Anlisis de Fallas basado en

Causas Raz
1. Introduccin
2. Clasificacin de las fallas
3. Anlisis Modo y efecto (FMEA)
4. Pasos para el RCFA
5. Identificacin de fallas
6. Software PROACT
7. Matriz de valoracin y flujo del anlisis
8. Modelo de confiabilidad basado en RCFA
9. Ejercicios
1

Qu es el RCFA?
El RCFA es un riguroso mtodo de solucin de
problemas, para cualquier tipo de falla, que utiliza la
lgica sistematica y un rbol de causas raz (fallas).
Usando la deduccin y la verificacin de los hechos
conducen a las causas originales.
Es una herramienta de la ingenieria de confiabilidad
utilizada para determinar hasta tres niveles de causas
raz para cualquier evento especfico de falla.
Es una tcnica de anlisis que permite aprender de
las fallas y eliminar las causas, en lugar de corregir
los sntomas.
2

Cundo se emplea el RCFA?

Fallas Crnicas (repetitivas):
Problemas de mantenimiento

Fallas Espordicas (una vez):

Paradas de emergencia, incendios, explosiones,

muertes, lesiones importantes, o fallas graves poco

frecuentes en los equipos.
Oportunidades para identificar las deficiencias en
los programas de entrenamiento y procedimientos
operativos.
3

Cundo se
Emplea el RCFA?
(continuacin)
Aspectos de mantenimiento tales como los
esfuerzos de reduccin de costos en el
mantenimiento rutinario o una reduccin en la
duracin y los costos de produccin en las
instalaciones.
Aspectos operativos tales como el
descongestionamiento, interrupciones en la
operaciones, reduccin de uso de energa,
reduccin de gastos operativos, mejoramiento de
calidad y defiencias en HSE.
4

Por qu utilizar el RCFA?

El RCFA es extremadamente til y se ha
comprobado que funciona.
Recuperar de ms de $100 por cada $1
invertido en entrenamiento y en horas
hombre
comprometidas
en
una
investigacin.
Identificar y corregir todas las causas raz de
un problema inicial y similares.
5

Por qu utilizar el RCFA?

(continuacin)
Ayuda a reconocer un patrnes de
fallas.
Reduce las frustraciones del personal
de mantenimiento y operaciones.
Mejora las condiciones de seguridad
industrial y ambiental y evita tiempos
improductivos innecesarios.
6

Equipo RCFA
El RCFA es dirigido por un
Facilitador, quien ha recibido
entrenamiento especfico en la
metodologa RCFA.
El resto del equipo lo conforma un
Grupo Multifuncional que vara entre
un problema y otro.
7

Equipo RCFA
El equipo RCFA, por lo regular, podr incluir:
Un operador familiarizado con el proceso operativo
Un tcnico (si se trata de equipos mecnicos,
elctricos, o de instrumentacin)
Un supervisor de primera lnea
Un ingeniero (qumico, elctrico, mecnico, o de
otra especialidad)
En ocasiones incluye especialistas tales como
metalrgicos, inspectores, especialistas de proceso,
especialista de equipos rotativos, o proveedores
Por lo menos una persona que ignora los eventos
de fallas y sirve como crtico constructivo o abogado
del diablo.
La conformacin del equipo variar segn la falla
que se investiga.
8

Clasificacin de Fallas
Fallas Esporadics

Las Fallas
espordicas son
una desviacin
por fuera de un
rango aceptable
de operacin
normal.
Estos son eventos
poco frecuentes y
no relacionados
entre s.

Fallas Crnicas

Las Fallas
Crnicas son
una desviacin
dentro de un
rango aceptable
de operacin
normal.
Estos son
eventos
frecuentes.
9

Fallas Crnicas y
Espordicas
En una instalacin en operacin, por lo regular se
dedica ms tiempo a resolver fallas espordicas
que fallas crnicas. Esto se debe a que :
Por lo regular, se coloca la falla en un rango
aceptable de operacion.
Existe un sentido de reconocimiento en el
trabajo.
Hay retroalimentacin inmediata despues de que
se resuelve la falla.
10

Falla Espordica
Una falla espordica es una falla repentina,
dramtica e inesperada que algunas veces
lleva todo el proceso a detenerse y, con
frecuencia, es altamente visible dentro de
la Unidad de Negocios o de la compaa.
Por lo general tiene un costo muy alto.
alto
Por
lo
general
se
adelanta
una
investigacin formal o informal de la causa.
Esto incluye elementos tales como fugas
importantes en el proceso, explosiones,
incendios, incidentes ambientales graves,
muertes o lesiones graves, y paradas de
emergencia en las instalaciones.
11

Falla Crnica o Frecuente

Una falla crnica es la falla tpica repetitiva que
puede afectar las operaciones en el corto plazo o
las actividades de mantenimiento pero, no resulta
dramtica, no es necesariamente difcil de
arreglar (pero puede ser difcil de resolver la
causa raz).
Ejemplo de esto son las fallas que se presentan
en los rodamientos, los sellos, las correas, los
engranajes, los apagados del sistema de control,
problemas con la unidad, etc.
En el nivel de operacin aceptable, se cumple
la operacion a pesar de estas fallas.
12

Falla Crnica o Frecuente

( continuacin. )

Tiene un impacto relativamente bajo.

Cuando se totalizan en el transcurso de un ao, llegan
a un alto porcentaje del presupuesto general de
mantenimiento y a la prdida de ingresos debido a la
baja utilizacin.
Cuando se han resuelto las fallas crnicas (la causa
raz es identificada y eliminada), el nivel de operacin
aceptable comenzar a elevarse.
Se reduce el tiempo improductivo y los costos de
reparacin. La produccin total de la instalacin
aumentar y puede mejorar considerablemente la
rentabilidad general.
13

Cmo elegir
qu escoger
para el
RCFA!
Anlisis Modificado de
Modos y Efectos de Falla
(FMEA)
14

Anlisis del Modos y

Efectos de la Falla (FMEA)
El FMEA se desarroll en la industria aeroespacial y
fue modificado para uso industrial.
Se utiliza para analizar el costo y clasificar los
problemas en orden de importancia econmica..
FMEA utiliza la regla 80-20 (Anlisis Pareto).

