OPIOIDES
Amapola Papaver Somniferum
Morfina, codena son semisinteticos del opio y los nuevos que son sintticos se llaman narcticos
Analgsico y calmante Adormidera
Otros
Laudano
Morfina
Heroina
Encefalinas Endorfinas
Pentapptidos. Al unirse a receptores opioides, producen analgesia y otras acciones opiceas
que pueden revertirse con la naloxona. Estn ubicadas a lo largo del encfalo, mdula espinal,
SNP, SNA, en sistema lmbico, en plexo mioentrico del tracto gastro-intestinal, en ganglios
simpticos
Endorfinas
Centrado alrededor del eje hipotlamo- hipofisario, con influencias hacia vas ascendentes y
descendentes involucradas en la modulacin de las respuestas subjetivas al dolor.
Agonistas de todos los receptores opioides, aunque interactan con mayor afinidad con los
receptores (mu), (delta) y (kappa).
RECEPTORES OPIOIDES
Receptores (mu).
Analgesia supraespinal, depresin respiratoria, miosis, dependencia fsica, y euforia.
1: analgesia.
2: depresin respiratoria.
Receptores (delta)
Su activacin produce analgesia supraespinal MENOR y ligera depresin respiratoria;
producen activacin de msculo liso, secreciones endocrinas y exocrinas y actividad
neuronal sobre el tracto gastrointestinal.
Predominan a nivel gastrointestinal, pero tambin se hallan en SNC, sobre todo en reas
lmbicas pudiendo mediar efectos eufricos y alteraciones del comportamiento afectivo.
Receptores (kappa)
Relacionados con respuestas de analgesia espinal, MENOR DE LOS 3 sedacin, miosis, y
ligera depresin respiratoria
Se concentran en las capas profundas de la corteza, donde las clulas que se proyectan al
tlamo, modulan el influjo sensorial a la corteza.
Agonistas fuertes
Morfina
Hidromorfona
Oximorfona
Metadona
Meperidina
Fentanil
(sufentanil,
alfentanil, remifentanil)
Levorfanol
Agonistas leve a moderado
Codeina - Dihidrocodeina
Oxicodina - Hidrocodona
Nalbufina
Buprenorfina
Butorfanol
Pentazocina
Dezocina
Tramadol
Loperamida
MORFINA
Activa con gran afinidad y potencia los receptores .
Efectos generales: Puede producir sedacin y estupor, o bien sntomas de bienestar y euforia.
Analgesia. Guarda estricta relacin con la dosis.
En el sistema aferente: interacta a nivel espinal en las terminaciones de las fibras sensitivas
en las astas posteriores.
Analgesia.
En el sistema eferente: regula la transmisin de la informacin nociceptiva en la
mdula espinal en localizaciones cortical, mesenceflica y bulbar.
A nivel lmbico y cortical: reduce la sensibilidad dolorosa y atena la percepcin del
tono desagradable o angustioso del dolor, sustituyndolo por sensacin de bienestar o de
agrado.
Depresin respiratoria (, )
Neuronas de los ncleos de Medula Oblonga Puente.
Ritmos respiratorios anormales y apnea.
Mayor riesgo en pacientes con enfisema, cifoscoliosis, obesidad y cor pulmonale.
Supresin de la tos
Otros efectos centrales
Hipotermia Hipotalamo.
Miosis
Nausea y vomito
Hipertona muscular de origen central
Efectos cardiovasculares
Bradicardia de origen vagal
Hipotensin
Efectos gastrointestinales y urinarios
Depresin de la motilidad gastrointestinal
Retraso en el vaciamiento gstrico, estreimiento y aumento de la presin en las vas
biliares
Retencin urinaria
Acciones neuroendocrinas
Estimula la secrecin de ACTH, somatotropina, prolactina, y hormona antidiurtica, e
inhibe la secrecin de TSH, LH y FSH; comnmente sin relevancia clnica.
