ANAMNESIS CONTROL SANO
*Viene a control acompaado de Madre (aos), ocupacin
*La madre usa xxx como mtodo anticonceptivo y tiene el PAP al da
*Cuidador principal:
*Vive con:
*Asiste a sala cuna/ jardn infantil / colegio
*Estado de salud actual del nio:
Coriza (no)
Fiebre (no)
Tos (no)
Diarrea (no)
Vmitos (no)
Orina (sin presencia de mal olor o manchas rojas en el paal)
*Antecedentes de salud previos:
Hospitalizacin (no)
Cirugas (no)
Alergias (no)
*Valoracin segn necesidades
-Patrn de alimentacin (tipo de alimentacin, horarios, etc.):
-Lecha (ml, medidas y horarios)
-vitaminas: xx gotas por da.
-Sulfato Ferroso: xxx peso xx gotas por da.
-Patrn de sueo (siesta y hora de dormir):
-Higiene y aseo de cavidades:
-Patrones de eliminacin y control de esfnter (cambio de paal):
-Patrones de inmunizacin:
DIADA
-Madre:
1. Peso:
2. Talla:
3. IMC:
4. Alimentacin:
5. Hbitos Nocivos: fuma (), Bebe() Drogas()
6. PA:
7. Pulso:
Nio
Peso de Nacimiento
Talla:
CONTROL DE PESO
Se cita a control de peso a madre, RN PEG?
Peso de nacimiento:
Alimentacin de la Madre:
Comidas:
Leche:
Agua:
Enfermedades durante el embarazo:
Consumo de Alcohol: (no) Cigarros:(no) Drogas: (no)
Alimentacin del Menor:
Lactancia:
Horarios:
Tiempo de lactancia por cada pecho:
Reflujo:
Relleno:
DATOS DEL CONTROL ANTERIOR (fecha)
Peso anterior:
Talla:
P/E:
Dg.
Xxxxxxxxxx alumnos de 4 aos de enfermera, UDLA
15 Das
2 Meses
-Revisin Score IRA
-Examen visual
-Estimular lactancia materna
exclusiva a libre demanda
-Alimentacin saludable de la madre
-Tcnicas LM
-LME libre demanda, mnimo cada 2
horas.
-Aseo bucal
-Estimular DSM
-Prevencin de enfermedades
respiratorias.
-Aseo Umbilical
-Aseo nasal SOS
-Bao diario al caer el cordn
umbilical y este seca la zona
ALIMENTACION
-Aplicacin Escala Edimburgo
-Aplicacin Score IRA
-Examen visual
-Estimular lactancia materna exclusiva
a libre demanda.
-Alimentacin saludable de la madre
-Aseo bucal
-Estimular DSM
-Vitaminas ACD 20 gotas x da
-Prevencin de enfermedades
respiratorias.
-Bao diario
ALIMENTACION
-LME libre demanda
-LA ml LP 7,5% con medidas+
medidas aceite+ medidas de azcar,
horarios 7.00-10.00-12.00-15.00-18.00-
-LME libre demanda
-LA ml LP 7,5% con medidas+
medidas aceite+ medidas de
azcar, horarios 7.00-10.00-12.0015.00-18.00-21.00-24.00 +dos a 3
mamaderas en la noche.
DERIVACIONES
-Medico al mes de vida.
-Vacunatorio a los 2 meses
--se deriva a clnica de lactancia,
nadie es perfecto, taller de apego
21.00-24.00 +dos a 3 mamaderas en la
noche.
DERIVACIONES
-Vacunatorio a los cuatro meses
-Medico al tercer mes
-Rx pelvis (entrego orden)
Peso de Nacimiento
INCREMENTO DIARIO
4 Meses
6 Meses
-Protocolo Enf no Transmisibles
-Aplicacin Pauta Breve
-Aplicacin Score IRA
-Examen visual
-Estimular lactancia materna
exclusiva
- Alimentacin saludable de la
madre
-Prevencin de enfermedades
respiratorias.
-Vitaminas ACD 20 gotas x da
-Inclusin de Sulfato ferroso xxx
gotas x da
-Estimular DSM
-Bao diario
-Aseo bucal
-Aplicacin Escala Edimburgo.
-Aplicacin Score IRA
-Examen visual
-Estimular DSM
-Alimentacin saludable, elegir frutas
para postres.
-Agregar cena en cuanto reciba bien el
almuerzo.
-Ordenar horarios de alimentacin.
-Vitaminas ACD 20 gotas x da
-Sulfato ferroso xxx gotas x da
-Bao diario.
-Prevencin de enfermedades
respiratorias.
-Higiene dental
-Entrega de material Educativo CHCC
ALIMENTACION
-LME libre demanda
-LA ml LP 7,5% con medidas+
medidas aceite+ medidas de
azcar, horarios 7.00-10.00-12.0015.00-18.00-21.00-24.00 +dos a 3
mamaderas en la noche.
ALIMENTACION
-almuerzo rico en verduras+ pollo o
carne+ postre de fruta (rallada o
cocida) a las 11.00
-LA xxx ml LP 7,5% con xxx medidas,
horarios 7.00-15.00-18.00-21.00-23.00
DERIVACIONES
-Vacunatorio a los 6 meses.
