Programa Teraputico
Principios, enfoques y objetivos de la Intervencin en voz
Flga. Franccesca Benassi M.
Flga. Carolina Orellana
Un poco de historia
Siglo XVI Manuales de canto (voz artstica)
Siglo XIX Textos clnicos-cientficos de casos tratados por rehabilitacin
vocal
1930 Tratamiento vocal con base en ejercicios tradicionales del manual
de diccin y canto (West, Keneddy & Carr, 1937; Van Riper, 1939)
1940 Uso de mtodo masticatorio y tcnicas de empuje (Froeschels,
1943)
1960 El objetivo de la terapia es el retorno de una funcin vocal normal por
medio de una gestalt integrada (Brodnitz, 1963)
Un poco de historia
1970 Rechaza dicotoma orgnico-funcional: no es posible separar tcnicas teraputicas
para estos dos tipos de trastornos; la terapia se aplica a las dimensiones del
comportamiento vocal (Boone, 1971)
1970 El abordaje debe necesariamente considerar la actitud del paciente
frente a la disfona (Moore, 1971)
1974 La terapia de voz debe incluir manipulacin de variables intrnsecas y
extrnsecas (Moncur & Brackett)
1994 La tcnica vocal, el canto, la oratoria y la rehabilitacin vocal abordan la
misma temtica , pero con principios, mtodos, procedimientos y objetivos muy
distintos (Behlau, 1994)
1990 Terapia vocal es mezcla de arte y ciencia (Stemple, 2000)
Qu es la Intervencin?
Ejecucin de un conjunto de
procesos y acciones que permiten
contribuir al mejoramiento de
ciertas cualidades y/o conductas
de un individuo con alguna
alteracin vocal. El fin de dichas
acciones ser satisfacer sus
necesidades comunicativas y por
tanto, mejorar su calidad de vida.
Intervencin Fonoaudiolgica en
voz
Cules sern las etapas
de la intervencin vocal?
Tratamiento
Pronstico
Diagnstico
Evaluacin
vocal
Terapia
I. Evaluacin vocal
Descubrir los factores etiolgicos asociados con el desarrollo
de los trastornos de la voz y describir los sntomas vocales.
Causas conocidas
Sntomas descritos
Desarrollar un plan teraputico adaptado a los problemas y
necesidades del individuo.
Stemple J.2000. The Diagnostic Voice Evaluation.
I. Evaluacin vocal
Objetivos
1. Identificar causas de la patologa vocal
2. Describir los componentes vocales presentes
3. Desarrollar un plan teraputico individual
Stemple J.2000. The Diagnostic Voice Evaluation.
I. Evaluacin vocal
Anamnesis
Entrevista inicial, rapport: antecedentes personales, motivo de
consulta, historia clnica
Antecedentes mdicos, higiene vocal, sociales, psicoemocionales
Sntomas vocales
Evaluacin subjetiva (clnica)
Subsistemas: RESPIRACIN EMISIN - RESONANCIA
Sistemas asociados: Postura, tonicidad, OFA, habla, etc.
Evaluacin objetiva
Anlisis Fontico Acstico (AFA)
Evaluacin instrumental
II. Conclusiones diagnsticas
Diagnstico
Fonoaudiolgico
Hiptesis
Diagnstica
Fonoaudiolgica
Disfona funcional
Disfona orgnica
Disfona orgnica de base funcional
Afona
III. Pronstico
Analizar la probabilidad de mejora a travs de la
terapia vocal
Factores de pronstico favorable
Motivacin del paciente
Inters
Tiempo disponible
Habilidad para seguir instrucciones
Estado fsico
Estado emocional
IV. Tratamiento
Principios teraputicos
Plan teraputico
Enfoques teraputicos
Propsitos de intervencin
Objetivos de intervencin
Contenidos de intervencin
Mtodos de intervencin
Procedimientos de intervencin*
Proceso
Teraputico
a. Principios Teraputicos
Tiempo estimado de Terapia:
Contar con Evaluacin Morfofuncional (ORL)
Disfonas Leves: alrededor de 2 meses,
1 vez por semana
Disfonas Moderadas a Severas: hasta 6
meses, 1 a 2 veces por semana
pudiendo extenderse hasta 8 meses.
