medigraphic

Injertos seos en ciruga ortopdica

MG

Artemisa

Cir Ciruj 2006;74:217-222

Injertos seos en ciruga ortopdica

Barn Zrate-Kalfpulos,* Alejandro Reyes-Snchez**

Resumen

Summary

En ciruga ortopdica existe cada vez mayor demanda de injertos

seos debido al incremento en el nmero y la complejidad de las
cirugas. El actual estndar de oro es el injerto seo autlogo, sin
embargo, sus tasas de no unin, morbilidad en el sitio de toma
del injerto y la limitada cantidad con la que se cuenta, han
fomentado el surgimiento de diferentes alternativas al mismo,
que funcionan como sustitutos seos. Para obtener xito en su
utilizacin, se deben conocer las distintas propiedades de cada
una de estas alternativas y del ambiente en el que van a ser
colocadas. A medida que los sustitutos seos y los factores de
crecimiento se conviertan en realidades clnicas, un nuevo
estndar de oro ser definido. Las tcnicas de ingeniera de
tejidos y terapia gnica tienen como objetivo crear un sustituto
seo ptimo, con una combinacin de sustancias que tengan
propiedades osteoconductivas, osteoinductivas y osteognicas.

In orthopedic surgery the demand for the use of bone grafts

increases daily because of the increasing quantity and complexity
of surgical procedures. At present, the gold standard is the
autologous bone graft but the failure rate, morbidity of the donor
site and limited availability have stimulated a proliferation for finding
materials that work as bone graft substitutes. In order to have
good success, we must know the different properties of these
choices and the environment where the graft is going to be used.
As bone graft substitutes and growth factors become clinical
realities, a new gold standard will be defined. Tissue engineering
and gene therapy techniques have the objective to create an
optimum bone graft substitute with a combination of substances
with properties of osteconduction, osteogenesis and osteoinduction.

Palabras clave: injerto seo autlogo, aloinjerto seo, matriz

sea desmineralizada, mdula sea, ingeniera de tejidos sea.

Key words: Autologous bone graft, allograft bone, demineralized

bone matrix, bone marrow, bone tissue engineering.

Introduccin
Los injertos seos se usan prcticamente en todos los aspectos de la ciruga ortopdica reconstructiva y abarcan desde el
tratamiento de fracturas hasta complejas tcnicas de salvamento de extremidades en ciruga tumoral.1 Respecto a ciruga de
columna, en Estados Unidos se realizan 289 mil procedimientos
anuales en los que se tiene que colocar algn injerto seo.2

* Residente de posgrado en Ciruga de Columna Vertebral, Instituto

Nacional de Rehabilitacin
* * Jefe de la Divisin de Ciruga Especial y miembro de la Academia
Mexicana de Ciruga.
Instituto Nacional de Rehabilitacin, Mxico.
Solicitud de sobretiros:
Barn Zrate-Kalfpulos,
Ycatas 378, Col. Narvarte,
03020 Mxico, D. F.
Tel.: 5682 3708.
Fax: 5523 5405.
E-mail: [email protected]
Recibido para publicacin: 04-11-2005
Aceptado para publicacin: 27-02-2006

Volumen 74, No. 3, mayo-junio 2006

Los injertos seos tienen una doble funcin: mecnica y

biolgica. Dependiendo del resultado clnico que se busque,
una de las funciones puede ser ms importante que la otra. En la
interfase injerto seo-husped existe una compleja relacin
donde mltiples factores pueden intervenir en la correcta incorporacin del injerto; dentro de ellos destacan la zona de implantacin, vascularizacin del injerto, interfase hueso-husped,
inmunogentica entre donante y husped, tcnicas de conservacin, factores locales y sistmicos diversos (hormonales,
uso de medicamentos, calidad sea, enfermedades crnicodegenerativas) y las propiedades mecnicas (que dependen
del tamao, la forma y tipo de injerto utilizado).3 De manera
inicial se debe determinar cul es la funcin que debe cumplir
el injerto a utilizar. Los injertos tienen diferentes propiedades:
Osteognesis: sntesis de hueso nuevo a partir de clulas
derivadas del injerto o del husped. Requiere clulas capaces de generar hueso.4
Osteoinduccin: proceso por el que las clulas madre
mesenquimatosas son reclutadas en las zona receptora y a
su alrededor para diferenciarse en condroblastos y osteoblastos. La diferenciacin y el reclutamiento son modulados por factores de crecimiento derivados de la matriz del
injerto, cuya actividad es estimulada al extraer el mineral

edigraphic.com

217

Zrate-Kalfpulos B y col.

