HISTORIA CLINICA TRAUMATOLOGICA
Ortopedia y traumatologa La Traumatologa y Ciruga Ortopdica es la Especialidad
mdicoquirrgica que se ocupa del estudio, desarrollo, conservacin y restablecimiento de la
forma y de la funcin de las extremidades, la columna vertebral y sus estructuras asociadas,
por medios mdicos, quirrgicos y fsicos.
Historia de la traumatologa
Desde tiempo inmemorial el hombre se ha preocupado de recuperar y rehabilitar a los
individuos que haban perdido sus condiciones fsicas naturales, como consecuencia de
enfermedades o por algn accidente.
Es razonable aceptar el hecho de que el hombre primitivo ya tuviera padecimientos y
que necesitara de sus semejantes para intentar aliviar o solucionar sus dolencias.
La Paleopatologa (Sir Marc Armand Ruffer), demuestra callos de fractura, tumores
seos, huellas de osteomielitis(artrosis), signos degenerativos articulares, as como
sfilis y tuberculosis sea en restos seos y momificados.
Tambin se han encontrado malformaciones esquelticas en fsiles (asimetras de
pelvis, sindactilias ...) en yacimientos prehistricos tanto de Europa como de frica. Se
han hallado evidencias de huesos fracturados, en algunos de los cuales se produjo la
consolidacin con un alineamiento bastante aceptable.
Es inevitable que, en algn momento, el hombre prehistrico creara alguna frula
tosca, y que desde entonces se reconocieran sus ventajas. El hombre primitivo tambin
fue probablemente el primero en realizar amputaciones de miembros y dedos.
CIVILIZACIONES ANTIGUAS
Los primeros testimonios escritos referentes a la prctica de la medicina se hallan
en Mesopotamia inicia la medicina (ao 3000 a.C.), poca en la que las ciencias y
las artes alcanzaron un desarrollo paralelo a los logros econmicos y polticos de las
distintas culturas.
EL ANTIGUO EGIPTO
Los cuerpos momificados, pinturas murales y jeroglficos, muestran que los egipcios
sufran las mismas afecciones que padecemos hoy en da. Se han hallado frulas
fabricadas con bamb, caa. Existen pruebas del uso de muletas, siendo el
testimonio ms antiguo del uso de una muleta un grabado realizado en el ao 2.830
a.C. en la entrada de la tumba de Hirkou
GRECIA
Fueron los primeros en utilizar una concepcin cientfica del mundo.
Homero (800 a.C.), en su relato de La Ilada contiene referencias a varias
deformidades musuloesquelticas. Homero utiliz un lxico anatmico de unas 150
palabras (esqueleto stea-, vrtebras sphondylioi-, clavcula kleis-, cavidad
cotiloidea kotyle-, rodilla gony-, tendn tenenon-, espalda rakhis-, etc). En la
Ilada describe 147 heridas, 21 de ellas en las extremidades.
Hipcrates (Cos 460-370 a.C.) es conocido por haber otorgado a la medicina una
metodologa sistemtica y cientfica y por haber definido por vez primera la posicin
y el papel del mdico en la sociedad. La Ciruga(Bendajes). Sobre
fracturas(clacificacion de facturas y tipos de consolidacin). Sobre
articulaciones(mecanismo de las luxaciones).
EL IMPERIO ROMANO
Desde los comienzos de la repblica romana existieron mdicos, pero la medicina
no se consideraba una profesin digna de los ciudadanos, por lo que era ejercida
sobre todo por extranjeros.
Aulo Cornelio Celso (53 a.C.-7 d.C) recogi de forma enciclopdica en "Artes" el
conocimiento mdico de su poca a pesar de que no era mdico. En el libro IV de
"Artes" se enuncian los cuatro signos clsicos de la inflamacin: Rubor - Dolor- Calor
- Tumor.
