UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y
CIENCIA DE LA SALUD
CARRERA PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA
EL MANEJO TERAPEUTICO CON OPIACEOS DEL
DOLOR TOTAL
Tesis Presentado por: ALCEDO
CASTRO JHONATAN
LIMA 2016
EL MANEJO TERAPEUTICO CON OPIACEOS DEL
DOLOR TOTAL
INDICE
Pgina
I. INTRODUCCION
1. El dolor y su significado
1.1. Consideraciones histrica y actual del dolor y su tratamiento
1.2. Sensacin y experiencia del dolor
1.2.1. Fenomenologa del dolor
1.2.2. Experiencia del dolor
1.3. El dolor y su importancia sanitaria
2. Teraputica del dolor
3
7
7
8
9
11
2.1. Abordaje teraputico del dolor
11
2.1.1. Valoracin del dolor
12
2.1.2. Escalera analgsica de la OMS
14
2.2. Analgesia y sedacin
3. Recursos teraputicos
3.1. Morfina
16
18
18
3.1.1. Acciones e interacciones
18
3.1.2. Principales indicaciones y vas de administracin
19
3.1.3. Efectos secundarios
20
3.1.4. Consenso de la SECPAL sobre morfina
21
3.2. Frmacos coanalgsicos y adyuvantes
22
3.3. Otros opiceos
23
3.3.1. Fentanilo transdrmico
23
3.3.2. Buprenorfina transdrmica
24
3.4. Tratamiento no farmacolgico del dolor
24
II. INTERES DEL TRABAJO
55
[Link]
59
IV.
NCLUSIONES
CO
145
V. RESUMEN
147
VI.
IOGRAFIA
BIBL
151
I. INTRODUCCIN
La Asociacin para el Estudio del Dolor propuso en 1994 una definicin desde
entonces universalmente aceptada: El dolor es una sensacin desagradable
y una experiencia emocional asociada a un dao tisular actual o potencial o
descrito en trminos como si este hubiese sucedido.
Segn esta definicin el dolor es ante todo una circunstancia
desagradable ante la que reacciona nuestro organismo con reflejos de retirada
y expresiones corporales de desazn. El segundo punto de esta definicin es
que el dolor puede ser una experiencia desagradable, referida a un rgano
especfico o a una regin del cuerpo bien definida, pero tambin a un dao de
difcil localizacin o precisin o incluso, en los lmites de lo psicosomtico,
podemos llegar a sentir dolor en ausencia de una lesin corporal determinada.
Con todo, el dolor no es una idea inaprensible; podemos ser ms o menos
susceptibles al dolor pero el dolor es siempre una experiencia sensorial real lo
que no significa necesariamente que el dolor sea objeto de los sentidos, esto
es, que pueda ser visto o ser odo al menos dentro de las posibilidades de la
ciencia actual. Cuando expresamos una sensacin de dolor estamos
manifestando una sensacin desagradable de una parte o de todo nuestro
cuerpo.
El ltimo punto de la definicin contempla el dolor como una
experiencia emocional negativa, estresante, de la que deseamos lo ms
pronto posible desembarazarnos. En este contexto el dolor es una vivencia
fundamental con una alta carga de sufrimiento, desprovista en la mayora de
los casos de otro sentido que nuestra innata vulnerabilidad, avisadora de
nuestra inconsistencia y fragilidad, signo y amenaza en cuya presentacin
influyen de manera decisiva acontecimientos fsicos y psicolgicos y entre
estos ltimos, de una manera determinante, la personalidad.
El dolor es un hecho fisiopatolgico de especial trascendencia clnica;
las consultas de los mdicos de familia estn llenas de pacientes cuya nica
enfermedad es el malestar psquico y cuyo nico sntoma es el dolor; las listas
de espera de las clnicas del dolor reflejan en la mayora de los casos, un alto
ndice de frustraciones. El dolor es uno de los estmulos ms potentes que
recibe el sistema nervioso de los seres vivos y est en permanente
investigacin, aunque la aplicacin de los avances que esta investigacin
proporciona, se encuentra an serias dificultades derivadas del significado
histrico del dolor y su sentido y de confusas objeciones ticas.
El principal argumento que ha determinado siempre la actitud del mdico
ante el dolor de sus enfermos, ha sido el de sus posibilidades teraputicas y
en ese sentido no cabe duda que el descubrimiento de los opiceos constituy
un hito esencial en la analgesia aunque sus propiedades adictivas
han
constituido y lo siguen siendo, una importante causa de reservas a la hora de
su dispensacin.
Pero ntimamente unido a las posibilidades farmacolgicas, el sentido
del dolor y de la enfermedad han sido resultado esenciales en su tratamiento
pues han determinado en muchos casos actitudes ambiguas de duda, miedo,
inhibicin ante el dolor de los enfermos, muchas veces insoportable. Estas
actitudes, mantenidas durante siglos, siguen latentes en muchos de nuestros
profesionales que, atenazados por el miedo o la ignorancia, no se deciden a
aplicar a sus pacientes una analgesia totalmente eficaz alegando un dudoso
doble efecto que se sienten incapaces de controlar.