seo. Entre los factores de crecimiento se encuentran las

protenas morfogenticas seas 2, 4 y 7, factor de crecimiento derivado de las plaquetas, interleucinas, factor de
crecimiento fibroblstico, factores de crecimiento pseudoinsulnico, factores estimuladores de las colonias de granulocitos y factores estimuladores de las colonias granulocitosmacrfagos. Tambin se liberan factores angiognicos, como
el factor de crecimiento vascular derivado del endotelio y
la angiogenina.
Osteoconduccin: proceso en el que tiene lugar un crecimiento tridimensional de capilares, tejido perivascular y
clulas madre mesenquimatosas, desde la zona receptora
del husped hacia el injerto. Este andamiaje permite la formacin de hueso nuevo mediante un patrn previsible,
determinado por la biologa del injerto y el entorno mecnico de la interfase husped-injerto.4
De manera ideal un injerto seo debe tener estas tres propiedades, adems de ser biocompatible y proporcionar estabilidad biomecnica.
Los injertos seos se clasifican conforme a su origen:
Autoinjerto seo: trasplante de hueso llevado de una zona
anatmica a otra del mismo individuo.
Aloinjerto seo: hueso transferido entre dos individuos
genticamente diferentes pero de la misma especie.
Xenoinjerto seo: tejido transferido entre dos individuos
de diferentes especies.5
El proceso de incorporacin de un injerto seo es un mecanismo complejo que vara dependiendo del sitio de colocacin y el tipo de injerto utilizado. Se divide en tres fases:
Fase temprana (1 a 3 semanas): osificacin membranosa
en la zona adyacente a la cortical sea y la conversin del
hematoma posoperatorio en estroma fibroblstico alrededor del injerto.
Fase intermedia (4 a 5 semanas): incorporacin y remodelacin del injerto con una zona central cartilaginosa y osificacin endocondral alrededor de la misma.
Fase tarda (6 a 10 semanas): mayor cantidad de mdula
sea en formacin de hueso cortical alrededor de la zona
central y remodelacin sea.6

Injerto seo autlogo

El injerto seo autlogo desde hace ms de 100 aos representa el estndar de oro de los injertos seos.4,5 Puede ser de
hueso esponjoso, corticales no vascularizados o corticales
vascularizados, y los diferentes tipos de injertos pueden tener distintas propiedades. 5 El injerto tiene propiedades
osteognicas (clulas osteoblsticas derivadas de la mdula
sea y clulas preosteoblsticas precursoras), osteoconduc-

sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
tivas (protenas no colgenas de la matriz sea, incluyendo
cihpargidemedodabor
factores de crecimiento) y osteoconductivas (mineral seo y
colgeno). Hay histocompatibilidad total y ningn riesgo de
transmisin de enfermedades.
El injerto seo autlogo ofrece, adems, soporte estructural a implantes colocados y termina convirtindose en estructuras mecnicas eficientes capaces de soportar cargas debido
a la sustitucin progresiva por hueso.6 Sin embargo, existen
problemas con el uso de autoinjertos seos, como la insuficiente cantidad de injerto, riesgo de morbilidad posquirrgica
significativa en la zona donadora de hasta 30 %: infeccin,
dolor, hemorragia, debilidad muscular y lesin neurolgica.
Tambin implica mayor tiempo quirrgico, prdida sangunea
y un costo adicional.5 En ciruga de columna se asocia a tasas
de no unin en artrodesis posterolateral de 50 % sin instrumentacin y de 10 a 15% con instrumentacin.7