Se debe plantear pronstico al
inicio de la terapia y
reconvenir objetivos si se
extendiera el plazo adems de
apoyarse de reevaluacin
morfo-funcional.
Relacin terapeuta/paciente
cercana y cortada a la medida
con adecuados lmites
teraputicos.
Expectativas del paciente
tanto en los tiempos,
condiciones, frecuencia y
propsito. No todos los
tratamientos pretenden la
normalizacin de la voz.
Funcionalidad de la Terapia:
Debe promover la
incorporacin de hbitos en la
vida cotidiana en forma
ecolgica.
Planificacin teraputica
adaptada a la individualidad
de cada paciente con respeto
a su estilo de vida
Faras P., 2010; Morrison M., 1996
Factores de posible fracaso en la
Rehabilitacin Vocal
Inadecuado
Diagnstico ORL
Inadecuada Evaluacin
Clnica
Fonoaudiolgica
Falta de comunicacin
ORL y Fonoaudilogo
Inadecuada seleccin
de ejercicios por parte
del Fonoaudilogo
Falta de compromiso
de terapeuta y/o
paciente
Coexistencia de
alteraciones
secundarias sin
tratamiento ptimo
Persistencia de Abuso
Vocal (Consciente o
Inconsciente) por parte
del paciente
Falta de comprensin
del programa
teraputico por parte
del Paciente
Consulta tarda por
parte del paciente con
hbitos muy arraigados
Resistencia (CC o ICC)
del paciente a
modificar su voz
Mala relacin
terapeuta-paciente
Faras P., 2010
b. Plan teraputico
Proceso de toma de decisiones para alcanzar un futuro deseado,
teniendo en cuenta la situacin actual, y los factores internos y
externos que pueden influir en le logro de objetivos.
Proyecto sistemtico de acciones dirigidas y encauzadas con un fin
teraputico, el cual tiene que ver con el propsito de la
intervencin.
El plan incluir los objetivos, las tcnicas seleccionadas (mtodos y
recursos), el tiempo estimado de tratamiento, reevaluaciones de
control y pronstico. (Faras, 2010)
Permite definir un cronograma de trabajo en funcin del paciente y
siguiendo una jerarqua. Debe ser personalizado.
c. Enfoques teraputicos
Etiolgico
Eclctico
Psicolgico
Higinico
Fisiolgico
Sintomatolgico
J. Stemple,
1993.
Orientaciones Filosficas de Rehabilitacin Vocal
(Stemple,1993)
Sintomtico
Psicolgico
Etiolgico
Fisiolgico
Programa de Ejercicios para modificar sntomas
Expertisse terapeuta y manejo corporal del paciente
Identificacin de raz emocional del problema
Psicoterapia
Identificacin de agente causal
Tratamiento de ste
Monitoreo visual de procesos fisiolgicos
involucrados en la produccin vocal
Eclctico
Uso de todos los recursos
Higinico
Uso de higiene vocal como base de la terapia
Enfoques de intervencin vocal segn Stemple
(Revisin bibliogrfica de Moore)
Sintomtico
Se basa en el concepto de modificacin de los sntomas .
Mejorar sntomas vocales en relacin al tono, al intensidad y la calidad vocal
La modificacin y correccin de sntomas vocales respiratorios y resonanciales puede llevar a la
mejora de la condicin vocal
Uso de tcnicas facilitadoras (Daniel Boone, 1991)
Fisiolgico
Consideracin global de la voz. Los trastornos de la voz son mejor tratados mediante la
modificacin de la fisiologa subyacente a la produccin vocal
Segn Stemple: Se mejora el equilibrio entre sistemas de produccin de voz primaria ; mejora la
fuerza, el equilibrio, el tono y la resistencia de los msculos larngeos; contribuye al desarrollo de
una cubierta sana de los pliegues vocales
Higinico
Muchos desordenes vocales funcionales son iniciados y mantenidos por conductas que llevan a
dao de las estructuras larngeas
La eliminacin de las conductas dainas y traumticas llevara a una mejora en la ejecucin vocal.
