CUESTIONARIO PARA EVALUACIN DEL ESTADO DE SALUD EN LA INFANCIA (CHAQ)
Estamos interesados en saber cmo afecta la enfermedad del nio su capacidad para la funcin en la vida
diaria. De las siguientes preguntas, escoja la respuesta que describa mejor las actividades de su nio,
DURANTE LA LTIMA SEMANA. Si por su edad, el nio no realiza ciertas actividades, marque no aplicable.
Por favor aada todos los comentarios que desee al final.
Sin ninguna
Con poca
Con mucha
Incapaz de
dificultad
dificultad
dificultad
realizar
No aplicable
Vestirse incluso amarrar agujetas y abrochar botones
Lavarse el pelo
Quitarse los calcetines
Cortarse las uas
Levantarse de una silla baja o del piso
Acostarse o levantarse de una cama o cuna
Cortar un trozo de carne
Llevarse una taza o vaso a la boca
Abrir una caja de cereal nueva
Caminar en una superficie plana
Subir cinco escalones
Baarse y secarse todo el cuerpo
Tomar un bao de tina o regadera
Sentarse y levantarse del excusado o bacinica
Lavarse los dientes
Peinarse y cepillarse el cabello
Alcanzar y levantar un objeto pesado, como la mochila sobre su cabeza
Agacharse para tomar una prenda del piso
Ponerse un suter cerrado
Mover el cuello sobre el hombro para ver hacia atrs
Escribir o garabatear con una pluma o un lpiz
Abrir puertas de automvil
Destapar frascos que han sido previamente abiertos
Abrir o cerrar las llaves del agua
VESTIRSE Y ASEARSE:
Es su nio capaz de...?
LEVANTARSE:
Es su nio capaz de...?
COMER:
Es su nio capaz de....?
CAMINAR:
Es su nio capaz de...?
HIGIENE PERSONAL:
Es su nio capaz de...?
DESTREZA:
Es su nio capaz de...?
PRENSION:
Es su nio capaz de...?
Sin ninguna
Con poca
Con mucha
Incapaz de
dificultad
dificultad
dificultad
realizar
No aplicable
Hacer mandados y compras
Subir y bajar de un camin o microbs
Manejar una bicicleta o triciclo
Hacer quehaceres del hogar
Correr y jugar
ACTIVIDADES:
Es su nio capaz de...?
Por favor, marque cualquier ayuda o recurso que generalmente use su hijo para cualquiera de las
siguientes actividades:
a)
bastn
g)
silla adaptada
b)
andadera
h)
levantarse del excusado
c)
muletas
i)
barra en la baera
d)
silla de ruedas
j)
utensilios para alcanzar objetos
e)
recursos para vestirse (ganchos para jalar cierres,
k)
utensilios en el bao
calzador de zapatos)
f)
adaptadores de lpices o utensilios especiales
Por favor, marque cualquier categora para la cual su nio necesite en general ayuda de otras personas
debido a su enfermedad:
a)
vestido y arreglo personal
e)
alcanzar objetos
b)
levantarse
f)
abrir y cerrar cosas
c)
comer
g)
mandados y quehaceres
d)
higiene
Valore cmo se desenvuelve en la vida diaria (marque con un X)
0
Muy bien
10
Muy mal
Cunto dolor piensa usted que su nio ha tenido a causa de la enfermedad durante la semana pasada?
(marque con un X)
0
Sin
Dolor
10
Dolor
muy intenso
INDICE DE ACTIVIDAD (BASDAI)
Por favor marque con una cruz en cada una de las escalas de abajo, para indicar las respuestas
relacionadas a cmo se sinti usted la semana pasada
1. Cmo describira el grado de cansancio o fatiga que ha tenido?
0
nada
10
muy
muy intenso intenso
2. Qu tanto dolor ha tenido por su enfermedad en el cuello, la espalda o la cadera?
0
nada
10
muy
intenso
3. Qu tanto dolor o inflamacin ha tenido en otras articulaciones, diferentes al cuello, la
espalda o la cadera?
0
nada
10
muy
intenso
4. Qu tanto malestar ha tenido en sitios que duelen al tocar o al presionar?
0
nada
10
muy
intenso
5. Qu tanta rigidez ha tenido en la maana desde el momento que se despierta?
0
nada
10
muy
intenso
6 Cunto le dura esa rigidez ?
0
0 horas
5
1 hora
10
2 horas o ms
INDICE FUNCIONAL (BASFI)
Por favor ponga una cruz en el nmero que mejor represente el nivel de habilidad que tuvo usted
en cada una de las siguientes actividades, durante la semana pasada
1. Ponerse las medias o los calcetines sin ayuda ni aparatos (ej. un gancho para los calcetines
0
fcil
10
imposible
2. Inclinarse hacia delante, doblando la cintura, para recoger una pluma del piso, sin ayuda de un aparato
0
fcil
10
imposible
3. Alcanzar algo que se encuentra en una repisa (estante) alta sin ayuda o aparatos (ej. un jalador)
0
fcil
10
imposible
4. Levantarse de una silla que no tenga apoya-brazos, sin usar sus manos ni ninguna otra ayuda
0
fcil
10
imposible
5. Levantarse del piso sin ayuda, estando acostado en el suelo boca arriba
0
fcil
10
imposible
6. Estar parado sin apoyo por 10 minutos, sin molestias
0
fcil
10
imposible
7. Subir de 12 a 15 escalones sin usar el pasamanos ni una andadera, subiendo los escalones de uno en uno
0
fcil
10
imposible
8. Mirar por encima del hombro sin girar su cuerpo
0
fcil
10
imposible
9. Hacer actividades que necesiten un gran esfuerzo fsico (por ejemplo ejercicios de fisioterapia, jardinera
y deportes
0
fcil
10
imposible
10. Hacer actividades que duren todo el da, sea en casa o en el trabajo
0
fcil
10
imposible