Aloinjerto seo
En Estados Unidos se utilizan anualmente ms de 200 mil
:rop odarobale FDP3
aloinjertos seos para procedimientos musculoesquelticos.
En Mxico se cuenta desde septiembre de 2000 con el Banco
ed AS,decidemihparG
de Huesos y Tejidos delVC
Servicio
Traumatologa y Ortopedia del Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez,
arapha proporcioUniversidad Autnoma de Nuevo Len, el cual
nado 4,175 tejidos que han sido utilizados en 2,451 procedimientos quirrgicos; de stos, 67 % ha sido requerido por
acidmoiB arutaretiL
:cihpargideM
cirujanos ortopedistas,
en su mayora
en forma de hueso.8
Los aloinjertos se emplean fundamentalmente para soporsustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
tar cargas mecnicas y resistir fallos en las zonas donde hace
falta soporte estructural. Cuentan con propiedades osteoconductivas. Tienen las ventajas de estar disponibles en cantidades importantes y en diferentes formas y tamaos, no se sacrifican estructuras del husped y no hay morbilidad del sitio
donador.5 La mayor preocupacin cuando se utilizan aloinjertos es la posibilidad de transmitir algunos virus como el VIH o
el de hepatitis C o B. Adems, los procesos que se utilizan
para eliminar los componentes antignicos (congelamiento o
irradiacin) del injerto para evitar la induccin de una respuesta inmune del husped y asegurar la esterilidad, tienen
un efecto dosisdependiente sobre las propiedades biolgicas
y biomecnicas de los injertos.1,3-5
Dadas las complicaciones de los autoinjertos y aloinjertos
seos, actualmente existen estrategias para tratar de aumentar las tasas de consolidacin sea en presencia de injerto
seo o para tratar de reemplazar la necesidad de su utilizacin
o la cantidad del mismo. A los materiales con potencial generador de hueso se les clasifica como:

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218

Extensor seo: material que permite la utilizacin de una

menor cantidad de injerto seo con el mismo resultado
final o de la misma cantidad de injerto pero cubriendo ma-

Ciruga y Cirujanos

Injertos seos en ciruga ortopdica

MG

Cuadro I. Funciones que desempean las diferentes alternativas para injertos seos3

Funcin

Cantidad requerida
de injerto autlogo

Volumen del injerto

Tasas de fusin exitosa

Extensor seo
Potenciador seo
Sustituto seo

La normal o menos
La normal o menos
Ninguna

Mayor o la misma
Mayor o la misma
Igual o mayor

Igual al injerto autlogo

Mejor que el injerto autlogo
Igual o mejor que el injerto autlogo

yor rea de superficie para obtener la misma tasa de fusin

final.3
Potenciador seo: sistema que en conjunto con el injerto
seo aumenta las tasas de fusin utilizando la misma o una
menor cantidad de injerto.3
Sustituto seo: material que se puede emplear en lugar del
injerto y que obtiene tasas de fusin iguales o mejores que
el injerto seo autlogo (cuadro I).3

Cermicas
Los materiales osteconductivos deben tener una porosidad
que permita la vascularizacin y provea un rea de adherencia
a las clulas osteognicas. El tamao del poro ptimo para
que esto ocurra es entre 100 y 500 m, con un volumen total
de poros de 75 a 80 %;9 adems, los compuestos deben ser no
inmunognicos y el hueso debe tener una capacidad alta de
adherencia a los mismos.
La hidroxiapatita y los compuestos de fosfato clcico son
los materiales ms utilizados como materiales osteoconductivos
ya que cumplen con estas caractersticas, sin embargo, tienen
propiedades biomecnicas pobres con baja capacidad para
soportar las solicitaciones en flexin y compresin, produciendo con facilidad fracturas del material, lo que los imposibilita para realizar reconstrucciones que requieran estas propiedades.10,11 Cuando se utilizan estos compuestos, un factor
importante a considerar es la tasa de biorreabsorcin de las
mismas, que generalmente es prolongada y afecta la remodelacin sea en el sitio de colocacin; la tasa de biorreabsorcin
est determinada por la densidad del compuesto y su capacidad para ser revascularizado.12
El fosfato triclcico es una cermica porosa que se convierte de manera parcial en hidroxiapatita una vez implantada
en el cuerpo. El fosfato triclcico es ms poroso y se reabsorbe
ms rpido que la hidroxiapatita, lo que le da ventaja para
favorecer la remodelacin sea, sin embargo, lo hace biomecnicamente ms dbil a las fuerzas de compresin.10
La hidroxiapatita coralina es procesada por un intercambiador
electrotermal que convierte el fosfato clcico de coral a hidroxiapatita cristalina, cuyos poros tienen un dimetro entre 200 y
500 m y su estructura es muy similar a la del hueso esponjoso.11 Bucholz report que el injerto autlogo esponjoso y el