El 80% de los costos de las fallas son causados

por el 20% de las fallas totales.
15

Los Pasos del FMEA

(Modalidades de Fallas y Anlisis de Efectos)
Trabajo preliminar - definicin de la falla,
diagramas de flujo del proceso y anlisis de
brechas - .
Recoleccin de datos - costos de orden de
trabajo, MTBF (tiempo promedio entre fallas),
tiempo improductivo de la unidad, incidentes
ambientales o de seguridad industrial, etc - .
Puede implicar entrevistas al personal.
Resumen de resultados - hoja de clculo
electrnica -.
Clculo de prdidas.
Determinar las pocas fallas crticas
(regla 80-20) y verificar los resultados.
Emitir un informe - comunicar los resultados-.
16

Paso 1 FMEA
Trabajo Preliminar
El Paso 1 es generalmente utilizado slo cuando se determinan las
dificultades de produccin.
Seleccionar un sistema de anlisis.
Determinar la definicin de la falla. Por ejemplo: La falla es . . .
- cualquier prdida que interrumpa la produccin
- prdida de disponibilidad del activo (suponiendo que no haya
repuesto)
- desviacin del nivel de operacin aceptable
- cualquier costo de mantenimiento de equipo por encima de US
$5,000
- cualquier salida repetida del equipo en un lapso de 6 meses
- cualquier desviacin de las especificaciones del producto
- cualquier equipo que opere a <90% de la eficacia del diseo
Para problemas operativos de sistema, se utiliza un diagrama sencillo
de flujo de proceso para identificar las reas de cuello de botella
del proceso .
17

Paso 2 FMEA Recoleccin de

Datos
Los ejemplos de los datos que vale la pena recolectar pueden
incluir:
Tiempo Improductivo de la instalacin o el equipo, con
causa, duracin y costo.
Incidentes Ambientales con causa, duracin y costo.
Incidentes de Seguridad Industrial, con causa.
Costos de mantenimiento por cada equipo, incluyendo MTBF
(tiempo medio entre fallas) o MTBR (tiempo medio entre
reparaciones), causa, nmero de rdenes de trabajo,
reparaciones realizadas, repuestos en existencia, costo, etc.
Estadstica: tales como baja confiabilidad, disponibilidad de
utilizacin, y mantenibilidad.
Energa, qumicos y otros gastos operativos.
18

Paso 3 FMEA
Resumen de Costos
Equipo

Tiempo
improductivo
(hora)
8

Valor/Hora
Tiempo
improductivo
$0

Costo de
Observaciones
mantenimiento
anual
$15,000 Repuesto

Alta vibracin

110

$5000

Falla del
engranaje

240

$2000

Intercambiador Fugas
C-15
internas
Bomba J-10
No funciona

Corrosin

36

$2500

Contaminacin
del rodamiento

$1000

Elctrico E-1

Desconocido

$5000

$100,000 Parada de la
Unidad
$2500 No hay repuestos;
unidades cutback
de la unidad
$10,000 Cutback de la
unidad
$7500 Cutback de la
unidad; repuesto
ms pequeo
$1500 Fuertes lluvias

Corrosin
Desconocido

en curso
52

8760
8

$25
$100

$0 No es prioritario
$2000 Continua drifting

Trampa
congelada
abierta

en curso

8760

$20

$0 No es prioritario

Bomba P-101
Compresor J20
Enfriador de
Aire C-20

RV-30
F-100
ST-115

Combinacin
de Modos de
Falla
Falla la
Bomba
Falla del
Compresor
El abanico no
funciona

Se apago el
interruptor
Fugas
Mala
calibracin
Fuga de vapor

Causas de
Falla

Frecuencia/
ao

Fuga del sello

19

Paso 4 FMEA
Clculo de la Prdida
Equipo

Combinacin
Modo Falla

Causas de la
Falla

Frecuencia/
ao

Bomba P-101
Compresor J20
Enfriador de
aire C-20
Intercambiador
C-15
Bomba J-10

Falla la bomba
Falla del
compresor
El abanico no
funciona
Fallas internas

Fuga en el sello
Alta vibracin

3
1

Tiempo
improductivo
(horas)
8
110

Falla de
engranaje
Corrosin

240

$2000

$960,000

$2500

$962,000

36

$2500

$180,000

$10,000

$190,000

No funciona

$1000

$24,000

$7500

$31,500

Elctrico E-1

Se apaga el
interruptor
Fugas
Mala
calibracin
Fuga de vapor

Contaminacin
del rodamiento
Desconocido

$5000

$160,000

$1500

$161,500

Corrosin
Desconocido

en curso
52

8760
8

$25
$100

$219,000
$41,600

$0
$2000

$219,000
$43,600

Trampa
congelada
abierta

en curso

8760

$20

$175,200

$0

$175,200

RV-30
F-100
ST-115

Valor/Hora
Costo Total Costo anual de
Tiempo
de
mantenimiento
improductivo Produccin
$0
$0
$15,000
$5000
$550,000
$100,000

Costo
Total
$15,000
$650,000

20

Paso 5 FMEA -

Determinacin de las
Pocas Fallas Crticas
Se clasifican los eventos totalizados en orden
descendente, por costo.
Se multiplica la prdida total por 80% (0.8). Esta es
la prdida de pocas fallas crticas.
Calcular las prdida acumulada, por tem, hasta
que la suma sea aproximadamente igual al costo
de las pocas fallas crticas. Esto puede hacerse
en forma de cuadro o grfica.
Validar los resultados.
21

Paso 6 FMEA
Emitir un Informe
Un informe formal ayuda a ganarse el compromiso de la
gerencia en la solucin de los problemas.
El costo de implementar los resultados se puede comparar
entonces frente al costo del problema.
Un mayor retorno sobre la inversin solamente con cambios de
procedimientos, cambios menores de equipos, actividades
adicionales de mantenimiento predictivo o preventivo, o
actividades de monitoreo de estado del operador.
Si el costo de corregir el problema excede el costo del
problema (un clculo inaceptable de ndice de rentabilidad),
entonces no vale la pena corregir el problema.
22

