PRESENTACION DE CASO CLINICO
MTODO
1. Sujeto
Paciente de sexo masculino de 22 aos de edad que acude al Centro Estatal de Salud
Mental del Estado, como integrante del programa de rehabilitacin de adicciones, en
el cual, la evaluacin neuropsicolgica es una etapa.
El motivo de consulta es el alto grado de consumo de cannabis (marihuana), el cual se
presenta desde la edad de 17 aos aproximadamente.
El paciente muestra una preferencia manual diestra. No se reportan datos de
anomalas durante el proceso de desarrollo neonatal, de igual manera ha estado
exento de accidentes relevantes como traumatismos craneoenceflicos o patologas
del SNC.
A la edad de 8 aos asisti a terapia psicolgica durante dos aos (3 y 4 de
primaria) debido a que mostraba patrones de conducta inadecuados que regularmente
eran la causa de cambios constantes de institucin educativa, sin perder ningn grado
escolar. Es en este momento en que le es diagnosticado un cuadro de Trastorno por
dficit de atencin e hiperactividad (TDAH), momento en el que fue tratado
farmacolgicamente con Ritalin (Clorhidrato de Metilfenidato) durante un lapso de 2
aos. Actualmente tiene aproximadamente 30 das de estar medicado con
Atomoxetina con una dosis de 60 mg. Al da.
En cuanto a su dinmica familiar se reporta una relacin funcional entre todos los
integrantes. Corresponde a un nivel socioeconmico medio-alto. l es el segundo hijo
de familia, teniendo un hermano mayor de 25 y un hermano menor de 19 aos. No se
reporta consumo de drogas por parte de ningn miembro de su ncleo familiar,
comentando que su hermano menor solamente consume bebidas alcohlicas una o
dos veces por semana. A pesar de esto, se hace mencin de un to materno que es
adicto al consumo de cannabis (marihuana), con quien tiene una relacin cercana y
por medio del cual tuvo su primer
contacto con dicha droga.
Es procedente de la capital. En cuanto a su actividad acadmica se reportan cambios
constantes de institucin y reas de estudio; actualmente se encuentra estudiando la
carrera en Diseo Grfico en su primer semestre.
Se llev a cabo una evaluacin en la unidad de Psicologa del Centro Estatal de Salud
Mental del Estado en donde se le atribuyeron caractersticas de personalidad tales
como Introvertido, dependiente, inestable, ablico, autoagresivo, inmaduro y con
problemas para relacionarse socialmente, en tanto que su diagnstico psiquitrico
refiere trastorno mental del comportamiento secundario al consumo de
marihuana y trastorno por dficit de atencin e hiperactividad residual (de acuerdo al
DSMIV).
El sujeto comenta que considera padecer un trastorno bipolar debido a que
experimenta cambios en el estado de nimo, no obstante, no se observaron episodios
maniacos ni depresivos durante el tiempo en que fue llevado a cabo el proceso de
evaluacin. Aunado a esto, el paciente menciona que el hecho de consumir cannabis
no le ha generado problemas en ninguna de las reas en las que se desenvuelve en su
vida diaria.
2. Instrumentos
Test de aprendizaje verbal Espaa-Complutense (TAVEC) (Benedet y
Alejandre, 1998).
El cual mide la habilidad de aprendizaje semntico, memoria episdica,
organizacin.
Est dividida su aplicacin en 7 partes pero que se caracteriza por evaluar 3
procesos:
a) de aprendizaje,
b) de interferencia y
c) de reconocimiento.
Contiene de 2 listas de 16 palabras cada una, las cuales corresponden a 4
categoras semnticas.
Test de retencin visual de Benton (Benton, 1981).
Mide percepcin visual, memoria visual y habilidades visoconstructivas.
Contiene 10 figuras cada segmento (denominadas C, D, y E) y cada uno de
estos segmentos se puede medir y evaluar en cuatro modos diferentes (A, B, C
y D).
En las modalidades A, B y C se pide una reproduccin inmediata en la D la
reproduccin es demorada.
Evaluacin neuropsicolgica en un caso de consumo de cannabis
- Modo A: Se muestra por 10 segundos e inmediatamente el paciente
reproduce.
- Modo B: El tiempo de exposicin se reduce a 5 segundos.
- Modo C: Se presenta la versin abreviada de 8 lminas, el paciente copia sin
tiempo lmite pero se
le anime que lo haga de forma rpida.
- Modo D: Se expone cada figura por 10 segundos, luego hay un intervalo de
15 segundos durante el
cual se le da un papel y luego reproduce.
Nota: en este caso solo fue aplicada la modalidad D de la prueba.
Test D2 (Brickenkamp, 2001)
Mide procesos atencionales, atencin selectiva y capacidad de mantener la
atencin por un periodo de tiempo (seleccin de estmulos enfocada de modo
continuo a un resultado). Mide la velocidad de procesamiento, seguimiento de
instrucciones y discriminacin de estmulos
visuales. Se debe marcar con una raya todas las letras d que tengan dos
rayas repartidas en
cualquier posicin. Se debe trabajar lo ms rpido posible sin cometer
errores. Se tiene 20
segundos por lnea.
Pruebas para la evaluacin de los lbulos frontales y funciones
ejecutivas.
Consta de 15 subpruebas. Se bas sobre un correlato anatomofuncional que
brinda cada prueba en la evaluacin.
Ruff Figural Fluency Test (Ruff, 1996).
Mide fluidez no verbal y planteamiento y seguimiento de una estrategia. Se
presentan cuadros con puntos.
Cada cuadrado tiene 5 puntos ubicados de la misma manera en la misma
pgina. Se debe
conectar los puntos con lneas rectas para formar figuras. Se deben unir por
lo menos dos puntos.