OPIOIDES
Farmacocintica
Absorcin
VO es buena, pero primer paso heptico.
Distribucin
Alta unin a protenas
Captacin por diversos tejidos.
Biotransformacin
Metabolitos polares. Principalmente glucoronidacin.
Fentanilo, codeina, oxicodona, hidrocodona P450
Eliminacin
Principalmente metabolitos por va urinaria
Medicamento
Biodisponibilidad
Eliminacin Renal
Vida media
Morfina
2,5 3 h
15 64 %
5 10 %
Meperidina
50 60 %
10 %
46h
Metadona
90%
30%
18 (47) h
5 24 %
27h
Fentanilo
Oxicodona
60 %
5h
Tramadol
68 %
20 %
5h
Codeina
50 %
10 %
34h
Buprenorfina
60 %
* (Heces 70%)
4 (45) h
Pentazocina
40 %
10 %
23h
Opioides
RAM
Debido a efectos sobre receptores opioides.
Frecuentes
Nausea,
vomito,
estreimiento,
xerostomia
Retencin urinaria.
Cefalea, mareo, somnolencia, miosis,
ansiedad, depresin
Prurito, diaforesis.
Alteracin de pruebas hepticas
Serias
Paro cardiaco, hipotensin, shock,
sincope
Mioclonias
Aumento presin intracraneana
Depresin respiratoria
Sobredosificacin
Estupor, coma
Apnea, acidosis respiratoria
Hipertonia
Opioides
Interacciones medicamentosas
Frmacos inhibidores de la MAO
Antipsicticos, hipnticos, benzodiazepinas y el alcohol, intensifican los efectos depresores.
Algunos como Fentanilo, Tramadol, Metadona son susceptibles de inductores e inhibidores del
metabolismo heptico.
Opioides
Agonistas puros
Morfina
Herona
Codena y dihidrocodena
Menor afinidad receptores (Menor depresin SNC y adiccin)
Efecto antitusgeno y capacidad de producir estreimiento
Meperidina (Petidina)
Actividad anticolinrgica: Taquicardia, hipotensin, miosis.
RAM: Excitacin, sequedad de boca, agitacin, temblor, alucinaciones, delirio,
arritmias ventriculares.
Loperamida
No atraviesa BHE. Uso como antidiarrico
Metadona
Ligeramente ms potente que morfina
Amplia fijacin y acumulacin en tejidos
Fentanilo y derivados
50 150 veces ms potente que morfina.
Liposolubilidad elevada
Baja cardiotoxicidad
RAM: Trax en leo
Tramadol
Accin analgsica moderada
Al parecer inhibe recaptacin de serotonina y noradrenalina
Agonistas Antagonistas mixtos
Agonistas y agonistas parciales o antagonistas
No producen depresin respiratoria ni incremento de presin en las vas biliares.
Produce efectos psicomimticos y disfricos
Pentazocina
Menos potente que morfina
RAM: agranulocitosis
Butorfanol y Nalbufina
Agonistas parciales
Buprenorfina
Analgesia duradera
Naloxona antagoniza con dificultad
Farmacodependencia de aparicin lenta
Teraputica
Dolor leve moderado: Opioides menores, incluso asociados a AINES
Dolor moderado severo: Opioides mayores
Analgesia espinal
Anestesia general
Edema Pulmonar
Tos
Diarrea
REVIERTEN EFECTO
Naloxona y Naltrexona
Afinidad > >
Antagonizan tanto opiceos como opioides endgenos
Contrarrestan efectos como: analgesia, depresin respiratoria, miosis, coma, hipotensin,
hipertensin en vas biliares, bradicardia, estreimiento, retencin urinaria y convulsiones
Farmacocintica
Buena absorcin pero gran efecto de primer paso (metabolismo heptico)
Naloxona
Biodisponibilidad 5 10 %
Volumen distribucin: 5 litros/kg
Vida media: 1 1,5 h
Naltrexona
Biodisponibilidad 5 10 %
Volumen distribucin: 5 litros/kg
Vida media: 1 10 h
RAM
En pacientes con dependencia:
Sntomas de abstinencia aguda
En pacientes tratados con dosis altas de opioides:
Crisis hipertensiva, taquicardia (incluso fibrilacin ventricular), edema pulmonar
Se recomienda iniciar la administracin de naloxona con dosis muy pequeas y vigilar la
respuesta cardiovascular.
