Desde la introduccin a principios de la dcada de 1970 del catter Swan-Ganz, Edwards

Lifesciences se ha asociado con numerosos especialistas para desarrollar productos y

sistemas que permitan avanzar en el cuidado y tratamiento de los enfermos crticos.
El resultado ha sido una exhaustiva gama de herramientas de monitorizacin hemodinmica
entre las que se incluyen catteres, sensores y monitores de cabecera para pacientes que
continan beneficindose de esta tecnologa de referencia de los cuidados crticos.
Los especialistas en cuidados crticos de todo el mundo han utilizado los productos de
Edwards para tratar a ms de 30 millones de pacientes. Los productos de monitorizacin
hemodinmica como el catter Swan-Ganz, el sistema FloTrac y el catter de oximetra
PreSep permiten a los especialistas tomar decisiones ms rpidas y con mayor informacin
para tratar a los pacientes en las unidades quirrgicas y de cuidados intensivos.

Para conocer otros recursos educativos, visite:

www.edwards.com/education

G U A R P I D A PA R A L O S C U I D A D O S C A R D I O R R E S P I R AT O R I O S

Un dilatado liderazgo en el desarrolo de soluciones

que impulsan el cuidado y tratamiento de los
pacientes crticos

ECCE

Edwards Critical Care Education

GUA RPIDA De

Cuidados cardiorrespiratorios
3. EDICIN

Agradecimientos
Un agradecimiento especial a Christine Endres por su apoyo y aAnjali
Berry, Diane K. Brown, RN, Pom Chaiyakal, Amanda Gage, ErinGlinesFoorman, RN, Sheryl Stewart y Susan Willig, porofrecerlessuorientacin y
experiencia.

Esta gua de referencia se presenta como un servicio de Edwards

Lifesciences al personal mdico. Se ha recopilado informacin
en esta gua de referencia a partir de la bibliografa cientfica
disponible. Aunque se han realizado todos los esfuerzos posibles
por ofrecer una informacin fidedigna, los editores y la editorial no
pueden responsabilizarse de su absoluta correccin. Esta gua no
pretende ser ni debera interpretarse como un consejo mdico. Para
cualquier tipo de empleo, deben consultarse las guas informativas,
los prospectos y los manuales de uso de los diversos frmacos y
dispositivos. Edwards Lifesciences y sus editores renuncian a toda
responsabilidad derivada de forma directa o indirecta del uso de los
frmacos, los dispositivos, las tcnicas o los procedimientos descritos
en esta gua de referencia.
Nota: El objetivo de los algoritmos y protocolos incluidos
en este libro es servir nicamente como referencia educativa.
Edwards no refrenda ni respalda ningn algoritmo o protocolo
especfico. Es responsabilidad del especialista o centro mdico
seleccionar el tratamiento ms apropiado en cada caso.
ISBN 978-0-615-96605-2

Para uso profesional. AVISO: Las leyes federales (EE.UU.) limitan la

venta de este dispositivo a un mdico o por prescripcin facultativa.
Consulte las instrucciones de uso para obtener la informacin completa
deprescripcin, incluidas las indicaciones, contraindicaciones,
advertencias, precauciones y reacciones adversas.
Los dispositivos de Edwards Lifesciences que se comercializan en el mercado europeo cumplen los requisitos
esenciales descritos en el artculo 3 de la Directiva 93/42/CEE relativa alos productos sanitarios y llevan la
marca de conformidad CE.
Edwards, Edwards Lifesciences, el logotipo estilizado de la E, Advanced Venous Access, AMCThromboshield,
Chandler, ControlCath, CCOmbo, CO-Set, CO-Set+, EV1000, FloTrac, HiShore, Multi-Med, Paceport, PediaSat,
PreSep, Swan-Ganz, TruWave, Vigilance II, Vigileo, VIP, VIP+ y VolumeView son marcas comerciales registradas
de Edwards Lifesciences Corporation. El resto de las marcas comerciales pertenecen a sus respectivos
propietarios.
William McGee, Diane Brown y Barbara Leeper son asesores contratados por EdwardsLifesciences.
2014 Edwards Lifesciences Corporation.
Reservados todos los derechos. AR11206

Edwards Critical Care Education

GUIA RPIDA DE

Cuidados cardiorrespiratorios
Editores de la tercera edicin
William T. McGee, MD, MHA
Director de Mejora del Rendimiento en las UCI
Divisin de Cuidados Crticos Centro Mdico Baystate/
Profesor Asociado de Medicina y Ciruga
Facultad de Medicina de la Universidad Tufts
Jan M. Headley, BS, RN
Directora de Marketing Clnico y Educacin Profesional
Edwards Lifesciences, Cuidados Crticos Norteamrica
John A. Frazier, BS, RN, RRT
Director de Marketing Clnico y Educacin Profesional
Edwards Lifesciences, Cuidados Crticos Mundial

Editor de la primera edicin

Peter R. Lichtenthal, M.D.
Director de Anestesia Cardiotorcica
Centro de Ciencias de la Salud de Arizona
Universidad de Arizona

Colaboradores y revisores
Jayne A.D. Fawcett, RGN, BSc, PgDipEd, MSc, PhD
Responsable de Educacin
Edwards Lifesciences, Cuidados Crticos (Europa)
Diane K. Brown, RN, MSN, CCRN
Hoag Memorial Hospital Presbyterian
Newport Beach, California
Barbara Bobbi Leeper, MN, RN, CCRN
Enfermera Clnica Especialista en Servicios Cardiovasculares
Centro Mdico de la Universidad Baylor
Dallas, Texas
Enrique A. Romero M.D.
Jefe de Servicio Unidad de Cuidados Intensivos
Jefe de Servicio del Departamento de Cuidados Criticos y
Urgencias
Hospital Privado Centro Medico de Cordoba
Crdoba (Argentina)
Angela Duque
Licenciada en Enfermera, Colombia.
Consultora Edwards America Latina

ii

Gua rpida de cuidados cardiorrespiratorios

Informacin clnica pertinente dirigida a los especialistas en
cuidados crticos

En 1998, se public la primera Gua rpida para cuidados

cardiorrespiratorios y en 2009 vio la luz la segunda edicin. El objetivo de
la Gua rpida es proporcionar una referencia til para la monitorizacin
hemodinmica y la evaluacin de la oxigenacin en los pacientes crticos.
Hasta la fecha, se han distribuido en todo el mundo ms de 250000
versiones en papel y en formato digital de la Gua rpida. Asimismo, se
ha traducido al francs, al alemn, al italiano, al espaol, al portugus, al
japons y al chino.
La tercera edicin de la Gua rpida refleja la prctica actual y los
cambios tecnolgicos. Los cuidados crticos ya no constituyen una
especialidad limitada por cuatro paredes.
Los enfermos crticos reciben tratamiento en diferentes zonas
del hospital, especialmente a medida que la poblacin envejece y
aumentan los problemas agudos. En los ltimos diez aos, las tcnicas
de monitorizacin menos invasivas se han convertido en parte de los
procedimientos habituales de evaluacin y cuidados. Se publican y utilizan
a diario rboles de decisin y algoritmos que emplean parmetros de
monitorizacin fisiolgicos.
En esta edicin, el orden de los contenidos refleja los conceptos
actuales en cuanto a estrategias de evaluacin y mejoras tecnolgicas con
las que monitorizar al paciente. Adems, se han incorporado las secciones
pertinentes de la Gua rpida al acceso venoso central para que la edicin
de esta gua de referencia resulte ms exhaustiva.

iii

La Gua rpida se organiza en secciones basadas en la lgica fisiolgica.

La primera seccin comienza con una revisin del aporte y el consumo de
oxgeno, incluidos los determinantes, las implicaciones de un desequilibrio
ylas herramientas de monitorizacin disponibles.
Se han revisado las tecnologas no invasivas ms recientes para la
monitorizacin continua de la presin arterial y el gasto cardaco. En la
siguiente seccin se presentan las tcnicas bsicas de monitorizacin,
incluidas las tecnologas de monitorizacin mnimamente invasivas, as
como los parmetros funcionales hemodinmicos. Los avances tecnolgicos
han permitido el uso de tcnicas menos invasivas o mnimamente invasivas
en la valoracin tanto del gasto cardaco como de la saturacin venosa
de oxgeno. Se facilitan los rboles de decisin publicados, en los que se
incluye el uso de parmetros obtenidos con tecnologas menos invasivas.
Las secciones posteriores presentan tcnicas ms avanzadas de
monitorizacin, incluido el catter Swan-Ganz, que ha sido la piedra
angular para el cambio en la prctica de los cuidados crticos desde
principios de la dcada de los aos setenta. Los catteres varan desde
un catter con doble luz hasta un catter integral que proporciona
al especialista presin continua, gasto cardaco continuo, volumen
telediastlico continuo y oximetra venosa continua. Muchos pacientes
crticos requieren este tipo de monitorizacin avanzada y continua y, con
la aplicacin apropiada de los rboles de decisin, el cuidado del paciente
puede mejorarse.
Debido a que la prctica de los cuidados crticos y sus tecnologas
asociadas siempre estn en constante cambio y mejora, la Gua rpida no
pretende abordar todos los aspectos y necesidades de esta especialidad. En
lugar de ello, ha sido escrita para ofrecer una referencia rpida en la que
pueda apoyarse el especialista para ofrecer el mejor cuidado posible a los
enfermos crticos.

iv

Gua rpida de cuidados cardiorrespiratorios

ndice
A N AT O M A Y F I S I O L O G A

Anatoma y fisiologa.....................................................................................2

Aporte de oxgeno.........................................................................................3
Consumo de oxgeno.....................................................................................4
Uso del oxgeno.............................................................................................5
Relaciones VO2 / DO2......................................................................................6
Anatoma funcional.......................................................................................7
Arterias y venas coronarias.............................................................................8
Ciclo cardaco..............................................................................................10
Perfusin de las arterias coronarias...............................................................12
Definicin del gasto cardaco.......................................................................13
Definicin y mediciones de la precarga.........................................................14

Ley de Frank-Starling

Curvas de distensibilidad ventricular
Definicin y mediciones de la poscarga........................................................16
Definicin y mediciones de la contractilidad.................................................17

Familia de curvas de funcin ventricular
Pruebas de funcin pulmonar......................................................................19
Equilibrio acidobsico...................................................................................20
Curva de disociacin de la oxihemoglobina..................................................21
Ecuaciones del intercambio de gases pulmonares.........................................22
Shunt intrapulmonar....................................................................................23
M O N I T O R I Z A C I N N O I N VA S I VA AVA N Z A D A

Sistema ClearSight.......................................................................................26
Funcionamiento...........................................................................................28

Configuracin del sensor.............................................................................36

Configuracin de la Plataforma Clnica EV1000............................................39

Aplicaciones clnicas y pacientes...................................................................41
MONITORIZACIN BSICA

Monitorizacin de la presin fisiolgica........................................................44

Componentes de un sistema de medicin de la presin
fisiolgica..........................................................................................44
Mejores prcticas en la configuracin de un sistema de medicin
de la presin fisiolgica para monitorizacin intravascular.................45
Mejores prcticas en la nivelacin y el ajuste a cero de un sistema
de transductor de presin fisiolgica.................................................47
Mejores prcticas en el mantenimiento de un sistema de
transductor de presin fisiolgica......................................................48
Repercusin de una nivelacin inapropiada sobre las lecturas de
presin..............................................................................................49

Fidelidad de la forma de onda y respuesta de frecuencia ptima...........50


Sistemas de monitorizacin de la presin..............................................51

Determinacin de la respuesta dinmica...............................................52

Prueba de onda cuadrada.....................................................................54

Tcnica de medicin.............................................................................55

Monitorizacin intrarterial....................................................................56
Acceso venoso central..................................................................................58

Tipos de dispositivos de acceso venoso central......................................58

Aplicaciones, contraindicaciones y complicaciones................................59

Detalles del catter venoso central........................................................62

Designaciones de luz y velocidades de perfusin...................................64

Atenuacin de la infeccin...................................................................65

Introductores como va central..............................................................66

Puntos de insercin..............................................................................68

Colocacin de la punta del catter.......................................................70

Monitorizacin de la presin venosa central.........................................71

Forma de onda de la PVC normal.........................................................72
M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

El algoritmo del sistema FloTrac....................................................................76

Sistema FloTrac 4.0...............................................................................82
Ajuste del sensor del sistema FloTrac............................................................84

Configuracin de la plataforma clnica EV1000 del sensor FloTrac................86
Ajuste y puesta a cero del monitor Vigileo....................................................88
Variacin del volumen sistlico (VVS)............................................................90

Variacin del volumen sistlico extra (SVVxtra).............................................96
Algoritmo VVS del sistema FloTrac/Vigileo...................................................98

Administracin de lquidos y sistema FloTrac/Vigileo....................................99
Fisiologa y aplicaciones clnicas de la oximetra venosa...............................101

Sistema VolumeView..................................................................................109
C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y
ESTNDAR

vi

Catter de arteria pulmonar Swan-Ganz estndar......................................120

Catter de arteria pulmonar Swan-Ganz de tecnologa avanzada...............122
Especificaciones del catter de arteria pulmonar Swan-Ganz seleccionado... 127
Catter de arteria pulmonar Swan-Ganz avanzados...................................128
Catter de arteria pulmonar Swan-Ganz estndar......................................132
Bases fisiolgicas para la monitorizacin de la presin arterial pulmonar....137
Presiones normales de insercin y trazados de formas de onda...................140
Tabla de formas de onda anmalas............................................................142
Ubicaciones de los puertos y funciones del catter de arteria
pulmonar Swan-Ganz................................................................................144
Tcnicas de insercin del catter de arteria pulmonar Swan-Ganz..............145
Formas de onda de insercin del catter de arteria pulmonar Swan-Ganz.... 146
Marcas de distancia de insercin del catter...............................................146


Monitorizacin continua de la presin arterial pulmonar............................147
Resumen de las directrices para un uso seguro de los catter de arteria

pulmonar Swan-Ganz.........................................................................148

Colocacin en la zona pulmonar................................................................151

Efectos ventilatorios sobre los trazados de la arteria pulmonar...................152

Determinaciones del gasto cardaco...........................................................155
Mtodo de Fick

Mtodo de dilucin del indicador de tincin

Mtododetermodilucin

Curvas de termodilucin............................................................................158
Resolucin de problemas de factores clave en la optimizacin de las

determinaciones por bolo del GC.......................................................159

Sistema Vigilance II y Swan-Ganz de tecnologa avanzada..........................160
Instrucciones de uso abreviadas del Monitor Vigilance II.............................162
Resolucin de problemas del Monitor Vigilance II.......................................168
Referencia rpida del VTDVD.....................................................................175
Curvas de funcin ventricular idealizada.....................................................177
Tabla de referencia del catter de arteria pulmonar Swan-Ganz..................178

Tablas de constantes de computacin........................................................180
T R ATA M I E N T O P E R I O P E R AT O R I O D I R I G I D O A O B J E T I V O S

Terapia perioperatoria dirigida por objetivos (PGDT)...................................182

Protocolos de PGDT...................................................................................185

Protocolo de Benes.............................................................................186

Protocolo de Cecconi.........................................................................188

Protocolo de NHS-NICE Kuper............................................................190

Protocolo de Wang.............................................................................192

Protocolo de Ramsingh.......................................................................194

Protocolo de Donati...........................................................................196
REFERENCIA RPIDA

Algoritmo del catter Swan-Ganz de tecnologa avanzada.........................200

Algoritmo para un dispositivo mnimamente invasivo.................................201
Protocolo dirigido por objetivos del catter Swan-Ganz avanzado..............202

Protocolo dirigido por objetivos con dispositivos mnimamente invasivos....203

EGDT en el tratamiento de la sepsis o el shock sptico...............................204

Algoritmo fisiolgico con VVS, IVS y ScvO2.................................................205

Algoritmo fisiolgico con VVS e IVS...........................................................206

Algoritmo de edema pulmonar agudo, hipotensin y shock
Terapia temprana dirigida por objetivos (EDGT) pacientes de ciruga
cardaca con riesgo.............................................................................207

Perfiles hemodinmicos caractersticos en diversos estados agudos............208

Tablas, clasificaciones, escalas y sistemas....................................................209
Directrices 2004 de la ACC/AHA sobre catteres de arteria pulmonar y

monitorizacin de la presin arterial...................................................214

Parmetros hemodinmicos y valores de laboratorio normales....................216
vii

BIBLIOGRAFA

viii

Anatoma y fisiologa.................................................................................222
Monitorizacin no invasiva avanzada.........................................................222
Monitorizacin bsica................................................................................223
Monitorizacin avanzada mnimamente invasiva........................................225
Catteres Swan-Ganz tecnologas avanzada y estndar...........................230
Terapia perioperatoria dirigida por objetivos...............................................231
Referencia rpida.......................................................................................232

Anatoma y
fisiologa

A vances

en cuidados crticos

mediante la educacin cientfica

Desde 1972

Anatoma y fisiologa

A N AT O M A Y F I S I O L O G A

Asegurarse de que los tejidos reciben un aporte adecuado de oxgeno

y de que adems stos son capaces de consumir la cantidad que
necesitan es una parte importante en la evaluacin de los pacientes
crticos. Por ello, el objetivo de la monitorizacin cardiorrespiratoria es
evaluar los componentes del aporte y consumo de oxgeno y valorar
el uso del oxgeno a nivel tisular. Los parmetros obtenidos del perfil
fisiolgico se utilizan para evaluar y optimizar el transporte del oxgeno
y cubrir las necesidades de los tejidos en los pacientes crticos. La
anatoma cardaca bsica, la fisiologa aplicada y la funcin pulmonar
son todas componentes del aporte de oxgeno. Las amenazas al proceso
de equilibrio del oxgeno tisular pueden dar lugar a una utilizacin
inadecuada a nivel celular. Las estrategias de intervencin estn dirigidas
a identificar la relacin del aporte de oxgeno con su consumo para
eliminar potencialmente la aparicin de hipoxia tisular.

Aporte de oxgeno
(DO2 = CO2 x GC x 10)
DO2 es la cantidad de oxgeno suministrado o transportado a los
tejidos en un minuto y se compone del contenido de oxgeno y del gasto
cardaco. El aporte de O2 adecuado depende del intercambio apropiado
de los gases pulmonares, de los niveles de hemoglobina y de una
saturacin de oxgeno y un gasto cardaco suficientes.
APORTE DE OXGENO (D02)
[GASTO CARDACO (GC) X CONTENIDO ARTERIAL DE OXGENO (CaO2)]

GASTO CARDACO (GC)

[Volumen sistlico (VS) x Frecuencia cardaca (FC)]

PRECARGA

FRECUENCIA
CARDACA

POSCARGA

HEMOGLOBINA

SaO2

Saturacin de oxgeno
arterial

A N AT O M A Y F I S I O L O G A

VOLUMEN
SISTLICO

CONTENIDO ARTERIAL DE OXGENO (CaO2)

[(1,38 x g hemoglobina x SaO2) + (PaO2 x ,0031)]
PaO2

Presin de oxigeno
arterial

CONTRACTILIDAD

Contenido de oxgeno (CO2): cantidad de oxgeno transportada en la

sangre, tanto arterial como venosa:

(1,38 x Hb x SO2) + (0,0031 x PO2)

1,38: cantidad de O2 que puede combinarse con 1 gramo de

hemoglobina. 0,0031: coeficiente de solubilidad del O2 en el plasma*

CaO2 = (1,38 x Hb x SaO2) + (0,0031 x PaO2)

Normal 20,1 ml/dl

CvO2 = (1,38 x Hb x SvO2) + (0,0031 x PvO2)

Normal 15,5 ml/dl

Aporte de oxgeno (DO2): cantidad de oxgeno transportado por la

sangre a los tejidos. Puede medirse el aporte de O2 tanto arterial como
venoso:
Aporte de oxgeno arterial (DO2): GC x CaO2 x 10

5 l/min x 20,1 ml/dl x 10 = 1005 ml/min
Retorno de oxgeno venoso (DvO2): GC x CvO2 x 10

5 l/min x 15,5 ml/dl x 10 = 775 ml/min
*La capacidad de transporte de oxgeno se ha estimado entre 1,34-1,39.
Se asume un nivel de Hb de 15 g/dl

Consumo de oxgeno
El consumo de oxgeno indica la cantidad de oxgeno utilizado por
los tejidos, es decir, el intercambio sistmico del gas. Este valor no se
puede medir directamente, pero se puede evaluar midiendo la cantidad
de oxgeno suministrada en el sistema arterial, en comparacin con la
cantidad presente en el sistema venoso.
CONSUMO DE OXGENO
Consumo de oxgeno (VO2) = aporte de oxgeno retorno venoso de oxgeno

A N AT O M A Y F I S I O L O G A

APORTE DE OXGENO (DO2)

RETORNO VENOSO DE OXGENO

[Gasto cardaco (GC) x

Contenido arterial de oxgeno (CaO2)]
(GC) x (1,38 x 15 x SaO2) + (PaO2 x ,0031)
5 x 20,1 =

[Gasto cardaco (GC) x

Contenido venoso de oxgeno (CvO2)]
(GC) x (1,38 x 15 x SvO2) + (PvO2 x 0,0031)
5 x 15,5 =

NORMAL = 1005 ml O2/min

NORMAL = 775 ml O2/min

VO2 = GC x (CaO2 CvO2) x 10
VO2 = GC x Hb x 13,8 x (SaO2 SvO2)
VO2 = 5 x 15 x 13,8 x (,99 ,75)

NORMAL = 200 250 ml O2/min

Consumo de oxgeno (VO2)

Transporte de oxgeno arterial Transporte de oxgeno venoso
VO2 = (GC x CaO2) (GC x CvO2)
= GC (CaO2 CvO2)
= GC [(SaO2 x Hb x 13,8) (SvO2 x Hb x 13,8)]
= GC x Hb x 13,8 x (SaO2 SvO2)

Valores normales: 2
 00 250 ml/min
120 160 ml/min/m2

Nota: 13,8 = 1,38 x 10

ESTADOS Y ACTIVIDADES QUE ALTERAN LA DEMANDA Y EL VO 2

Fiebre (un grado C)

Temblores
Aspiracin ET

10%
50-100%
7-70%

Sepsis

50-100%

Visitas
Cambio de posicin
Pesaje en bscula de cabestrillo

36%

Trabajo respiratorio
Procedimiento postoperatorio
FMO (Fallo MultiOrgnico)

40%
7%
20-80%

Cambio de vendaje

10%

22%

Bao

23%

31%

Radiografa de trax

25%

Otros parmetros de evaluacin de la

utilizacin de oxgeno
Diferencia entre oxgeno arterial y venoso
C(a-v)O2: normalmente 5 vol%
20 vol% 15 vol% = 5 vol%
Nota: Vol% o ml/dl

Relacin de extraccin de oxgeno

O2RE: normalmente 22 30%
O2RE: CaO2 CvO2 / CaO2 x 100
CaO2 = 20,1 CvO2 = 15,6
O2RE = 20,1 15,6 / 20,1 x 100 = 22,4%
A N AT O M A Y F I S I O L O G A

ndice de extraccin de oxgeno

La oximetra dual estima la relacin de extraccin de oxgeno. Evala la
eficacia de la extraccin de oxgeno. Establece la relacin entre la reserva
cardaca y el aumento de la demanda de O2. Los lmites normales son
20%30%.
O2IE = SaO2 SvO2 / SaO2 x 100 (SaO2 = 99, SvO2 = 75)
O2IE = 99 75 / 99 x 100 = 24,2%
Correlaciones CO frente a SvO2
SvO2 refleja el equilibrio entre el aporte de oxgeno y la
relacin de utilizacin con la ecuacin de Fick.
VO2 = C(a v)O2 x GC x 10
GC = VO2 / C(a v)O2
C(a v)O2 = VO2/ (GCx10)
S(a v)O2 = VO2/ (GCx10)
Cuando se ordena la ecuacin de Fick, los determinantes de SvO2 son
los componentes del aporte y consumo de oxgeno:
Si SaO2 = 1,0, entonces SvO2 = CvO2 / CaO2
SvO2 = 1 [VO2 / (GC x 10 x CaO2)]
SvO2 = 1 (VO2 / DO2) x 10
Como resultado, SvO2 refleja los cambios de la extraccin de oxgeno y
el equilibrio entre DO2 y VO2.

Relaciones VO2 /DO2

A N AT O M A Y F I S I O L O G A

La relacin entre el aporte y el consumo de oxgeno puede plasmarse

tericamente en una curva. Debido a que normalmente la cantidad de
oxgeno suministrada es aproximadamente el cudruple de la cantidad
consumida, la cantidad de oxgeno requerida es independiente de la
cantidad suministrada. sta es la parte de la curva independiente del
aporte. Si el aporte de oxgeno disminuye, las clulas pueden extraer
ms oxgeno para mantener los niveles de consumo normales. Una
vez agotados los mecanismos compensatorios, la cantidad de oxgeno
consumida depende ahora de la cantidad suministrada. Esta parte del
grfico es la dependiente del aporte.

RELACIN NORMAL

Regin dependiente de O2

CONCEPTO DE DEFICIENCIA DE OXGENO

Regin independiente de O2

Una vez aumentada al

mximo la extraccin
de O2, VO2 se hace
dependiente
VO2 habitualmente 25 % de DO2;
de DO2
los tejidos extraen lo que necesitan.
Si DO2 disminuye, TE O2 aumenta
para satisfacer las necesidades tisulares;
proporciona reserva de O2

Inters de
"reposicin"
ml/min

Dficit
de O2

TIEMPO

Se produce un dficit de oxgeno cuando el aporte no cubre las

necesidades del organismo. La implicacin de este concepto es que debe
proporcionarse un aporte adicional de oxgeno para reponer este
dficit una vez que se produce.
Factores que influyen en la acumulacin de un dficit de O2
Demanda de oxgeno > oxgeno consumido = Dficit de oxgeno
Disminucin del aporte de oxgeno
Disminucin de la extraccin celular de oxgeno
Aumento de la demanda de oxgeno

Anatoma funcional
Para fines de monitorizacin hemodinmica, se diferencian el
hemicardio izquierdo y el derecho en cuanto a funcin, estructura y
generacin de presin. El lecho capilar pulmonar se encuentra entre
los hemicardios derecho e izquierdo. El lecho capilar es un sistema
distensible con una elevada capacidad para secuestrar sangre.
El sistema circulatorio consta de dos circuitos en serie: la circulacin
pulmonar, que es una sistema de baja presin con baja resistencia al
flujo sanguneo, y la circulacin sistmica, que es un sistema de alta
presin con alta resistencia al flujo sanguneo.

A N AT O M A Y F I S I O L O G A

Diferencias entre los hemicardios derecho e izquierdo

Hemicardio derecho

Hemicardio izquierdo

Recibe sangre desoxigenada

Recibe sangre oxigenada

Sistema de baja presin

Sistema de alta presin

Bomba de volumen

Bomba de presin

VD delgado y con forma de media luna

VI grueso y de forma cnica

Perfusin coronaria bifsica

Perfusin coronaria durante la distole

ESTRUCTURAS ANATMICAS

Bronquio
Circulacin pulmonar
Arteria
pulmonar

Alveolo
Vena pulmonar

Vlvula pulmonar

Vlvula
artica

Aurcula
derecha
Vlvula
tricspide

Ventrculo
derecho

Vlvula
mitral
Ventrculo izquierdo

Arterias y venas coronarias

Las dos ramas principales de las arterias coronarias nacen de cada
lado de la raz artica. Ambas arterias coronarias descansan sobre el
surco coronario y estn protegidas por una capa de tejido adiposo.

Ramas principales

Zonas irrigadas

Arteria coronaria derecha (ACD)

Ndulo sinusal 55%, ndulo AV 90%,

haz de His (90%)
AD, pared libre de VD
Parte del SIV (tabique interventricular)

A N AT O M A Y F I S I O L O G A

Rama descendente posterior

(emitida por la ACD 80%)

Parte del SIV

Cara diafragmtica del VI

Bifurcaciones de la arteria coronaria principal izquierda

Descendente anterior izquierda (DAI)

Pared anterior izquierda

Parte anterior del SIV
Parte del ventrculo derecho

Circunfleja izquierda
(emite la rama descendente posterior 20%)

Ndulo sinusal 45%, AI, 10% ndulo AV

Pared lateral y posterior del VI

Venas coronarias

Lugar de evacuacin

Venas de Tebesio

Directamente en los ventrculos D e I

Gran vena coronaria

Seno coronario en la AD

Venas cardacas anteriores

AD

ARTERIAS CORONARIAS

El riego
sanguneo
llega llega
a los atejidos
cardacos
El riego
sanguneo
los tejidos
cardacos
mediante las ramas de las arterias coronarias.

mediante las ramas de las arterias coronarias.

Aorta
Vena cava
superior
Aurcula
derecha

Tronco pulmonar
Aurcula izquierda
Arteria coronaria izquierda
Arteria circunfleja

Arteria coronaria
derecha

Descendente
anterior izquierda

Arteria marginal

A N AT O M A Y F I S I O L O G A

Ventrculo izquierdo
Arteria descendente
posterior

Ventrculo derecho

VENAS CORONARIAS

La sangre
travs
de lasde
ramas
de las
La sangre
evacuaevacua
a travsa de
las ramas
las venas
cardacas.
venas cardacas.
Vena cava
superior
Aorta

Tronco pulmonar
Aurcula izquierda

Aurcula derecha
Gran vena coronaria

Ventrculo izquierdo
Vena cava inferior

Ventrculo derecho
9

Ciclo cardaco:
Correlacin entre los ciclos elctrico y mecnico
El ciclo cardaco elctrico se produce antes del ciclo cardaco mecnico.
La despolarizacin auricular comienza en el ndulo SA. Esta corriente
se transmite entonces a lo largo de los ventrculos. Tras la onda de
despolarizacin, las fibras miocrdicas se contraen, lo que produce la
sstole.

A N AT O M A Y F I S I O L O G A

La siguiente actividad elctrica es la repolarizacin, que tiene como

resultado la relajacin de las fibras miocrdicas y genera la distole. La
diferencia temporal entre la actividad elctrica y la mecnica se llama
acoplamiento electromecnico o fase de excitacin-contraccin. Un
registro simultneo del electrocardiograma y del trazado de presin
mostrar la onda elctrica antes que la mecnica.

CICLO CARDACO ELECTROMECNICO

ECG

Despolarizacin
auricular

Despolarizacin
ventricular

Repolarizacin
ventricular

AD
Sstole
auricular

VD
"Golpe"
auricular

Llenado
auricular

Sstole
ventricular
Distole
ventricular

10

Fases del ciclo cardaco mecnico

SSTOLE

1. Fase isovolumtrica
Sigue al QRS del ECG
Todas las vlvulas cerradas
Mayor parte del oxgeno consumido
2. Eyeccin ventricular rpida
Se abre la vlvula artica
Ocurre durante el segmento ST
2/3 o ms del volumen de sangre expulsado
A N AT O M A Y F I S I O L O G A

3. Eyeccin ventricular reducida

Ocurre durante la onda T
Las aurculas estn en distole
Produce la onda v en el trazado auricular
DISTOLE

1. Relajacin isovolumtrica
Sigue a la onda T
Todas las vlvulas cerradas
La presin ventricular desciende ms
La presin del VI cae por debajo de la presin
de la AI
2. Llenado ventricular rpido
Se abren las vlvulas AV
Aproximadamente el 70% del volumen de
sangre pasa al ventrculo
3. Fase de llenado lento: teledistole
Golpe auricular
Sigue a la onda P en los ritmos sinusales
Se produce la sstole auricular
Genera la onda a en los trazados auriculares
El volumen de sangre restante pasa al ventrculo
11

Perfusin de las arterias coronarias

A N AT O M A Y F I S I O L O G A

La perfusin de las arterias coronarias que irrigan el ventrculo

izquierdo se produce principalmente durante la distole. El aumento
de la tensin en la pared ventricular durante la sstole incrementa la
resistencia hasta tal punto que en el endocardio el flujo sanguneo es
muy reducido. Durante la distole, existe menos tensin en la pared
ventricular, por lo que se produce un gradiente de presin que favorece
el flujo sanguneo a travs de las arterias coronarias izquierdas. El
ventrculo derecho tiene menos masa muscular y, por ello, menor
tensin en la pared durante la sstole, de forma que, debido a la
menor resistencia, existe un flujo sanguneo mayor a travs de la
arteria coronaria derecha durante la sstole. El rendimiento ptimo
del VD depende, en parte, de esta perfusin bifsica. Debe existir una
presin diastlica adecuada en la raz artica para que ambas arterias
coronarias queden perfundidas.

PERFUSIN DE LAS ARTERIAS CORONARIAS

Presin
de la raz
artica

Flujo
sanguneo
coronario

Arteria
coronaria
izquierda

Arteria
coronaria
derecha
Sstole
12

Distole

Definicin del gasto cardaco

Gasto cardaco (litros/minuto, l/min): volumen de sangre expulsado del
ventrculo en un minuto.

A N AT O M A Y F I S I O L O G A

Gasto cardaco
= frecuencia cardaca x volumen sistlico
Frecuencia cardaca = latidos/min
Volumen sistlico = ml/latido; cantidad de sangre expulsada del
ventrculo en un latido
GC
= FC x VS
Gasto cardaco normal: 4 8 l/min
ndice cardaco normal: 2,5 4 l/min/m2
IC
= GC/SC
SC
= Superficie corporal
Intervalo de frecuencia cardaca normal: 60 100 latidos/min
Volumen sistlico normal: 60 100 ml/latido

Volumen sistlico: diferencia entre el volumen telediastlico (VTD)

[volumen de sangre presente en el ventrculo durante la teledistole] y el
volumen telesistlico (VTS) [volumen de sangre presente en el ventrculo
durante la telesstole]. El VS normal es de 60 a 100 ml/latido.
VS = VTD VTS

El VS tambin se calcula as: VS = GC / FC x 1000

Nota: 1000 se utiliza para convertir l/min en ml/latido

Cuando el volumen sistlico se expresa como porcentaje del volumen

telediastlico, el volumen sistlico se conoce como fraccin de eyeccin
(FE). La fraccin de eyeccin normal para el VI es 60 75%. La FE
normal para el VD es 40 60%.
FE = (VS / VTD) x 100
DETERMINANTES DEL GASTO CARDACO

Gasto cardaco

Frecuencia cardaca
Precarga

Volumen sistlico
Poscarga

Contractilidad

13

Definicin y mediciones de la precarga

A N AT O M A Y F I S I O L O G A

La precarga hace referencia al nivel de estiramiento de la fibra

miocrdica durante la teledistole. La precarga tambin hace referencia
a la magnitud del volumen presente en el ventrculo al final de esta fase.
Ha sido clnicamente aceptable medir la presin necesaria para llenar
los ventrculos como una valoracin indirecta de la precarga ventricular.
Para evaluar la precarga ventricular izquierda se han utilizado la presin
de llenado auricular izquierda (PLAI) o la presin de oclusin de la
arteria pulmonar (POAP) y las presiones auriculares izquierdas (PAI). Para
evaluar la precarga ventricular derecha se ha utilizado la presin auricular
derecha (PAD). Los parmetros volumtricos (VTDVD) constituyen la
medicin preferida de la precarga, puesto que eliminan el efecto de la
distensibilidad ventricular sobre la presin.
Precarga
PAD/PVC:

2 6 mmHg

APD:

8 15 mmHg

POAP/PAI:

6 12 mmHg

VTDVD:

100 160 ml

Ley de FrankStarling
Frank y Starling (1895, 1918) identificaron la relacin entre la longitud
de la fibra miocrdica y la fuerza de contraccin. Cuanto ms volumen
diastlico o estiramiento de la fibra se produzca en la teledistole, ms
fuerte ser la siguiente contraccin durante la sstole hasta un lmite
fisiolgico.

CURVA DE FRANKSTARLING

Volumen
Volumen
sistlico
sistlico

14

Volumen
Longitud
de latelediastlico
fibra de volumen
Longitud
de fibra,precarga
Precarga
telediastlico,

Curvas de distensibilidad ventricular

La relacin entre el volumen telediastlico y la presin telediastlica
depende de la distensibilidad de la pared muscular. La relacin entre
ambas es de carcter curvilneo. En estado normal, los aumentos
relativamente grandes del volumen crean incrementos relativamente
pequeos de la presin. Esto ocurrir en un ventrculo que no se
encuentre totalmente dilatado. Si el ventrculo se dilata en mayor grado,
incrementos de menor magnitud del volumen producen aumentos
mayores de la presin. En un ventrculo no distensible, se genera una
presin mayor con un aumento muy pequeo del volumen. Un aumento
deVolumen
la distensibilidad del ventrculo permite mayores cambios del volumen
sistlico
con un pequeo aumento de la presin.

Volumen
sistlico

Volumen telediastlico
Longitud de fibra, Precarga

EFECTOS DE LA distensibilidad VENTRICULAR

Volumen telediastlico
Longitud de fibra, Precarga

Presin
Presin

Volumen telediastlico
Longitud de fibra, Precarga

a
b

Presin

A N AT O M A Y F I S I O L O G A

Volumen
sistlico

Volumen
Volumen

Distensibilidad normal
La relacin entre la presin y el
volumen es curvilnea:
A: A
 umento grande de volumen =
aumento pequeo de presin
B: A
 umento pequeo de volumen =
aumento grande de presin

Presin

a
Volumen
Presin
Volumen

Presin

Presin

Volumen

Presin
Volumen
Volumen

Presin

Presin

Volumen

Volumen

Presin

Presin

Volumen

Volumen
Volumen

Distensibilidad reducida
Ventrculo ms rgido, menos elstico
Isquemia
Aumento de la poscarga
Hipertensin
Inotrpicos
Miocardiopatas restrictivas
Aumento de la presin intratorcica
Aumento de la presin pericrdica
Aumento de la presin abdominal
Distensibilidad aumentada
Ventrculo menos rgido, ms elstico
Miocardiopatas dilatadas
Disminucin de la poscarga
Vasodilatadores
15

Definicin y mediciones de la poscarga

A N AT O M A Y F I S I O L O G A

La poscarga se refiere a la tensin desarrollada por las fibras

miocrdicas durante la eyeccin ventricular sistlica. Ms comnmente, la
poscarga se describe como la resistencia, la impedancia o la presin que
el ventrculo debe vencer para eyectar su volumen de sangre. La poscarga
est determinada por una serie de factores, entre los que se cuentan:
volumen y masa de la sangre expulsada, tamao y grosor parietal del
ventrculo e impedancia de la vasculatura. En el entorno clnico, las
mediciones ms sensibles de la poscarga son la resistencia vascular
sistmica (RVS) para el ventrculo izquierdo y la resistencia vascular
pulmonar (RVP) para el ventrculo derecho. La frmula para el clculo de
la poscarga incluye la diferencia de gradiente entre el inicio o flujo de
entrada del circuito y el final o flujo de salida del mismo.
Poscarga
Resistencia vascular pulmonar (RVP): < 250 dinas * s * cm 5
RVP = PMAPPOAP x 80
GC
Resistencia vascular sistmica (RVS): 800-1200 dinas * s * cm 5
RVS = PAMPAD x 80
GC

La poscarga presenta una relacin inversamente proporcional con la

funcin ventricular. A medida que aumenta la resistencia a la eyeccin,
la fuerza de contraccin disminuye, lo que da como resultado una
disminucin del volumen sistlico. A medida que aumenta la resistencia
a la eyeccin, tambin se produce un aumento del consumo de oxgeno
miocrdico.
FUNCIN VENTRICULAR

Volumen
Volumen
sistlico
sistlico

16

Poscarga
Poscarga

Definicin y mediciones de la contractilidad

Inotropismo o contractilidad es la propiedad inherente de las fibras
musculares miocrdicas de acortarse, independientemente de la
precarga, la poscarga o ambas.
Los cambios de contractilidad pueden plasmarse en una curva.
Es importante sealar que los cambios de contractilidad generan
desplazamientos en las curvas, pero no en la forma bsica subyacente.
No es posible obtener directamente mediciones de contractilidad.
Los parmetros de evaluacin clnica son elementos indirectos y todos
incluyen determinantes de precarga y de poscarga.
Contractilidad
60 100 ml/latido

ndice de trabajo sistlico VI

ITSVI = IVS (PAM POAP) x 0,0136

50 62 g/m2/latido

ndice de trabajo sistlico VD

ITSVD = IVS (PAM PVC) x 0,0136

5 10 g/m2/latido

A N AT O M A Y F I S I O L O G A

Volumen sistlico
VS = (GC x 1000)/FC
IVS = VS/SC

33 47 ml/latido/m2

CURVAS DE FUNCIN VENTRICULAR

A: Contractilidad normal
B: Contractilidad aumentada
C: Contractilidad disminuida

A
Volumen
Volumen
sistlico
sistlico

Precarga
Precarga

A: Contractilidad normal
B: Contractilidad aumentada
C: Contractilidad disminuida

17

Familia de curvas de la funcin ventricular

La funcin ventricular puede representarse mediante una familia de
curvas. Las caractersticas del rendimiento cardaco pueden moverse
de una curva a otra segn el estado de la precarga, la poscarga, la
contractilidad o la distensibilidad ventricular.

CURVAS DE FUNCIN VENTRICULAR

A: Distensibilidad normal
B: Distensibilidad disminuida
C: Distensibilidad aumentada

A N AT O M A Y F I S I O L O G A

Presin

Volumen

B
B

A
A

Volumen
Volumen
sistlico
Volumen
sistlico

C
C

sistlico

Precarga

Precarga
Precarga

A
A

Volumen

A: Contractilidad normal
A:Contractilidad
Contractilidadaumentada
normal
B:
B:Contractilidad
Contractilidaddisminuida
aumentada
C:
C: Contractilidad disminuida

B
B

C
C

A: Contractilidad normal
B: Contractilidad aumentada
C: Contractilidad disminuida

Volumen
Volumen
sistlico
sistlico
sistlico

Poscarga
Poscarga
Poscarga

18

A: Contractilidad normal
B: Contractilidad aumentada
C: Contractilidad disminuida

A: Contractilidad normal
A:Contractilidad
Contractilidadaumentada
normal
B:
B:Contractilidad
Contractilidaddisminuida
aumentada
C:
C: Contractilidad disminuida

Pruebas de funcin pulmonar

Definiciones:
Capacidad pulmonar total (CPT): cantidad mxima de aire dentro de los
pulmones tras una inspiracin mxima. (~5,8 L)
Capacidad vital (CV): cantidad mxima de aire que puede exhalarse
despus de una inspiracin mxima. (~4,6 L)
Capacidad inspiratoria (CI): cantidad mxima de aire que puede
inhalarse partiendo del nivel de reposo tras una espiracin normal. (~3,5 L)
Volumen de reserva inspiratorio (VRI): cantidad mxima de aire que
puede inhalarse tras una inspiracin normal durante una respiracin
tranquila. (~3,0 L)
A N AT O M A Y F I S I O L O G A

Volumen de reserva espiratorio (VRE): cantidad mxima de aire que

puede exhalarse partiendo del nivel de reposo tras una espiracin normal.
(~1,1 L)
Capacidad residual funcional (CRF): cantidad de aire remanente en los
pulmones al final de una espiracin normal. (~2,3 L)
Volumen residual (VR): volumen de aire remanente en los pulmones tras
una espiracin mxima. (~1,2 L)
Todas las cifras de volmenes y capacidades pulmonares son
aproximadamente un 2025% menores en las mujeres que en los
hombres.

