CANCER PULMONAR
Epidemiologia
Factores de riesgo
Etiopatogenia
Morfologia
Clasificacion
clinica
TUMORES DE PULMON
I.- Epiteliales (90 - 95%)
- Ca Broncognico
II.- neuroendocrinos (5%)
- Tumorlets
- Carcinoides
III.- Mesenquimales (2-5%)
- Fibroma - Fibrosarcoma
- Leiomioma- Leiomiosarcoma
- Lipoma
- Hemangioma
- Condroma
- Linfoma Hodgkin y No Hodgkin
- Granulomatosis linfomatoide
- Hamartoma
TUMORES DE PULMON
IV.- Metstasis a pulmn
- Por contigidad
- Carcinomas Esofgicos
- Linfomas Mediastnicos
- Diseminacin Hemtica o Linftica
- Testculo
- Rin
- Mama
CARCINOMA
BRONCOGENICO
El trmino Broncognico indica que el origen de
estos tumores es el Epitelio Bronquial (y a veces
Bronquiolar).
En pases industrializados es el tumor maligno
ms
frecuente
en
varones,
produce
aproximadamente un 30% de todas las muertes
por cncer (en varones) y un 7% de todas las
muertes en ambos sexos.
CARCINOMA
BRONCOGENICO
La mortalidad por cncer bronquial ha aumentado
en las ltimas dcadas
En Chile se estima en 18 hombres y 5 mujeres por
100.000 habitantes
Es ms frecuente en varones
(edad promedio 60 aos)
La frecuencia ha aumentado especialmente en
mujeres y en estrecha relacin con el hbito de
fumar (ha superado al cncer de mama)
Etiologa y Patognia:
1.- Tabaco:
2.- Riesgos Industriales
3.- Influencia de la contaminacin
admosfrica
1.- Tabaco
Cantidad
de consumo / diario
Tendencia a inhalar el humo
Duracin del habito de fumar
Los estudios epidemiolgicos
Etiologa y Patognia
El Humo del cigarrillo contiene ms de
1.200 substancias txicas como:
Etiologa y Patognia:
Agentes iniciadores (hidrocarburos
aromticos policclicos del tipo de
Benzopireno)
Agentes promotores (derivados del Fenol)
Elementos radioactivos (Polonio 210,
Carbono-14, Potasio-40)
Otros contaminantes (Arsnico, Nquel,
mohos, y aditivos)
Etiologa y Patognia:
Atipia e Hiperplasia
Epitelio Bronquial
Clulas atpicas
10% en fumadores
02% fumadores de
cigarrillos con filtro
15% de los que
mueren por Ca.
pulmonar
96% fumadores
< 1% no fumadores
Etiologa y Patognia:
Existira una relacin entre dao epitelial y
el efecto de los irritantes
el epitelio bajo y el metaplsico que
reemplazan al epitelio respiratorio destruido
por los irritantes del humo del cigarrillo son
ms sensibles a la accin de los
carcingenos
LESIONES PRECURSORAS
Se consideran lesiones precursoras
(precancerosas) de la mucosa bronquial:
Hiperplasia de celulas basales
Metaplasia epidermoide
Displasia
Carcinoma In Situ
CLASIFICACION HISTOLOGICA DEL
CARCINOMA BRONCOGENICO (O.M.S.)
I
Carcinoma Epidermoide
25 - 40%
II Adenocarcinoma
25 - 40%
III Ca. de Clulas Pequeas
20 - 25%
IV Ca. de Clulas Grandes
10 - 15%
V Ca. Epidermoide combinado con Adenocarcinoma
Riesgos Industriales:
Radiacin: Toda clase de radiaciones pueden ser
carcingenas
Hiroshima y Nagasaki :
Mutaciones puntuales *PDGF = Factor de crecimiento derivado de
las plaquetas (platelet derived growth factor).
Uranio
Asbesto: El cncer de pulmn es la neoplasia maligna
ms frecuente en personas en contacto con el asbesto. Es
carcingeno especialmente cuando se asocia con el
tabaco.