cristal de hidroxiapatita tienen un desempeo clnico similar

cuando son utilizados para rellenar defectos seos metafisarios
que provocan hundimiento de superficies articulares en las
fracturas de platillo tibial. Una contraindicacin para utilizar
este material en metfisis es la existencia de un defecto articular que permita la migracin del material hacia la articulacin.12
Cho y colaboradores reportaron el uso de cajas intersomticas de PEEK rellenas de calcio bifsico y las compar con
cajas rellenas de injerto autlogo de cresta iliaca en pacientes
con espondilosis cervical en los que se realiz descompresin
anterior y artrodesis; indic tasas de unin de 100 % ms rpidas en el grupo con injerto autlogo a los cinco meses, contra
100 % a los seis meses en el grupo con de fosfato clcico, sin
embargo, los das de hospitalizacin, tiempo quirrgico, sangrado fueron menores en este grupo, adems no hubo morbilidad de la toma del injerto, que en el grupo de injerto autlogo
fue de 6 %. Concluyeron que el uso de fosfato clcico es una
buena opcin como alternativa al injerto autlogo en estos
pacientes.13

Matriz sea desmineralizada (MOD)

En 1965, Urist describi la preparacin de la MOD y su uso
como agente osteoinductivo, demostrando que la implantacin extraesqueltica de la MOD en animales resulta en osificacin heterotpica.14 Una solucin cida moderada remueve
del hueso sus componentes minerales y se obtiene una mezcla de colgena tipo I y protenas no colgenas que incluyen
factores de crecimiento, dentro de los cuales se encuentran
las protenas morfogenticas del hueso. La MOD no proporciona ninguna integridad estructural, por lo que se debe utilizar en un ambiente de estabilidad como factor osteoinductivo,
sin embargo, tiene tambin potencial osteoconductor debido
a su contenido de colgena.15 A pesar de su elevado empleo,
en la actualidad existen pocos estudios que validen a la MOD
como una alternativa a los injertos seos, pero existen estudios que la validan como un potenciador de la fusin cuando
se acompaa del injerto seo autlogo.16-18 Sassard y colaboradores informan un estudio restrospectivo donde comparan
al injerto autlogo de hueso esponjoso con MOD (Grafton
Osteotech Inc.) contra el injerto autlogo solo; la investigacin fue realizada en pacientes con artrodesis posterolateral

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Volumen 74, No. 3, mayo-junio 2006

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Zrate-Kalfpulos B y col.

lumbar instrumentada. Reportaron tasas bajas de fusin en

ambos grupos, 60 y 56 % respectivamente, sin encontrar diferencias significativas entre ambos grupos.18 Haciendo una
evaluacin de los compuestos de la MOD, la actual actitud
clnica debe ser utilizarla nicamente como potenciadora y
extensora de injerto seo autlogo y no como sustituto del
mismo.18-20

