PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE)
I.- VALORACION
1. DATOS DE IDENTIFICACION
NOMBRES Y APELLIDOS
: Quispe Pumatanca Sefriana Corn
No DE CAMA
: 30
EDAD
: 37 aos
SEXO
: Femenino
GRADO DE INSTRUCCIN
: Secundaria Completa
PROCEDENCIA
: Orcopampa
ESTADO CIVIL
: Casada
SITUACION SOCIOECONOMICA
: Media
OCUPACION
: Ama de Casa
MOTIVO DE INGRESO
: Paciente ingresa por emergencia por
presentar tos, expectoracin purulenta, dificultad para respirar, agitacin dolor y fiebre.
FECHA DE INGRESO
: 14/10/10
FECHA DE APLICACIN DEL PAE
: 18/10/10
2. ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS
Hija sana
3. ANTECEDENTES PERSONALES:
3.1 ANTECEDENTE NO PATOLOGICOS:
- Nacido de parto normal
- Lactancia materna completa
- Refiere vacunas completas
3.2.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS Y QUIRURGICOS:
Hospitalizaciones:
Paciente refiere haber estado hospitalizada anteriormente por:
1. Amigdalitis aguda no especifica
2. Bronquitis aguda no especifica
3.3.- ANTECEDENTES LABORABLES:
Paciente refiere que siempre se ha dedicado a su casa.
3.4.-ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente es trado por emergencia por presentar tos, expectoracin purulenta, dificultad
para respirar, agitacin, dolor y fiebre
4. EXAMEN FISICO:
Aspecto General: Paciente cuenta con mal estado general, con un estado nutricional
regular y un estado de hidratacin normal.
Signos Vitales:
Presin arterial 105/60 mm/Hg
Temperatura: 38.4 C
Frecuencia Cardiaca: 80 x
Frecuencia Respiratoria: 28x
Antropologa:
Peso: 64 kg
Talla: 1.65 m
Exploracin Fsica
Cabeza
Cara
Ojos
Boca
Cuello
Piel
Trax
Pulmones
Corazn
Mamas
: Normal (Normocefalo).
: ovalda y volumen en relacion con el cuerpo
: Simtricos, buena distribucin e implantacin de cejas
: Presencia de esputo verdoso
: Corto y grueso
: triguea
: Presencia de dolor
: Presencia de sonidos adventicios
: Ruidos cardiacos
: No presenta ningn tipo de lesin , el pezn no presenta
hemorragia
Abdomen
: Plano, flexible, sin presencia de ruidos aereos
Espalda
: Columna vertebral no presenta ninguna deformacin como
escoliosos o xifosis
Extremidades : No presentan fracturas
5. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES:
Hematologa:
EXAMENES
Hemoglobina
HEMOGRAMA
Leucocitos
Neutrfilos
Monocitos
Linfocitos
Hematocrito
RESULTADOS
14,9 g %
VALORES NORMALES
13,8-17,2 g/dl(hombres)
18,750 mm3
95
0.1
0.4
5000 mm3 a 10000 mm3
60% a 70%
2% a 6%
20% a 30%
42% a 52%
Bioqumica (sangre):
Creatinina
Glucosa
1.0 mg
110 mg/dl
6. DIAGNOSTICO MEDICO:
Actual:
- Neumona adquirida en la comunidad
0.7 mg/ml a 100 mg/ml
70 mg/dl a 110 mg/dl
7. TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL:
TRATAMIENTO
Nebulizaciones
Oxigeno 3 Litros por minuto
Metamizol
VIAS DE ADMINISTRACION
Va Oral
Canula Binasal
EV
8. VALORACION POR DOMINIOS:
DOMINIOS
DATOS DEL PACIENTE
DOMINIO 3
Eliminacin
-Alteracin por falta de oxigenacin
-Agitacin
-Taquipnea
DOMINIO
Seguridad y Proteccin
-Dificultad para respirar
-Presencia de secreciones
DOMINIO 4
Actividad y Reposo
-Limitacion del movimiento independiente.
-Actividades limitadas
II DIAGNOSTICO
DATOS
SIGNIFICATIVOS
AGRUPADOS
PROBLEMA
DX NANDA
1. Alteracin por 1. Deterioro
falta de oxigenacin intercambio
gaseoso
CAUSA R/C
MANIFESTACIONES
del -R/C desequilibrio -M/P frecuencia, ritmo
de la ventilacin - y
profundidades
perfusin
respiratorias
anormales.