Asbesto + no fumador = riesgo 5 veces mayor de tener cncer
Asbesto + fumador = riesgo 50 a 90 veces mayor que persona
normal que no fuma
Latencia: 10 30 aos
Influencia atmosfrica:
carcingenos tales como benzopireno,
benzoperileno, oxido arsenioso, trozos de
elementos radioactivos, gases de aceite de
petrleo, ozono, polvo de asbesto, trozos de
nquel, cromo, compuesto de arsnico, oxido de
nitrgeno, formaldehdo, etc. En lugares cerrados
como minas, en viviendas con mucho radn en el
suelo.
Sin embargo estos factores representan una
proporcin infinitesimal de causas cuando se
comparan con el cigarrillo.
Influencia de las cicatrices:
A veces el Ca. de pulmn surge en las
proximidad de una cicatriz pulmonar y se
denomina
Cncer
Cicatrizal,
histolgicamente estos tumores suelen ser
adenocarcinomas.
Las cicatrices se deben a: infartos antiguos,
cuerpos extraos de metal, heridas e
infecciones granulomatosas como TBC
Factores Genticos:
Es rara la influencia del factor gentico en
la predisposicin a cncer de pulmn
Factores ambientales
adquiridos: productos qumicos,
radiacin, virus
Activacin de
oncogenes-promotores
del crecimiento
Mutaciones en el genoma
de las clulas somticas
Alteracin de los genes
que regulan la apoptosis
Mutaciones heredadas
(factores genticos)
Inactivacin de genes
supresores de cncer
Expresin de productos alterados de los genes y prdida de
productos genticos reguladores
Expansin clonal
Mutaciones adicionales
(progresin)
Heterogeneidad
Neoplasia maligna
ALGUNOS ONCOGENOS, SU FORMA DE ACTIVACION, Y TUMORES
ASOCIADOS A ELLOS
CLASE
PROTO-ONCOGEN
MECANISMO
TUMOR HUMANO
ASOCIADO
Receptores de factores de crecimiento
Familia del receptor
de EGF
erb B1
Expresin
excesiva
Carcinoma epidermoide
pulmonar
erb B2
Amplificacin
Cncer de mama, ovario,
pulmn y estmago
Protenas implicadas en la transduccin de seales
Unin de GTP
ras
Mutaciones
puntuales
Diversos cnceres
humanos, incluyendo
cnceres de pulmn, colon,
pncreas; muchas
leucemias
Amplificacin
Neuroblastoma
Carcinoma Clulas
pequeas
Protenas reguladoras nucleares
Activadores de la
transcripcin
N-myc
EGF = Factor de Crecimiento Epidrmico (epidermal growth factor)
*PDGF = Factor de crecimiento derivado de las plaquetas 8platelet derived growth factor)
Genes recesivos que
desaparecen:
P 53
Gen del Retinoblastoma
Gen del brazo corto del cromosoma 3
LESIONES PRECURSORAS
Se consideran lesiones precursoras (precancerosas) de
la mucosa bronquial:
Hiperplasia de clulas basales y de clulas caliciformes
Metaplasia epidermoide
Displasia
Carcinoma In Situ
En casos de carcinoma bronquial manifiesto, en las
zonas vecinas se encuentran la hiperplasia y la
metaplasia casi en el 90% de los casos, displasia en
alrededor de 40% y carcinoma In Situ en 20 a 30%. El
tiempo de transformacin calculado citolgicamente
para la fase displasia moderada carcinoma invasor es
de 3,2 aos.
CLASIFICACION HISTOLOGICA
DEL CARCINOMA BRONCOGENICO (O.M.S.)
I Carcinoma Epidermoide
25 - 40%
a) bien diferenciado
b) moderadamente diferenciado
c) pobremente diferenciado
II Adenocarcinoma
25 - 40%
Procedencia - Bronquial (Acinar, Papilar, Slido)
- Bronquioloalveolar
CLASIFICACION HISTOLOGICA
DEL CARCINOMA BRONCOGENICO (O.M.S.)