Paso 6 FMEA
Emitir un Informe
El informe debera incluir:
Explicacin de la tcnica de anlisis.
Definicin de la falla utilizada en el anlisis.
Diagrama de flujo del proceso (si se utiliza).
La hoja de clculo o resultados grficos que
identifican las pocas fallas crticas.
Recomendaciones de cules fallas se le debe hacer
seguimiento con el proceso RCFA.
Lista de los participantes.
Se deben enviar copias a la gerencia y a los participantes en las instalaciones.
Tambin se puede programar una reunin para analizar los resultados y
obtener el compromiso del(los) grupos(s) de RCFA.
23

FMEA Aprobado?
La gerencia aprueba la conformacin
del equipo para un RCFA para el
analisis de el 80-20 de las fallas
crnicas o expordicas
Se inicia el proceso de RCFA
El facilitador reune las personas que
pueden ayudarlo a identificar la
causa raz usando el RCFA
24

Matriz para Definir un

RCFA
La Forma rpida de tomar la decisin
de realizar un RCFA es usar una
Matriz probabilidad y severidad de
las fallas.

25

MATRIZ PARA DEFINIR TIPO DE ANLISIS DE FALLA A EJECUTAR

FRECUENCIA
Probabilidad de Ocurrencia
1
2
3

Produccin Diaria: 58000 barriles

SEGURIDAD

PRODUCCIN

Fatalidad

>300k USD
>30k BBL

Incapacidad
Permanente

100k - 300k USD

3k - 30k BBL

Incapacidad
Parcial

25k - 100k USD

300 - 3k BBL

Lesin con
tiempo perdido

5k - 25k USD
100 - 300 BBL

Primeros
Auxilios

>5k USD
>100 BBL

1 vez en
3 aos
o menos

1 vez en
2 aos

S
E
V
E
R
I
D
A
D

1 vez en
1 ao

PROCEDIMIENTO A SEGUIR:
RCFA (Anlisis de Causa Raz de Falla)
Reporte de Falla
Solucin del Problema sin estudio y/o reporte adicional

26

Cinco pasos del

Anlisis de Causa Raz
de las Fallas (RCFA)
Responder a un incidente y
conservar la evidencia.
Organizar el grupo RCFA.
Analizar la falla y verificar las
causas races.
Comunicar los resultados.
Implementacin de seguimiento.
27

Paso 1 RCFA
Responder a un Incidente y
Conservar la Evidencia
Responder:

1.

Atender a los resultados del evento de falla.

2.

Prioridad, la atencin al personal lesionado y el poner las

instalaciones en una condicin segura.

Conservar la evidencia:

1.

Recoger la evidencia durante y despus de una falla .

2.

En fallas espordicas, despejar el rea hasta que se haya

recogido toda la evidencia, sin iniciar reparaciones hasta
que se haya terminado la investigacin.

3.

La recoleccin de las pruebas de fallas crnicas se puede

realizar simultneamente con la realizacin de la
reparaciones, pero se debe organizar apropiadamente.
28

Conservar la
Evidencia, 5ps

1. Partes
2. Posicin
3. Personas
4. Papeles
5. Paradigmas
29

Conservar la Evidencia
Despus de una Falla
(crnica y espordica)
Para fallas espordicas
Acordonar el rea segn lo necesario, de manera
que la evidencia no se manipule, mueva, pierda,
etc..
Recoger toda la informacin conocida.

Para fallas crnicas

La evidencia se debe recoger cuidadosamente
Iniciar las reparaciones.
Un miembro del equipo investigador debe ser
testigo del momento en que se descubre la evidencia
siempre que sea posible.
30

Conservar la Evidencia
Despus de una Falla
Posicin (crnica y espordica)
Fotografiar o filmar en video, siempre que sea
posible.
Hacer diagramas mostrando lo que se encontr y
donde, con orientacin y distancias desde un punto
fijo de referencia.
La ubicacin de las vlvulas, interruptores,
indicadores, personas, equipo, se deben anotar.
Las condiciones del tiempo y ambientales:
iluminacin, niveles de ruido y clima.
Los aspectos de orden tambin se deben
anotar.
31

Conservar Evidencia
Despus De Una Falla
Personas

( Espordica Primordialmente )
Las entrevistas se deben realizar individualmente.
Entrevistar poco despus de que haya ocurrido un
evento
Entrevistar antes de que los testigos conversen
entre ellos.
Las entrevistas pueden incluir a los operadores de
campo, mecnicos, supervisores, bomberos, etc.
Recuerde, la idea no es la de asignar culpas, sino la
de determinar lo hechos para el posterior anlisis de
la causa raz. Las entrevistas NO se deben efectuar a
ttulo de cacera de brujas.
32

Preservacin De La
Evidencia Despus De
Una Falla

- Papel -

(Crnica & Espordica)

Recopilar muy pronto despus de ocurrida un falla.
Aplica a:
.Tendencias de las condiciones del proceso en el computador
(temperaturas, presiones, flujos, niveles)
.Tendencias de vibracin.
.Las impresiones de las alarmas, los libros de registro, cuadros,
.Los procedimientos operativos (incluyendo arranque y parada),
las instrucciones operativas estndar, las hojas de instruccin
diaria, las notas de trabajo,
.Los planos del sitio, el P&ID o los diagramas de flujo del
proceso, los dibujos y procedimientos de montaje del equipo,
.Los registros de mantenimiento y entrenamiento
.Los resultados de prueba de laboratorio, los registros de
inspeccin, etc.
33

Recoleccin De Evidencias
1. Partes:
Rodamientos, Sellos, instrumentos,motores, bombas, muestras,
herramientas, ect.

2. Posiciones:
Mapa de la pocision de los componentes, de los instrumentos,
personal en la hora de la ocurrencia, informacion ambiental, pocision
fisica, etc.

3. Personal:
Entrevistas al personal de mantenimiento, operaciones,
administracion, manejo, vendors, HSE, otros con procesos similares,
etc.