Galeno (129-199 d.C.) Fue cirujano de gladiadores y adquiri cierta experiencia en
el tratamiento de heridas, huesos, articulaciones y msculos. Se le conoce como el
padre de la medicina deportiva. Fue tambin un gran anatomista. Hizo una
excelente descripcin del esqueleto y de los msculos que lo mueven. En patologa
osteoarticular, habla de la destruccin sea, de los secuestros y de la reparacin en
la osteomielitis, llegando a realizar algunas resecciones en estos casos. Anti ciruga
todo para l era clnico.
EPOCA MEDIEVAL
Desde la cada de Roma en manos de los godos (476 d.C.) y hasta el siglo XV, en el
mundo occidental, la supersticin impidi la realizacin de estudios serios de
anatoma y patologa quirrgica (todo se basaba en la religi). No fue hasta el siglo
XII cuando Europa comenz a despertar gradualmente de su edad oscura.
Empezaron a fundarse universidades y hospitales, la diseccin humana se reanud
y los importantes textos griegos comenzaron a traducirse del rabe al latn.
EL RENACIMIENTO
La figura de Leonardo da Vinci (1452-1519) fue crucial en el desarrollo de la
cultura occidental, siendo reconocido como el padre del alto Renacimiento. Sus
estudios anatmicos recogidos en el "Manuscrito Anatmico A" (1510-1511) se
centran en la osteologa y la miologa, y en sus lminas se plasman los intentos de
comprender el funcionamiento humano.
EL SIGLO XVIII
El siglo XVII trajo la era de la revolucin cientfica. Los estudiosos empiezan a
preguntarse cmo ocurren las cosas. El "nuevo mtodo", una actitud nueva ante
la ciencia, consista en investigar la naturaleza con los propios sentidos y expresar
las observaciones cientficas en un lenguaje matemtico exacto.
Galileo sintetiz ese espritu de ataque a lo tradicional. Su ruptura propici despus
el camino de Newton, en el que el mtodo cientfico permite la generalizacin de la
Mecnica clsica. La evolucin de la Ciencia se apoy tambin en nuevas corrientes
del pensamiento aportadas por Descartes y Bacon.
Nicholas Andry (1658-1759), doctor en medicina, profesor adjunto y Decano de la
Facultad de Pars fue el primero en utilizar el trmino Ortopedia.
EL SIGLO XIX
Se producen hechos que marcan el desarrollo de la Traumatologa:
o Se fusionan la medicina y ciruga, siendo consideradas como una ciencia.
o El inicio y el desarrollo de la anestesia permite realizar una ciruga enfocada a
los resultados, ms que a la rapidez.
El desarrollo de la asepsia y la antisepsia posibilita una ciruga ms segura.
El descubrimiento de los rayos-X, al finalizar el siglo, posibilita un abordaje directo a
la patologa sea.
EL SIGLO XX
La 1 y 2 Guerras Mundiales, as como la Revolucin Sovitica, Guerra Civil
Irlandesa, Guerra Civil Espaola, etc. supusieron una gran fuente de lesiones
esquelticas.
La Primera Guerra Mundial fue uno de los factores ms influyentes en la evolucin
de la ortopedia moderna. Se utilizaron tcnicas de asepsia, con el resultado de que
un gran nmero de soldados con graves lesiones ortopdicas sobrevivieron. Estos
soldados precisaron, y en muchos casos dieron lugar a la creacin de nuevas
tcnicas, tanto quirrgicas como de rehabilitacin, prtesis, etc.
Otro factor de notable importancia fue el desarrollo de los antibiticos,
principalmente despus de la Segunda Guerra Mundial.
La aparicin del motor de explosin y el desarrollo de vehculos han propiciado el
aumento en la frecuencia de aparicin de lesiones musculoesquelticas de alta
energa. (accidentes de trnsito aumento de estos casos)
HISTORIA CLINICA
Es el registro de la informacin obtenida, en la entrevista mdico-paciente, a travs del
interrogatorio, del examen fsico y de los resultados, tanto de los estudios de
laboratorio clnico, como de los de diagnstico por imgenes, y de las tcnicas
especiales.