III
Ca. de Clulas Pequeas
IV
En avena (semejante a linfocito)
Clula intermedia (poligonales)
Mixto (combinado con Ca. Epidermoide)
Ca. de Clulas Grandes
20 - 25%
10 - 15%
Indiferenciado de clula grande
De clulas gigantes
De clulas claras
Ca. Epidermoide combinado con Adenocarcinoma
Morfologa:
Masa bronquial central 75%, (Ca Epidermoide Ca de Clulas
Pequeas)
Masa perifrica 25% (Adenocarcinoma, Ca. Bronquioloalveolar
El Ca. pulmonar comienza como zona de atpia citolgica In
Situ...
engrosamiento y elevacin de la mucosa
masa fungosa
masa intraluminal
infiltracin de pared y tejido peribronquial
penetra hacia la carina o mediastino
invade tejido pulmonar
infiltra la pleura o pericardioganglios traqueales, bronquiales y mediastino
diseminacin a distancia por va linftica y hematgena
suprarrenales 50%), hgado (30 50%), cerebro (20%) y hueso (20%)
CARCINOMA EPIDERMOIDE
Ms frecuente en varones, en fumadores.
Origen en bronquios Centrales mayores,
infiltra localmente y da metstasis tardas,
velocidad de crecimiento del tumor
primario es mayor que en otros Ca.
Histologa:
Son carcinomas slidos con diferenciacin
cornea (perlas corneas y disqueratosis) o
presencia
de
abundantes
puentes
intercelulares, o ambas.
El Tumor puede ser bien diferenciado,
moderadamente diferenciado o mal
diferenciado.
ADENOCARCINOMA
Se distinguen 2 formas:
1) Adenocarcinoma usual origen bronquial
2) Ca. Bronquioloalveolar de origen en
bronquiolos terminales o las paredes alveolares.
1) Adenocarcinoma usual:
Ms frecuente en mujeres
Ms frecuente en personas que no fuman
Origen bronquial, se localizan ms hacia la periferia
Crecimiento ms lento que los Epidermoide
Masa de menor tamao
HISTOLOGA: Varia de un tumor bien diferenciado con
elementos glandulares, lesiones papilares hasta masas
slidas. 80% son productores de mucina. Se asocian a
veces a zonas de cicatrices de infarto y TBC
2) Ca. Bronquioloalveolar
1 - 9% de todos los Ca. pulmonares
Frecuencia igual en ambos sexos
Sntomas (tos, hemoptisis, dolor, ocasionalmente
cuadro de neumona intersticial difusa.)
Diseminacin y metstasis tarda
Macro: ndulo nico perifrico o ndulos difusos que a
veces confluyen y dan aspecto similar a neumona
Histo: Carcinoma papilar bien diferenciado con clulas
cilndricas-cuboidales, que tapizan los tabiques
alveolares y producen mucina.
Origen: mezcla de clulas bronquiolares secretoras
mucina, clulas clara, neumocitos tipo II
CARCINOMA DE CLULAS PEQUEAS
99% en fumadores
Ms frecuente en varones
Localizacin: Central o hiliar de crecimiento rpido, agresivo,
(al momento del diagnstico generalmente con metstasis)
Incurable quirrgicamente, responde bien a quimioterapia y
radiacin
Se asocia frecuentemente a produccin hormonal ectpica
(ACTH y ADH)
Origen: (ME) clula de Kulchitsky (neuroendocrina argentafn y
argirfila)
Grnulos neurosecretores
Marcadores neuroendocrinos
Enolasa Neuronal Esp.
Pptido afn parathormona
Productos con actividad hormonal
CARCINOMA DE CLULAS PEQUEAS
Histologa: Clulas uniformemente pequeas (10
15 um), de escaso citoplasma, ncleos
pequeos, redondos o fusados, de cromatina fina
y en grumos regulares, sin diferenciacin
glandular o cornea. Crecen en racimos.