4. Papel:
Reportes de cuarto de control, metalurgica, procedimientos, politicas,
mantenimiento, planos, especificaciones, entrenamientos, ect.

5. Paradigmas:
No tenemos tiempo para un RCFA , Hemos tratado de resolver esto
desde hace 20 aos, Es un equipo viejo y por supuesto falla, Esto
es imposible de resolver, ect.
34

RCFA Paso 2
Organizacin del
Equipo
- El Facilitador Lder del equipo y entrenado en la
metodologa RCFA. El facilitador explicar
detalladamente el proceso RCFA al equipo,
debe comprometerse de tiempo completo con
el proceso RCFA.
La duracin de un anlisis (horas, das o
semanas) normalmente es determinado por el
compromiso de tiempo del facilitador quien
ademas coordinar la redaccin del informe
final.
35

RCFA Paso 2
Organizacin del
Equipo
- El Equipo Equipo Multidisciplinario de RCFA: La conformacin del

equipo variar dependiendo de la falla que se est analizando.

Un equipo puede variar desde tres a ocho personas, y contar
con recursos externos adicionales.
Los miembros del equipo se pueden incluir operador, tcnico,
supervisor,
ingeniero,
metalrgico,
inspector,
diversos
especialistas, proveedores, etc.
Al menos una persona del equipo debe ignorar los eventos de la
falla y actuar como crtico constructivo, o abogado del diablo,
con respecto a una de las teoras y posibilidades que surjan de
la tormenta de ideas.
Se debe promover el pensamiento no encasillado. El equipo
debe determinar su misin y lo que desea lograr.
36

Anlizar
Los 7 Pasos del Proceso
1. Describir el Evento
2. Describir los Modos
3. Hiptesis
4. Verificar las Hipotesis
5. Determinar las Raices
Fisicas y Verificarlas
6. Determinar las Raices
Humanas y Verificarlas
7. Determinar las Raices
Latentes y Verificarlas
37

Introduccin
Los Tres Niveles
de la Causa

En este nivel se separan

los sistemas de
mantenimiento y de
proceso !!!!

An
An lisis
de Falla

Raices Fisicas

Caceria
de Bruja "

Raices Humanas

R.C.F.A

Raices Latentes

Causas, los Componentes

Inapropriada intervencin Humana

Deficiencia en los Sistemas Gerenciales

de la Informacin
38

rbol de Lgica RCFA

Describir el Evento de la Falla

Evento de Falla

Modo de Falla 1

Causa de Falla 1
Verificar Si o No

Modo de Falla 2

Modo de Falla 3

Causa de Falla 2
Verificar Si o No

Paso 1 - qu?
Paso 2 - cmo, por qu?
Paso 3 - cmo, por qu?
Paso 4 - cmo, por qu?
Paso 5 - cmo, por qu?
Paso 6 - cmo, por qu?

Obligatorio
hasta aqu

Modo de Falla...

Causa de falla ...

Verificar Si o No

Causa Raz
Fsica
-Verificar-

No detenerse Causa Raz

Humana
aqu

Recomendado
hasta aqu

- Verificar -

Causa Raz
Sistema
-Verificar-

Describir los Modos de la Falla

Hacer una lista de las causas
potenciales y verificar (esto
puede requerir varios niveles)
Causa(s) Raz Fsica: Verificar
(mecanismo de falla en el nivel
de componentes)
Causa(s) Raz Humana: Verificar
(punto de accin indebida o error
humano-- NO DETENERSE AQU
Causa(s) Raz del Sistema:
Verificar (defecto en el sistema
de administracin)
39

rbol de Lgica RCFA

Evento de Falla

Modo de Falla 1

Modo de Falla 2

Modo de Falla 3 Modo de Falla...

Causa de Falla 1 Causa de Falla 2 Causa de falla ...

Verificar Si o No Verificar Si o No Verificar Si o No

Obligatorio
hasta aqu

Causa Raz
Fsica
-Verificar-

Paso 1 - qu?
Paso 2 - cmo, por qu?
Paso 3 - cmo, por qu?
Paso 4 - cmo, por qu? No detenerse Causa Raz
Paso 5 - cmo, por qu?
Humana
aqu
Paso 6 - cmo, por qu?
- Verificar -

Recomendado
hasta aqu

Causa Raz
Sistema
-Verificar-

Describir el Evento de la Falla

PASO 1

Describir los Modos de la Falla

PASO 2

Hacer una lista de las causas

potenciales y verificar (esto puede
requerir varios niveles)

PASO 3

Causa(s) Raz Fsica: Verificar

(mecanismo de falla en el nivel de
componentes)

PASO 4

Causa(s) Raz Humana: Verificar

(punto de accin indebida o error
humano-- NODETENERSE AQU)

Causa(s) Raz del Sistema: Verificar

(defecto en el sistema de
administracin)

PASO 5

PASO 6
40

El paso 4 determina
la Causa Raz
Fsica.
Dependiendo de lo crtica que sea la
falla continuar con el Pasos 5 y 6.
En el paso 5 no se debe detener
(Causa Raiz Humana), pues afecta la
disciplina del empleado y afecta
futuros RCFA.
El paso 6 (Causa Raiz del Sistema).
Continuar con el proceso a travs de
la(s) causa(s) raz latente(s), puesto
que la determinacin de dichas
causas puede eliminar una serie de
fallas similares que se consideraban
no relacionadas.
41

rbol Lgico RCFA

Paso 5: Determinar la Causa
Raz Humana y Verificar
La Causa Raz Humana es el error humano.:
Falla en observar guias o procedimientos.
Tomar atajos en las tareas.
Deficiencias en las comunicaciones, entregas de turno.
Falta de entrenamiento.

NO se trata de una cacera de brujas o de culpar a nadie.

