INSTRUMENTO DE VALORACIN INDIVIDUAL POR PATRONES
FUNCIONALES DE MARGORY GORDON
Nombre usuario (a):____________________________________ Edad: _________ Sexo: ______
Ocupacin: _________________________________________
Domicilio: ______________________________________________________________________
Peso: ______ Talla: ______ T/A: ______ Temperatura: ______ F/C: _______
F/R: _____
1. PATRN PERCEPCIN DE SALUD-MANEJO DE SALUD.
Cmo considera su estado de Salud actual?
Malo
Regular
Bueno
En qu momento acude al Mdico?
Siempre que tengo cita _____
Excelente______
Solo cuando estoy Enfermo_____
Realiza alguna de las siguientes actividades de favorezcan a mantener su estado de salud
Con que frecuencia?
Siempre
Casi
siempr
e
A
veces
Casi
nunca
Nunca
Ejercicio
Alimentacin Adecuada
Evitar consumo de sustancias
nocivas y adictivas
Auto Examen Mamario
Usted fuma?
Si____
No____
Cuntos cigarrillos al da?____
Ingiere Bebidas Alcohlicas?
Si___
Solo en fiestas?___
Con que frecuencia?
Nunca___
Una vez al mes o menos___
4 o ms veces por semana___
A qu edad comenz a fumar?____
No___
2-4 veces al mes___
2-3 veces por semana___
Cuntas copas se toma en un da tpico o comn de los que bebe (Cubas, cerveza, cocteles o a
cualquier otra bebida que contenga alcohol)?
1 2 ___
3 4___
5 6___
7 9 ___
10 o ms ___
Exploracin Fsica.
Expresin: Triste___
Otro_________
Apariencia Fsica.
Marcha: Claudica___
Vestido: Limpio___
Zapatos: Limpio___
Alegre___
Dolor___
Fatiga___
Cansado (a) ___
Erguido___
Sucio___ Buena condicin____
Sucio___ Buena condicin____
Indiferente___
Encorvado___
Mala condicin____
Mala condicin____
2. PATRN NUTRICIONAL- METABLICO.
Cuntas comidas realiza en un solo da (Hogar y/o Calle)?
________
Consume Alimentos en la Calle?
S___
No___
Cmo considera su apetito?
Normal___
Exagerado____
Escaso___
Nulo____
Utiliza algn tipo de suplemento alimenticio?
S___
No___
De los Siguientes Alimentos Con qu frecuencia los Consume?
1- 3 Das a
la semana
4-5 Das a
la semana
6-7 Das a
la semana
Carne: Res, Cerdo, Hgado, Atn,
Pescado, Pollo sin piel, Ternera.
Frutas y verduras de temporada.
Cereales: Avena, Trigo, Arroz,
Centeno, Maz.
Lcteos: Leche, Queso, Yogurt.
Lpidos: Gorditas, Quesadillas,
Hamburguesas.
Comida chatarra: Dulces,
Frituras, Refrescos.
Acostumbra comer entre Comidas?
S___
No___
Habitualmente Qu tipo de Lquido y que cantidad consume durante el da? (Opcin mltiple
vasos de aproximadamente 250 ml)
Agua___
Refresco____
Caf____
Jugo____
Leche____
Otros_________
Cuntas veces se cepilla los dientes al da?
__________
Tiene Problemas dentales?
Si___
Cules?_______________________________________
No___
Exploracin Fsica.
Complexin Fsica: Delgado(a) ___
Atltico____
Robusto____
Estado Nutricional: Desnutrido___
Nutrido___ Sobrepeso____ Obeso___
Cabello: Peinado___ Despeinado___ Limpio___ Sucio____
Piel: Hidratada___ Deshidratada____ Ciantica___ Turgente____
Lesiones_______________________________________________________
Coloracin__________________ Manchas____________________________
Uas: Limpias___ Sucias___ Largas___ Cortas___ Onicomicosis______
Dientes: Limpios____ Sucios____ Caries___
3. PATRN ELIMINACIN.
Aproximadamente Cuntas Veces Orina al da?
_______________
Caractersticas de la orina:
Color
Olor
Turbidez
Tiene alguna molestia al orinar?
S_____
No____
Ha utilizado algn tipo de ayuda para orinar?
Si___
Cul?_______________________________________
No___
Cuntas veces defeca en un da?
De 0 a 1___
De 2 a 3___
4 o ms ____
Utiliza algn tipo de ayuda para defecar (Laxantes, pastillas, alimentos)?
S____ De qu tipo?_________________________________________
No____
4. PATRN ACTIVIDAD-EJERCICIO.
Considera que tiene energa suficiente para realizar sus actividades diarias?
S_____
No____
Realiza algn deporte?
S_____ Cul?____________________
No____
Cuntas veces a la semana?
____________
Durante cunto tiempo?
____________
Requiere de algn tipo de ayuda para Realizar las siguientes actividades?
Tiene
completo
Autocuidado
Necesita el
uso de algn
equipo o
dispositivo
Requiere
ayuda o
supervisin de
otra persona
Requiere
ayuda de otra
persona y
equipo o
dispositivo
Es
dependiente
y no
colabora
Baarse
Alimentarse
Vestirse
Vivir solo
Cocinar
Movilidad
general
Salir de
hogar
su
5. PATRON SUEO-DESCANSO.
Al llegar a la cama Presenta problemas para dormir?
