INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACIN SUR DEL DISTRITO FEDERAL
JEFATURA DE SERVICIS DE PRESTACIONES MDICAS
COORDINACIN DE PLANEACIN Y ENLACE INSTITUCIONAL
ESCUELA DE ENFERMERA DEL C. M. N. SIGLO XXI DEL IMSS
LICENCIATURA EN ENFERMERIA Y OBSTETRICIA
CLAVE 3017-12
CICLO ESCOLAR 2016-2017/1
CONTENIDO
Introduccin
Justificacin
Objetivos
General
Especfico
Historia Clnica de Enfermera NNN
Resumen Clnico de Enfermera
Organizador Grfico
Diagnsticos de Enfermera
Valoracin Focalizada
Jerarquizacin de Diagnsticos de Enfermera
Planes de Cuidados
Plan de Alta
Conclusin
Experiencias de Aprendizaje
Anexos
Rbrica de Proceso
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INTRODUCCIN
El Proceso de Enfermera es el sistema de la prctica de la enfermera en el sentido de
que proporciona el mecanismo por el que el profesional de enfermera utiliza sus juicios,
conocimientos y habilidades para diagnosticar y tratar la respuesta de la persona de
cuidados ante problemas reales o potenciales a la salud.
Durante el periodo que corresponde a la prctica en la Unidad Mdica de Alta
Especialidad, Hospital de Ginecologa y Obstetricia Luis Castelazo Ayala, en la Unidad
Tocoquirrgica se identific a la persona de cuidados Jessica Aburto Castellanos de 19
aos de edad, con Nmero de Seguridad Social 4503 85 0624 2F1996OR, quien se
encontraba en Trabajo de Parto en Fase Activa.
Este PAE describe diagnsticos de enfermera con sus planes de cuidados; dos
diagnsticos reales, dos diagnsticos de riesgo, dos complicaciones potenciales y un
diagnstico de bienestar.
Realizada la valoracin, exploracin y el registro de datos en la Historia Clnica de
Enfermera NNN, se logr la identificacin de dominios y clases alteradas; permitiendo la
formulacin de un juicio clnico respecto a su respuesta humana ante una condicin de
salud:
respuestas
indeseables,
vulnerabilidad
complicaciones
potenciales,
proporcionando la base para la eleccin de las intervenciones enfermeras fundamentadas
cientficamente destinadas a lograr una mejora en el estado de salud de la persona de
cuidados, utilizando
un
abordaje
que
asegure integridad, donde las acciones de
enfermera en el cuidado fueron pertinentes y resolutivas en la actuacin; adems de
la aplicacin de conocimientos tcnico-cientficos y habilidades
Se procur el bienestar de la persona de cuidados en el dominio Psicosocial, enfocados a
la clase Conocimiento, adems de brindar intervenciones enfocadas a la educacin para
para la salud.
Se proporcion orientacin a la persona de cuidados sobre cuidados y medidas a tomar a
travs de un Plan de Alta y finalmente se agradeci la apertura y disponibilidad mostrada
para realizar las intervenciones.
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JUSTIFICACIN
La finalidad de la realizacin de este Proceso de Atencin de Enfermera radica en
proporcionar intervenciones de enfermera sistematizadas, fundamentadas y holsticas
para mejorar el estado de salud de la persona de cuidados Jessica Aburto Castellanos,
que se encontraba en Trabajo de Parto en Fase Activa que manifestaba respuestas
humanas alteradas de acuerdo a la Historia Clnica de Enfermera, con alteraciones en el
Dominio :::, Clase , poniendo en prctica la competencia del sptimo semestre de la
Licenciatura en Enfermera y Obstetricia enfocada al Proceso Salud Enfermedad en la
Reproduccin Humana; especficamente en la mujer embarazada de bajo riesgo.
El Proceso de Atencin de Enfermera es la aplicacin del mtodo cientfico en la prctica
asistencial de la profesin que permite la cognicin del conocimiento terico-prctico
permitiendo desarrollar habilidades y aptitudes para otorgar cuidado enfermero
especializado en forma holstica, oportuna, eficiente, eficaz, previsible y con alto sentido
humano a la persona de cuidados gestante de bajo riesgo.
.