Identificacin y posterior eliminacin de conductas vocales inadecuadas, para luego instaurar
conductas vocales adecuadas
Enfoque Higinico o Terapia Higinica
Premisa:
Muchos de las alteraciones vocales tienen una causa directa en relacin
al comportamiento del individuo.
Meta
Eliminar conductas consideradas traumticas
para la salud estructural y funcional de las
CCVV.
Instaurar conducta vocal saludable.
Conductas
Gritar, hablar fuerte por sobre el ruido
ambiente, ruidos vocales, toser, carraspear,
pobre hidratacin, consumo de irritantes, etc.
Enfoques para Terapias Vocales
(Behlau, 2010)
Sintomtica
Modificacin directa de
los sntomas
Identificacin y modificacin de los
trastornos emocionales y
Psicolgica psicosociales asociados al inicio y
persistencia del problema
Etiolgica
Eliminar la causa de la lesin
Fisiolgica
Modificacin de
actividad fisiolgica
inadecuada
Eclctica
Mejor voz
para
comunica
cin ms
efectiva
Enfoques para Terapias Vocales (Behlau, 2010)
Enfoques
Premisa
Ventajas
Desventajas
Terapia Vocal
Etiolgica
Identificacin y
modificacin o eliminacin
de las causas de la disfona.
Eliminada la causa, las
posibilidades de
recidiva son casi
inexistentes.
No siempre se puede
eliminar la causa. Slo
se usa cuando la causa
puede ser controlada.
Terapia Vocal
Psicolgica
Siempre existen causas
emocionales subyacentes,
por tanto tambin la
necesidad de conocer la
dinmica emocional del
problema
Comprensin de la
historia emocional de la
disfona puede
propiciar percepcin
sobre el
comportamiento
emocional del
individuo.
La comprensin de la
dinmica emocional
no asegura una nueva
produccin vocal, lo
cual podra generar
ansiedad en el
paciente.
Terapia Vocal
Sintomtica
Modificacin de los
sntomas vocales alterados.
Abordaje de cada
subsistema por separado
(RESPIRACIN/ EMISIN/
RESONANCIA)
Modificacin directa de
los sntomas puede
ofrecer
resultados
inmediatos, lo cual
motiva al paciente.
La causa que provoc
la disfona podra
continuar, y por tanto,
aumenta la
probabilidad de
recidiva.
Enfoques para Terapias Vocales (Behlau, 2010)
Enfoques
Premisa
Ventajas
Desventajas
Terapia Vocal
Fisiolgica
Modificacin de la actividad
fisiolgica inadecuada del
mecanismo vocal
(RESPIRACIN-EMISINRESONANCIA)
Balance de los tres
subsistemas
involucrados en la
produccin vocal a la
vez (respiracin,
emisin y resonancia)
Al no considerar, por
ejemplo, las causas
emocionales,
se
pueden restringir las
modificaciones
fisiolgicas.
Tratar la alteracin
larngea,
no
al
individuo.
Terapia Vocal
Eclctica
Modelo de rehabilitacin
vocal que involucra el uso
de mltiples terapias y
enfoques
El terapeuta tiene
mayor nmero de
recursos de atencin.
Mayor oportunidad de
lograr
rehabilitacin
completa del paciente.
Exige conocimiento
profundo y amplio de
diversas reas
relacionadas con la
voz (comunicacin,
psicologa, etc).
d. Propsitos de Intervencin
Considera el propsito o finalidad ltima de la intervencin, la meta
general que se desea conseguir.