Inspiracin

ESPIROGRAMA NORMAL

CPT VC CI
VRI
6,0L 4,5L 3,0L 2,5L

VRI
VC

VT
0,5L

CFR
3,0L
VD
1,5L

Volumen tidal en reposo

VRE
1,5L

VRE
CRF

VD
1,5L

VD

Inspiracin

CPT

CI

19

Equilibrio acidobsico
Gasometra arterial
Las anomalas acidobsicas simples pueden dividirse en trastornos
metablicos y respiratorios. Los valores obtenidos en la gasometra
pueden ayudar a determinar el trastorno presente.
Definiciones

cido: Una sustancia que puede ceder iones de hidrgeno

Base: Una sustancia que puede aceptar iones de hidrgeno
pH: El logaritmo negativo de la concentracin del in H+
Acidemia: Estado cido de la sangre con pH < 7,35
A N AT O M A Y F I S I O L O G A

Alcalemia: Estado alcalino (bsico) de la sangre con pH > 7,45

PCO2: Componente respiratorio
PaCO2: Ventilacin normal 35 45 mmHg

Hipoventilacin > 45 mmHg

Hiperventilacin < 35 mmHg

HCO3: Componente metablico

Equilibrado 22 26 mEq/l

Equilibrio de base -2 a +2

Alcalosis metablica > 26 mEq/l

Exceso de base > 2 mEq/l

Acidosis metablica < 22 mEq/l

Dficit de base < 2 mEq/l
Valores normales de la gasometra

20

Componente Arterial

Venoso

pH
PO2 (mmHg)
SO2 (%)
PCO2 (mmHg)
HCO3 (mEq/l)
Exceso/dficit de base

7.36 (7.31 7.41)

35 45
60 80
42 55
24 28
-2 +2

7.40 (7.35 7.45)

80 100
95
35 45
22 26
-2 +2

Curva de disociacin de la oxihemoglobina

La curva de disociacin de la oxihemoglobina (CDO) ilustra
grficamente la relacin existente entre la presin parcial (PO2) de oxgeno
y la saturacin de oxgeno (SO2). Esta curva sigmoide puede dividirse en
dos segmentos. El segmento de asociacin o porcin superior de la curva
representa la captacin de oxgeno en los pulmones o el lado arterial.
El segmento de disociacin es la parte inferior de la curva y representa el
lado venoso, en donde se libera el oxgeno de la hemoglobina.
Curva
normal de disociacin
CURVA NORMAL
DE DISOCIACIN
DE LA OXIHEMOGLOBINA
de la oxihemoglobina

Asociacin

SO2

50
A N AT O M A Y F I S I O L O G A

Disociacin

27
PO2

La afinidad de la hemoglobina por el oxgeno es independiente de

la relacin PO2 - SO2. En condiciones normales, el punto en el que la
hemoglobina est saturada al 50% de oxgeno se llama P50, con un
valor de PO2 de 27 mmHg. Las alteraciones de la afinidad hemoglobinaoxgeno generarn desplazamientos de la CDO.
FACTORES QUE DESPLAZAN LA CURVA DE DISOCIACIN
DE LA OXIHEMOGLOBINA

Curva anmala de disociacin

de la oxihemoglobina

Desplazamiento
hacia la izquierda:
Mayor afinidad
Mayor SO2 para PO2
" pH, Alcalosis
Hipotermia
# 2-3 DPG

SO2

PO2

Desplazamiento
hacia la derecha:
Menor afinidad
Menor SO2 para PO2
# pH, Acidosis
Hipertermia
" 2-3 DPG

El significado clnico de los desplazamientos de la CDO es que los

parmetros de valoracin de SO2 y PO2 pueden no reflejar con precisin
el estado clnico del paciente. Un desplazamiento de la CDO hacia
la izquierda puede llevar a hipoxia tisular a pesar de unos valores de
saturacin normales o elevados.
21

Ecuaciones del intercambio de gases pulmonares

La evaluacin de la funcin pulmonar es un paso importante para
determinar el estado cardiorrespiratorio del paciente crtico. Pueden
emplearse ciertas ecuaciones para evaluar el intercambio de gases
pulmonares, estimar la difusin del oxgeno a lo largo de la unidad capilar
pulmonar y determinar el grado de shunt intrapulmonar. Una alteracin de
cualquiera de estos parmetros repercutir sobre el aporte de oxgeno.
Ecuacin del aire alveolar: PAO2 se conoce como la PO2 alveolar ideal y
se calcula sabiendo la composicin del aire inspirado.PAO2 = [(Pb PH2O) x
FiO2] PaCO2 / 0,8

A N AT O M A Y F I S I O L O G A

Gradiente alveolar-arterial de oxgeno

(gradiente Aa o P(Aa)O2)
P(A-a)O2: Valora el nivel de difusin del oxgeno a lo largo de la unidad
capilar alveolar. Compara la ecuacin del aire alveolar con la presin
parcial arterial de oxgeno.
[(Pb PH2O) x FiO2] PaCO2 x [FiO2 + (1 FiO2) / 0,8] (PaO2)

Normal: < 15 mmHg con aire ambiental

Normal: 60 70 mmHg con FiO2 1,0
Pb:
PH2O:

Presin baromtrica a nivel del mar: 760

Presin del agua: 47 mmHg

FiO2:
Fraccin de oxgeno inspirado
PaCO2: Presin parcial de CO2
0,8:
Cociente respiratorio (VCO2/VO2)
CLCULO DEL GRADIENTE Aa

(Presin baromtrica Presin de vapor de agua) x FiO2 del paciente PaCO2 PaO2 del paciente
0,8
(760

47)
x 0,21 40 90
0,8

713
x 0,21 50 90

99,73

90 = 9,73
~
=

Gradiente Aa
10
Se asume respiracin al nivel del mar, de aire ambiental, con PaCO2 de 40 mmHg y PaO2 de 90 mmHg.

22

Shunt intrapulmonar
El shunt intrapulmonar (Qs/Qt) se define como la cantidad de
sangre venosa que sortea una unidad capilar alveolar y no participa
en el intercambio de oxgeno. Normalmente, un pequeo porcentaje
del flujo sanguneo se vierte directamente en las venas de Tebesio
o en las venas pleurales, que salen directamente al hemicardio
izquierdo. Esto se considera un shunt anatmico o verdadero y
supone aproximadamente un 1 2% en las personas normales y
hasta un 5% en las personas enfermas.
El shunt fisiolgico o anastomosis capilar se produce cuando existen
unidades alveolares colapsadas u otros estados en los que no se oxigena la
sangre venosa.
A N AT O M A Y F I S I O L O G A

Existe cierto grado de controversia con respecto a la medicin del

Qs/Qt. Se dice que un shunt verdadero se mide con precisin slo cuando
el paciente tiene una FiO2 de 1,0. La mezcla venosa que produce un shunt
fisiolgico puede determinarse cuando el paciente tiene una FiO2 < 1,0.
Ambas determinaciones requieren los valores de saturacin arterial
pulmonar para completar el clculo.
Qs/Qt = CcO2 CaO2
CcO2 CvO2
CcO2 = Contenido capilar de oxgeno
(1,38 x Hb x 1) + (PAO2 x 0,0031)
CaO2 = Contenido arterial de oxgeno
(1,38 x Hb x SaO2) + (PaO2 x 0,0031)
CvO2 = Contenido venoso de oxgeno
(1,38 x Hb x SvO2) + (PvO2 x 0,0031)

Cortocircuito intrapulmonar
QS / QT

Qt

CcO2 = 21 vols %
Qs/Qt =

CvO2 =

15 vols %

CcO2 CaO2
CcO2 C v O2

CaO2 = 20 vols %

Qt

23

El ndice de ventilacin-perfusin (VQI) se ha descrito como una

estimacin de oximetra dual del shunt intrapulmonar (Qs/Qt).
Los supuestos implicados en la ecuacin son:
1. Se descuenta el oxgeno disuelto.
2. La saturacin en la sangre pulmonar capilar final es del 100%.
3. Los cambios de Hb no son bruscos.
Entre las limitaciones del VQI se incluyen:
1. VQI slo puede calcularse si SaO2 < 100%.
2. Mala concordancia con Qs/Qt si PaO2 > 99 mmHg.
3. Buena correlacin cuando Qs/Qt > 15%.
Derivaciones de la ecuacin
A N AT O M A Y F I S I O L O G A

Qs/Qt = 100 x [( 1,38 x Hb ) + (0,0031 x PAO2 ) CaO2]

[(1,38 x Hb) + (0,0031 x PAO2) CvO2]
VQI = 1
 00 x [1,38 x Hb x (1 SaO2 / 100) + (0,0031 x PAO2)]
[1,38 x Hb x (1 - SvO2 / 100) + (0,0031 x PAO2)]

La oximetra dual simplifica la ecuacin del shunt

VQI = SAO2 SaO2 = 1 SaO2
SAO2 SvO2 = 1 SvO2

24

o
o

1 SpO2
1 SvO2

Monitorizacin no
invasivaavanzada

A vances

en cuidados criticos

mediante la educacin cientfica

Desde 1972

Sistema ClearSight
La monitorizacin continua de la presin arterial, as como del gasto
cardaco basado en la presin arterial continua (GCPA), se ha efectuado
siempre con un catter arterial conectado a un transductor de presin
desechable o a un sensor de gasto cardaco. La creacin de sistemas
no invasivos basados en el contorno de pulso ha permitido calcular la
presin arterial, el gasto cardaco y los parmetros hemodinmicos, sin
necesidad de ninguna va arterial.

M O N I T O R I Z A C I N N O I N VA S I VA

En 2012, Edwards Lifesciences adquiri BMEYE B.V., que haba

creado el sistema ccNexfin, un sistema no invasivo que emplea un
manguito para dedo con un sistema de luces infrarrojas y una cmara
inflable para medir de forma precisa el gasto cardaco y la presin
arterial, latido a latido, de manera continua. Estatecnologa se ha
validado en comparacin con otras, incluidos los manguitos para
la parte superior del brazo, lava radial invasiva, la termodilucin
transpulmonar y el eco-Doppler esofgico. Edwards Lifesciences
cambi el nombre del sistema de ccNexfin a ClearSight en 2014.

26

La tecnologa ClearSight de Edwards con la plataforma clnica EV1000

proporciona los siguientes valores de forma no invasiva:
Presin arterial (PA)
Gasto cardaco (GC)
Volumen sistlico (VS)

Frecuencia cardaca (FC)

Variacin del volumen sistlico (VVS)
Resistencia vascular sistmica (RVS)

Componentes del sistema

Sensor de referencia
cardaca
M O N I T O R I Z A C I N N O I N VA S I VA

Controlador de
presin

Manguito no
invasivo para
dedo ClearSight

27

Funcionamiento
Manguito para dedo
Cada manguito para dedo ClearSight consta de los siguientes
elementos:
Sensor luminoso
U
 na cmara de presin
arterial inflable
Una fuente de luz infrarroja
Detector de luz

Luz
infrarroja

de recepcin

M O N I T O R I Z A C I N N O I N VA S I VA

Cmara de presin
arterial inflable
La fuente de luz infrarroja y el detector de luz trabajan conjuntamente
para medir de forma continua los cambios en el volumen arterial, que
palpita al mismo ritmo que el corazn. El controlador de presin ajusta
de forma continua la presin de la cmara inflable del manguito para
dedo con el fin de lograr de forma dinmica la misma presin en ambos
lados de la pared arterial pinzando la arteria a un volumen constante
determinado que se denomina volumen arterial sin carga.
Physiocal
Mediante el proceso llamado Physiocal, el sistema ClearSight
determina y actualiza peridicamente el volumen sin carga adecuado,
conocido como punto deverificacin, con el fin de calibrar la
medicin de la presin arterial.

28

Cuando se inician las mediciones, el sistema ClearSight ejecuta

Physiocal, que se puede identificar por su caracterstica onda en forma de
escalera. Esta onda indica que el sistema ClearSight est aumentando y
reduciendo la presin para calcular el volumen arterial sin carga adecuado.

M O N I T O R I Z A C I N N O I N VA S I VA

Lo normal es que la primera onda de presin arterial y sus datos

asociados se muestren en el monitor tras unos 20segundos.
Physiocal recalibra de forma peridica el sistema, lo que resulta
fundamental para efectuar un seguimiento de las variaciones del
punto de verificacin. Los cambios pueden ser consecuencia de ligeras
modificaciones del tono muscular cuando se producen vasoconstricciones,
vasodilataciones y/o cambios de temperatura. Esta calibracin empieza
con intervalos de 10 latidos y aumenta hasta 70, enfuncin de la
estabilidad de la fisiologa del dedo.

29

Mtodo de pinzamiento volumtrico

El mtodo de pinzamiento volumtrico es el proceso mediante el que
se efecta lo siguiente:
S e controla la presin del manguito para dedo ClearSight con el fin de
mantener el volumen sin carga: la presin requerida para mantener de
forma continua el volumen sin carga es igual a la presin arterial en el
dedo.
S e mide directamente la presin del manguito para dedo con el fin de
representarla en forma de onda en el monitor EV1000.
M O N I T O R I Z A C I N N O I N VA S I VA

El circuito de control de pinzamiento del volumen, ubicado en el

controlador de presin, consta de los siguientes pasos (consulte la
siguiente figura):

30

1. E l volumen arterial, medido por la luz infrarroja y el detector de luz, se

compara con el punto de verificacin de Physiocal.
2. U
 n controlador determina la presin necesaria para contrarrestar
cualquier cambio del dimetro arterial.
3. a) A
 continuacin, el controlador enva una seal a la vlvula de
control, que gestiona de forma dinmica la cantidad de presin
aplicada al manguito para dedo.
b) A
 l mismo tiempo, el transductor detecta directamente la presin del
manguito y la traduce en un punto de la onda de presin arterial.

M O N I T O R I Z A C I N N O I N VA S I VA

Este circuito de control de pinzamiento del volumen, incluido el ajuste de la

presin del manguito, se realiza 1000 veces por segundo, lo que provoca
una onda de presin en el dedo en tiempo real.

31

Reconstruccin humeral

M O N I T O R I Z A C I N N O I N VA S I VA

Puesto que las arterias se estrechan a medida que aumenta la distancia

respecto al corazn, se produce un aumento de la resistencia y una
retrorreflexin de las ondas de presin. Esto provoca una variacin de los
niveles de presin y de las formas de las ondas.

La zona humeral ha sido durante aos la ubicacin estndar para

medir la presin arterial de manera no invasiva. Sin embargo, el dedo
presenta unos niveles de presin medios ligeramente inferiores y, a
menudo, una onda con picos cada vez mayores. Por lo tanto, la onda
de presin del dedo debe transformarse para ser comparable con la
onda de la zona humeral. El sistema ClearSight lo hace mediante una
funcin de transferencia matemtica basada en una amplia base de
datos clnica.

32

Sensor de referencia cardaca

Componente
del dedo

Controlador de
presin

Componente
del corazn

M O N I T O R I Z A C I N N O I N VA S I VA

El sensor de referencia cardaca, o SRC, se coloca para compensar los

cambios de la presin hidrosttica debidos a diferencias de altura entre el
componente del extremo del dedo y del corazn.
Sin el SRC, los cambios de la posicin del dedo del paciente, en
relacin con el corazn, afectarn a las mediciones de la presin arterial.
Con el SRC en funcionamiento, yel componente colocado al nivel del
corazn, todos los movimientos de la mano del paciente se compensan
automticamente y no afectan a las mediciones de la presin arterial.

33

Mtodo de contorno de pulso: clculo del GC y del VS

El mtodo de contorno de pulso del sistema ClearSight, que se basa
en un modelo fisiolgico de circulacin, se utiliza para calcular de forma
continua y no invasiva el VS y el GC latido alatido.
Cuando se bombea sangre por el cuerpo, el lado izquierdo del corazn
sufre una impedancia denominada poscarga, que se representa con
el smbolo Zin. Esta impedancia se produce debido a la relacin entre la
presin arterial y el flujo sanguneo, que en este caso equivale al VS.

M O N I T O R I Z A C I N N O I N VA S I VA

Zin =

P
VS

Mediante la reorganizacin de esta relacin y la individualizacin para

cada paciente, podemos utilizar la PA y la poscarga para calcular el VS.

VS =

P
Z
in

Podemos calcular la PA, el primer componente del VS,

determinando el rea por debajo de la porcin sistlica de la onda
arterial humeral.

34

Podemos estimar la poscarga, el segundo componente del VS, mediante

un modelo fisiolgico de la poscarga sufrida por el corazn. Este modelo
es especfico para cada paciente y viene determinado por su edad, sexo,
estatura y peso.

Zin

M O N I T O R I Z A C I N N O I N VA S I VA

Zo: impedancia caracterstica; Cw: distensibilidad arterial;

Rp: resistencia perifrica (un corolario de la RVS)
Una vez calculadas la PA y la poscarga estimada, obtenemos una
estimacin final del VS de cada latido del corazn.
A continuacin, se calcula el GC multiplicando la frecuencia cardaca
por el VS.

GC = VS x FC
Luego, todos los dems parmetros hemodinmicos se calculan a
partir de la onda arterial en combinacin con el VS yel GC, incluidas la
frecuencia cardaca, la VVS y la RVS.

35

Configuracin del sensor

Colocacin del manguito para el dedo
1. C
 oloque el dedo ndice, el corazn o el
anular en el manguito n. 1, entre ambos
sensores pticos, ycentrado entre los
dos nudillos.
2. C
 on cuidado, pase el cable del manguito
entre los dos dedos, haciael dorso de la
mano.

M O N I T O R I Z A C I N N O I N VA S I VA

3. E nrolle el manguito hasta que se ajuste

alrededor del dedo, asegurndose de
que el extremo del manguito se quede
dentro de la zona verde. La imagen del
dedo debe quedarse en la parte superior
del dedo.
4. C
 onecte el manguito para el dedo al
controlador de presin.
5. E n caso de utilizar dos manguitos, repita
los pasos 1 a 4 en un dedo adyacente,
con el manguito n. 2.

36

Colocacin del SRC

1. F ije el controlador de presin a la tira de
velcro, con las conexiones del manguito
mirando hacia los dedos. Enrolle la tira de
velcro alrededor de la mueca y fjela.

2. C
 onecte el SRC a su respectivo punto de
acceso del controlador de presin.
M O N I T O R I Z A C I N N O I N VA S I VA

3. F ije el lado del dedo del SRC a uno de los

manguitos para el dedo.

4. F ije el lado del corazn del SRC al paciente,

a la altura del corazn.
NOTA: Si es necesario, para fijar correctamente
ambos extremos del SRC, utilice esparadrapo
de uso quirrgico.

37

Conexin del mdulo de bomba

1. E mpiece conectando el mdulo de
bombaa una toma de corriente.

M O N I T O R I Z A C I N N O I N VA S I VA

2. C
 onecte el cable del controlador
depresin al lado derecho del
mdulodebomba.

3. C
 onecte el cable de alimentacin del
sistema y el de comunicacin al panel
delmonitor EV1000 (1) y al mdulo
debomba (2).

2
1

Conexin a un monitor de
cabecera(opcional)
1. C
 onecte el cable adaptador del monitorde
cabecera al cable de presin ymdulo de
bomba (1).
2. C
 onecte el cable de presin al monitor de
cabecera (2).

38

Configuracin del monitor EV1000

Introduccin de los datos del paciente
1. P ulse el icono Configuracin en
labarradenavegacin.
2. Pulse el botn Datos de paciente.
3. P ulse el botn Datos de paciente nuevo
oactualice la informacin existente del
paciente, pulsando losrectngulos de
colorgris junto acada campo.

M O N I T O R I Z A C I N N O I N VA S I VA

NOTA: Solo se pueden obtener mediciones

precisas del GC si se introducen correctamente
elsexo, la edad, el peso y la estatura del
paciente.
4. Pulse el botn Inicio para confirmar.
Puesta a cero del SRC
1. C
 oloque los dos extremos del SRC enel
mismo nivel vertical.
2. P ulse el icono Acciones clnicas enla barra
de navegacin.
3. Pulse el botn Cero presin/curvapresin.
4. P ulse el botn Cero en Alinear y poner a
cero SRC.
NOTA: El SRC se puede poner a cero antes
de colocarse en un paciente.

39

Puesta a cero del monitor de cabecera (si procede)

1. M
 ueva la seleccin del valor de presin a la posicin cero.
2. P ulse el botn Cero en el monitor conectado del paciente.
3. M
 ueva la seleccin del valor de presin a la posicin de seal.
Inicio o detencin de una medicin
1. P onga el sensor del SRC en posicin cero (consulte Puesta a cero del
SRC).

M O N I T O R I Z A C I N N O I N VA S I VA

2. P ulse el icono Inicio/detencin del mdulo de bomba en la barra

de navegacin. Aparecer una onda arterial en la parte superior de
lapantalla.
3. Pulse el botn Inicio para confirmar.
4. T ambin puede ver la onda arterial en la pantalla de tendencias
tocando el icono Seleccin de pantalla en la barra de navegacin,
seleccionando el icono Pantalla de tendencia y tocando el icono
Onda de presin arterial.
5. Utilice el mismo icono para eliminar la onda.
6. P ara detener una medicin, toque el icono Inicio/detencin del
mdulo de bomba en la barra de navegacin.

40

Aplicaciones clnicas y pacientes

El sistema ClearSight proporciona monitorizacin hemodinmica a los
pacientes que podran beneficiarse de la monitorizacin continua o de la
terapia dirigida por objetivos, pero sin va arterial. Habitualmente, se trata de
pacientes que se someten a intervenciones quirrgicas de riesgo moderado.
Ejemplos de intervenciones quirrgicas en las que se podra
emplear el sistema ClearSight:
intervenciones quirrgicas abdominales (incluidas las colorrectales);
intervenciones de ciruga mayor (incluidas las oncolgicas);
M O N I T O R I Z A C I N N O I N VA S I VA

intervenciones quirrgicas torcicas (ventilacin unipulmonar,

neumotraxinducido);
intervenciones quirrgicas traumatolgicas (fractura de cadera,
sustitucin de articulaciones, columna vertebral);
intervenciones quirrgicas baritricas;
intervenciones quirrgicas ginecolgicas extensas yobsttricas;
intervenciones quirrgicas urolgicas (intervenciones quirrgicas
radicales o con alto riesgo de hemorragia).
Limitaciones del sistema ClearSight
El funcionamiento de la tecnologa ClearSight puede verse afectado en
los pacientes con enfermedades graves que pudiesen presentar problemas
de flujo en los dedos. Esto podra ocurrir en los pacientes con las siguientes
caractersticas:
limitaciones perifricas derivadas de hipotermias e insuficiencias
cardacas compensadas;
limitaciones perifricas derivadas de la administracin de dosis altas de
vasopresores;
obstruccin mecnica en el brazo o la mano.

41

M O N I T O R I Z A C I N N O I N VA S I VA

Notas

42

Monitorizacin bsica

A vances

en cuidados crticos

mediante de la educacin cientfica

Desde 1972

Monitorizacin de la presin fisiolgica

El control de la presin es una herramienta bsica en el arsenal de
la monitorizacin clnica del paciente crtico. Los transductores de
presin desechables (TPD) convierten una seal fisiolgica mecnica
(por ejemplo, la presin arterial, la presin venosa central, la presin
arterial pulmonar, la presin intracraneal) en una seal elctrica que se
amplifica, filtra y visualiza en un monitor fisiolgico de cabecera, tanto
en forma de onda como en valor numrico en mmHg.

COMPONENTES DEL TRANSDUCTOR DE PRESIN DESECHABLE TRUWAVE

MONITORIZACIN BSICA

Dispositivo Snap-Tab
Puerto de calibracin

Al
equipo
IV

Al paciente

Puerto de prueba

Al monitor

Componentes de un sistema de medicin de la presin fisiolgica

Catter invasivo
Kit TruWave de Edwards
Tubo de presin no distensible
Llave de paso
Soporte del transductor
Dispositivo de lavado a 3ml/h
Conexin del cable
Equipo de administracin de lquidos

Solucin salina isotnica (500 o 1000 ml)

(heparina segn directrices del centro)
Manguito de presin
(del tamao adecuado para la bolsa de solucin de purgado)
Cable de presin reutilizable especfico para el transductor
TruWave y el monitor de cabecera
44

Monitor de cabecera

La observacin de las mejores prcticas en la configuracin, calibracin

y mantenimiento de un sistema de transductor de presin fisiolgica es
esencial para obtener las lecturas de presin lo ms precisas posibles, a
partir de las cuales se deriven los diagnsticos e intervenciones pertinentes.
Mejores prcticas en la configuracin de un sistema de medicin
de la presin fisiolgica para una monitorizacin intravascular
1. Lvese las manos.
2. Abra el embalaje del transductor de presin desechable TruWave
e inspeccione el contenido. Sustituya todos los tapones venteados
por tapones no venteados y asegrese de que todas las conexiones
estn hermticas.
MONITORIZACIN BSICA

3. Retire el transductor TruWave de su embalaje e introdzcalo en

una placa de soporte Edwards Lifesciences fijado sobre un palo
degotero.
4. Purgado de la bolsa y el
transductor TruWave: Coloque una
bolsa de suero salino en posicin
invertida (anticoagulacin segn
protocolos del servicio). Introduzca el
pincho del equipo de administracin
de lquido en la bolsa, manteniendo
la cmara de goteo en posicin
vertical. Manteniendo la bolsa
invertida, apriete ligeramente la bolsa con una mano para extraer el
aire mientras con la otra tira del lavador hasta que se haya extrado
todo el aire de la bolsa y la cmara de goteo se haya llenado hasta
lamitad.
5. Coloque la bolsa de suero salino dentro del manguito de presin
(SIN INFLAR) y culguela en el palo de gotero a una distancia mnima
de 60cm por encima del transductor.

45

6. Lave las lneas y el Sensor FloTrac

nicamente por gravedad (sin
presin en el manguito de
presin), mantenindolas en
posicin vertical y dejando que la
columna de fluido suba por la lnea
empujando el aire hacia el exterior
hasta que el lquido alcance el final
de la lnea.
7. Presurice la bolsa de presin hasta que alcance los 300 mmHg.

MONITORIZACIN BSICA

8. Lave rpidamente el tubo del transductor, golpeando suavemente

sobre el tubo y las llaves para eliminar cualquier posible burbuja
residual.
9. Conecte el cable de presin no
desechable compatible con el
monitor de cabecera al transductor
de presin desechable y al monitor
de cabecera.
10. Conecte el tubo al catter arterial y
luego aspire y lave el sistema para
asegurarse de que el catter se
encuentre en posicin intravascular y
eliminar posibles burbujas residuales.
11. Nivele la llave de encima del transductor TruWave con respecto al eje
flebosttico.
12. Abra la llave al aire atmosfrico. Ajuste a cero la presin segn las
instrucciones de uso del monitor de cabecera.
13. Inspeccione el trazado de la presin en la pantalla del monitor de
cabecera para confirmar valores adecuados en la escala de presin,
el ajuste de las alarmas, la etiqueta de presin y la codificacin por
colores, as como la presencia de una onda fisiolgica.

46

Buenas prcticas para la nivelacin y puesta a cero de un sistema

de transductor de presin fisiolgica
1. Nivele la llave ms cercana del transductor (puerto de calibracin)
con respecto a la fuente de presin fisiolgica. La monitorizacin
intravascular debe estar a nivel del corazn o del eje flebosttico
(cuarto espacio intercostal en el punto medio anteroposterior del
trax). Esto elimina los efectos de la presin hidrosttica sobre el
transductor de presin.
2. La nivelacin debe realizarse con un nivelador manual o con un
nivelador de lser (nivelador de lser PhysioTrac). No se recomienda
la nivelacin mediante estimacin visual, ya que se ha demostrado
poco fiable, con una importante variabilidad entre usuarios.
MONITORIZACIN BSICA

3. El valor cero como referencia elimina los efectos de la presin

baromtrica e hidrosttica.
4. Abra la llave al aire, para lo que debe retirar el tapn no ventilado,
manteniendo la esterilidad intacta.
5. Tras retirar el tapn no ventilado, cierre la llave al paciente.
6. Inicie la funcin de Puesta a cero del monitor de cabecera y
confirme que la forma de onda de presin y el valor numrico
corresponden a 0 mmHg.
7. Una vez observado el cero, gire de nuevo la llave hacia el puerto
de calibracin y vuelva a colocar el tapn no venteado.

47

Buenas prcticas en el mantenimiento de un sistema de

transductor de presin fisiolgica
Mantenga el nivel de los transductores:
Vuelva a nivelar el transductor siempre que la altura del paciente
o su posicin cambie en relacin con el mismo.
Vuelva a ajustar a cero el transductor:
Realice un ajuste a cero peridico del transductor de presin
fisiolgica cada 8 12 horas.
Compruebe el manguito de presin:
Mantenga una presin de 300 mmHg para garantizar un flujo
continuo de la solucin salina y la fidelidad del sistema.
MONITORIZACIN BSICA

Compruebe el volumen de la bolsa de lavado:

Cmbiela cuando est a < de su capacidad mxima para
garantizar un flujo constante de la solucin de lavado y la
fidelidad del sistema.
Compruebe la integridad del sistema:
Asegrese de que no existan burbujas en el sistema, ya que
pueden aparecer a lo largo del tiempo, de que las llaves
estn debidamente alineadas, de que las conexiones no
presenten fugas y de que el catter no se encuentre acodado.
Compruebe la respuesta de frecuencia:
Realice una prueba de onda cuadrada cada 8 12 horas para
evaluar una posible sobre o subamortiguacin del sistema.

48

Repercusin de una nivelacin inapropiada en las lecturas

de presin
Las lecturas de la presin intravascular pueden presentar errores si no
se mantiene la alineacin con el eje flebosttico. La magnitud del error
introducido depende del grado de desviacin con respecto a dicho eje.
Por cada 2,5 cm que el corazn est desviado con respecto al punto
de referencia del transductor, se introducir un error de 2 mmHg.

MONITORIZACIN BSICA

Corazn alineado con el transductor = 0 mmHg de error

Corazn 25 cm MS BAJO que el transductor = presin 20 mmHg errneamente

MS BAJA

Corazn 25 cm MS ALTO que el transductor = presin 20 mmHg errneamente

MS ALTA
49

Fidelidad de la forma de onda y respuesta de frecuencia ptima

Todos los transductores de presin fisiolgica presentan
amortiguacin. Una amortiguacin ptima tiene como resultado una
forma de onda y un valor visualizado fisiolgicamente correctos.
Un sistema de presin fisiolgica sobreamortiguado dar como
resultado una presin arterial sistlica subestimada y una presin
arterial diastlica sobreestimada.
Un sistema de presin fisiolgica subamortiguado dar como
resultado una presin arterial sistlica sobreestimada y una presin
arterial diastlica subestimada.

MONITORIZACIN BSICA

Como mtodo simple de evaluacin de la respuesta de frecuencia en

la cabecera del paciente puede usarse una prueba de onda cuadrada.

Nota: Consulte la pgina 54 para obtener ms informacin y ejemplos de pruebas de

onda cuadrada.

50

Sistemas de monitorizacin de la presin

Este esquema identifica los componentes de un sistema de
monitorizacin de la presin estndar. El catter Swan-Ganz de Edwards
y el catter arterial pueden acoplarse a una lnea de monitorizacin de
la presin. El tubo debe ser no distensible para transmitir con precisin
las ondas de presin del paciente al transductor. El transductor de
presin desechable se mantiene permeable mediante una solucin a
presin (300 mmHg). Un sistema de lavado limitado restringe el flujo a
aproximadamente 3 ml/h para los pacientes adultos. Normalmente se
utiliza solucin salina isotnica heparinizada como solucin de lavado,
con una proporcin de heparina de 0,25 u/1 ml a 2 u/1 ml. En los
pacientes con hipersensibilidad a la heparina se han empleado
soluciones no heparinizadas.
MONITORIZACIN BSICA

SISTEMA DE PRESIN

TOP

7
5
1. Transductores TruWave
2. Bolsa de solucin salina isotnica en manguito de presin
3. Lnea arterial radial
4. Puertos AP y AD del catter Swan-Ganz
5. Cable de presin TruWave / trifurcado
6. Monitor de cabecera
7. Lnea de administracin de lquidos trifurcada

51

Determinacin de la respuesta dinmica

Una monitorizacin ptima de la presin requiere un sistema de
presin que reproduzca fielmente las seales fisiolgicas que se le aplican.
Las caractersticas de la respuesta dinmica del sistema incluyen la
frecuencia natural y el coeficiente de amortiguacin. Tire del dispositivo
de lavado con el fin de llevar a cabo una prueba de onda cuadrada para
medir la frecuencia natural y calcular la relacin de amplitud.
Realice una prueba de onda cuadrada
Libere el dispositivo de lavado; para ello, tire del lavador. Observe
el monitor de cabecera. La forma de onda se elevar bruscamente y
se cuadrar en la parte superior. Observe el trazado a medida que
retorna a la lnea isoelctrica.
MONITORIZACIN BSICA

Calcule la respuesta natural (fn)

Efecte la estimacin midiendo el tiempo de una oscilacin
completa (mm).
fn = velocidad del papel (mm/s)
anchura de la oscilacin/mm

RELACIONES DE AMPLITUD

A1

A2

t
1 mm
52

8 mm

24 mm

Determine la relacin de amplitud

Efecte la estimacin midiendo las amplitudes de dos oscilaciones
consecutivas para determinar una relacin de amplitud, A2 / A1.
Efecte el trazado para determinar el coeficiente de
amortiguacin
Trace la frecuencia natural (fn) con respecto a la relacin de amplitud
para determinar el coeficiente de amortiguacin. La relacin de
amplitud se encuentra a la derecha, y el coeficiente de amortiguacin,
a la izquierda.
GRFICO DE LA RESPUESTA DINMICA

1.1
1
.9
.8
.7
.6
.5
.4
.3
.2
.1

NO
AMORTIGUADO

ADECUADO

10 15 20 25 30 35 40 45 50

.1
.2
.3
.4
.5
.6
.8
.9

RELACIN DE AMPLITUD

INACEPTABLE

PTIMO

MONITORIZACIN BSICA

COEFICIENTE DE AMORTIGUACIN %

AMORTIGUADO

FRECUENCIA NATURAL (fn)

Evaluacin simple de la respuesta dinmica

Determinar las caractersticas de la respuesta dinmica de un sistema
de monitorizacin de la presin mediante el clculo de la relacin de
amplitud y el coeficiente de amortiguacin puede resultar imposible en
la cabecera del paciente cuando se requiere una evaluacin rpida de la
forma de onda. Puede obtenerse una evaluacin simple de la respuesta
dinmica mediante la realizacin de una prueba de onda cuadrada y
la observacin de las oscilaciones resultantes. Para llevar a cabo esta
evaluacin con precisin, se requiere un dispositivo de lavado que
pueda activarse y liberarse con rapidez. Un dispositivo de lavado que
no se cierre rpidamente tras la activacin (por giro o presin) puede
no ocluir el limitador con la rapidez necesaria y, como consecuencia,
dar lugar a resultados errneos.
53

Prueba de onda cuadrada

1. Tire del dispositivo de lavado
2. Observe la onda cuadrada generada en el monitor de cabecera
3. Cuente las oscilaciones tras la onda cuadrada
4. Observe la distancia entre las oscilaciones

MONITORIZACIN BSICA

ptimamente amortiguado:
1,5 2 oscilaciones antes de volver
al trazado. Los valores obtenidos son
precisos.

Subamortiguado:
> 2 oscilaciones. Presin arterial
sistlica sobreestimada; la presin
arterial diastlica puede estar
subestimada.

Sobreamortiguado:
< 1,5 oscilaciones. Subestimacin
de la presin arterial sistlica; la
diastlica puede no verse afectada.

54

Tcnica de medicin
Referencia cero hidrosttica
Para obtener mediciones de presin precisas, el nivel de la superficie
de contacto aire-lquido debe estar alineado con la cmara o vaso
sobre el que se realiza la medicin.
El eje flebosttico se ha establecido como la posicin apropiada
para la medicin de las presiones intracardacas. Recientemente, se ha
definido como la biseccin del cuarto espacio intercostal en el punto
medio entre las paredes torcicas anterior y posterior.

MONITORIZACIN BSICA

Las presiones fisiolgicas se miden en relacin con la presin

baromtrica. Por ello, el transductor debe ajustarse a cero con
respecto a dicha presin a fin de eliminar el efecto de sta sobre las
lecturas. La presin hidrosttica se produce cuando el nivel de la llave
de puesta a cero no est alineado con el eje flebosttico.
El eje flebosttico se utiliza para la monitorizacin tanto de la
presin intracardaca como de la intrarterial. Pueden obtenerse valores
precisos con el paciente en posicin supina y con la cabecera de la
cama en un ngulo de hasta 45 - 60 grados, siempre que la llave de
puesta a cero haya sido alineada con el eje flebosttico.

EJE FLEBOSTTICO

4 EIC

Punto medio
Pared torcica A-P

55

Monitorizacin intrarterial
Componentes del pulso arterial
Presin arterial sistlica mxima: comienza con la apertura de
la vlvula artica. Esto refleja la presin sistlica mxima del ventrculo
izquierdo y puede denominarse rama ascendente.
Depresin dicrtica: cierre de la vlvula artica, que marca la
telesstole y el inicio de la distole.
Presin arterial diastlica: se relaciona con el nivel de retraccin
vascular o cantidad de vasoconstriccin del sistema arterial. Puede
denominarse rama descendente.

MONITORIZACIN BSICA

Depresin anacrtica: Durante la primera fase de la sstole

ventricular (contraccin isovolumtrica), puede observarse una
elevacin presistlica. La depresin anacrtica se producir antes de la
apertura de la vlvula artica.
Presin diferencial: diferencia entre la presin arterial sistlica y la
diastlica.
Presin arterial media: presin media en el sistema arterial
durante un ciclo cardaco completo. La sstole requiere un tercio del
ciclo cardaco, mientras que la distole normalmente requiere dos
tercios del mismo. Esta relacin de sincrona queda reflejada en la
ecuacin para el clculo de PAM. PAM = PAS + (2PAD)/3.
COMPONENTES DEL PULSO
ARTERIAL

PRESIN ARTERIAL MEDIA

200

150

mm Hg
130
2

100

4
50

Sistlico

1.
2.
3.
4.

Presin sistlica mxima

Depresin dicrtica
Presin diastlica
Depresin anacrtica

Medio

70

Diastlico

Los monitores fisiolgicos de cabecera emplean diversos algoritmos para incorporar el

rea bajo la curva en la determinacin de la presin media.
56

FORMAS DE ONDA anmalas de presin arterial

Presin arterial sistlica elevada

150
120

Hipertensin sistmica
Arteriosclerosis
Insuficiencia artica

80

Presin arterial sistlica reducida

150
120

Estenosis artica
Insuficiencia cardaca
Hipovolemia

100
80

Aumento de la presin diferencial Hipertensin sistmica

Insuficiencia artica

MONITORIZACIN BSICA

130
120

100
80
60

Disminucin de la presin diferencial

150
120

Taponamiento cardaco
Insuficiencia cardaca congestiva
Shock cardiognico
Estenosis artica

100
85
80

Pulso bisferiens
Pressure (mmHg)

150

Aumento de la
presin diferencial

100

50

Insuficiencia artica
Miocardiopata hipertrfica obstructiva

Depresin
dicrtica
Tiempo

Pulso paradjico
200
150
100
50

Pulso alternante

Taponamiento cardaco
Enfermedad crnica obstructiva delas
vas respiratorias
Embolia pulmonar
Insuficiencia cardaca congestiva
Miocardiopata

100

57

Acceso venoso central

Tipos de dispositivos de acceso venoso central

MONITORIZACIN BSICA

Un catter venoso central (CVC) es, por definicin, un catter

cuya punta se ubica en la circulacin central. Existen diversos tipos:
tunelizados, no tunelizados de insercin percutnea, de insercin
perifrica e implantados. A continuacin, nos centraremos en los
catteres venosos centrales no tunelizados, de insercin percutnea. Los
CVC se presentan en diversas configuraciones para facilitar la reposicin
de volumen, la administracin simultnea de varios medicamentos
y la monitorizacin de la presin venosa central. Adems, los CVC
se fabrican en diversos materiales y revestimientos para reducir
la trombogenia, as como las infecciones del torrente sanguneo
relacionadas con los catteres.
Los catteres de luz mltiple permiten la administracin de
distintas terapias y la monitorizacin a travs de un nico punto de
insercin de acceso venoso, y a menudo se emplean en el campo
de cuidados crticos. Con frecuencia se insertan para la perfusin
intermitente o continua de varios frmacos o lquidos, as como para
la realizacin de mediciones intermitentes o continuas de la presin
venosa central. Estos catteres de luz mltiple se utilizan para la
administracin de hemoderivados, cristaloides, coloides, frmacos
y compuestos nutricionales. El aumento del nmero de luces con el
mismo dimetro exterior del catter (Fr) puede reducir el tamao de las
luces individuales, o aumenta el calibre nominal disponible, con lo que
se reduce el flujo potencial a travs de la luz.
Los introductores se utilizan para dirigir y colocar los catteres
intravasculares, especialmente los catteres de arteria pulmonar (CAP),
dentro de un vaso sanguneo concreto. Pueden quedar all ubicados
para servir como acceso venoso central tras la retirada del CAP. Los
introductores pueden utilizarse por s mismos como un catter venoso
central de gran dimetro para una reposicin rpida de volumen.
Los dispositivos de acceso venoso avanzado (AVA) combinan
la capacidad de un introductor de vaina para insertar un catter de
arteria pulmonar y para perfundir varios lquidos en un nico dispositivo
multifuncional.
58

Aplicaciones de los dispositivos de acceso venoso central

Administracin rpida de lquidos; por ejemplo, en casos de, o con
alto riesgo, de hemorragia masiva:

- Politraumatismos
- Ciruga ortopdica compleja
- Ciruga de grandes vasos
- Ciruga abdominal extensa
- Cito reduccin
- Sepsis
- Quemaduras

MONITORIZACIN BSICA

Administracin intravenosa de lquidos que requieran dilucin

dentro del torrente circulatorio central para evitar daos vasculares
(por ejemplo, quimioterapia, nutricin parenteral total).
Administracin de frmacos vasoactivos y/o incompatibles.
Toma frecuente de muestras de sangre (en pacientes sin va
arterial) y/o terapias de administracin sangunea.
Pacientes crnicos en los que el acceso IV perifrico es limitado o
no se encuentra disponible.
Monitorizacin de la presin venosa central (PVC) para la
evaluacin del estado del lquido intravascular.
Medicin de los niveles de saturacin de oxgeno en la sangre de
retorno al corazn (ScvO2).
Monitorizacin y acceso para la insercin previa o posterior de un
catter de arteria pulmonar (en el mismo lugar de insercin).

59

Las contraindicaciones relativas pueden incluir pacientes con:

Sepsis recurrente.
Estado de hipercoagulacin en el que el catter podra servir como
foco para la trombogenia sptica o asptica.
Catteres recubiertos de heparina en los pacientes con
hipersensibilidad conocida a dicho frmaco.
Complicaciones
Puncin o canulacin de la arteria cartida, secundaria a la
proximidad de la yugular interna.

MONITORIZACIN BSICA

Neumotrax (aire en el espacio pleural con colapso pulmonar);

el abordaje por la vena yugular interna (YI) tiene una incidencia
menor de neumotrax que por la vena subclavia o por un abordaje
anterior inferior (YI). Los pacientes con hiperinsuflacin pulmonar
(por ejemplo, por EPOC o PEEP) pueden presentar un riesgo
elevado de neumotrax, especialmente con un abordaje por la
vena subclavia.
Hemotrax (sangre en el espacio pleural con colapso pulmonar),
secundario a puncin o laceracin arterial.
Hemorragia intratorcica (hemotrax, taponamiento) o desde el
lugar de insercin.
Puncin o laceracin del conducto torcico.
Embolia gaseosa; el riesgo es mayor en los pacientes que respiran
espontneamente (presin negativa) que en los sometidos a
ventilacin mecnica (presin positiva).
Complicaciones in situ; dao vascular, hematoma, trombosis,
arritmia, perforacin cardaca, desplazamiento del catter VCS a
AD o extravascular.

