemas con la longitud de los miembros
y la biomecnica de la cadera se altera. En consecuencia, si
el centro de la cadera debe ser elevado ms de 2 cm en
funcin de obtener una cobertura sea suficiente, la mayora de los autores prefieren restaurar el centro de rotacin de
la cadera con el uso de injertos. A pesar de ello, es importante recordar que en ciertos pacientes, la reubicacin de la
cabeza femoral a la posicin anatmica podra causar serias
dificultades tcnicas relacionadas con la liberacin y el
descenso del fmur y con la prevencin de lesiones neurovasculares por elongacin.

Resumen
La evaluacin preoperatoria de la prdida sea es de

vital importancia en funcin de establecer un planeamiento

preoperatorio que ayude a anticipar cualquiera de los posibles problemas y, de esta forma, reducir el tiempo quirrgico. La mayora de los sistemas de clasificacin anteriormente mencionados son aceptables para el cirujano en
forma individual. No obstante, la adaptacin a un sistema de
clasificacin universal facilita la intercomunicacin con
relacin a las caractersticas de un caso en particular y contribuye a optimizar la recopilacin de datos.
La tcnica de reconstruccin acetabular no cementada
ha demostrado que si se respetan los principios de mnima
cobertura sea y estabilidad puede aplicarse con xito, tanto
en defectos cavilados como en segmentarios y combinados.
Con frecuencia, hay situaciones en las que la prdida
de hueso en la regin de la cpula acetabular hace imposible
reconstruir el acetbulo a nivel anatmico sin el uso de
aloinjertos estructurales. En estos casos, siempre que no se
comprometa la estabilidad del implante, nuestra preferencia
es evitar el uso de alonjertos en bloque y aceptar que la
implantacin del cotilo sea en un centro rotatorio ms alto.
En las series referidas del Rush-Presbyterian slo se utilizaron dos alonjertos en bloque debido a defectos posterosuperiores. La elevacin del centro de rotacin a 20 mm
suele ser aceptable y muchas veces evita la necesidad de
alonjertos en bloque.
En el caso de discontinuidad pelviana, el uso de un
componente no cementado solo, aun con fijacin suplementaria con tornillos, se asocia con prdida temprana de
la fijacin, migracin del implante y fracaso. El principal
objetivo en el abordaje de estas lesiones es la restitucin de la
continuidad del anillo pelviano. Una vez restaurada la
integridad de ste, la cantidad y la calidad del hueso husped deben guiar la decisin en el tipo de fijacin del

implante y la utilizacin de injertos seos. Si el componente de prueba de un componente no cementado muestra

ms del 30% de la superficie no cubierta por el hueso husped, el implante podra ser difcil de estabilizar a pesar de
utilizar fijacin adicional con tornillos. En este caso, para
dar estabilidad inicial al implante, se indica el uso de injerto
seo estructural. En revisiones en las que la prdida de
hueso acetabular es principalmente a expensas de la
columna posterior, es necesaria la reconstruccin de sta
con aloinjertos estructurales y placas de reconstruccin
pelviana, segn sea necesario.
Como se ha sealado, cuando hay menos de 50% de
contacto con el hueso husped, el componente debe cementarse al injerto estructural y ste debe ser protegido con
el uso de celdas de reconstruccin acetabular.
Debido a que la buena calidad sea del husped es un
prerrequisito para el xito de la reconstruccin acetabular
no cementada, las condiciones en las que la calidad sea
est comprometida no son ideales para la aplicacin de
este mtodo. La osteonecrosis pelviana hallada despus de
la irradiacin de la pelvis, la enfermedad de Paget y los
grados severos de osteopenia son ejemplos en los que la
biologa sea est alterada y, por lo tanto, la revision acetabular no cementada est relativamente contraindicada.43
A pesar de los escasos datos disponibles con seguimiento a largo plazo de revisiones acetabulares no cementadas con componentes hemiesfricos de revestimiento poroso, en la actualidad los excelentes resultados
clnicos informados en la mayora de las series, junto
con la relativa facilidad tcnica y la compatibilidad de
estos componentes con cantidades pequeas o moderadas
de injerto justifican este mtodo como el de eleccin para
la mayora de las revisiones acetabulares.

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