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Permiso Médico para Actividades del Club

Este documento es un permiso médico para un menor que incluye información personal como nombre, fecha de nacimiento, número de seguro social, fecha de la última vacuna contra el tétanos, alergias, medicamentos, número de teléfono de los padres y de emergencia, datos del pediatra y compañía de seguro médico. También contiene una autorización para los padres para recibir tratamiento médico en caso de emergencia y permiso para participar en actividades del club salvo restricciones anotadas.

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Janet Luria
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Este documento es un permiso médico para un menor que incluye información personal como nombre, fecha de nacimiento, número de seguro social, fecha de la última vacuna contra el tétanos, alergias, medicamentos, número de teléfono de los padres y de emergencia, datos del pediatra y compañía de seguro médico. También contiene una autorización para los padres para recibir tratamiento médico en caso de emergencia y permiso para participar en actividades del club salvo restricciones anotadas.

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Permiso Mdico para el Conquistador

Nombre______________________________________________
Fecha de Nacimiento___________________________________
Nmero de Seguro Social________________________________
Fecha de ltima vacuna contra el ttanos____________________
Alergias a drogas o comidas:

Medicamentos especiales o informacin pertinente:

Lista de restricciones:

______________________________________________
Nmero telefnico del padre

______________________________________________
Nmero telefnico de trabajo del padre

______________________________________________
Nmero telefnico de la madre

______________________________________________
Nmero telefnico de trabajo de la madre

Nmero de emergencia (amistad/familiar)_______________________________________________________________


Nombre de pediatra_______________________________ Nmero telefnico de pediatra________________________
Direccin de pediatra_______________________________________________________________________________
Compaa de Seguro Mdico_________________________________________________________________________
Nmero de pliza__________________________________________________________________________________
Autorizacin para Tratar Mdicamente al Menor
Yo (nosotros) el padre, los padres o tutor de __________________________________________________
En caso de emergencia, doy permiso al mdico escogido por los lderes del club a hospitalizar, asegurar tratamiento
apropiado, dar permiso para las inyecciones, anestesia o ciruga para mi hijo.
Como padre/tutor del solicitante, estoy a favor de mi hijo asistir a las funciones del club y acepto las condiciones
declaradas aqu. El historial mdico est correcto y actualizado hasta que yo sepa, y la persona aqu descrita tiene permiso
para participar en todas las actividades del club, excepto las anotadas. Doy permiso para fotocopiar este permiso mdico.
______________________________
Fecha

______________________________________________
Firma del padre/tutor

Esta seccin es para un notario certificar si su estado/provincia lo requiere


________________________________________________________________________________________________

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