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OBJETIVOS
General
Implementar intervenciones de enfermera enfocadas a la alteracin del estado de salud
en la
persona de cuidados Jessica AC, con la finalidad de restablecer respuestas
humanas alteradas en los Dominios y Clases de la Historia Clnica de Enfermera,
mediante la metodologa del Proceso de Atencin de Enfermera; durante el periodo que
comprende la prctica clnica en la UMAE HGO no. 4 Luis Castelazo Ayala.
Especficos
Valorar a la persona de cuidados a travs de la Historia Clnica de Enfermera
mediante la exploracin directa e indirecta
Identificar clases y dominios alterados en la persona de cuidados para realizar
juicios clnicos de enfermera
Brindar intervenciones de enfermera a la persona de cuidados de acuerdo a
dominios y clases alterados
Disear, ejecutar y evaluar planes de cuidados que propicien la conservacin de la
salud de la persona de cuidados.
Sustentar las intervenciones de enfermera en principios cientficos, ticos y
legales de la profesin.
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HISTORIA CLNICA DE ENFERMERA
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RESUMEN CLNICO
DATOS GENERALES
Unidad Mdica de Alta Especialidad
Hospital de Gineco Obstetricia no. 4 Luis Castelazo Ayala
Servicio: Unidad Tocoquirrgica
Sala: Trabajo de Parto B
Fecha: 10 de octubre de 2016
Hora: 08:15 hrs.
Nombre: Jessica Aburto Castellanos
Sexo: Femenino
Edad: 19 aos
Numero de Seguridad Social: 4503 85 0624 2F1996OR
Nivel de estudios: Medio Superior
Ocupacin: Ama de casa
En caso de emergencia notificar a su esposo, el seor Aldo Michael Hernndez al telfono
7024 2032
DOMINIO FISIOLGICO
CLASE: REGULACIN FSICA
FACTORES DE RIESGO
Antecedentes familiares negados
ANTECEDENTES DE SALUD
Niega padecer enfermedades, intervenciones quirrgicas y traumatismos
PROBLEMA ACTUAL DE SALUD:
Actualmente no presenta problemas de salud aparente.
Primigesta con 38.6 semanas de gestacin con producto nico, ingresa a Admisin
Continua por Ruptura de Membranas y actividad uterina regular, por lo que el Diagnostico
Medico es Trabajo de Parto en Fase Activa y es ingresada a UTQ, programada para Parto
Eutcico.
Sin alergias ni reacciones manifestadas.
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El apego al plan teraputico se considera bueno.
Temperatura Corporal
TP Fase Activa
13:10
13:40
14:00
14:30
15:00
36.5C
36.7
C
36.8C
37C
36.4C
36.5C
TP Fase Expulsiva
CLASE: FUNCIN FARMACOLGICA:
La persona de cuidados se encuentra bajo el siguiente tratamiento farmacolgico:
cido Flico 5mg VO c/ 24h
Ultima dosis: 12:00 hrs
Reaccin adversa: Alteracin del sueo, nusea, distencin abdominal, mal sabor de
boca, reaccin alrgica.
Calcio 500mg VO c/48 hrs
ltima dosis: 16:00 hrs
Reaccin adversa:
Sulfato Ferroso 200mg VO c/24 hrs
ltima dosis: 12:00 hrs
Reaccin adversa: Heces grises o negras, dientes manchados, constipacin o diarrea,
anemia no ferropnica, ulcera pptica, enteritis regional, colitis y gastritis.
La persona de cuidados tiene conocimiento de para qu sirve cada medicamento.
Durante el Trabajo de Parto en Fase Expulsiva, se administraron los siguientes frmacos:
Ketorolaco 30mg IV
Hora: 13:30
Reaccin Adversa: Dolor epigstrico, distencin abdominal, pirosis, nusea, cefalea,
vrtigo, edema perifrico, tinnitus, disnea
Oxitocina 5 UI 10 gts x
Oxitocina 20 UI DR
Hora: 10:45 hr
Hora: 12:20 hr
Reaccin adversa: Anafilaxia, arritmia cardiaca materna, nusea, vmito, hipertona
uterina, ruptura uterina, convulsiones, hipotensin seguida de hipertensin arterial.
CLASE: NEUROCOGNICIN
Estado mental alerta, orientacin en tiempo, espacio y lugar, con memoria inmediata y
recuerdos.