Recuperar una funcin perdida o alterada
Instaurar un nuevo patrn vocal (respiracin, emisin y/o
resonancia)
Rehabilitacin
Voz normal,
entrenamiento
vocal, tcnica
vocal
Habilitacin
Voz patolgica
(funcional/orgnica)
e. Objetivos de intervencin
Objetivo
General
Objetivo
Especfico
Objetivo
Operacional
Objetivo
Operacional
Objetivo
Especfico
Objetivo
Operacional
Objetivo
Operacional
e. Objetivos de intervencin
Generales
Especficos
Propsito
Lineamientos globales de la terapia.
En relacin al propsito
Coherencia con la consulta y necesidad
del paciente
Surgen a partir del objetivo general
Requieren de INDICADORES cualitativos o
cuantitativos
Coherente con el objetivo general y entre
ellos si son varios
Deben elaborarse en funcin de paciente y NO del
terapeuta
Objetivos generales en intervencin vocal
Favorecer la
comunicacin
Normalizar la
funcin vocal
Mantener
funcionalidad
y evitar malos
hbitos
vocales
Prevenir y
Favorecer
salud vocal
* Objetivos en una Disfona Funcional
Identificar y reeducar las acciones musculares que llevan al mal uso vocal
Identificar y corregir los patrones de conducta de abuso vocal, dentro
de un programa de higiene de voz que contemple el contexto
sociocultural del paciente y sus necesidades comunicativos
Rehabilitar la funcin vocal dentro del marco sociocultural del paciente,
luego de su reeducacin dentro del marco de la sesin. En otras palabras,
automatizar lo aprendido para aplicarlo en la vida cotidiana.
Faras P, 2010
* Objetivos en una Disfona Orgnica
Toma de conciencia por parte del paciente de aquellos
sntomas vinculados directamente a la lesin que no
puedan ser modificados por la terapia vocal
Seleccin dinmica de ejercicios que optimicen la
funcin vocal disminuyendo compensaciones
inadecuadas existentes.
Aceptacin de la nueva voz
Faras P, 2010
* Objetivos en una Disfona Orgnica de Base
Funcional o Mixta
Identificar y reeducar las acciones musculares que generan el mal uso vocal
Identificar y corregir los patrones de conducta de abuso vocal dentro de un programa de higiene
vocal que contemple el contexto sociocultural del paciente y sus necesidades comunicativas.
En casos de organicidad secundaria a disfuncin, seleccin de ejercicios que favorezcan la
remisin de la lesin
En caso de lesiones post quirrgicas, seleccin dinmica de ejercicios que lleven a la
recuperacin de la onda mucosa
Rehabilitar la funcin vocal dentro de una marco sociocultural del paciente y automatizar lo entrenado
en su vida cotidiana
Faras P, 2010
f. Contenidos de intervencin
Parmetros No
Locutivos
Educacin
Solucin de
Problemas
Entrenamiento
Relajacin
Entrenamiento
de Alineacin y
Postura
Entrenamiento
Respiratorio
Parmetros
Locutivos
Ataque vocal
suave
Potenciacin
de la
Resonancia
Flexibilidad
Vocal
Generalizacin
g. Mtodos de intervencin
Terapia Directa
Parmetros no
locutivos
Parmetros
locutivos
Terapia Indirecta
Higiene vocal
Psicoeducacin
Entrega de
informacin
Cmo incorporamos
todo esto en un caso
real?
Caso clnico
Paciente de 28 aos, sexo femenino, profesora de educacin bsica.
Acude a consulta Fonoaudiolgica por presentar disfona desde
hace 3 meses, la cual le imposibilita desarrollar sus clases con
normalidad. Presenta sensacin de sequedad, necesidad de
carraspear frecuentemente y fatiga vocal al final de la jornada.
Comenta que debe hacer uso excesivo de su voz, y que cuando
quiere hablar ms fuerte siente que su voz se corta. Consume
alcohol y tabaco de manera ocasional. Destaca alto consumo de caf
y condimentos. Se reconoce como una persona alegre y relajada,
muy buena para hablar.
En febrero de este ao se realiz NFL la cual indic borde libre
irregular de ambos pliegues vocales, con presencia de masa en el
tercio medio. Adems se evidencia irritacin en el tercio posterior.