Si se culpa a una persona como resultado de una
investigacin RCFA, la futuras investigaciones probablemente se
afectarn, ya que los individuos se mostrarn aprehensivos con
respecto a los motivos. Bsqueda de los hechos, no una
bsqueda de culpables.
Corregir las deficiencias y prevenir que vuelva a ocurrir.
42

rbol Lgico RCFA Paso 6:

Determinar la Causa Raz Latente y

Verificar
Son los aspectos culturales de las instalaciones.
Programas de capacitacin.
Procedimientos operativos y de mantenimiento.
Reglas y polticas de seguridad.
Estandares nacionales e internacionales ISO.
Si se tolera una cultura en la que se ignoran los procedimientos,
aunque haya una poltica establecida, esto tambin es un problema del
sistema.
Ahora estars pasando de las causas especficas a las generales. Este
es el punto en el cual un mayor anlisis puede ser algo poltico debido
a los sistemas de administracin son algo menos que perfectos.
El detectar y modificar los problemas en el sistema de manejo no
solamente evitarn que vuelva a ocurrir una sola falla, sino que
posiblemente evitar una serie de otras fallas.
43

rbol Lgico RCFA

Paso 6: Determinar la Causa Raz Latente y Verificar
Ejemplo
Falla del generador disparo de rele 50
Generador

Modo de Falla

Rele

Training

Pregunte
nuevamente cmo
y por qu pudo
haber sucedido
esto

Electro.

Raz Fsica

Mantto

Raz Humana
Procedimiento

Raz Latente

44

rbol Lgico RCFA

Paso 6: Determinar la Causa Raz Latente y Verificar
Ejemplo (continuacin.)
Las instalaciones del ejemplo no se contaban con
procedimientos de mantenimiento, ni de un
entrenamiento apropiado.
Una falla en esta reas podra haber sido mucho
ms severa, con riesgos de seguridad ambientales
y econmicos mucho ms altos.
El propsito de este ejemplo es que el equipo puede
tropezar con varios problemas de consideracin en
los sistemas administrativos, de los cuales la falla
que se est analizando puede ser solamente la
punta del iceberg.
45

rbol Lgico RCFA

Paso 1: Describir el Evento de la Falla
Ejemplo 2
Su informacin inicial es que el operador de un panel,
se queja de que la vlvula de control PV-5 est en un
sitio remoto y no est respondiendo a una accin que
l intenta en el control de presin. Adems, esto ya le
sucedi una vez hace algunos meses en este ao.
Su equipo comienza el proceso de RCFA
identificando el evento de la falla. Este es el problema
que se est tratando de resolver.
Fallas Crnicas en la Vlvula de Control PV-5
46

rbol Lgico RCFA

Paso 1: Describir el Evento de la Falla
Ejemplo 2 (continuacin.)
Hacer tormenta de ideas.
No se deben descartar la ideas extraas
Todas estas se agregan al rbol lgico del RCFA.
Los modos de falla:
Falla para abrir
Falla para cerrar
Falla para controlar
Fuga externa

Modos de Falla
La vlvula de
control falla para
abrir
-Evidencia
Verificada

Falla Crnica de la Vlvula de

Control PV-5

La vlvula de control
falla para cerrar
-Evidencia
Verificada-

Nombre de la Falla

La vlvula de control falla

para controlar sin seales
de cambio
-Evidencia Verificada-

La vlvula de
control tiene una
fuga externa
-no hay evidencia-

47

rbol Lgico RCFA

Paso 3: Tormenta de Ideas sobre
Causas de la Falla
Ejemplo (continuacin.)
Se eliminan las causas poco realistas.
Evite las soluciones rpidas. Analice situaciones similares
en otros lugares.
Pregunte nuevamente cmo y por qu pudo haber ocurrido
esto.
Falla Crnica de la Vlvula de Control
PV-5
La Vlvula falla en el Control con Seal
de Cambio de Cambio de Control

Prdida de
seal del
instrumento
al
accionador

Prdida de
conexin
mecnica del
accionador a la
vlvula

Tapn de la vlvula
de control
pegado en una
posicin

Diafragma del
accionador
pegado en una
posicin

48

rbol Lgico RCFA

Paso 3 ( ejemplo continuacin):

Hiptesis Acerca de las Causas de la Falla
Modos de falla
Prdida de Seal del
Instrumento al Accionador

Prdida de seal
elecrnica al controlador I/P

Falla Crnica de la Vlvula de Control PV-5

La Vlvula Falla en el Control con Seal de
Control de Cambio

Nombre de la falla

Prdida de conexin
mecnica del accionador a
la vlvula

Vstago de la vlvula
desconectado desde el
tapn de la vlvula

Mal funcionamiento
del controlador I/P
Acople
desconectado
Prdida de presin de aire
en el instrumento entre el
controlador I/P y el
accionador de la vlvula

Tapn de la vlvula de
control pegado en una
posicin

Taponamiento o
corrosin que
mantiene pegado el
tapn

Falla del sello de

Cuerpo de la valvula

Diafragma del activador

pegado en una posicin

Diafragma roto, por

lo tanto sin
movimiento

Corrosin o
taponamiento, por tanto
sin movimiento

Hipotesis
Vstago del accionador
desconectado del
accionador

49

rbol Lgico RCFA

Paso 3A: Verificar Causas de la Falla

( ejemplo continuacin):
Falla Crnica de la Vlvula de Control PV-5
La Vlvula Falla en el Control con Seal de
Control de Cambio

Prdida de Seal del

Instrumento al Accionador

Prdida de seal
elecrnica al
controlador I/P
Mal funcionamiento
del controlador I/P

Prdida de conexin
mecnica del accionador a
la vlvula

Tapn de la
vlvula de control
pegado en una
posicin

Vstago de la
vlvula
desconectado
desde
tapn de lavlvula

Taponamiento o
corrosin que
mantiene pegado
el tapn

Acople
desconectado
Prdida de presin de aire
en el instrumento entre el
controlador I/P y el
accionador de la vlvula

Packing to
tight holding
plug stuck

Diafragma del activador

pegado en una posicin

Diafragma roto,
por lo tanto sin
movimiento

Corrosin o
taponamiento, por tanto
sin movimiento

Vstago del accionador

desconectado del
accionador

Recopilacion de evidencias del campo.