Teraputica
Antdoto en intoxicaciones
Pacientes con dependencia, durante el tratamiento de desabituacin
Naloxona: IV administracin aguda.
Naltrexona: VO administracin crnica.
Intoxicacin
Naloxona 5-10 g / kg IV cada 2 3 minutos hasta alcanzar respuesta.
POS
ASA
+
(Codena
u
Oxicodona)
Codena fosfato
Dihidrocodena bitartrato
Dihidromorfona
clorhidrato
Droperidol + Fentanilo
Fentanilo citrato
Loperamida clorhidrato
Meperidina clorhidrato
Metadona clorhidrato
Morfina
Morfina sulfato
Oxicodona
300-400 mg + (codena <35 mg u Oxicodona <10 mg) tab.
30 y 60 mg tableta
2,42 mg/mL (0,242%) jarabe//13,6 mg/mL (1,36%) solucin oral
2,5 mg tableta
2 mg/mL solucin inyectable
2,5 + 0,05 mg/mL (0,25% +0,005%) solucin inyectable
0,05 mg/mL (0,005%) solucin inyectable
2 mg tableta
100 mg/mL solucin inyectable
5 y 10 mg tableta
10 mg/mL solucin inyectable 30 mg/mL (3%) solucin oral
30, 60 y 100 mg tableta o cp. de liberacin programada
10, 20 y 40 mg tableta de liberacin programada
Tramadol clorhidrato
Tramadol clorhidrato
Naloxona clorhidrato
100 mg/mL (10%) solucin oral
50 y 100 mg/mL solucin inyectable
0,4 mg/mL solucin inyectable
AINES
Acetaminof
n
Analgsico
Antipirtic
o
No posee accin antiinflamatoria,
por tanto NO es un AINE
Se le considera el medicamento de primera eleccin frente a otros AINE.
Metabolito Activo: Fenacetina
PARACETAMOL
MEC. ACCION
1.
2.
3.
4.
5.
No est completamente establecido.
Se considera que inhibe la sntesis de prostaglandinas en SNC (accin central).
Perifricamente bloquea el impulso doloroso.
Inhibicin de la COX (en especial COX2).
Antipiresis por inhibicin del centro regulador del calor corporal a nivel
hipotalmico (hipotlamo anterior).
6. Algunos estudios han sugerido que el efecto se ejerce por inhibicin en el SNC de
una tercera isoenzima: COX3.
FARMACOCINETICA
1. Se absorbe rpidamente en intestino delgado.
2. Velocidad de absorcin depende de vaciado gstrico.
3. Difunde bien a tejidos y atraviesa barreras.
Metabolito N-acetil-p-benzoquinona txico para el hgado y rin
Medicament
o
BD
(%)
Unin a Protenas
Plasmticas
T(M
x)
Vd
(L/Kg)
Metabolismo
Aclaramiento
(mL/Kg/Min)
0,95
Heptico
(h)
Acetaminof
n
7090
<20%
1,5-3
Primer Paso
20%
INTOXICACIN.
1. Ingesta aguda de 7,5 gramos.
2. Uso repetido de dosis mayores de 4g/da.
3. Toxicidad y necrosis heptica que puede ser mortal.
4. Necrosis tubular renal coma hipoglicmico.
5. Una sola dosis mayor de 10 a 15 g puede ser letal.
6. N-acetilcistena.
DOSIS.
