Historia Clnica de Preeclampsia
I.
ANAMNESIS
a. FILIACIN:
i. Fecha de Ingreso: 01/05/15
ii. Fecha de abordaje: 01/05/15
iii. Apellidos y Nombres: C.R.A
iv. Edad: 20 aos
v. F. Nacimiento: 14 - 08 - 1994
vi. Grado Instruccin: Sec. Completa
vii. Ocupacin: Estudiante
viii. Estado Civil: conviviente
ix. Religin: Catlica
x. Procedencia: Trujillo
b. MOTIVO DE CONSULTA:
CEFALEA
Tiempo de enfermedad: 3 meses
Inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Primigesta de 32 sem. Refiere que hace 3 meses present
cefalea en regin frontal de intensidad moderado (EVA: 5)
asociado a edema en pies y manos. Que conforme iba pasando
el tiempo aumentaba en intensidad. Por lo que acude al servicio
de emergencia del HRDT. Niega tinnitus, escotomas, niega
ginecorragia.
c. FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: Conservado
Sed: Conservado.
Orina: Disminuida
Deposiciones: Conservado
Sueo: Conservado.
d. ANTECEDENTES:
i. Antecedentes Gineco - Obsttricos
1. G: 1 P: (0-0-0-0)
2. M: 12 aos
3. R.C: 3/30
4. IRS: 17 aos
5. MAC: No usa
6. FUR: 05/10/14
7. NCPN: 6
a. 1: 11 sem PA:100/60
b. 3 : 24 sem PA: 130/80
c. 4: 28 sem PA: 140/90
d. 5: 31 sem PA: 145/100
e. 6: 32 sem PA: 160/110
ii. Antecedentes mdicos:
II.
1. Niega DM2
2. Niega HTA
iii. Antecedentes familiares
1. Niega
EXAMEN FSICO:
a. Funciones vitales:
i. T: 36.6c
ii. F.R: 20 rpm
iii. F.C: 90 lpm
iv. P.A: 160/110 mmHg
b. Somatometra:
i. Talla: 1.54 m.
ii. Peso: 60 Kg.
iii. IMC: 25.32 kg/m2.
c. Apreciacin general:
AREG, AREN, AREH, Aparenta edad cronolgica, ventila
espontneamente
d. Aparato Cardiovascular:
RCRR, No soplos.
e. Aparato Respiratorio:
BPMV en ACP, amplitud torcica conservada, frmito vocal
III.
conservado.
f. Abdomen:
Inspeccin: No lesiones
Auscultacin: FCF: 148 x
Palpacin:
AU: 30 cm
Maniobra de LEOPOLD: LIP
No Dinmica Uterina
MF: presentes
g. Ginecolgico:
Especulocopa: No se evidencia sangrado, no prdida de L.A.
Palpacin:
Crvix:
Posicin: Posterior
Consistencia: Intermedia
Borramiento: no borrado
Dilatacin: cerrado
Estacin: -4
MO: Integras
EXMENES AUXILIARES:
a. Laboratorio:
i. Hemoglobina: 10 mmHg
ii. Hematocrito: 33%
iii. Protenas en orina de 24 horas: 1.8 gr.
iv. Protenas en tira reactiva: ++/+++
v. TGO: 38 UI/L
vi. TGP: 35 UI/L
vii. TGP 0-45 UI/l, TGO 0-35 UI/l
viii. Creatinina: 1.2 mg/dl
b. Ecografa:
i. Perfil Biofsico Fetal:
ii. Movimientos corporales:
3
iii. Movimientos Respiratorios:
0
iv. Tono Fetal:
3
v. Volumen de lquido amnitico: 4-8 cm
vi. Frecuencia cardiaca fetal basal: reactivo
Puntaje: 8/10
c. Eco Doopler: Presencia de incisura protodiastlica o de NOTCH
(+) (marcador positivo para Preeclampsia).
IV.
DATOS RELEVANTES:
1. Edad 19 aos.
2. Primigesta.
3. Gestante de 32 sem.
4. Cefalea moderada.
5. Oliguria.
6. Edema en pies y manos.
7. PA actual: 160/110.
8. Hemoglobina: 10 mmHg.
9. Hematocrito: 30%.
10. Protenas en orina de 24 horas: 1.8 gr.
11. Protenas en tira reactiva: ++/+++.
12. Creatinina: 1.2 mg/dl.
13. FCF: 148.
14. AU: 30cm.
15. Maniobra de LEOPOLD: LPI.
16. PFB: 8/10.
17. ECO Doopler: Presencia de NOTCH.
V.
PROBLEMAS DE SALUD:
1. Primigesta de 32 sem.
2. Preeclampsia severa.
3. Anemia.
4. Distocia de presentacin.
VI.
HIPTESIS DIAGNSTICA:
1. Preeclampsia severa asociada a dao renal.
2. Anemia leve.
3. Distocia de presentacin: Plvico.
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
FARMACOLOGA APLICADA
MODULO 31: GINECOLOGA AMBULATORIA
TEMA:
SEPSIS Y SHOCK SEPTICO EN EL
EMBARAZO
DOCTOR:
TITO AGUILAR DIAZ
INTEGRANTES:
IGLESIAS GUEVARA KATIA
RUGEL SOCOLA MIRELLA
SNCHEZ TORRES ANGELA
VELSQUEZ CALDERN PAULY
ZAVALETA ORTEGA JHON
2015
Trujillo- Per