60

Control o disminucin de las complicaciones de las complicaciones

Control o disminucin de las complicaciones de las infecciones del
torrente circulatorio relacionadas con los catteres:
Higiene.
Antisepsia cutnea con clorhexidina.
Bata y guantes estriles con gorro y mascarilla.
Mximas precauciones de barrera durante la insercin.
Seleccin ptima del sitio de insercin del catter; las venas
subclavias son el sitio de insercin de primera opcin.
Atenuacin de la puncin/canulacin inadvertida de la cartida,
mltiples pinchazos:
MONITORIZACIN BSICA

Colocacin de va central dirigida por ecografa.

Nota: La punta de un CVC jams debe colocarse dentro de la
aurcula derecha debido al riesgo de perforacin cardaca, con el
taponamiento consiguiente.

61

Detalles del catter venoso central

Poliuretano (usado habitualmente para el cuerpo del catter):
Resistencia a la traccin, que permite una estructura de paredes
ms delgadas y un dimetro exterior menor.
Alto grado de biocompatibilidad y de resistencia al acodamiento y
a la trombogenia.
Capacidad de ablandarse dentro del cuerpo.
Luces y funcionalidad:
Ms de una luz aumenta la funcionalidad con un nico
sitio de insercin.
MONITORIZACIN BSICA

Los catteres de luz mltiple pueden ser ms propensos a

las infecciones debido al mayor traumatismo en la zona de
insercin o a que los mltiples puertos aumentan la frecuencia de
manipulacin.
Los catteres de luz cudruple o triple 8,5 Fr tienen ms puertos
funcionales, pero normalmente su luz es menor (es decir, calibre
8,5 Fr 18/18/18/16 frente al calibre 8,5 Fr 15/14).
Los catteres de luz doble 8,5 Fr tienen luces mayores que son
tiles para la reposicin rpida de volumen, pero disponen de un
nmero limitado de puertos funcionales (es decir, calibre 8,5 Fr
18/18/18/15 frente al calibre 8,5 Fr 15/14).

Luz doble 8,5 Fr

Seccin transversal del catter
62

Luz cudruple 8,5 Fr

Seccin transversal del catter

Caractersticas del flujo

Determinadas principalmente por el dimetro interno y la longitud
del catter, pero tambin afectadas por el flujo (altura IV o bolsa
de perfusin a presin), as como por la viscosidad del lquido
(por ejemplo, cristaloides frente a la sangre)
Las luces de mayor tamao a menudo se usan para lquidos de alta
viscosidad, a fin de incrementar el flujo (por ejemplo, NPT y sangre)
El flujo habitualmente se calcula con solucin salina isotnica a una
altura de cabecera de 101,6 cm.
Longitud

MONITORIZACIN BSICA

Los catteres venosos centrales se presentan en varias longitudes,

las ms frecuentes de las cuales son entre 15 y 20 cm. La longitud
necesaria viene dada por el tamao del paciente y el lugar de
insercin, para alcanzar la ubicacin deseada de la punta del catter,
que es proximal a la aurcula derecha, a unos 2 cm de distancia.
Solucin para el exceso de catter, pinza de fijacin
Cuando se logra la colocacin del catter y queda una parte en
exceso de catter entre el extremo posterior y la zona de insercin,
puede emplearse una pinza de fijacin para anclar y asegurar el
catter en el lugar de insercin. Esto evita el movimiento de mbolo
hacia dentro y fuera del catter en la piel, y reduce las posibilidades de
infeccin.

Figura 1

Figura 2

Figura 3

63

Denominaciones de la luz y velocidades de perfusin

DENOMINACIN del puerto del CVC

Distal (o el de calibre mayor)

Medial

Proximal

Administracin en sangre

NPT o frmacos

Administracin de frmacos

Gran volumen de lquidos

Toma de muestras de sangre

Administracin de coloides

Farmacoterapia

Farmacoterapia
Monitorizacin de la PVC

*Estas son solamente sugerencias.

MONITORIZACIN BSICA

ASIGNACIN de colores de los puertos del CVC

Puerto

Doble

Triple

Cudruple

Proximal

Blanco

Blanco

Blanco

Medial (1)

Azul

Azul

Azul

Marrn

Marrn

Marrn

Medial (2)
Distal

Gris

Velocidades de perfusin del CVC

Catteres Multi-Med de poliuretano 7 Fr de doble y triple luz

FLUJO DE RENDIMIENTO MEDIO
Catter

16 cm de longitud (ml/h)

20 cm de longitud (ml/h)

Equivalencia de calibre
transversal

Luz triple
Proximal
Medial
Distal

1670
1500
3510

1420
1300
3160

18
18
16

Luz doble
Proximal
Distal

3620
3608

3200
3292

16
16

*Los flujos medios mostrados son con perfusin de solucin salina isotnica, a temperatura ambiente y
a una altura de cabecera de 101,6 cm.
64

Control de las infecciones

Revestimientos
Los revestimientos de los catteres pueden incluir la impregnacin
de la superficie del catter con agentes antimicrobianos y/o
antispticos con el fin de reducir las complicaciones infecciosas
y trombticas relacionadas con los catteres. El proceso de
impregnacin con heparina es un ejemplo; otros agentes que se
mencionan en la literatura mdica son los antibiticos, como la
minociclina y la rifampicina, o antispticos, como la clorhexidina y la
sulfadiacina de plata.
Material de catter antimicrobiano Oligon
MONITORIZACIN BSICA

Los materiales antimicrobianos, en particular los metales, en

cantidades mnimas se llaman oligodinmicos. Uno de los ms
potentes es la plata, cuya forma antimicrobiana son los iones de
plata. La accin bactericida de los iones de plata es eficaz contra un
amplio espectro de bacterias, incluidas las cepas comunes causantes
de infeccin y las cepas ms virulentas resistentes a antibiticos.
La plata ha sido usada desde hace dcadas en medicina y fue
empleada en frmacos de accin sistmica antes del advenimiento
de los antibiticos. En la actualidad, la plata se utiliza con frecuencia
en pomadas antibacterianas (sulfadiacina de plata), para prevenir
infecciones y ceguera en los recin nacidos (nitrato de plata) y en
dispositivos y catteres mdicos.
Los catteres recubiertos con antibiticos y antispticos han
demostrado menores tasas de colonizacin del catter y de
infecciones asociadas del torrente circulatorio en algunos ensayos
clnicos, pero es importante recordar que la trombocitopenia inducida
por heparina y/o la alergia al antibitico utilizado en el catter podran
dar lugar a morbilidad en el paciente.
Caractersticas del catter y los accesorios

Punta blanda para evitar lesiones o perforaciones

 adiopacidad para visualizacin radiogrfica a la hora de

R
determinar la colocacin del catter

Marcas de profundidad en todos los catteres y guas

65

Introductores como va central

A veces, se utiliza un introductor para el acceso venoso central cuando
se necesita una reposicin rpida de volumen o se deja colocado tras la
retirada de un catter de arteria pulmonar. Los componentes del sistema
introductor normalmente son los siguientes:
Vaina flexible de poliuretano
Gua y dilatador
Puerto lateral
Vlvula de hemostasia

MONITORIZACIN BSICA

Tras la insercin, la gua y el dilatador se retiran, dejando colocada la

vaina. Pueden administrarse lquidos a travs del puerto lateral, mientras
la vlvula de hemostasia impide el retroflujo y/o la embolia gaseosa.
Con el introductor puede usarse un catter de perfusin de luz
simple, colocado a travs de la vlvula de hemostasia (posterior a la
limpieza de la vlvula con Betadine), para convertirlo en un acceso de
doble luz. Debe utilizarse un obturador para ocluir con seguridad la
luz y para evitar la entrada de aire cuando el catter no est colocado.

VLVULA AUTOMTICA DE HEMOSTASIA

Vlvula de hemostasia

Vaina

Dilatador

Puerto lateral

INTRODUCTOR DE VLVULA TUOHY-BORST (INSERTADO)

Tejido
Dilatador

Vlvula de hemostasia
Vaina

Puerto dilatador

Puerto lateral

66

Cable gua

Catter de perfusin
El catter de perfusin es un conjunto de dos piezas que consta
de un catter de perfusin y un estilete. Con el estilete retirado, el
catter de perfusin permite el acceso a la circulacin venosa central a
travs de un introductor de vaina percutnea. El catter de perfusin
est indicado en los pacientes que requieran la administracin de
soluciones, la toma de muestras de sangre y la monitorizacin de la
presin venosa central. Con el estilete colocado, el producto sirve
como obturador, garantizando la permeabilidad de la vlvula y la
vaina del introductor.

CATTER DE PERFUSIN

Conjunto del introductor

MONITORIZACIN BSICA

Catter de perfusin

Tapn del adaptador

Estilete
Figura 1

67

Puntos de insercin
Normalmente, los catteres venosos centrales se insertan a travs de
la vena subclavia o yugular interna (YI). La vena subclavia comienza en
el lmite lateral de la primera costilla y forma un arco a travs del espacio
comprendido entre la primera costilla y la clavcula. Se une a la yugular
interna para convertirse en la vena braquioceflica, que posteriormente
se incorpora a la vena cava superior para desembocar en el corazn.
La vena subclavia puede abordarse mediante un acceso infraclavicular
(pordebajo de la clavcula) o supraclavicular (por encima de la clavcula).
Otras opciones son las venas yugular externa y femoral.

MONITORIZACIN BSICA

RELACIN DE LAS POSICIONES CLAVICULARES CON LA ANATOMA

VASCULAR

Msculo
esternocleidomastoideo
Vena
yugular
externa

Vena
yugular
interna
Arteria
cartida
comn

Msculo
Trapecio

Msculo
escaleno
anterior
Clavcula

Msculo
pectoral mayor

Arteria
subclavia

Vena cava
superior

Vena
subclavia

Tenga en cuenta los espacios naturales para la venopuncin

supraclavicular: 1) el tringulo supraclavicular formado por la clavcula
y los msculos trapecio y esternocleidomastoideo; 2) el tringulo
esternocleidomastoideo clavicular formado por los dos cordones del
msculo esternocleidomastoideo y la clavcula.

68

ILUSTRACIN ANATMICA DE LAS MOSIVACIONES PARA LAS PREFERENCIAS

DE LADO EN LOS ABORDAJES CLAVICULARES

Plexo
braquial
Arteria
cartida comn
Vena
yugular
interna
Vena
yugular
externa

Conducto
torcico

Vena
yugular
interna

Cpula
pleural

Nervio frnico

Clavcula

MONITORIZACIN BSICA

Arteria
subclavia

Vena
subclavia

Observe la estrecha proximidad de las estructuras arteriales y venosas.

La venopuncin en la regin lateral de la clavcula es ms propensa a
la puncin arterial, a las lesiones del plexo braquial y al neumotrax.
Observe el prominente conducto torcico y el pice pulmonar ms alto
en el lado izquierdo, y la entrada perpendicular de la YI izquierda en la
vena subclavia izquierda.

69

Colocacin de la punta del catter

Los catteres venosos centrales deben insertarse de forma que
la punta est proximal a la aurcula derecha, a una distancia de
aproximadamente 2 cm, para los abordajes desde la derecha, y en
parecida posicin u holgadamente dentro de la vena braquioceflica
para los abordajes desde la izquierda, con la punta paralela a la pared
vascular. Debe realizarse una radiografa de trax posterior a la insercin,
ya que proporciona la nica prueba definitiva de la ubicacin de la punta
del catter.

MONITORIZACIN BSICA

Probablemente el factor ms importante a la hora de prevenir

complicaciones es la ubicacin de la punta del catter. El pericardio se
extiende a cierta distancia en direccin ceflica a lo largo de la aorta
ascendente y la vena cava superior. Para garantizar una ubicacin
extrapericrdica, la punta del catter no debe avanzarse ms all de la
vena braquioceflica o el segmento inicial de la vena cava superior. (Es
importante sealar que una parte de la vena cava superior reside en el
interior del pericardio.)
Algunos especialistas quizs prefieran una ubicacin profunda en
la VCS (dentro del tercio inferior de la VCS), pero casi la mitad de
la longitud de la VCS est cubierta por la reflexin pericrdica que
desciende hacia su borde lateral. Para evitar el riesgo de arritmias y
de taponamiento, la punta del CVC debe quedar por encima de esta
reflexin y no en la aurcula derecha.
Algunos consejos para garantizar que la punta del catter no quede
en posicin extravascular o contra una pared vascular:
La aspiracin mediante jeringa produce sangre libremente.
La presin venosa flucta con la respiracin.
El avance del catter no encuentra obstculos.

70

Monitorizacin de la presin venosa central

Las mediciones de la presin venosa central (PVC) se usan ampliamente
en los pacientes con patologas mdicas y quirrgicas como gua simple
y de fcil acceso a la terapia con lquidos tras hemorragias, traumatismos
accidentales y quirrgicos, sepsis y estados de urgencia asociados con
hipovolemia.

MONITORIZACIN BSICA

Los catteres venosos centrales se utilizan para medir la presin a la

que retorna la sangre a la aurcula derecha y para ofrecer una valoracin
del volumen intraventricular y la funcin del hemicardio derecho. La PVC
es un sistema de monitorizacin til si se reconocen los factores que la
afectan y se comprenden sus limitaciones. Las mediciones continuas son
ms tiles que los valores individuales y la respuesta de la PVC a una
perfusin de volumen es una valiosa prueba de la funcin ventricular
derecha. La PVC no proporciona ninguna indicacin directa del llenado
del hemicardio izquierdo, pero puede utilizarse como estimacin
aproximada de las presiones del lado izquierdo en los pacientes con
buena funcin ventricular izquierda. La precarga, o el estado volumtrico
del corazn, se ha medido como PVC o POAP, para los ventrculos
derecho e izquierdo, respectivamente.
Sin embargo, existen muchos factores que influyen sobre los valores
de la PVC, como el rendimiento cardaco, la volemia, el tono vascular,
el tono venoso intrnseco, el aumento de las presiones intrabdominal o
intratorcica y la terapia con vasopresores. Por ello, es posible que el uso
de la PVC para evaluar la precarga o el estado volumtrico del paciente
no resulte fiable.

71

Interpretacin de la PVC (INTERVALO de PVC, 2-6 mmHg)

Aumento de la PVC

Disminucin de la PVC

Aumento del retorno venoso debido a estados que causan

hipervolemia

Reduccin del retorno venoso e hipovolemia

Funcin cardaca deprimida

Prdida del tono vascular causada por vasodilatacin (sepsis) que

contribuye a la acumulacin venosa y a una reduccin del retorno
sanguneo al corazn

Taponamiento cardaco
Hipertensin pulmonar
PEEP

MONITORIZACIN BSICA

Vasoconstriccin

Forma de onda de la PVC normal

Las formas de onda observadas en el monitor reflejan los
eventos intracardacos. La forma de onda de la PVC normal consta
de tres picos (ondas a, c y v) y dos descensos (x e y). La onda a
representa la contraccin auricular y sigue a la onda P en el trazado
electrocardiogrfico. Se trata de golpe auricular que carga el ventrculo
derecho justo antes de la contraccin. A medida que la presin auricular
disminuye, puede observarse una onda c, resultante del cierre de la
vlvula tricspide. El descenso x representa la presin auricular en
descenso continuado. La onda v representa los eventos auriculares
durante la contraccin ventricular (llenado auricular pasivo) y sigue
a la onda T en el electrocardiograma. Cuando la presin auricular es
suficiente, la vlvula tricspide se abre y se produce el descenso y. Luego,
se repite el ciclo.

Aurcula derecha
AURCULA DERECHA

a = contraccin auricular

v
c
x

c = cierre de vlvula tricspide

v = llenado auricular pasivo
x = distole auricular

72

y = vaciado auricular

Un reconocimiento preciso de estas ondas requiere que estn alineadas

con un trazado electrocardiogrfico. Debido a que los eventos mecnicos
siguen a los elctricos, las formas de onda pueden identificarse
alinendolas con los eventos del electrocardiograma.

ONDA PVC

Lectura de formas de onda de PVC con artefacto inspiratorio espontneo

Onda A

Onda V Onda A

20
15
10
MONITORIZACIN BSICA

5
2.5
0

0
Artefacto inspiratorio

Artefacto inspiratorio

Ubicacin de ondas A y V al final del ciclo espiratorio

Forma de onda 6-7. Lectura de formas de onda de PVC con artefacto inspiratorio espontneo.

73

MONITORIZACIN BSICA

Notas

74

Monitorizacin
mnimamente invasiva
avanzada

A vances

en cuidados criticos

mediante la educacin cientfica

Desde 1972

El algoritmo del sistema FloTrac

Gasto cardaco basado en la presin arterial
El algoritmo del sistema FloTrac de Edwards se basa en el principio de
que la presin de pulso es proporcional al volumen sistlico (VS) y est
inversamente relacionada con la distensibilidad artica.
M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

Desviacin tpica de la presin arterial

Inicialmente, el algoritmo del sistema FloTrac evala la presin de
pulso utilizando la desviacin estndar de la presin arterial (sPA) en
torno al valor de la PAM, medido en mmHg, hacindolo independiente
de los efectos del tono vascular. Esta desviacin estndar de la presin
de pulso es proporcional al volumen desplazado o volumen sistlico.
Esto se calcula mediante el anlisis de la forma de onda de la presin
arterial durante 20 segundos a 100 veces por segundo, con lo que se
crean 2000 puntos de datos a partir de los cuales se calcula la sPA.
Tradicional: GC = FC * VS
Sistema FloTrac:
GCPA = FP x (sPA * c)
c
Donde = M (FC, sPA , C (P), SC, PAM, 3pa, 4pa . . . )

sPA = desviacin estndar de la presin de pulso arterial en mmHg,

proporcional a la presin de pulso.
Khi (c) = parmetro multifactorial de escala proporcional a los efectos del
tono vascular sobre la presin de pulso.
M = ecuacin polinmica multifactorial.
SC = superficie corporal calculada mediante la ecuacin de Dubois de la
superficie corporal.
PAM = presin arterial media calculada tomando la suma de los valores
de puntos de presin muestreados durante 20 segundos y dividindola
por el nmero de puntos de presin.
= momentos estadsticos determinados por asimetra (simetra)
y curtosis (distincin de un pico), calculados a lo largo de varias
derivaciones matemticas.

76

GCPA = FP x ds(PA) x
Mide la frecuencia del pulso
Latido identificado por la
forma de la onda
Frecuencia de pulso medida
durante un periodo de latidos

Basado en el principio fisiolgico

de la proporcionalidad de la
presin de pulso con respecto
al VS

Calculado latido a latido

Compensa las diferencias en

cuanto a tono vascular
(distensibilidad y resistencia)
Diferencias entre pacientes
estimadas a partir de los
datos biomtricos

M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

ds(PA) x utilizada para crear una

evaluacin robusta de
caractersticas de la PP

= Frecuencia del pulso

medida durante un
periodo de latidos

Cambios dinmicos estimados

mediante el anlisis de los datos
y las formas de onda

Khi (c) y la conversin de mmHg en ml/latido

La conversin de la desviacin estndar de las presiones arteriales
(mmHg) en ml/latido se lleva a cabo multiplicndola por un factor de
conversin llamado Khi (c). Khi es una ecuacin polinmica multifactorial
que evala el efecto del tono vascular cambiante del paciente sobre la
presin de pulso. Khi se calcula mediante el anlisis de la frecuencia del
pulso del paciente, la presin arterial media, la desviacin estndar de la
presin arterial media, la distensibilidad de los grandes vasos segn las
estimaciones demogrficas del paciente y la asimetra y la curtosis de la
forma de onda arterial. Khi se actualiza y aplica al algoritmo del sistema
FloTrac en un ciclo continuado de 60 segundos en promedio.

77

 Frecuencia del pulso: La frecuencia del pulso del paciente se

calcula contando el nmero de pulsaciones en un periodo de
20segundos y extrapolndolo a un valor por minuto.
Presin arterial media (PAM): Un aumento de la presin promedio
a menudo indica un aumento de la resistencia y viceversa.

M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

Desviacin tpica de la presin arterial (sPA ): La presin de

pulso es proporcional a la sPA y al volumen sistlico. Los aumentos
y las reducciones de la desviacin estndar tambin proporcionan
informacin acerca de la amplitud de la presin. Cuando esta
amplitud de la presin se correlaciona con la curtosis, compensa
la distensibilidad diferencial y la reflectancia de la onda que
pueden variar entre distintas ubicaciones arteriales. Esto permite la
monitorizacin del gasto cardaco a partir de diferentes ubicaciones
arteriales.
Distensibilidad de los grandes vasos: Los trabajos realizados por
Langewouters demostraron una correlacin directa entre la edad,
el sexo y la PAM con respecto a la distensibilidad artica. De estos
estudios se deriv una ecuacin mediante la cual podra calcularse
la distensibilidad de un paciente a partir de sus datos de edad y sexo.
De acuerdo con Langewouters y cols., la distensibilidad arterial (C),
como funcin de la presin, podra calcularse mediante la
siguiente ecuacin:

L = longitud artica estimada

A mx = rea mxima de seccin transversal de la raz artica
P = presin arterial
P0 = presin a la que la distensibilidad alcanza su valor mximo

78

P1 = ancho de la curva de distensibilidad a la mitad de la distensibilidad

mxima. Se encontr asimismo que las mediciones adicionales del peso
y la estatura (SC) se correlacionaban con el tono vascular y se aadieron
para mejorar el clculo de la distensibilidad artica.

 Menor edad

frente a

Mayor edad

Hombre

frente a

Mujer

Mayor SC

frente a

Menor SC

Para el mismo
volumen
M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

La distensibilidad afecta inversamente a la PP

El algoritmo incluye una compensacin
para los efectos de la distensibilidad sobre la
PP en funcin de la edad, el sexo y la SC

Asimetra (una medida de la falta de simetra, 3pa ):

Las caractersticas de simetra en la presin arterial pueden indicar
un cambio del tono vascular y/o de resistencia. Dos funciones
diferentes pueden tener la misma media y desviacin estndar,
pero raramente tendrn la misma asimetra. Por ejemplo, una
onda de presin arterial en la que los puntos aumenten
rpidamente en la sstole y caigan lentamente puede tener
como resultado un aumento de la vasoconstriccin y generara
un incremento de la asimetra.
Asimetra reducida
Baja resistencia
mmHg

Tiempo

Asimetra aumentada
PAM constante
Alta resistencia

mmHg

Tiempo

79

M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

Curtosis (una medida de lo agudo (forma de pico) o plano

de la distribucin de los puntos de presin con respecto a
la distribucin normal, 4pa ): Los datos de presin con curtosis
elevada representan una elevacin y una cada de la presin
muy rpida en relacin con la presin de pulso normal y pueden
asociarse directamente con la distensibilidad de los grandes vasos.
1) Un valor de curtosis elevado indicar un pico bien definido cerca
de la media, con una cada posterior, seguido de una larga cola.
2) Un valor de curtosis bajo tender a indicar que la funcin es
relativamente plana en la regin de su pico y sugiere un descenso
del tono central, como puede verse a menudo, por ejemplo, en la
vasculatura neonatal.

Baja distensibilidad
de grandes vasos
mmHg

Tiempo

Alta distensibilidad
de grandes vasos
mmHg

Tiempo

Khi (c) mmHg a ml/latido

80

Tomando todas estas variables en consideracin, el algoritmo

del sistema FloTrac evala continuamente el impacto del tono
vascular sobre la presin cada 60 segundos. El resultado del
anlisis es un factor de conversin llamado Khi (c). Khi se
multiplica entonces por la desviacin estndar de la presin
arterial para calcular el volumen sistlico en ml por latido. Este
volumen sistlico se multiplica por la frecuencia del pulso para
obtener el gasto cardaco en litros por minuto.
Volumen sistlico (ml/latido) = s (mmHg)* c (ml/mmHg)
PA

No se necesita calibracin manual

M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

Otros dispositivos de gasto cardaco a partir de la presin arterial

(contorno del pulso o potencia del pulso) requieren calibracin, ya que
no pueden realizar una correccin automtica para el cambio del tono
vascular del paciente. Debido a que el algoritmo del sistema FloTrac se
ajusta continuamente al cambio del tono vascular del paciente, no
necesita calibracin manual. Como componente de la calibracin, Khi
se corrige automticamente para los cambios del tono vascular a
mediante un complejo anlisis de la forma de onda. Esta funcin
elimina tambin la necesidad de una va venosa central o perifrica,
que es imprescindible para los mtodos de dilucin del indicador
empleados en la calibracin manual.
Consideraciones tcnicas
El algoritmo del sistema FloTrac depende de un trazado de presin
de gran fidelidad. Es importante prestar atencin a las mejores prcticas
en la monitorizacin de la presin: purgar por gravedad, mantener la
bolsa de presin a 300 mmHg, adecuar el volumen de lavado de la
bolsaIV, mantener la llave del sensor a nivel con el eje flebosttico y
probar peridicamente la amortiguacin ptima con una prueba de onda
cuadrada. Los equipos de monitorizacin FloTrac estn configurados
especialmente para optimizar la respuesta de frecuencia, por lo que no se
recomienda en absoluto agregar lneas de presin o llaves adicionales.

81

Sistema FloTrac 4.0

M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

El algoritmo del sistema FloTrac ha evolucionado a partir de una

base de datos de pacientes extensa y en constante ampliacin, que
permite mejorar el rendimiento del sistema de forma continua. En esta
ltima evolucin (v.4.0), Edwards sigue ampliando la base de datos
para incluir una poblacin de pacientes quirrgicos ms variada, con el
fin de desarrollar y hacer evolucionar el algoritmo de forma continua.
En concreto, se han aadido a la base de datos algunos pacientes
quirrgicos con un riesgo elevado, incluidos, entre otros, los que sufren
problemas digestivos o esofgicos, pancreatoduodenectoma (enfermedad
de Whipple), trasplante renal, nefrectoma, artroplastia de cadera o
esofagectoma. La base de datos ampliada de pacientes ha contribuido
a la creacin del algoritmo para reconocer ms estados del paciente y
ajustarse a ellos.
Estas actualizaciones se aaden a los cambios realizados en el software
de la tercera generacin de los sistemas FloTrac, que evalan de
forma continua la curva arterial para detectar cambios caractersticos
asociados a estados hiperdinmicos y vasodilatados. Como parte
de este esfuerzo, se han aadido variables fisiolgicas adicionales al
factor Khi del tono vascular del algoritmo, con el fin de que se ajuste
automticamente para los pacientes hiperdinmicos y vasodilatados.
Una vez identificado, el sistema FloTrac accede a un algoritmo
diseado especialmente para tener en cuenta estos estados.
Pulsatilidad de la forma de onda (parte inferior)

Tiempo (s)

Pulsatilidad de la forma de onda (parte inferior)

82

Tiempo (s)

Adems de disponer de una base de datos ms amplia, el algoritmo del

sistema FloTrac 4.0 se ajusta a los cambios rpidos en la presin que se
producen durante la administracin de vasopresores, mediante Khi-fast.
Khi-fast se evala cada 20 segundos y se ve afectado inversamente por
la presin. Khi sigue evaluando el tono vascular cada 60 segundos y
Khi-fast lo hace cada 20, lo que supone una respuesta ms fisiolgica a
los cambios de la resistencia.
M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

Evolucin del algoritmo del sistema FloTrac

Algoritmo de primera generacin
Introduccin del ajuste automtico del tono
vascular (10 min de media)
Pacientes en la base de datos: bsicamente
pacientes con afecciones cardacas
Algoritmo de segunda generacin
Mejora del ajuste automtico del tono vascular (1 min de media)
Adicin de mejoras en la pantalla de optimizacin de lquidos
P acientes en la base de datos: se incluyen pacientes quirrgicos
de alto riesgo
Algoritmo de tercera generacin
Ajuste para pacientes hiperdinmicos
Inclusin de algunos pacientes con septicemia
yreseccin heptica

Algoritmo de edicin limitada

(VVS mejorada)
Ajuste para algunos tipos de arritmias
Algoritmo del sistema FloTrac 4.0
Las mediciones de GC/VS se
corresponden con el estado
fisiolgico tras la administracin
devasopresores

2005 2006 2008 2011

2013
83

Ajuste del sensor FloTrac

M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

1. Abra el Set del Sensor FloTrac e

inspeccione el contenido. Reemplace
los tapones venteados por los tapones
no venteados. Verifique que todas las
conexiones estn ajustadas.

2. Retire el sensor FloTrac del

embalaje y colquelo en la Placa
Soporte Edwards Lifesciences
que se encuentra bien fijada al
palo de gotero.

3. Purgado de la bolsa y del sistema

FloTrac: Coloque una bolsa de
suero salino en posicin invertida
(anticoagulacin segn los protocolos del
centro. Introduzca el pincho del equipo
de administracin de lquido en la bolsa,
manteniendo la cmara de goteo en
posicin vertical. Manteniendo la bolsa
invertida, apriete ligeramente la bolsa con
una mano para extraer el aire mientras
con la otra tira del lavador hasta que se
haya extrado todo el aire de la bolsa y la
cmara de goteo se haya llenado hasta la
mitad.
4. Coloque la bolsa de suero salino dentro
del manguito de presin y culguelo en
el palo de gotero (No inflar).

84

5. Lave las lneas y el Sensor FloTrac

nicamente por gravedad (sin presin
en el manguito de presin),
mantenindolas en posicin vertical y
dejando que la columna de fluido suba
por la lnea empujando el aire hacia el
exterior hasta que el lquido alcance el
final de la lnea.

6. Presurice el manguito de presin hasta

300 mmHg.
7. Retire cualquier burbuja que haya
quedado en el sistema, tirando del
lavador del Sensor FloTrac.
M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

8. Conecte el cable verde al conector

verde del Sensor FloTrac. A
continuacin, enchufe el extremo
opuesto del cable a la conexin FloTrac
de la parte trasera del monitor Edwards.
9. Conecte el cable de presin arterial del
monitor de cabecera al conector de cable rojo del sensor FloTrac.
10. Conecte la lnea al catter arterial "luego de aspirar" y lave el
sistema para asegurarse de que no queden burbujas.
11. Nivele el Sensor FloTrac con el eje flebosttico. Nota: Es
importante mantener el sensor FloTrac todo el tiempo
nivelado con el eje flebosttico para asegurar la exactitud
del gasto cardiaco.
a. Abra la llave al aire atmosfrico.
b. Seleccione Presin arterial cero;
luego, seleccione y pulse Cero.
c. Seleccione el Cero en el monitor de
cabecera y confrmelo.
12. El gasto cardiaco se mostrar en
40 segundos y se actualizarn los
valores a intervalosde20segundos
aproximadamente.
13. Revise el trazado de la presin arterial de la pantalla del monitor
de cabecera o de la pantalla de confirmacin de onda del
monitor Edwards.

85

Configuracin de la plataforma clnica EV1000 del

sensor FloTrac

M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

1. Conecte el adaptador de
alimentacin y el cable Ethernet
para el panel y el databox EV1000.
del panel.
Pulse el botn

2. Cuando se haya iniciado, introduzca

los datos de un paciente nuevo (ID
de paciente, sexo, edad, estatura y
peso) o contine con el mismo.

3. Para introducir los datos de un paciente

nuevo, utilice la pantalla tctil para
seleccionar e introducir los valores.
PulseInicio para continuar.

4. Conecte el cable de databox con tres

extremos de FloTrac a la parte trasera
del databox EV1000. A continuacin,
enchufe el cable de conexin FloTrac
verde al conector del mismo color del
sensor FloTrac.
5. Conecte el cable de presin arterial
del monitor de cabecera al conector
de cable rojo del sensor FloTrac.

86

6. P ulse Acciones clnicas y, a

continuacin, pulse Cero presin/
onda de presin.

M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

7. A
 bra el sensor FloTrac para el
acceso de aire atmosfrico.
Pulse -0- para el canal arterial.
A continuacin, pulse Inicio.
Cierre el sensor FloTrac al
acceso de aire atmosfrico.
8. E l gasto cardaco se mostrar
durante 40 segundos y, a
continuacin, se actualizar
cada 20.
9. Efecte una monitorizacin
en tiempo real del paciente
con una de las pantallas
disponibles.
10. E lija los parmetros que
desea ver en la pantalla,
tocando fuera de la esfera del
parmetro. Los parmetros
mostrados aparecen resaltados,
mientras que los seleccionados
se muestran en azul.
11. L as alarmas y los indicadores
visuales se pueden definir
tocando dentro de la esfera
deparmetros.

87

Ajuste y puesta a cero del monitor Vigileo

M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

1. Presione el botn
Inicio del
panel frontal del monitor Vigileo para
encenderlo. La pantalla mostrar un
mensaje inicial indicando que se est
realizando una comprobacin automtica
despus del encendido (Self-Test in
Progress

2. Despus de la comprobacin automtica,

introduzca los datos biomtricos del
Paciente (sexo, edad, talla y peso). Deben
introducirse para permitir que se pueda
medir el gasto cardiaco.

3. Use la rueda de navegacin para

seleccionar e introducir los valores.
Presione Continuar para confirmar la
seleccin y aparecer la pantalla principal
4. Conecte el cable verde a la conexin
tambin de color verde situada en la
parte posterior del monitor Vigileo,
alineando la flecha de la parte superior de
la conexin del monitor con la flecha del
cable verde.

5. Conecte el otro extremo del cable verde

al conector tambin verde del sensor
FloTrac.
6. Gire la rueda de navegacin hasta que
resalte la ventana de gasto cardiaco;
entonces, presione la rueda y aparece el
men de GC.

ScvO2

GC
MEN GC

Volver
Datos del paciente
Parmetro (GC)
Configuracin de tendencias
Presin arterial a cero

Confirmacin de forma de onda

4/ 1/2005
1:42:03 PM

88

7. Gire la rueda de navegacin hasta resaltar

cero de presin arterial; a continuacin,
presione la rueda y la pantalla de cero de
presin arterial aparecer.
GC

ScvO2
Presin arterial a cero
Seleccione "cero"
cuando el valor de la presin sea estable.

Presin arterial actual:

- 3 mmHg

M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

Cero

Volver
4/ 1/2005
1:43:58 PM

8. Abra el sensor FloTrac al aire atmosfrico,

gire la rueda de navegacin del monitor
hasta resaltar Cero y presione la rueda.
Seleccione Regreso para salir de la
pantalla. Cierre el sensor FloTrac al aire
atmosfrico.

9. El gasto cardiaco aparecer en

40 segundos, despus de que el
Sensor FloTrac registre la presin
arterial.
GC
GC
12.0

70

ScvO2
ScvO2

100

6.0

0.0

11:45 a

50

12:15 p

12:45 p

1:15 p

1:45 p

4/ 1/2005
1:45:38 PM

89

Variacin del volumen sistlico

Tendencias de los parmetros dinmicos

M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

La monitorizacin hemodinmica puede obtenerse de forma continua

o intermitente, y empleando parmetros estticos o dinmicos. Los
parmetros estticos son instantneos e individuales, tomados en puntos
especficos del ciclo cardaco o respiratorio. Para evaluar cambios rpidos
del estado cardiovascular a lo largo de periodos breves, deben obtenerse
tendencias de parmetros dinmicos. La siguiente tabla muestra
ejemplos de algunos parmetros estticos y dinmicos que se utilizan
para evaluar el estado en cuanto a volumen y la respuesta a los lquidos.
La variacin del volumen sistlico (VVS) es un parmetro dinmico y un
indicador sensible de la respuesta a la precarga en los pacientes con
ventilacin asistida.

Par metros h emodin micos para eva l u ar

e l estado en c u anto A L vo l u men y l a
resp u esta a l os l q u idos
Parmetros estticos

Parmetros dinmicos

Presin diferencial arterial (PDA)

Variacin de la presin arterial sistlica (VPS)

Presin arterial media (PAM)

Variacin de la presin diferencial arterial (VPD)

Presin venosa central (PVC)

Variacin del volumen sistlico (VVS)

Presin de oclusin de la arteria pulmonar (POAP)

Frecuencia cardaca
Diuresis

90

Ventajas de la obtencin de las tendencias de la VVS con el

gasto cardaco

M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

Los especialistas conocen el papel esencial del balance hdrico en

los pacientes crticos. Los indicadores de presin estticos como los
mostrados anteriormente pueden no ser lo suficientemente sensibles para
predecir una hipovolemia o la respuesta del paciente a la administracin
de lquidos. Por ello, la creacin de tendencias para los parmetros
basados en el flujo, VVS y gasto cardaco combinados, proporciona una
indicacin de la respuesta a los lquidos y un medio de verificar que
stos son beneficiosos para el estado del paciente. La ltima versin del
software del sistema FloTrac ofrece la posibilidad de obtener tendencias
de dos parmetros de flujo cualesquiera, incluida la VVS.
SISTEMA FLOTRAC PANTALLAS DE TENDENCIAS AVANZADAS DE VVS

La VVS utiliza clculos del volumen sistlico ventricular izquierdo a

partir de la forma de onda de pulso para realizar un anlisis latido a latido
en el transcurso de una respiracin. Diversos estudios han demostrado
el potencial de la VVS para predecir la respuesta a la administracin de
lquidos.
Cada vez se usa ms la VVS para determinar la respuesta a los
lquidos y para monitorizar los efectos de la terapia con volumen. Una
optimizacin satisfactoria se asocia a mejores resultados asistenciales,
como, por ejemplo, estancias hospitalarias ms breves e ndices de
morbilidad ms bajos. Por ello, se estn adoptando herramientas
tales como el sistema FloTrac para mejorar los conocimientos sobre
optimizacin hdrica, el flujo sanguneo y el aporte de oxgeno.
91

El sistema FloTrac proporciona una perspectiva dinmica mediante el uso

del catter arterial existente. El sistema incluye pantallas de tendencias
avanzadas de VVS que proporcionan informacin vital permitiendo una
accin precoz al tiempo que complementan el flujo de trabajo clnico.

M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

SISTEMA FLOTRAC PANTALLAS DE TENDENCIAS AVANZADAS DE VVS

Uso de lquidos para mejorar la hemodinmica

La capacidad de la variable VVS para predecir la respuesta a pequeas
cargas de volumen y la medicin continua de la VVS y del VS son de suma
importancia clnica. . .
De igual manera, la curva de eficacia diagnstica (ROC) ha demostrado
la superioridad de la VVS sobre la PAS para predecir la respuesta a los
lquidos. Berkenstadt

92

Clculo de la variacin del volumen sistlico

M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

La variacin del volumen sistlico es un fenmeno natural en el que

la presin de pulso arterial disminuye durante la inspiracin y aumenta
durante la espiracin debido a los cambios de la presin intratorcica
debidos a la ventilacin con presin negativa (respiracin espontnea).
Las variaciones superiores a 10 mmHg se han llamado pulso paradjico.
Los datos sobre el intervalo normal de variacin en los pacientes con
respiracin espontnea son de entre 5-10 mmHg.
El pulso paradjico inverso es el mismo fenmeno con ventilacin
mecnica controlada, a la inversa. La presin arterial aumenta durante la
inspiracin y disminuye durante la espiracin debido a los cambios de la
presin intratorcica debidos a la ventilacin con presin positiva. Adems
de pulso paradjico inverso, tambin se ha llamado paradoja del pulso,
paradoja respiratoria, variacin de la presin arterial sistlica y variacin
de la presin de pulso. Tradicionalmente, la VVS se calculaba mediante la
toma del VSmx VSmn / VS medio durante un ciclo respiratorio u otro
periodo.

Presin de vas
respiratorias

Presin
arterial

Espiracin
Ventilacin mecnica

Inspiracin
Ventilacin mecnica

93

VVS y evaluacin de la respuesta a los lquidos

M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

La VVS y su medicin comparable, la variacin de la presin de pulso

(VPP), no son indicadores de la precarga real, sino de la respuesta relativa
a la precarga. Se ha demostrado que la VVS presenta altos valores
de sensibilidad y especificidad en comparacin con los indicadores
tradicionales del estado en cuanto al volumen (FC, PAM, PVC, DAP,
POAP) y su capacidad para determinar la respuesta a los lquidos.
La siguiente tabla de estudios demuestra el nivel de sensibilidad y
especificidad de la VVS para predecir la respuesta a los lquidos frente a
un volumen especfico perfundido y criterios definidos para un paciente
con respuesta a lquidos.
Estudio

Pacientes

Volumen

R2

Volumen

Parmetros

corriente

analizados

paciente con

ml/Kg

(Arteria)

respuesta

Def. de

Sensibilidad

Especificidad

Michard

Sepsis

500 ml

8 a 12

D PD (A o D)

0.85

D GC 15%

94

96

Berkenstadt

Neurociruga

100 ml

10

D VVS

0.53

D VS 5%

79

93

10 x IMC

10

D VVS

0.64

D VS 5%

79

85

y cols.

Reuter y cols.

Cardiacos

Aplicacin de la VVS
Los valores normales de VVS son menores del 10-15% con
ventilacin mecnica controlada. Las siguientes cifras ponen de
manifiesto el uso de la VVS como gua para la reposicin de volumen
con una VVS objetivo < 13%. La VVS aument al 19% con un volumen
sistlico (VS) de 43 ml/latido y se administraron sangre y solucin salina
isotnica para obtener una VVS del 6% y un VS de 58 ml/latido.

5.8

GC

ScvO2

GC

ScvO2

5.2
X5

GC
12

100

50

7/27

2:18

2:23

2:28

2:33

2:38

2:43

2:48

2:53

GC

4.0

4.2

3.4

4.5

4.5

3.7

2.9

5.0

51

53

43

58

58

49

49

60

16

14

19

16

ScvO2

VS
RVS
2:17p

94

2:32p

Administracin de CH y NaCl
cuando VSS 19 % y GC 3,4 l/pm

2:47p

3:02p

3:17p

VVS 6 % y GC 4,5 l/pm tras

completar perfusin

VVS

Limitaciones de la variacin del volumen sistlico

A pesar de constituir una potente herramienta de gestin de la
recuperacin del volumen de sus pacientes, la VVS siempre ha
presentado las siguientes limitaciones:

M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

Ventilacin mecnica: La documentacin actual apoya el uso de la

VVS nicamente en los pacientes con ventilacin 100% mecnica
(modo de control) con volmenes corrientes de ms de 8ml/kg y
ritmos respiratorios fijos.
Ventilacin espontnea: En la bibliografa actual no se respalda el
uso de la VVS en los pacientes con respiracin espontnea.
Arritmias: Tradicionalmente, las arritmias han afectado en gran
medida a la VVS y a su capacidad de utilizarse para dirigir la
reanimacin con lquidos. SVVxtra reduce esta limitacin con la
excepcin de las arritmias graves, como la fibrilacin auricular.
A continuacin, se indican otras consideraciones a tener en cuenta
al utilizar la VVS para dirigir la reanimacin con lquidos:
La frecuencia cardaca (FC) debe ser inferior a 150 latidos por
minuto.
La relacin de la frecuencia cardaca respecto a la frecuencia
respiratoria debe ser inferior a 3:1.
La frecuencia respiratoria (FR) debe ser inferior a 35.
El trax debe estar cerrado.
No puede haber insuficiencia ventricular derecha.
Se requiere que la curva arterial sea buena.
Un aumento de la presin intrabdominal puede exagerar
lainteraccin cardiopulmonar.
Un aumento de la presin intratorcica puede exagerar la
interaccin cardiopulmonar.