Clula en avena (parecida a linfocito)
Clula intermedia (poligonales)
Clula fusiforme
Mixto (asociado a Ca. Epidermoide)
Tumores altamente necrotizantes
CARCINOMA DE CLULAS GRANDES
Formado por clulas ms poligonales y de mayor
tamao (20 um o ms), el doble de Ca de Clulas
Pequeas, con ncleos vesiculosos.
Son variantes mal diferenciadas de Ca.
Epidermoide y Adenocarcinoma
Ca. de Clulas Gigantes (muestra mayor nmero
de clulas mltinucleadas)
Ca. de Clulas Claras (tiene clulas con
citoplasma claro)
Ca. de Clulas Fusiformes
Evolucin clnica:
El Ca de pulmn es una neoplasia insidiosa y agresiva,
que habitualmente se descubre en la sexta dcada y los
pacientes llevan varios meses de sntomas. Las
principales manifestaciones clnicas son:
Tos
Perdida de peso
Dolor torcico
Dsnea
Obstruccin bronquial
Aumento de la expectoracin
Hemoptisis
Diagnstico:
1.
2.
3.
4.
5.
Manifestaciones clnicas
Citologa de esputo
Lavado y cepillado bronquial
Radiologa
Citologa y biopsia
EFECTOS LOCALES DE LA DISEMINACIN
TUMORAL EN EL PULMN
MANIFESTACIN CLNICA
BASE ANATOMO PATOLGICA
Neumona / absceso / colapso lobar
Obstruccin tumoral de las vas
respiratorias
Neumona lipoidea
Obstruccin tumoral acumulacin de los
lpidos celulares en macrfagos espumosos
Derrame pleural
Propagacin del tumor a la pleura
Ronquera
Invasin del nervio larngeo recurrente
Disfagia
Invasin del esfago
Parlisis diafragmtica
Invasin del nervio frnico
Destruccin costal
Invasin de la pared torcica
Sndrome de la vena cava superior (VCS)
Compresin de la VCS por el tumor
Sndrome de Horner*
Invasin de los ganglios simpticos
Pericarditis / taponamiento
Afectacin del pericardio
*Sndrome de Horner = enoftalmos, ptosis palpebral, miosis y anhidrosis unilateral
SNDROME PARANEOPLSICOS
1. Endocrinopatas
S. De Cushing (ACTH)
ms frecuente
Ca. de clulas pequeas
Hiponatremia (ADH)
Hipercalcemia (pptido parathormona) Ca.
Epidermoide
S. Carcinoide (serotonina) tumor carcinoide
Hipocalcemia (calcitonina)
S. Neuromusculares:
Miastenia (inmunolgico / txico)
Ca. Broncognico
Neuropata perifrica
SNDROME PARANEOPLSICOS
2) Dermatolgicas
A. Nigricans (inmunolgico / F. Crec. Epid.)
Dermatomiositis (inmunolgico / txico)
3) Oseas y articulares
Osteoartropata hipertrfica y acropaquias
(desconoc.) Ca. Broncognico
4) Vasculares
Trombosis venosa (productos tumorales) Ca.