Las figuras no deben repetirse. Se empieza en la esquina superior izquierda
hacia derecha y guiarlo
en ese sentido. Tiene 1 minuto por pgina.
Test de copia y de reproduccin de memoria de figuras geomtricas
complejas de Rey-Osterrieth (Rey, 1997).
Mide Percepcin (visual), motricidad, planeacin, memoria visual. Consta de 3
fases, copia, reproduccin sin modelo y evocacin.
Test de los cinco dgitos (Sed, 2004). Se mide la velocidad de
procesamiento, fluidez verbal, atencin sostenida y la eficiencia en la
alternancia entre procesos mentales (esfuerzo cognitivo voluntario). El objetivo
es describir la velocidad y la eficiencia del procesamiento cognitivo, persistencia
de la atencin sostenida, automatizacin de la tarea, capacidad de movilizar un
esfuerzo mental adicional.
Compilacin de tareas propuestas por A. R. Luria y Tsvetkova (1979,
1981, 1999) para la evaluacin neuropsicolgica.
- Actividad intelectual: Se propone al paciente el anlisis de textos e imgenes
para la identificacin del sentido y el significado. Entre las actividades se
encuentra la descripcin de los mismos, la descripcin de lectura, eleccin de
ttulos para textos y narracin del material comprendido.
- Actividad intelectual a nivel constructivo: Cubos de Koss con nivel de dificultad
creciente.
Problemas aritmticos.
o Memorizacin de dgitos en orden progresivo e inverso.
o Claves y cancelacin visual.
o Organizacin cintica de los movimientos donde al sujeto se le presenta un patrn
de 3 movimientos secuenciales para ser reproducidos con ambas manos.
Procesos Mnmicos:
tctil, verbal (tanto de forma voluntaria como involuntaria) y visomotora.
3. Procedimiento
Al solicitar su ingreso al Centro Estatal de Salud Mental del Estado, en una primera
etapa, le es realizada una entrevista al paciente y sus familiares por parte del personal
de psicologa y psiquiatra, en donde se lleva a cabo la recopilacin de la informacin
pertinente al historial de consumo, situacin actual, afectaciones en su vida familiar y
actividades de la vida diaria, asimismo, se elabora la impresin diagnstica apropiada
y se estipula el tratamiento farmacolgico que seguirn durante su estancia en el
programa de rehabilitacin (de ser necesario).
Posteriormente se esper un lapso de 30 das aproximadamente antes de comenzar
con el proceso de la evaluacin neuropsicolgica, tiempo que est destinado a la
etapa de desintoxicacin y que posibilita el anlisis de las secuelas cognitivas reales
en ausencia de los efectos de la droga.
Al iniciar la evaluacin neuropsicolgica se realiza una entrevista inicial para
corroborar los datos obtenidos del expediente del paciente, es importante sealar que
esta entrevista no pudo ser llevada a cabo con familiares del paciente, debido a que
no se tiene contacto con ellos en esta etapa ya que como parte del programa de
rehabilitacin de adicciones se estipula que los pacientes slo tendrn contacto con
sus familiares una vez por semana para las sesiones de terapia familiar, actividades
que se llevan a cabo en los
momentos finales del programa; debido a esto se cuenta solo con la informacin
proporcionada por el paciente acerca de las variables involucradas en el consumo de
la droga y sus posibles consecuencias.
La evaluacin se llev a cabo en un periodo de 7 sesiones (1 sesin diaria) con una
duracin de una hora aproximadamente. Se realiz en un consultorio que dispone de
las Evaluacin neuropsicolgica en un caso de consumo de cannabis condiciones
apropiadas para la valoracin del paciente, establecindose una relacin de trabajo
solamente entre paciente y neuropsiclogo de manera directa.
Al finalizar la aplicacin de pruebas se lleva a cabo la devolucin de resultados de
manera verbal con el paciente, en donde se tocan puntos como observaciones y
recomendaciones para la situacin analizada.
Finalmente se hace un anexo al expediente del paciente con la impresin diagnstica,
observaciones y recomendaciones generales.
RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Debido a que el Centro Estatal de Salud Mental del Estado no dispone de la tecnologa
necesaria para la realizacin de estudios de neuroimagen o electrofisiologa, los
resultados sern descritos a partir de las pruebas realizadas en lpiz y papel de una
manera clnica y de manera cualitativa, por lo que no ser posible especificar el tipo,
extensin, sitio, disminucin de volumen neuronal, dao axonal, perfusin cerebral u
otras particularidades funcionales o estructurales. Por otra parte, estas inferencias
sern
realizadas en base a las evidencias cientficas expuestas en la literatura internacional
reciente al respecto del tema de las adicciones al consumo de cannabis.
El paciente se presenta a cada sesin de manera puntual y con buena apariencia, sin
embargo el grado de motivacin que demuestra no es estable, reflejando disminucin
de la misma en diferentes sesiones. Mostr constantemente una actitud desinteresada
hacia los objetivos de las pruebas, mencionando en repetidas ocasiones que la
dificultad de stas era muy baja y calificndolas de infantiles, comentando que l
considera no padecer de ninguna dificultad. Asimismo, las ejecuciones que demostr a
lo largo del proceso fueron en cierta medida veloces, no obstante, se evidenciaron
complicaciones para la identificacin de sus propios errores.
El anlisis es principalmente cualitativo e integrativo, es decir, se tratan de
explicar las dificultades observadas en las distintas tareas por elementos o procesos
que
compartan en comn como requerimientos para la ejecucin exitosa. Para los
propsitos del
artculo se exponen los resultados a partir de la presencia de diversos errores en las
distintas pruebas y tareas que las componen.
De esta manera los errores detectados se establecen en la tabla 2 y se pueden
apreciar algunas ejecuciones (las ms representativas) a continuacin:
