Ascitis y sus complicaciones

Dra. Daniela Chiodi

Ascitis: lquido en cavidad peritoneal

Cirrosis

Cncer
Enfermedad avanzada

[Link]
Congestiva

BK peritoneal
enfermedad av.

La evaluacin inicial incluye anamnesis,

examen fsico, ecografa abdominal,
hepatograma, ionograma y funcin renal

Paracentesis diagnstica: anlisis del

lquido de ascitis
Indicada ante todo paciente con ascitis

Paracentesis
-riesgo mnimo de complicaciones
-no es necesario corregir la coagulacin
-el resultado se puede obtener rapidamente
Contraindicaciones: muy pocas
-Coagulacin intravascular diseminada
-Infeccin en sitio de puncin

Que vamos a analizar en el lquido de ascitis?

Bioqumico: Protenas totales, albmina

Glucosa, amilasa, LDH, ADA, colesterol (en
algunos casos)
Citolgico
Cultivo
Fundamental realizar muestras de sangre
simultaneamente

1)Dosificacin de protenas totales

Permite definir si estamos frente:
Exudado PT>2.5g/dl
Trasudado PT<2.5g/dl

cncer, BK
cirrosis

PT del lquido se encuentran vinculadas a las

concentraciones de protenas en sangre
Cuidado! Falso positivo
Falso negativo

2) GASA (gradiente albmina srica- albmina

ascitis)
Clasifica la ascitis desde un punto de vista
fisopatolgico
Hipertensin portal
No hipertensin portal

En que se basa el GASA ?

Ley de Starling
el movimiento de fludos a travels de una
membrana semipermeable depende de las
fuerzas hidrostticas y osmticas que operan
a cada lado de la membrana
Membrana semipermeable: peritoneo
Fuerzas hidrostticas: presin venosa portal
Fuerza osmticas:
presin onctica (prot)

Presin portal
Presin VCI 10mmHg
gradiente hidrosttico

P. osmtica abd
P. onctica
gradiente osmtico
Alb SA 1,1
GASA > 1,1

HTP > 10 mmHg

GASA no indica etiologa de la ascitis

GASA > 1,1

GASA < 1,1

HTP
No HTP

Causas de ascitis por HTP:

CIRROSIS HEPATICA
Hepatitis fulminante
Alcohol
Budd-Chiari
Poliquistosis
Amiloidosis
Metstasis heptica

Intravascular

Intersticio

sist. linftico

La ascitis es linfa y su contenido proteico

depende del porcentaje de linfa intestinal y
linfa heptica

Ascitis por hipertensin portal( GASA>1,1)

Supra heptica

Sinusoide
heptico

Heptica

impacto
de la presin

capilar
intestinal

proteinas
Proteinas

> 2,5g/dl

PT en ascitis

<2,5 g/dl

Interpretacin conjunta de protenas totales

y GASA

GASA

PT

Enfermedad

>1,1

<2,5

Cirrosis heptica

>1,1

>2,5

IC,Budd Chiari, ascitis mixta

<1,1

>2,5

Enf. Peritoneal (BK, cncer)

<1,1

<2,5

Sndrome Nefrtico

3) Ascitis estril o infectada( espontnea o

secundaria)
Recuento celular( PMN, cel neoplsicas)
Tincin de Gram
Cultivo
Otros marcadores

Peritonitis bacteriana espontnea

Infeccin del lquido de ascitis previamente
estril sin que exista ninguna foco
intraabdominal aparente de infeccin
Recuento de PMN > 250
Peritonitis bacteriana secundaria
Presencia de foco sptico abdominal en el
paciente con ascitis

Importante Diferenciarlas

Diferente pronstico y tratamiento

PBEspontnea: ATB

PBSecundaria: Tto Q o percutneo del foco y

ATB

PBE

PBS

[Link]. asc

<1,5

>1,5

Glucosa

= suero

LDH

= suero

Amilasa

= suero

Gram

negativo

Cultivo

Monomicrob.
Polimicrob.
No anaerobios Anaerobios

[Link] tto

Rpida

positivo

Lenta o ausente

Marcadores especficos, cuando sospechamos

otras etiologas
LDH
Adenosindeaminasa
Colesterol
Amilasa

Cirrosis Carcinoma Tuber ICD

tosis
culosis
(HTP)
peritoneal
Gasa >1.1
<1.1
<1.1
>1.1

Pancrea Sind.
tica
Nefrtico
<1.1

<1.1

Prot <2.5

>30

>30

Cel

<200
end

ADA
LDH

>2.5
neoplas.

