DEFINICIN
Se define como una infeccin bacteriana, en forma de vegetacin, de la
superficie endocrdica, que requiere rpida identificacin y tratamiento
efectivo. La vegetacin est conformada por una coleccin de plaquetas,
fibrina, clulas inflamatorias y microorganismos. Generalmente afecta a las
vlvulas cardiacas, pero tambin puede instaurarse en defectos septales o en
las cuerdas tendinosas.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La presentacin clnica de la endocarditis infecciosa generalmente incluye
manifestaciones extracardiacas o hallazgos asociados con la extensin
intracardiaca de la infeccin. El intervalo que transcurre entre la bacteremia y
la aparicin de los sntomas es corto. Se calcula que 80% de los pacientes
desarrolla sntomas en 2 semanas.
La fiebre es el sntoma y el signo ms comn; sin embargo, puede estar
ausente en pacientes con falla cardiaca, insuficiencia cardiaca, pacientes con
uso previo de antibiticos, o por la presencia de endocarditis infecciosa por
grmenes menos virulentos.
Entre el 80-85% de los pacientes con endocarditis infecciosa de la vlvula
nativa muestran soplo cardiaco; sin embargo, cuando la endocarditis involucra
a la vlvula tricspide pueden no auscultarse soplos. De igual manera, en la
infeccin por S. aureus, en slo 30-45% de los casos pueden auscultarse soplos
en la evaluacin clnica inicial.
Anteriormente se afirmaba que cerca de 50% de los pacientes presentaba
manifestaciones perifricas clsicas. De stas, las petequias son las ms
comunes. Otra caracterstica son las hemorragias subungueales en astilla y los
ndulos de Osler; las lesiones de Janeway son GUAS PARA MANEJO DE
URGENCIAS 1060 manchas pequeas eritematosas o hemorr- gicas
maculares, no dolorosas, que aparecen en las palmas de las manos y en las
plantas de los pies y son consecuencia de embolias spticas. Las manchas de
Roth son hemorragias retinianas ovaladas.
DIAGNSTICO
Se debe sospechar endocarditis en pacientes con manifestaciones perifricas:
bacteremia, fungemia, evidencia de valvulitis activa, embolismo perifrico y
fenmenos inmunolgicos.
Los modernos criterios diagnsticos de la Universidad de Duke combinan
parmetros importantes contenidos en los antiguos criterios de Beth Israel, con
los hallazgos ecocardiogrficos y su sensibilidad diagnstica llega hasta el
74%.
HALLAZGOS DE LABORATORIO
70-90% de los pacientes presentan anemia en el cuadro hemtico, con un
ndice normocrmico normoctico. En la endocarditis subaguda suele no haber
leucocitosis, pero en la aguda por lo general s con neutrofilia importante. Es
raro encontrar trombocitopenia. La VSG se incrementa hasta 55 mm/h en casi
todos los pacientes. Otras pruebas que demuestran el compromiso inmunitario
son: complejos inmunitarios circulantes, factor reumatoideo, crioglobulinas y
protena C-reactiva.
Toma de hemocultivos: los hemocultivos constituyen un criterio mayor para el
diagnstico definitivo de endocarditis. Se debe realizar un mnimo de 2 tomas
(por 2 venopunciones separadas, cada muestra dividida en 2 botellas) para
cada hemocultivo ordenado. Una cantidad de 8-10 ml de sangre en cada
botella maximiza la posibilidad de resultados positivos.
ECOCARDIOGRAMA
La sensibilidad del ecocardiograma transtorcico para detectar vegetaciones
en la vlvula vara entre 38-90%, usando la ciruga como patrn oro.
El ecocardiograma transesofgico tiene mayor sensibilidad, sobre todo en
estructuras posteriores como la vlvula mitral, para la cual se reporta 82-100%
en diferentes series. La especificidad global oscila entre 91-98%.
TRATAMIENTO
La base del tratamiento mdico es el uso de antibiticos parenterales contra el
microorganismo especfico. La resolucin de la fiebre con la terapia efectiva
contra el germen apropiado vara entre 3 y 7 das, y la persistencia de fiebre
sugiere la formacin de un absceso intracardiaco o a distancia. Entre 10-20%
de los pacientes con endocarditis demostradas 1063 CAPTULO I:
ENDOCARDITIS BACTERIANA por ciruga o autopsia tienen hemocultivos
negativos; las causas son mltiples: la principal es el inicio de terapia emprica
antes de tomar hemocultivos. Otras menos frecuentes son la presencia de
organismos del grupo HACEK, endocarditis por hongos, por grmenes
intracelulares como Bartonella sp, Chlamydia sp, Coxiella burnetti.
Terapia antibitica emprica: si el paciente no se halla en estado agudo o en
falla cardiaca, se prefiere esperar los resultados iniciales de los hemocultivos.
Si los tres hemocultivos son negativos luego de 24-48 horas, se deben obtener
2 3 hemocultivos adicionales antes de iniciar la terapia emprica. El inicio de
oxacilina combinada con gentamicina no es suficiente para cubrir
adecuadamente los enterococos, pero s al aadir penicilina G mientras se
esperan los cultivos. Si lo que se requiere es manejo antibitico emprico para
endocarditis en una vlvula protsica, se debe iniciar vancomicina, rifampicina
y gentamicina.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
El tratamiento quirrgico se debe realizar preferiblemente despus del control
de la infeccin y la estabilizacin hemodinmica. Nunca se debe retrasar la
ciruga en los casos de falla cardiaca o shock cardiognico en un paciente con
posibilidades de reparacin. Se recomienda tambin la ciruga temprana en los
casos de abscesos anulares o articos cuando la infeccin es resistente a la
terapia antimicrobiana.