95

SVVxtra
Reduccin de las limitaciones con el algoritmo FloTrac

M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

Tradicionalmente, se ha considerado que las arritmias son una

contraindicacin en la aplicacin de la VVS para dirigir la reanimacin
con lquidos. SVVxtra en el algoritmo FloTrac permite que el mdico siga
utilizando la VVS a pesar de la presencia de contracciones auriculares o
ventriculares prematuras. SVVxtra restablece el componente respiratorio
dela curva de presin arterial, de modo que la VVS siga reflejando los
efectos fisiolgicos de la ventilacin mecnica en el corazn.
El algoritmo SVVxtra se basa en cinco pasos consecutivos:

Si la frecuencia de las arritmias ha superado la capacidad de los

algoritmos para filtrarlas, aparecer un icono de un corazn amarillo.

96

Efectos de la intervencin sobre la VVS

PEEP
Unos valores crecientes de la presin positiva al final de la
espiracin (PEEP) pueden provocar un aumento en la VVS,
cuyos efectos pueden corregirse mediante la recuperacin
devolumen adicional, si ello est justificado.
M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

Tono vascular
Los efectos del tratamiento mediante vasodilatacin pueden
aumentar la VVS y deben tenerse en cuenta antes del tratamiento
con volumen adicional.
Resumen
Si se utiliza dentro de sus limitaciones, la VVS constituye una
herramienta sensible que se puede utilizar para guiar la gestin
adecuada de la precarga del paciente con el fin de alcanzar el DO2
ptimo que facilite la optimizacin de lquidos. La VVS constituye un
parmetro disponible con el sensor FloTrac y el monitor Vigileo.
NOTA: Las limitaciones asociadas con la VVS no se derivan de la incapacidad del sistema
FloTrac de calcular el gasto cardaco. El FloTrac se puede utilizar para monitorizar el
gasto cardaco, el volumen sistlico y la resistencia vascular sistmica en el paciente
con respiracin espontnea o ventilacin mecnica.

97

Algoritmo VVS del sistema FloTrac/Vigileo

Esta mi paciente
necesitando un
aumento del VS o del GC?
(examen clnico,
VS, GC, o ScVO2,
conc. de lactato,
insuficiencia renal )

M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

S
Es correcto el trazado de la
presin arterial?
(prueba de lavado rpido)

S
Est mi paciente
haciendo un esfuerzo
respiratorio significativo?
(examen clnico,
curva de presin de aire)

No
No

Es el volumen tidal
> 8 ml/Kg?

S
Si

Ritmo cardaco,
est activo el icono
amarillo del corazn?
Sin fluidos
(inotrpicos, vasodilatadores...)

98

<10 %

>15 %

Como est la VVS?

Modificado de Michard. Anesthesiology 2005;103:419-28.

Elevacin pasiva de
las piernas,
o carga de volumen

Fluidos
(ventilacin menos agresiva)

Administracin de lquidos y sistema FloTrac/Vigileo

Maniobra de elevacin pasiva de las piernas (EPP) del sistema
FloTrac/Vigileo

45

45

M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

En los pacientes que responden a la precarga generalmente se ver

un efecto mximo en 30 - 90 segundos y se alcanzar un aumento del
10-15% del VS. La EPP que indujo un aumento del volumen sistlico en
ms de un 10% tambin predijo un aumento inducido por volumen en el
volumen sistlico de ms del 15% con excelentes niveles de sensibilidad
y especificidad.
1. Paciente en posicin semisentada (cabeza elevada 45)
o posicin supina.
2. Anote el VS del sistema FloTrac tiempo T1 en la calculadora
de% de cambio.
3. Recline simultneamente la cabeza y/o eleve los pies
(pies elevados 45).
4. Espere 1 minuto.
5. Anote el VS del sistema FloTrac tiempo T2 en la calculadora
de% de cambio.
6. Aumento% del VS > 10-15% = respuesta a la precarga.
7. Aumento% del VS < 10-15% respuesta a la precarga.
8. Repita cuanto sea necesario.

99

M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

Problemas o limitaciones

100

Los problemas con respecto a los efectos reales de realizar la maniobra

de EPP en otras patologas, tales como lesiones neurolgicas, deben
tenerse en cuenta antes de llevar a cabo dicha maniobra. Se puede tratar
a los pacientes en los que la administracin de lquidos represente un
riesgo mayor (LPA, SDRA, IRA) con un aumento porcentual de la EPP
que claramente supere el 15%. En los casos en los que la precarga real
reclutable del paciente est afectada por vasoconstriccin asociada con
hipovolemia o shock cardiognico, se pueden plantear los indicadores
tradicionales de la precarga (PVC, VTD) o la administracin de un bolo de
fluido.
Maniobra de carga de fluidos con el sistema
FloTrac/Vigileo
Administre un bolo de fluido con un volumen conocido (por ejemplo,
250- 500 ml) y anote el cambio porcentual:
1. Anote el VS del sistema FloTrac tiempo T1 en la calculadora
del% de cambio.
2. Perfusin del bolo de 250-500 ml.
3. Anote el VS del sistema FloTrac tiempo T2 en la calculadora
de% de cambio.
4. Un aumento del porcentaje de VS > 10-15% = respuesta a
laprecarga.
5. Considere la administracin de bolos adicionales de fluido.
6. Repita la maniobra de administracin de un bolo de fluido con el
sistema FloTrac/Vigileo.
7. Si el% del VS es < 10-15% respuesta a la precarga =
detener la administracin de fluidos.

Fisiologa y aplicaciones clnicas de la oximetra

venosa
Fisiologa y oximetra venosa

ScvO2 = ALERTA TEMPRANA Y PREVENCIN

ScvO2 = Alerta temprana y prevencin

Tendencias hemodinmicas
ECG
PAM
PVC
SpO2
ScvO2
0 horas

1,5 horas

3 horas

Los parmetros de monitorizacin tradicionales no alertaron a

los especialistas sobre un taponamiento cardaco en este caso

La oximetra venosa continua con fibra ptica es una valiosa

herramienta para la monitorizacin del equilibrio entre el aporte y el
consumo de oxgeno en la cabecera del paciente. La oximetra venosa
continua es un indicador sensible en tiempo real de este equilibrio
y puede aplicarse como indicador global o regional; los parmetros
monitorizados con mayor frecuencia son la saturacin venosa mixta de
oxgeno (SvO2) y la saturacin venosa central de oxgeno (ScvO2). La SvO2
es un reflejo real del equilibrio global entre el aporte y el consumo de
oxgeno, ya que se mide en la arteria pulmonar, donde se ha mezclado
la sangre venosa que retorna al hemicardio derecho, procedente de la
vena cava superior (VCS), la vena cava inferior (VCI) y el seno coronario

M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

El mantenimiento del equilibrio entre el aporte (DO2) y el consumo

(VO2) de oxgeno en los tejidos es esencial para la homeostasia celular
y la prevencin de la hipoxia tisular y el subsiguiente fallo orgnico. Los
parmetros de monitorizacin tradicionales (FC, presin arterial, PVC y
SpO2) han demostrado ser malos indicadores del aporte de oxgeno y
secundarios a los mecanismos de compensacin. Adems, los pacientes
han mostrado signos continuados de hipoxia tisular (aumento de lactato,
bajo ScvO2) incluso despus de haberse reanimado hasta constantes
vitales normalizadas.

101

M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

(SC). La SvO2 se ha venido estudiando y utilizando clnicamente para

monitorizar el equilibrio global entre DO2 y VO2. La monitorizacin de
la SvO2 ha estado disponible mediante los anlisis de laboratorio de
cooximetra o de la monitorizacin continua, mediante fibra ptica con
catteres de arteria pulmonar de tecnologa avanzada, desde los aos 70
y mediados de los 80, respectivamente.
En 2003 se pudo contar con la monitorizacin continua de la ScvO2
mediante fibra ptica en forma de catter venoso central 8,5 Fr (catter
PreSep de Edwards). Con la punta del catter venoso central PreSep
colocada en la VCS, la ScvO2 puede medirse y visualizarse en un monitor
Vigileo o Vigilance de Edwards. Esta capacidad tambin est disponible
mediante los catteres de oximetra venosa central 4,5 Fr y 5,5 Fr
(catter Edwards PediaSat) para uso peditrico.

CATTER DE OXIMETRA PRESEP

Calibre 8,5 Fr 20 cm 18/18/16 con material antimicrobiano Oligon*

Luz proximal

Anillo de sutura
Alas de sutura
Luz medial

CATTER DE OXIMETRA PEDIASAT

Calibre 4,5 Fr 5 cm 20/23

Conector del mdulo ptico
Luz proximal

Luz distal

102

vaina

Luz distal
Conector del mdulo
ptico

Anillo de sutura
Alas de sutura

* Los catteres de oximetra PreSep Oligon contienen un material antimicrobiano integrado, Oligon. La actividad
del material antimicrobiano est localizada en las superficies del catter y no est indicada para el tratamiento de
infecciones sistmicas. Las pruebas in vitro demostraron que el material Oligon proporcion una eficacia de amplio
espectro (reduccin 3 log con respecto a la concentracin inicial al cabo de 48 horas) contra los microorganismos
analizados: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis,
Candida albicans, Escherichia coli, Serratia marcescens, Acinetobacter calcoaceticus, Corynebacterium diphtheriae,
Enterobacter aerogenes, Staphylococcus aureus resistente a gentamicina y meticilina, Pseudomonas aeruginosa,
Candida glabrata y Enterococcus resistente a vancomicina (Enterococcus faecium).

Diferencia entre SvO2 y ScvO2

Debido a que la SvO2 y la ScvO2 se ven afectadas por los mismos
cuatro factores (gasto cardaco, hemoglobina, oxigenacin y consumo de
oxgeno) y, clnicamente, evolucionan juntas, se consideran clnicamente
intercambiables. La excepcin es en el clculo de los perfiles fisiolgicos
globales que usan la SvO2, como, por ejemplo, VO2.

Oximetra venosa global

SvO2 oximetra venosa mixta

Oximetra venosa regional

ScvO2 cabeza y extremidades superiores
SpvO2 oximetra venosa perifrica
Oximetra venosa orgnica especfica

SjO2 oximetra del bulbo yugular craneal

ShvO2 oximetra venosa heptica

SscO2 oximetra de seno coronario

Tecnologa de monitorizacin continua de ScvO2

Toda la oximetra venosa se mide mediante la espectrometra de
reflexin. La luz se emite desde un LED, por medio de uno de los dos
canales de fibra ptica, a la sangre venosa; parte de esta luz se refleja
y es captada por otro canal de fibra ptica, que lee un fotodetector.
La cantidad de luz absorbida por la sangre venosa (o reflejada)
est determinada por la cantidad de oxgeno saturado o unido a la
hemoglobina. Esta informacin la procesa el monitor de oximetra, y se
actualiza y muestra cada dos segundos como un valor porcentual en el
monitor.

M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

SvO2 es un indicador global del equilibrio entre DO2 y VO2, ya que

es un reflejo de toda la sangre venosa; VCI, VCS y SC. ScvO2 es un
reflejo regional (cabeza y parte superior del cuerpo) de ese equilibrio. En
condiciones normales, ScvO2 es ligeramente menor que SvO2 debido,
en parte, a la mezcla y a la cantidad de sangre venosa de retorno. En
los pacientes hemodinmicamente inestables, esta relacin cambia y
ScvO2 es mayor que SvO2 en aproximadamente un 7%. Esta diferencia
puede ampliarse hasta el 18% en los estados de shock, pero los valores
evolucionan juntos ms del 90% del tiempo.

103

SISTEMA DE OXIMETRA VENOSA DE FIBRA PTICA

MONITOR DEL OXMETRO

M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

FILAMENTOS DE FIBRA PTICA

104

FIBRA RECEPTORA

SATURACIN
VENOSA
DE OXGENO
(SvO2 /ScvO2 )

FIBRA
EMISORA

FOTODETECTOR
MDULO DE PTICA
DIODOS EMISORES DE LUZ

FLUJO
SANGUNEO
ARTERIA
PULMONAR

Precisin de la ScvO2 continua con fibra ptica de Edwards en

comparacin con la cooximetra

Interferencia con las lecturas de ScvO2

Ciertos problemas tcnicos e intervenciones teraputicas pueden
afectar a las fibras pticas. Tanto la luz distal de gran tamao como la
ptica de emisin/recepcin residen en la punta del catter. Por ello,
la posicin de sta puede influir sobre la calidad de la seal (ICS) y las
lecturas, si la punta queda colocada contra una pared vascular. Los
lquidos perfundidos a travs de la luz distal tambin pueden influir en
el ICS y las lecturas (por ejemplo, los lpidos como la NPT o el propofol,
las tinciones verdes o azules y las perfusiones de cristaloides con flujo
elevado). El acodamiento del catter puede dar lugar a un ICS elevado.

M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

En un entorno de pruebas de laboratorio, la precisin de la

monitorizacin de la oximetra venosa continua con fibra ptica es de
aproximadamente un 2% en un intervalo de oximetra del 30-99%,
en comparacin con un cooxmetro. Con saturaciones de oxgeno del
9% al 100%, los resultados de los sistemas de oximetra con fibra
ptica se corresponden significativamente (p < 0,0001) con el sistema
estndar de cooximetra de gases sanguneos (r = 0,99). Las mediciones
de comparacin clnica tambin mostraron una correlacin significativa
(Pr=0,94; p < 0,001) y una relacin lineal cercana, segn lo determinado
por el anlisis de regresin (r2 = 0,88; P < 0,001). La diferencia de
medias (sesgo) fue del 0,03% con un 4,41% de precisin segn
Liakopoulos y cols.

105

Interpretacin de los valores de oximetra venosa (SvO2 y ScvO2)

M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

Los valores del intervalo normal son del 60-80% en el caso de la SvO2
y del 70% en el caso de la ScvO2. Normalmente, la ScvO2 tiene un valor
un 7% ms alto que la SvO2 en los pacientes crticos. Las lecturas bajas
de oximetra suelen indicar un aporte de oxgeno reducido (DO2) o un
aumento del consumo (VO2). Unos niveles notablemente elevados (>
80%) pueden indicar:
Baja demanda metablica
Incapacidad para usar el oxgeno suministrado a los tejidos (sepsis)
Gasto cardaco muy elevado
Shunt de la sangre oxigenada fuera de los tejidos
Errores tcnicos
Cundo es significativo el cambio
Los valores de ScvO2 y SvO2 no son estticos y fluctan
aproximadamente un 5%. Estos valores pueden mostrar cambios
importantes con actividades e intervenciones tales como la aspiracin;
sin embargo, los valores deben recuperarse al cabo de pocos segundos.
La recuperacin lenta es un mal signo de la lucha del sistema
cardiorrespiratorio por responder a un aumento repentino de la demanda
de oxgeno. Al monitorizar la ScvO2, los especialistas deben buscar
cambios de un 5 - 10% sostenidos durante ms de 5 minutos y
posteriormente investigar cada uno de los cuatro factores que influyen
sobre la ScvO2:
Gasto cardaco
Hemoglobina
Saturacin de oxgeno arterial (SaO2)
Consumo de oxgeno
De los cuatro factores enumerados, los tres primeros son indicadores
de DO2, mientras que el cuarto es un indicador de VO2.

106

Aplicaciones clnicas de ScvO2

ScvO2 y SvO2 se ven afectadas por los mismos cuatro factores y
evolucionan juntas ms del 90% del tiempo. As, la mayora de las
investigaciones y aplicaciones clnicas documentadas para SvO2 deberan
aplicarse a ScvO2.

USOS CLNICOS DE LA MONITORIZACIN DE ScvO2

Gasto cardaco
Hipovolemia
Insuficiencia ventricular
izquierda
ICC
Electroestimulacin
GC alto sepsis inicial
GC bajo sepsis final

Hemoglobina
Hemorragia
Hemorragia interna
Coagulopatas
Transfusin

ScvO2
Oxigenacin
Ventilacin
Oxigenacin
Intolerancia a la
extubacin

Consumo de O2
Quemaduras
Fiebre
Temblores
Convulsiones
Trabajo respiratorio
Sepsis

M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

La siguiente figura muestra ejemplos de situaciones clnicas en las

que la monitorizacin de ScvO2 puede resultar til para identificar
desequilibrios entre DO2 y VO2.

107

ScvO2 ofrece los mejores resultados cuando se usa conjuntamente

con la monitorizacin del gasto cardaco, lo que permite al especialista
determinar la eficacia del aporte de oxgeno y diferenciar entre los
problemas de aporte y de consumo de oxgeno.

M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

ALGORITMO MNIMAMENTE INVASIVO DO2 = GC x CaO2

108

ScvO2
70 %
FloTrac GCC

FC

Hemoglobina

Oxigenacin

Demanda metablica

Hemorragia

SaO2

Temblores

Hemodilucin

PaO2

Fiebre

Anemia

FiO2

Angustia

VS

FC ptima

Precarga

Poscarga

Contractilidad

Electroestimulacin

PVC

RVS

IVS

R-R ptimo

VVS*

IRVS

ITSVI

Ventilacin

Dolor

PEEP

Actividad muscular
Trabajo respiratorio

A-R ptimo

Aporte de oxgeno

Consumo de oxgeno

Algoritmo mnimamente invasivo con descomposicin de los componentes

del aporte y del consumo de oxgeno, seguidos de los subcomponentes
con los que investigar la causa originaria del desequilibrio

Resumen
La monitorizacin de la oximetra venosa continua (ScvO2) es un
indicador sensible y temprano, en tiempo real, del equilibrio entre
DO2 y VO2 que puede alertar a los especialistas de un desequilibrio en
situaciones en las que las constantes vitales tradicionales no pueden.
La monitorizacin de la ScvO2 con el catter PreSep o PediaSat es una
prctica herramienta que no resulta ms invasiva que un catter venoso
central tradicional. La oximetra venosa ofrece los mejores resultados
cuando se usa en combinacin con la monitorizacin del gasto cardaco.
Adems, se ha demostrado que el mantenimiento de los valores de ScvO2
por encima del 70% lleva a unos mejores resultados asistenciales.
* La VVS es un indicador de la reactividad a la precarga.

Sistema VolumeView

El gasto cardaco de la termodilucin transpulmonar emplea los

mismos principios que la termodilucin cardaca derecha, salvo que el
bolo trmico se inyecta en el sistema venoso central y se mueve por las
cavidades derechas, los pulmones, las cavidades izquierdas y sale hasta
el rbol arterial, donde se mide el cambio trmico en el transcurso del
tiempo mediante un termistor incrustado en un catter introducido en la
arteria femoral.
La termodilucin transpulmonar con el sistema VolumeView permite
la medicin y los clculos derivados de los elementos que afectan al
suministro de oxgeno mediante los siguientes elementos:
el gasto cardaco de la termodilucin transpulmonar intermitente;
el gasto cardaco continuo calibrado;
la evaluacin intermitente o continua de la resistencia vascular
sistmica;
el volumen telediastlico global;
la fraccin de expulsin global;
el ndice de funcin cardaca.
Adems de los siguientes:

M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

El sistema VolumeView ampla la aplicacin de la tecnologa de

termodilucin mediante termodilucin transpulmonar. Este sistema
emplea conceptos conocidos para medir y derivar los elementos
fundamentales del suministro de oxgeno, como las variables volumtricas
y el gasto cardaco, para evaluar los componentes del gasto cardaco,
como la precarga y la contractilidad. Asimismo, se dispone de las
mediciones de agua pulmonar y pueden ser de utilidad para los mdicos,
en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardaca y lesin
pulmonar.

el agua pulmonar extravascular;

el ndice de permeabilidad vascular pulmonar.

109

Configuracin del sistema VolumeView

M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

110

4
5
3

2
Configuracin del sistema

1 Monitor EV1000
2 Sensor VolumeView
3 Catter arterial femoral VolumeView
4 Llave de distribucin del termistor VolumeView
5 Transductor de presin TruWave

Clculo del gasto cardaco intermitente con el sistema

VolumeView

Ecuacin de Stewart-Hamilton
Temperatura
sangunea

Temperatura
de la inyeccin

Volumen de inyeccin

Constante
declculo
Gasto cardaco

rea por debajo de la curva

Tras la inyeccin, el ordenador analiza el rea por debajo de la curva

de termodilucin transpulmonar para calcular el gasto cardaco. El rea
por debajo de la curva es inversamente proporcional al gasto cardaco.
Seefectan y se modifican una serie de bolos para obtener un valor
medio. Una vez modificados, se muestran los clculos medidos y
derivados, y reciben un indicador de hora para su revisin retrospectiva.

M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

La termodilucin transpulmonar utiliza la misma ecuacin de StewartHamilton modificada para medir el gasto cardaco que la termodilucin
cardaca derecha emplea cuando la temperatura sangunea del paciente,
as como la temperatura de la solucin inyectada, se monitorizan de
forma continua por ordenador con cada bolo. El ordenador obtiene una
constante de clculo de una solucin de inyeccin, con una temperatura,
un volumen y un peso especfico conocidos. El mdico introduce el
volumen de inyeccin en el ordenador.

111

 L a temperatura sangunea se monitoriza y se recopila mediante un

termistor incrustado en el catter arterial femoral VolumeView.

M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

L a temperatura de la solucin de inyeccin se recoge y se monitoriza

mediante un termistor en lnea de la llave de distribucin del
termistor VolumeView.

112

E l mdico introduce el volumen de la solucin de inyeccin en el

ordenador.
E l ordenador calcula y analiza el rea bajo la curva mediante la
medicin del cambio de temperatura a lo largo del tiempo en la
arteria femoral.

Una vez aceptados los valores, el sensor VolumeView inicia la

monitorizacin continua del gasto cardaco, la VVS y otros valores
derivados, y estos se muestran en la parte derecha de la pantalla de
monitorizacin. Se muestran los valores de la TDTP medios; el gasto
cardaco intermitente (GCi), el volumen sistlico intermitente (VSi),
el ndice de volumen telediastlico global (IVDG), el ndice de agua
pulmonar extravascular (IAPE), la fraccin de eyeccin global (FEG),
el volumen sanguneo intratorcico (VSI), el ndice de permeabilidad
vascular pulmonar (IPVP), la resistencia vascular sistmica intermitente
(RVSI), as como las esferas que indican los valores que se encuentran
dentro de los intervalos deseados.

Gasto cardaco continuo con VolumeView

Clculo del volumen telediastlico global

La medicin de la termodilucin transpulmonar utilizada para calcular
el gasto cardaco tambin se puede utilizar para calcular otros parmetros
fisiolgicos, como el volumen telediastlico global, la fraccin de eyeccin
global y el agua pulmonar extravascular. Estos parmetros resultan
tiles para evaluar y dirigir la recuperacin del volumen, el rendimiento
ventricular y los cambios del agua pulmonar que se producen a causa de
enfermedades o intervenciones.
El volumen telediastlico global est estrechamente relacionado con el
volumen en las cuatro cavidades al final de la distole. Este valor se puede
utilizar para evaluar la precarga y gestionar la recuperacin del volumen
de un paciente.

M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

La tecnologa VolumeView emplea un gasto cardaco basado en la

presin arterial (GCPA) para su clculo del gasto cardaco continuo.
Este anlisis de contorno de pulso se calibra con el gasto cardaco TDTP
medido y utiliza variantes con formas de onda similares para mantener la
precisin entre las calibraciones, como el algoritmo FloTrac. El algoritmo
VolumeView ajusta el gasto cardaco continuo calculado mediante un
cambio porcentual basado en su algoritmo patentado con respecto al
gasto cardaco medido.

113

M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

IVDG 680 800ml/m2

Con el fin de calcular el VTDG, el volumen trmico intratorcico (VTIT)

se calcula mediante la identificacin al principio del ciclo de inyeccin,
a partir de un pico de presin medido en la presin venosa central de la
llave de distribucin CVC de VolumeView. A continuacin, el algoritmo
de la TDTP del sistema VolumeView identifica la concentracin mxima
del indicador, seguida de la pendiente descendente, lo que constituye
una indicacin del tiempo de transporte medio. Una vez conocidos el
gasto cardaco y el tiempo de transporte medio, el volumen trmico
intratorcico se puede calcular multiplicando el gasto cardaco por el
tiempo de transporte medio. El tiempo de la pendiente descendente
representa el tiempo de flujo a travs de los pulmones.
El volumen trmico intratorcico constituye el primer clculo de los
volmenes cardiopulmonares calculados a partir del procedimiento de
TDTP. Este valor representa el volumen de dilucin total en el trax,
formado por el corazn, los pulmones y la vasculatura, que se calcula
mediante el algoritmo de TDTP de VolumeView.

Inyeccin
C (t)

Recirculacin

Tiempo (t)

114

Funcin de
pendiente

VTP

Funcin de pendiente * VTIT = VTDG

M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

El VTDG es un reflejo del volumen en las cuatro cavidades al final de

la distole. La velocidad de cambio de las pendientes hacia arriba y hacia
abajo de la onda de termodilucin se utiliza para calcular la funcin de
pendiente, que reduce el VTIT de forma adecuada para tener en cuenta el
volumen trmico pulmonar (VTP), con el fin de calcular el VTDG. El VTDG
se obtiene calculando el VTIT y multiplicndolo por una escala que tenga
en cuenta el VTP.

VTP

Se calcula la relacin del VTDG con respecto a la superficie corporal

para obtener el ndice de volumen telediastlico global o IVDG.
115

Fraccin de eyeccin global

La fraccin de expulsin global, o FEG, se puede utilizar para evaluar
la funcin cardaca global. El volumen sistlico se multiplica por 4 para
tener en cuenta las cuatro cavidades cardacas, cifra que, a continuacin,
se dividir por el VTDG.
M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

Gasto cardaco / frecuencia del pulso = volumen sistlico

116

Volumen sistlico * 4 / VTDG = fraccin de eyeccin global

El intervalo normal de la fraccin de eyeccin global es del
25al35%
Agua pulmonar extravascular
El sistema VolumeView puede calcular la cantidad de agua pulmonar
extravascular o APE, que es una evaluacin de los edemas pulmonares.

VTP

PVB

APE

Para calcular el agua pulmonar extravascular, se resta el volumen

sanguneo pulmonar del volumen trmico pulmonar, con el fin de dejar
el volumen trmico en los pulmones. El APE se puede utilizar para
evaluar el grado de edema pulmonar que puede ser la consecuencia
de una insuficiencia cardaca, una sobrecarga de volumen o una lesin
pulmonar que pueda interferir en la capacidad de los pulmones para
oxigenar la sangre. Se calcula la relacin de este valor con respecto al
peso corporal predicho del paciente para obtener el ndice de agua
pulmonar extravascular o IAPE. El APE se puede utilizar para evaluar el
grado de un edema pulmonar.

Inyeccin
C (t)

Recirculacin

VTP

VTP = GC * DSt

PVB = 0,25 * VTDG

El valor normal para IAPE debe estar entre 3 y 7ml/kg. Los valores
superiores a 10ml/kg indican edema pulmonar, y si alcanzan los
1520ml/kg, indican un edema pulmonar grave. El APE constituye
unindicador de edema pulmonar y de problemas de oxigenacin.

M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

Tiempo (t)

117

ndice de permeabilidad vascular pulmonar

M O N I T O R I Z A C I N M N I M A M E N T E I N VA S I VA AVA N Z A D A

El ndice de permeabilidad vascular pulmonar, o IPVP, es otra

herramienta que el mdico puede utilizar para evaluar la funcin
pulmonar. Para calcular el IPVP, se divide el agua pulmonar extravascular
por el volumen sanguneo pulmonar.

118

IPVP
APE

PVB
0,25*VTDG

El IPVP ayuda al mdico a diferenciar los mecanismos responsables

del aumento del APE: El IPVP es alto (> 3) en los pacientes con una
permeabilidad pulmonar alta a causa de una lesin pulmonar, y normal,
enlos pacientes con edema pulmonar cardiognico e hidrosttico.

Catteres Swan-Ganz
Tecnologa avanzada
yestndar

A vances

en cuidados crticos

mediante la educacin cientfica

Desde 1972

El catter de arteria pulmonar Swan-Ganz

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Catter Swan-Ganz estndar

120

El catter de arteria pulmonar Swan-Ganz por termodilucin estndar

fue presentado en 1972 por los doctores Jeremy Swan y William Ganz.
Este catter ofrece a los especialistas la posibilidad de analizar las
presiones del hemicardio derecho, la presin de oclusin de la arteria
pulmonar (enclavamiento), la muestra de sangre venosa mixta de la
arteria pulmonar y el gasto cardaco a travs de termodilucin cuando se
utiliza con un monitor fisiolgico de cabecera y transductores de presin.
Aunque este catter ha sufrido diversos avances a lo largo de los aos,
el catter Swan-Ganz estndar an est disponible y en uso en todo el
mundo.
El catter Swan-Ganz estndar mide:
Presiones del hemicardio derecho:
n Presin auricular derecha (PAD)
n Presiones arteriales pulmonares
n Sistlica de arteria pulmonar (SAP)
n Diastlica de arteria pulmonar (DAP)
n Media de arteria pulmonar (MAP)
n Presin de oclusin de arteria pulmonar (POAP)
Gasto cardaco por termodilucin:
n CO-Set frio, sistema cerrado de inyeccin de bolos
n CO-Set temperatura ambiente, sistema cerrado de
inyeccin de bolos
Obtencin de muestras de sangre de la arteria pulmonar para
pruebas analticas:
n Saturacin de oxgeno de sangre venosa mixta (SvO )
2
n Mediciones en serie de las saturaciones de oxgeno de las
cmaras del hemicardio derecho

Aplicaciones de los catteres Swan-Ganz estndar

Cateterismo del hemicardio derecho para mediciones de presin
en hemicardio derecho (PAPS, PAPD, POAP) con fines diagnsticos.
Clculos de punto temporal nico del gasto cardaco mediante
termodilucin de bolo para diagnstico de la funcin cardaca.
Extracciones sanguneas nicas para anlisis de sangre venosa
mixta a travs del catter para evaluar SvO2 y el equilibrio entre
aporte y consumo de oxgeno.
Extracciones en serie de sangre venosa de las cmaras del
hemicardio derecho para medir saturaciones de oxgeno indicativas
de shunts intracardacos de izquierda a derecha.
Angiografa de arteria pulmonar.
Electroestimulacin cardaca temporal transvenosa V o AV.

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Otras funciones disponibles:

n Puerto adicional para infusin de lquidos (VIP)
n Catter Paceport: electroestimulacin cardaca temporal
transvenosa auricular y/o ventricular derecha
n Catteres angiogrficos: diseados para inyecciones de
tincin de alta presin en estudios radiogrficos

121

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Catter Swan-Ganz de tecnologa avanzada

122

Adems de ofrecer la mayor parte de las funciones del catter SwanGanz estndar, el catter Swan-Ganz de tecnologa avanzada proporciona
la capacidad de monitorizar continuamente el equilibrio entre el aporte
y el consumo de oxgeno del paciente, as como de investigar la causa
de origen de un desequilibrio mediante el anlisis de los componentes
del volumen sistlico (precarga, poscarga y contractilidad). Mediante
la identificacin temprana de los desequilibrios y el anlisis de la causa
original, es posible tratar a los pacientes con mayor propiedad y evaluar
las intervenciones teraputicas, evitando posibles situaciones de hipoxia
tisular, disfuncin orgnica e intervenciones en crisis.
El catter Swan-Ganz de tecnologa avanzada mide:
Presiones del hemicardio derecho:
n Presin auricular derecha (PAD)
n Presiones arteriales pulmonares
n Sistlica de arteria pulmonar (PAPS)
n Diastlica de arteria pulmonar (PAPD)
n Media de arteria pulmonar (PMAP)
n Presin de oclusin de arteria pulmonar (POAP)
Gasto cardaco por termodilucin:
n CO-Set helado, sistema cerrado de inyeccin IV en espiral
cerrado
n CO-Set temperatura ambiente, sistema cerrado de
inyeccin IV en espiral cerrado
Obtencin de muestras de sangre de la arteria pulmonar para
pruebas analticas:
n Saturacin de oxgeno de sangre venosa mixta (SvO )
2
SvO2 la saturacin venosa mixta de oxgeno se mide
continuamente mediante la tecnologa de reflexin de fibra ptica
y es un indicador global del equilibrio entre el aporte y el consumo
de oxgeno.

 GCC: el gasto cardaco continuo, medido mediante la

tecnologa de termodilucin avanzada, es un componente clave del
aporte de oxgeno.

VTDVD: el volumen telediastlico del ventrculo derecho se calcula

continuamente al dividir el volumen sistlico (ml/latido) entre la FEVD
(%), con lo que se obtiene un indicador clave de la precarga.
RVS y IRVS: la resistencia vascular sistmica continua puede calcularse
cuando el monitor Vigilance obtiene la PAM y la PVC de forma
continua del monitor fisiolgico de cabecera.
Aplicaciones de los catteres Swan-Ganz de tecnologa avanzada
Evaluacin continua de las presiones del hemicardio derecho (PAD,
PAPD, PAPS y POAP)
Evaluacin continua del aporte y el consumo de oxgeno (SvO2)
Evaluacin continua del gasto cardaco (GCC), un componente
primario de DO2
Evaluacin continua de la precarga mediante VTDVD, PAPD, POAP
Evaluacin continua de la poscarga mediante RVS, IRVS
Evaluacin continua de la contractilidad mediante FEVD, IVS y clculo
de ITSVD
Clculo intermitente del aporte (DO2) y el consumo (VO2)
de oxgeno

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

FEVD: la fraccin de eyeccin del ventrculo derecho tambin se

monitoriza continuamente mediante tecnologa de termodilucin
avanzada y anlisis algortmico que indica el funcionamiento y el
llenado del ventrculo derecho y que puede utilizarse para ayudar a
evaluar la contractilidad del hemicardio derecho.

123

Ventajas del catter Swan-Ganz de tecnologa avanzada en

comparacin con el catter Swan-Ganz estndar

C AT T E R E S D E S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Mxima cantidad de informacin diagnstica con el mismo

procedimiento invasivo

124

Evaluacin continua del equilibrio DO2/VO2 con monitorizacin de

SvO2.
Evaluacin continua de la adecuacin del GC mediante la valoracin
del equilibrio DO2/VO2 con monitorizacin de SvO2.
Evaluacin continua de los componentes del volumen sistlico
(precarga, poscarga y contractilidad) (VTDVD, RVS, FEVD e IVS).
Disminucin del error del usuario en relacin con el procedimiento
de enclavamiento y el clculo correspondiente mediante el
parmetro alternativo automtico de precarga (VTDVD).
Disminucin de la posibilidad de rotura de la arteria pulmonar en
relacin con el procedimiento de enclavamiento mediante el aporte
del parmetro de precarga automtico (VTDVD).
Menor posibilidad de seguimiento de terapias inadecuadas debido
a un clculo errneo de la POAP usando el parmetro de precarga
automtico (VTDVD).
Disminucin de la evaluacin de la precarga inapropiada secundaria
a cambios de la distensibilidad ventricular que afectan a la PAPD o a
la POAP.
Control del riesgo de infeccin iatrognica por inyeccin de bolos IV.
Control del error del gasto cardaco con automatizacin de GCC
mediante la eliminacin del error de usuario del gasto cardaco por
inyeccin en bolo.
Mayor precisin de los clculos del gasto cardaco, eliminacin del
efecto de ruido trmico y de ciclo del respirador.

Monitores Vigilance II

Aplicaciones y contraindicaciones
Aplicaciones clnicas de los catteres Swan-Ganz de arteria pulmonar:

Hipertensin intrabdominal
Pacientes con riesgo de disfuncin aguda del VD
SDRA
Quemaduras extensas
Ciruga cardaca
Taponamiento cardaco importante
Miocardiopata importante
Pericarditis constrictiva importante
Intoxicacin por frmacos/drogas
Eclampsia grave
Cambios notables de lquido intra o extravascular
Riesgo de hemorragia
Tratamiento intra y postoperatorio de ciruga de alto riesgo
Paciente con baln de contrapulsacin intrartico
Resecciones hepticas complejas
Trasplante heptico
Resecciones pulmonares complejas
Infartos de miocardio complicados
Edema pulmonar

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

El monitor Vigilance II se utiliza con los catteres Swan-Ganz de

tecnologa avanzada para mostrar de forma grfica y numrica los
parmetros de flujo fundamentales, as como los componentes del
volumen sistlico. El monitor Vigilance II cuenta con dos tecnologas
diferentes: (1) oximetra venosa mediante fibra ptica continua (SvO2)
y(2) gasto cardaco mediante termodilucin continua. El GCC y la FEVD
son valores medidos, mientras que el VDFVD, la RVS, el IRVS y el volumen
sistlico se calculan cuando el monitor Vigilance II obtiene la frecuencia
cardaca (FC), la presin arterial media (PAM) y la presin venosa central
(PVC) del monitor fisiolgico de cabecera.

125

C AT T E R E S D E S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
126

Embolia pulmonar
Hipertensin pulmonar
Insuficiencia renal aguda
Sepsis grave
Presencia de o riesgo de shock cardigeno
Presencia de o riesgo de shock distributivo
Presencia de o riesgo de shock hemorrgico
Presencia de o riesgo de shock obstructivo
Shock de etiologa desconocida
Shock resistente a los intentos de reanimacin
Traumatismo grave
El respirador afecta a la hemodinmica

Contraindicaciones relativas para el cateterismo Swan-Ganz de la

arteria pulmonar:
(No existen contraindicaciones absolutas con respecto al uso de un catter de arteria
pulmonar; la relacin riesgo beneficio deber ser considerada para cada paciente)

Bloqueo de rama izquierda del haz de His.

Pacientes con recambios de vlvula tricspide o pulmonar.
Presencia de electrodos de electroestimulacin endocrdicos.
Falta de habilidad tcnica o infraestructura adecuada para
insertar y/o respaldar el uso del catter de arteria pulmonar.
Catteres con revestimiento de heparina en los pacientes con
hipersensibilidad conocida a dicho frmaco.

Especificaciones del catter Swan-Ganz seleccionado

Nmero de modelo

131

132

177

831/834

931/991

139

26
30

744/746

774/777

30

30

26

26

26

31

NA/27

30

NA/30

NA/30

NA/19

19
1425

1425

1425

Distancia salida puerto desde la punta (cm)

Inyeccin proximal

30

15

Perfusin proximal
Filamento trmico

1425

Volumen de luz (ml)

AP/Distal

1.02

0.64

0.96

0.86/0.89

0.88/0.93

0.96

0.96/0.90

0.96/0.90

Inyeccin proximal

0.81

0.57

0.8

0.86/0.75

0.89/0.70

0.80

0.95/0.85

0.95/0.85

0.95

0.87/0.97

NA/1.07

0.95

NA/1.10

NA/1.10

-/0.93

NA/1.13

750/456

289/324

320

320/325

320/325

724/459
NA/66 con
sonda
NA/811
sin
sonda

400

898/562

898/562

898

NA/988

NA/988

Perfusin proximal
Perfusin/
electroestimulacin VD
(sin sonda)

Tasas de perfusin (ml/h)

PA/Distal

320

Inyeccin proximal

400

RA infusin/ritmo

898

NA/910

37/56 con
sonda
641/757
sin
sonda

RV infusin/ritmo

Relacin respuesta frecuencia natural/amplitud (hz/ar)

AP/Distal

37/2.9:1

34.0/2.1:1

25/2.1:1

34/2.6:1
33/2.6:1

33.2/2.8:1
31/2.4:1

25/2.1:1

25/2.1:1
26/2.1:1

25/2.1:1
26/2.1:1

Inyeccin proximal

48/3.3:1

41.3/2.1:1

33/2.5:1

47/3.1:1
37/2.4:1

43.0/3.2:1
44/2.7:1

33/2.5:1

45/2.7:1
40/2.6:1

45/2.7:1
40/2.6:1

45/2.7:1

47/3.1:1
41/2.7:1

41.0/3.4:1
46/3.2:1

45/2.7:1

NA
40/2.5:1

NA
40/2.5:1

NA
28/2.3:1

NA
49/3.4:1

Perfusin proximal
Perfusin/
electroestimulacin VD

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Perfusin VD

127

Catteres Swan-Ganz avanzados

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Swan-Ganz CCOmbo Volumtrico

(SvO2, GCC, FEVD, VTDVD)
Modelos 774, 777
Estos catteres Swan-Ganz de tecnologa avanzada combinan
las mismas caractersticas bsicas del catter Swan-Ganz original
con termodilucin y parmetros avanzados de monitorizacin
continua. El equilibrio entre el aporte y el consumo de oxgeno puede
evaluarse continuamente mediante mediciones de fibra ptica para la
monitorizacin de la saturacin venosa mixta de oxgeno (SvO2), as
como mediciones continuas del gasto cardaco por termodilucin (GCC),
un determinante primario del aporte de oxgeno (DO2). Tambin permite
una mayor evaluacin de los componentes del volumen sistlico (VS)
mediante la monitorizacin continua del volumen telediastlico del
VD (VTDVD) y la monitorizacin continua de la fraccin de eyeccin
del VD (FEVD). Los catteres Swan-Ganz de tecnologa avanzada
deben utilizarse conjuntamente con un monitor de la serie Vigilance.
La resistencia vascular sistmica (RVS) puede medirse y visualizarse
continuamente cuando el monitor Vigilance se conecta al monitor
de cabecera para obtener la presin arterial media (PAM) y la presin
venosa central (PVC). La frecuencia cardaca procedente del monitor de
cabecera debe enviarse continuamente a los monitores Vigilance para las
mediciones volumtricas de VTDVD y FEVD.

CCOmbo 777

Thermistor
@ 4 cm

Conector del termistor

Conector del
filamento trmico

Vlvula de inflado del globo

Globo
Luz distal AP

Puerto de luz de
inyeccin proximal
Conector del
mdulo ptico

128

Filamento trmico

Puerto de luz VIP

Puerto de luz distal AP

Luz VIP a 30 cm
Puerto de inyeccin
proximal a 26 cm

Swan-Ganz CCOmbo y CCOmbo/VIP (SvO2 y GCC)

Modelos 744 y 746

CCOmbo 744

Conector del
filamento trmico

Termistor
a 4 cm

Conector del
termistor
Vlvula de inflado
del globo

Filamento trmico

Globo

Luz distal AP

Conector del
mdulo ptico

Puerto de luz
de inyeccin proximal

Luz de inyeccin
proximal a 26 cm

Puerto luz
distal AP

CCOmbo 746

Conector del
filamento trmico

Conector del
termistor

Termistor
a 4 cm
Vlvula de inflado
del globo

Filamento trmico

Globo

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Estos catteres Swan-Ganz de tecnologa avanzada combinan

las mismas caractersticas bsicas del catter Swan-Ganz original
con termodilucin y parmetros avanzados de monitorizacin
continua. El equilibrio entre el aporte y el consumo de oxgeno puede
evaluarse continuamente mediante mediciones de fibra ptica para la
monitorizacin de la saturacin venosa mixta de oxgeno (SvO2), as
como mediciones continuas del gasto cardaco por termodilucin (GCC),
un determinante primario del aporte de oxgeno (DO2). Los catteres
Swan-Ganz de tecnologa avanzada deben utilizarse conjuntamente con
un monitor de la serie Vigilance. La resistencia vascular sistmica (RVS)
puede medirse y visualizarse continuamente cuando el monitor Vigilance
se conecta al monitor de cabecera para obtener la presin arterial media
(PAM) y la presin venosa central (PVC). Tambin se dispone de un puerto
de perfusin venosa (PPV) para la administracin de medicacin IV.

Luz distal AP

Conector del
mdulo ptico

Puerto de luz
de inyeccin proximal
Puerto luz
distal AP

Puerto luz VIP

Luz VIP a 30 cm

Luz de inyeccin
proximal a 26 cm

129

Estos catteres Swan-Ganz de tecnologa avanzada combinan las

mismas caractersticas bsicas del catter Swan-Ganz original con
termodilucin y parmetros avanzados de monitorizacin continua.
El equilibrio entre el aporte y el consumo de oxgeno puede evaluarse
continuamente mediante mediciones de fibra ptica de la saturacin
venosa mixta de oxgeno (SvO2). Los catteres Swan-Ganz de tecnologa
avanzada deben utilizarse conjuntamente con un monitor de oximetra
Edwards. El catter TD de oximetra Paceport (780) est concebido para
pacientes que requieren monitorizacin hemodinmica cuando se prev
la necesidad de electroestimulacin cardaca transvenosa temporal.