S___
A qu lo atribuye?______________
Toma algn medicamento para dormir?
S_____
Cul?____________________
No____
Cuntas horas duerme al da?
_______
Lo despiertan ruidos o movimientos ligeros?
S_____
No____
Al despertar por las maanas siente que ha descansado lo suficiente para iniciar el da?
S ___
No____
A veces____
6. PATRON COGNITIVO-PERCEPTUAL.
Tiene dificultad para ver?
S_____
No____
Necesita lentes?
S ___
Para ver de lejos___
No___
Para ver de cerca____
Ambos___
Otro___
Considera qu puede concentrarse con facilidad (En presencia de ruido, etc.)?
S_____
No____
Cuando lee Cuntas veces tiene que leer el texto para comprender?
1 vez___ 2 veces___
Ms de 3 veces___
Tienen que repetirle ms de una vea alguna indicacin para que pueda llevarla a cabo?
S___ No___
Considera que su audicin ha disminuido durante los ltimos 6 meses?
S___ No___
Utiliza alguna prtesis o aparato para desempear alguna funcin?
S____
Cul?_______________
No___
Exploracin Fsica.
Reflejo pupilar: izquierdo_______________
Derecho________________
Ojos: Simetra___
Asimetra____
Orientacin: Fecha__
Lugar___
Persona___
Lenguaje: Claro___
Dudoso_____
7. PATRON AUTOPERCEPCIN-AUTOCONCEPTO.
Con respecto a su persona y su estado Cmo se siente en este momento? Y Con que
frecuencia se siente as?
Siempre
Casi
Siempre
A veces
Casi nunca
Nunca
Bien
Regular
Mal
Con que frecuencia vive los siguientes hechos?
Siempre
Casi
Siempre
A veces
Casi
nunca
Nunca
Cambios de
humor repentinos
Se enfada
frecuentemente
Tiene confianza
en usted mismo
Controla su
carcter
Tiene
pensamientos
negativos
Alguna vez ha
pensado en
suicidarse
8. PATRN ROL-RELACIONES.
Con Quin vive? (Puede marcar ms de una opcin).
Solo(a) ___ Pareja___
Hijos___
Padres___ Otros: __________________________
Tiene alguno de los siguientes problemas? Y si los tiene Con que frecuencia ocurren?
Siempre
Casi
Siempre
A veces
Casi
nunca
Problemas con su esposo (a)
Problemas con familiares
Problemas con los hijos
Problemas en la escuela / trabajo
Ha buscado
problemas?
solucin
estos
Padece o ha padecido alguna enfermedad que le haya hecho cambiar su estilo de vida?
S___ Cul?_________________________________ No____
Ha tenido problemas con su familia por motivo de su Enfermedad?
S___ No___
Quin depende de usted econmicamente (Puede marcar ms de una opcin)?
Pareja___
Hijos___
Padres___ Otros: __________________________
Considera que lo que gana le alcanza para cubrir sus necesidades?
S___ No___
Que hace al respecto?__________________________
Cmo se siente con su entorno?
Muy
bien
Bien
Regular
Mal
Muy Mal
Nunca
Familiar
Laboral
Escolar
9. PATRN SEXUALIDAD REPRODUCCIN.
A qu edad comenz a tener relaciones sexuales?
________
Tiene vida sexual activa?
S___
No___ Por qu?_________________________
Son satisfactorias sus relaciones sexuales?
S___
No___ Por qu?_________________________
Utiliza algn mtodo de Planificacin Familiar?
S___
Cul?________________________
No___
Cuntas parejas sexuales ha tenido?
____________
Ha padecido alguna enfermedad por contacto sexual?
S___
Cul?________________________
No___
EN MUJERES
A qu edad presento su primera menstruacin?
___________
A qu edad presento su ltima menstruacin?
___________
Tiene algn problema relacionado con los periodos menstruales; clicos muy fuertes,
Retrasos, escaso o flujo muy abundante?
S___
Cules?________________________
No___
Cuntos embarazos ha tenido?
_________
Partos______ Cesrea______ Abortos_______
Visita regularmente al Gineclogo?
S___ No___
EN HOMBRES
Alguna vez ha visitado al Urlogo?
S___ No___
bitos________
10. PATRON DE ADAPTACIN- TOLERANCIA AL ESTRS.
En el ltimo ao Se ha producido algn cambio importante en su vida (Perdida de un familiar,
divorcio, enfermedad)?
S___
Cul?________________________
No___
Ante una situacin de estrs Cmo se modifica su conducta con respecto a hace algunos
aos?
Mucha
Regular
Poca
Nada
Ansiedad
Agresividad
Tolerancia
Indiferencia
Ante alguna crisis Existe alguna persona que le ayude a sobrellevarla?
S____ Quin?_____________________________
No___
ltimamente se ha sentido ms tenso de lo normal?
S___
No____
Qu le ayuda a relajarse cuando esta tenso?
__________________________________________
11. PATRN VALORES Y CREENCIAS.
Qu tipo de religin practica?
_____________________________
Ejerce su religin?
_____________________________
En su religin Existe alguna practica que influya en su salud?
S____
Cul?___________________________
No___
OBSERVACIONES
Nivel de atencin
Interesado___
Distrado___
Nervioso____
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
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