Caso clnico
En la evaluacin postural destaca anteposicin de hombros e
hiperlordosis lumbar. Rango de movimientos de cabeza y cuello
disminuidos, con musculatura cervical hipertnica.
En OFA, presenta leve hipotonicidad labial y lingual, escasa
movilidad velar. Permeabilidad nasal alterada en fonemas orales.
Escasa apertura bucal. Hipertona masticatoria y suprahioidea.
En respiracin, evidencia modo nasal en reposo y mixto en fonacin,
tipo costal superior en fonacin, escasa CFR y ausencia de apoyo
respiratorio. TME de 14 segundos. Msculos diafragma,
abdominales e intercostales hipotnicos.
En emisin, se percibe una voz disfnica, de baja intensidad, TMH
desplazado a los agudos. TMF de 7 segundos. Color intermedio,
mordiente opaco. Resonancia hipernasal, con colocacin posterior.
Ejemplo de planificacin
Enfoque de intervencin
Eclctico (sintomatolgico, fisiolgico, higinico, etc.)
Propsito de intervencin
Rehabilitacin
Habilitacin
Mtodo de intervencin
Terapia indirecta
Terapia directa
Objetivos generales
Instaurar un plan de higiene vocal
Restablecer parmetros vocales alterados
Instaurar tcnica vocal discursiva
Ejemplo de planificacin
1. Restablecer parmetros vocales alterados
1.1
Establecer alineacin postural
Indicador:
Puntos de alineacin en plano lateral y frontal
1.2
Flexibilizar y fortalecer musculatura a nivel de cintura escapular y masticatoria.
Indicador: Disminucin de tonicidad a la palpacin.
1.2
Establecer tipo respiratorio costodiafragmtico tanto en reposo como en fonacin.
Indicador: Aumento de movilidad de la parrilla costal medida en cms.
1.3
Aumentar la capacidad inspiratoria.
Indicador: Aumento de movilidad de la parrilla costal medida en cms.
1.4
Aumentar el control espiratorio.
Indicador: Tiempo mximo espiratorio, emisin sostenida del fonema /s/.
1.6
Aumentar la apertura bucal.
Indicador: Medicin de la apertura con gonimetro.
Ejemplo de planificacin de caso
clnico
2. Instaurar tcnica vocal discursiva, acorde a las
demandas comunicativas.
2.1
Instaurar coordinacin fonorespiratoria (CFR).
Indicador:
Tiempo mximo fonatorio de aproximadamente 15 segundos.
2.2
Desarrollar apoyo respiratorio.
Indicador:
Sincronizar pilares de postura adecuada, tipo costodiafragmtico
y CFR.
2.3
Instaurar intensidad vocal ptima de acuerdo a sus demandas.
Indicador: Estabilidad del Shimmer en dB medido en software Praat.
2.5
Instaurar una colocacin anterior.
Indicador:
Medicin en base a los pilares de cobertura: apertura bucal,
protrusin labial, descenso lingual y elevacin del velo.
En resumen
Principios
Plan
Enfoques
Objetivos
Contenidos
Mtodos
Ser suficiente?
Propsito
Estrategias de adherencia a la
terapia vocal
Habilidades
personales
Externas a
contenidos
formales
Se pueden
aprender
Experiencia
Se deben
aprehender
Estrategias de adherencia a la
terapia vocal
Conviccin
Apoyo
Seguridad
Sabidura
Confianza
Empata
En conclusin
La terapia vocal es la restauracin de la voz lo mejor posible. Debe ser funcional
para las oportunidades de empleo, interacciones sociales y actividades de la vida
diaria. (Colton, Casper y Leonard, 2006)
Una buena planificacin, considerando cada punto revisado, no asegura el xito de
la terapia pero s permite dirigirnos hacia el logro de objetivos.
Cada paciente es diferente; la voz es individual.
Debemos considerar al paciente de manera integral.
Debemos saber ser con el paciente.
Muchas gracias