broncognico
Tumor de Pancoast
1)
2)
3)
T. Vrtice pulmonar
Invasin plexo simptico cervical con dolor
trayecto cubital
S. Horner (enof + ptosis + miosis + anhidrosis
unilateral)
NUEVO SISTEMA INTERNACIONAL PARA LA
ESTADIFICACIN DEL CNCER DE PULMN
Tumor 3 cm sin afectacin pleural ni del bronquio principal
Tumor > 3 cm o que afecta al bronquio principal 2 cm de la carina, a
vsceras, a la pleura, o que produce atelectasia lobar
T3 Tumor con afectacin de la pared torcica (incluido los tumores de la
cisura superior), del diafragma, pleura mediastnica, pericardio, bronquio
principal a 2 cm de la carina, o que produce atelectasia completa de un
pulmn
T4 Tumor con invasin del mediastino, corazn grandes vasos, trquea,
cuerpos vertebrales, o a la carina o con derrame pleural con clulas
malignas
N0 Sin metstasis demostrables en los ganglios linfticos
N1 Afectacin ganglionar ipsolateral hiliar o peribronquial
N2 Metstasis en ganglios linfticos ipsolaterales, mediastnicos o
subcarinales
N3 Metstasis en ganglios linfticos contralaterales, mediastnicos o
subcarinales, en el escaleno ipsolateral o contralateral, o ganglios supra
claviculares
M0 Sin metstasis a distancia conocidas
M1 Con metstasis a distancia
T1
T2
CLASIFICACIN POR ESTADOS
Estado I
T1
N0
M0
Estado II
T1-2
N1
M0
Estado III a
T1-3
T3
N2
N0-2
M0
M0
Estado III b
Cualquier T
N3
Cualquier N
T4
Estado IV
Cualquier T
M0
M0
Cualquier N
M1
Modificado con autorizacin de Mountain , C.: Lung cncer
staging classification, Clin. Chest Med. 14:43, 1993
PRONOSTICO
Tumor en estadio I + ciruga (sobrevida a 5 aos)
35% Ca Epidermoide
30% Adenocarcinoma / Ca Clulas Grandes
Ca de Clulas Pequeas localizado (etapa I) + radio +
quimio
15 25% sobrevida a 5 aos (los que no se tratan sobreviven de
6 17 meses)
Tumores en estadios avanzados 5% sobrevida a 5 aos (en
general para Ca broncognico)
TRATAMIENTO
Para este efecto se dividen en Ca. de clulas pequeas y
de no pequeas
Ca. de clulas pequeas:
Ca. de clulas No pequeas:
Adenocarcinoma
Espinocelular
Clulas grandes
Quimioterapia y Rx
Quirrgico (etapa 1, 2 y algunos 3)
(se hace refuerzo co Radioterapia o Quimioterapia)
Los 3 dependen de la clasificacin TNM
TUMORES
NEUROENDOCRINOS
Tumorlets: Tumorcillos benignos, de
clulas hiperplsicas pequeas, en zonas de
cicatrizacin o inflamacin crnica, que no
tienen importancia clnica
Carcinoide Bronquial
En menores de 40 aos
Igual en ambos sexos
Diferenciacin neuroendocrinas de las clulas de
Kulchitsky de la mucosa bronquial. Grnulos
neurosecretores que secretan polipptidos con
actividad hormonal (S. Carcinoide)
En ocasiones forman parte de NEM
Comportamiento benigno la mayora
Comportamiento agresivo = recidiva, necrosis,
atpia, metstasis (carcinoide atpico)
Carcinoide Bronquial
Macro: masas polipoides en luz bronquial,
cubierta por mucosa normal (ppal%. en bronquios
principales)
Histo: Formada por nidos, cordones y masas de
clulas separadas por delicado estroma fibroso
Clulas parecidas entre s, ncleos redondos, sin
mitosis
Sobrevida: 50 95% (5 10 aos)
OTROS TUMORES
Hamartoma pulmonar: Tumor benigno. Es
un ndulo, de 3 a 4 cm de dimetro
Histo: Formado por cartlago maduro, a
veces con hendiduras tapizada por epitelio
respiratorio con mezclas de tejido fibroso,
grasa y vasos sanguneos. Son crecimientos
excesivos de tejidos normales maduros
METASTASIS DE PULMON A
OTROS ORGANOS
Por contigidad (pleura, pericardio y costal)
Por va linftica a ganglios mediastnicos
Diseminacin extratorcica normalmente
por va hemtica a suprarrenales (50%),
hgado (30 50%), cerebro (20%), hueso
(20%)
Adenocarcinoma tiene predileccin por
metstasis enceflicas