Capacidad de atencin y clculo; con lenguaje normal y coherente, as como el
acatamiento de instrucciones.
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Escritura, lectura, y clculos aritmticos presentes sin anomalas.
Escala de Glasgow: 15, respuesta de apertura ocular (4 puntos), respuesta motriz (6
puntos), respuesta verbal (5 puntos).
CLASE: FUNCIONAMIENTO CARDACO
Registro de Frecuencia Cardiaca de 84x con ritmo normal; regular con intensidad
constante.
Tensin Arterial (100/70 mmHg) en brazo izquierdo y (110/60 mmHg) en brazo derecho.
Registro de Frecuencia del Pulso Cardiaco de 84x valorado en radial izquierda.
Ritmo cardiaco carotideo, radial, femoral y pedial; regular, rtmico y normal sin percibir
anomalas.
Toma de signos en posicin supina.
Durante el Trabajo de Parto en Fase Expulsiva, se obtuvieron las siguientes cifras:
T/A
FC
13:10
125/66
mmHg
13:40
125/66 mmHg
100
85
14:00
126/67
mmHg
72
14:30
15:00
135/75 mmHg
140/66 mmHg
75
73
CLASE: LQUIDOS Y ELECTRLITOS
Ingresos: 3,600 ml
TP Fase
Activa
TP Fase
Expulsiva
Solucin
Cantidad
[Link]
300cc
Egresos: 900 ml
10:38
hr
Trmi
no
11:40
hr
Carga
Rpida
S. Hartman
1000 cc
10:45
hr
16:45
hr
125
ml/hr
S. Hartman
1000 cc
12:10
hr
12:20
hr
Carga
Rpida
S. Hartman
1000 cc
12:20
hr
12:50
hr
Carga
Rpida
S. Hartman
1000 cc
12:50
hr
13:30
hr
Carga
Rpida
Inicio
Goteo
Balance: (+) 2,700 ml
Medicamento
Observaciones
Oxitocina 5 UI
10 gts x
Suspendida FPP:
700 ml
Oxitocina
20
UI DR
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S. Salina
0.9% 1000 cc
13:30
hrs
21:30
hr
125
ml/hr
Solucin
restante: 1000 cc
Toma de muestras el 10 de octubre de 2016 al ingreso en la UTQ.
Datos de hemoglobina con 13.70 g/dl (Referencia: 13.0-18.0 g/dl) y hematocrito de
40.50% (Referencia: 42-53.6%).
Sin distencin venosa o yugular.
Catter perifrico localizado en miembro superior izquierdo, calibre 18, instalado el 10 de
octubre de 2016
Exmenes de Laboratorio y Resultados: Sin alteracin
Glucosa 91mg/dl, EGO sin alteracin, VDLR negativo y VIH/SIDA negativo
Exmenes de Imagenologa y Resultados: USG Ginecolgico que muestra producto nico
de 38.4 SDG en cavidad uterina, con formacin de saco amnitico.
CLASE: FUNCIN RESPIRATORIA
Durante el Trabajo de Parto en Fase Activa, se registr una frecuencia respiratoria de
20x, eupnea; espontnea, sin dificultad, con ritmo regular y amplitud normal, simtrica y
ruidos respiratorios normales, sin presencia de ruidos estertores ni sibilancias. Sin tos o
secreciones.
Durante el Trabajo de Parto en Fase Expulsiva se registr las siguientes cifras de
frecuencia respiratoria, eupnea; espontnea, sin dificultad, con ritmo regular y amplitud
normal, simtrica y ruidos respiratorios normales.
FR
13:10
15
13:40
24
14:00
18
CLASE: INTEGRIDAD TISULAR
Color de la piel normal, con buena hidratacin y coloracin, temperatura normal al tacto,
integra, con buena turgencia de textura fina y humedad normal.
Edema + en miembros inferiores
Llenado capilar de 2 segundos.
Catter perifrico localizado en miembro superior izquierdo, calibre 18, instalado el 10 de
octubre de 2016
Estado de la boca: labios color rosado sin presencia de grietas, mpulas o lesiones;
mucosa oral rosada con buena humedad; encas sin presencia de gingivitis, lesiones,
hemorragias o placas; saliva ligeramente acuosa y transparente.
14:30
20
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Dentadura completa sin caries.