>2.5
Ln

>2.5

Ln

variable

+
en rel a
plasma

en rel
plasma

en rel. a
plasma

Col

Amil
asa

+++

en rel. a
plasma

Frente a una ascitis

Ant. Fliares
[Link]
Enf. actual

Paracentesis SIEMPRE
-Protenas totales
-GASA( Alb sangrealb [Link])
-Recuento celular/cultivo

Etiologa

Ascitis en la cirrosis heptica

La ascitis es la complicacin ms frecuente del cirrtico

La sobrevida con ascitis es: 85% a 1 ao y 56% a 5 ao
s60% de los pacientes con cirrosis compensada desarrollan

ascitis durante el curso de los 10 aos

Planas R et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:1385-94

Fisiopatologa
Clasificacin clnica
Tratamiento
Complicaciones

Hipertensin portal
Vasodilatacin esplcnica
Flujo en la microcir esplacn.

Presin y permeab. capilar

Formacin de linfa
execede el retorno

Vol. arterial efectivo

Hipotensin arterial
Act. Sist. vasoactivos
(SRAA-SNS, ADH)
Retencin de H2O y Na

ASCITIS

Clnicamente se divide en:

Grado 1-

Grado 2- (1500ml)

Grado 3-

Objetivo: lograr un balance negativo de sodio

El objetivo a largo plazo es mantener el paciente

sin ascitis con la minima dosis de diurticos
La eficacia se evala por la prdida de peso
y la diuresis

Medidas generales
-Restriccin de sodio moderada (80-120mmoles
por da) La restriccin estricta de Na
frecuentemente induce desnutricin severa
por disminucin de la ingesta
-Reposo en cama no indicado
Diurticos
Paracentesis evacuadora
TIPS
Trasplante heptico

Ascitis Grado 1
No tratamiento especfico

Ascitis Grado 2
Diurticos
Espironolactona: de eleccin, debido al
mecanismo fisiopatolgico
Furosemide: potencia efecto de la espirono
no se administra aislado
disminuye alteraciones de kaliemia

Espironolactona frmaco fundamental, efecto

de accin lento
Furosemide mecanismo de accin rpido

*)Primer episodio de ascitis

Espironolactona
100 mg c/7 d

400mg
En aquellos que no responden (disminucin de
peso < a 2kg en una semana o desarrollo de
hiperk) + Furosemide 40mg
160mg

*)Ascitis recurrente
De inicio
Espironolactona

Furosemide

100mg

40mg

400mg

160mg

Se deben realizar controles clnicos y de

laboratorio fundamentalmente en el primer
mes
Natriuria en caso de no respondedores

25% de los ptes. cirrticos presentarn

efectos adversos:
Insuficiencia renal
Hiponatremia (< 120 mmol/l susp diur.)
Encefalopata
Hiperkaliemia, (>6 mmol/lsusp Espirono)
Hipokaliemia, (<3mmol/l susp
Furosemide)
Calambres musculares
Ginecomastia

Ascitis grado 3
Paracentesis evacuadora: tratamiento de
eleccin
Procedimiento seguro, pocas complicaciones
locales
Paracentesis mas albmina comparado con
diurticos menos efectos secundarios y
conlleva menor estancia hospitalaria
No hay diferencia en cuanto a sobrevida

 Riesgo de remover grandes volmenes:

Disfuncin circulatoria- Reduccin del volumen

circulante efectivo

Rpida reacumulacin de lquido de ascitis

20% Sd. Hepatorenal o retencin de agua
hiponatremia dilucional
Se asocia a pobre sobrevida

Como prevenir la disfuncin circulatoria post

paracentesis?
ALBUMINA
Es ms efectiva que otros (poligelina, dextran
70) cuando se extraen mas de 5 litros
Si es menor a 5 l dextran 70 o poligelina
mostraron una eficacia similar

Complicaciones vinculadas a la ascitis cirrtica

1) Ascitis Refractaria
2) PBE

3) Hiponatremia
4) Sndrome Hepatorenal

1)Ascitis refractaria
Ascitis que no puede ser removida o
rpidamente se reproduce y que no puede ser
prevenida con el tratamiento mdico
Resistente al tratamiento diurtico
Intratable con diurticos
Recurrencia de ascitis grado 2 o 3 en las
primeras 4 semanas luego de evacuacin
Marcador pronstico (sobrevida aproximada
6 meses)

Opciones teraputicas

Paracentesis evacuadoras programadas MAS

albmina( 8g/l de ascitis removida)
TIPS
Derivacin peritoneovenosa
En mas del 90% los diurticos no son
efectivos para prevenir la ascitis despus de
la paracentesis
Mantener diurticos si excrecin de Na
>30mmol/da

TIPS (transyugular intrahepatic portosystemic

shunts)