Adultos en Dolor agudo o fiebre: 325 a 500 mg cada 6 horas.
Nios: 10 a 15 mg/Kg dosis administrados cada 4 a 6 horas VO.
o Dosis mxima 60 mg/Kg/Da
12 aos: 325 a 650 mg cada 4 a 6 horas VO.
PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES.
1. En adultos dosis debe limitarse a 4g/da.
2. En nios debe dosificarse rigurosamente en funcin al peso.
3. Debe usarse con precaucin en pacientes alcohlicos, con dficit de G6PD,
malnutricin, hipovolemia, dao renal severo.
4. Para su uso en gestacin (Oral=B; Parenteral=C)
5. Se puede usar con precaucin en lactancia.
REACCIONES ADVERSAS.
1.
2.
3.
4.
5.
En general es bien tolerado. Es uno de los analgsicos mas seguros.
Reacciones de hipersensibilidad, rash.
Neutropenia, trombocitopenia, anemia.
Nefrotoxicidad, hipercloremia, hiperuricemia e hiperglicemia.
Toxicidad heptica.
INTERACCIONES
ABORDAJE FARMACOLGICO DEL DOLOR
Medicamentos del Escaln I:
Antiinflamatorios No Esteroides
MEC. ACCION
INDICACIONES
CLASIFICACION
Grupo
Medicamentos
Derivados del Acido
Acido Acetil saliclico, Diflunisal
Saliclico
Derivados del Acido
Actico
Acido Fenilactico: Diclofenaco
Derivados del Acido
Propinico
Fenoprofeno, Ibuprofeno, Ketoprofeno,
Naproxeno
Fenamatos
Etofenamato
Derivados de la
Pirazolona
Fenilbutazona, Pirazanona
Derivados del Oxicam
Piroxicam, Meloxicam
Coxibs
Celecoxib, Etoricoxib
Otros
Nimesulida
Acido Indolactico: Etodolaco, Indometacina,
Ketorolaco, Sulindaco
FARMACOCINTICA
REACCIONES ADVERSAS
La tercera parte de las RAM son comunes al grupo.
Sitio
Reaccin
GI
Nuseas, vmito, dolor epigstrico, gastritis, lcera y
hemorragia digestiva. Alteraciones hepticas (mas comn
con Diclofenaco, Nimesulida.
Las modificaciones farmacuticas o la administracin
por diferentes vas NO previenen la gastropata.
Respiratorias
Broncoespasmo (leucotrienos Lipooxigenasa)
Hipersensibil
idad
Reacciones de tipo anafilactoide, mas comunes en
pacientes asmticos
Renales
Las prostaglandinas tienen efectos contrarreguladores
de la Angiotensina II: inhiben la reabsorcin de agua,
incrementan la eliminacin de Na y K, producen
vasodilatacin y aumentan el flujo sanguneo renal
(Ketorolaco)
Sitio
Reaccin
Piel
Hipersensibilidad (no necesariamente
urticaria, sndrome de Steven Johnson.
Cardiovascular
cruzada),
rash,
Inhibicin de la antiagregacin plaquetaria (COX1)
Riesgos trombticos con aumento del IAM y ACV en
pacientes con Coxibs (inhibicin de la COX2 endotelial
Disminucin de prostaciclina Aumento de Tromboxano A2))
Hematolgicas
Otras
Medicame
nto
Riesgo
Agranulocitosis y anemia
pirazolonas (Dipirona)
aplasica
(principalmente con
Meningitis asptica (Ibuprofeno), Sndrome de Reye en nios
(Salicilatos)
Lactancia
Naproxeno
Compatible
Ibuprofeno
1er Trimestre= C
Compatible
2do Trimestre= C
3er Trimestre= D
Diclofenaco
1er Trimestre= C
Compatible
2do Trimestre= C
3er Trimestre= D
Ketorolaco
1er Trimestre= C
Compatible
2do Trimestre= C
3er Trimestre= D
Celecoxib
1er Trimestre= C
Compatible
2do Trimestre= C
3er Trimestre= D
INTERACCIONES GENERALES
Incremento de actividad de Anticoagulantes, Sulfonilreas.