1. EL DOLOR Y SU SIGNIFICADO
1.1. Consideraciones histrica y actual del dolor y de su tratamiento.
El alivio del dolor y del sufrimiento causado por la enfermedad ha sido siempre
un objetivo claro de la medicina aunque el sentido del dolor y el tratamiento al
sufriente han evolucionado y cambiado mucho a lo largo de la historia.
Epicuro crea que el dolor equivala al mal y lo mejor era evitarlo; por el
contrario para los estoicos la imagen superior del hombre era la del que
permaneca inmutable ante el sufrimiento fsico. Soportar el dolor siempre fue
en la cultura mediterrnea precristiana un signo de virilidad; ms tarde, con el
imperio romano y en los primeros siglos de la era cristiana con el ncleo de
Europa ya constituido, la sensibilidad al dolor y su rechazo se estimaban como
signo de civilizacin; los pueblos brbaros de la periferia se caracterizaban por
estar formados por gentes salvajes insensibles al dolor fsico. La sociedad
judeocristiana se ha caracterizado siempre por el rechazo al dolor y esto sera
para algunos pensadores como Jnger, el primer sntoma de su decadencia.
Los racionalistas griegos consideraban que el dolor era incompatible
con el orden e intentaban controlarlo, pero cuando el mdico estimaba que la
enfermedad no se poda controlar se abandonaba al paciente. Para muchos
cristianos, siguiendo literalmente determinados textos de San Pablo
4(1)
, el
sufrimiento es ante todo una posibilidad feliz de purificacin y en tal sentido es
buena y loable la mortificacin fsica. Esta es la raz teolgica del dolorismo
que en la actualidad muy pocos pensadores cristianos admiten. El dolor es
una oportunidad indudable de purificacin y de maduracin personal pero, aun
aceptando esta actitud pasiva ante el dolor propio, es siempre cuestionable la
pasividad ante el dolor ajeno alegando argumentos morales particulares.
En la Edad Media se abandonaba a los enfermos terminales y a los que
sufran mucho porque no haba que impedir que los pacientes fueran al cielo
(o al infierno) y el sufrir se entenda como una forma de identificarse con
Cristo. En el siglo XVIII la extensin de la vida ya es un objetivo explcito de la
medicina. A partir del siglo XIX y XX lo fundamental es el diagnstico y el
tratamiento y el dolor se considera como un objetivo necesario de dicho
tratamiento.
La demanda de medicamentos y tcnicas antilgicas en las sociedades
occidentales ha sufrido un incremento espectacular en el ltimo cuarto de
siglo pero an as, el dolor se sigue resistiendo a la medicina clsica. Esto
podra achacarse a la disminucin de la tolerancia al dolor ligada al progreso
econmico, pero hay otras razones de muy diversa ndole relacionadas
principalmente con el modelo de prctica asistencial vigente y una indudable
rmora de prejuicios ticos. Con todo hay que reconocer que se han
conseguido indudables avances, especialmente en la Medicina Paliativa, y
que los mdicos de atencin primaria se esfuerzan porque sus pacientes
moribundos no tengan dolor; an as, la lista de medicamentos analgsicos
mayores y menores ha experimentado pocos cambios en los ltimos aos. En
nuestro pas la morfina se utiliza poco, mal, tarde y a dosis bajas (5.1 mg
diario por persona) cifra claramente inferior a Francia (11 mgs por persona) o
Dinamarca (70 grs por persona) y solo superior a Grecia (0,2 mgs por
persona).
En publicaciones profesionales especializadas, congresos, encuestas y
foros de Cuidados Paliativos es comn escuchar frases como estas:
Reconocemos que la sensacin dolorosa es una de las experiencias
ms negativas de la enfermedad que como tal envilece y aliviarlo, libera
al enfermo
Reconocemos que nuestras carencias profesionales y que nuestras
actitudes teraputicas ante el dolor de los enfermos no son siempre
correctas. Reconocemos que a nivel de Atencin Primaria existen
dificultades para utilizar recursos teraputicos especficos para el dolor.
Existen trabas burocrticas que obstaculizan la dispensacin correcta
de analgsicos a nuestros enfermos. Es necesario dotar a los mdicos
de Atencin Primaria y Hospitalizacin Domiciliaria de recursos
analgsicos eficaces y promocionar las Unidades de Dolor y los
Cuidados Paliativos.
Hay aspectos del dolor en los que nuestras carencias profesionales
son an ms evidentes, as reconocemos nuestras dificultades para el
abordaje del dolor psquico y del mosaico de sentimientos negativos
que acompaa al dolor total. Es necesario u tratamiento integral del
dolor que abarque todas las necesidades del paciente
Como expresa muy acertadamente la editorial de un JANO monogrfico
dedicado al tratamiento del dolor, el tratamiento del dolor en el siglo XXI en
7
nuestro pas sigue siendo problemtico .