Protenas morfogenticas del hueso

Urist inform el descubrimiento de glicoprotenas solubles de
bajo peso molecular que nombr protenas morfogenticas del
hueso, las cuales encontr dentro de la porcin osteoinductiva de la MOD.14 Wozney clon estas protenas y las identific
como parte de las superfamilia de protenas del factor de crecimiento transformador de protenas beta, logrando clonar nueve
de estas molculas, designndolas protenas morfogenticas
del hueso.20 De esta manera, las protenas morfogenticas del
hueso pueden ser sintetizadas por tcnicas moleculares, por lo
que potencialmente pudieran conseguirse cantidades ilimitadas, motivando la existencia de estudios en los que se trata de
comprobar su potencial osteoinductor.21
Las protenas morfogenticas del hueso ms estudiadas
son las protenas morfogenticas recombinantes 2 y 7 (PMHrh2 y PMHrh-7). En 11 de 14 pacientes, Boden utiliz esponjas
de colgena con PMHrh-2 en cajas de titanio para fusin espinal anterior lumbar en un solo nivel y en los tres pacientes
restantes emple injerto autlogo de hueso esponjoso. En el
grupo con PMHrh-2, 10 de los 11 pacientes (91%) presentaron fusin a los tres meses y a los seis meses todos los pacientes estaban fusionados. En el grupo control, dos de los
pacientes tuvieron fusin al ao y un paciente present no
unin.22 Vaccaro y colaboradores publicaron su serie en la
que evaluaron la seguridad y eficacia de la PMHr-7 como sustituto de hueso esponjoso autlogo en artrodesis posterolateral instrumentada por espondilolistesis. Se trat de un estudio prospectivo donde participaron 24 pacientes: a 12 se les
coloc PMHr-7 y a los otros 12, injerto autlogo de hueso
esponjoso de cresta iliaca. Al ao de seguimiento, 86 % de los
pacientes a quienes se les haba colocado PMHr-7 mostr
mejora clnica, comparado con 73 % de los pacientes del grupo de injerto autlogo. En trminos de tasas de fusin, 74 %
de los pacientes con PMHr-7 tuvo criterios de artrodesis
exitosa, en comparacin con 60 % del grupo con injerto autlogo.23 Widemann y colaboradores24 probaron la posibilidad
de recubrir los materiales de osteosntesis con factores osteoinductivos, factores de crecimiento y protenas morfogenticas del hueso; demostraron la eficacia de esta tcnica
en un modelo experimental, introduciendo un nuevo concepto que de desarrollarse servir para que se cuente con materiales de osteosntesis bioactivos.

Actualmente el uso de las protenas morfogenticas del

hueso tiene un nivel de evidencia I, sin embargo, existen
muchas variables que influyen en el resultado final. El costobeneficio de estos productos no est bien establecido y estn
en estudio medios de transporte como polmeros biodegradables
que permitan el transporte al lugar donde son requeridos.25-29

Mdula sea no fraccionada

y clulas madre mesenquimatosas
La mdula sea autloga representa una fuente de clulas
madre osteoprogenitoras y factores de crecimiento que funcionan como reforzadores de la formacin sea. Estas propiedades estn bien documentadas.29-31 La mdula sea se utiliza
en mltiples procedimientos ortopdicos; la toma de la misma
comparada con la de injerto autlogo es mucho menos agresiva, por lo que la morbilidad de la toma del injerto es menor,
puede ser aspirada de la cresta iliaca posterosuperior en volmenes de 100 a 150 ml y se puede inyectar a nivel de una
fractura o sitio de no unin, estimulando la curacin ya que
contiene clulas madre mesenquimatosas capaces de diferenciarse en diferentes tipos de tejido mesodrmico adems de
hueso, incluyendo el cartlago, msculo y tejido conectivo, y
su diferenciacin hacia una lnea tisular en particular depende
de seales inductivas especficas provedas por citocinas y
factores de crecimiento locales. La implantacin de clulas
madre mesenquimatosas funciona para reforzar la produccin
de hueso, aumentando el nmero de clulas osteognicas
capaces de participar en este proceso de regeneracin.32-35
La MOD es un excelente transportador dado que cuenta
con propiedades osteoconductivas y osteoinductivas.
Connolly y colaboradores usaron mdula sea autloga combinada con 10 mg de MOD, lo que form un material de consistencia similar a la arena, que rellena defectos seos de manera adecuada. Este compuesto se puede inyectar de manera
percutnea. 31
La mdula sea y las clulas madre mesenquimatosas no
ofrecen ningn soporte estructural y cuando se colocan solas, los elementos osteognicos tienden a esparcirse lejos del
rea donde son necesarias. Por esta razn es necesario combinarlas con materiales de potencial mayor para promover la
formacin sea.36

Plasma rico en plaquetas

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220

Las plaquetas liberan diferentes factores de crecimiento que

funcionan de manera sinrgica para aumentar la formacin de
tejido seo promoviendo la proliferacin de clulas madre
mesenquimatosas. Estas molculas incluyen el factor de
crecimiento plaquetario y factor de crecimiento derivado de