Disminuyen la efectividad de prcticamente todos los antihipertensivos.
Con Corticosteroides incrementan el potencial ulcero gnico.
Nimesulide
Argentina inform de la primera observacin que une nimesulida con toxicidad
heptica en 1997 (Bessone F, Fay F, Vorobioff J, Passamonti ME, Godoy A, Tanno H.
Nimesulide hepatotoxicity: Evidence from six cases. Hepatology 1997; 26: 483A)
Nimesulida ha mostrado efectividad respecto a placebo como analgsico,
antiinflamatorio y antipirtico en procesos reumticos, postraumticos y otros
procesos
inflamatorios
musculoesquelticos,
respiratorios,
ginecolgicos,
genitourinarios, otorrinolaringlogos y de tejidos blandos. No se han encontrado
diferencias estadsticamente significativas, en cuanto a su eficacia respecto a otros
AINES. (Nimesulide (Drug Evaluation Monographs). In: Gelman CR et al, editors.
Drugdex Information System. Vol. 91. Englewood: Micromedex Inc, 1997; Davis
R et al. Nimesulide. An update of its pharmacodynamic and pharmacokinetic
properties, and therapeutic efficacy. Drugs 1994; 48(3): 431-454.)
La EMEA recomienda una duracin del tratamiento limitada a 15 das y la
dosis mxima de 100 mg / da. (EMEA: European Medicines Agency. European
Medicines Agency recommends restricted use of nimesulide-containing medicinal
products (on-line). www.emea.europa.eu/pdfs/general/direct/pr/43260407en.pdf)
Dos tercios de los pacientes comienzan toxicidad heptica 15 a 90 d despus de la
ingesta de drogas ( slo el 11% fue inferior a 15 das)
USO PROLONGADO DE ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Los AINE alteran la funcin renal a travs del efecto que ejercen sobre la sntesis de
prostaglandinas renales.
La COX-1 tiene
glomerular.
funciones en el control de la hemodinmica renal y la filtracin
La COX-2 afecta a las funciones de excrecin de agua y sodio (aunque hay cierta
superposicin).
Efectos de los Antiinflamatorios No Esteroideos Sobre la Presin
Arterial
Los AINE (No selectivos) pueden inducir retencin de lquidos, dado que se
ve afectada la excrecin de sodio (Edema Perifrico), y elevar la presin
arterial.
Los pacientes hipertensos (en quienes de por si, el flujo sanguneo renal es
bajo) pueden presentar potenciacin de este efecto dado que los AINE
reducen el flujo sanguneo renal.
Los AINE (selectivos o no) afectan la presin arterial en un promedio de 3 a
5 mm Hg.
La historia del Rofecoxib Vigor
Farmacologa del Sistema
Nervioso Autnomo
GENERALIDADES DEL S.N.A: PARASIMPTICO
EFECTOS DE LA ESTIMULACIN PARASIMPTICA (MUSCARNICA)
rgano Efector
Respuesta
Ojo
Contraccin (miosis)
- M. Circular del Iris
Contraccin para visin cercana
- M. Ciliar
Corazn
Automatismo: disminuye
Excitabilidad: disminuye
Velocidad de conduccin: disminuye
Contractilidad: disminuye
Glndulas
Aumento de Secrecin
- Lagrimales
- Salivares
- Nasofarngeas
- Bronquiales
- Sudorparas
Bronquios
Contraccin
Tracto Gastro-Intestinal
Aumento
- Motilidad y tono
Relajacin
- Esfnteres
Aumento
- Secreciones
Vejiga
-Detrusor
Contraccin
Relajacin
- Esfnter
rganos Sexuales
Ereccin