1.2. Sensacin y experiencia del dolor
El sufrimiento y el dolor fsico son
experiencias
diferentes
pero
muy
Dolor fsico
Debilidad Soledad Ang usti a Tristeza
Resignacin Pac ienci a Rebeld a
Paz
Ale gr a
relacionadas entre s. Es evidente que
puede existir sufrimiento sin dolor
Fenomenologa del Dolor
fsico y dolor sin sufrimiento. En la
figura 1 est representada la amplia
Figura 1
fenomenologa
que
configura
la
sensacin dolorosa. En ella el dolor fsico es un ingrediente importante pero
en absoluto el nico protagonista. A la sensacin desagradable del dolor se
unen sentimientos de debilidad, soledad, angustia, resignacin, rebelda,
paciencia e incluso momentos de paz que explican la complejidad y la
dificultad de este sntoma comn a la mayora de las enfermedades.
Llamamos dolor total al dolor crnico, severo, invalidante, resistente a
terapias habituales, en el lmite teraputico, acompaado de un alto
sufrimiento. Suele ser multifactorial y puede estar o no tratado con opiceos.
1.2.1. Fenomenologa del dolor
Clsicamente la fenomenologa del dolor ha contemplado slo sus
caractersticas neurofisiolgicas quedando los aspectos psicolgicos y
vivenciales relegados a un segundo lugar. Hoy da se tiende a hacer un
abordaje fenomenolgico del dolor desde una visin ms integradora que
ane los aspectos biomdicos ms relevantes con los planteamientos
8
psicolgicos . Desde el siglo XIX se conoce la existencia de receptores
especficos para el dolor. Estudios posteriores demostraron la relacin entre el
tipo
de
receptor
y determinadas experiencias
sensoriales.
Se
sabe
tambin
que las terminaciones nerviosas libres en la piel envan informacin a travs
de vas nerviosas especficas - el haz espinotalmico- que ascienden por la
regin anterolateral de la mdula hasta determiandos centros cerebrales no
bien definidos, localizados entre el tlamo, el cortex y el sistema lmbico.
La teora de la especificidad atribuye una relacin unvoca entre el tipo
de fibra nerviosa y la sensacin que experimenta, lo que es errneo como ha
comprobado la moderna experimentacin. Para paliar sus deficiencias se han
propuesto otras hiptesis neurobiolgicas que relacionan el dolor no con vas
especficas sino con la intensidad y la sumacin de los impulsos sensoriales.
Para algunos autores, la sensacin nociceptiva es el producto de
una
sumacin de impulsos sensoriales negativos procedentes de receptores
9
perifricos inespecficos, que el cerebro va a interpretar como dolor .
1.2.2. Experiencia del dolor
Indudablemente el sufrimiento va unido a la intensidad del dolor; a mayor
sensacin de dolor le corresponde una cuota ms alta de sufrimiento aunque
no todo el mundo percibe de igual manera el dolor. Existen evidencias de que
la experiencia del dolor est modulada por factores psicolgicos que
pueden
impedir que la informacin que llegue al receptor sea transmitida de manera
fidedigna.
Son circunstancias que modifican la sensacin dolorosa: el umbral
basal del dolor, la edad del paciente, el uso de medidas analgsicas,
determinadas patologas (diabetes, shock), la mayor atencin o distraccin del
enfermo, el miedo, la educacin, la cultura. El componente subjetivo del dolor
fsico es muy importante y no cabe duda que el componente psicolgico lo
modula en gran medida. La percepcin del dolor disminuye si el paciente
conoce la causa o si sabe que durar poco y que hay formas de aliviarlo. El
sufrimiento est por su parte muy ligado a la idea de futuro que se hace el
enfermo. Por ambas razones es fundamental la comunicacin con el
profesional para que facilite la informacin que pueda ayudar al paciente. En
muchas ocasiones el sufrimiento est ms relacionado con las expectativas y
deseos vitales de los pacientes que con una grave enfermedad y sin embargo,
en esos casos, la medicina puede dar una solucin.
1.3. El dolor y su importancia sanitaria
Se estima que entre el 25-30 % de la poblacin de los pases industrializados
presenta dolor crnico debido a problemas como artritis, migraas, dolor de
espalda, cncer etc...Y no se estiman los dolores provocados por el stress
cotidiano y las crisis vitales (divorcios, separacin o muerte). En un trabajo
sobre 1817 pacientes llevado a cabo en el ao 1999 en el Reino Unido, Elliot y
cols calcularon una prevalencia del dolor crnico del 50 %
10
. Y en un estudio
11
cataln del mismo ao, la prevalencia se estim en el 78,6 % .
Adems de su importancia epidemiolgica, el dolor tiene otras
implicaciones de trascendencia sociosanitaria: El dolor crnico es un motivo
importante de suicidios
12
y su diagnstico y tratamiento supone un alto coste
al que hay que aadir el coste de los sntomas asociados (trastornos del
sueo, depresin, abuso de sustancias...). El dolor es una causa frecuente de
discapacidad. En una muestra de 12640 sujetos, la prevalencia de la
13
incapacidad asociada al dolor llega a ser del 32,7 % . El coste total del dolor
fsico y sus consecuencias en los pases industrializados se estima que
representa en la actualidad entre el 2,2 y el 2,5 de su PIB. En circunstancias
lmites, el control del dolor se convierte en el argumento principal de la
Asistencia Sanitaria.
