Repiblica Bolivariana de Venezuela Consejo Nacional Electoral Comision de Registro Civil y Electoral Folio Ne: 099 Estado: DISTRITO CAPITAL Acta N®: 1349 ‘Municipio: LIBERTADOR F| CERTIFICACION Conforme al articulo 155 de la Ley Organica de Registro Civil, certifico que los datos contenidos en el presente documento son exactos a los inscritos en el acta original de NACIMIENTO, que reposa en los archivos de este Registro Civil, REGISTRO DE NACIMIENTO [Datos del Registrador(a) Givi: [NovmRES: ZonVCES KARINA [nPELLIDOS: GONZALEZ ANOS paciGAR DINE laaiviizanera on JGRIGINA 0 UNIDAD DE REGISTRO Civit HOSPITAL MATERNO NANT PSTOR fsoLUCKON Wea Rasim [aor [Reais [Datos del Presentado o Presentada: INoNBRES- GALEN [rnc APaTLipo, GERROTEKAN — [SEGUNDO APECEIDO- SEER [FECHA DE NACIMIENTO, 0O0ET0T0 Tao HORA DE NACINIENTO: 022177 |LUGAR DE NACIMIENTO| VENEZUELA [DISTRITO CAPITAL [LIBERTADOR. _[EARICUAG IDIRECCION: [Datos del Cortificado de Médico de Nacimiento: lcexrimcapo ns anise [cna De exPEDICION, 0902018 IRQUBRES YAPELLIDOS DELAAUTORIDAD GUEO meres caan [NOMBRE DEL CENTRO DE SALUD. HOSPITAL MATERNO INFANTIL PASTOR OROPS2A [l]itiia 0 Hijo de @atos dela Madre): Ronnes: msuensc rancor TRAE OSE —— prc ArT [BocuneNTo De WeNbnD eV 1ooe—[GEDUEAT PRORFORTE OTROS [oan 29 Tractonatipan- veers PRoresion UoourscioN noCERT [coMIDATOFOERLO oTGENA einen a7 RUE SCALA DS ATT RROGT TCTRG NOR LAT TSO peo IECLARANTE SN DOCUMENTO DE IENTIRIACION: DOCUMENTO PURLCO[|CONSTANCIA DEL CONGH]O COMUNAT | DECLARICION Wr tIooa [diliia o Hijo de Datos del Padre): RRosmnrs csr acer “FRGTER AFELTbo- PEOTEIAN — srenoo APATHOS [DOcoNENTO De ENTDAD VTE —[CEOOTART PRPORTE OTROS [ban 25 ——cOWaLIDanveNZBCANA pROFESION v oCUrACION ANCATNSTA [COMUNIDAD O FUERL INDTGENA === EsneNcn cor nLoUes aL PSO AO REET CRC areca bcLARANTE STH DOCUMEWTO DE IDENTIFICACION. DOCUMENTO PUBLICO|CONSTANCIA DEL GONSHJO CONTNAG] | DECLARACON BE TTIGORT [HBbatos det Dectarante (Sélo en caso de ser distinto a Padre o Madre): INOMDRES YAPECLIDOS, seen Some [caacren con QUE Aor Docu be END [eae rare OTST a CoE [PROFESION U OCUPACION, === [EoxUNIDAD INDIGENA, RESIDENCIA: me [datos de Testigo: INOMBRES v APELLIDOS: MARTA ELOIDA GUNTERREZ GUTERRED [GEDULA DE TDENTIDAD we v-cnn8227 [Ebb —_ROFESTON 0 OCUPACION: DEL AGGAR INAGIONALIDAD: VENEZOLANA [COMUNIDAD 0 PUEBLO INDIGENA:s=enrer [RESIDENCTA: PARROQUIA CARICUAO MUNICIPIO LIDERTADOR DISTRITO CATAL [NOMBRES ¥ APELLIDOS DEX DEL VALLE TOVAR LOPEZ [CEDULA DE IDENTIDAD Ne. v_19265961 [eoan-i___ [PROPESTON U GOUPACION MADRE EGR [NACIONALIDAD: VENEZOLANA [COMUNIDAD 0 PUEBLO INDIGENA: ere [RESIDENCIA: PARROQUIA CARICUAO MUNICIPIO LIDERTADOR DISTRIFO CAPITAL[Eiatos del Acta a Insertar: [AGIAN mem = [AUroRIDaD QUE LO EERDE mem [Hisscripcién por Medida de Protecciom [CONSETO DE PROTECCION: mmo [NEDIDA Wesmemme [FECHA mee [NOwnRES Y APELLIDOS DE CONSEIERNGY, [Binscripcién por Decision Judicial: } ITRISUNAL 0 JUZGADOm=e [SENTENGIA: aeons rn — finscripcién Extemporanea : [DATOS ne FORDE Wr. [Link]. PROTEGEION O PROVIDENI ADHINISTITIVA NORERO™=—— [ACTORIDAD QUE 0 EXPIDE: none mene snare a TREE [Nota Marginal: SELLO HUMEDO Fecha de corificacion: 1208-2016erunicado de Nacimiento EV - 25 “Requisite indispensable para la formalizacion del Acta de Nacimiento” xmions APE.) 92 wo ‘DATOS DELA MADRE a a == C=O Leg pprl. f 8S over + spect MUNICIPIO. } orecoeno LA ore ee TAR RESPONSABLE DE LA CERTIFICACION lan ¢ GQexxebos Gale 17@G2003 SEHYY'}) A0MSION ee Soils aia] Oana TR