SvO2 741

Conector
del termistor

Vlvula de inflado
del globo
Termistor

Puerto

de luz
distal
Puerto de inyeccin proximal

P
TO

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Swan-Ganz de oximetra venosa mixta (SvO2)

Modelos 741 y 780

Conector del
mdulo ptico

Globo
Luz distal

SvO2 780
Termistor
Conector del termistor
Conector del
mdulo
ptico

Vlvula de inflado del globo

Puerto de
luz distal
Puerto de inyeccin proximal
Puerto de luz
VD Paceport
(electroestimulacin/perfusin)

130

Luz de inyeccin
proximal a 30 cm

Globo
Luz distal
Luz de inyeccin
proximal a 30 cm

Luz VD a 19 cm

Swan-Ganz de gasto cardaco continuo (GCC)

Modelo 139

GCC 139

Termistor
a 4 cm

Conector del termistor

Vlvula de inflado del globo
Conector del
filamento
trmico

Filamento trmico

Globo
Luz distal AP

Puerto de
luz distal AP
Puerto
de luz VIP

Puerto de luz
de inyeccin proximal

Luz VIP
a 30 cm

Luz de inyeccin
proximal a 30 cm

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Este catter Swan-Ganz de tecnologa avanzada combina las mismas

caractersticas bsicas del catter Swan-Ganz original con termodilucin
y mediciones de gasto cardaco continuo por termodilucin (GCC),
un determinante principal del aporte de oxgeno (DO2). Los catteres
Swan-Ganz de tecnologa avanzada deben utilizarse conjuntamente con
un monitor de la serie Vigilance. La resistencia vascular sistmica (RVS)
puede medirse y visualizarse continuamente cuando el monitor Vigilance
se conecta al monitor de cabecera para obtener la presin arterial media
(PAM) y la presin venosa central (PVC).

131

Catteres Swan-Ganz estndar

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Modelo 131

132

Este catter Swan-Ganz estndar con termodilucin proporciona

una evaluacin del estado hemodinmico del paciente mediante la
monitorizacin directa de las presiones intracardaca y arterial pulmonar.
Con este catter puede realizarse la medicin intermitente del gasto
cardaco mediante termodilucin por bolo, un determinante primario del
aporte de oxgeno. El muestreo de sangre venosa mixta de la luz distal
en la arteria pulmonar proporciona una evaluacin en la utilizacin del
oxgeno.

MODELO 131

Conector
del termistor

Puerto de luz
de inyeccin proximal
Termistor

Vlvula de inflado del globo

Puerto de luz distal

Luz de inyeccin
proximal a 30 cm

Globo
Luz distal

Catter Swan-Ganz de termodilucin con

puerto de perfusin venosa
Modelos 831 y 834

MODELO 831

Conector del
termistor

Vlvula de inflado del globo

Puerto de
luz distal
Puerto de luz de
inyeccin proximal

Luz de infusin
proximal a 31 cm
Luz de infusin
proximal a 30 cm

Puerto de luz de
inyeccin proximal

Termistor

Globo

Luz distal

MODELO 834

Puerto de
luz distal AP
Puerto de luz
de infusin VD

Conector del
termistor
Luz perfusin AD

Vlvula de inflado del globo

(vlvula de compuerta)

Puerto de luz
de inyeccin proximal

Luz de infusin
AD a 31 cm

Luz de inyeccin
proximal a 30 cm

Luz de infusin VD
a 19 cm
Termistor

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Estos catteres Swan-Ganz estndar con termodilucin proporcionan

una evaluacin del estado hemodinmico del paciente mediante la
monitorizacin directa de las presiones intracardaca y arterial pulmonar.
Con este catter puede realizarse la medicin intermitente del gasto
cardaco mediante termodilucin por bolo, un determinante primario del
aporte de oxgeno. Las muestras de sangre venosa mixta obtenidas de la
luz distal ubicada en la arteria pulmonar proporcionan una valoracin del
uso de oxgeno. Adems, los catteres de perfusin venosa proporcionan
luces adicionales que salen en la AD o tanto en la AD como en el VD,
dependiendo del tipo de catter. Las indicaciones clnicas incluyen
aqullas en las que se hace necesario un acceso a la circulacin central
para la infusin de varias soluciones y volmenes. La monitorizacin de
la presin intrauricular o intraventricular tambin puede realizarse con
estas luces adicionales.

Globo
Luz distal AP

Luces adicionales para la AD y el VD salen a 19 cm de distancia de la punta para

garantizar una monitorizacin precisa de la presin del VD.

133

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Catteres TD Swan-Ganz Paceport

Modelos 931 y 991
Adems de la monitorizacin hemodinmica tradicional, los catteres
Paceport proporcionan electroestimulacin ventricular, auricular o
auriculoventricular a demanda. Los estados clnicos para los que se
utilizan incluyen aquellos en los que es necesario modificar la frecuencia
cardaca ventricular del paciente o la optimizacin del gasto cardaco
con electroestimulacin cardaca AV sincronizada. Los pacientes
con BCRI conocido pueden tener riesgo de presentar un bloqueo
auriculoventricular completo durante la insercin del CAP. El catter
Paceport proporciona electroestimulacin ventricular rpida si esto
sucede y el paciente requiere monitorizacin hemodinmica.
La electroestimulacin temporal auricular, ventricular o
auriculoventricular puede efectuarse utilizando la sonda de
electroestimulacin V transluminal Chandler o la sonda de
electroestimulacin J auricular.
Las luces adicionales (cuya distancia de salida con respecto a la punta
es de 19 cm para la del VD y de 27 cm para la de la AD) tambin pueden
usarse para la monitorizacin de la presin de sus respectivas cmaras o
para infusiones adicionales de lquidos.
PACEPORT 931

Puerto de luz
VD Paceport
(electroestimulacin/perfusin)

Globo
Luz distal

Puerto de
luz distal

Puerto
VD a 19 cm
Puerto de luz
de inyeccin proximal

Luz de inyeccin
proximal a 30 cm

Conector del termistor

PACEPORT A-V 991

Conector del termistor

Puerto de
luz sonda A

Termistor

Vlvula de inflado
del globo

Globo
Luz distal
Puerto VD
a 19 cm

Puerto de
luz sonda V

Luz de inyeccin
proximal a 30 cm

Puerto de
luz distal

134

Termistor

Vlvula de inflado
del globo

Puerto de luz
de inyeccin proximal

Luz AD
a 27 cm

Catteres Swan-Ganz de sonda de electroestimulacin cardaca

Modelos 100 y 500

Estas sondas tambin pueden utilizarse para la monitorizacin

electrocardiogrfica intrauricular o ventricular.
La sonda de electroestimulacin A transluminal Flex-Tip (modelo
98-500H) puede insertarse en la luz de la sonda-A del catter A-V
Paceport para la electroestimulacin auricular. La luz sale a 27 cm
de la punta distal.
Para la electroestimulacin auriculoventricular, el modelo 991H
se utiliza tanto con la sonda de electroestimulacin V Chandler 98100H como con el modelo 98-500H. Las indicaciones clnicas incluyen
pacientes que podran aprovechar la electroestimulacin secuencial AV
para la optimizacin del gasto cardaco.
Para usar con el catter Swan-Ganz TD Paceport apropiado.

SONDAS DE ELECTROSTIMULACIN 100 Y 500

Adaptador Tuohy-Borst

Acople puerto lateral

Vlvula hemosttica
(interior)
Luer-Lock macho
(Conectar a puerto
VD del catter)

PUNTA J 500
Vaina de anticontaminacin
(Se coloca sobre adaptador
Tuohy-Borst)

Revestimiento
verde

Adaptador
Tuohy-Borst

NOTA: Marcas de
profundidad indicadas
en extensin de catter
de luz VD de nmeros
claros.
Marcador
de referencia

Conectores del
generador de impulsos

SONDA DE
ELECTROESTIMULACIN A

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

La sonda de electroestimulacin V transluminal Chandler 98100H puede utilizarse para electroestimulacin ventricular en espera
cuando as lo requiera el estado del paciente. Cuando la sonda no est
introducida, la luz que sale a 19 cm de la punta distal del catter puede
usarse para la monitorizacin de la presin del VD o para la infusin de
lquidos o soluciones.

Electrodo
proximal

Electrodo
distal

135

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Catteres Swan-Ganz con termodilucin

de electroestimulacin cardaca
Modelos 200 y 205

136

Los electrodos de electroestimulacin auricular y ventricular se colocan

en el catter para proporcionar electroestimulacin secuencial auricular,
ventricular o AV a demanda. El catter 205 est diseado para los
pacientes con anatoma ms pequea a fin de favorecer la captura para
la electroestimulacin cardaca. Este catter satisface las indicaciones de
electroestimulacin cardaca previamente establecidas para el Paceport.
La electroestimulacin temporal auricular, ventricular o
auriculoventricular puede instituirse rpidamente.

TD 200 de
ELECTROESTIMULACIN

Puerto de luz
de inyeccin proximal

Conector
del termistor

Luz de inyeccin
proximal

Electrodos auriculares

Globo

Casquillo anclaje
del estilete

#5 #4 #3

Puerto de inflado del globo

Puerto de luz distal
#1

#5
#4
Auricular
proximal
Auricular central
Auricular distal

#3

#2

Ventricular distal
Ventricular proximal

Termistor
(lado posterior)

#2
#1
Electrodos
ventriculares

Bases fisiolgicas para la monitorizacin de la presin

arterial pulmonar
Ventrculos en sstole

SSTOLE VENTICULAR

PSVD = PSAP
Bronquio
Circulacin pulmonar
Alvolo
Arteria
pulmonar
Catter
Swan-Ganz

Aurcula
derecha

Vena pulmonar
Globo
desinflado
Vlvula pulmonar
abierta

Vlvula
artica
abierta

Ventrculo derecho
Vlvula
tricspide
cerrada

Ventrculo izquierdo

Circulacin general

Aurcula
izquierda
Vlvula
mitral
cerrada

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

En esta figura el baln est desinflado y los ventrculos estn en sstole.

Las vlvulas tricspide y mitral estn cerradas, mientras que las vlvulas
pulmonar y artica estn abiertas. Durante la contraccin, el ventrculo
derecho genera una presin mayor que se transmite a la punta del
catter situada en la arteria pulmonar. El catter registra la presin arterial
sistlica de la arteria pulmonar (PAPS), la cual refleja la presin sistlica
del VD (PSVD) debido a que ahora hay una cmara comn con valores de
volumen y presin comunes.

137

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Ventrculos en distole
Durante la distole, las vlvulas tricspide y mitral estn abiertas. Los
ventrculos se llenan con sangre procedente de sus respectivas aurculas.
En este momento, la vlvula tricspide (VT) y la vlvula mitral (VM)
estn abiertas y la vlvula pulmonar (VP) y la vlvula artica (VAo) estn
cerradas.
Con el baln an desinflado, se registra la presin arterial diastlica
de la arteria pulmonar (PAPD). Tras el cierre de la vlvula pulmonar,
el ventrculo derecho contina relajndose. Esto provoca una presin
diastlica ms baja en el ventrculo derecho que en la arteria pulmonar. La
PTDVD es menor que la PAPD.
Debido a que normalmente no existe obstruccin entre la arteria
pulmonar y la aurcula izquierda, la presin registrada ser prcticamente
la misma que la presin auricular izquierda. La presin auricular izquierda
tambin se refleja como la presin telediastlica del VI (PTDVI) cuando la
vlvula mitral est abierta.
Al poner un transductor en el puerto proximal, la presin auricular
derecha refleja la presin telediastlica del VD cuando la vlvula tricspide
est abierta.

DISTOLE VENTICULAR

PAD = PTDVD
PTDVD < PDAP
PADP PAI PTDVI

Alveolo

Arteria pulmonar

Vena pulmonar
Catter
Swan-Ganz
Aurcula
derecha

Vlvula
tricspide
abierta

138

Bronquio

Circulacin pulmonar

Globo
desinflado
Vlvula pulmonar
cerrada

Ventrculo derecho

Vlvula
artica
cerrada
Ventrculo
izquierdo

Circulacin general

Aurcula
izquierda
Vlvula
mitral
abierta

Ventrculos en distole: catter enclavado

Debido a que no hay ninguna vlvula entre las vlvulas pulmonar y

mitral, ahora existe un canal vascular sin restricciones entre la punta del
catter en la arteria pulmonar, a travs del lecho vascular pulmonar, la
vena pulmonar, la aurcula izquierda y la vlvula mitral abierta, hasta
el ventrculo izquierdo. La luz distal ahora monitoriza ms de cerca la
presin de llenado ventricular izquierda o la presin telediastlica del VI.
La importancia de esta presin es que normalmente se aproxima
bastante a la presin del ventrculo izquierdo durante la teledistole
y proporciona un medio indirecto de evaluar la precarga ventricular
izquierda.

DISTOLE VENTICULAR

POAP PAI PTDVI

Bronquio
Circulacin pulmonar
Arteria
pulmonar

Alveolo
Vena pulmonar

Catter
Swan-Ganz

Aurcula
derecha
Vlvula
tricspide
abierta

Globo
desinflado
Vlvula pulmonar
cerrada

Ventrculo derecho

Vlvula
artica
cerrada

Ventrculo
izquierdo

Vlvula
mitral
abierta

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Al inflar el baln, el catter flota a favor de la corriente sangunea

hacia una rama menor de la arteria pulmonar. Una vez que se aloja
el baln, el catter se considera enclavado. Es en esta posicin de
enclavamiento en la que se ocluyen eficazmente las presiones diastlicas
de la AP y del hemicardio derecho.

139

Presiones normales de insercin y trazados de formas

de onda

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Auricular derecha/Presin venosa central (AD/PVC)

140

2 a 6 mmHg
Media 4 mmHg
a = sstole auricular
c = abultamiento retrgrado por el cierre de la vlvula tricspide
v = llenado auricular, sstole ventricular
AD
ECG
a c v
AD

Ventricular derecha
Presin arterial sistlica (PSVD)
1525 mmHg
Presin arterial diastlica (PDVD)
08 mmHg

VD

ECG

VD

a c v

Arteria pulmonar

AP

ECG
AP

Presin de oclusin de la arteria pulmonar (POAP)

Media 612 mmHg
a = sstole auricular
v = llenado auricular, sstole ventricular
POAP

ECG

EAP

a v

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Presin arterial sistlica (PSAP)

1525 mmHg
Presin arterial diastlica (PDAP)
815 mmHg
Presin media (PAM)
1020 mmHg

141

Tabla de formas de onda anmalas

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

FORMAS DE ONDA AURICULARES DERECHAS

142

Presin media reducida

Hipovolemia
Nivel cero del transductor demasiado alto

Presin media elevada

Estados de sobrecarga de lquidos

Insuficiencia ventricular derecha
Insuficiencia ventricular izquierda que
causa insuficiencia ventricular derecha
Estenosis o insuficiencia tricuspdea
Estenosis o insuficiencia pulmonar
Hipertensin pulmonar

Onda a elevada: sstole auricular,

mayor resistencia al llenado ventricular

Estenosis tricuspdea
Distensibilidad ventricular derecha reducida
Insuficiencia ventricular derecha
Estenosis pulmonar
Hipertensin pulmonar

Onda a ausente

Fibrilacin auricular
Aleteo (flutter) auricular
Ritmos de la unin

Onda v elevada: llenado auricular,

reflujo valvular

Insuficiencia tricuspdea
Reflujo valvular funcional derivado de
insuficiencia ventricular derecha

Ondas a y v elevadas

Taponamiento cardaco
Enfermedad pericrdica constrictiva
Hipervolemia

FORMAS DE ONDA ventriculares DERECHAS

Presin sistlica elevada

Hipertensin pulmonar
Estenosis pulmonar
Factores que aumentan la resistencia
vascular pulmonar

Presin sistlica reducida

Hipovolemia
Shock cardigeno (insuficiencia VD)
Taponamiento cardaco

Aumento de la presin diastlica

Hipervolemia
Insuficiencia cardaca congestiva
Taponamiento cardaco
Constriccin pericrdica

Disminucin de la presin diastlica

Hipervolemia

FORMAS DE ONDA DE LA ARTERIA PULMONAR

Neumopata
Aumento del flujo sanguneo, shunt
izquierda a derecha
Aumento de la resistencia vascular
pulmonar

Aumento de la presin arterial

diastlica

Insuficiencia ventricular izquierda

Sobrecarga de volumen intravascular
Estenosis o insuficiencia mitral

Reduccin de la presin arterial

sistlica y diastlica

Hipovolemia
Estenosis pulmonar
Estenosis tricuspdea

FORMA DE ONDA DE ENCLAVAMIENTO DE LA

ARTERIA PULMONAR/AURICULAR IZQUIERDA

Presin (media) reducida

Hipovolemia
Nivel del transductor demasiado alto

Presin (media) elevada

Estados de sobrecarga de lquidos

Insuficiencia ventricular izquierda
Estenosis o insuficiencia mitral
Estenosis o insuficiencia artica
Infarto de miocardio

Onda a elevada (cualquier aumento

de resistencia al llenado ventricular)

Estenosis mitral

Onda a ausente

Fibrilacin auricular
Aleteo (flutter) auricular
Ritmos de la unin

Onda v elevada

Insuficiencia mitral
Reflujo valvular funcional derivado de
insuficiencia ventricular izquierda
Comunicacin interventricular

Ondas a y v elevadas

Taponamiento cardaco
Enfermedad pericrdica constrictiva
Insuficiencia ventricular izquierda

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Presin arterial sistlica elevada

143

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Ubicaciones del puerto y funciones del

catter Swan-Ganz*
Ubicacin

Color

Funcin

Distal

Amarillo

Monitoriza presiones de AP

Proximal

Azul

Monitoriza presiones de AD, usado para el lquido inyectado en la determinacin

del gasto cardaco

Vlvula de compuerta de baln

Rojo

Jeringa usada para inflar el baln durante la colocacin y obtencin de los valores
de enclavamiento

Conector del termistor

Amarillo

Mide la temperatura sangunea a 4 cm de la punta distal

OTROS Catteres Swan-Ganz

Ubicacin

Color

Funcin

Puerto de perfusin venosa (PPV)

Blanco

Luz de AD adicional para perfusin de lquidos

Puerto de perfusin de VD (PPV+)

Morado

Luz de VD adicional para perfusin de lquidos

Luz para electroestimulacin de

VD (Paceport)

Naranja

Luz adicional para electroestimulacin de VD o perfusin de lquidos

Luz para electroestimulacin de

AD (AV Paceport)

Amarillo

Luz adicional para electroestimulacin de AD o perfusin de lquidos

Las ubicaciones de salida de los puertos dependen del modelo del catter. Consulte la
seccin de referencia del catter Swan-Ganz.
*Catteres para adultos

Luz distal AP
Luz distal del transductor
forma de onda apropiada es AP
Volumen de inflado
del globo
El volumen de inflado
apropiado es 1,25 1,5 cc

Luz VIP
31 cm desde la punta
Luz de inyeccin
proximal
30 cm desde la punta

144

Termistor
4 cm desde la punta

Luz VD
19 cm desde la punta

Tcnicas de insercin del catter Swan-Ganz

1. Antes de la insercin del catter Swan-Ganz, prepare el sistema de
monitorizacin de la presin de acuerdo con las normas y directrices
del centro.

3. Una vez que la punta del catter ha salido de la vaina del introductor
(aproximadamente 15 cm) y ha alcanzado la unin de la vena cava
superior o inferior y la aurcula derecha, el baln se infla con CO2
o aire hasta el volumen mximo indicado en el eje del catter y la
vlvula de compuerta se bloquea (7 a 7,5 Fr 1,5 ml). Esta posicin
puede advertirse cuando se observan oscilaciones respiratorias en
la pantalla del monitor.
4. El avance del catter hacia la AP debe ser rpido, ya que una
manipulacin prolongada puede dar lugar a la prdida de la rigidez
del catter. El catter Swan-Ganz est fabricado en cloruro de
polivinilo (PVC), un material diseado para reblandecerse in vivo.
Si se prolonga el tiempo de insercin, un catter ms blando
puede enrollarse en el VD o plantear dificultades en su avance.
5. Una vez identificada la posicin de enclavamiento, el baln se
desinfla mediante el desbloqueo de la vlvula de compuerta y la
retirada de la jeringa, lo que hace que la retropresin en la AP
desinfle el baln. Tras el desinflado del baln, vuelva a colocar
la jeringa en la vlvula de compuerta. La vlvula de compuerta
normalmente slo se coloca en la posicin de bloqueo durante la
insercin del catter.
6. Para reducir o eliminar cualquier segmento o bucle redundante en
la aurcula o el ventrculo derechos, tire lentamente del catter hacia
atrs unos 23 cm. Luego vuelva a inflar el baln para determinar el
volumen mnimo de inflado necesario para obtener un trazado de
presin de enclavamiento. La punta del catter debe estar en una
posicin en la que el volumen de inflado mximo o casi mximo
(1,5 ml para catteres 7 a 8 Fr) produzca un trazado de presin
de enclavamiento.

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

2. Inserte el catter segn las directrices recomendadas y avncelo

hacia el trax.

145

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Formas de onda de insercin del catter Swan-Ganz

AD

AD

VD

AP

POAP

Trazados observados durante la insercin. Vigile la presin diastlica durante la insercin,

ya que las presiones aumentarn cuando se alcance la arteria pulmonar.

Marcas de distancia de insercin del catter*

Ubicacin

Distancia a la unin VC/AD

Distancia a la AP

Yugular interna

15 a 20

40 a 55

Vena subclavia

10 a 15

35 a 50

Vena femoral

30

60

Fosa antecubital derecha

40

75

Fosa antecubital izquierda

50

80

*(en cm)
Nota: Las marcas del catter se encuentran cada 10 cm y aparecen indicadas por un
delgado anillo negro. Las marcas de 50 cm aparecen como un grueso anillo negro. El
catter debe salir de la vaina del introductor antes del inflado del baln, aproximadamente
a 15 cm de longitud del catter.
146

Monitorizacin continua de la presin arterial

pulmonar
1. Ajuste los sistemas de monitorizacin de la presin segn las
recomendaciones de los fabricantes.

3. Observe las formas de onda para lograr una colocacin adecuada.

4. Puede producirse un desplazamiento del catter. Observe cualquier
signo de amortiguacin o de prdida de claridad del trazado de la AP,
ya que la posicin del catter podra haber cambiado.
5. El catter puede volver al VD. Observe las formas de onda en busca
de trazados espontneos de VD debidos al deslizamiento del catter
hacia el mismo. Vigile los cambios de la presin diastlica.
6. Enclave el catter con el volumen mnimo de inflado del baln
necesario para obtener un trazado de enclavamiento. Anote el
volumen de inflado. Si se necesita <1,25 ml de volumen, la posicin
del catter puede haber cambiado. Considere la posibilidad de
recolocar el catter.
7. Jams emplee ms volumen de inflado del baln del recomendado,
que aparece marcado en el eje del catter.
8. Jams infle el baln ms del mnimo requerido para obtener un
trazado de enclavamiento.

Enclavamiento apropiado

Sobreinflado

Inflado mximo con 1,5 ml de volumen. Se

observan ondas a y v apropiadas.

Catter demasiado distal.

Sobreamortiguacin del trazado.

Inflado excesivo del baln. Observe la

elevacin de la forma de onda en la
pantalla.

Enclavamiento espontneo del catter.

Trazado de tipo enclavamiento con el
baln desinflado.

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

2. Mantenga la permeabilidad de las luces internas con sistemas de

lavado continuo o soluciones heparinizadas.

147

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Resumen de las directrices para un uso seguro

de los catteres Swan-Ganz de arteria pulmonar
con baln en la punta
1. Mantenga la punta del catter situada centralmente en una
rama principal de la arteria pulmonar
Durante la insercin, infle el baln hasta el volumen mximo
recomendado (1,5 ml) y avance el catter hasta una posicin de
enclavamiento de la arteria pulmonar. Desinfle el baln.
Para reducir o eliminar cualquier segmento o bucle redundante en la
aurcula o el ventrculo derechos, tire lentamente del catter hacia atrs
unos 2 a 3 cm.
No avance la punta del catter a una posicin demasiado perifrica.
Lo ideal es que la punta del catter quede situada cerca del hilio
pulmonar. Recuerde que la punta se desplaza hacia la periferia
pulmonar durante el inflado del baln. Por ello, una ubicacin centrada
antes del inflado es importante.
Mantenga la punta en todo momento en una posicin en la que sea
necesario un volumen de inflado mximo (1,5 ml) para producir un
trazado de enclavamiento.

2. Anticipe el desplazamiento espontneo de la punta del catter

hacia la periferia del lecho pulmonar
Reduzca cualquier segmento o bucle redundante del catter en la
aurcula o el ventrculo derechos en el momento de la insercin para
evitar un futuro desplazamiento hacia la periferia.
Controle continuamente la presin de la punta distal para asegurarse
de que el catter no se enclave inadvertidamente con el baln
desinflado (esto puede producir un infarto pulmonar).
Verifique la posicin del catter diariamente mediante radiografa de
trax para detectar una colocacin perifrica. Si se hubiera producido el
desplazamiento, retire el catter hasta una posicin central en la arteria
pulmonar, evitando cuidadosamente la contaminacin del lugar de
insercin.
El desplazamiento espontneo de la punta del catter hacia la periferia
pulmonar se produce durante la circulacin extracorprea (CEC). Debe
considerarse una retirada parcial del catter (de 3 a 5 cm) justo antes
de la proceder con la CEC, ya que la retirada puede reducir el grado de

148

desplazamiento distal y evitar el enclavamiento permanente del catter

en el periodo subsiguiente al uso de la CEC. Tras la finalizacin de la
sta, quizs sea necesaria una recolocacin del catter. Compruebe el
trazado arterial pulmonar distal antes del inflado del baln.

3. Extreme las precauciones al inflar el baln

Compruebe la forma de onda de presin distal antes de inflar el baln.

Si la forma de onda parece amortiguada o distorsionada, no infle el
baln. El catter puede estar enclavado con el baln desinflado.
Verifique la posicin del catter.
Cuando vuelva a inflar el baln para registrar la presin de
enclavamiento, aada el medio de inflado (CO2 o aire) lentamente y
bajo monitorizacin continua de la forma de onda de la presin arterial
pulmonar. Deje de inflar inmediatamente cuando se observe el cambio
del trazado de arteria pulmonar a una presin pulmonar arterial de
enclavamiento. Retire la jeringa para permitir un desinflado rpido del
baln y luego vuelva a colocar la jeringa en la luz del baln. Nunca debe
usarse aire para el inflado del baln en situaciones en las que el aire
pudiera penetrar en la circulacin arterial.
Nunca infle el baln por encima del volumen mximo impreso en el
eje del catter (1,5 ml). Utilice la jeringa con limitacin de volumen
suministrada con el catter.
No utilice lquidos para inflar el baln; pueden resultar irrecuperables e
impedir el desinflado del mismo.
Mantenga la jeringa acoplada a la luz del baln del catter para impedir
la inyeccin accidental de lquidos en el baln.

4. Obtenga una presin de enclavamiento de oclusin de la

arteria pulmonar slo cuando sea necesario
Si las presiones diastlicas de arteria pulmonar (PAPD) y de enclavamiento
(POAP) son casi idnticas, puede no ser necesario enclavar el baln: mida
la DAP en lugar de la POAP siempre que la frecuencia cardaca, la presin
arterial, el gasto cardaco y el estado clnico del paciente permanezcan
estables. Sin embargo, en estados de cambio del tono arterial y venoso
pulmonar (por ejemplo, sepsis, insuficiencia respiratoria aguda y shock),
la relacin entre PAPD y enclavamiento puede cambiar en funcin del
estado clnico del paciente. Puede ser necesaria la medicin de POAP.

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Si se obtiene el enclavamiento con un volumen inferior a 1,5 ml,

retroceda el catter hasta una posicin en la que el inflado completo
(1,5 ml) produzca un trazado de presin de enclavamiento.

149

 Mantenga el periodo de enclavamiento al mnimo (dos ciclos

respiratorios o 10 - 15 segundos), especialmente en pacientes con
hipertensin pulmonar.

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Evite las maniobras prolongadas para obtener la presin de

enclavamiento. Si encuentra dificultades, abandone el enclavamiento.

150

Jams lave el catter cuando el baln se encuentre enclavado en la

arteria pulmonar.

5. Los pacientes con el riesgo ms elevado de rotura o

perforacin de la arteria pulmonar son los pacientes ancianos
con hipertensin pulmonar
Normalmente son pacientes ancianos operados de ciruga cardaca con
anticoagulantes e hipotermia. La colocacin de la punta del catter
proximal cerca del hilio pulmonar puede reducir la incidencia de
perforacin de la arteria pulmonar.

6. Ajustes del monitor fisiolgico de cabecera, iniciados y

mantenidos
Deben realizarse los ajustes pertinentes de las alarmas de presin
arterial pulmonar sistlica/diastlica/media con el fin de alertar a los
especialistas de un enclavamiento espontneo o de cambios del estado
del paciente.
Debe utilizarse la escala adecuada para visualizar la forma de onda de
la presin arterial pulmonar. Las escalas ajustadas a valores demasiado
bajos (0-20 mmHg) pueden dar lugar a cortes de la totalidad o parte de
la forma de onda. Las escalas demasiado altas (0-150 mmHg) pueden
dar lugar a un aspecto amortiguado debido a la compresin de
la forma de onda, lo que llevara a una resolucin inadecuada o a la
imposibilidad de reconocimiento del desplazamiento del catter a una
posicin de enclavamiento o su ubicacin en el ventrculo derecho.
Codificacin por colores (si estuviera disponible) para la identificacin
apropiada del canal de presin. Presiones arteriales pulmonares =
amarillo, presiones auriculares derechas = azul o segn norma del
centro.

Colocacin en la zona pulmonar

ZONAS PULMONARES

Erguido

Supina
Supino

Zona 1

Zona 2

Lateral
Zona 1
Zona 2
Zona 3

Zona 3

Zona 1: PaP < PAP > PvP. No existe flujo sanguneo desde los lechos
capilares pulmonares colapsados. El catter Swan-Ganz es un catter
dirigido por flujo y la punta normalmente no llegar a esta regin
pulmonar. Las lecturas de POAP sern imprecisas.
Zona 2: PaP > PAP > PvP. Existe cierto flujo sanguneo, ya que la presin
arterial es mayor que la presin alveolar. En ciertas condiciones, la punta
del catter puede situarse en una ubicacin de la Zona 2. Las lecturas de
POAP pueden ser imprecisas.
Zona 3: PaP > PAP < PvP. Los capilares estn abiertos, lo que permite
el flujo sanguneo. La punta del catter normalmente se encuentra por
debajo del nivel de la aurcula izquierda y puede verificarse mediante una
radiografa lateral de trax. Las lecturas de POAP sern precisas.

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

La ubicacin de la punta del catter en relacin con las zonas

pulmonares puede afectar a la validez de las lecturas de enclavamiento
de la arteria pulmonar, tanto en condiciones normales como durante
la aplicacin de PEEP. Las zonas pulmonares se identifican mediante las
relaciones entre la presin de entrada (presin de arteria pulmonar, PAP),
la presin de salida (presin venosa pulmonar, PvP) y la presin alveolar
circundante (PaP).

151

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Directrices para la ubicacin ptima del catter EN LA REGIN

pulmonar

152

Criterio

Zona ptima 3

Zona subptima 1 o 2

Ubicacin de la punta del catter

Por debajo del nivel de AI

Por encima del nivel de AI

Variaciones respiratorias

Mnima

Marcada

Contorno POAP

Ondas a y v claramente
presentes

Ondas a y v poco claras

DAP frente a POAP

DAP > POAP (fisiologa normal)

POAP > DAP (ausencia de ondas a y v

anmalas)

Prueba de PEEP

Cambio en POAP < cambio

en PEEP

Cambio en POAP > cambio en PEEP

Estado de hidratacin

Normovolmico

Hipovolmico

Efectos ventilatorios sobre los trazados de la arteria

pulmonar
Respiracin espontnea
Durante la respiracin normal, la inspiracin tiene como resultado
una menor presin intratorcica y un aumento del retorno venoso,
lo que lleva a un incremento del llenado cardaco. Sin embargo, las
formas de onda durante la inspiracin sern negativas debido a la mayor
reduccin inspiratoria en la presin intratorcica con respecto al aumento
inspiratorio en los volmenes cardacos. Durante la espiracin, la presin
intratorcica es relativamente mayor que durante la inspiracin y dar
lugar a deflexiones positivas en las formas de onda de AP y POAP. Los
valores registrados deben obtenerse al final de la fase espiratoria, cuando
la influencia de la presin intratorcica es mnima.
RESPIRACIN ESPONTNEA

Ventilacin mecnica controlada

VENTILACIN MECNICA CONTROLADA

Ventilacin obligatoria intermitente

Cuando se aplica una forma de ventilacin mandatoria intermitente,
algunas respiraciones estn controladas, mientras que otras son
espontneas. La repercusin sobre los trazados es que, durante las
respiraciones controladas, la inspiracin producir ondas elevadas
semejantes a las producidas durante la ventilacin mecnica controlada.
Durante una respiracin espontnea, el trazado volver a la normalidad y la
inspiracin producir una onda negativa. La observacin de la respiracin
del paciente y la comprobacin si estas respiraciones son controladas o
espontneas asistidas ayuda a la identificacin apropiada de los valores al
final de la fase espiratoria de las presiones arteriales pulmonares.
Ventilacin OBLIGATORIA INTERMITENTE

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Cuando un paciente est ventilado y no respira espontneamente,

la presin intratorcica durante la inspiracin se encuentra a un nivel
positivo con las respiraciones ventiladas. Durante las espiraciones, los
valores son negativos debido a la presin intratorcica negativa relativa en
esa fase. De nuevo, los valores de AP y POAP deben leerse al final de la
fase espiratoria.

153

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
154

ste es un trazado de un paciente con respiracin espontnea. La

identificacin de las presiones de AP y PAOP se ven influenciadas por
las variaciones respiratorias observadas. Los valores de presin deben
obtenerse al final de la espiracin. Entre las posibles causas de la
variacin respiratoria se incluyen la hipovolemia y la colocacin de la
punta del catter en una zona diferente a la zona 3.

TRAZADO PAP A POAP

FINAL DE LA FASE
ESPIRATORIA

Determinaciones del gasto cardaco

Mtodo de Fick
El mtodo de referencia para las determinaciones del gasto cardaco
se basa en los principios desarrollados por Adolph Fick en la dcada de
1870. El concepto de Fick propone que la captacin o la liberacin de
una sustancia por un rgano es el producto del flujo sanguneo a travs
de dicho rgano y la diferencia entre los valores arteriales y venosos de la
misma sustancia.
El mtodo de Fick utiliza el oxgeno como la sustancia y los pulmones
como el rgano. El contenido venoso y arterial de oxgeno se mide para
obtener la diferencia (a - v O2). El consumo de oxgeno (VO2) puede
calcularse a partir del contenido de oxgeno inspirado menos el espirado
y la frecuencia ventilatoria. El gasto cardaco puede determinarse con la
siguiente frmula:
Gasto cardaco = Consumo de oxgeno en ml/min
Diferencia a - v O2 en vol%
(volumen% = 1 ml oxgeno/100 ml)
Contenido arterial de oxgeno normal (CaO2): 20 volumen%
Contenido venoso de oxgeno mixto normal (CvO2): 15 volumen%
Consumo de oxgeno normal (VO2): 250 ml/min
Al insertar estos valores en la ecuacin:
GC

= 250 / (20-15) x 100

= 250 / 5 x 100

= 5000 ml/min o 5 l/min

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Existen tres mtodos indirectos habituales para determinar el gasto

cardaco: mtodos de Fick, de dilucin del indicador de tincin y del
indicador de termodilucin. Los primeros dos mtodos se llevan a cabo
principalmente en un entorno de laboratorio de cateterismo controlado.
La termodilucin es el mtodo ms usado en la cabecera del paciente.

155

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R
156

El clculo del gasto cardaco con la ecuacin de Fick requiere la

medicin precisa de las variables de oxigenacin. Pequeos errores
en los valores de contenido pueden producir grandes errores en el
resultado del consumo de oxgeno. El consumo de oxgeno normal vara
entre 200250 ml/min. Los valores normales referenciados de VO2 son
120160 ml/min/m2. Los pacientes crticos pueden no tener valores
normales de consumo de oxgeno; por ello, la introduccin de valores
normales en la ecuacin de Fick anterior puede producir valores errneos
de gasto cardaco.
Mtodo de dilucin del indicador de tincin
Los principios del mtodo de dilucin del indicador se propusieron
por primera vez en la dcada de 1890 por Stewart y posteriormente los
redefini Hamilton.
La base de la tcnica del indicador de tincin es que una concentracin
conocida de un indicador se agrega a una cantidad o volumen de un
lquido. Tras permitir un periodo de mezcla adecuado, la dilucin de
este indicador indicar la cantidad de lquido a la que se aadi. Un
densmetro registra la concentracin del tinte o indicador en la sangre
tras inyectarse una muestra conocida en un punto superior del flujo.
Mediante la adquisicin continua de muestras de sangre, puede
obtenerse un grfico de tiempo frente a concentracin, llamado curva
de indicador-dilucin. Una vez dibujada, puede calcularse el gasto
cardaco mediante la ecuacin de Stewart-Hamilton:
GC = I x 60 x 1

Curva de dilucin del indicador

Cm x t k

DONDE:

Concentracin
del tinte

GC = gasto cardaco (1/min)

I = cantidad de tinte inyectado (mg)
60 = 60 s/min
Inyeccin
Cm = concentracin media del
indicador (mg/l)
t = duracin total de la curva (s)
k = factor de calibracin (mg/ml/mm deflexin)

Recirculacin

Tiempo

Mtodo de termodilucin

El mtodo de termodilucin aplica principios de dilucin del indicador,

pero usando el cambio de temperatura como indicador. Una cantidad
conocida de solucin con una temperatura conocida se inyecta
rpidamente en la luz de inyeccin proximal del catter. Esta solucin
con una temperatura inferior a la de la sangre se mezcla con la sangre
circundante y se mide la temperatura en un punto inferior del flujo
sanguneo en la arteria pulmonar mediante un termistor integrado en el
catter. El cambio resultante de temperatura se convierte en una curva
de tiempo frente a temperatura. Esta curva es similar a la producida por
el mtodo de dilucin del indicador.
Para calcular el gasto cardaco, se utiliza una ecuacin modificada
de Stewart-Hamilton, que tiene en cuenta el cambio de temperatura
como indicador. Las modificaciones incluyen la temperatura medida
de la inyeccin y la temperatura sangunea del paciente, junto con la
gravedad especfica de la solucin inyectada.

GC = V x (TB-TI) x (SI x CI) x 60 x CT x K

A (SB x CB) 1
DONDE:
GC = gasto cardaco
V = volumen de inyeccin (ml)
A = rea de la curva de termodilucin
en mm cuadrados dividida por la
velocidad del papel (mm/s)
K = constante de calibracin en mm/C
TB, TI = temperatura de la sangre (B)
y de la solucin inyectada (I)
SB, SI = gravedad especfica de la sangre
y de la solucin inyectada

CB, CI = calor especfico de

la sangre y de la solucin
inyectada
(SI x CI) = 1,08 cuando se usa
(SB x C
dextrosa al 5%
60 = 60 s/min
CT = factor de correccin para
advertencia de la solucin
inyectada

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

A principios de la dcada de 1970, los doctores Swan y Ganz

demostraron la fiabilidad y la reproducibilidad del mtodo de
termodilucin con un catter de arteria pulmonar de deteccin especial
de la temperatura. Desde ese momento, el mtodo de termodilucin
para obtener el gasto cardaco se ha convertido en el mtodo de
referencia en la prctica clnica.

157

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Curvas de termodilucin
Una curva normal muestra, caractersticamente, una elevacin brusca a
partir de la inyeccin rpida del medio inyectado. A continuacin, aparece
una curva suave y una pendiente descendiente ligeramente prolongada
hacia la lnea isoelctrica. Debido a que esta curva representa un cambio
desde la temperatura ms clida a la ms fra y luego de vuelta a la
temperatura ms clida, la curva real presenta una direccin negativa.
Elrea bajo la curva es inversamente proporcional al gasto cardaco.
Cuando el gasto cardaco es bajo, se requiere ms tiempo para que la
temperatura vuelva a la lnea isoelctrica, lo que produce una mayor rea
bajo la curva. Con un gasto cardaco elevado, la solucin inyectada ms
fra se transporta con mayor rapidez a travs del corazn y la temperatura
vuelve a la lnea isoelctrica con mayor rapidez. Esto produce una menor
rea bajo la curva.

Gasto cardaco normal

Gasto cardaco elevado

Gasto cardaco bajo

Tcnica incorrecta de inyeccin

158

Artefacto debido a interferencia por ruido

Resolucin de problemas de los factores principales en

la optimizacin de las determinaciones por bolo del GC

Factores que afectan a la precisin de

Error potencial

la medicin por bolo del GC

Temperatura errnea de la solucin

inyectada:
1C de error en solucin helada
1C de error en solucin a temperatura
ambiente
Si la solucin inyectada se retira del
bao de hielo durante:
15 segundos
30 segundos
Volumen errneo de inyeccin

Infusin rpida de volumen durante

inyeccin IV con bolos:
Infusin a temperatura ambiente
Infusin caliente

2,7%
7,7%

Aumento medio de 0,34 0,16C

Aumento medio de 0,56 0,18C
0,5 ml de error en inyeccin de 5 ml: 10%
0,5 ml de error en inyeccin de 10 ml: 5%

Reduccin del GC 3080%

Reduccin del GC 2040%

Efectos del ciclo respiratorio

Variacin normal del 20%

Variacin mxima hasta el 70%

Constante errnea de clculo

1100%

0.200

TEMP. SANGUNEA

Inestabilidad trmica posterior a

circulacin extracorprea (CEC):
110 minutos despus
30 minutos despus
TIEMPO

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

La siguiente tabla describe los factores que pueden influir en la

precisin y la reproducibilidad de los valores de gasto cardaco con
termodilucin de bolo.