La Declaracin de la OMC sobre atencin mdica al final de la vida,
elaborada por una comisin de expertos en Cuidados Paliativos reconoce que
las fases avanzadas y terminales de la mayor parte de las enfermedades
crnicas
evolutivas,
comparten
mltiples
aspectos
generadores
de
sufrimientos, tanto fsico como emocional, que tambin afecta a las familias.
Entre los sntomas fsicos, el dolor es un paradigma que afecta
aproximadamente al 70% de estos enfermos. Estas situaciones generan un
gran impacto en la calidad y una gran necesidad y demanda de atencin y
- 10 -
14
apoyo . En un trabajo sobre el dolor en pacientes en situacin terminal, el
50% de los enfermos manifiestan tener dolor moderado o severo a pesar de
estar recibiendo tratamiento continuado. Una vez iniciado el tratamiento
analgsico especfico, el 30% desean ms tratamiento y slo el 9%
manifiestan el deseo de reducirlo o abandonar aduciendo razones como el
miedo a la adiccin, los efectos fsicos o psquicos y no querer tomar ms
15
pastillas o inyecciones .
2. TERAPEUTICA DEL DOLOR
En la Universidad de Brisbane (Australia)
16
se estudiaron las dificultades que
impiden un abordaje efectivo del dolor de los enfermos con cncer en el
hospital. Se aportan tres razones principales: La ignorancia del paciente sobre
el dolor y su forma de afrontarlo, la pobre respuesta percibida a las medidas
analgsicas y la escasa comunicacin sobre el dolor entre los enfermos y los
profesionales sanitarios. Ms del 60 % de los pacientes se manifestaban
recelosos al tratamiento por miedo a la adiccin. Ms del 70 % pensaban que
podan afrontar el dolor con un entrenamiento eficaz.
2.1. Abordaje teraputico del Dolor
En el abordaje teraputico del dolor, hay que hacer siempre:
Una evaluacin del paciente
Una evaluacin del dolor
El dolor siempre hay que tratarlo
Un tratamiento integral
La teraputica del dolor (total) en enfermos con cncer avanzado y terminal,
geritricos con pluripatologa, enfermedades crnicas invalidantes o enfermos
avanzados de SIDA debe ser siempre etiolgica, multifactorial y estratgica.
Antes de iniciar cualquier tipo de medida teraputica se debe:
Realizar un diagnstico etiolgico siempre que sea posible.
Valorar la intensidad del dolor, separando los componentes nociceptivos
de los afectivos.
Determinar sus caractersticas principales, como duracin, localizacin,
irradiacin, factores desencadenantes o agravantes.
Establecer en la medida de lo posible el mecanismo fisiopatolgico
implicado en la gnesis del dolor.
Valorar el perfil psicolgico del paciente, as como su experiencia con el
dolor y con los diferentes tratamientos previos.
Elaborar una anamnesis farmacolgica detallada, estableciendo la toma
previa de analgsicos, tanto por prescripcin como por automedicacin.
2.1.1. Valoracin del dolor
El dolor es una experiencia subjetiva del paciente, por lo que su medicin
entraa una gran dificultad. Al no disponer de un medidor biolgico para
su
medicin, se han de utilizar diferentes mtodos sencillos que puedan servirnos
para avaluar la intensidad del dolor. Se han desarrollado escalas de
17
valoracin del dolor tanto cuantitativas como cualitativas . Las ms difundidas
son las siguientes:
Escala numrica: Se trata de una lnea recta de 10 cm y marcada con
seales de 0 a 100. El 0 significa ausencia de dolor y el 100 dolor mximo
imaginable
18
Escala Visual Analgica (EVA): Es la ms utilizada, es una lnea de 100
19
mm en cuyos extremos aparecen las expresiones (figura 2) . En diversos
estudios
20, 21
ha demostrado ser una herramienta sencilla y de fcil
aplicacin tanto para el paciente como para el equipo y ofrece una alta
correlacin con los otros sistemas de medida del dolor. La prctica clnica
ha introducido algunas variantes de la EVA inicial: la EVA de la intensidad
del dolor, en la que la lnea recta es vertical a modo de termmetro y la
EVA de alivio de dolor, en la que el enfermo expresa el grado de
mejora
22
entre su dolor inicial y el actual . Estudios recientes demuestran que existe
una correlacin estadstica entre la EVA de intensidad del dolor y la de
alivio del dolor y ambas escalas no son anlogas sino que se
complementan en la evaluacin del dolor
23
Figura 2. Escala Visual Analgica.
Escala Verbal: Eleccin de la palabra que refleja el dolor sobre una lnea.
Cada palabra lleva asociada un valor
24
Diarios del dolor: El paciente describir el dolor en una especie de diario
25
de acuerdo a unos tems .
Escalas de comportamiento, escalas de expresiones faciales: indicadas
en los pacientes con deterioro cognitiva o graves problemas de
26
comunicacin . (Figura 3).
2.1.2. Escalera analgsica de la OMS
En el tratamiento del dolor crnico maligno debemos tener en cuenta:
La intensidad con que se manifiesta el dolor.
La causa que lo produce
Para el tratamiento de la intensidad del dolor utilizaremos analgsicos
27
propuestos por la OMS de manera escalonada .
Figura 3. Escala de expresin facial.