-M/P
disnea.
agitacin
2. Dificultad para 1.
Limpieza -R/C retencin de -E/P sonidos roncantes
respirar
inefectiva de las secreciones
a la auscultacin y tos
vas areas
3. Paciente
limitacin
movimiento
independiente.
con 1. Deterioro de la
del deambulacin
-R/C deterioro del - E/P inestabilidad
musculo
para
caminar
esqueltico.
distancias requeridas.
III.- PLAN DE CUIDADOS:
DIAGNOSTICO
OBJETIVOS
INTERVENCIONES
1.
Deterioro
del
intercambio gaseoso,
R/C desequilibrio de
la
ventilacin
perfusin,
M/P
frecuencia, ritmo y
profundidades
respiratorias
anormales.
-Objetivo General:
1. Iniciar la terapia de
El paciente lograra un nebulizaciones.
ptimo
intercambio
gaseoso.
2. Limpieza inefectiva
de las vas areas
R/C retencin de
secreciones,
E/P
sonidos roncantes a la
auscultacin y tos
1. Realizar
-Objetivo General:
El paciente lograra respiratoria.
tener
vas
areas
permeables.
-Objetivo Especifico:
El paciente lograra tuna
frecuencia, ritmo y
profundidad
2. Observar el color de la
respiratoria normal.
piel, las mucosas , el
esputo y llenado capilar.
BASE CIENTIFICA
-La nebulizacin con
medicacin es vapor
hmedo que fluidifica y
produce
bronco
dilatacin ayudando a la
expectoracin.
- El observar el color de
la piel va hacer un
indicar importante para
poder saber si esque hay
mejora
en
nuestro
paciente o si esque se lee
sta presentando algun
problema.
fisioterapia - la fisioterapia va a
facilitar
el
desprendimiento de las
secreciones y estas van a
poder ser expulsadas al
exterior.
-Objetivo Especifico:
El paciente lograra una
fluidez
de
las 2. Mantener una buena - El mantener una
buena hidratacin va
secreciones
hidratacin al paciente
ayudar a la fluidez de
las
secreciones
respiratorias.
Los
3. Realizar cambios posturales
posturales al paciente
cambios
van
a
favorecer al drenaje
de las secreciones con
una mayor rapidez.
3. Deterioro de la
deambulacin,
R/C
deterioro del musculo
esqueltico,
E/P
inestabilidad
para
caminar
distancias
requeridas.
-Objetivo General:
1. Explicar al paciente la
El paciente lograra importancia de realizar
tener
movimientos ejercicio.
dependientes.
-El ejercicio tiene como
objetivo
mejorar
o
mantener la salud de la
persona.
-Objetivo Especifico
2. Ensear y ayudar al
Se
estimular
al paciente a girar para que
paciente
para
que pueda toser.
realice
cambios
posturales cada 2 o 4
horas con ayuda de la
enfermera de c
-El que el paciente sepa
como
girar
adecuadamente
para
que pueda toser va
ayudar a que haya una
tos productiva y que se
logre expectorar.
IV.- EJECUCION Y EVALUACION :
FECHA
HORA
ACCIONES / INTERVENCIONES
18-10-10
9:00 hrs.
1.
Iniciar
la
nebulizaciones
terapia
EFECTOS
/
ALCANZADOS
de - El paciente obtuvo vas areas
permeables .
10.30 hrs
2. Observar el color de la piel, las
mucosas y llenado capilar.
11:00 hrs.
3.
Realizar
respiratoria.
12:30 hrs.
4.
Mantener
una
hidratacin al paciente
13:00 hrs
- El paciente mejoro
intercambio gaseoso
su
-El paciente mejora mecanismo
fisioterapia ventilatorio,
logra
adecuado
intercambio gaseoso.
buena
- El paciente logro una fluidez
efectiva de las secreciones
respiratorias.
5. Realizar cambios posturales
- Se logra eliminacin de las
secreciones.
al paciente
15:00 hrs
RESULTADOS
6. Explicar al paciente la - El paciente recupero parte de
su movilidad a traves del
importancia de realizar ejercicio.
ejercicio realizado.
16:30 hrs
7. Ensear y ayudar al paciente a
girar para que pueda tocer.
- El paciente presenta
productiva y logra expectorar.
tos
