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ACTUALIZACIN
Eccema de contacto
E. Serra-Baldrich y A. Alomar
Servicio de Dermatologa. Hospital de Sant Pau. Barcelona.
Dermatitis de contacto irritativa
Un irritante es aquella sustancia que provoca dao en la piel
por accin directa a travs de mecanismos constituidos por
mediadores liberados por clulas T activadas inespecficamente, no inmunes. Los factores que influyen en la DCIR
son variados y engloban tanto los procedentes del medio
(humedad, temperatura, tipo de sustancia, etc.) como por
parte del individuo (localizacin anatmica, edad, sexo, etc.).
PUNTOS CLAVE
Concepto. La dermatitis de contacto irritativa est
infradiagnosticada. Su manejo entraa
dificultades, especialmente en los casos crnicos.
La dermatitis de contacto alrgica precisa de un
perodo de sensibilizacin frente al alrgeno.
Diagnstico. El mtodo diagnstico clave para la
dermatitis de contacto alrgica es la prueba
epicutnea, sea con alergenos estandarizados o
con productos aportados. En casos de
fotosensibilizacin se realiza el fotoparche.
Es de crucial valor establecer la relevancia de los
resultados obtenidos.
Tratamiento. El tratamiento implica cesar el
contacto con el alergeno. Es de gran valor la
prevencin en los casos de irritacin.
Etiologa
Los irritantes pueden ser de tipo qumico, mecnico o biolgico, pero generalmente los trabajos publicados se refieren a
sustancias qumicas1.
La incidencia de las DCIR es muy alta, pero no puede concretarse, ya que muchos casos no se recopilan, y de este modo
se pierde una informacin de gran valor epidemiolgico.
Las lesiones cutneas que se producen por accin de sustancias irritantes suelen localizarse en las manos, puesto que
es la manipulacin de diversos productos, tanto en el medio
domstico como laboral, la responsable de este tipo de patologa (fig. 1).
Los trabajadores expuestos a un trabajo hmedo (wet
work) sufren una hiperhidratacin que altera su barrera cutnea. Esta alteracin conduce a una vulnerabilidad de la piel
frente a agentes qumicos, que, en otro contexto, con la barrera cutnea ntegra, seran prcticamente inocuos.
Se ha propuesto un esquema de tres pasos en la clasificacin del eccema de las manos:
1. Cuando fuera posible, realizar un diagnstico etiolgico, basndose en diagnsticos diferenciales con la dishidrosis, la psoriasis y la dermatitis atpica.
2. Un diagnstico basado en la morfologa de la dermatitis.
3. La identificacin de la dinmica de la dermatitis.
Patologa
Histolgicamente, segn en qu fase de respuesta se encuentre el estadio clnico, puede observarse la presencia de un in-
Fig 1. Dermatitis de las manos irritativa ama de casa.
filtrado inflamatorio perivascular y superficial compuesto por
neutrfilos, linfocitos e histiocitos, con leve espongiosis, con
balonizacin de los queratinocitos epidrmicos y necrosis variable epidrmica e incluso ulceracin si la gravedad del proceso es importante2.
La dermatitis por contacto irritativa puede ser:
Aguda
Cuando el agente irritante es muy potente, ocurriendo por lo
general en casos de accidente laboral o domstico, implicando a cidos o lcalis potentes. La resolucin es rpida una vez
instaurado el tratamiento.
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ENFERMEDADES DE LA PIEL (I)
Crnica o acumulativa
Por el contacto con diversos irritantes de mediana o baja potencia, pero que son sumatorios, hasta sobrepasar el umbral de afectacin clnica cutnea. En este caso es muy difcil el tratamiento, ya que cualquier irritante por ms leve que
sea puede perpetuar las lesiones.
Clnica
Las manifestaciones clnicas de la dermatitis de contacto irritativa son:
Dermatitis del ama de casa
Se refiere a una variedad de dermatitis crnica, seca y fisurada que suele afectar la zona palmar y los dedos de las manos.
En los pulpejos desaparecen los dermatoglifos y su almohadillado (signo pelota ping-pong). Suele estar provocada por
la manipulacin de sustancias tales como jabones, lejas, estropajos, etc. No solamente afecta a amas de casa, sino tambin a personal de hostelera y limpieza.
Pulpitis irritativa
Se limita a los pulpejos de uno o varios dedos, con descamacin, fisuras y dolor.
Dermatitis del paal
En la superficie convexa del perin se localizan las lesiones
eritematosas, descamativas y en ocasiones fisuradas. El ambiente de oclusin del paal y la friccin, junto con la acidez
de las heces y el amonaco urinario pueden ser factores implicados.