Frmacos de primer escaln
Analgsicos no opioides
Paracetamol
Acido acetilsaliclico
Frmacos de segundo escaln
Antinflamatorios no esteroideos (AINES)
Diclofenaco
Flurbiprofeno
Dipirona (metamizol)
Ketorolaco
Opioides dbiles
Codena
Dihidrocodena
Dextropropoxifeno
Tramadol
Pentazocina
Frmacos de tercer escaln
Opioides potentes
Morfina
Metadona
-
Otros:
meperidina,
buprenorfina,
fentanilo,
pentazocina,
butorfanol, nalbufina.
2.2. Analgesia y sedacin
En el tratamiento del dolor es necesario diferenciar analgesia y sedacin. En
el Diccionario de Conceptos en la Atencin al Final de la Vida
28
se define la
ANALGESIA como el control del dolor combinando medidas farmacolgicas y
generales. La analgesia correcta, as como la eliminacin o reduccin de los
dems sntomas que alteran la calidad de vida, debe ser un objetivo prioritario
en todas las fases evolutivas de la enfermedad. En casos de dolor intenso, la
morfina y otros derivados opioides, administrados preferentemente por va
oral, son los frmacos de eleccin para su control.
El trmino SEDACION tiene diversas acepciones en funcin de las
variadas situaciones en las que se aplica. En todas ellas se combina el
objetivo fundamental de controlar algunos sntomas con una posible
disminucin de la conciencia, o bien la disminucin de la conciencia en
situaciones de agona. Las situaciones que la requieren son el tratamiento de
algunos problemas refractarios, generalmente en fase agnica: ansiedad
extrema, delirium, confusin, hemorragia masiva y disnea. Consiste en la
disminucin deliberada de la conciencia con el objetivo de evitar un
sufrimiento insostenible. En general, se trata de una medida gradual,
susceptible de tomarse con la participacin del enfermo o, en su defecto, de
los familiares y que puede llegar a la sedacin completa irreversible. Desde el
punto de vista tico, la sedacin terminal se distingue del cctel ltico en que
su intencionalidad es la de controlar sntomas, su gradualidad y
la
participacin del enfermo y la familia. La sedacin puede ser tambin la
consecuencia (doble efecto) de la analgesia.
El COCTEL LITICO (tambin llamado cacotanasia o eutanasia
involuntaria) consiste en la administracin de frmacos, generalmente por va
endovenosa, con el objetivo comn de abolir la conciencia y acortar la vida,
llevado a cabo de manera brusca y no gradual, generalmente sin participacin
del enfermo, a peticin de la familia o por decisin del equipo teraputico. La
prctica del cctel ltico muestra tambin una cierta incapacidad de los
equipos mdicos para resolver los problemas habituales de control se
sntomas e impacto emocional en enfermos y familiares.
El uso de PLACEBO en pacientes con dolor es una prctica
controvertida y de dudoso valor tico y su aplicacin sin el consentimiento del
paciente inaceptable. Lo placebos se utilizan alegando su eficacia en casos
especiales de adiccin o en pacientes que no soportan un bajo nivel de dolor.
Se sabe que hasta el 35% de los placebos alivian parcialmente el dolor, pero
an as solo debern prescribirse en estudios controlados y con el
29
consentimiento del paciente .
3. RECURSOS TERAPEUTICOS
3.1. Morfina
La morfina es un analgsico potente natural derivado del opio, y ste se
obtiene de plantas del gnero Papaver somniferum.
3.1.1. Acciones e interacciones
Acciones sobre el sistema nervioso central
- Analgesia
- Depresin respiratoria
30
- Miosis
- Hipotermia de origen hipotalmico
- Nauseas y vmitos
Estimula la secrecin de ACTH, somatotropina, prolactina, MSH y
hormona antidiurtica- Inhibe la secrecin de TSH, LH y FSH
- Antitusgena
Acciones perifricas
-
Incremento en el tono y reduccin de la motilidad en muchos
segmentos del aparato digestivo, provocando estreimiento.
- Aumento del tono del esfnter vesical y espasmo del detrusor
-
Libera histamina de los mastocitos que pueden provocar efectos
locales como urticaria o prurito en el lugar de la inyeccin o efectos
generales como broncoconstriccin o hipotermia.
Interacciones
Los efectos depresores de la morfina pueden verse potenciados por la
administracin concomitante de: alcohol, benzodiacepinas, barbitricos,
IMAOS, relajantes musculares y neurolpticos.
3.1.2. Principales indicaciones y vas de administracin
Indicaciones
-
Dolor, especialmente en los enfermos oncolgicos
- Disnea
- Tos persistente
- Diarrea incoercible
Vas de administracin
-
Va oral
Va subcutnea
Va endovenosa
- Va rectal otras: intramuscular (no recomendada). Epidural,
intratecal,
intracerebroventricular,
transdrmico,
intranasal,
sistemas
transbucal,
de
sublingual.
liberacin
Hay
que
nombrar una nueva forma de administracin que es la
denominada analgesia controlada por el paciente o PCA (que se
puede emplear por distintas vas)
3.1.3. Efectos secundarios
-
Estreimiento
Nauseas y vmitos
Somnolencia
Boca seca
- 20 -
3.1.4. Consenso de la SECPAL sobre morfina
1. La va oral es la se eleccin, en solucin o comprimidos de
accin inmediata o prolongada.