SERIE i 7 Presi AGMTEROT Bs 2Ow Tipe se Emons i 7 wi ls cPonenbce usted alguna Etna o Puote Indigena? Pi csiGiiea Cleon 2 © ome scat 12 pPeronece usted a alguna Ena Publ fraigens meses 1Os seat, CoRR [2 Fecha de Reoieras “BECCION il GATOS Out PADRE Ae ALNACER EL NINO (a) 3 5. Nimero ce Acta de Nacinieno { TF Tomes Ta Fa 2Owm 5 Nivel eacatvey line wads wha sprOBSIT 1 mom LlIMPRESIONES PODOGRAFICAS DEL NINO(A) PIE IZQUIERDO PIE DERECHO Impresiones Dacti MANO IZQUIERDA ares de la Madre: MANO DERECHA PULGAR INDICE PULGAR, INDICE FUNDAMENTO LEGAL Surazen legs yj 1 ORIGINAL, SEGUNDA Concepto del Certiteado de Nacimiento EV.25: ES un documaeiopisico mé legal de Uso estsdtco por el Ministerio. (1 Poder Popular pera a Salud (MPS) cl intuts Necional de Eatastens LONE) y el Consejo Nacional Electoral (CNE). en el cual ae recciocs 'formacién satan. sodo demograea; cereado per el médco's rae ‘que alendié el parc, conde se demuesia 6! heck Siaclan con al ropsto de lok datos cel recign nado la mace padre Sositiece en los Artcuos 56 ge la Constuctn ‘eta Republics Bolvariana de Venecusia y ons! Article 92 Se le oy (Orgnca de Registro Civ. donde esiabace que ose rumen ecenos pata efectuar la declaracion y formalzar las Actas de Nacimionios, Esta, Informscion sive de insumo para viaborar ee indicadores Ge Netaiiee, con la finalidad de desarroliar poticas y programas. we. salud; DISTRIBUGION DE LAS HOJAS QUE COMPONEN UN EJEMPLAR, UNA ‘VEZ CAPTURADA LA INFORMACION. fel nacimsnta ye Se deoglosa de a siguiente manera COPIA Y TERCERA COPIA: iladro-o Padre, Repsol yelinsituio Nacional de stadistsoa INE Estos rs (63 falos seo entogar 2 PRIMERA COPIA: (Dreccion de Epicemioioga} ¢ queda on el Establacimieno de Salud, qui remit le Monlclos yc Dison senisvoscorespandentes 3. CUARTA COPIX (Eetaslecriento CGlnicadelamadre, del Establecmionto de Salus 'aMacroo Paste Salud) so archivard en a Heston INSTRUCCIONES GENERALES : 1 Debe serenade con bllgrafo de color negro 6 azul en eta de imprenta, lara ylegbe, sin borones n enmendas 2, Nouserabrevaturasc sgl nei Carticado de NecinientoE\-25 3. No date cela espacios en bianco, de acuerdo al numeral 9.3 elas Normas ars el ened do los Cerfcacos do Nacmsrip EV S55 ‘sxc9pcién de la GeccionIV que debe eer lonada por la Primers Ratcvad GpiRegstiociv 4 Cando una planila del ejemplar dal Cerieado te Neciminto EV:25 Sula datos por enriends, mal lenaco o mianchas. debe ser anadcy Sustulde por oo Certfeado y debe ser erviada ala Dreccon Estaaa, detpisemioiogi 5. Encaso de etavioohurtode unoWvaros carscados, debe levantaae un ‘eta de acugtto al Numeral 8 de las Normas para lenado Se ios er 6. E_elemplar el Cericad de NacimientoEV-25 debe contenet oe datos (a persona que alent el party esta rade pore Medea Oost 7. Enlas creo (5) panies 0 debe clonal aelo del Etablecrscte 06 ie Pobleoo Prince, ‘8 Cocca on as co (5) plantas ls inpesiongs dactlares dos edos algae ici dela 8. Colocar ls impresion podoardfica en el recuacro que se eneventa en el eversode es cinco (5) planes do Cerificao de Navin CV, ‘10 En caso que ol Recion Nacdo prasonto anomalies en el ple derecn yo Tequirdo, se be sear as observaciones prtnertes AGLARATORIA DE LOS PUEBLOS INDIGENAS: El érmino Pusbio Indigena se emples aclsimante on lugar de Etnia Inlgena, ye que esto ue utizad para erie’ cole pobieesSn oa et Genso 200%, ya su ver, es a denominaciin de uso coven lege, mayormenie empleado por toda la documentacion peblica, ‘académice y legal refers af misma,