1020%
Hasta el 9%
159

Sistemas de monitorizacin CCOmbo:

Visualizacin continua de GCC y SvO2
MONITOR VIGILANCE II

PARMETROS OBTENIDOS CON EL SISTEMA CCOmbo*

6 L/min

GCC
Conector del
filamento trmico

80 %

40

SvO2

% 80

6 L/min

40

CCOmbo

Filamento trmico

Conector
del termistor

Termistor a
4 cm

ARRIBA

C AT T E R E S D E S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Monitor Vigilance II y sistema Swan-Ganz de

tecnologa avanzada

Luz de inyeccin
proximal a 26 cm

Conector del
mdulo ptico
40 mmHg

40 mmHg

40 mmHg

20

20

20

0.5

PAP

PAD

POAP

BTD

*Visualizacin digital de parmetros de RVS y oximetra dual

disponibles si se proporcionan variables de entrada apropiadas.
160

Monitorizacin continua de la saturacin venosa mixta

de oxgeno

ESPECTROMETRA DE REFLEXIN

Gasto:
Saturacin venosa
mixta de oxgeno
(SvO2)

Fibra
emisora
Fotodetector
Mdulo ptico

Sangre
circulante
Arteria
pulmonar

LED

Catter TD oximetra Swan-Ganz

CATTER TD DE OXIMETRA SWAN-GANZ

2
0.5
GC internacional

1
0
40 mm Hg
20

PAP

VLVULA DE
COMPUERTA
DEL BALN

0
40 mm Hg
20

POAP

CONECTOR DEL
TERMISTOR

LUZ
AP Y
EAP

80

40 mm Hg
20
PAD

LUZ
AD

AR

CONECTOR
PTICO SvO2

RI

BA

SvO2 %

40

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Transmisin de
fibra ptica

Fibra
receptora

161

Instrucciones de uso abreviadas del monitor

Vigilance II

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Gasto cardaco continuo (GCC) y

saturacin venosa mixta de oxgeno (SvO2)

162

Para comenzar la monitorizacin de la oximetra (SvO2, ScvO2):

Para calibracin in vitro
1. Conecte el catter al mdulo ptico.
2. Seleccione SvO2 (catter Swan-Ganz) o ScvO2 (catter PreSep)
en la ventana de parmetros.
3. Seleccione calibracin in vitro.
4. Elija Calibrar y presione la perilla. Espere a que finalice la calibracin.
5. Purgue el catter, compruebe el baln. Inserte el catter en la AP.
6. Seleccione INICIAR, presione la perilla y espere a que se actualice
el mdulo ptico.
7. El valor SvO2 o ScvO2 aparecer en la ventana de parmetros.
Para calibracin in vivo de SvO2:
1. Gire la perilla de navegacin para seleccionar SvO2 o ScvO2.
Pulse la perilla.
2. Seleccione Calibracin in vivo. Pulse la perilla.
3. Seleccione Extraer, pulse la perilla y extraiga lentamente una
muestra de sangre de desecho y de laboratorio para anlisis
mediante cooxmetro.
4. A la recepcin de los valores de laboratorio de la muestra extrada,
introduzca el valor de la oximetra venosa, y la Hb o el Hct.
5. Seleccione CALIBRAR y presione la perilla. Espere a que finalice
la calibracin.
6. Confirme que se muestra SvO2 o ScvO2 en la ventana de parmetros
y que los valores son correctos.

Para transportar el mdulo ptico:

1. Tras reconectar el cable del paciente y el mdulo ptico, gire la perilla
para seleccionar SvO2 o ScvO2 en la ventana de parmetros. Pulse
la perilla.
3. Si los datos del mdulo ptico tienen <24 horas y son correctos,
seleccione SI y presione la perilla.
Para iniciar la monitorizacin del gasto cardaco continuo (GCC):
1. Conecte el filamento trmico y las conexiones del termistor del
catter al cable del paciente.
2. Pulse el BOTN INICIAR/PARAR GCC
para iniciar la
monitorizacin del gasto cardaco continuo (GCC). Aparecer un
mensaje que confirma que el monitor est recopilando los datos
del GCC.
3. El valor medio del GCC se mostrar en la seccin de parmetros,
enun perodo de entre 1 y 8 minutos.
Para configurar la pantalla de visualizacin:
1. Para cambiar la visualizacin en la pantalla:
Gire la perilla de navegacin para seleccionar el icono
HERRAMIENTAS
a fin de cambiar el formato de
visualizacin (unidades de temperatura, unidades internacionales,
formato de hora, volumen de alarma e idioma en pantalla).
Seleccione la accin que desee y presione la perilla.
Gire la perilla para seleccionar el cambio que desee.
Pulse la perilla.
Seleccione REGRESAR y presione la perilla para volver a
la pantalla de visualizacin.
2. Para cambiar los parmetros de alarma:

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

2. Seleccione RECUPERAR DATOS DEL MO y pulse la perilla.

Seleccione el ventana de parmetros que desee con el

control de navegacin y pulse la perilla.
163

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Seleccione el valor de lmite de alarma en la parte inferior derecha

de la ventana desplegable. Pulse la perilla y luego grela para
seleccionar el valor superior. Presione la perilla para establecer el
valor. Repita este proceso para el valor inferior.
Gire la perilla para seleccionar REGRESAR. Presione la perilla para
salir del men desplegable.
3. Para activar la pantalla dividida y visualizar el MODO STAT:
Gire la perilla de navegacin para seleccionar el icono DIVIDIR
PANTALLA
situado en la parte inferior de la pantalla.
Slo pueden mostrarse aqu los valores GCC(I), FEVD y VTD(I).
Para aadir uno de estos parmetros a la pantalla MODO STAT,
seleccione dicho parmetro en uno de los cuadros de parmetros.
Consulte en el manual del usuario la descripcin de la pantalla STAT.
Para eliminar la pantalla DIVIDIDA, gire la perilla para seleccionar el
icono pantalla DIVIDIDA y presione la perilla.
Para visualizar el perfil cardaco/de oxgeno:
1. Para visualizar el perfil cardaco o de oxgeno del paciente:
Pulse el botn Datos del Paciente

a la derecha de la pantalla

de visualizacin.
Aparecer el perfil de oxgeno o el perfil cardaco.
Gire la perilla para seleccionar el perfil alternativo en la parte inferior
de la ventana desplegable y presione la perilla para cambiar el perfil.
2. Para introducir manualmente valores en las pantallas de perfil
del paciente:
Presione el botn Datos del Paciente para activar la ventana
desplegable.
Seleccione el perfil apropiado del paciente.
Gire la perilla para seleccionar el parmetro que desee.
Pulse la perilla.

164

 Introduzca el valor que desee. Aparecer un asterisco al lado

del nombre del valor para indicar que es un valor introducido
manualmente.

*Nota: una vez que aparezca un asterisco, el valor debe borrarse

para actualizarse automticamente.
Para llevar a cabo el gasto cardaco por inyeccin en bolos (GCi):
1. Pulse el botn CCO/ICO (GCC/GCi)
a la derecha de la pantalla
de visualizacin. Aparecer la pantalla GCi. Para salir del modo GCi,
presione de nuevo el botn.
Gire la perilla de navegacin para seleccionar GC o IC en la ventana
de parmetros. Pulse la perilla.
Seleccione alguna de las opciones mostradas para realizar
ajustes al proceso GCi.
Para la operacin en bolos GCi automtica, seleccione Automtico.
Cuando el monitor haya establecido una temperatura basal estable,
aparecer el mensaje INYECTE en la pantalla. Inyecte la solucin
en este momento. Repita este proceso hasta 6 veces. El monitor
mostrar el gasto cardaco en el cuadro BOLOS para cada inyeccin
de la serie.
Tras completar el nmero deseado de inyecciones, gire la perilla
para seleccionar el cuadro BOLOS (3a ventana de parmetros
que muestra los valores para cada inyeccin). Pulse la perilla.
El promedio de las inyecciones aparecer en la ventana de
parmetros CO/CI y se mostrar la pantalla desplegable Bolus
Edit (Editar Bolo).
2. Para borrar los valores individuales CO/CI de este promedio:

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Gire la perilla para seleccionar Salir. Presione el botn del perfil del
paciente para salir de la ventana del perfil del paciente.

Gire la perilla de navegacin para seleccionar la tercer ventana

de parmetros BOLOS.
Pulse la perilla para abrir la ventana EDITAR BOLOS.
165

 Gire y presione la perilla para seleccionar el o los valores que desee

eliminar.

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Gire y presione la perilla para seleccionar GC MED. Los valores

seleccionados se eliminarn y se mostrar el promedio GCC/GCi.
3. Para salir del modo BOLOS
En la pantalla INICIAR Y DETENER GC, gire la perilla y seleccione
SALIR. Pulse la perilla.
Pulse el botn CCO/ICO (GCC/GCi) a la derecha de la pantalla de
visualizacin.
Responda a la peticin de reinicio del gasto cardaco continuo
(GCC), para lo que debe girar la perilla, seleccionar la respuesta y
presionar la perilla.
Para utilizar la pausa operativa (modo de silencio de alarmas para
uso durante circulacin extracorprea):
1. Para iniciar la pausa operativa:
Mantenga pulsado el botn Silenciador de Alarmas

durante

al menos 3 segundos.
Aparece el indicador amarillo de pausa operativa. La recopilacin
de datos y su visualizacin en las ventanas de parmetros quedan
en pausa y con indicacin temporal.
Las alarmas asociadas con estos parmetros quedan silenciadas
desde que se interrumpe la monitorizacin.
Se monitorizan y visualizan los parmetros de los cuadros Blood
Temperature (Temperatura de la sangre) y Small Parameter
(Parmetro pequeo).
2. Para poner fin a la pausa operativa:
Presione la perilla de navegacin para salir de la pausa operativa
Seleccione S o No con la perilla de navegacin cuando se le
pregunte si desea reiniciar el GCC. Si selecciona S, el GCC
comenzar y aparecer un nuevo valor promedio en la ventana de

166

parmetros, en el plazo de aproximadamente 18 minutos.

Nota: Colocacin de la punta del catter Swan-Ganz de tecnologa

avanzada
Mantenga la punta del catter en posicin central, en una rama principal
dela arteria pulmonar, junto al hilio pulmonar. No haga avanzar demasiado
la punta de forma perifrica. La punta deber mantenerse donde se
requiera el volumen de inflado completo o casi completo para generar un
trazado de enclavamiento. La punta se desplazar hacia la periferia durante
el inflado del globo. El extremo proximal del filamento trmico debe
colocarse tras la vlvula tricspide y debe flotar con libertad en el ventrculo
derecho. La introduccin del filamento trmico ms all de la vlvula
pulmonar puede provocar mediciones errneas del gasto cardaco continuo.
Punto distal de AP

Volumen de inflado del baln

Puerto PIV 777F8, 777HF8

Puerto de inyeccin
proximal

Termistor

Filamento trmico

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Con la perilla de navegacin, seleccione S o No cuando se

le pregunte si desea recalibrar SvO2 o ScvO2. Si selecciona S,
aparecer la pantalla Calibracin. Si selecciona No, comenzar
la monitorizacin SvO2 usando los valores de calibracin del
momento en el que comenz la pausa operativa.

Nota:

167

Resolucin de problemas del monitor Vigilance II

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Fallos GCC/ICC

168

Fallos GCC/ICC

Posibles causas

Acciones sugeridas

Temp. sangunea fuera de

lmites (<31C o >41C)

La temperatura sangunea monitorizada es <31C o >41C

Compruebe la posicin adecuada del catter en la arteria

pulmonar.
Confirme el volumen de inflado del baln de presin de
enclavamiento de 1,5 ml.
Confirme la colocacin correcta del catter de acuerdo con la
estatura y el peso del paciente y la zona de insercin.
Considere la realizacin de una radiografa de trax para
comprobar si la colocacin es adecuada.
Reanude la monitorizacin del GCC cuando la temperatura
sangunea est dentro de los lmites.

Memoria del catter, use el

modo de bolo

Mala conexin del filamento

trmico del catter
Avera del cable de GCC
Error del catter de GCC
El cable de GCC del paciente
est conectado a los puertos de
prueba del cable

Compruebe la conexin segura del filamento trmico.

Compruebe las conexiones del catter/filamento trmico del
cable de GCC en busca de posibles acodamientos/ausencia de
clavijas.
Realice la prueba del cable de GCC del paciente (consulte el
manual).
Cambie el cable de GCC.
Use el modo de bolo para GC.
Sustituya el catter para la medicin del GCC.

Verificacin del catter, use el

modo de bolo

Avera del cable de GCC

Error del catter de GCC
El catter conectado no es un
catter de GCC Edwards

Realice la prueba del cable de GCC del paciente (consulte el

manual).
Cambie el cable de GCC.
Use el modo de bolo para GC.
Compruebe que el catter es un catter de GCC Edwards.

Compruebe la conexin del

catter y el cable

Las conexiones del filamento

trmico del catter y del termistor no se detectan
Avera del cable de GCC

Compruebe las conexiones del cable de GCC y del catter.

Desconecte las conexiones del termistor y del filamento
trmico y compruebe en busca de posibles acodamientos/
ausencia de clavijas.
Realice la prueba del cable de GCC del paciente.
Cambie el cable de GCC.

Compruebe la conexin del

filamento trmico

Conexin del filamento trmico

del catter no detectada
Avera del cable de GCC
El catter conectado no es un
catter de GCC Edwards

Compruebe que el filamento trmico del catter est

correctamente conectado al cable de GCC.
Desconecte la conexin del filamento trmico y compruebe en
busca de posibles acodamientos/ausencia de clavijas.
Realice la prueba del cable de GCC del paciente.
Cambie el cable de GCC.
Compruebe que el catter es un catter Edwards.
Use el modo de bolo para GC.

Compruebe la posicin del

filamento trmico

El flujo alrededor del filamento

trmico puede estar reducido
El filamento trmico puede
estar apoyado sobre la pared
vascular
Catter fuera del paciente

Purgue las luces del catter.

Compruebe las posiciones adecuadas del catter en la arteria
pulmonar.
n Confirme el volumen de inflado del balon de presin de
enclavamiento de 1,5 ml.
n Confirme la colocacin correcta del catter de acuerdo con
la estatura y el peso del paciente y la zona de insercin.
n Considere la realizacin de una radiografa de trax para
comprobar si la colocacin es adecuada.
Reanude la monitorizacin del GCC.

Compruebe la conexin del

termistor

Conexin al termistor del

catter no detectada
La temperatura sangunea
monitorizada es <15C o
>45C
Avera del cable de GCC

Compruebe que el catter termistor est correctamente

conectado al cable de GCC.
Compruebe que la temperatura sangunea es de 1545C.
Desconecte la conexin del termistor y compruebe en busca
de posibles acodamientos/ausencia de clavijas.
Realice la prueba del cable de GCC del paciente.
Cambie el cable de GCC.

Fallos GCC/ICC [cont.]

Posibles causas

Acciones sugeridas

Gasto cardaco <1,0 l/min

GC medido <1,0 l/min

Siga el protocolo del centro para aumentar el GC.

Reanude la monitorizacin del GCC.

Prdida de seal trmica

La seal trmica detectada

por el monitor es demasiado
pequea para procesarla
Interferencia del dispositivo de
compresin secuencial

Compruebe la posicin adecuada del catter en la arteria

pulmonar.
n Confirme el volumen de inflado del baln de presin de
enclavamiento de 1,251,50 ml.
n Confirme la colocacin correcta del catter de acuerdo con
la estatura y el peso del paciente y la zona de insercin.
n Considere la realizacin de una radiografa de trax para
comprobar que la colocacin es adecuada.
Desconecte temporalmente el dispositivo de compresin
secuencial segn los procedimientos del centro.
Reanude la monitorizacin del GCC.

Alertas de GCC/ICC

Mensajes de alerta de
GCC/ICC

Posibles causas

Acciones sugeridas

Seal adaptada-continua

Detectadas variaciones grandes

de la temperatura sangunea
arterial pulmonar
Interferencia del dispositivo de
compresin secuencial
Filamento trmico del catter
mal colocado

Deje ms tiempo para que el monitor mida y muestre el GCC.

Compruebe la posicin adecuada del catter en la arteria
pulmonar.
n Confirme el volumen de inflado del baln de presin de
enclavamiento de 1,5 ml.
n Confirme la colocacin correcta del catter de acuerdo con
la estatura y el peso del paciente y la zona de insercin.
n Considere la realizacin de una radiografa de trax para
comprobar que la colocacin es adecuada.
Disminuir la incomodidad del paciente puede reducir las
variaciones de temperatura.
Desconecte temporalmente el dispositivo de compresin
secuencial segn los procedimientos del centro.

Temperatura sangunea
inestable-continua

Detectadas variaciones grandes

de la temperatura sangunea
arterial pulmonar
Interferencia del dispositivo de
compresin secuencial

Espere a la actualizacin de la medicin del GC.

Disminuir la incomodidad del paciente puede reducir las
variaciones de temperatura.
Desconecte temporalmente el dispositivo de compresin
secuencial segn los procedimientos del centro.

VS: prdida de la seal

de la frecuencia cardaca

Frecuencia cardaca
promediadapor tiempo del
paciente fuera de los lmites
(<30 o >200 latidos/min)
No se detecta frecuencia
cardaca
No se detecta la conexin del
cable de interfaz del ECG

Espere a que la frecuencia cardaca promedio est dentro del

intervalo.
Seleccione la configuracin apropiada del electrodo para
maximizar las activaciones de la frecuencia cardaca.
Verifique que la conexin del cable entre el monitor Vigilance
II y el monitor de cabecera sea correcta.
Cambie el cable de interfaz del ECG.

RESOLUCIN de problemas generales de GCC/ICC

Tema GCC/ICC

Posibles causas

Acciones sugeridas

ICC > GCC

SC incorrecta del paciente

SC < 1

Verifique las unidades de medicin y los valores de la estatura

y el peso del paciente.

GCC BOLO PARA GC

Informacin del bolo configurada incorrectamente

Fallo del termistor o de la sonda
de inyeccin
Temperatura basal inestable
que afecta a las mediciones de
bolo para GC

Compruebe que se han seleccionado correctamente la

constante de clculo, el volumen de inyeccin y el tamao del
catter.
Utilice solucin de inyeccin helada y/o un volumen de
solucin de inyeccin de 10 ml para crear una seal trmica
importante.
Compruebe que la tcnica de inyeccin es correcta.
Cambie la sonda de temperatura de la solucin de inyeccin.

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Fallos GCC/ICC

169

Mensajes y resolucin de problemas RVS/IRVS

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Alertas y solucin de problemas generales RVS/IRVS

170

Mensajes de alerta
RVS/IRVS

Posibles causas

Acciones sugeridas

RVS: prdida de la seal de

presiones subordinadas

Puerto de entrada analgica del

Vigilance II no configurado para
aceptar PAM y PVC
No se detectan las conexiones
del cable de interfaz de entrada
analgica
Seal de entrada inexacta
Funcionamiento incorrecto del
monitor externo

Compruebe la correccin del intervalo de tensin y los valores

de tensin baja/alta en el monitor Vigilance II para el monitor
externo.
Verifique que la conexin del cable entre el monitor Vigilance
II y el monitor de cabecera sea correcta.
Compruebe la correccin de las entradas de estatura/peso y
de las unidades de medida para la SC del paciente.
Verifique la seal del dispositivo de salida analgica del monitor externo.
Cambie el mdulo del dispositivo externo, si se utiliza.

Tema RVS/IRVS

Posibles causas

Acciones sugeridas

RVS > IRVS

SC incorrecta del paciente

Verifique las unidades de medicin y los valores de la estatura

y el peso del paciente.

PAM y PVC del Vigilance II:

monitor externo

Monitor Vigilance II configurado

incorrectamente
Seal de entrada inexacta
Funcionamiento incorrecto del
monitor externo

Compruebe la correccin del intervalo de tensin y de los

valores de tensin baja/alta en el monitor Vigilance II para el
monitor externo.
Confirme el uso de las unidades de medicin correctas
para los valores de tensin del puerto de entrada analgica
(mmHgo kPa).
Compruebe la correccin de las entradas de estatura/peso y
de las unidades de medida para la SC del paciente.
Verifique la seal del dispositivo de salida analgica del monitor externo.
Cambie el cable de interfaz de entrada analgica.
Cambie el mdulo del dispositivo externo, si se utiliza.
Borre el asterisco (*) de la pantalla de perfil cardaco para
PAM y PVC si existe subordinacin con respecto a un dispositivo externo.

Mensajes y resolucin de problemas de oximetra

Fallos y alertas de oximetra

Posibles causas

Acciones sugeridas

Intervalo de luz

Mala conexin del catter/mdulo

ptico
Las lentes de conexin del catter/
mdulo ptico estn obstruidas por
residuos o una pelcula
Funcionamiento incorrecto del
mdulo ptico
Catter acodado o daado

Verifique la conexin correcta del catter/mdulo ptico.

Limpie los conectores del catter/mdulo ptico con alcohol
isoproplico al 70% y una torunda, djelos secar al aire y
recalibre.
Sustituya el catter si se sospecha que est daado y recalibre.

MO desconectado

No se detecta la conexin del

mdulo ptico al monitor
Clavijas del conector del mdulo
ptico dobladas o ausentes

Verifique la conexin correcta del catter/mdulo ptico.

Compruebe si hay clavijas dobladas o ausentes en el conector
del cable del mdulo ptico.

Memoria del MO

Funcionamiento incorrecto de la
memoria del mdulo ptico

Cambie el mdulo ptico y recalibre.

Valor fuera del intervalo

Valores de oximetra, Hb o Hct

incorrectamente introducidos
Unidades de medicin de Hb incorrectas
El valor de oximetra calculado
seencuentra fuera del intervalo
de099%

Compruebe la introduccin correcta de los valores de

oximetra, Hb y Hct.
Verifique que la unidad de medicin de la Hb es correcta.
Obtenga valores de anlisis de oximetra actualizados y
recalibre.

Transmisin del infrarrojo/rojo

Las lentes de conexin del catter/

mdulo ptico estn obstruidas por
residuos o una pelcula
Funcionamiento incorrecto del
mdulo ptico

Limpie las conexiones del catter/mdulo con alcohol

isoproplico al 70% y una torunda, djelos secar al aire y
recalibre.
Cambie el mdulo ptico y recalibre.

Temperatura del MO

Funcionamiento incorrecto del

mdulo ptico

Cambie el mdulo ptico y recalibre.

Oximetra no disponible

Funcionamiento incorrecto interno

del sistema

Apague y encienda el monitor para restaurar el sistema.

Si el problema persiste, contacte al servicio tcnico de
Edwards.

Mensajes de alerta de
oximetra

Posibles causas

Acciones sugeridas

SQI = 4

Flujo sanguneo bajo en la punta del

catter o punta del catter apoyada
en la pared vascular
Cambios importantes en los valores
de Hb/Hct
Punta del catter obstruida
Catter acodado o daado

Verifique la colocacin correcta del catter. Para SvO2,

compruebe la posicin apropiada del catter en la arteria
pulmonar.
Confirme el volumen de inflado del baln de presin de
enclavamiento de 1,5 ml (slo para SvO2).
Confirme la colocacin correcta del catter de acuerdo con
la estatura y el peso del paciente y la zona de insercin.
Considere la realizacin de una radiografa de trax para
comprobar que la colocacin es adecuada.
Aspire y purgue la luz distal segn el protocolo del centro.
Actualice los valores de Hb/Hct con la funcin Update
(Actualizar).
Examine el catter para descartar acodamientos y recalibre.
Sustituya el catter si se sospecha que est daado y recalibre.

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Mensajes de fallo de
oximetra

171

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Advertencias de oximetra

172

Mensajes de advertencia
de oximetra

Posibles causas

Acciones sugeridas

Error de calibracin in vitro

Mala conexin del catter y el

mdulo ptico
Ventosa de calibracin hmeda
Catter acodado o daado
Funcionamiento incorrecto del
mdulo ptico
La punta del catter no est en
la ventosa de calibracin del
envoltorio del catter

Verifique la conexin correcta del catter/mdulo ptico.

Enderece todas los acodamientos visibles y sustituya el catter
si se sospecha que est daado.
Cambie el mdulo ptico y recalibre.
Verifique que la punta del catter est bien asentada en la
ventosa de calibracin.
Realice la calibracin in vivo.

Seal inestable

Valores cambiantes de
oximetra, Hb/Hct o valores
hemodinmicos inusuales

Estabilice al paciente segn el protocolo del centro y realice la

calibracin in vivo.

Deteccin de un artefacto o
enclavamiento en la pared

Flujo sanguneo bajo en la

punta del catter
Punta del catter obstruida
Punta del catter enclavada
en un vaso o contra la pared
vascular

Aspire y purgue la luz distal segn el protocolo del centro.

Verifique la colocacin correcta del catter. Para SvO2,
compruebe la posicin apropiada del catter en la arteria
pulmonar.
Confirme el volumen de inflado del baln de presin de
enclavamiento de 1,5 ml (slo para SvO2).
Confirme la colocacin correcta del catter de acuerdo con
la estatura y el peso del paciente y la zona de insercin.
Considere la realizacin de una radiografa de trax para
comprobar que la colocacin es adecuada.
Realice la calibracin in vivo.

RESOLUCIN de problemas generales de oximetra

Mensajes de oximetra

Posibles causas

Acciones sugeridas

Mdulo ptico no calibrado

seleccione oximetra para
calibrar

El mdulo ptico no se ha

calibrado (ni in vivo ni in vitro)
No se ha ejecutado la funcin
recuperar datos del MO
Funcionamiento incorrecto del
mdulo ptico

Realice la calibracin in vivo o in vitro.

Ejecute la funcin recuperar datos del MO si el mdulo se
haba calibrado previamente.
Cambie el mdulo ptico y recalibre.

Los datos del paciente en el

mdulo ptico tienen ms
de 24 h.

Ultima calibracin del mdulo

ptico > 24 horas
La fecha y la hora de los
monitores Vigilance II del centro
son incorrectas

Realice la calibracin in vivo.

Sincronice la fecha y la hora de todos los monitores del centro.

Mensajes y resolucin de problemas VTDC

Alertas VTDC

Posibles causas

Acciones sugeridas

Prdida de la seal de la
frecuencia cardaca

Frecuencia cardaca promediada

por tiempo del paciente
fuerade los lmites
(<30 o >200latidos/min)
No se detecta frecuencia cardaca
No se detecta la conexin del
cable de interfaz del ECG

Espere a que la frecuencia cardaca promedio est dentro de

los lmites.
Seleccione la configuracin apropiada del electrodo para
maximizar las activaciones de la frecuencia cardaca.
Verifique que la conexin del cable entre el monitor
de cabecera y el Vigilance II sea correcta.
Cambie el cable de interfaz del ECG.

Patrn electrocardiogrfico
irregular

Cambio fisiolgico en el estado

del paciente
Conexiones/derivaciones
inseguras de la seal ECG
Doble deteccin debido a
electroestimulacin auricular o
auriculoventricular (AV)

Siga los protocolos estndar del centro para estabilizar el

estado del paciente.
Recoloque las derivaciones o vuelva a conectar el cable de
interfaz del ECG.
Recoloque la derivacin de referencia para minimizar la deteccin del pico auricular.
Seleccione la configuracin apropiada del electrodo para
maximizar las activaciones de la frecuencia cardaca y
minimizar la deteccin de picos auriculares.
Evale el miliamperaje (mA) correcto para el nivel de electroestimulacin.

Adaptacin de la seal
continuacin

El patrn respiratorio del

paciente puede haber cambiado
Interferencia del dispositivo de
compresin secuencial
Filamento trmico del catter
mal colocado

Deje ms tiempo para que el monitor mida y muestre el VTD.

Desconecte temporalmente el dispositivo de compresin
secuencial segn los procedimientos del centro.
Compruebe la posicin adecuada del catter en la arteria
pulmonar.
n Confirme el volumen de inflado del baln de presin de
enclavamiento de 1,5 ml.
n Confirme la colocacin correcta del catter de acuerdo con
la estatura y el peso del paciente y la zona de insercin.
n Considere la realizacin de una radiografa de trax para
comprobar que la colocacin es adecuada.

Tema VTDC

Posibles causas

Acciones sugeridas

FCPROM del Vigilance II FC

del monitor externo

Monitor externo no configurado

ptimamente para la salida de
la seal electrocardiogrfica
Funcionamiento incorrecto del
monitor externo
Funcionamiento incorrecto del
cable de interfaz del ECG

Detenga el GCC y compruebe que la frecuencia cardaca es la

misma en el monitor Vigilance II y en el monitor externo.
Seleccione la configuracin apropiada del electrodo para
maximizar las activaciones de la frecuencia cardaca y
minimizar la deteccin de picos auriculares.
Verifique la salida de la seal del dispositivo de monitorizacin
externo; si fuera necesario, cambie el mdulo.
Cambie el cable de interfaz del ECG.

Mensajes y resolucin de problemas GCi (bolo)

Fallos de GCI

Mensajes de fallo GCi

Posibles causas

Acciones sugeridas

Compruebe la conexin del

termistor

Conexin al termistor del

catter no detectada
La temperatura sangunea
monitorizada es <15C o
>45C
Avera del cable de GCC

Compruebe que el termistor del catter est correctamente

conectado al cable de GCC.
Compruebe que la temperatura sangunea es de 15 - 45C.
Desconecte la conexin del termistor y compruebe en busca
de posibles acodaduras/ausencia de clavijas.
Cambie el cable de GCC.

TI fuera de los lmites,

compruebe la sonda

Temperatura de la solucin de
inyeccin < 0C, > 30C o > TS
Funcionamiento defectuoso de
la sonda de temperatura de la
solucin de inyeccin
Avera del cable de GCC

Compruebe la temperatura del lquido de la solucin de inyeccin.

Compruebe las conexiones de la sonda de inyeccin y
verifique si faltan clavijas o estn acodadas.
Cambie la sonda de temperatura de la solucin de inyeccin.
Cambie el cable de GCC.

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Mensajes de alerta VTDC

173

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Fallos de GCI [cont]

174

Mensajes de fallo GCi

Posibles causas

Acciones sugeridas

Compruebe la conexin de
la sonda de la solucin de
inyeccin

Sonda de temperatura de la solucin de inyeccin no detectada

Funcionamiento defectuoso de
la sonda de temperatura de la
solucin de inyeccin
Avera del cable de GCC

Compruebe la conexin entre el cable de GCC y la sonda de

temperatura de la solucin de inyeccin.
Cambie la sonda de temperatura de la solucin de inyeccin
Cambie el cable de GCC.

Volumen de la solucin de
inyeccin no vlido

El volumen de la solucin de

inyeccin en la sonda en lnea
debe ser 5 ml o 10 ml

Cambie el volumen de la solucin de inyeccin a 5 ml o 10ml.

Use una sonda de bao para un volumen de solucin de inyeccin de 3 ml.

Mensajes de alerta GCi

Posibles causas

Acciones sugeridas

Curva no detectada

No se detecta inyeccin IV con

espiral durante > 4 minutos
(modo automtico) o 30
segundos (modo manual)

Reinicie la monitorizacin del bolo para GC y proceda con las

inyecciones.

Curva ampliada

Curva de termodilucin lenta en

su retorno al valor de referencia
Puerto de inyeccin en la vaina
del introductor
Posible shunt cardaco

Compruebe que la tcnica de insercin es correcta.

Compruebe la posicin adecuada del catter en la arteria
pulmonar.
Confirme el volumen de inflado del baln de presin de
enclavamiento de 1,5 ml.
Confirme la colocacin correcta del catter de acuerdo con la
estatura y el peso del paciente y la zona de insercin.
Considere la realizacin de una radiografa de trax para
comprobar si la colocacin es adecuada.
Asegrese de que la ubicacin del puerto de inyeccin queda
fuera de la vaina del introductor.
Utilice solucin de inyeccin helada y/o un volumen de
solucin de inyeccin de 10 ml para crear una seal trmica
importante.

Curva irregular

La curva de termodilucin

presenta mltiples picos

Compruebe que la tcnica de inyeccin es correcta.

Compruebe la posicin adecuada del catter en la arteria
pulmonar.
Confirme el volumen de inflado del baln de presin de
enclavamiento de 1,5 ml.
Confirme la colocacin correcta del catter de acuerdo con
la estatura y el peso del paciente y la zona de insercin.
Considere la realizacin de una radiografa de trax para
comprobar que la colocacin es adecuada.
Utilice solucin de inyeccin helada y/o un volumen de
solucin de inyeccin de 10 ml para crear una seal trmica
importante.

Lnea basal inestable

Se detectan variaciones grandes

de la temperatura sangunea
arterial pulmonar

Deje que la lnea basal de la temperatura sangunea se

estabilice.
Use el modo manual.

Solucin de inyeccin caliente

Temperatura de la solucin de
inyeccin a menos de 8C de la
temperatura sangunea
Funcionamiento defectuoso de
la sonda de temperatura de la
solucin de inyeccin
Avera del cable de GCC

Utilice una solucin de inyeccin ms fra.

Cambie la sonda de temperatura de la solucin de inyeccin.
Cambie el cable de GCC.

Alertas GCi

Referencia rpida para el VTDVD

1. Parmetros logrados con el monitor Vigilance II
GASTO CARDACO (GC) = 4 8,0 l/min
VOLUMEN SISTLICO (VS): Volumen de sangre eyectado del ventrculo
en cada latido.
VS = GC / FC x 1000
VS normal: 60 100 ml/latido
IVS normal: 33 47 ml/latido/m2
VOLUMEN TELEDIASTLICO (VTD): Volumen de sangre presente en el
ventrculo durante la teledistole. VTD = VS/FE
VTDVD normal: 100 160 ml
IVTDVD normal: 60 100 ml/m2
VOLUMEN TELESISTLICO (VTS): Volumen de sangre presente en el
ventrculo durante la telesstole.
VTS = VTD VS
VTSVD normal: 50 100 ml
IVTSVD normal: 30 60 ml/m2
FRACCIN DE EYECCIN (FE): Porcentaje de sangre eyectada del
ventrculo en cada latido.

FE =

VTD VTS
VTD

VS
VTD

FEVD normal: 40 60%

(Nota: Al igual que con todas las mediciones en la monitorizacin hemodinmica, el nmero
absoluto no es tan importante como las tendencias y los cambios en respuesta a la terapia.)

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

NDICE CARDACO (IC) = 2,5 5,0 l/min/m2

175

Volumen
sistlico
sistlico
Volumen sistlico Volumen

2. Objetivo de las mediciones volumtricas del VD

176

Optimizar la relacin entre VTD y VS

a. En un estado eficaz, un aumento
en la PRECARGA (VTD) dar lugar a
un AUMENTO del VOLUMEN
SISTLICO (VS).
b. A
 ntes de alcanzar la ZONA PLANA
de la curva, un aumento de la
PRECARGA (VTD) aumentar el VS,
pero no causar una disminucin de
la fraccin de eyeccin.
c. E n la ZONA PLANA de la curva, un
aumento ulterior de la PRECARGA
(VTD) no dar como resultado un
aumento del VS.

Volumen telediastlico
Volumen telediastlico

a
Volumen telediastlico

Volumen
sistlico
sistlico
Volumen
sistlico
sistlico
Volumen sistlico Volumen
Volumen
sistlico Volumen

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Optimizar la eficacia del VD

b
Volumen telediastlico
Volumen telediastlico

c
Volumen telediastlico
Volumen telediastlico
Volumen telediastlico

En este punto, un aumento subsiguiente del volumen puede:

Disminuir el aporte de oxgeno.
Aumentar la demanda de oxgeno.

Volumen telediastlico

Disminuir la distensibilidad ventricular izquierda.

La terapia debe dirigirse a aumentar la contractilidad o a reducir la
poscarga.

Curvas idealizadas de funcin ventricular

Indicadores de
funcin ventricular

Precarga ptima

I.

II.
2

1,0

III.

Hipoperfusin

1
2

90

IV.

Congestin pulmonar
POAP (mmHg)
80-140
>
ITDVD ml/m2
Indicadores de precarga
<

100-150

I. Perfusin normal
Sin congestin pulmonar
II. Perfusin normal
Congestin pulmonar
III. Hipoperfusin
Sin congestin pulmonar
IV. Hipoperfusin
Congestin pulmonar
Posibles intervenciones
1 = " Precarga; se mueve a lo largo de la misma curva, volumen

2 = # Precarga; se mueve a lo largo de la misma curva, diurtico/

venodilatador
3 = " Contractilidad; cambia a una curva ms alta, cambio mnimo en
precarga, intropo positivo

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

ml/
latido

4 = # Poscarga; cambia a una curva ms alta con una precarga

inferior, reductores de la poscarga, vasodilatadores
177

Tabla de referencia Swan-Ganz

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

La siguiente tabla describe la amplia gama de catteres Swan-Ganz

fabricados por Edwards Lifesciences.
Nmero de modelo
del catter

Longitud
(cm)

PAP/POAP

Catteres de tecnologa avanzada Monitorizacin hemodinmica continua

CCOmbo/CEDV/VIP
CCOmbo/CEDV
CCO/CEDV
CCOmbo/VIP
CCOmbo
GCC
SvO2
Catteres de termodilucin estndar (algunos modelos disponibles con S-Tip, T-Tip y C-Tip y
diversas caractersticas de rigidez para facilitar el abordaje femoral)
TD base
VIP
VIP+
TD peditrico
TD adultos con vasos pequeos
Base TD Hi-Shore
Base TD S-Tip
CardioCath
ControlCath punta C (sin PVC) (sin ltex)
ControlCath punta C (sin PVC)
ControlCath punta C (sin PVC)
Catteres de electroestimulacin cardaca y catteres Paceport de termodilucin

(usar con modelos D98100 sonda de electroestimulacin V transluminal Chandler y/o D98500 sonda de electroestimulacin A transluminal Flex-Tip)

Paceport
A-V Paceport
Electroestimulacin TD-A, V, o electroestimulacin A-V
Electroestimulacin bipolar (femoral)
Electroestimulacin bipolar
Electroestimulacin bipolar VIP

Catteres de monitorizacin
Monitorizacin luz doble
Monitorizacin luz triple
Monitorizacin luz doble peditrico
Oximetra Fr pequeo
Angiografa pulmonar

178

Luces

Esta tabla puede utilizarse como gua de referencia rpida para elegir un
catter especfico a las necesidades del paciente.
Distancia desde la punta
Puerto de
perfusin

26 cm
26 cm
26 cm
26 cm
26 cm
26 cm
30 cm
30 cm
30 cm
30 cm
15 cm
30 cm
30 cm
30 cm
30 cm
30 cm
30 cm
30 cm
30 cm
30 cm
30 cm

Perfusin de VD/
Puertos PIV

30 cm
30 cm
30 cm
30 cm

31 cm
31 cm

19 cm

Introductor recomendado
SvO2

Continuo

Tamao Fr

mm

9
8,5 o 9
8 o 8,5
9
8,5 o 9
8 o 8,5
8 o 8,5

3
2,8 o 3
2,7 o 2,8
3
2,8 o 3
2,7 o 2,8
2,7 o 2,8

8 o 8,5
8,5 o 9
8,5 o 9
6 o 6,5
7 o 7,5
8 o 8,5
8 o 8,5
8 o 8,5

2,7 o 2,8
2,8 o 3
2,8 o 3
2 o 2,2
2,3 o 2,5
2,7 o 2,8
2,7 o 2,8
2,7 o 2,8
2,8
2,3
2,3

8,5 incluido en kit

7
7

27 cm

19 cm
19 cm

8 o 8,5
8,5

2,7 o 2,8
2,8
2,7

12 cm
2,3
2,3
2,3

30 cm
4,5
1,52,5 cm

C AT T E R E S S W A N - G A N Z T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

Puerto de
inyeccin proximal

1,5
2,3

Esta disponibles
tabla es slo
referencia
y nofabricarse
una listacon
exhaustiva
de los catteres.
Estn
otrosuna
catteres
o pueden
las especificaciones
necesarias.Todos los nmeros de modelo con una H contienen AMC
Thromboshield,
unmodelo
recubrimiento
antibacteriano
heparina queunreduce
el recuento
microbiano
viable que
en la
superficie
del producto durante su
Todos
los nmeros de
con una H
contienen AMCdeThromboshield,
recubrimiento
antibacteriano
de heparina
reduce
el recuento
manipulacin
colocacin.
catteres
disponibles
con y sin recubrimiento
heparina.
microbiano
viableyen
la superficieMuchos
del producto
duranteestn
su manipulacin
y colocacin.
Muchos catteresdeestn
disponibles con y sin recubrimiento de heparina.

179

C AT T E R E S D E S W A N - G A N Z : T E C N O L O G A AVA N Z A D A Y E S T N D A R

CONSTANTES DE COMPUTACIN DE LA SONDA TEMPERATURA

PARA EL GASTO CARDIACO POR TERMODILUCIN

180

Temperatura del inyectado

Modelo
de catter
Swan-Ganz

10ml

5ml

3ml

10ml

5ml

3ml

10ml

5ml

3ml

096F6

0.547

0.259

0.144

0.582

0.280

0.161

0.608

0.305

0.180
0.165

Inyectado a temperatura
ambiente (19-22 C)

Inyectado fro (0-5 C)

Inyectado a temperatura

ambiente (23-25 C)

131F7

0.542

0.247

0.132

0.578

0.274

0.154

0.595

0.287

132F5

--

0.270

0.154

--

0.292

0.170

--

0.307

0.181

141HF7

0.542

0.247

0.132

0.578

0.274

0.154

0.595

0.287

0.165

143HTF7

0.554

0.259

--

0.587

0.286

--

0.599

0.291

--

C144F7 / S144F7

0.547

0.252

0.134

0.579

0.277

0.156

0.597

0.295

0.169

C145HF6

0.547

0.252

0.134

0.579

0.277

0.156

0.597

0.295

0.169

151F7

0.542

0.247

0.132

0.578

0.274

0.154

0.595

0.287

0.165

139F75 / 177F75
744F75 / 774F75

0.564

0.257

0.143

0.582

0.277

0.156

0.594

0.283

--

746F8 / 777F8

0.550

0.256

--

0.585

0.282

--

0.600

0.292

--

831HF75

0.564

0.262

0.139

0.588

0.283

0.158

0.612

0.301

0.177

834HF75

0.564

0.257

0.143

0.582

0.277

0.156

0.607

0.294

0.170

931HF75

0.564

0.262

0.139

0.588

0.283

0.158

0.612

0.301

0.177

991HF8

0.568

0.268

0.147

--

--

--

0.616

0.302

0.176

CONSTANTES DE COMPUTACIN DEL EQUIPO CO-SET DE

EDWARDS + SISTEMA DE INYECCIN CERRADO

Modelo
de catter
Swan-Ganz

Temperatura del inyectado

Inyectado fro

Inyectado a temperatura ambiente

10ml (6-12C)

5ml (8-16C)

10ml (18-25C)

5ml (18-25C)

096F6

0.558

0.277

0.607

0.301

131F7

0.561

0.259

0.608

0.301

132F5

--

0.285

--

0.307

141HF7

0.561

0.259

0.608

0.301

143HTF7

0.569

0.266

0.589

0.287

C144F7

0.570

0.271

0.585

0.287

C145HF6 / S145HF6

0.570

0.271

0.585

0.287

151F7

0.561

0.259

0.608

0.301

139F75 / 177F75
744F75 / 774F75

0.574

0.287

0.595

0.298

746F8 / 777F8

0.559

0.263

0.602

0.295

831HF75

0.578

0.272

0.592

0.290

834HF75

0.574

0.287

0.595

0.298

931HF75

0.578

0.272

0.592

0.290

991HF8

0.553

0.277 (8-12C)

0.607

0.295

Terapia perioperatoria
dirigidapor objetivos

A vances

en cuidados criticos

mediante la educacin cientfica

Desde 1972

Un nmero cada vez mayor de estudios muestra que los

cuidados tradicionales mediante parmetros hemodinmicos estticos
pueden aumentar el riesgo de sufrir complicaciones posoperatorias.
La optimizacin hemodinmica mediante la terapia perioperatoria
dirigida por objetivos (PGDT) en intervenciones quirrgicas de alto
riesgo ha demostrado que es posible reducir las complicaciones
posoperatorias, incluidas la insuficiencia renal aguda (IRA), la infeccin
del sitio quirrgico (ISQ), la infeccin urinaria (ITU), la neumona y
las complicaciones gastrointestinales graves y leves, y puede ayudar a
mejorar la recuperacin posoperatoria de los pacientes.
Tanto la hipovolemia como la hipervolemia pueden afectar
negativamente al funcionamiento perioperatorio de los rganos.
El siguiente grfico describe el objetivo del PGDT. Superar o no
alcanzar este intervalo podra provocar un aumento de la morbilidad.
La optimizacin hemodinmica mediante el PGDT con el uso de
parmetros hemodinmicos avanzados puede garantizar la idoneidad
de la reanimacin.
Complicaciones de la reanimacin desmesurada y de la falta de reanimacin
Hipoperfusin
Disfuncin orgnica
Resultados adversos

Complicaciones

T r ata m i e n t o p e r i o p e r at o r i o d i r i g i d o a o b j e t i v o s

Terapia perioperatoria dirigida por objetivos (pgdt)

Edema
Disfuncin orgnica
Resultados adversos

PTIMO
Hipovolmico

Sobrecargado
Carga de volumen

Terapia perioperatoria dirigida por objetivos: Es un protocolo de

tratamiento clnico dirigido, que define y trata un objetivo usando
parmetros basados en flujo y dinmicos (como VVS, VS, ScvO2 y DO2)
para mejorar los resultados de los pacientes y reducir las complicaciones.
182

Ventajas del PGDT

En muchos estudios, la terapia perioperatoria dirigida por objetivos

mostr una reduccin importante de los costes y las complicaciones
posoperatorios.