Se compara con cada causa potencial.
Se van tachando, a medida que se compruebe que son falsos.
50

rbol Lgico RCFA

Paso 3A: Verificar Causas de la Falla
Notas de Verificacin
Buscar Evidencia.

sin evidencia , NO EVIDENTE.

no se puede probar.
Asignarle una probabilidad de que esta.
sea la causa.

Los mtodos de verificacin pueden incluir:

Observacin Visual.
Evaluacin No-Destructiva.
Anlisis de Datos.
Algunos de los miembros del equipo pueden tener a su disposicin
estas verificaciones con las evidencias obtenidas. A otros se les
puede asignar que coordinen con los proveedores o especialistas.
El facilitador puede asumir algunas de estas funciones.
51

rbol Lgico RCFA

Paso 3/3A: Causas Posibles de la Falla /

Verificacin
Ejemplo (continuacin.)
Otra Serie de Causas Potenciales y Verificacin.
Fallas Crnicas de la Vlvula de Control
PV-5. La vlvula de Control falla en el
control sin cambiar la seal de control,
el acople est desconectado
-evidencia verificada-

Fractura del
vstago de la
vlvula en el
acople
-no hay evidencia-

Fractura del
vstago del
accionador en el
acople
-no hay
evidencia-

Falla del acople

-evidencia
verificada-

Se gastan las
roscas del
vstago de la
vlvula y se
aflojan
-no hay
evidencia-

Se gastan las
roscas del vstago
del accionador y se
aflojan
-no hay evidencia-

52

rbol Lgico RCFA

Paso 4: Determinar la Causa Raz Fsica y
Verificarla
Ejemplo (continuacin.)
Se ha verificado la evidencia a nivel de componente y el equipo han
llegado a la Causa Raz Fsica de la Falla,(esto no incluye el anlisis
metalrgico, componente roto en s, sino lo que lo caus, tal como
la fatiga mecnica de , vibracin de , o un tipo especfico de
corrosin proveniente de una fuente en particular).
En este caso, los pernos de acople estaban sueltos, permitiendo que
uno de los vstagos se deslizara del acople. Continen nuevamente
preguntando cmo y por qu pudo haber ocurrido esto.
Falla del acople
-evidencia
verificada-

Ruptura por mitad

de los
acoples
-no hay evidencia-

Ruptura de los
pernos
de los acoples
-no hay
evidencia-

Los pernos de los

acoples estn sueltos
permitiendo que stos se
suelten de las roscas
-evidencia verificada-

53

Falla Crnica de la Vlvula de Control PV-5

La Vlvula Falla en el Control con Seal de
Control de Cambio

Prdida de Seal del

Instrumento al Accionador

Prdida de seal
elecrnica al controlador I/P

Prdida de conexin
mecnica del
accionador a
la vlvula

Tapn de la vlvula de
control pegado en
una posicin

Vstago de la vlvula
desconectado desde el
tapn de la vlvula

Taponamiento o
corrosi n que
mantiene pegado el
tapn

Mal funcionamiento
del controlador I/P
Acople
desconectado
Prdida de presin de aire
en el instrumento entre el
controlador I/P y el
accionador de la vlvula

Packing to
tight holding
plug stuck

Diafragma del activador

pegado en una posicin

Diafragma roto,
por lo tanto sin
movimiento

Corrosin o
taponamiento, por tanto
sin movimiento

Vstago del accionador

desconectado del
accionador

Falla del acople

-evidencia
verificadaRuptura por
mitad de los
acoples
-no hay
evidencia-

Ruptura de los
pernos
de los acoples
-no hay
evidencia-

Los pernos de los

acoples estn
sueltos permitiendo
que stos se suelten
de las roscas
-evidencia verificada-

54

Paso 4 del rbol Lgico RCFA :

Causa Raz Fsica.
Dependiendo de lo crtica que sea la falla y
del tiempo disponible del equipo, es posible
eliminar los Pasos 5 y 6.
Sin embargo, es altamente recomendable
continuar con el proceso a travs de la(s)
causa(s) raz latente(s), puesto que la
determinacin de dichas causas puede
eliminar una serie de fallas similares que se
consideraban no relacionadas. Esto
resultar evidente despus del Paso 6
(causa raz del sistema).
En ningn caso se debe detener el Paso 5
(causa raz humana), puesto que el uso
indebido de este Paso puede afectar la
disciplina del empleado y socavar los
futuros esfuerzos de RCFA.
55

rbol Lgico RCFA

Paso 5: Determinar la Causa
Raz Humana y Verificar
La Causa Raz Humana es el punto de accin
impropia o error humano:
Equivocaciones (o la falta de respuesta),
La falla en observar los procedimientos
establecidos.
Los atajos para realizar una tarea
Las deficiencias de comunicacin entre
cuadrillas o los turnos

las

El buscar a una persona que haya podido

causar este incidente en particular, no es el
objetivo de esta parte de la investigacin.
56

rbol Lgico RCFA

Paso 5: Determinar la Causa Humana Raz y Verificar

Ejemplo
En este ejemplo: el equipo encontr al tcnico de la reparacin a
travs de los registros de mantenimiento.
Mediante una entrevista se verificaron los hechos tal como:
El enfasis durante la entrevista, que no era la intencin la de asignar
culpas o medidas disciplinarias. Una vez ms pregunte cmo y por
qu pudo haber ocurrido esto.
Los pernos del acople sueltos permitieron que
el acople se saliera de las roscas
-evidencia verificada-

Los pernos del acople se

soltaron debido a exceso de
vibracin
-no evidencia-

El operario no conoca los valores

del torque
-evidencia verificada-

Los pernos del acople

nunca se apretaron
despus de la ltima
actividad de mantenimiento
-no hay evidencia - trabaj bien
durante todo un mes

Los pernos del acople fueron apretados

incorrectamente por el operario,
permitiendo que se aflojaran gradualmente
-evidencia verificada-

El operario no estaba conciente de que

deba apretar los pernos
-evidencia verificada-

Los pernos y/o tuercas

instalados no eran los
correctos o no tenan el
tamao y/o el material correcto
-no hay evidencia-

El operario ignoraba los procedimientos

establecidos con respecto a torque
-no se encontraron procedimientos
acerca del torque-

57

rbol Lgico RCFA Paso 6:

Determinar la Causa Raz Latente y Verificar
Detrs de la mayora de
los errores humanos
existe un sistema
defectuoso, o un aspecto
cultural de las
instalaciones,como falta
de:
1.
2.