Ciruga y Cirujanos

Injertos seos en ciruga ortopdica

MG

Cuadro II. Propiedades de los injertos seos7

Injerto seo
Autlogo hueso esponjoso
Autlogo hueso cortical
Aloinjerto hueso congelado
Aloinjerto liofilizado
Cermicas
Matriz sea desmineralizada
Factores de crecimiento osteoinductivos
Mdula sea no fraccionada
Clulas madre mesenquimatosas
Concentrado plaquetario autlogo

Clulas
Factores
Matriz
osteognicas osteoinductivos osteoconductiva
+++
+
++
+++
-

las plaquetas. La estrategia consiste en obtener una muestra

de sangre del paciente y se concentra en una matriz de
fibringeno; la preparacin se combina con trombina formando un cogulo de fibrina que se puede administrar junto con
un transportador osteoconductivo formando un injerto seo
combinado. La administracin de plasma rico en plaquetas
provoca migracin de clulas madre mesenquimatosas al sitio
de la lesin, y sus factores de crecimiento promueven la mitosis y activacin osteoprogenitora de estas clulas.37 En el ao
2003, Schlegel y colaboradores publicaron los resultados del
empleo de hueso autlogo esponjoso en defectos creados en
la cabeza de cerdos, contra hueso autlogo combinado con
concentrado rico en plaquetas. En estudios microrradiogrficos
y de microscopia de luz encontraron que el hueso autlogo
provee buenos resultados para rellenar los defectos seos y
cuando se utiliza en combinacin con concentrado plaquetario
produce resultados similares que el hueso autlogo solo y no
significativamente mejores.38 Arpornmaeklong y colaboradores publicaron la capacidad del plasma rico en plaquetas para
provocar la diferenciacin de las clulas madre mesenquimatosas en osteoblastos in vivo y lo compararon con la PMHr-2;
encontraron que el plasma rico en plaquetas disminuye la
actividad de la fosfatasa alcalina y el depsito de calcio, por lo
que sugieren que el plasma rico en plaquetas inhibe la diferenciacin osteoblstica de las clulas madre mesenquimatosas.39

++
+
+
+
++
+++
+
++

+++
+
+
+
+++
+
-

Fuerza
biomecnica
inicial

Morbilidad
en la zona
donadora

+++
++
+
+
-

++
++
+
+
-

cos bsicos de los diferentes tejidos.40-42 Estos conceptos se

conocen como biomimtica y la aplicacin de los mismos para
la restauracin, reparacin, reemplazo, montaje o regeneracin de la funcin se conoce como ingeniera de tejidos.42
El hueso formado por ingeniera de tejidos debe contener
una matriz extracelular biomimtica, clulas capaces de diferenciarse en osteoblastos y factores de crecimiento que enven
seales que promuevan el reclutamiento celular, la mitognesis,
la diferenciacin y la renovacin celular. Las matrices que
funcionan como andamios para el crecimiento celular deben
ser absorbibles y favorecer el anclaje y desarrollo de las clulas a los mismos, por lo general son polmeros sintticos que
cumplen con estas caractersticas y que, adems, son fciles
de producir; la cantidad puede ser ilimitada y tiene potencial
de degradacin que les permite ser sustituidos por la regeneracin tisular. En la actualidad no se cuenta todava con un
material sinttico que cumpla con todas estas caractersticas,
se encuentran en desarrollo los estudios que permitirn que
estas tecnologas sean aplicables clnicamente; cuando esto
suceda, su uso deber estar basado en estudios que demuestren la seguridad, efectividad y costo-beneficio.43,44
En el cuadro II se resumen las diferentes propiedades de
los injertos seos.