2. El ajuste de dosis puede hacerse en dosis inmediatas cada 4
horas y con la misma dosis para las crisis
3. Si el dolor aparece antes de la siguiente administracin, debe
aumentarse la dosis regular.
4. La solucin o comprimidos de accin inmediata deben
administrarse cada 4 horas, con dosis doble nocturna.
5. Los comprimidos de liberacin prolongada deben de ser
administrados cada 12 horas, sin triturarlos. No es recomendable
todava el uso vaginal o rectal.
6. Si la va oral no es practicable, las vas alternativas de eleccin
son las subcutneas y la rectal.
7. La relacin dosis oral/rectal 1/1
8. La relacin oral subcutnea es de 2/1
9. La va endovenosa debe ser utilizada excepcionalmente
10. La va intramuscular no es recomendable. Las vas bucal,
sublingual o nebulizada estn en ensayo
11. Con la administracin oral se controlan ms del 80% de los
dolores. El resto est en fase de protocolizacin.
En resumen, la morfina oral asociada a coanalgsicos especficos, a
medidas generales y de apoyo emocional, es la base del tratamiento del dolor
en enfermos con cncer avanzado y terminal y en los de SIDA y geritricos
con dolor susceptible de respuesta. Las dosis iniciales habituales oscilan entre
30 y 60 mg diarios y las de mantenimiento entre 120 y 240 mg. No hay dosis
lmites y la frecuencia de intolerancia y complicaciones disminuye con el
incremento gradual y razonable de las dosis. Las vas alternativas de eleccin
son la subcutnea y la rectal.
3.2. Frmacos Coanalgsicos y Adyuvantes
Coanalgcicos: aquellos frmacos que tienen un efecto directo sobre el
control del dolor, relacionado especficamente con su causa y su mecanismo
de accin.
Adyuvante: aquellos frmacos que no tienen un efecto analgsico claro, pero
que modifican las condiciones relacionadas con su causa o la percepcin del
dolor.
Los principales tipos de frmacos son los siguientes:
-
Antidepresivos
Anticonvulsiones
Anestsicos locales
Neurolpticos
Antihistamnicos
Psicoestimulantes
-
Benzodiacepinas
Calcitonina
Bifosfonatos
Corticoides
Otros: baclofen, pimozida, ketamina.
3.3. Otros opiceos
3.3.1. Fentanilo transdrmico
Es un agonista opioide sinttico entre setenta y cien veces ms potente que la
morfina. En 1991 la FDA aprob el primer parche transdrmico para la
administracin continua de fentanilo y en Marzo de 1998 se comercializa en
Espaa
31,32,33
con presentaciones de 25, 50,100 microgramos por hora de
liberacin sostenida (duracin 72h). Tarda 10-15 horas en alcanzar niveles de
analgesia. Por lo que, habitualmente, el primer da suele ser necesario que el
paciente disponga de morfina de liberacin rpida como rescate. Cuando se
retira el parche continua habiendo fentanilo en sangre unas 17 horas ms. Se
indica en el dolor severo que precise morfina y no sea resistente a ella,
34
ofreciendo la ventaja de uso transdrmico , con lo que se puede administrar
en presencia de dificultad para la deglucin, nuseas y vmitos, y
presentando tambin una menor toxicidad. Como inconvenientes, su mayor
35
coste, y la mala adhesin cutnea en pieles sudorosas .
3.3.2. Buprenorfina transdrmica
Es un opioide agonista parcial. Frmaco ampliamente utilizado hace aos
tanto por va intramuscular como sublingual, haba cado en desuso hasta que
en agosto del 2002 se aprob la comercializacin del primer parche
transdrmico, presentado en Espaa durante el V Congreso Nacional de la
Sociedad Espaola del Dolor, en febrero del 2003
36, 37
. Est indicado para el
tratamiento del dolor oncolgico moderado a severo y dolor crnico no
oncolgico (musculoesqueltico, reumatoide, neuroptico, etc) moderado o
severo que no responda a analgsicos no opioides. Los parches son de
35,
52.5 y 70 mcg/h, son de liberacin sostenida, durante 72h. Presentan al igual
que el fentanilo las ventajas de la administracin transdrmica y menos
efectos secundarios que la morfina. Despus de eliminar el parche las
concentraciones plasmticas de buprenorfina disminuyen de forma regular y
se eliminan con una vida media aproximada de 30 h
38, 39
3.4. Tratamiento no farmacolgico del dolor
Modalidades fsicas: calor, fro, masaje, ejercicio, cambio de posicin,
tcnicas de estimulacin (acupuntura, TENS).
Intervenciones
de
conducta
cognoscitiva:
Relajacin,
hipnosis,
educacin del paciente, psicoterapia.
Intervenciones antineoplsicas: Radioterapia, Ciruga.
Intervenciones
neurolgicas, etc.
invasoras:
Bloqueo
nervioso,
intervenciones
II. INTERES DEL TRABAJO
II. INTERES DEL TRABAJO
Espaa es el cuarto pas productor de opiceos, pero paradjicamente es uno
de los que menos los utiliza en el abordaje del dolor entre los pases europeos
desarrollados, estando solamente por delante de Grecia.
