TALENTO HUMANO/ SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
FORMATO PARA VERIFICACION DEL USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
UAA:
Sede:
Nombre del Funcionario:
Seccin-rea:
Documento de Identidad:
Fecha Inspeccin:
Correo electrnico funcionario:
Diligenciado por:
Para trabajos en exteriores marque con X el estado del tiempo:
Lluvioso
1
Nublado
CUENTA CON EPP
CO
1= No conoce el EPP
Soleado
CONOCIMIENTO EPP
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
Hora:
2= Conoce el EPP, pero no la importanc
USO ADECUADO EPP
TIEMPO DE USO EPP
3= Conoce el EPP, lo limpia y almacena
C
1= No cuenta con el EPP
2= Requiere reemplazo u otro EPP
3= Cuenta con el EPP
US
1= No usa el EPP
2= Usa de forma inadecuada el EPP
3= Usa adecuadamente el EPP
TIE
1= No usa el EPP durante el tiempo req
2= El trabajador refiere que algunas ve
3= Usa el EPP durante el tiempo requer
Si evidencia otros EPP, por fav
continuacin
TOTAL
SUBTOTAL
SUBTOTAL
SUBTOTAL
SUBTOTAL
EVALUACION DE RESULTADOS
PUNTAJE
DESCRIPCIN DEL PUNTAJE
12 de 12
Funcionario con excelente concimiento y uso adecuado de los EPP
10 a 11
Funcionario con buen conocimiento sobre EPP, requiere refuerzo en conocimiento sobre el uso adecuado de EPP
6a9
Funcionario que requiere mas conocimiento sobre EPP y uso adecuado de EPP
1a5
Funcionario que no conoce los EPP ni su uso adecuado
ACCIONES Y OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES PARA EL TRAB
Actividad Ejecutada durante la inspeccin:
Calificacin:
Motivo de la calificacin:
Nombre inspector:
Firma inspector:
Nombre del Trabajador:
Nota 1:
Para calcular los subtotales se hace por medio de promedios aritmeticos, cuyo resultado debe dar de 0 a 3, el total es la sumatoria de los cuatro subtotales, el valor debe dar de
Nota 2:
Adems de las visitas de inspeccin que recibe por parte del Subproceso Seguridad y Salud Ocupacional, recuerde que debe acercarse a las Oficinas de SYSO para solicitar repos
Cdigo: FTH.90
Versin: 05
CONOCIMIENTO EPP
1= No conoce el EPP
2= Conoce el EPP, pero no la importancia de su uso.
3= Conoce el EPP, lo limpia y almacena adecuadamente
CUENTA CON EPP
1= No cuenta con el EPP
2= Requiere reemplazo u otro EPP
3= Cuenta con el EPP
USO ADECUADO EPP
1= No usa el EPP
2= Usa de forma inadecuada el EPP
3= Usa adecuadamente el EPP
TIEMPO DE USO EPP
1= No usa el EPP durante el tiempo requerido de la actividad
2= El trabajador refiere que algunas veces usa el EPP
3= Usa el EPP durante el tiempo requerido para la actividad
Si evidencia otros EPP, por favor relacionelos a
continuacin:
ESTADO
Bueno
RECOMENDACIONES PARA EL TRABAJADOR
Firma del Trabajador:
ebe dar de 0 a 3, el total es la sumatoria de los cuatro subtotales, el valor debe dar de 0 a 12.
Ocupacional, recuerde que debe acercarse a las Oficinas de SYSO para solicitar reposicin de EPP segn necesidades.
Malo
CONTROL DE CAMBIOS
VERSIN
FECHA DE APROBACIN
Abril 21 de 2009
Septiembre 15 de 2011
Febrero 06 de 2012
Marzo 22 de 2013
Febrero 29 de 2016
CONTROL DE CAMBIOS
DESCRIPCIN DE CAMBIOS REALIZADOS
Creacin del documento
Modificacin del nombre del Subproceso
Casillas de EPP en blanco para diligenciar segn el cargo e inclusin de
tems para diligenciar en las Acciones y Observaciones.
Se eliminan las casillas NR, se incluye cuadro para evidencia de otros
EPP, con casillas de Estado y se incluye nota 2.
Cambio de la celda No. de visita por hora; de la celda Telfono y/o ext
funcionario por Correo electrnico funcionario; y de la Nota 1. Inclusin
de la fila del estado del tiempo.
