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Informe Medico Agustin

Este informe médico describe el caso de un paciente de 63 años que ingresó al hospital con disnea, sudoración nocturna y edemas en las piernas. El paciente tiene antecedentes de cáncer de cuello uterino, diabetes e insuficiencia renal crónica. Los exámenes revelaron insuficiencia renal aguda, diabetes descompensada y acidosis metabólica. El diagnóstico fue insuficiencia renal crónica en etapa IV-V, insuficiencia cardíaca congestiva, síndrome edematoso y trastorno ácido

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Karina Montecinos Godinez
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Informe Medico Agustin

Este informe médico describe el caso de un paciente de 63 años que ingresó al hospital con disnea, sudoración nocturna y edemas en las piernas. El paciente tiene antecedentes de cáncer de cuello uterino, diabetes e insuficiencia renal crónica. Los exámenes revelaron insuficiencia renal aguda, diabetes descompensada y acidosis metabólica. El diagnóstico fue insuficiencia renal crónica en etapa IV-V, insuficiencia cardíaca congestiva, síndrome edematoso y trastorno ácido

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INFORME MEDICO

I.

FILIACION
NOMBRE: Agustin Chata Quille
FECHA DE NACIMIENTO: 01/07/1949
EDAD: 63 aos
DIRECCIN: Pachia Anexo Miculla s/n
FECHA DE INGRESO: 16/04/2013
//FECHA DE INFORME: 17/04/13

II.

ENFERMEDAD ACTUAL
RELATO CRONOLOGICO
Paciente varn que desde hace 2 semanas presenta disnea a grandes esfuerzos a
pequeos esfuerzos, sudoracin nocturna y edemas de miembros inferiores a lo largo
de la noche y que bajan en el dia. Incapacitando su deambulacin, cuadro que va
progresando dia a dia, motivo por el cual familiares traen a paciente al servicio de
emergencia de este nosocomio.
ANTECEDENTES:
1998: Dx de Tumoracin de cuello uterino
2006: Dx de Diabetes Mellitus Tipo 2, HTA
2012: Dx IRC

III. DIAGNSTICO INGRESO


1) Insuficiencia Renal Crnica Reagudizada
2) Diabetes Mellitus Tipo 2 Descompensada
3) Acidosis Metablica
EXAMEN FISICO:
MEG, REN, REH, conjuntivas palpebrales plidas, mucosas orales poco hmedas, T y
P: murmullo vesicular pasa con crpitos en ambos campos pulmonares y sibilantes en
ACP, CV: ruidos cardiacos rtmicos, taquicrdicos, IY (-), abdomen: blando, doloroso a
la palpacin profunda en epigatrio y HCD, RHA (+); GU: PRU (-), PRL (-),
extremidades poco mviles, con edema +/+++ que llega hasta piernas, Neurolgico:
no signos menngeos ni de focalizacin.

IV. EXAMENES AUXILIARES


16/04/13

EXAMEN
Hemograma completo (por
mm3)
Leucocitos
Abastonados
Segmentados
Eosinfilos
Basfilos
Monocitos
Linfocitos
Hemoglobina (g/dL)
Hematocrito (%)
Plaquetas (por mm3)
V.C.M
HbCM
CHCM
Glicemia (mg/dL)
Urea (mg/dl)
Creatinina (mg/dL)
V.

5800
00
80
03
01
02
14
7.6
23.5
251
108
141
5.5

DIAGNSTICO ACTUAL
1)
2)
3)
4)
5)

Enfermedad Renal Crnica ( IV-V)


Insuficiencia Cardiaca Congestiva
Sndrome Edematoso
Diabetes Mellitus Tipo 2 Descompensada
Trastorno Acido-Base: cidos Metablica

VI. TRATAMIENTO
VII.

Dieta Seca VT=600cc


Fluidoterapia
Ranitidina
Gluconato de calcio
Bicarbonato de sodio
Furosemida
Sulfato ferroso+ ac. flico
SUGERENCIA :

Paciente con Enfermedad Renal Crnica (IV-V), requiere de soporte dialtico de


urgencia.

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