CLASE: ELIMINACIN
ELIMINACIN INTESTINAL
Refiere que presentaba dos evacuaciones por da; con caracterstica consistente y de
color caf claro, formada y regular (F, REG, C), no presenta estreimiento, diarrea, ni
incontinencia o urgencia al defecar.
Actualmente una evacuacin; con caracterstica consistente y de color caf claro, formada
y regular (F, REG, C).
Motilidad intestinal de 2 ciclos x con ruidos intestinales dbiles y presencia de flatulencias
ocasionalmente.
Sin distencin abdominal. Sin estomas
ELIMINACIN URINARIA
Alrededor de 15 micciones al da, sin presencia de disuria o nicturia, urgencia al
miccionar, hematuria o retencin.
Actualmente present uresis de 900 ml con caractersticas color mbar de aspecto
transparente sin sedimentos.
Sin dispositivo de ayuda para la miccin.
CLASE: SENSACIN/PERCEPCIN
No presenta alteracin en el sentido de la vista; distingue objetos a la distancia, y
discrimina colores.
No presenta alteracin en el sentido del odo, mantiene una conversacin fluida y
coherente. No utiliza dispositivo de ayuda para la audicin.
No presenta alteracin en el sentido del olfato; discrimina aromas (menta y vainilla).
No presenta alteracin en el sentido del gusto; discrimina sabores, identifica los alimentos
(dulce, salado, amargo, cido).
No presenta alteracin en el sentido del tacto; discrimina texturas; suave (algodn) y duro
(tijeras de metal), hmedo (agua).
CLASE: REPRODUCCIN
Refiere que su telarca se present a los 12 aos de edad, su pubarca a los 10 aos de
edad y su menarca a los 10 aos. Su ciclo menstrual mantena un ritmo 3/29 con
dismenorrea ocasional.
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CICLO ESCOLAR 2016-2017/1
Como mtodo de planificacin familiar empleaba preservativos.
Actualmente se encuentra embarazada por primera vez con 38.6 Semanas de Gestacin,
35 cm de fondo uterino, peso fetal de 3000 kg (+/- 300gr), situacin longitudinal,
presentacin ceflica, posicin izquierda, altura de presentacin en el 3 Plano de Hogde
y variedad de posicin izquierda anterior.
Dilatacin
08:15 hr
5 cm
09:30 hr
5 cm
10:30 hr
6 cm
11:30 hrs
8 cm
12:30 hr
9 cm
13:00 hr
10 cm
Borramiento
50%
70%
100%
100%
100%
100%
Refiere que su Fecha de Ultima Menstruacin fue el 05 enero 2016, por lo que la Fecha
Probable de Parto se aproximaba al 12 octubre 2016.
DOMINIO FUNCIONAL
CLASE: NUTRICIN
Peso actual es de 75 kilos y su talla es de 163 cm
Refiere incremento de 2kg en el primer trimestre, 4kg en el segundo trimestre y 6 kg en el
ultimo trimestre de su embarazo.
Refiri haber recibido educacin diettica previa y el apego al plan diettico.
Expresa apetito aumentado e ingerir alimentos en porciones aumentadas; asegura
consumir todo tipo de alimentos que ninguno le provoca aberracin ni le hace dao.
Patrn de alimentacin en las ltimas 24 hrs:
Desayuno: Huevo revuelto, una pieza de pan, fruta y atole
Colacin: coctel de frutas
Comida: Atn, papa, arroz, sopa de almeja, agua, pan
Cena: Hotcakes, queso, brcoli y caf
Colacin: pepino con limn y sal
Niega dificultad para la masticacin y dificultad para deglutir alimentos lquidos o slidos.
Sin dispositivos de ayuda para la alimentacin
CLASE: ACTIVIDAD/EJERCICIO
Se manifiesta cansada en actividad. Realiza yoga para embarazadas desde el segundo
trimestre.
Arco de movimiento activo en extremidades torcicas y plvicas izquierdas y derechas,
con marcha estable y capacidad de traslado.
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CICLO ESCOLAR 2016-2017/1
Niega cadas en los ltimos seis meses.
Sin limitacin fsica. Tono muscular fuerte en todas las extremidades, Daniels 5/5. Posee
habilidad para cambiar de posiciones.