Indicaciones:
Necesidad de paracentesis evacuadoras muy
frecuentes
Paracentesis inefectiva (ej ascitis loculada)

Mayor complicacin: encefalopata heptica

No ha mostrado mejora en sobrevida

No se recomienda :
Insuficiencia heptica severa
Infeccin activa concomitante
Insuficiencia renal progresiva
Patologa cardiopulmonar severa

2) Peritonitis bacteriana espontnea (PBE)

Prevalencia de PBE
1.5%-3.5% ptes. ambulatorios
~ 10% en ptes. hospitalizados
La mitad estn presentes al momento del
ingreso hospitalario
Cuando sospecharla? SIEMPRE
Especialmente: sangrado digestivo, sntomas
digestivos, signos de inflamacin sistmica,
shock, encefalopata, deterioro de la funcin
renal

Fisiopatologa
Hipertensin con edema intestinal
Otros
Focos
Translocacin bacteriana
infeccin de
ganglios mesent.
Bacteriemia

Bacterias en ascitis
Ascitis con de los mec. locales de defensa
antibacteriana
Peritonitis

Mecanismo de defensa antibacteriano en la

ascitis
Opsoninas
Complemento
Fibronectina
Otros

buena correlacin con la

concentracin de prot. T

PMN

Cultivo

>250

>250

<250

Peritonitis bacteriana espontnea P

B
Ascitis neutroctica (PBE cultivo
E
negativo)
Bacterioascitis

En el 60% se logra aislar el grmen

Bacterioascitis
Colonizacin bacteriana secundaria a una
infeccin extraperitoneal (sintomticos:
fiebre, dolor)
Colonizacin reversible espontnea y
transitoria del liquido de ascitis (gral
asintomticos)
Puede ser un primer paso del desarrollo de
PBE

Bacterioascitis

Conducta:
Si tiene sntomas

Antibioticoterapia

Asintomtico
Repetir paracentesis
si >250 PMN tratar como PBE
si es < 250 PMN seguirlo

Tratamiento de PBE
Inicio emprico
Primera eleccin:
Cefalosporinas de 3ra gen: Cefotaxime

Alternativo:
Amoxicilina ac. clavulnico
Ciprofloxacina

Control
A las 48hs repetir paracentesis
valora respuesta al tratamiento

Respuesta esperada: PMN negativos o mas de

un 25% del valor inicial
PMN de mantenerse = , evaluar resistencia al
ATB o PBS

Profilaxis primaria PBE

Hemorragia digestiva
Protenas totales en liquido de ascitis <15 g/l
??
Profilaxis secundaria PBE

Luego de un episodio de PBE riesgo

acumulativo de recurrencia al ao 70%

3) Hiponatremia
Natremia < 130 mmoles/l
Hiponatremia hipervolmica (mas comn)
Bajos niveles de sodio con expansin de volumen
extracelular con ascitis y edema

Hiponatremia hipovolmica (poco comn)

Bajos niveles de sodio sin ascitis ni edemas
Frecuente secundario a tto diurtico excesivo

Porque es importante diagnosticar HipoNa ?

Marcador pronstico de sobrevida
Aumento la morbilidad complicaciones
neurolgicas
Menor sobrevida luego de trasplante

Tratamiento
Hiponatremia hipovolmica
Se debe administrar Na + indentificar factor
causal

Hiponatremia hipervolmica
Restriccin de fluidos (= o< 1 litro da)
Vaptans (Na <125)drogas que causan bloqueo
selectivo RV2 vasopresina en cel de ductos
colectores

4)Sndrome hepatorenal

Aparicin de insuficiencia renal en un paciente

con enfermedad avanzada heptica y ausencia
de causa identificable de la falla renal
Insuficiencia renal funcional
Diagnstico de exclusin

Puede aparecer de forma espontnea o verse

favorecido por: Infeccin bact., hemorragia
digestiva, AINES, paracentesis masiva sin
reposicin inadecuada
Unas de las complicaciones con peor
pronstico

SHR tiene criterios diagnsticos bien

definidos
Se clasifica en SHR tipo 1 y tipo 2

SHR Tipo 1
Instalacin brusca y rpidamente progresivo
Creatininemia se eleva a valores> 2,5 en menos
de dos semanas
Una vez instalado la sobrevida es < 2 semanas
Se puede beneficiar de tto
SHR Tipo 2
Disminucin moderada y mantenida de la
funcin renal
Generalmente se produce en ascitis
refractaria
Sobrevida promedio 6 meses

Tratamiento

Relevo bacteriolgico
Suspender diurticos
Drogas vasoconstrictoras: Terlipresina
Albmina

TRASPLANTE