-Nutricionista al 5 mes
-Taller de Apego
DERIVACIONES
-Control sano +EEDP 8vo mes
-Se deriva a Vacunatorio
8 Meses
-Aplicacin de EEDP
-Alimentacin saludable.
-Preferir frutas para postres
-Vitaminas ACD 20 gotas x da
-Sulfato ferroso xxx gotas x da
-Estimular DSM
-Prevencin accidentes
-No uso de andador
-Higiene dental.
-Bao diario.
ALIMENTACION
-almuerzo rico en verduras+ pollo o
carne+ postre de fruta (rallada o
cocida) a las 11.00 Y 18.00 (comida
picada no molida)
-Agregar legumbres a la
alimentacin
-LA ml LP 7,5% con medidas +
medidas de azcar horarios 7.0015.00-21.00-23.00
DERIVACIONES
-Control con Enfermera al ao.
-Vacunatorio al ao de vida.
18 Meses
-Aplicacin EEDP
-Alimentacin saludable*Cambio LPC
-Preferir frutas para postres.
-Evitar frituras.
-Bao diario.
-Higiene dental.
-Estimular DSM
-Prevenir accidentes
-Suspender paales, formar hbitos
-Entrega de material Educativo CHCC
12 Meses
-Protocolo Enf no Transmisibles
-Aplicacin Escala M. Campbell
-Aplicacin Pauta Breve
-Alimentacin saludable
-Preferir frutas para postres
-Agregar huevo y pescado a la
alimentacin
-Evitar frituras.
-Bao diario.
-Higiene dental. Iniciar uso de vaso de
transicin.
-Estimular DSM
-Prevenir accidentes y diarreas
-Entrega de material Educativo CHCC
ALIMENTACION
-almuerzo rico en verduras+ pollo o
carne+ postre de fruta (rallada o
cocida) a las 11.00 Y 18.00 (comida
picada no molida)
-Agregar legumbres a la alimentacin
-LA ml LP 7,5% con medidas +
medidas de azcar horarios 7.00-15.0021.00
DERIVACIONES
-Control con Enfermera+EEDP a los 18
meses
-Se deriva a Vacunatorio
2 Aos
-Aplicacin Pauta Breve
-Alimentacin saludable
-Preferir frutas para postres.
-Evitar frituras.
-Bao diario.
-Higiene dental.
-Estimular DSM
-Prevenir accidentes
-Formar hbitos, dando tareas simples
-Fomentar actividad fsica, jugar con el
ALIMENTACION
-almuerzo rico en verduras+ pollo o
carne+ postre de fruta (rallada o
cocida) a las 11.00 Y 18.00 (comida
picada no molida)
-LA ml LP 10% con medidas +
medidas de azcar horarios 7.0015.00-21.00
DERIVACIONES
-Control con Enfermera a los 2 aos.
-Se deriva a Vacunatorio.
3 Aos
-Aplicacin TEPSI
- Presin arterial
- Circunferencia de cintura
-Alimentacin saludable
-Preferir frutas para postres.
-Evitar frituras.
-Bao diario.
-Higiene dental.
-Estimular DSM
-Prevenir accidentes
-Actividad fsica
ALIMENTACION
-Almuerzo y cena rico en
verduras+pollo o carne o pescado a
las 12.00 y 18.00
-LA 250 ml LP 10% con 5 medidas+
horarios 7.00 y 16.00
DERIACIONES
-Vacunas en 1ro basico,
Trivirica+DTPa
-Control con nutricin a los 3 aos 6
meses.
5 Aos
menor.
-Quitar mamadera y leche nocturna.
-Quitar paales (control de esfnter)
-Entrega de material Educativo CHCC
ALIMENTACION
-Almuerzo y cena rico en
verduras+pollo o carne o pescado a las
12.00 y 18.00
-LA 250 ml LP 10% con 5 medidas+
horarios 7.00 y 16.00
DERIVACIONES
-Control Sano+ TEPSI con Enfermera a
los 3 aos.
-Se deriva a control dental de los 2 aos
4 Aos
- Presin arterial
- Circunferencia de cintura
- Examen agudeza visual
-Alimentacin saludable
-Bao diario.
-Estimular DSM
-Actividad fsica
-Prevenir accidentes
-Consejera Alimentacin Saludable
-Consejera Actividad Fsica
-Higiene dental.
ALIMENTACION
-Almuerzo y cena rico en
verduras+pollo o carne o pescado a las
12.00 y 18.00
-LA 250 ml LP 10% con 5 medidas+
horarios
DERIACIONES
-Vacunas en 1ro basico, Trivirica+DTPa
-A dental por el control de los 4 aos.
-Control con Enfermera a los 5 aos
6 Aos
- Presin arterial
- Circunferencia de cintura
- Examen agudeza visual
-Alimentacin saludable
-Preferir frutas para postres.
-Evitar frituras.
-Bao diario.
-Estimular DSM
-Higiene dental.