Dermatitis perioral
Se produce por la humedad y maceracin continuada de la
regin perioral, especialmente debido a un constante lameteo.
Dermatitis de contacto alrgica
La DCA se identifica con el diagnstico clnico de la respuesta cutnea inflamatoria retardada, mediada inmunolgicamente, debida a agentes externos, denominados haptenos y
que estn constituidos por compuestos de bajo peso molecular3. Clnicamente se puede evidenciar con signos como el
eritema y las vesculas, seguidos por la descamacin y la sequedad cutnea. En algunas formas clnicas, sin embargo, no
se observan estas manifestaciones, y las lesiones se muestran
como cambios pigmentarios, cuadros eritema multiforme
like, lesiones linfomatoides etc., que complican el diagnstico.
Es importante a la hora de investigar la causa de la DC
alrgica la localizacin de las lesiones, que al realizar la historia clnica debe tenerse en consideracin; por ejemplo: si
aparece en los prpados cabe pensar en productos capilares,
de uso en uas, colirios, medicamentos tpicos, etc., en las
axilas se debe sospechar de desodorantes, tintes textiles, detergentes, etc., en el cuello suelen ser los perfumes o el nquel los alergenos ms implicados4 (fig. 2).
Cuando se manifiesta como eccema, histolgicamente
estn presentes la formacin de espongiosis y microvesculas
en la zona epidrmica, edema en la dermis papilar superior y
un infiltrado mononuclear en dermis y epidermis.
La DCA y la irritativa no pueden diferenciarse por el
examen clnico, histolgico o microscpico. Solamente la
demostracin de una reaccin inmune retardada mediada celularmente permanece como punto especfico que las distingue.
Patogenia
Existen una serie de etapas que deben desarrollarse para desencadenar la dermatitis por contacto alrgica:
1. Penetracin del agente o alergeno a travs de la capa
crnea.
Dermatosis plantar juvenil
De etiologa desconocida, parece estar relacionada con el uso
de calzado oclusivo (plstico-goma). En muchos casos existe
un problema de hiperhidrosis de base.
Dermatitis invernal de las manos
Suele afectar al dorso de las manos, durante los meses fros,
consistente en unas manos secas, fras y que habitualmente
tocan agua o estn hmedas. Se resuelve espontneamente
en los meses clidos.
Dermatitis hiperqueratsica palmar
Es un eccema que suele afectar a personas con profesiones
sometidas a fricciones y traumatismos como agricultores,
metalrgicos, obreros de la construccin, etc. y que muestran unas manos con placas hiperqueratsicas, descamativas
y fisuradas localizadas en las palmas, de modo casi simtrico.
El pronstico de esta entidad es malo. Solamente la mitad, o incluso menos de la mitad de los pacientes con dermatitis irritativa crnica curan de sus lesiones tras un seguimiento de aos de evolucin.
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Fig 2. Dermatitis de contacto alrgica por sulfamidas tpicas.
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ECCEMA DE CONTACTO
2. Interaccin con las clulas epidrmicas o drmicas.
3. Interaccin con el sistema inmune.
4. Respuesta inflamatoria.
Los posibles alergenos deben ser sustancias de pequeo
tamao (< 500 daltons), electroflicos, liposolubles y deben
unirse en su mayor parte a protenas transportadoras mediante enlaces de tipo covalente para formar un antgeno
completo antes de poder sensibilizar. Los compuestos qumicos deben cumplir una serie de criterios para servir como
alergenos de contacto: a) capacidad de penetrar en el estrato
crneo, b) convertirse en un antgeno y c) capacidad de activar y ocasionar una proliferacin clonal de las clulas T especficas de antgeno.
La alteracin en la barrera cutnea per se produce una
respuesta de citocinas y un incremento en la densidad de las
CL epidrmicas, por lo que no solamente se modifica la penetracin de los contactantes, sino que se puede iniciar una
respuesta inflamatoria.
Las CL son clulas epidrmicas que expresan los antgenos de clase II (HLA-DR) en su superficie. Dependiendo del
hapteno, las CL pueden actuar unindolo directamente a los
antgenos de clase II de su superficie o internalizndolo y
procesndolo hasta formar un antgeno completo. Este
mtodo de procesamiento implica la ingestin del alergeno
por endocitosis (pinocitosis), la degradacin no lisosomal del
alergeno y la unin de los pptidos antignicos al HLA-DR.
Para proceder a la sensibilizacin, las CL que llevan el
antgeno deben interaccionar con clulas T CD4+ (cooperadoras) que posean receptores especficos para los antgenos
de clase II y el alergeno de contacto5.