T r ata m i e n t o p e r i o p e r at o r i o d i r i g i d o a o b j e t i v o s

Mejora los resultados clnicos y econmicos El PGDT ha demostrado

ventajas econmicas y clnicas estadsticas significativas en una
variedad de intervenciones quirrgicas. Entre estos estudios se
cuentan 5 metaanlisis que abarcan 27 ensayos controlados
aleatorizados, que han mostrado importantes ventajas del PGDT
en intervenciones quirrgicas de alto riesgo con grandes variaciones de
volumen de fluidos.

Intervencin
quirrgica

Complicaciones
del paciente

AHORROS
DE COSTES

Cardaca

Insuficiencia renal
aguda (IRA)

Cuatro estudios investigan los costes totales

asociados a la insuficiencia renal aguda (IRA);
estos son 19211USD mayores en pacientes
con IRA.

Neumona
nosocomial

Ocho estudios determinan los costes de

la neumona nosocomial; en un anlisis
nacional de 8 aos de duracin, la neumona
nosocomial gener 46400USD en
costes incrementales en los pacientes
con traumatismos cuyos costes excesivos
ascienden a 64544USD.

Gastrointestinal
grave

En cuatro estudios se investigan los

costes de una o varias complicaciones
gastrointestinales (GI) graves; entre todas las
intervenciones quirrgicas generales, el coste
excesivo atribuible a las complicaciones GI
graves es de 77483USD.

Gastrointestinal
leve

En tres estudios se investigan los costes de

una o varias complicaciones gastrointestinales
(GI) leves; entre todas las intervenciones
quirrgicas generales, el coste excesivo
atribuible a las complicaciones GI leves es
de 8296USD.

Infeccin
urinaria (ITU)

En cinco estudios se proporcionan estimaciones

de los costes derivados de las infecciones
urinarias (ITU) en una instalacin hospitalaria;
los pacientes que se someten a intervenciones
quirrgicas y que adquieren ITU generan unos
costes excesivos de 12828USD.

Infeccin del sitio

quirrgico (ISQ)

En siete estudios se proporcionan estimaciones

del coste de las infecciones del sitio quirrgico
(ISQ); los costes medios en los pacientes
con ISQ son 27979USD mayores que en los
pacientes de control.
183

GI
(superior/inferior)
Hepatobiliar
Artroplastia de
cadera
Neurolgica
Traumatolgica
Urolgica
Vascular

Terapia perioperatoria dirigida por objetivos mejora los resultados

T r ata m i e n t o p e r i o p e r at o r i o d i r i g i d o a o b j e t i v o s

respecto a los cuidados tradicionales

184

Se ha demostrado que la optimizacin hemodinmica mediante PGDT

reduce las complicaciones posoperatorias en casos de intervenciones
quirrgicas de riesgo alto o moderado, y reduce la duracin de la
estancia en el hospital, en comparacin con los cuidados tradicionales
mediante parmetros estticos, como la frecuencia cardaca (FC),
la presin arterial media (PAM), la presin venosa central (PVC)
y la diuresis. Encomparacin, los protocolos de PGDT emplean
parmetros dinmicos basados en flujo como el volumen sistlico
(VS) ylavariacin del volumen sistlico (VVS), que son ms sensibles
yespecficos.

Protocolos de PGDT
El siguiente algoritmo se proporciona para ayudarle en la
seleccin del protocolo de terapia perioperatoria dirigida por
objetivos (PGDT) para su paciente. Debe ser prudente a la hora
deefectuar la seleccin.

NO

Plantese el uso
de PGDT

Cuidados
tradicionales
(p. ej., PS, PVC, FC,
diuresis)

Hay limitaciones
en el uso de la
VVS?

NO

Uso de un protocolo
de tratamiento
basado en VS
(NHS, Cecconi)

Uso de un protocolo
de tratamiento basado
en VVS (Benes, Ping,
Ramsingh)

T r ata m i e n t o p e r i o p e r at o r i o d i r i g i d o a o b j e t i v o s

Corre mi paciente riesgo* de presentar

complicaciones posoperatorias?

* Corre riesgo debido a las morbilidades asociadas o a la propia intervencin quirrgica.

Limitaciones en el uso de la VVS: respiracin espontnea, volumen tidal < 7ml/kg, trax
abierto, fibrilacin auricular, insuficiencia ventricular derecha e intervencin quirrgica
laparoscpica.

185

Protocolo de Benes

T r ata m i e n t o p e r i o p e r at o r i o d i r i g i d o a o b j e t i v o s

Diseo del estudio

Ensayo controlado y aleatorizado

186

Grupo de pacientes
Sometidos a intervenciones quirrgicas abdominales
programadas de ms de dos horas de duracin con una prdida
de sangre prevista superior a 1000ml.
Criterios de inclusin
Uno o varios de los siguientes: Enfermedad cardaca isqumica
o disfuncin cardaca grave, enfermedad pulmonar obstructiva
crnica de moderada a grave, mayor de 70 aos, estado del
paciente de clase III o superior segn el sistema ASA (American
Society of Anesthesiologists).
Parmetros buscados
Presin venosa central, variacin del volumen sistlico, ndice
cardaco.
Intervencin
Lquidos (coloides), dobutamina
Resultados obtenidos mas significativos
Reduccin de las complicaciones posoperatorias en los primeros
30 das (56%), reduccin de la duracin de la estancia en el
hospital (10%).

Benes J, Chytra I, Altmann P, y cols. Intraoperative fluid optimization using stroke volume
variation in high risk surgical patients: results of prospective randomized study. Crit Care.
2010;14(3):R118.

Protocolo Benes (continuacin)

Medicin y registro VVS, lC

NO

Repeticin de la monitorizacin
de VVS, durante los siguientes
5 minutos

NO

Bolo coloide 3 ml/kg

en 5 minutos

Aumento del PVC

3 mmHg
NO
NO

NO

Infusin de dobutamina
para alcanzar un IC de
2,5 l/min/m2

VVS < 10 % y ausencia de

cambios o reduccin del IC

IC < 2,5 l/min/m2

T r ata m i e n t o p e r i o p e r at o r i o d i r i g i d o a o b j e t i v o s

VVS 10 % y
PVC < 15 mmHg

187

Protocolo de Cecconi

T r ata m i e n t o p e r i o p e r at o r i o d i r i g i d o a o b j e t i v o s

Diseo del estudio

Ensayo controlado y aleatorizado

188

Grupo de pacientes
Sometidos a una artroplastia de cadera total programada con
anestesia regional.
Criterios de inclusin
Estado del paciente de clase II segn el sistema ASA.
Parmetros buscados
Volumen sistlico, suministro de oxgeno
Intervencin
Lquidos (coloides), dobutamina
Resultados obtenidos mas significativos
Reduccin de las complicaciones posoperatorias (20%)

Cecconi M, Fasano N, Langiano N, y cols. Goal directed haemodynamic therapy during

elective total hip arthrosplasty under regional anaesthesia. Crit Care. 2011;15(3):R132.

Protocolo de Cecconi (continuacin)

Mantenimiento de los valores:
SaO2 > 95 %
FC < 100 latidos/min
Hb > 8 mg/dl
PAM entre 60 y 100 mmHg
Mantenimiento del VS al mximo y, a continuacin, impulso del ISO2
hasta 600 ml/min*m2

Aumento del VS en ms de
10 % o prdida sangunea
de ms de 250 ml durante la
administracin de lquidos

NO

VS estable
> 20 min

NO NO

Consulte el aporte
de oxgeno

ISO2
600 ml/min*m2

NO

Dobutamina:
Aumento de 3 g/kg*min
Reduccin o DETENCIN si
la FC > 100 latidos/min o si
se producen signos de
isquemia cardaca

T r ata m i e n t o p e r i o p e r at o r i o d i r i g i d o a o b j e t i v o s

Bolo de 250 ml de HES

Comprobacin cada 10 minutos

Si el ISO2 cae por debajo de 600 ml/min*m2, reinicie el algoritmo

La recuperacin para alcanzar un valor de DO2I de 600 se presenta como un objetivo y
no se prev que sea especialmente difcil de alcanzar. Este protocolo se ha creado con la
intencin de servir como gua, y los profesionales sanitarios deben tener en cuenta criterios
clnicos y adaptar el tratamiento a cada situacin de asistencia al paciente especfica.
Modificacin a partir de Cecconi y cols. Crit Care. 2011;15:R132. Basado en el protocolo
Shoemaker3.

189

Protocolo de NHS-NICE/Kuper

T r ata m i e n t o p e r i o p e r at o r i o d i r i g i d o a o b j e t i v o s

Diseo del estudio

Programa de mejora de la calidad (comparacin anterior y posterior)
Grupo de pacientes
Sometidos a intervenciones quirrgicas abdominales, ortopdicas,
ginecolgicas, urolgicas y vasculares, de urgencia o programadas.
Criterios de inclusin
Tres cohortes de pacientes de 60 aos o menos, de entre 61 y
71 aos, y de 71 aos o ms, con un estado de clase II o ms
segn el sistema ASA.
Parmetros buscados
Volumen sistlico
Intervencin
Lquidos
Resultados obtenidos mas significativos
Reduccin de la duracin de la estancia en el hospital en
3,7das (25%).
Mythen MG, Webb AR. Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of
gut mucosal hyperperfusion during cardiac surgery. Arch Surg. 1995;130(4):423-429.
Sinclair S, James S, Singer M. Intraoperative intravascular volume optimization and length
of hospital stay after repair of proximal femoral fracture: randomised controlled trial. BMJ.
1997;315(7113):909-912.
Venn R, Steele A, Richardson P, Poloniecki J, Grounds M, Newman P. Randomized controlled
trial to investigate influence of the fluid challenge on duration of hospital stay and
perioperative morbidity in patients with hip fractures. Br J Anaesth. 2002;88(1):65-71.
Gan TJ, Soppitt A, Maroof M, y cols. Goal-directed intraoperative fluid administration
reduces length of hospital stay after major surgery. Anesthesiology. 2002;97(4):820-826.
Conway D, Mayall R, Abdul-Latif MS, Gilligan S, Tackaberry C. Randomised controlled
trial investigating the influence of intravenous fluid titration using oesophageal Doppler
monitoring during bowel surgery. Anaesthesia. 2002;57(9):845-849.
190

(contina en la pgina siguiente)

Protocolo de NHS-NICE/Kuper

(continuacin)

Medicin de VS

Aumento de VS > 10 %?

NO

Monitorizacin de los signos clnicos de

prdida de lquidos en el VS

NO

Reduccin de VS > 10 %

McKendry M, McGloin H, Saberi D, Caudwell L, Brady A, Singer M. Randomised controlled

trial assessing the impact of a nurse delivered, flow monitored protocol for optimisation of
circulatory status after cardiac surgery. BMJ. 2004;329(7460):258.
Wakeling HG, McFall MR, Jenkins CS, y cols. Intraoperative oesophageal Doppler-guided
fluid management shortens postoperative hospital stay after major bowel surgery.
BrJAnaesth. 2005;95(5):634-642.

T r ata m i e n t o p e r i o p e r at o r i o d i r i g i d o a o b j e t i v o s

200-250 ml de lquidos en 5-10 minutos

Noblett SE, Snowden CP, Shenton BK, Horgan AF. Randomized clinical trial assessing
the effect of Doppler-optimized fluid management on outcome after elective colorectal
resection. Br J Surg. 2006;93(9):1069-1076.
Chytra I, Pradl R, Bosman R, Pelnr P, Kasal E, Zidkov A. Esophageal Doppler-guided fluid
management decreases blood lactate levels in multiple-trauma patients: a randomized
controlled trial. Crit Care. 2007;11(1):R24.
Kuper M, Gold SJ, Callow C, y cols. Intraoperative fluid management guided by
oesophageal Doppler monitoring. BMJ. 2011;342:d3016.

191

Protocolo de Wang

T r ata m i e n t o p e r i o p e r at o r i o d i r i g i d o a o b j e t i v o s

Diseo del estudio

Ensayo controlado y aleatorizado

192

Grupo de pacientes
Sometidos a gastrectoma radical, reseccin del cncer de colon,
cncer rectal y procedimiento de Whipple.
Criterios de inclusin
Estado de clase I o II segn el sistema ASA.
Parmetros buscados
Variacin de volumen sistlico
Intervencin
Lquidos
Resultados obtenidos mas significativos
Reduccin del tiempo de recuperacin de la dieta normal
(16%), reduccin de la duracin de la estancia en el
hospital(19%).

Wang P, Tai-Di Z. Effect of stroke volume variability-guided intraoperative fluid restriction on

gastrointestinal functional recovery [publicacin en lnea antes de su publicacin impresa].
Hepatogastroenterology. 2012;59(120). doi:10.5754/hge12283

Protocolo de Wang (continuacin)

Mantenimiento de VVS
11 %-13 %

FC < 50 latidos/min

Descenso de la PA > 30 %
con respecto al valor de
referencia

0,5 mg de atropina

6 mg de efedrina

NO

T r ata m i e n t o p e r i o p e r at o r i o d i r i g i d o a o b j e t i v o s

Lquidos para mantener al paciente

dentro de los lmites

193

Protocolo de Ramsingh

T r ata m i e n t o p e r i o p e r at o r i o d i r i g i d o a o b j e t i v o s

Diseo del estudio

Ensayo controlado aleatorizado con enmascaramiento nico
Grupo de pacientes
Sometidos a ciruga mayor, intervenciones quirrgicas urolgicas,
gastrointestinales o de reseccin de cncer ginecolgico, e
intervencin de Whipple.
Criterios de inclusin
Prediccin de la valoracin P-POSSUM de una tasa de mortalidad
de 1,4.*
Parmetros buscados
Variacin de volumen sistlico
Intervencin
Lquidos (coloides).
Resultados obtenidos mas significativos
Recuperacin ms rpida de la funcin GI (3 das frente a 4),
recuperacin ms rpida de la ingesta oral de alimentos (4 das
frente a 5) y reduccin de la duracin de la estancia en el hospital
en 2,5 das (33%).

Ramsingh DS, Sanghvi C, Gamboa J, Cannesson M, Applegate RL 2nd. Outcome impact

of goal directed fluid therapy during high risk abdominal surgery in low to moderate risk
patients: a randomized controlled trial [publicado en diciembre de 2012]. J Clin Monit
Comput. doi: 10.1007/s10877-012-9422-5.
194

* No se han obtenido diferencias significativas aparte de la edad. La evaluacin P-POSSUM

predijo mortalidad y no mostr diferencias entre los grupos.

Protocolo de Ramsingh (continuacin)

Grupo GDT
(ventilacin, 8 ml/kg)

Monitorizacin de VVS
y GC

NO

Bolo de 250 ml de albmina

(se puede repetir hasta 20 ml/kg)

NO

> 20 ml/kg de
albmina?

NO

VVS > 12 %

Sustitucin 3:1 cristaloide (plantese

el uso de PRBC y la monitorizacin
mediante ABG)

T r ata m i e n t o p e r i o p e r at o r i o d i r i g i d o a o b j e t i v o s

VVS > 12 %

195

Protocolo de Donati

T r ata m i e n t o p e r i o p e r at o r i o d i r i g i d o a o b j e t i v o s

Diseo del estudio

Ensayo controlado aleatorizado en varios centros

196

Grupo de pacientes
Sometidos a intervenciones quirrgicas extensivas abdominales o
o articas abdominales programadas.
Criterios de inclusin
Estado del paciente de clase II segn el sistema ASA.
Parmetros buscados
Presin venosa central, relacin de extraccin de oxgeno.
Intervencin
Lquidos (coloides), dobutamina
Resultados obtenidos mas significativos
Reduccin de las complicaciones posoperatorias (60%),
reduccin de la duracin de la estancia en el hospital (16%).

Donati A, Loggi S, Preiser JC, y cols. Goal-directed intraoperative therapy reduces morbidity
and length of hospital stay in high-risk surgical patients. Chest. 2007;132(6):1817-1824.

Protocolo de Donati (continuacin)

Vas venosas central y arterial
Revisin de SaO2 (ScvO2) y clculo de REO2

Preop. (T0):

Grupo B

REO2 (cada hora)

Medidas teraputicas
estndar
(PAM, diuresis, PVC)

27 %

>27 %

Sin cambios
(o reduccin de la dobutamina)

PVC

PVC < 10 mmHg

o VVS > 12 %

PVC > 10 mmHg

o VVS < 12 %

Administracin de lquidos
Coloides (cuando la Hb > 10 g/dl)
PBC (cuando la Hb < 10 g/dl)
Si REO2 sigue por encima del 27 %

T r ata m i e n t o p e r i o p e r at o r i o d i r i g i d o a o b j e t i v o s

Intraop. (T1):

Grupo A

Dobutamina

Posop. (T2):

Medidas teraputicas parecidas a las intraoperatorias

Comprobaciones de REO2 al final de la anestesia, tras 0,5; 1;
2 y 6 horas, y en el da +1

Protocolo Donati modificado: Donati A y cols. Chest. 2007;132:1817-1824.

El valor de O2RE es estimado y se basa en el uso de la ScvO2.

197

T r ata m i e n t o p e r i o p e r at o r i o d i r i g i d o a o b j e t i v o s

Notas

198

Referencia rpida

A vances

en cuidados criticos

mediante la educacin cientfica

Desde 1972

Nota: los siguientes protocolos y algoritmos deben servir nicamente como referencia
educativa. Edwards no refrenda ni respalda ningn algoritmo o protocolo especfico.
Es responsabilidad del especialista o centro mdico seleccionar el tratamiento ms
apropiado en cada caso.

Algoritmo del catter Swan-Ganz

de tecnologa avanzada

SvO2
6080 %
GCC
48 latidos/min

Hemoglobina

Oxigenacin

Hb 1216 g/dl
Hct 3545 %

SaO2 98 %
PaO2 >80 mmHg

Hemorragia

SaO2

Hemodilucin

PaO2

Anemia

FiO2

Demanda
metablica
VO2
200250 ml/min

REFERENCIA RPIDA

Temblores

FC
60100 lat/min

Fiebre

VS
60100 ml/latido

Angustia
Ventilacin

FC ptima

Precarga

Poscarga

Dolor

Contractilidad
PEEP

Electroestimulacin
R-R ptimo

Actividad muscular

IVTDVD
60100 ml/m2

RVS
8001200
dina-s/cm-5

FEVD
4060 %

POAP
612 mmHg

IRVS
19702390
dina-s/
cm-5/m2

ITSVD
510
g-m/m2/latido

PDAP
815 mmHg

RVP
<250
dina-s/cm-5

IVS
3347
ml/latido/m2

P-R ptimo

Trabajo
respiratorio

PVC
26 mmHg

Transporte de oxgeno
DO2 = CaO2 x GC x 10
9501150 ml/min

200

Consumo de
oxgeno
VO2 = 200250
ml/min

Algoritmo para un dispositivo

mnimamente invasivo

ScvO2
70 %
FloTrac GCC
48 latidos/min

Hemoglobina

Oxigenacin

Hb 1216 g/dl
Hct 3545 %

SaO2 98 %
PaO2 >80 mmHg

Hemorragia

SaO2

Hemodilucin

PaO2

Anemia

FiO2

Demanda
metablica
VO2
200250 ml/min
Temblores
Fiebre

VS
60100 ml//latido

Angustia
Ventilacin

FC ptima

Precarga

Poscarga

Dolor

Contractilidad
PEEP

Actividad muscular

Electroestimulacin
R-R ptimo

VVS
13
13%

RVS
8001200
dina-s/cm-5

PVC
26 mmHg

IRVS
19702390
dina-s/
cm-5/m2

P-R ptimo

Transporte de oxgeno
DO2 = CaO2 x GC x 10
9501150 ml/min

IVS
3347
ml/latido/m2

Trabajo
respiratorio

Consumo de
oxgeno

REFERENCIA RPIDA

FC
60100 lat/min

VO2 = 200250
ml/min

201

Protocolo dirigido por objetivos con catter

Swan-Ganz avanzado

Reanimar hasta presin arterial media >65 mmHg

SvO2
Bajo
(<60 %)

Normal
(6080 %)

Alto
(>80 %)

Evaluar oxigenacin
tisular Niveles
de lactato
Dficit de base

No hacer nada

REFERENCIA RPIDA

SaO2

202

Bajo
(Hipoxemia)

Normal (>95 %)
(VEO2 aumentado)

Oxigenoterapia,
aumentar PEEP
Gasto cardaco

IC alto
(>2,5 l/min/m2)

IC bajo
(<2,0 l/min/m2)

Hemoglobina

POAP/IVTDVD

>8 g/dl estrs,

angustia, dolor
(VO2 alto)

<8 g/dl
anemia

POAP >18 mmHg

IVTDVD >140 ml/m2
disfuncin
miocrdica

POAP <10 mmHg

IVTDVD <80 ml/m2
Hipovolemia

Analgesia
Sedacin

Transfusin
sangunea

Dobutamina

Administracin
de lquidos

Modificado de Pinsky & Vincent. Critical Care Med. 2005;33:1119-22.

Protocolo dirigido por objetivos con dispositivos

mnimamente invasivos
Reanimar hasta presin arterial media >65 mmHg

ScvO2
Bajo
(<70 %)

Normal
(>70 %)

Alto
(>80 %)

Evaluar oxigenacin
tisular Niveles
de lactato
Dficit de base

No hacer nada
SaO2

REFERENCIA RPIDA

Bajo

Normal (>95 %)
(Aumento O2ER)

(Hipoxemia)

Oxigenoterapia,
aumentar PEEP

Gasto cardaco
FloTrac
CI alto
(>2,5 l/min/m2)

IC bajo
(<2,0 l/min/m2)

Hemoglobina

VVS

>8 g/dl estrs,

angustia, dolor
(VO2 alto)

<8 g/dl
anemia

**VVS <10 %
disfuncin
miocrdica

*VVS >15 %
hipovolemia

Analgesia
Sedacin

Transfusin
de sangre

Dobutamina

Administracin
de lquidos

* Usado dentro de las limitaciones del VVS como gua de la reactividad a los lquidos.
** Respuesta del gasto cardaco a la administracin de un lquido o a la elevacin pasiva de
las piernas cuando el VVS no puede usarse.
Modificado de Pinsky & Vincent. Critical Care Med. 2005;33:1119-22.

203

Terapia temprana dirigida por objetivos (EGDT)

en el tratamiento de la sepsis o el shock sptico
Protocolo para la terapia temprana dirigida por objetivos
Oxgeno suplementario
intubacin endotraqueal
y ventilacin mecnica
Cateterismo venoso
central y arterial
Sedacin, parlisis
(si intubado) o ambas
REFERENCIA RPIDA

Cristaloide
PVC

<8 mmHg
Coloide

8 12 mmHg
PAM
65 mmHg
y
90 mmHg

<65 mmHg

>90 mmHg
<70 %
ScvO2

70 %

No

Agentes vasoactivos

Transfusin de hemates
hasta hematocrito 30 %

70 %
<70 %

Intropos

Objetivos logrados
S
Ingreso hospitalario

204

Rivers, Emanuel, Nguyen, Bryant, et al; Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of
Severe Sepsis and Septic Shock: N Engl J Med, Vol. 345, No. 10, 2001.

Algoritmo fisiolgico

Algoritmo fisiolgico
con
con VVS,
IVS VVS,
y ScvO IVS y ScvO2
2

Respuesta al volumen:
VVS >13 %
No
IVS normal

IVS bajo

ScvO2 evaluar extraccin de O2

? Presor**

? Intropo*
REFERENCIA RPIDA

Reevaluacin de DO2,
extraccin de O2, VVS e IVS

* Si la extraccin de O2 es elevada, puede ser necesario un inotrpico para proporcionar

soporte a la perfusin.
** Debido a que la perfusin de un rgano individual tambin puede depender de la presin
arterial, una PAM objetivo > 60-65 puede requerir un vasopresor incluso cuando la
extraccin de O2 es normal.
205

Programa de optimizacin fisiolgica

mediante VVS e IVSAlgoritmo
en pacientes
fisiolgico
mediante VVS e IVS
hipotensos o con oliguria
Recepcin de volumen:
VVS > 10-15 %

S
Infusin de
lquidos

No
IVS normal

IVS bajo

IVS alto

Presor

Intropo/
vasodilatador

Diurtico

Opcin 2

Opcin 3

REFERENCIA RPIDA

Opcin 1

En el caso de pacientes respondedores a cargas de volumen, VVS > 1015%,

se aplica un tratamiento de volumen valorado con VVS e IVS.
En el caso de pacientes no respondedores a cargas de volumen,
VVS < 10-15%, se valora la fisiologa en el nivel del rendimiento
cardaco latido a latido. Mediante este mtodo, a la larga, muchos
pacientes presentarn un IVS normal (opcin 1). Esto representa
la reanimacin tras un shock sptico y el mdico debe saber que
puede administrar vasopresores a estos pacientes siempre que se haya
logrado la recuperacin del volumen y que un volumen adicional no
resultar de utilidad.
Los pacientes de la opcin 2 suelen presentar un rendimiento cardaco
relacionado con una insuficiencia cardaca sistlica o diastlica.
Realizar una ecocardiografa es importante para definir el tratamiento
adecuado en este subconjunto de pacientes. Los intropos no estn
indicados en pacientes con una fraccin de eyeccin correcta.
En la opcin 3, el tratamiento de volumen se detiene y los
diurticos resultarn beneficiosos para los pacientes que sigan
presentando lesiones pulmonares agudas o sndrome de dificultad
respiratoria aguda normalmente tras la fase de recuperacin inicial.
(McGee,2009).

McGee WT, Mailloux PT: Applied physiology and the hemodynamic management of septic
shock utilizing the Physiologic Optimization Program. Captulo 12. En: Severe Sepsis and
206 Septic Shock. INTECH Publisher, Croacia. 2012, pgs. 255-272.

Terapia temprana dirigida por objetivos en pacientes de ciruga cardaca con riesgo moderado
o grave

IC <2,5

PVC <6 mmHg/

VVS >10 %

100 ml coloide

PVC >6, PAM <90,

IRVS <1500, IVS <30

<70 %

Transfusin de hemates
hasta HCT >30 %

<70 %

ScvO2
70 %

No
Objetivos logrados

REFERENCIA RPIDA

ScvO2

Agentes vasoactivos
e inotrpicos

Malholtra PK, Kakani M, Chowdhury U, Choudhury M, Lakshmy R, Kiran U. Early goal-directed

therapy in moderate to high-risk cardiac surgery patients. Ann Card Anaesth 2008;11:27-34.
207

208

PAM

N,

,V

FC

,V

Estado

Insuficiencia ventricular
izquierda

Edema pulmonar
(cardigeno)

Embolia pulmonar
masiva

Comunicacin interventricular aguda

Insuficiencia mitral agua

Taponamiento cardaco

Insuficiencia ventricular
derecha

Shock hipovolmico

Shock cardigeno

Shock sptico

,N

N,

PVC/
PAD

GC/
IC

,N

PAP , POAP N/

PVC, DAP y POAP igualadas

Ondas v gigantes en
trazado PAOP

Ondas v gigantes en
trazado PAOP

DAP > POAP en >5 mmHg

POAP >25 mmHg

PAP/POAP

REFERENCIA RPIDA

Cambios de RVS, extraccin

de oxgeno RVS

Extraccin de oxgeno RVS

Extraccin de oxgeno RVS

IVTDVD

IVTDVD

Ajuste de O2 no observado
en SvO2

Ajuste de O2 observado en
SvO2

RVP

Notas

Perfiles hemodinmicos caractersticos en

diversos estados agudos

Tablas, clasificaciones, escalas y sistemas

Clasificacin de cardiopatas de la New York Heart Association

Clase

Evaluacin subjetiva

Gasto cardaco normal, sin congestin sistmica o pulmonar; asintomtico en reposo y

durante esfuerzos pronunciados

II

Gasto cardaco normal, mantenido con un aumento moderado de la congestin sistmica y

pulmonar; sintomtico durante los esfuerzos

III

Gasto cardaco normal, mantenido con un marcado aumento de la congestin sistmica y

pulmonar; sintomtico durante los esfuerzos leves

IV

Gasto cardaco reducido en reposo, con un marcado aumento de la congestin sistmica y

pulmonar; sintomtico en reposo

Descripcin clnica del

subconjunto

ndice cardaco l/min/m2

POAP mmHg

Tratamiento

2.7 0.5

12 7

Sedar

II Congestin
pulmonar
aislada

2.3 0.4

23 5

TA normal:
diurticos
PA:
vasodilatadores

III Hipoperfusin
perifrica
aislada

1.9 0.4

12 5

FC: Aadir volumen

FC: Electroestimulacin

IV Congestin
pulmonar e
hipoperfusin

1.6 0.6

27 8

PA:

Sin fallo

REFERENCIA RPIDA

Clasificacin de Forrester de subconjuntos

hemodinmicos de infarto agudo de miocardio

intropos
PA normal:
vasodilatadores
209

Escala de coma de Glasgow

REFERENCIA RPIDA

Funcin neurolgica

210

Puntos

Apertura de los ojos

Espontnea
Al sonido
Al dolor
Nunca

4
3
2
1

Mejor respuesta motora

Obedece rdenes
Localiza el dolor
Flexin (retirada)
Flexin (anmala)
Extensin
Ninguna (flacidez)

6
5
4
3
2
1

Mejor respuesta verbal

Orientada
Conversacin confusa
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
Ninguna

5
4
3
2
1

TABLA ATLS

Requisitos estimados de lquidos y sangre en un varn de 70 kg

PRESENlquidosES INICIALES

Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

Prdida de sangre (ml)

<750

7501500

15002000

>2000

Prdida de sangre
(% volumen sanguneo)

<15%

15%30%

30%40%

>40%

Frecuencia del pulso

(latidos/min)

<100

>100

>120

>140

Presin arterial

Normal

Normal

Reducida

Reducida

Presin diferencial (mmHg)

Normal o aumentada

Reducida

Reducida

Reducida

Frecuencia respiratoria
(resp/min)

1420

2030

3040

>35

Diuresis (ml/h)

30 o ms

2030

515

Despreciable

SNC - Estado mental

Ligeramente inquieto

Moderadamente
inquieto

Inquieto y confuso

Confuso y letrgico

Sustitucin de lquidos

Cristaloide

Cristaloide

Cristaloide + sangre

Cristaloide + sangre

Tabla de directrices para la administracin de lquidos

VALORES BASALES

POAP* mmHg

Volumen de administracin Cantidad/10 minutos

PVC* mmHg

<12 mmHg

200 ml o 20 ml/minuto

<6 mmHg

121618 mmHg

100 ml o 10 ml/minuto

610 mmHg

>1618 mmHg

50 ml o 5 ml/minuto

>10 mmHg

Realizar un nuevo perfil al final del periodo de 10 minutos o de la administracin de

lquidos.

Interrumpir la administracin si POAP aumenta >7 mmHg o PVC aumenta >4 mmHg.
Repetir la administracin si POAP aumenta <3 mmHg o PVC aumenta <2 mmHg.
Observar al paciente durante 10 minutos y realice un nuevo perfil si POAP aumenta >3
mmHg, pero <7 mmHg, o PVC aumenta >2 mmHg o <4 mmHg.
Observar IVS e IVTDVD si estn disponibles los valores de volumen del VD.
Interrumpir la administracin si: IVS no aumenta en al menos un 10% e IVTDVD aumenta
en un 25% o IVTDVD es >140 ml/m2 y POAP aumenta >7 mmHg.

Directrices sobre el valor IVTDVD basal opcional:

Si IVTDVD <90 ml/m2 o intervalo medio 90-140 ml/m2, administrar lquidos.

Si IVTDVD >140 ml/m2, no administrar lquidos.

* Las referencias difieren en los intervalos POAP y PVC

REFERENCIA RPIDA

211

Sistema Apache II de clasificacin de la gravedad de la enfermedad

REFERENCIA RPIDA

Rango anmalo alto

+3

Temperaturarectal (C)

41

3940.9

Presin arterial
media - mmHg

160

130159

110129

70109

5069

Frecuencia
cardaca (respuesta ventricular)

180

140179

110139

70109

5569

Frecuencia
respiratoria
(resp./min)
(sin ventilacin
ocon ella)

50

3549

500

350-499

Oxigenacin
A-aDO2 o PaO2
(mmHg)
a. FIO2 0,5
registrar A-aDO2
b. FIO2 0,5
registrar slo PaO2

+2

Rango anmalo bajo

+4

+1

+1

+2

+3

+4

38.538.9

3638.4

3435.9

3233.9

3031.9

29.9

2534

200-349

1224

7.7

7.67.69

Sodio srico
(mMol/l)

180

160179

Potasio srico
(mMol/l)

66.9

Creatinina srica
(mg/100 ml)
(ndice de
puntuacin doble
para insuficiencia
renal aguda)

3.5

23.4

Hematocrito (%)

60

5059.9

Recuento de
leucocitos (total/
mm3) (en millares)

40

2039.9

155159

4054

39

69

PO2 <55

<200
PO2 >7

pH arterial

1011

49

PO2 61-70

PO2 55-60

7.57.59

7.337.49

7.257.32

7.157.24

<7.15

150154

130149

120129

111119

110

5.55.9

3.55.4

1.51.9

33.4

2.52.9

<2.5

0.61.4

<0.6

4649.9

3045.9

2029.9

<20

1519.9

314.9

12.9

<1

ndice de
escala de coma
de Glasgow
(GCS) = 15 menos
GCS real

A. ndice fisiolgico agudo (IFA):

Suma de los 12 puntos de las variables individuales de la tabla anterior.

212

HCO3 en suero
(venoso-mMol/l)
[No preferido, usar
si no hay gases
arteriales]

52

4151.9

3240.9

2231.9

1821.9

1517.9

<15

B. Puntos por edad:

Asigne puntos a la edad tal como se
muestra en la tabla de la derecha:
C. Puntos por salud crnica:

Edad (aos)

Puntos

<44

4554

5564

Si el paciente tiene antecedentes de

6574
5
insuficiencia grave de algn sistema
>75
6
orgnico o de inmunodeficiencia, asigne
puntos de la siguiente manera:
a. para pacientes no quirrgico o pacientes de posoperatorio de urgencia:

5 puntos
o
b. para pacientes de posoperatorio electivo: 2 puntos
Definiciones
La insuficiencia orgnica o el estado de inmunodepresin debe haber sido
evidente antes del ingreso hospitalario y conforme a los siguientes criterios:

Cardiovascular: Clase IV de la New York Heart Association.

Respiratoria: Enfermedad crnica restrictiva, obstructiva o vascular
con incapacidad grave para el ejercicio (es decir, incapacidad para subir
escaleras o de realizar tareas domsticas), hipoxia crnica comprobada,
hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensin pulmonar grave
(>40mmHg) o dependencia respiratoria.

REFERENCIA RPIDA

Heptica: Cirrosis confirmada por biopsia e hipertensin portal

documentada, episodios previos de hemorragia digestiva alta atribuibles
a hipertensin portal o episodios previos de fallo heptico/encefalopata/
coma.

Renal: En tratamiento con dilisis crnica.

Inmunodeficiencia: Inmunosupresin, quimioterapia, radiacin,
corticoides a largo plazo o en dosis elevada reciente o presencia de una
enfermedad lo suficientemente avanzada para suprimir la resistencia a las
infecciones, como, por ejemplo, leucemia, linfoma, SIDA.
Puntuacin APACHE II
Suma de A + B + C
A. Puntos IFA

B. Puntos de edad

C. Puntos de salud crnica
Total Apache II
213

Guas del ACC/AHA 2004 para

los catteres de arteria pulmonar y la monitorizacin de la presin arterial
Recomendaciones para la monitorizacin mediante catter de
arteria pulmonar:
Clase I
1. La monitorizacin mediante catter de arteria pulmonar debe
llevarse a cabo en los siguientes casos:

REFERENCIA RPIDA

a. Hipotensin progresiva, cuando no existe respuesta a la

administracin de lquidos o cuando sta puede estar
contraindicada
b. Presuntas complicaciones mecnicas de un IM con elevacin del
ST (por ejemplo, rotura del SIV, del msculo papilar o de la pared
libre con taponamiento pericrdico) si no se ha llevado a cabo
una ecocardiografa
Clase IIa
1. La monitorizacin mediante catter de arteria pulmonar puede
resultar til en los siguientes casos:
a. Hipotensin en pacientes sin congestin pulmonar que no han
respondido a una prueba inicial de administracin de lquidos
b. Shock cardiognico
c. ICC grave o progresiva o edema pulmonar sin respuesta rpida a
la terapia
d. Signos persistentes de hipoperfusin sin hipotensin ni
congestin pulmonar
e. Pacientes a los que se administren vasopresores o cardiotnicos

214

Clase III
1. La monitorizacin mediante catter de arteria pulmonar no se
recomienda en pacientes con IM con elevacin del ST sin datos de
inestabilidad hemodinmica o compromiso respiratorio.
Recomendaciones para la monitorizacin de la presin intrarterial:
Clase I
1. La monitorizacin de la presin intrarterial debe llevarse a cabo en los
siguientes casos:
a. Pacientes con hipotensin grave (presin arterial sistlica menor de
80 mmHg)
b. Pacientes tratados con agentes vasopresores/intropos
Clase II
1. La monitorizacin de la presin intrarterial puede resultar til en
los pacientes tratados con nitroprusiato sdico intravenoso u otros
potentes vasodilatadores.
Clase IIb
1. La monitorizacin de la presin intrarterial podra considerarse en los
pacientes tratados con intropos intravenosos.

REFERENCIA RPIDA

c. Shock cardigeno

Clase III
1. La monitorizacin de la presin intrarterial no se recomienda en
los pacientes con IM con elevacin del ST sin congestin pulmonar
y con perfusin tisular adecuada sin el uso de medidas de apoyo
circulatorio.

215

Parmetros hemodinmicos y valores analticos

normales
Parmetros hemodinmicos normales adulto

Parmetro

Ecuacin

Intervalo normal

Presin arterial (PA)

Sistlica (PAS)
Diastlica (PAD)

100140 mmHg
6090 mmHg

Presin arterial media (PAM)

PAS + (2 x PAD)/3

70105 mmHg

REFERENCIA RPIDA

Presin auricular derecha (PAD)

216

26 mmHg

Presin ventricular derecha (PVD)

Sistlica (PSVD)
Diastlica (PDVD)

1530 mmHg
28 mmHg

Presin arterial pulmonar (PAP)

Sistlica (PSAP)
Diastlica (PDAP)

1530 mmHg
815 mmHg

Presin arterial pulmonar media (PAPM)

PSAP + (2 x PDAP)/3

918 mmHg

Presin de oclusin de la arteria pulmonar (POAP)

612 mmHg

Presin auricular izquierda (PAI)

412 mmHg

Gasto cardaco (GC)

FC x VS/1000

4,08,0 l/min

ndice cardaco (IC)

GC/SC

2,54,0 l/min/m2

Volumen sistlico (VS)

GC/FC x 1000

60100 ml/latido

ndice de volumen sistlico (IVS)

IC/FC x 1000

3347 ml/m2/latido

Variacin del volumen sistlico (VVS)

VSmxVS mn/VSmedio x 100

1015%

Resistencia vascular sistmica (RVS)

80 x (PAMPAD)/GC

8001200 dinas- s/cm-5

ndice de resistencia vascular sistmica (IRVS)

80 x (PAMPAD)/IC

19702390 dinas- s/cm-5/m2

Resistencia vascular pulmonar (RVP)

80 x (PMAPPOAP)/GC

<250 dinas-s/cm-5

ndice de resistencia vascular pulmonar (IRVP)

80 x (PMAPPOAP)/IC

255285 dinas-s/cm-5/m2

Trabajo sistlico del ventrculo izquierdo (TSVI)

IS x PAM x 0,0144

810 g/m/m2

ndice de trabajo sistlico del ventrculo izquierdo (ITSVI)

IVS x (PAMPOAP) x 0,0136

5062 g/m2/latido

Trabajo sistlico del ventrculo derecho (TSVD)

IS x PAM x 0,0144

5161 g/m/m2

ndice de trabajo sistlico del ventrculo derecho (ITSVD)

IVS x (PAPMPVC) x 0,0136

510 g/m2/latido

Presin de perfusin de las arterias coronarias (PPC)

PA diastlicaPOAP

6080 mmHg

Volumen telediastlico del VD (VTDVD)

VS/FE

100160 ml

ndice de volumen telediastlico del VD (IVTDVD)

VTDVD/SC

60100 ml/m2

Volumen telesistlico del VD (VTSVD)

VTDVS

50100 ml

Fraccin de eyeccin del VD (FEVD)

VS/VTD x 100

4060%

Parmetros de oxgeno adulto

Parmetro

Ecuacin

Intervalo normal

Presin parcial arterial de oxgeno (PaO2)

75100 mmHg

Presin parcial arterial de CO2 (PaCO2)

3545 mmHg

Bicarbonato (HCO3)

2226 mEq/l

pH

7.347.44

Saturacin de oxgeno arterial (SaO2)

95100%

Saturacin venosa mixta (SvO2)

6080%

Saturacin venosa central de oxgeno (ScvO2)

70%
(0,0138 x Hb x SaO2) + 0,0031 x PaO2

1622 ml/dl

(0,0138 x Hb x SvO2) + 0,0031 x PvO2

15 ml/dl

Diferencia de contenido de oxgeno A-V (C(a-v)O2)

CaO2 CvO2

46 ml/dl

Aporte de oxgeno (DO2)

CaO2 x GC x10

9501150 ml/min

ndice de aporte de oxgeno (DO2I)

CaO2 x IC x 10

500600 ml/min/m2

Consumo de oxgeno (VO2)

C(a-v)O2 x GC x 10

200250 ml/min

ndice de consumo de oxgeno (VO2I)

C(a-v)O2 x IC x 10

120160 ml/min/m2

Relacin de extraccin de oxgeno (O2RE)

(CaO2 CvO2)/CaO2 x 100

2230%

ndice de extraccin de oxgeno (O2IE)

(SaO2 SvO2)/SaO2 x 100

2025%

Agua pulmonar extravascular (APE) ndice de agua

pulmonar extravascular (IAPE)

GC x DSt - 0,25 GEDV

APE/PCP
Peso corporal predicho (PCP):
Mujer: 45,5 = 0,91 x (estatura - 152,4)
Hombre: 50 = 0,91 x (estatura - 152,4)

Volumen telediastlico global (VDG)

ndice de volumen telediastlico global (IVDG)

GC x MTt x f (S1/S2)
IC x MTt x f (S1/S2)

680-800 ml/m2

Fraccin de expulsin global (FEG)

VS x 4 / VDG

> 20%

ndice de funcin cardaca (IFC)

1000 x GC / VDG

4,5-6,6 1/min

Volumen sanguneo intratorcico (VSI)

ndice de volumen sanguneo intratorcico (IVSI)

VSI = 1,25 x VDG

VSI = 1,25 x IVDG

850-1000 ml/m2

ndice de permeabilidad vascular pulmonar (IPVP)

APE/0,25 x VDG

<3

Potencia cardaca (PC)

ndice de potencia cardaca (IPC)

GC x PAM x K
IC x PAM x K

0,5-0,7 W/m2

REFERENCIA RPIDA

Contenido arterial de oxgeno (CaO2)

Contenido venoso de oxgeno (CvO2)

3-7 ml/kg

217

Valores hematolgicos normales

Prueba

Unidades convencionales
(Valores de referencia)

Unidades del SI

Sodio (Na)

135145 mEq/l

135145 mmol/l

Potasio (K)

3,55,0 mEq/l

3,55,0 mmol/l

Cloruro (CI)

100108 mEq/l

100108 mmol/l

Dixido de carbono (CO2)

2226 mEq/l

2226 mmol/l

Glucosa

70100 mg/dl

3,96,1 mmol/l

Nitrgeno ureico sanguneo (NUS)

820 mg/dl

2,97,5 mmol/l

Creatina cinasa (CK)

Hombres: 55170 U/L

Mujeres: 30135 U/L

Hombres: 0.942.89 mkat/l

Mujeres: 0.512.3 mkat/l

Creatinina

0,61,2 mg/dl

53115 mmol/l

Calcio (Ca)

8,210,2 mEq/l

2,052,54 mmol/l

Magnesio (Mg)

1,32,1 mg/dl

0,651,05 mmol/l

Bilirrubina (directa/indirecta)

<0,51,1 mg/dl

<6,819 mol/l

Amilasa

2585 U/L

0,391,45 kat/l

Lipasa

<160 U/L

<2,72 kat

Desequilibrio aninico

814 mEq/l

814 mmol/l

Lactato

0,931,65 mEq/l

0,931,65 mmol/l

Alanina aminotransferasa
(ALT, GPT)

850 UI/L

0,140,85 kat/l

Aspartato aminotransferasa
(AST, GOT)

746 U/L

0,120,78 kat/l

Hemates

Hombres: 4,55,5 millones/l

Mujeres: 45 millones/l

4,55,5 x 1012/l
45 x 1012/l

Leucocitos (LEU)

4.00010.000/l

410 x 109/l

Hemoglobina (Hb)

Hombres: 12,417,4 g/dl

Mujeres: 11,716 g/dl

124174 g/l
117160 g/l

Hematocrito (Hct)

Hombres: 42%52%
Mujeres: 36%48%

0.420.52
0.360.48

REFERENCIA RPIDA

Bioqumica

Hematologa

218

Valores hematolgicos normales [cont.]