85, 86
La utilizacin de los frmacos opioides ha pasado por
distintos
perodos. En Espaa, hasta la segunda mitad de la dcada de los ochenta,
estbamos en una situacin de la ms absoluta infrautilizacin de los
opiceos para cualquier afeccin, incluido el cncer. A partir de 1988, con la
aparicin de los comprimidos de morfina retardada, se produjo un aumento en
su consumo, pero es a partir de 1994, con la nueva ley de dispensacin de
frmacos narcticos, cuando se generaliza su utilizacin
87
Segn algunos trabajos el empleo de estos medicamentos es todava
escaso en nuestro pas
88,89,90,91,92,93
, fundamentalmente por las mltiples
trabas administrativas impuestas a su prescripcin, as como cierta mala
prensa entre importantes sectores, fruto del desconocimiento de su utilidad y
94
su uso . Las principales resistencias y miedos se basan en tres cuestiones: la
95
adiccin, la tolerancia y los efectos adversos de estos frmacos . En un
estudio retrospectivo realizado en Barcelona, se observ al revisar 429
historia de xitus causados por neoplasias, que la mitad de los pacientes que
recibieron morfina fue a dosis insuficientes (<60 mg/da) y un 21,62% la
tomaron nicamente durante un perodo igual o inferior a 5 das antes del
88
fallecimiento .
La OMS estima que cada ao fallecen en todo el planeta en torno a 5
millones de personas a causa del cncer. El dolor es el sntoma principal y
ms frecuente de los procesos oncolgicos (70%), siendo de intensidad
entre moderada y grave en el 50% de los casos y muy grave o intolerable en
el otro 30%.
El uso de opiceos para tratar el dolor oncolgico est ampliamente
extendido, si embargo a pesar de que la OMS afirma que el 90-95% del dolor
oncolgico se puede y debe controlar
85
, hay estudios que demuestran que se
siguen empleando tarde y a dosis infraterapeuticas
88,89,90,91,92,93
. En un estudio
de 1400 pacientes se observ que el 50% sufra dolor en los 3 ltimos das
96
de su vida .
Ya nadie cuestiona su utilizacin en pacientes terminales u oncolgicos,
pero permanece la polmica para su utilizacin en pacientes con dolor crnico
97
no oncolgico .
Hay tambin ciertos prejuicios sobre un curso ms indolente del cncer
en el anciano y menor incidencia del dolor en edades muy avanzadas
(mayores de 80 aos).
98
As se observ en un estudio realizado en pacientes
ancianos, en el que un 26% tena dolor y no reciba tratamiento, y se trataba al
99
16% solo con paracetamol . En otro estudio, un grupo de pacientes con
fractura de cadera y demencia reciba en el postoperatorio un 50% menos de
morfina que los pacientes no dementes
100
En el estudio que nosotros realizamos y presentamos como proyecto de
investigacin evidenciamos que ms de un 50% de los entrevistados
afirmaban hacer un uso escaso o nulo de los opiceos y ms de un 40%
presentaban reparos ticos en el uso de los mismos. Aquellos que haban
recibido formacin adicional sobre el tratamiento del dolor, usaban la morfina
con mayor frecuencia, pero no se observaron diferencias estadsticamente
significativas en cuanto a los reparos ticos con respecto al otro grupo
(aqullos que no haban recibido formacin adicional).
De dicho trabajo se dedujo la necesidad de incluir o actualizar los
presupuestos ticos en la formacin especfica sobre el manejo de opiceos.
Se trat de un estudio descriptivo transversal, en el mbito de Atencin
Primaria.
Del anlisis de todos los trabajos mencionados anteriormente y teniendo
en cuenta que gran parte de estos pacientes acuden en algn momento de su
vida al hospital, ya sea a causa del dolor o por otra patologa subyacente,
creemos necesario conocer ms ampliamente:
- El abordaje teraputico del dolor, incluido el uso de opiceos
- La necesidad de reflexionar sobre las razones que pueden determinar
el pobre uso que se est realizando de los opiceos en
nuestro
mbito sanitario, sobre todo en pacientes con cncer o situacin
terminal.
- Dentro de esta reflexin sera til determinar las razones de tipo
cientfico (conocimiento de los opiceos), o ticas (reparos ticos)
que podran existir y estaran determinando el hecho reconocido del
escaso uso de los opiceos en nuestro mbito sanitario.
III. OBJETIVOS
III. OBJETIVOS
A la luz de lo expuesto anteriormente, nuestro trabajo se dirige a:
1. Valorar la influencia de los aos de experiencia profesional, el tipo de
especialidad y el conocimiento sobre el sntoma dolor, en el uso de mrficos
por parte de los especialistas de nuestro mbito sanitario.
2. Precisar la influencia de la existencia de reparos ticos, si existieran, en el
manejo teraputico con opiceos del dolor total en el rea de medicina y en el
de ciruga.
- 33 -
[Link]
VII. CONCLUSIONES
1. El conocimiento sobre el sntoma dolor, en general, es adecuado. Siendo
mayor en el grupo con menor experiencia profesional.