Panorama general
Ingeniera de tejidos seos

Dada la demanda cada vez mayor de injertos seos, han surgido alternativas al injerto seo autlogo. Si bien los ms utilizados son los aloinjertos y xenoinjertos, se encuentran en
desarrollo alternativas sintticas conocidas como sustitutos
seos, de manera ideal stos deben ser biocompatibles,
biodegradables, osteoconductivos, osteoinductivos, con una
estructura similar al hueso, de fcil uso y bajo costo. Estos
productos varan en su composicin, mecanismo de accin y

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En la actualidad la comunidad cientfica ha desarrollado la

utilizacin de los principios bsicos de la biologa, qumica,
matemticas, fsica e ingeniera, para disear materiales y compuestos materiales con clulas para mejorar o asistir la reconstruccin quirrgica de los tejidos daados; las caractersticas de los diseos intentan replicar los procesos biolgi-

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Zrate-Kalfpulos B y col.

efectividad, su uso se debe basar en determinar la funcin

que queremos que realicen, valorar el ambiente en el que van
a ser colocados y emplearlos nicamente si cuentan con estudios que validen su seguridad. Es razonable pensar que una
combinacin de estas sustancias dar mejores resultados que
el injerto autlogo de hueso, por lo que es de esperar que en
los prximos aos sea definido un nuevo estndar de oro.

Referencias
1.Vacarro AR, Patel TC, Fischgrund J, Anderson DG, Truumees E,
Herkowitz HN. A pilot study evaluating the safety and efficacy of
OP-1 putty (shBMxP-7) as a replacement for iliac crest autograft
in posterolateral lumbar arthrodesis for degenerative spondylolisthesis. Spine 2004;29:1885-1892.
2.Khan S, Hidaka C, Sandhu HS, Girardi F, Cammisa F, Diwan AD. Gene
therapy for spine fusion. Orthop Clin North Am 2000; 31:473-484.
3.Gazdag AR, Lane JM, Glaser D, Forster RA. Alternatives to autogenous bone graft: efficacy and indications J Am Acad Orthoped
Surg1995;3:1-8.
4.Whang PG, Wang JC. Bone graft substitutes for spinal fusion. Spine
J 2003;3:155-165.
5.Stevenson S. Biology of bone grafts. Orthop Clin North Am 1999;
30:543-552.
6.Boden SD. The biology of posterolateral lumbar spinal fusion. Orthop
Clin North Am 1998;29:603-619.
7.Greenwald S, Boden S, Goldberg V, Khan Y, Laurencin C. Bone graft
substitutes: facts, fictions and applications. J Bone Joint Surg 2001;
83:S98-103.
8.Garza CP, Mendoza OF, Galvn RM, lvarez EL. Banco de hueso y
tejidos: alta tecnologa disponible para los ortopedistas mexicanos.
Acta Ortoped Mex 2004;18:261-265.
9.Safdar N, Khan F, Cammisa H Jr, Sandhu S, Ashish D, et al. The
biology of bone grafting. J Am Acad Orthop Surg 2005;13:77-86
10.Cornell CN. Osteoconductive materials as substitutes for autogenous
bone grafts. Orthop Clin North Am 1999;30:591-598.
11.Boden S. Overview of the biology of lumbar spine fusion and principles for selecting a bone graft substitute. Spine 2002;27:26-31.
12.Bucholz RW, Carlton A, Holmes R. Interporous hydroxyapatite as
bone graft substitute in tibial plateau fractures. Clin Orthop 1989;
240:53-62.
13.Cho DY, Lee WY, Sheu PC, Chen CC. Cage containing a biphasic
calcium phosphate ceramic (Triosite) for the treatment of cervical
spondylosis. Surg Neurol 2005;63:497-504.
14.Urist MR. Bone formation by autoinduction. Science 1965;150:893899.
15.Ludwig SC, Boden SD. Osteoinductive bone graft substitutes for
spinal fusion. Orthop Clin North Am 1999;30:635-645.
16.Chapman MW, Bucholz R, Cornell C. Treatment of acute fractures
with collagen-calcium phosphate graft material. A randomized
clinical trial. J Bone Joint Surg Am 1997;79:495-502.
17.Sandhu HS et al. Bone grafting for spinal fusion. Orthop Clin North
Am 1999;30:685-698.
18.Sassard WR, Eidman DK, Gray PM. Analysis of spine fusion utilizing demineralized bone matrix. Orthop Trans 1994;18:886-887.
19.Nade S. Armstrong L, McCartney E, Baggaley B. Osteogenesis after
bone marrow transplantation: the ability of ceramic materials to
sustain osteogenesis from transplanted bone marrow cells: preliminary
studies. Clin Orthop 1983;181:255-263.