El receptor del antgeno en las clulas T consiste en una
protena transductora CD3 unida a una proteincinasa C, que
se encuentra en todas las clulas T, acoplada a una protena
heterodimrica (Ti) cuya regin variable tiene una especificidad para unirse al antgeno.
Durante la sensibilizacin inicial, las CL presentan el antgeno a las clulas T CD4+ que todava no han sido sensibilizadas. La apropiada presentacin del antgeno ocasiona la
expansin clonal de las clulas especficas de antgeno. Durante esta proliferacin, las clulas T se convierten en efectoras de memoria.
En la diferenciacin de las clulas T, las clulas presentadoras de antgeno desempean un papel crucial. Las CL
producen adems de interleucina-6 (IL-6) y factor de crecimiento transformador beta (TGF-beta), IL-1 que dirige el
desarrollo de las clulas T hacia la clase TH1 de memoria.
Las clulas TH1 secretan preferentemente IL-2 e interfern (IFN) gamma, entre otras citocinas. La IL-2 acta de
modo inespecfico para estimular las clulas T con o sin receptores especficos de antgeno, ocasionando su proliferacin, a expresar los antgenos DR y para secretar IFN gamma y otras citocinas.
La presentacin del antgeno es referida como fase aferente de la inmunidad mediada por clulas. En la estimulacin inmune de la epidermis, las CL que llevan el antgeno
emigran hacia los ganglios linfticos.
En la fase eferente, las clulas T de memoria especficas
de antgeno y otras clulas inflamatorias entran en la piel,
causando la reaccin conocida como DCA.
El hecho de que la reaccin quede limitada a la zona de
contacto se explicara gracias a la existencia de molculas de
adhesin intercelular. Los linfocitos expresan una molcula
de adhesin llamada antgeno asociado a funcin linfocitaria1 (LFA-1) que se une al ICAM-1 (molcula de adhesin intercelular) expresado por los queratinocitos y las clulas endoteliales, provocando una migracin celular y ocasionando
la localizacin de la respuesta inmune a la zona de contacto
con el alergeno.
Adems los mastocitos y basfilos participaran en el proceso de resolucin de la DCA.
Los macrfagos tambin pueden participar, ya que bajo
estimulacin con IFN gamma, producen prostaglandinas,
especialmente de la serie E, que inhiben la produccin de
IL-2 y la expresin de la IL-2R.
Los queratinocitos actuaran asimismo en la DCA, ya
que no seran una clula puramente estructural, sino funcional. Las actividades del queratinocito podran resumirse en:
1. Secrecin de citocinas IL-1 alfa y beta, IL-6, IL-10,
IL-12, IL-13, GM-CSF, etc. con capacidad inflamatoria (excepto IL-10 y TGF beta).
2. Colaboracin en la migracin de los linfocitos hacia la
epidermis.
3. Regulacin de la respuesta inmune (secrecin de IL10 y TGF b).
La oclusin y la alteracin de la piel facilitan la absorcin
percutnea y posiblemente expliquen la alta tasa de incidencia del eccema por contacto iatrognico (por ejemplo a corticoides) observado en la dermatitis de estasis, dermatitis perianal, etc.
Se debe tener en cuenta que la sensibilizacin presupone
adems una susceptibilidad individual. Existen personas ms
susceptibles a sensibilizarse a una sustancia en concreto que
otras, y ello puede ser debido a una base gentica. Se ha descrito, por ejemplo, que la DCA al nquel se asocia a un fragmento de un alelo del HLA DQA.
Diagnstico de las dermatitis
por contacto
Prueba epicutnea
Cuando deseamos distinguir entre una dermatitis de contacto alrgica e irritativa, practicamos habitualmente unas pruebas epicutneas. La prueba epicutnea es un mtodo bien establecido para diagnosticar la dermatitis de contacto
alrgica, que corresponde a una reaccin de hipersensibilidad retardada6.
Esta prueba pretende reexponer a los pacientes con historia sugestiva y clnica compatible de dermatitis por contacto a los alergenos sospechosos bajo unas condiciones controladas.
De manera rutinaria se aplica una serie estndar compuesta por los alergenos estandarizados ms frecuentes. Esta
batera puede verse modificada cuando sea preciso. Cada
alergeno posee su vehculo ptimo, siendo la vaselina el ms
utilizado7.
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ENFERMEDADES DE LA PIEL (I)
La colocacin de los parches suele localizarse en la parte
superior de la espalda, procurando que estn bien adheridos
y que permanezcan de este modo durante 48 horas. Al cabo
de este perodo de tiempo se retiran y se sealan para poder
evaluarlos pasadas 48 horas ms. En ocasiones especiales se
debe realizar una lectura tarda al cabo de 7 das, como es el
caso de los corticoides.