3.
4.

La falta de los programas

de capacitacin.
Los procedimientos
operativos (incluyendo el
arranque o las paradas).
El mantenimiento o los
procedimientos.
Reglas, polticas y guas
de seguridad
industrial/medio ambiente.

Si se tolera una cultura en la

que
se
ignoran
los
procedimientos, aunque haya
una poltica establecida, esto
tambin es un problema del
sistema.
En el paso 6 del rbol Lgico
RCFA,
el
razonamiento
inductivo comienza y termina
el razonamiento deductivo.
El detectar y modificar los
problemas en el sistema de
manejo no solamente evitarn
que vuelva a ocurrir una sola
falla, sino que posiblemente
evitar una serie de otras
fallas.
58

rbol Lgico RCFA

Paso 6: Determinar la Causa Raz Latente y
Verificar
Pregunte
Ejemplo
Los pernos del acople incorrectamente
torneados por el operario, permitiendo as
que se aflojaran gradualmente
- evidencia verificada -

El operario desconoca los

valores del torque
- evidencia verificada -

No haba valores de torque

establecidos para control de
los acoples de vlvulas
- evidencia verificada -

No haba valores de torque

establecidos para ninguna
aplicacin de pernos
- evidencia verificada -

El operario desconoca los

procedimientos
de torque establecidos
- no se encontraron
procedimientos de torque-

No hay existencia de
procedimientos de
torque
- evidencia verificada -

nuevamente cmo
y por qu pudo
haber sucedido
esto

El operario no cay en la cuenta

de que los pernos deban ser
torqueados
- evidencia verificada -

El programa de entrenamiento
para operarios no inclua el
torque
de los pernos en las vlvulas de
control
- evidencia verificada El programa de entrenamiento para
operarios no inclua el torqueado de pernos
en ningn caso
- evidencia verificada -

59

rbol Lgico RCFA

Paso 6: Determinar la Causa Raz Latente
y Verificar

Ejemplo (continuacin.)
Causa Raz:
1.

No contaban con procedimientos de torque o

valores de torque establecidos para los acoples
de las vlvulas de control.

2.

No se tena aplicaciones con pernos en las

instalaciones.

3.

Debido a la vibracin producida por el flujo,

permita que los pernos sin torquear se
aflojaran.
60

rbol Lgico RCFA

Paso 6: Determinar la Causa Raz Latente
y Verificar

Ejemplo (continuacin.)
Causa Raz:
4.

Se encontro que en varias aplicaciones en vasijas o en

tubera dentro de las instalaciones se vean sometidas a
lo mismo debido a la alta temperatura, alta presin,
fluctuaciones en las condiciones de la operacin y
vibracin. Una falla en esta reas podra haber sido
mucho ms severa, con riesgos de seguridad
ambientales y econmicos mucho ms altos.

5.

El programa de capacitacin es deficiente. El actual

programa de entrenamiento no abarca el torque de los
pernos en los acoples en las vvulas de control y, de
hecho, no tena en cuenta el torque de los pernos en
ninguna de sus aplicaciones.
61

Resultados Y
Recomendaciones
Comunicar los resultados ha constituido
el paso esencial al documentar los
hallazgos en las investigaciones de RCFA
y las recomendaciones asociadas con
ello.
Estos hallazgos se deben analizar con el
personal apropiado y pueden requerir de
reuniones con las gerencia.

62

Resultados y Recomendaciones
Documentacin

Un informe formal por lo general

ayuda a obtener compromiso de la
gerencia a resolver las fallas
concentrndose en las causas raz
determinadas en la investigacin.
El costo de implementar los
resultados se debe sopesar frente al
costo de la falla (multiplicado por la
frequencia de la falla)
Generalmente se derivar un ahorro
sustancial de la eliminacin de las
fallas recurrentes o fallas
espordicas de importancia
mediante la implementacin de las
recomendaciones.
63

Resultados y Recomendaciones
Documentacin ( continuacin )

Los informes altamente tcnicos deben incluir un

resumen ejecutivo y un informe detallado.
El resumen ejecutivo debe contener:
La definicin de la falla utilizada en el anlisis.
Una breve explicacin de los principales factores que
contribuyeron (modos y causas) y que condujeron a las
causas raz fsicas humanas y del sistema.
Las recomendaciones para cada una de las causas raz
fsicas, humanas y del sistema que eliminarn o
reducirn las consecuencias de la falla. Los deseos que
no se relacionan con las causas raz por lo general no se
deben incluir en el informe.
El costo por ao de la falla y el costo de implementacin.
Este informe puede estar firmado por el equipo de RCFA
o por el facilitador.
64

Resultados y Recomendaciones
Documentacin ( continuacin )
El informe detallado ( o resumen tcnico) debe incluir:
La definicin de la falla utilizada en el anlisis.
Un diagrama del rbol de fallas completo de RCFA.
Una explicacin completa de los modos y causas que se
consideraron y como la evidencia respald o desaprob los
modos y las causas. Tambin debe incluir informacin adicional
sobre cada una de las causas raz.
Fotografas, diagramas o dibujos para demostrar claramente
qu fall. Esto puede incluir ampliaciones de fotos
microscpicas de una falla metalrgica, fotos polaroid, diagramas
de proceso e instrumentacin, etc.
Recomendaciones o elementos de accin para cada una de las
causas raz fsicas, humanas y del sistema (y segn sea
necesario, de cualquier causa intermedia).
Un anlisis de costos detallado.
Un plan de implementacin detallado, incluyendo quin est
asignado a qu tareas, y las fechas objetivo o marcos de tiempo
para su completamiento.
Firmas de cada uno de los miembros del equipo RCFA.
65