Prueba

Unidades convencionales
(Valores de referencia)

Unidades del SI

Colesterol total:
Intervalo deseable

Hombres: <205 mg/dl

Mujeres: <190 mg/dl

<5,3 mmol/l
<4,9 mmol/l

Colesterol LDL: Intervalo deseable

<130 mg/dl

<3,36 mmol/l

Colesterol HDL:
Intervalo deseable

Hombres: 3770 mg/dl

Mujeres: 4085 mg/dl

0,961,8 mmol/l
1,032,2 mmol/l

Triglicridos

Hombres: 44180 mg/dl

Mujeres: 11190 mg/dl

0,442,01 mmol/l
0,112,21 mmol/l

Estudios de lpidos/lipoprotenas

Pruebas de coagulacin
150.000400.000/mm3

Tiempo de protrombina (TP)

1013 s

ndice internacional normalizado

(INR)

2,03,0 para pacientes en tratamiento

con warfarina; 2,53,5 para pacientes con
vlvulas cardacas mecnicas protsicas

Tiempo de trombina en plasma (TTP)

6070 s

Tiempo de tromboplastina
parcial activada (TTPA)

3545 s

Tiempo de coagulacin activado (TCA)

107 13 s

Producto de divisin de la fibrina (PDF)

<10 mg/ml

D-dmero

Neg. o <250 mg/l

Fibringeno

200400 mg/dl

<10 mg/l

REFERENCIA RPIDA

Recuento plaquetario

24 g/l

Unidades SI = Unidades internacionales

*Los valores de referencia varan con las tcnicas y mtodos del laboratorio local.

219

Valores hematolgicos normales [cont.]

Prueba

Unidades convencionales
(Valores de referencia*)

Unidades del SI

Hombres: 55170 U/L

Mujeres: 30135 U/L

0,942,89 mkat/l
0,512,3 mkat/l

Biomarcadores cardacos
Creatina cinasa (CK)

REFERENCIA RPIDA

Isoenzimas CK:
CK-MM (msculo)
CK-MB (miocrdica)
Con IAM CK-MB:
Inicio: 46 horas
Pico: 1224 horas
Duracin: 2 das

95100%
05%

Troponina I
Con IAM:
Inicio: 46 horas
Pico: 1024 horas
Duracin: 710 das

00,2 ng/ml

Mioglobina
Con IAM:
Inicio: 2-4 horas
Pico: 8-12 horas
Duracin: 2430 das

Hombres: 2090 ng/ml

Mujeres: 1075 ng/ml

Otras pruebas cardacas

Protena C reactiva de alta sensibilidad
(PCR-as)

Bajo: <1,0 mg/l

Promedio: 1,03,0 mg/l
Alto: >3,0 mg/l

Pptido natriurtico de tipo B (BNP)

<100 pg/ml

Unidades SI = Unidades internacionales

*Los valores de referencia varan con las tcnicas y mtodos del laboratorio local.

220

Bibliografa

A vances en cuidados crticos

mediante la educacin cientfica
Desde 1972

Bibliografa
A n at o m a y fi s iologa

Alspach JG. Core curriculum for critical care nursing. 6th ed. St. Louis: Saunders Elsevier; 2006.
Braunwald E. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 7th ed. Philadelphia:
Elsevier Saunders; 2005.
Dantzker DR, Scharf SM. Cardiopulmonary critical care. 3rd ed. Philadelphia: WB
Saunders Company; 1998.
Darovic GO. Hemodynamic monitoring: invasive and noninvasive clinical application.
3rd ed. Philadelphia: Saunders; 2002.
Fink MP, Abraham E, Vincent JL, Kochanek PM. Textbook of critical care. 5th ed.
Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005.
Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology. 11th ed. Philadelphia: Elsevier Inc.; 2006.
Headley JM. Strategies to optimize the cardiorespiratory status of the critically ill.
AACN Clinical Issues in Critical Care Nursing. 1995;6(1):121-134.

BIBLIOGRAFA

Headley JM, Diethorn ML. Right ventricular volumetric monitoring. AACN Clinical Issue.
1993;4(1):120-133.
McGee WT, Jodka P: Oxygen transport and tissue oxygenation. In: Higgins TL, Steingrub
JS, Kacmarek RM, Stoller JK. Cardiopulmonary Critical Care. BIOS Scientific Publishers,
Ltd. Oxford UK; 2002. pp. 35-46.
McGee WT, Veremakis C, Wilson GL. Clinical importance of tissue oxygenation and
use of the mixed venous blood gas. Res Medica. 1988;4(2):15-24.
Perret C, Tagan D, Feihl F, Marini JJ. The pulmonary artery catheter in critical care.
Cambridge: Blackwell Science Inc.; 1996.
Thelan LA, Davie JK, Urden LD, Lough ME. Critical care nursing: diagnosis and
management. 2nd ed. St. Louis: Mosby; 1994.
Woods SL, Froelicher ESS, Motzer SU, Bridges EJ. Cardiac nursing. 5th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
Mo n i t ori z a c i n n o i n va s i va ava n z a d a

Broch O, Renner J, Gruenewald M, Meybohm P, Schottler J, Caliebe A, Steinfath

M, Malbrain M, Bein B. A comparison of the Nexfin(R) and transcardiopulmonary
thermodilution to estimate cardiac output during coronary artery surgery.
Anaesthesia 2012 Apr;67(4):377-83.
Chen G, Meng L, Alexander B, Tran NP, Kain ZN, Cannesson M. Comparison of
noninvasive cardiac output measurements using the Nexfin monitoring device and
the esophageal Doppler. J.Clin.Anesthesia 2012 Jun 1;24(4):275-83.
Eeftinck Schattenkerk DW, van Lieshout JJ, van den Meiracker AH, Wesseling KR,
Blanc S, Wieling W, van Montfrans GA, Settels JJ, Wesseling KH, Westerhof BE.
Nexfin noninvasive continuous blood pressure validated against Riva-Rocci/Korotkoff.
Am.J.Hypertens. 2009 Apr;22(4):378-83.
222

Kalmar AF, Vos JJ, Weening M, Mooyaart EA, Poterman M, Struys MMRF, Scheeren,
TWL, Validation of Continuous Noninvasive Arterial Blood Pressure Measurements During
General Anesthesia, abstract presented at the Anesthesiology Annual Meeting, 2012.
Martina JR, Westerhof BE, van GJ, de Beaumont EM, Truijen J, Kim YS, Immink RV,
Jobsis DA, Hollmann MW, Lahpor JR, et al. Noninvasive continuous arterial blood
pressure monitoring with Nexfin. Anesthesiology 2012 May;116(5):1092-103.
Sterr J, Scholz S, Habicher M, Krmer M, Treskatsch S, Sander M, Comparison of the
continuous noninvasive Nexfin monitoring system with conventional invasive methods
to measure arterial blood pressure in high risk hip surgery, abstract presented at
Euroanesthesia, 2013.
van der Spoel AGE, Voogel AJ, Folkers A, Boer C, Bouwman RA. Comparison of
noninvasive continuous arterial waveform analysis (Nexfin) with transthoracic Doppler
echocardiography for monitoring of cardiac output. J.Clin.Anesthesia 2012 Jun
1;24(4):304-9.

Mo n i t ori z a c i n b s i c a

Monitorizacin de la presin
Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR. Critical care. 2nd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott; 2002.

Darovic, GO. Hemodynamic monitoring: invasive and noninvasive clinical application.

3rd ed. Philadelphia: Saunders; 2002.
Fawcett J. Hemodynamic Monitoring Made Easy. 1st ed. Baillere Tindall; 2005. 240p.
Headley, JM. Advanced Monitoring of Critical Functions. Springhouse Corporation;
1994. Chapter 3, Techniques of Pressure Monitoring.

BIBLIOGRAFA

Daily EK, Schroeder JS. Techniques in bedside hemodynamic monitoring. 5th ed. St. Louis:
Mosby; 1994.

Headley, JM. Advanced Monitoring of Critical Functions. Springhouse Corporation;

1994. Chapter 5, Monitoring Pulmonary Artery and Central Venous Pressures.
Imperial-Perez F, McRae M, Gawlinski A, Keckeisen M, Jesurum J. AACN protocols for
practice: Hemodynamic Monitoring. 1998.
Mims BC, Toto KH, Luecke LE, Roberts MK, Brock JD, Tyner TE. Critical care skills: a clinical
handbook. 2nd ed. St. Louis: Saunders; 2004.
Woods SL, Froelicher ESS, Motzer SU, Bridges EJ. Cardiac nursing. 5th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
Acceso venoso central
Ayres SM, Grenvik A, Holbrook PR, Shoemaker WC. Textbook of critical care. 3rd ed.
Philadelphia: WB Saunders; 1995.
Baranowski L. Central venous access devices: current technologies, uses and management
strategies. J Intravenous Nurs. 1993;16:167-194.
Calkins DR, et al. 5 million lives campaign. Getting started kit: prevent central line
infections how-to guide. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2008.

223

Darouiche RO, Raad I, Heard J, Thornby JI, Wenker OC, Gabrielli A, et al. A comparison
of two antimicrobial-impregnated central venous catheters. Catheter Study Group.
N Engl J Med. 1999;340(1):1-8.
Hanna H, Bahna P, Reitzel R, Dvorak T, et al. Comparative in vitro efficacies and
antimicrobial durabilities of novel antimicrobial central venous catheters. Amer Society
Microbiology. 2006;50(10):3283-3288.
Haxhe JJ, DHoore W. A meta-analysis dealing with the effectivensss of chlorhexidine and
silver sulfadiazine impregnated central venous catheters. J Hosp Infect. 1998;40(2):166-168.
Kaplan JA. Cardiac anesthesia. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1993.
Laster J, Silver D. Heparin-coated catheters and heparin-induced thrombocytopenia.
J Vasc Surg. 1988;7(5):667-672.
Maki DG, Stolz SM, Wheeler S. Prevention of central venous catheter-related
bloodstream infection by use of an antiseptic-impregnated catheter. A randomized,
controlled trial. Ann Intern Med. 1997;127(4):3257-266.

BIBLIOGRAFA

Maschke SP, Rogove HJ. Cardiac tamponade associated with a multi-lumen central
venous catheter. Crit Care Med. 1984;12(7):611-613.
McGee WT, Mallory DL. Cannulation of the internal and external jugular veins. In: Kirby
RR, Taylor RW. Problems in Critical Care. Philadelphia: JP Lippincott Co; 1988. pp. 217241.
McGee WT, Steingrub JS, Higgins TL. Techniques of vascular access for invasive
hemodynamic monitoring. In: Higgins TL, Steingrub JS, Kacmarek RM, Stoller JK.
Cardiopulmonary Critical Care. Oxford UK: BIOS Scientific Publishers; 2002. pp. 381-399.
Mermel L, Stolz S, Maki D. Surface antimicrobial activity of heparin-bonded and
antiseptic-impregnated vascular catheters. J Infect Dis. 1993;167:920-924.
NICE: Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing central venous
catheters. National Institute for Clinical Excellence. Tech Appraisal No. 49.
OGrady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of
intravascular catheter-related infections. MMWR. 2002;51(RR-10):1-29.
Pemberton LB, Ross V, Cuddy P, et al. No difference in catheter sepsis between standard
and antiseptic central venous catheters. A prospective randomized trial. Arch Surg.
1996;131(9):986-989.
Raad II. Vascular catheters impregnated with antimicrobial agents: present knowledge
and future direction. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997;18(4):227-229.
Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, Andrew M. Benefit of heparin in central venous
and pulmonary artery catheters. CHEST. 1998;113:165-71.
Russell LM, Weinstein RA. Antimicrobial-coated central venous cathetersicing on the
cake or the staff of life? Crit Care Med. 1998;26(2):195-196.
Veenstra DL, Saint S, Saha S, et al. Efficacy of antiseptic-impregnated central venous
catheters in preventing catheter-related bloodstream infection: a meta-analysis. JAMA.
1999;281(3):261-267.

224

Mo n i t ori z a c i n m n i m a m e n t e i n va s i va ava n z a d a

Akiyoshi K, Kandabashi T, Kaji J, Yamaura K, Yoshimura H, Irita K, Hoka S. Accuracy of

arterial pressure waveform analysis for cardiac output measurement in comparison with
thermodilution methods in patients undergoing living donor liver transplantation. J
Anesth. 2011 Apr;25(2):178-83. Epub 2011 Jan 19.
Benes J, Chytra I, Altmann P, Hluchy M, Kasal E, Svitak R, Pradl R, Stepan M. Intraoperative
fluid optimization using stroke volume variation in high risk surgical patients: results of
prospective randomized study. Crit Care. 2010;14(3):R118. Epub 2010 Jun 16.
Biais M, Bernard O, Ha JC, Degryse C, Sztark F. Abilities of pulse pressure variations and stroke
volume variations to predict fluid responsiveness in prone position during scoliosis surgery.
British Journal of Anaesthesia 2010;104:407-413.
Biais M, Nouette-Gaulain K, Cottenceau V, Revel P, Sztark F. Uncalibrated pulse
contour-derived stroke volume variation predicts fluid responsiveness in mechanically
ventilated patients undergoing liver transplantation. Br J Anaesth. 2008 Dec;
101(6):761-8. Epub 2008 Oct 12.
Biais M, Nouette-Gaulain K, Quinart A, Roullet S, Revel P, Sztark F. Uncalibrated stroke
volume variations are able to predict the hemodynamic effects of positive end-expiratory
pressure in patients with acute lung injury or acute respiratory distress syndrome after liver
transplantation. Anesthesiology 2009; 111:855-862.

Biais M, Vidil L, Sarrabay P, Cottenceau V, Revel P, Sztark F. Changes in stroke volume

induced by passive leg raising in spontaneously breathing patients: comparison between
echocardiography and Vigileo/FloTrac device. Critical Care Medicine 2009;13:R195.
Biancofiore G, Critchley LA, Lee A, Yang XX, Bindi LM, Esposito M, Bis M, Meacci L, Mozzo
R, Filipponi F. Evaluation of a new software version of the FloTrac/Vigileo (version 3.02) and
a comparison with previous data in cirrhotic patients undergoing liver transplant surgery.
Anesth Analg. 2011 Sep;113(3):515-22. Epub 2011 Jun 16.

BIBLIOGRAFA

Biais M, Nouette-Gaulain K, Roullet S, Quinart A, Revel P, Sztark F. A comparison of stroke

volume variation measured by Vigileo FloTrac system and aortic Doppler echocardiography.
Anesthesia & Analgesia 2009; 109:466-469.

Breukers R-MBGE, Sepehrkouy S, Spiegelenberg SR, Groeneveld ABJ. Cardiac Output

Measured by a New Arterial Pressure Waveform Analysis Method Without Calibration
Compared With Thermodilution After Cardiac Surgery. Journal of Cardiothoracic and
Vascular Anesthesia 2007, 21; 5:632-635.
Bridges E. Arterial pressure-based stroke volume and functional hemodynamic monitoring.
Journal of Cardiovascular Nursing 2008, 23; 2:105-112.
Broch O, Renner J, Gruenewald M, et al. A comparison of third-generation semi-invasive
arterial waveform analysis with thermodilution in patients undergoing coronary surgery.
Scientific World Journal. 2012;2012:451081. Epub 2012 Jul 31.
Button D, Weibel L, Reuthebuch O, Genoni M, Zollinger A, Hofer CK. Clinical evaluation of
the FloTrac/Vigileo system and two established continuous cardiac output monitoring devices
in patients undergoing cardiac surgery. Br J Anaesth. 2007 Sep; 99(3):329-36. Epub 2007 Jul
12.
Cannesson M, Attof Y, Rosamel P, Joseph P, Bastien O, Lehot JJ. Comparison of FloTrac CO
monitoring system in patients undergoing coronary artery bypass grafting with pulmonary
artery CO measurements. European Journal of Anaesthesiology 2007;24:832-839.
225

Cannesson M, Musard H, Desebbe O, Boucau C, Simon R, Hnaine R, Lehot JJ. Ability of

stroke volume variations obtained with Vigileo/Flotrac to monitor fluid responsiveness in
mechanically ventilated patients. Anesthesia & Analgesia 2009; 108:513-517.
Cecconi M, Fasano N, Langiano N, et al. Goal Directed Haemodynamic Therapy during
elective total hip arthroplasty under regional anaesthesia Critical Care 2011; 15:R132.
Chakravarthy M, Patil TA, Jayaprakash K, Kalligudd P, Prabhakumar D, Jawali V. Comparison
of Simultaneous Estimation of Cardiac Output by Four Techniques in Patients Undergoing
Offpump Coronary Artery Bypass. Annals of Cardiac Anaesthesia 2007; 10:121126.
Chakravarthy M, Rajeev S, Jawali V. Cardiac index value measurement by invasive, semi-invasive
and non invasive techniques: a prospective study in postoperative off pump coronary artery
bypass surgery patients. J Clin Monit Comput. 2009 Jun;23(3):175-80. Epub 2009 May 2.
Chatti R, de Rudniki S, Marqu S, Dumenil AS, Descorps-Declre A, Cariou A, Duranteau J,
Aout M, Vicaut E, Cholley BP. Comparison of two versions of the Vigileo-FloTrac system (1.03
and 1.07) for stroke volume estimation: a multicentre, blinded comparison with oesophageal
Doppler measurements. Br J Anaesth. 2009 Apr;102(4):463-9. Epub 2009 Feb 25.

BIBLIOGRAFA

Collange O, Xavier L, Kuntzman H, Calon B, Schaeffer R, Pottecher T, Diemunsch P, Pessaux

P. FloTrac for monitoring arterial pressure and cardiac output during phaeochromocytoma
surgery. Eur J Anaesthesiol. 2008 Sep; 25(9):779-80. Epub 2008 May 14.
Davinder S. Ramsingh, Chirag Sanghvi, Joseph Gamboa, Maxime Cannesson, Richard L.
Applegate II. Outcome impact of goal directed fluid therapy during high risk abdominal
surgery in low to moderate risk patients: a randomized controlled trial. The Journal of Clinical
Monitoring and Computing (online). 2012.
De Backer B, Marx G, Tan A, Junker C, Van Nuffelen M, Hu ter L, Ching W, Michard F,
Vincent JL. Arterial pressure-based cardiac output monitoring: a multicenter validation of
the third-generation software in septic Patients. Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134010-2098-8.
de Waal E, Kalkman C, Rex S, Buhre W. Validation of a new arterial pulse contour-based
cardiac outputdevice. Critical Care Medicine 2007; 35:1904-1909.
Derichard A, Robin E, Tavernier B, Costecalde M, Fleyfel M, Onimus J, Lebuffe G, Chambon JP,
Vallet B. Automated pulse pressure and stroke volume variations from radial artery: evaluation
during major abdominal surgery. British Journal of Anaesthesia 2009; 103:678-684.
Desebbe O, Henaine R, Keller G, Koffel C, Garcia H, Rosamel P, Obadia JF, Bastien O, Lehot
JJ, Haftek M, Critchley LA. Ability of the third-generation FloTrac/Vigileo software to track
changes in cardiac output in cardiac surgery patients: a polar plot approach. J Cardiothorac
Vasc Anesth. 2013 Dec;27(6):1122-7. Epub 2013 Sep 3.
Eleftheriadis S, Galatoudis Z, Didilis V, Bougioukas I, Schn J, Heinze H, Berger KU,
Heringlake M. Variations in arterial blood pressure are associated with parallel changes in
FlowTrac/Vigileo-derived cardiac output measurements: a prospective comparison study.
Crit Care. 2009;13(6):R179. Epub 2009 Nov 9.
Ghneim MH, Regner JL, Jupiter DC, Kang F, Bonner GL, Bready MS, Frazee R, Ciceri D, Davis
ML. Goal directed fluid resuscitation decreases time for lactate clearance and facilitates early
fascial closure in damage control surgery. Am J Surg. 2013 Dec;206(6):995-9; discussion
999-1000.
Headley, JM. Arterial Pressure Based Technologies: A New Trend in Cardiac Output
Monitoring. Critical Care Nursing Clinics of North America. Elsevier Saunders; 2006.
226

Healy D, Hargrove M, Doddakulla K, Hinchion J, ODonnell A, Aherne T. Impact of pacing

modality and biventricular pacing on cardiac output and coronary conduit flow in the
postcardiotomy patient. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2008; 7:805-808.
Hofer CK, Button D, Weibel L, Genoni M, Zollinger A. Uncalibrated radial and femoral arterial
pressure waveform analysis for continuous cardiac output measurement: an evaluation in
cardiac surgery patients. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2009; 24:257-264.
Hofer CK, Senn A, Weibel L, Zollinger A. Assessment of stroke volume variation for prediction
of fluid responsiveness using the modified FloTrac and PiCCOplus system. Crit Care. 2008;
12(3):R82. Epub 2008 Jun 20.
Hiseth L, Hoff IE, Myre K, Landsverk SA, Kirkeben KA. Dynamic variables of fluid
responsiveness during pneumoperitoneum and laparoscopic surgery. Acta Anaesthesiol
Scand. 2012 Jul;56(6):777-86. Epub 2012 Jan 31.
Isosu T, Obara S, Ohashi S, Hosono A, Nakano Y, Imaizumi T, Mogami M, Iida H, Murakawa
M. Fukushima. Examination of the usefulness of non-invasive stroke volume variation
monitoring for adjusting fluid supplementation during laparoscopic adrenalectomy in patients
with pheochromocytoma. J Med Sci. 2012;58(1):78-81.
Jo YY, Song JW, Yoo YC, Park JY, Shim JK, Kwak YL. The uncalibrated pulse contour cardiac
output during off-pump coronary bypass surgery: performance in patients with a low
cardiac output status and a reduced left ventricular function. Korean J Anesthesiol. 2011
Apr;60(4):237-43. Epub 2011 Apr 26.

Kobayashi M, Koh M, Irinoda T, Meguro E, Hayakawa Y, Takagane A. Stroke volume variation

as a predictor of intravascular volume depression and possible hypotension during the early
postoperative period after esophagectomy. Ann Surg Oncol. 2009 May;16(5):1371-7. Epub
2009 Feb 14.

BIBLIOGRAFA

Kobayashi M, Ko M, Kimura T, Meguro E, Hayakawa Y, Irinoda T, Takagane A. Perioperative

monitoring of fluid responsiveness after esophageal surgery using stroke volume variation.
Expert Rev Med Devices. 2008 May; 5(3):311-6.

Kungys G, Rose DD, Fleming NW. Stroke volume variation during acute normovolemic
hemodilution. Anesthesia & Analgesia 2009;109:1823-1830.
Li J, Ji FH, Yang JP. Evaluation of stroke volume variation obtained by the FloTrac/Vigileo
system to guide preoperative fluid therapy in patients undergoing brain surgery. J Int Med
Res. 2012;40(3):1175-81.
Lu JK, Zhu C, Jing H, Wang YJ, Qing EM. Application of intraoperative arterial pressure-based
cardiac output monitoring for patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery.
Chinese Medical Journal (Engl). 2012 Jun;125(12):2099-103.
Manecke GR. Edwards FloTrac sensor and Vigileo monitor: easy, accurate, reliable cardiac
output assessment using the arterial pulse wave. Expert Rev Med Devices. 2005 Sep;
2(5):523-7.
Mayer J, Boldt J, Mengistu AM, Rhm KD, Suttner S. Goal-directed intraoperative therapy based
on autocalibrated arterial pressure waveform analysis reduces hospital stay in high-risk surgical
patients: a randomized, controlled trial. Crit Care. 2010;14(1):R18. Epub 2010 Feb 15.
McGee W, Horswell J, Calderon J, et al. Validation of a continuous, arterial pressure-based
cardiac output measurement: a multicenter, prospective clinical trial. Critical Care. 2007;
11(5):R105.

227

McGee WT, Mailloux PT: Applied physiology and the hemodynamic management of septic
shock utilizing the Physiologic Optimization Program. Chapter 12 In: Severe Sepsis and
Septic Shock. INTECH Publisher, Croatia. 2012, pp. 255-272.
McLean AS, Huang SJ, Kot M, et al. Comparison of cardiac output measurements in
critically ill patients: FloTrac/Vigileo vs transthoracic Doppler echocardiography. Anaesth
Intensive Care. 2011;39(4):590-8.
Mehta Y, Chand RK, Sawhney R, Bhise M, Singh A, Trehan N. Cardiac output monitoring:
comparison of a new arterial pressure waveform analysis to the bolus thermodilution
technique in patients undergoing off-pump coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac
Vasc Anesth. 2008 Jun; 22(3):394-9.
Meng L, Tran NP, Alexander BS, et al The impact of phenylephrine, ephedrine, and increased
preload on third-generation Vigileo-FloTrac and esophageal doppler cardiac output
measurements. Anesth Analg. 2011;113(4):751-7. Epub 2011.
Metzelder S, Coburn M, Fries M, Reinges M, Reich S, Rossaint R, Marx G, Rex S.
Performance of cardiac output measurement derived from arterial pressure waveform
analysis in patients requiring high-dose vasopressor therapy. Br J Anaesth. 2011
Jun;106(6):776-84. Epub 2011 Mar 25.

BIBLIOGRAFA

Monge Garcia MI, Gil Cano A, Diaz Monrove JC. Brachial artery peak velocity variation to
predict fluid responsiveness in mechanically ventilated patients. Critical Care Medicine 2009;
13:R142.
Monnet X, Anguel N, Jozwiak M, Richard C, Teboul JL. Third-generation FloTrac/Vigileo
does not reliably track changes in cardiac output induced by norepinephrine in critically ill
patients. Br J Anaesth. 2012 Apr;108(4):615-22. Epub 2012 Jan 19.
Mutoh T, Ishikawa T, Kobayashi S, et al. Performance of Third-generation FloTrac/Vigileo
system during hyperdynamic therapy for delayed cerebral ischemia after subarachnoid
hemorrhage. Surg Neurol Int. 2012;3:99. doi: 10.4103/2152-7806.100195. Epub 2012.
stergaard M, Nielsen J, Nygaard E. Pulse contour cardiac output: an evaluation of the
FloTrac method. Eur J Anaesthesiol. 2009 Jun;26(6):484-9.
Ping W, Hong-Wei W, Tai-Di Z Effect of stroke volume variability-guided intraoperative fluid
restriction on gastrointestinal functional recovery Clinical, Surg. Tech. 2012; 59(120).
Pratt B, Roteliuk L, Hatib F, Frazier J, Wallen RD. Calculating arterial pressure-based cardiac
output using a novel measurement and analysis method. Biomed Instrum Technol. 2007
Sep-Oct; 41(5):403-11.
Qiang Fu, Weidong Mi, Hong Zhang. Stroke volume variation and pleth variability index
to predict fluid responsiveness during resection of primary retroperitoneal tumors in Hans
Chinese. BioScience Trends. 2012; 6(1):38-43.
Scheeren T, Wiesenack C. Performance of a minimally invasive cardiac output monitoring
system (FloTrac/Vigileo). British Journal of Anaesthesia 2008;101 (2):279-286.
Scheeren TW, Wiesenack C, Gerlach H, Marx G. Goal-directed intraoperative fluid therapy
guided by stroke volume and its variation in high-risk surgical patients: a prospective
randomized multicentre study. J Clin Monit Comput. 2013 Jun;27(3):225-33. Epub 2013
Apr 5.

228

Senn A, Button D, Zollinger A, Hofer CK. Assessment of cardiac output changes using
a modified FloTrac/Vigileo algorithm in cardiac surgery patients. Critical Care Medicine
2009;13:R32.
Slagt C, Beute J, Hoeksema M, Malagon I, Mulder JW, Groeneveld JA. Cardiac output derived
from arterial pressure waveform analysis without calibration vs. thermodilution in septic shock:
evolving accuracy of software versions. Eur J Anaesthesiol. 2010 Jun;27(6):550-4.
Slagt C, Malagon I, Groeneveld AB. Systematic review of uncalibrated arterial pressure
waveform analysis to determine cardiac output and stroke volume variation. Br J Anaesth.
2014 Jan 14.
Sotomi Y, Iwakura K, Higuchi Y, Abe K, Yoshida J, Masai T, Fujii K. The impact of systemic
vascular resistance on the accuracy of the FloTrac/Vigileo system in the perioperative period
of cardiac surgery: a prospective observational comparison study. J Clin Monit Comput. 2013
Dec;27(6):639-46. Epub 2013 Jun 8.
Staier K, Wiesenack C, Gnkel L, Keyl C. Cardiac output determination by thermodilution and
arterial pulse waveform analysis in patients undergoing aortic valve replacement. Canadian
Journal of Anesthesia 2008, 55; 1:22-28.
Suehiro K, Tanaka K, Funao T, Matsuura T, Mori T, Nishikawa K. Br. Systemic vascular
resistance has an impact on the reliability of the Vigileo-FloTrac system in measuring cardiac
output and tracking cardiac output changes. J Anaesth. 2013 Aug;111(2):170-7. Epub 2013
Mar 10.

Vasdev S, Chauhan S, Choudhury M, et al. Arterial pressure waveform derived cardiac output
FloTrac/Vigileo system (third generation software): comparison of two monitoring sites with
the thermodilution cardiac output. J Clin Monit Comput. 2012;26(2):115-20. Epub 2012.
Wang P, Wang HW, Zhong TD. Effect of stroke volume variability- guided intraoperative
fluid restriction on gastrointestinal functional recovery. Hepatogastroenterology. 2012 NovDec;59(120):2457-60.

BIBLIOGRAFA

Tsai YF, Su BC, Lin CC, et al. Cardiac output derived from arterial pressure waveform
analysis: validation of the third-generation software in patients undergoing orthotopic liver
transplantation. Transplant Proc. 2012;44(2):433-7.

Zhang J, Chen CQ, Lei XZ, Feng ZY, Zhu SM. Clinics (Sao Paulo). Goal-directed fluid
optimization based on stroke volume variation and cardiac index during one-lung
ventilation in patients undergoing thoracoscopy lobectomy operations: a pilot study. 2013
Jul;68(7):1065-70.
Zhang Z, Lu B, Sheng X, Jin N. Accuracy of stroke volume variation in predicting fluid
responsiveness: a systematic review and meta-analysis. J Anesth. 2011 Dec;25(6):904-16.
Epub 2011 Sep 4. Review.
Zimmermann A, Kufner C, Hofbauer S, Steinwendner J, Hitzl W, Fritsch G, Schistek R,
Kirnbauer M, Pauser G. The accuracy of the Vigileo/FloTrac continuous cardiac output
monitor. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2008 Jun; 22(3):388-93. Epub 2008 Jan 22.
Zimmermann M, Feibicke T, Keyl C, Prasser C, Moritz S, Graf BM, Wiesenack C. Accuracy of
stroke volume variation compared with pleth variability index to predict fluid responsiveness
in mechanically ventilated patients undergoing major surgery. European Journal of
Anaesthesiology 2010; 27:555-561.

229

Cat t e r e s S w a n - G a n z t e c n ologa
ava n z a d a y e s t n d ar

Alspach JG (ed.). Core Curriculum for Critical Care Nursing. 6th ed. St. Louis: Saunders
Elsevier; 2006.
Daily EK, Schroeder JS. Techniques in bedside hemodynamic monitoring. 5th ed. St.
Louis: Mosby; 1994.
Darovic, GO. Hemodynamic monitoring: invasive and noninvasive clinical application.
3rd ed. Philadelphia: Saunders; 2002.
Headley, JM. Invasive Hemodynamic Monitoring: Applying Advanced Technologies.
Critical Care Nursing Quarterly. 1998;21:3:73-84.
Headley, JM. Puzzled by Continuous Cardiac Output Monitoring? Nursing 97. 1997;
32aa - 32dd.
Headley, JM. Special Pulmonary Procedures; Continuous Mixed Venous Oxygen
Saturation Monitoring. In: Lynn-McHale DJ, Carlson KK. AACN Procedure Manual for
Critical Care. 5th Edition. Philadelphia.: W.B. Saunders Company; 2005.

BIBLIOGRAFA

Imperial-Perez F, McRae M, Gawlinski A, Keckeisen M, Jesurum J. AACN protocols for

practice: Hemodynamic Monitoring. 1998.
Leeper B. Monitoring right ventricular volumes: a paradigm shift. AACN Clin Issues.
2003 May; (14):208-19.
Mims BC, Toto KH, Luecke LE, Roberts MK, Brock JD, Tyner TE. Critical care skills:
a clinical handbook. 2nd ed. St. Louis: Saunders; 2004.
Perret C, Tagan D, Feihl F, Marini JJ. The pulmonary artery catheter in critical care.
Cambridge: Blackwell Science Inc.; 1996.
Pinsky MR, Vincent JL. Let us use the pulmonary artery catheter correctly and only
when we need it. Crit Care Med. 2005 May;33(5):1119-22.
Thelan LA, Davie JK, Urden LD, Lough ME. Critical care nursing: diagnosis and
management. 2nd ed. St. Louis: Mosby; 1994.
Vincent JL, Pinsky MR, Sprung CL, Levy M, Marini JJ, Payen D, Rhodes A, Takala J.
The pulmonary artery catheter: in medio virtus. Crit Care Med. 2008 Nov;36(11):3093-6.
Woods SL, Froelicher ESS, Motzer SU, Bridges EJ. Cardiac nursing. 5th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
Zink W, Nll J, Rauch H, Bauer H, Desimone R, Martin E, Bttiger BW. Continuous
assessment of right ventricular ejection fraction: new pulmonary artery catheter versus
transoesophageal echocardiography. Anaesthesia. 2004 Nov;59(11):1126-32.

230

T e ra p ia p e rio p e rat oria d irigi d a p or ob j e t i v o s

Benes J, Chytra I, Altmann P, et al. Intraoperative fluid optimization using stroke volume
variation in high risk surgical patients: results of prospective randomized study. Crit Care.
2010;14(3):R118.
Bellamy MC. Wet, dry or something else? Br J Anaesth. 2006;97(6):755-757.
Bratzler DW, Hunt DR. The surgical infection prevention and surgical care improvement
projects: national initiatives to improve outcomes for patients having surgery. Clin Infect
Dis. 2006;43(3):322-330.
Brienza N, Giglio MT, Marucci M, Tommaso F. Does perioperative hemodynamic
optimization protect renal function in surgical patients? A meta-analytic study. Crit Care.
2009;37(6):2079-2090.
Cecconi M, Fasano N, Langiano N, et al. Goal directed haemodynamic therapy during
elective total hip arthrosplasty under regional anaesthesia. Crit Care. 2011;15(3):R132.
Chytra I, Pradl R, Bosman R, Pelnr P, Kasal E, Zidkov A. Esophageal Doppler-guided
fluid management decreases blood lactate levels in multiple-trauma patients: a
randomized controlled trial. Crit Care. 2007;11(1):R24.
Conway D, Mayall R, Abdul-Latif MS, Gilligan S, Tackaberry C. Randomised controlled
trial investigating the influence of intravenous fluid titration using oesophageal Doppler
monitoring during bowel surgery. Anaesthesia. 2002;57(9):845-849.

Dalfino L, Giglio M, Puntillo F, Marucc M, Brienza N. Haemodynamic goal-directed

therapy and postoperative infections: earlier is better a systematic review and
meta-analysis. Crit Care. 2011;15:R154.
Donati A, Loggi S, Preiser JC, et al. Goal-directed intraoperative therapy reduces
morbidity and length of hospital stay in high-risk surgical patients. Chest.
2007;132(6):1817-1824.

BIBLIOGRAFA

Corcoran T, Rhodes J, Clarke S, Myles P, Ho K. Perioperative fluid management strategies

in major surgery: a stratified meta-analysis. Anesth Analg. 2012;114(3):640-651.

Gan TJ, Soppitt A, Maroof M, et al. Goal-directed intraoperative fluid administration

reduces length of hospital stay after major surgery. Anesthesiology. 2002;97(4):820-826.
Giglio MT, Marucci M, Testini M, Brienza N. Goal-directed haemodynamic therapy and
gastrointestinal complications in major surgery: a meta-analysis of randomized controlled
trials. Br J Anaesth. 2009;103(5):637-646.
Hamilton M, Cecconi M, Rhodes A. A systematic review and meta-analysis on the use of
preemptive hemodynamic intervention to improve postoperative outcomes in moderate
and high-risk surgical patients. Anesth Analg. 2011;112(6):1392-1402.
Kuper M, Gold SJ, Callow C, et al. Intraoperative fluid management guided by
oesophageal Doppler monitoring. BMJ. 2011;342:d3016.
McKendry M, McGloin H, Saberi D, Caudwell L, Brady A, Singer M. Randomised
controlled trial assessing the impact of a nurse delivered, flow monitored protocol for
optimisation of circulatory status after cardiac surgery. BMJ. 2004;329(7460):258.
Mythen MG, Webb AR. Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence
of gut mucosal hyperperfusion during cardiac surgery. Arch Surg. 1995;130(4):423-429.

231

Noblett SE, Snowden CP, Shenton BK, Horgan AF. Randomized clinical trial assessing
the effect of Doppler-optimized fluid management on outcome after elective colorectal
resection. Br J Surg. 2006;93(9):1069-1076.
Ping W, Hong-Wei W, Tai-Di Z. Effect of stroke volume variability-guided intraoperative
fluid restriction on gastrointestinal functional recovery [published online ahead of print].
Hepatogastroenterology. 2012;59(120). doi:10.5754/hge12283.
Ramsingh DS, Sanghvi C, Gamboa J, et al. Outcome impact of goal directed fluid therapy
during high risk abdominal surgery in low to moderate risk patients: a randomized
controlled trial. J Clin Monit Comput. DOI 10.1007/s10877-012-9422-5.
Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB, Waxman K, Lee TS. Prospective trial of
supranormal values of survivors as therapeutic goals in high-risk surgical patients. Chest.
1988;94(6):1176-1186.
Sinclair S, James S, Singer M. Intraoperative intravascular volume optimization and length
of hospital stay after repair of proximal femoral fracture: randomised controlled trial. BMJ.
1997;315(7113):909-912.

BIBLIOGRAFA

Venn R, Steele A, Richardson P, Poloniecki J, Grounds M, Newman P. Randomized

controlled trial to investigate influence of the fluid challenge on duration of hospital stay
and perioperative morbidity in patients with hip fractures. Br J Anaesth. 2002;88(1):65-71.
Wakeling HG, McFall MR, Jenkins CS, et al. Intraoperative oesophageal Doppler-guided
fluid management shortens postoperative hospital stay after major bowel surgery. Br J
Anaesth. 2005;95(5):634-642.
R e f e r e n c ia r p i d a

Abramo L, Alexander IV, Bastien D, Bussear EW, et al. Professional guide to diagnostic
tests. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
Alspach JG. Core curriculum for critical care nursing. 6th ed. St. Louis: Saunders Elsevier;
2006.
Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management
of patients with ST-elevation myocardial infarction. Circulation. 2004;110:588-636.
Chulay M, Burns SM. AACN essentials of critical care nursing pocket handbook.
McGraw-Hill, 2006.
Field JM, Hazinski MF, Gilmore D. Handbook of emergency cardiovascular care.
American Heart Association. 2006.
Forrester JS, Diamond G, Chatterjee K, Swan HJC. Medical therapy of acute myocardial
infarction by application of hemodynamic subsets. NEJM. 1976;295(24):1356-1362.
Frishman WH, Cheng-Lai A, Nawarskas J. Current cardiovascular drugs. 4th ed.
Philadelphia: Current Medicine; 2005.
Headley JM. Strategies to optimize the cardiorespiratory status of the critically ill.
AACN Clinical Issues in Critical Care Nursing. 1995;6(1):121-134.
Knaus WA, Wagner DP,Draper EA, et al. The APACHE III Prognostic System: risk prediction
of hospital mortality for critically ill hospitalized adults. Chest 1991;100:1619-36.
McGee WT, Mailloux P, Jodka P, Thomas J. The pulmonary artery catheter in critical care.
Seminars in Dialysis. 2006;19(6):480-491.

232

Malholtra PK, Kakani M, Chowdhury U, Choudhury M, Lakshmy R, Kiran U. Early

goal-directed therapy in moderate to high-risk cardiac surgery patients. Ann Card
Anaesth 2008;11:27-34.
Mims BC, Toto KH, Luecke LE, Roberts MK, Brock JD, Tyner TE. Critical care skills:
a clinical handbook. 2nd ed. St. Louis: Saunders; 2004.
Opie LH, Gersh BJ. Drugs for the heart. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005.
Perret C, Tagan D, Feihl F, Marini JJ. The pulmonary artery catheter in critical care.
Cambridge: Blackwell Science Inc.; 1996.
Pinsky MR, Vincent J. Let us use the pulmonary artery catheter correctly and only
when we need it. Crit Care Med. 2005;33(5):1119-1121.
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment
of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001;345(19):1368-1377.
Vallet B, Tytgat H, Lebuffe G. How to titrate vasopressors against fluid loading in
septic shock. Advances in Sepsis. 2007;6(2):34-40.
Wilson RF. Critical care manual: applied physiology and principles of therapy. 2nd ed.
Philadelphia: FA Davis Company; 1992.
Woods SL, Froelicher ESS, Motzer SU, Bridges EJ. Cardiac nursing. 5th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
BIBLIOGRAFA
233

BIBLIOGRAFA

Notas

234