2. No se observan diferencias estadsticamente significativas segn el tipo de
especialidad, ya sea mdica o mdico-quirrgica o quirrgica, en cuanto al
conocimiento sobre el sntoma dolor.
3. Aunque el conocimiento sobre los mtodos de valoracin del dolor es
adecuado, su uso es escaso. Esto puede influir en el uso racional de los
mrficos.
4. Segn nuestro trabajo existen reparos ticos para el manejo de opiceos en
nuestros
especialistas,
que
son
insuficientemente
reconocidos
correctamente afrontados.
4.1. Esto afecta ms a los mdicos con mayor experiencia profesional.
4.2. Segn el tipo de especialidad ocurre con mayor frecuencia en las mdicoquirrgicas o quirrgicas.
no
4.3. Esta falta de reflexin sobre las cuestiones ticas, supone un obstculo para
el tratamiento personalizado y correcto del dolor con opiceos de nuestros
pacientes.
5. De nuestro trabajo se deduce, que urge un esfuerzo de todas las instancias
interesadas para mejorar y actualizar los conocimientos y los hbitos ticos de
nuestros profesionales en el uso de mrficos en pacientes con dolor total.
VIII. RESUMEN
VIII. RESUMEN
El alivio del dolor y del sufrimiento causado por la enfermedad ha sido siempre
un objetivo claro de la medicina. El dolor est en permanente investigacin,
aunque la aplicacin de los avances que esta investigacin proporciona, se
encuentra con serias dificultades derivadas del significado histrico del dolor y
su sentido y de confusas objeciones ticas.
El descubrimiento de los opiceos constituy un hito esencial en la
analgesia aunque sus propiedades adictivas han constituido y lo siguen
siendo, una importante causa de reservas a la hora de su prescripcin. El uso
de opiceos para el tratamiento del dolor oncolgico est ampliamente
extendido, pero permanece la polmica para su utilizacin en pacientes con
dolor crnico no oncolgico (dolor total).
Numerosos estudios, citados en nuestro trabajo, ponen de manifiesto
que el alivio del dolor contina siendo un desafo y que el uso de opiceos en
Espaa sigue siendo escaso, y se siguen empleando tarde y a dosis
infrateraputicas.
Del anlisis de todos los trabajos mencionados anteriormente
teniendo en cuenta que gran parte de estos pacientes acuden en algn
momento de su vida al hospital, ya sea a causa del dolor o por otra patologa
subyacente, creemos necesario conocer ms ampliamente:
- El abordaje teraputico del dolor, incluido el uso de opiceos
- La necesidad de reflexionar sobre las razones que pueden determinar
el pobre uso que se est realizando de los opiceos en
nuestro
mbito sanitario, sobre todo en pacientes con cncer o situacin
terminal.
- Dentro de esta reflexin sera til determinar las razones de tipo
cientfico (conocimiento de los opiceos), o ticas (reparos ticos)
que podran existir y estaran determinando el hecho reconocido del
escaso uso de los opiceos en nuestro mbito sanitario.
Por todo ello nos propusimos valorar si distintos factores como los aos
de experiencia profesional, el tipo de especialidad, el conocimiento sobre el
sntoma dolor o la existencia de reparos ticos, si existieran, podan influir en
el manejo teraputico con opiceos del dolor total.
Para ello diseamos un estudio descriptivo transversal. La poblacin en
estudio son mdicos con especialidad mdica, mdico-quirrgica o quirgica,
que desempean su actividad profesional en el mbito hospitalario. Para
estimar el tamao muestral se emple el programa nQuery Advisor.
Suponiendo un nivel de confianza del 95%, una proporcin esperada del 50%
y un error muestral de 0.1, se estim una muestra de 100 sujetos por grupo.
La recogida de datos se hizo mediante cuestionario. Los datos fueron
registrados en una base de datos en Excel XP, y el anlisis estadstico se
realiz con el SPSS v. 12.0 para Windows.
Concluimos que el conocimiento sobre el sntoma dolor, en general, es
adecuado, siendo mayor en el grupo con menor experiencia profesional. No
habiendo diferencias significativas segn el tipo de especialidad mdica,
mdico- quirrgica o quirrgica. Pero aunque el conocimiento sobre los
mtodos de valoracin del dolor es adecuado, su aplicacin es escasa, lo que
puede influir en el uso racional de los opiceos.
Segn nuestro trabajo, existen reparos ticos para el manejo de
opiceos en nuestros especialistas que son insuficientemente reconocidos y
no correctamente afrontados; que afectan ms a los mdicos con ms aos
de experiencia y a las especialidades mdico-quirrgicas o quirrgicas. Esta
falta de reflexin sobre las cuestiones ticas, supone un obstculo par el
tratamiento personalizado y correcto del dolor total con opiceos de nuestros
enfermos.
De nuestro trabajo se deduce, que urge un esfuerzo de todas las
instancias interesadas para mejorar y actualizar los conocimientos y
los
hbitos ticos de nuestros profesionales en el uso de mrficos en pacientes
con dolor total.
IX. BIBLIOGRAFIA
IX. BIBLIOGRAFIA
1.
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Pain Syndromes and Definitions of pain terms. International Association for the
nd
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