Se recoge la informacin necesaria para la atencin, en forma completa, de los
pacientes.
La historia clnica es un documento mdico donde queda plasmada la actuacin del
equipo profesional.
La correcta confeccin resulta imprescindible para brindarle una buena prestacin al
paciente.
La historia clnica posee las siguientes caracteristicas:
1. Complejidad: descripcin de los tratamientos practicados, protocolos
quirrgicos, anestsicos, informes A/P, I/C, consentimiento informado
2. Multiplicidad de profesionales: ya sea de la misma especialidad o de otra
especialidad, que actan en forma consecutiva y/o simultnea.
3. Masividad de la atencin: el incremento en la demanda de atencin en los
servicios pblicos obliga a una mejor clasificacin y al ordenamiento de la
documentacin.
Por otra parte, la historia clnica tambin resulta necesaria para el profesional que la
confecciona por razones:
1. Asistenciales: permite una correcta evolucin y anlisis de la patologa.
2. Cientficas: permite analizar a la luz de interrogantes que se le planteen, un
problema cientfico determinado.
3. Mdico-legales.
Durante las entrevistas iniciales a menudo resulta difcil hacer las preguntas correctas y
clasificar la informacin en las categoras adecuadas.
Por otra parte, cuando se observa a un mdico experimentado tomar una historia
clnica, todo parece natural y sin esfuerzo. La entrevista fluye libremente y la historia
mdica se lleva a cabo sin problemas. Con el tiempo, los mdicos desarrollan un estilo
personal de entrevista.
Caractersticas y condiciones de la historia clnica
nica: una sola historia clnica por persona y centro.
Integrada: engloba todos los documentos generados en un proceso asistencial.
Acumulativa: se va incorporando informacin progresivamente.
Secuencial: los datos de los episodios se ponen en orden.
Normalizada: utiliza soportes y documentacin (registros, formatos) previamente
aprobados, con un contenido mnimo obligatorio.
Ordenada: la documentacin se clasifica en un orden establecido.
Autntica: la informacin es veraz.
Identificada: por la asociacin entre nombre y nmero de historia clnica.
Conservable: puede archivarse y custodiarse.
Recuperable: puede reproducir informacin en el futuro
HISTORIA CLINICA
1. Datos personales
ANAMNESIS
Sexo. En determinadas enfermedades hay un predominio claro para el sexo. As,
la gota y la espondilitis anquilosante son ms frecuentes en los varones,
mientras que la artritis reumatoide, predomina en la mujer.
Edad. La artrosis de cadera y rodilla aparecen frecuentemente por encima de los
cincuenta aos.
Profesin, que requieren esfuerzo, o en relacin con posturas forzadas
(dorsalgia en personal administrativo). Las artrosis en personal militar policial.
2. Historia de la enfermedad actual
que tiene
desde cuando
a quien lo que atribuyo
3. Modo de inicio
Dolor, fiebre, repercusin del
estado general, aceptacin de
varias articulaciones
4. Forma
de
evolucin
de
la
sintomatologa
Por brotes (osteomielitis crnica)
cada cierto tiempo
De forma contina y progresiva (fractura y luxaciones)
Por brotes con intensidad creciente (hernias del ncleo pulposo)
5. Duracin y horario del dolor
La artrosis produce dolor de tipo mecnico que empeora con los movimientos y
la carga y se alivia con el reposo.
El dolor inflamatorio aunque aumenta con la funcin articular, no desaparece con
el reposo.
El dolor de la espondilitis anquilosante, es ms agudo a primeras horas de la
maana.
El dolor en la gota, despierta al enfermo por la noche, fundamentalmente en la
primera crisis.
El dolor de las deformidades aumenta paulatinamente durante el da.