-Prevenir accidentes
-Consejera Alimentacin Saludable
-Consejera Actividad Fsica
ALIMENTACION
-Almuerzo y cena rico en
verduras+pollo o carne o pescado a
las 12.00 y 18.00
-LA 250 ml LP 10% con 5 medidas+
horarios
DERIVACIONES
-Control con Enfermera a los 6 aos.
-Control dental a los 6 aos
- Examen agudeza visual
- Presin arterial
- Circunferencia de cintura
- Alimentacin saludable
-Elegir frutas para postres.
-Evitar frituras.
-Estimular DSM
-Bao diario.
-Higiene dental.
-Prevenir accidentes
-Consejera Alimentacin Saludable
-Consejera Actividad Fsica
-Vacunas en 1ro basico, Trivirica+DTPa
ALIMENTACION
-Almuerzo y cena rico en
verduras+pollo o carne o pescado a las
12.00 y 18.00
-LA 250 ml LP 10% con 5 medidas+
horarios
DERIVACIONES
-Control dental.
-control con enfermero a los 7 aos
EXAMEN FSICO
Estado general: piel indemne, sin lesiones, se observa en buenas
condiciones generales, vigil, conectado con el medio. Buen estado
higinico
Cabeza: normo crneo, fontanela de x*x, adecuada distribucin
del pelo, sin presencia de parsitos.
Piel indemne, ausencia de adenopatas palpables, simetra de ojos,
sin secreciones, pabelln auricular y conducto auditivo de
caractersticas normales; reaccin pupilar a la luz, cavidades
permeables sin presencia de secreciones, mucosas hidratadas,
rosadas, sin lesiones.
Boca: higiene adecuada, ausencia de secreciones, cavidad
permeable mucosa de caractersticas normales, al igual que
paladar y lengua. Formula dentaria de **
Cuello: piel indemne, ausencia de adenopatas palpables u otras
masas; sin uso de musculatura accesoria. Presencia reflejo tnico
del cuello.
Trax: piel indemne, sin lesiones, sin uso de musculatura
accesoria, parrilla costal simtrica, botn mamario presente
acorde a la edad.
Abdomen e ingle: piel indemne, sin lesiones, blando a la palpacin,
depresible e indoloro; ausencia de adenopatas palpables, masas o
hernias.
Extremidades inferiores: simetra, tono muscular conservado,
amplitud de movimiento conservada. Piel indemne, sin lesiones,
ausencia de adenopatas palpables u otras masas. Simetra de
pliegues. Ortolani-Barlow negativo. Presencia reflejo de marcha,
gateo y Babinski, presencia de arco plantar, ausencia hallux
valgus/genu varo.
Zona dorso-lumbar: piel indemne, ausencia de masas palpables;
se observan prominencias lumbares de forma y estructura
conservada, sin desviaciones. Presencia de mancha monglica.
Extremidades superiores: simetra, tono muscular conservado,
amplitud de movimiento conservada. Piel indemne, sin lesiones,
ausencia de adenopatas palpables u otras masas; BCG +;
presencia reflejo de prensin y moro.
Genitales masculinos sanos, con higiene adecuada, piel indemne,
los testculos se palpan en escroto; fimosis fisiolgica, el meato
urinario est localizado en la punta del glande y tiene la forma de
una fisura vertical.
Ano: posicin adecuada, musculatura activa del esfnter,
permeabilidad del mismo, indemnidad de la piel circundante,
ausencia de fistulas, masas o quistes (fosita o fistula pilonidal).
Genitales femeninos sanos, con higiene adecuada, piel indemne,
labios mayores cubren los menores y el meato uretral se observa
por debajo del cltoris.
Ano: posicin adecuada, musculatura activa del esfnter,
permeabilidad del mismo, indemnidad de la piel circundante,
ausencia de fistulas, masas o quistes (fosita o fistula pilonidal).
CLNICA LACTANCIA MATERNA
peso nac
grs
peso anterior
grs
peso actual
grs
incrementa grs da, con alimentacin
incrementa post lactancia materna grs
INDICACIONES
- Alimentacin: LME a libre demanda, mximo c/2 -3 horas.
- No adicionar ningn otro lquido.
- Limpieza nasal, eliminacin de secreciones.
- Aseo de cavidad bucal.
- Uso de ropa adecuada a T ambiental.
- Madre consumir 1.5-2 lts lquido da incluyendo de leche, no saltar
comidas.
- Vitamina ACD 20 Gotas x da
- Se indican infusiones galactogogas a la madre.
- Realizar masaje de mamas previo al amamantamiento.
- Cuidado y aseo de los pezones previo y posterior a cada
amamantamiento.
- Prevencin de IRA.
- control mdico al mes de vida
- vacunas a los 2 meses
RX DE PELVIS
Actividad
Radiografa (3meses)
: Consulta de
Motivo de Consulta
: Solicitud Rx Pelvis 3 meses
Historia de la Enfermedad Actual
Rx Pelvis Control
(Solicitud de
: Se ingresa a Rayen solicitud
Indicaciones
Diagnstico
: Solicitud Rx Pelvis
: Q65.8