20.Wozney JM, Rosen V, Celeste AJ, et al. Novel regulators of bone

formation: molecular clones and activities. Science 1998;242:15281534.
21.Sonobe J, Okubo Y, Kaihara S, Miyatake S, Bessho K. Osteoinduction
by bone morphogenetic protein 2-expressing adenoviral vector:
application of biomaterial to mask the host immune response. Hum
Gene Ther 2004;15:659-668.
22.Boden SD, Adeblick TA, Sandhu HS. The use of rhBMP-2 in interbody
fusion cages. Definitive evidence of osteoinduction in humans: a
preliminary report. Spine 2000;25:376-381.
23.Vacarro AR, Patel TC, Fischgrund J, Anderson DG, Truumees E,
Herkowitz HN, et al. A pilot study evaluating the safety and efficacy
of OP-1 putty (shBMP-7) as a replacement for iliac crest autograft
in posterolateral lumbar arthrodesis for degenerative spondylolisthesis. Spine 2004;29:1885-1892.
24.Widemann B, Bamdad P, Holmer C, et al. Local delivery of growth
factors from coated titanium plates increases osteotomy healing in
rats. Bone 2004;34:862-868.
25.De Biase P, Capanna R. Clinical applications of BMPs. Injury 2005;
36:43S-46S.
26.Cook SD, Baffes GC, Wolfe MW, et al. Recombinant human bone
morphogenetic protein-7 induces healing in a canine long-bone
segmental defect model. Clin Orthop 1994;301:302-312.
27.den Boer FC, Bramer JA, Blokhuis TJ, et al. Effect of recombinant
human osteogenic protein-1 on the healing of a freshly closed
diaphyseal fracture. Bone 2002;31:158-164.
28.Mizumoto Y, Moseley T, Drews M, et al. Acceleration of regenerate
ossification during distraction osteogenesis with recombinant human bone morphogenetic protein-7. J Bone Joint Surg Am 2003;
85A:124-130.
29.Boden S. Bone graft and fusion-enhancing substances: practical applications of gene therapy. In: Vaccaro, ed. Principles and Practice
of Spine Surgery. 1st ed. Philadelphia: Mosby; 2003. pp. 127-139.
30.Paley D. Young MC, Wiley AM, Fornasieer VL, Jackson RW. Percutaneous bone marrow grafting of fractures and bone defects: an experimental study in rabbits. Clin Orthop 1986;208:300-311.
31.Conolly J, Guse R, Lippiello L, Dehne R. Development of an osteogenic bone marrow preparation. J Bone Joint Surg Am 1989;71:68491.
32.Muschler GF, Boehm C, Easley KA. Aspiration to obtain osteoblast
progenitor cells from bone marrow: the influence of aspiration
volume. J Bone Joint Surg Am 1997;79:1699-1709.
33.Muschler GF, Nitto H, Boehrm C, Easley KA. Age and gender related changes to cellularity of human bone marrow and the prevalence of osteoblastic progenitors. J Orthop Res 2001;19:117-125.
34.Inoue K. Ohgushi H, Yoshikawa T, et al. The effects of aging on
bone formation in porous hydroxyapatite: biochemical and histologic analysis. J Bone Miner Res 1997;12:989-994.
39.Arpornmaeklong P, Kochel M, Depprich R, et al. Influence of
platelet-rich plasma PRP on osteogenic differentiation of rat bone
marrow stromal cells: an in vitro study. Int J Maxillofac Surg
2004;33:60-70.
40.Dietmar W, Hutmacher R, Garca A. Scaffold-based bone engineering by using genetically modified cells. Gene 2005;347:1-10.
41.Doblar M, Garca JM, Gmez MJ. Modelling bone tissue fracture
and healing. Eng Fract Mec 2004;71:1809-1840.
42.Mayer U, Joos U, Wiesmann P. Biological and biophysical principles in extracorporal bone tissue engineering. I. Int J Maxillofac
Surg 2004;33:325-332.
43.Sun JS, Yueh-Hsiu S, Lin FH. The role of muscle-derived stem cells
in bone tissue engineering. Biomaterials 2005;26:3953-3960.
44.Orban J, Marra K, Hollinger J. Composition options for tissueengineered bone. Tissue Eng 2002;8:529-539.

edigraphic.com

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