La irradiacin del dolor es muy demostrativa. El dolor de la artrosis de cadera
aparece en el muslo y en rodilla. El dolor radicular sigue la trayectoria de la raz
afecta.(osea es posterior)
6. Interrogar acerca de las alteraciones locales de temperatura y de los cambios de
coloracin de la piel.
7. Interrogar acerca de la aparicin del derrame articular.
8. Valorar la posibilidad de existencia de antecedente traumtico o esfuerzo violento.
9. Completar la historia con antecedentes personales y familiares.
Enfermedades de la infancia fundamentalmente reumatismo cardaco.
Enfermedades infecciosas, tuberculosis, brucelosis.
Trastornos endocrinolgicos, menopausia.
Historia renal de clicos nefrtico pueden llevarnos al diagnstico de una gota
rica.
EXAMEN FISICO
1. Inspeccin
Signos cutneos: enrojecimiento de la piel .
Bsqueda de ndulos subcutneos. Valorar la aparicin de retracciones
cutneas como son las de la enfermedad de Dupuytren, gangliones, los
cuales muchas veces nos van a dar el diagnstico inmediato.
Bsqueda de actitudes anormales:
Actitud viciosa. Cuando el miembro no puede colocarse activa o
pasivamente en posicin anatmica.
Actitud compensadora si existe una deformidad de una articulacin
superior o inferior.
Valoracin de la marcha.
Valoracin articular propiamente dicha.
Valoracin de la movilidad activa y pasiva.
Medicin de los arcos de movimiento, y si son dolorosos y partir de
que rango
2. Palpacin
Bsqueda de puntos dolorosos, que reproduzcan la sintomatologa del
paciente.
Bsqueda de zonas inflamadas y calientes
EXPLORACIN MOTORA Y
SENSITIVA
Debemos constatar el rango de
movilidad y si este es doloroso.
Es importante valorarlo siempre
en la primera exploracin pues
puede ser diagnostico, y en
todas y cada una de las
revisiones que efectuamos al
paciente pues es uno de los
mejores indicativos en cuanto a evolucin y resultados del tratamiento.
Compararemos la movilidad activa, pasiva y contrarresistencia.
MEDIOS DIAGNOSTICOS
ANALITICA
Hemograma, velocidad de sedimentacin, Proteina C, fosfatasa cida y
alcalina, - Aglutinaciones a Brucella y Salmonella, calcio, fsforo, cido
rico, protenas totales, Factor reumatoide, Anticuerpos Antinucleares.
RADIOGRAFASe ven las fracturas, luxaciones, tumoraciones seas
ECOGRAFIA departes blandasDesgarro muscular, derrame de lquido sinovial,
lesiones de ligamentos
TEMDescribe fracturas intrarticulares
RMNTodo lo que es partes blandas, en rodilla si hay lesin de ligamento
cruzado y lesiones meniscales
PUNCION LUMBAR
El lquido articular aporta datos en cuanto posible origen de la lesin:
Un lquido claro nos hace pensar un derrame de origen degenerativo.
Un hemartros nos hace pensar en un origen traumtico.
La presencia de gotitas de grasa: fractura.
Un lquido turbio, en un proceso de un cuadro febril nos hace pensar en una
artritis sptica.
La presencia de cristales articulares nos hace pensar en una gota.
GAMAMAGRAFA
Consiste en la inyeccin de un istopo radiactivo (Tecnecio) que tiene la
propiedad de acumularse en aquellos lugares en los cuales hay un
aumento del metabolismo seo.
Cuando se realiza con determinados productos radiactivos (Galio,
Leucocitos marcados con Indio), nos ayuda en el diagnstico diferencial de
tumores o infecciones (Osteomielitis).
til para la valoracin de fracturas por estrs.
DENSITOMETRIA OSEA
Para el diagnstico y control
evolutivo de la osteoporosis y
osteopenia
ELECTROFISIOLOGIA
Para el diagnstico de
enfermedades neurolgicas, y como complemento de la exploracin
neurolgica.
Velocidades de conduccin.