Resultados y Recomendaciones
Anlisis de Resultados

Se puede realizar un anlisis de resultados y

recomendaciones con la gerencia de las
instalaciones (en la cual tambin se puede incluir
a personal de ingeniera, seguridad industrial u
otros) para permitir as el compromiso de la
gerencia con la implementacin.
La reunin se debe celebrar en una hora o
menos, con un perodo final de preguntas y
repuestas. Se deben emplear fotografas.
Diagramas, etc., Segn la necesidad, a fn de
presentar una imagen clara de las causas raz
del problema as como de las recomendaciones
(en orden de prioridad segn el costo/valor)
Tambin se deben preparar para esta reunin la
asignacin de tareas y las fechas estimadas para
su implementacin.
66

Seguimiento de los
Resultados
Las recomendaciones se deben implementar de manera que
resulte efectivo el mejoramiento continuo; Esto implica
proaccin en lugar de reaccin ante la prxima falla.
El seguimiento de los resultados es por lo general el aspecto ms
ignorado en el proceso RCFA y es uno de los ms importantes.
Los sistemas de seguimiento se deben colocar en sitio visible e
incluir puntos tales como:
Lista de recomendaciones que hayan sido aprobadas.
Lista de personas asignadas a cada punto de accin.
Mostrar las fechas estimadas de completamiento y su estado
actual.
Publicar los xitos y mostrar los ahorros netos.
Buscar un campen (preferiblemente un miembro influyente de la
gerencia) quien asegure que se retiren los obstculos del
camino con miras al xito de un programa RCFA.
67

Anlisis de Fallas
Categorias de las Causas:
1. Falla por diseo.
2. Defecto en los materiales.
3. Fafricacin y/o error del proceso.
4. Ensamble o defecto de instalacin.
5. Fuera de diseo o condiciones de servicio
sin planeacin.
6. Deficiencias en el mantenimiento.
7. Operaciones Inapropiadas
68

Determinar el Proceso de
Anlisis de Fallas o
Incidentes Mayores
ENTRADA
FALLAS
INCIDENTES

SALIDA

PROCESO
DE ANALISIS

MEJORAMIENTOS
IMPLEMENTACIONES
ORDENES DE TRABAJO
CAMBIOS

69

1. MATRIZ DE
VALORACION Y TOMA
DE DECISION DE UNA
FALLA O ACCIDENTE

70

MATRIZ PARA DEFINIR TIPO DE ANLISIS DE FALLA A EJECUTAR

FRECUENCIA

Probabilidad de Ocurrencia
1

3
Catastrfica

> 25k USD

Alta

10k - 25k USD

5k - 10k USD

Critica

< 5k USD

Media

COSTO MENOR
NO AUMENTA
PRESUPUESTO

PROCEDIMIENTO A SEGUIR:

1 vez en
1 vez en
3 aos o
2 aos
mas
RCFA (Anlisis de Causa Raz de Falla)

Severidad

DANO A LA
PROPIEDAD

Baja

1 vez en
1 ao

Solucin del Problema sin estudio y reporte de leccin Aprendida

Reporte de Falla

71

MATRIZ PARA DEFINIR TIPO DE ANLISIS DE FALLA A

FRECUENCIA
EJECUTAR
Probabilidad de Ocurrencia
1

3
Catastrfica

Fatalidad

> 25k USD

Incapacidad
Permanente

10k - 25k USD

Incapacidad
Parcial

5k - 10k USD

Critica

< 5k USD

Media

Lesin con
tiempo perdido

Primeros
Auxilios
PROCEDIMIENTO A SEGUIR:

DANO A LA
PROPIEDAD

Alta

COSTO MENOR
NO AUMENTA
PRESUPUESTO

Severidad

SEGURIDAD
INDUSTRIAL

Baja

1 vez en
3 aos o
mas

1 vez en
2 aos

1 vez en
1 ao

RCFA (Anlisis de Causa Raz de Falla)

Reporte de Falla
Solucin del Problema sin estudio y reporte de leccin Aprendida

72

CONCLUSIONES
Permite identificar el tipo de falla o
incidente.
Valora el grado de falla.
Determina las acciones y el proceso
para su investigacin y seguimiento.
Unifica un criterio claro en el manejo
de estos eventos que se desvan de
la operacin normal de la planta.
73

Modelo de Confiabilidad
Basado en RCFA

74

Modelo Basado En RCFA

1. Modelo
1.1 identificacin de las fallas
significantes
1.2 seleccionar el modelo
1.3 navegar en la causa raz
1.4 seguimiento de los resultados y
Reglamentacin de los hallazgos.

2. Categora
3. Jerarqua
75

1. Modelo
$

Total Pr oduction Cost

1,000,000
900,000
800,000
700,000
600,000
500,000
400,000
300,000
200,000
100,000
0

Pocas
Crticas

Navegar en la
causa Raz

Seleccionar el
los RCFAs

Muchas
no-Crticas
1 2 3 4

5 6 7 8 9 10 11 12 13 ... 15

80% Costo Total

< 20% Fallas

20% Costo Total

> 80% Fallas

1
Identificar las
Fallas ms
Significantes

Seguimiento a
loa Hallazgos
4
76

Paso 1.2:
Seleccin Del Modelo
Dependiendo del contexto de las
fallas, se escoge el modelo de la
falla:
-

Producto producido.
Procesos de produccin.
Configuracin de equipos.
Condiciones operativas.

77

Paso 1.3:
Navegar en la Causa Raz
Listado de preguntas tpicas
para verificar las hiptesis.
Realizar checklist apropiados
para realizar diagnsticos
rpidos

78

1.4: Seguimiento De Los

Hallazgos
Metodologa gerencial.
Cumplimiento de los propsitos.
Action Tracking System.
Disminucin de costos de mantenimiento.
Disminucin perdidas de produccin.
Mejoramiento de las listas de chequeo y
efectividad en encontrar las fallas.

79

Categoras Del Modelo

Fallas de Proceso
Fallas de Equipos
Fallas Bsicas

80

Bibliografa
LATINO, Robert;
Root Cause Analysis,
Reliability Center, inc, 1999.
PETERSEN, Joseph;
Reliability Magazine, Issue
October 2001

81