CLASE: AUTOCUIDADO
La persona de cuidados es independiente en cuanto al consumo de alimentos y bebida, la
preparacin de sus alimentos, bao, vestido/arreglo, uso del sanitario, traslado,
deambulacin, subir y bajar escaleras, mantenimiento del hogar.
Refiere disponibilidad para participar en su autocuidado, ya que desea orientacin
relacionada al cuidado del recin nacido, lactancia materna y cuidados que ella debe
tener.
CLASE: SUEO/REPOSO
Refiere 8 horas de sueo tranquilo por las noches y 3 horas de siestas durante el da, sin
dificultad para conciliar el sueo ni permanecer dormida.
No utiliza auxiliares para el sueo.
CLASE: CONFORT
Niega dolor, refiere que su estado de nimo es calmado. Refiere preocupacin debido a
que es su primer beb y teme la incapacidad por realizarse en la maternidad de manera
idnea.
CLASE: CREENCIAS Y VALORES
Religin catlica, sin restricciones religiosas en el tratamiento. No prctica sus patrones
religiosos.
CLASE: SEXUALIDAD
Inicio de vida sexual activa a los 17 aos de edad con rol sexual satisfactorio. Niega
bsqueda de confirmacin de su identidad sexual.
DOMINIO PSICOSOCIAL
CLASE: ROLES Y RELACIONES
Vive con su esposo; convive con grupo familiar, escolar y amigos cercanos, su capacidad
de relacin es buena.
El rol del cuidador lo asume su esposo, su madre y su suegra, con una expectativa
satisfactoria recibiendo con alegra al nuevo miembro de su familia, expresando
satisfaccin y aceptacin del embarazo de su hija, refiriendo mltiples cuidados a
desempear.
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CLASE: EMOCIONAL
Sin prdidas. Sin ansiedad. Hamilton 0
CLASE: AUTOPERCEPCIN
Su estado de nimo habitual es alegre. Actualmente mantiene conducta pasiva
colaborativa
Reconoce su propio cuerpo, sin sentimientos negativos sobre este.
CLASE: AFRONTAMIENTO
Sin conductas deliberadas de autolesin. No ingiere ni inhala sustancias nocivas.
Su familia acepta sus decisiones. Posee capacidad para tomar decisiones, considerando
todas sus opciones y toma la opcin que considera la ms idnea.
A pesar de ser un embarazo no planeado, es aceptado.
Su principal preocupacin relativa a su embarazo es presentar dolor durante el trabajo de
parto, no ayudar a la expulsin de su beb con el pujo, no poder respirar bien, estar
nerviosa y no saber que hacer.
Solicita informacin sobre los cuidados posteriores al embarazo, datos de alarma y
lactancia materna.
CLASE: CONDUCTA
Motivo y fecha de ltima consulta: 30 de septiembre de 2016, para realizacin de
ultrasonido ginecolgico de control y consulta prenatal. Refiere haber recibido 9 consultas
prenatales.
La evolucin de su estado de salud es de control. Las elecciones para el cuidado de la
salud son eficaces.
CLASE: CONOCIMIENTOS
Muestra inters por el aprendizaje. Solicita informacin para su cuidado de su beb.
Describe las acciones para el autocuidado de manera deficiente y desconoce informacin
relativa a la lactancia materna, vacunacin del RN, cuidados en el puerperio.
CLASE: COMUNICACIN
Posee capacidad de lectura, de escritura, de comunicacin verbal y no verbal, y
capacidad para comprender al realizar retroalimentacin de la conversacin. Facilita la
comunicacin, se muestra atento.
No existen barreras lingsticas.
DOMINIO AMBIENTAL
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CLASE: MANEJO DE RIESGOS
Sin exposicin a agentes lesivos, ni reaccin a los contaminantes.
Sin exposicin o ingesta de sustancias nocivas como alcohol, tabaco o drogas.
Las acciones preventivas que realiza son sus consultas prenatales, exploracin de mama,
ingesta de cido flico, sulfato ferroso y calcio.
Vivienda propia de una planta, cuenta con bao propio, cocina, comedor, sala y dos
dormitorios. El bao no cuenta con tapetes antiderrapantes, ni barandales.
Fauna nociva con moscas y mosquitos.
Cuenta con todos los servicios como agua potable, electricidad, drenaje, telfono,
alumbrado pblico y recoleccin de basura.
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