Los resultados se definen segn un mtodo comn acorde con el resultado negativo o positivo, y cuantificando ste
ltimo con una escala de grados que representan niveles progresivos de reaccin. Generalmente las reacciones de tipo
irritativo suelen desvanecerse cuando se realiza la segunda
lectura (fig. 3).
Es preciso establecer la responsabilidad de dichos alergenos en la dermatitis del paciente. A esta correlacin entre el
alergeno y la patologa del paciente se denomina relevancia.
Esta relevancia puede ser presente para la dermatitis, pasada
o desconocida.
La batera estndar proporciona un amplio abanico de
deteccin de la posible alergia por contacto. Se considera
que un 60% de las alergias por contacto se detectan con su
empleo.
Al margen de la serie estndar, existen una serie de bateras adicionales para estudios especiales. Estas bateras son de
especial utilidad en el caso de investigar dermatitis de contacto en profesiones determinadas.
Efectos indeseables de las pruebas epicutneas
Falsos positivos. Corresponden a reacciones positivas aparecidas en ausencia de alergia por contacto8. Las causas ms
comunes son:
1. Excesiva concentracin de la prueba para el paciente.
2. Presencia de sustancias contaminantes o impurezas.
3. Vehculo irritante.
4. Reciente dermatitis o persistencia de la misma en el lugar de aplicacin de las pruebas.
5. Dermatitis presente a distancia de los lugares de aplicacin de las pruebas.
6. Efectos de presin, irritacin mecnica de materiales
slidos.
7. Reacciones por el adhesivo.
8. Dermatitis artefacta, especialmente en casos medicolegales.
Reacciones falso-negativas. Corresponden a reacciones
negativas en presencia de alergia por contacto. Las causas
ms habituales son: una insuficiente penetracin del alergeno por baja concentracin del alergeno, por retencin y
falta de liberacin de la sustancia por el vehculo que la
contiene, por una lectura fuera de pauta, por alteraciones en el alergeno y por estar el paciente inmunosuprimido. Otra situacin sera la existencia de una alergia compuesta.
La alergia compuesta se define como la condicin en
que pacientes positivos a productos formulados, generalmente cremas cosmticas o medicamentos tpicos, muestran unas pruebas negativas a todos los ingredientes parche3072
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Fig 3. Resultado positivo (+++) prueba epicutnea (96 horas).
ados por separado. Ello constituye una paradoja, ya que exigira la demostracin de la alergia a alguno de dichos componentes.
Complicaciones. Se han descrito diferentes tipos de complicaciones al realizar esta prueba9:
1. Desarrollar una sensibilizacin activa. Ocurre cuando
en una prueba negativa, al cabo de unos 10-20 das aparece
una respuesta de reactivacin, y que, al repetir la prueba
surge al cabo de 96 horas una respuesta positiva. Esto indica que la sensibilizacin fue inducida por la aplicacin del
parche.
2. Reacciones irritantes por productos aportados por el
paciente o alergenos no estandarizados.
3. Reactivacin de una dermatitis previa o existente debido
a la absorcin epicutnea del alergeno.
4. Reacciones de hipopigmentacin.
5. Pigmentacin. Especialmente tras exposiciones solares
en los lugares testados.
Pruebas con sustancias desconocidas
Cuando un paciente aporta productos o sustancias sospechosas procedentes de su trabajo o medio de exposicin, es recomendable conseguir los datos toxicolgicos de los mismos,
la lista de ingredientes que contienen, si es el caso, y todas las
referencias que el fabricante pueda facilitar10.
Debemos ante todo ser precavidos ante la posibilidad de
parchar una sustancia que nos sea en parte desconocida, por
las posibles reacciones no deseadas que podamos inducir; si
no tenemos datos sobre ella, mejor no parchar.
Una vez detectados los posibles alergenos, se escogern
el vehculo y la concentracin adecuados para parchar. Para
disminuir el riesgo de complicaciones, sera procedente realizar de antemano un test abierto, prosiguiendo el estudio, si
fuese negativo, con epicutneas cerradas.
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ECCEMA DE CONTACTO
Siempre sera conveniente determinar el pH de la sustancia desconocida, para descartar situaciones superiores
a 10 o menores de 3; en tal caso no se testara la sustancia.
Generalmente los alergenos se parchan a concentraciones iniciales muy bajas, del orden del 0,01%, y se incrementan progresivamente hasta el 10% si las respuestas son negativas.
Es muy til colocar el parche en una zona asequible para
el paciente, donde l pueda sacrselo en caso de respuesta local muy intensa.
Si el test es positivo, el procedimiento a seguir consiste
en practicar la misma prueba en unos 20 controles no expuestos, para descartar una reaccin irritativa.
Como conclusin al apartado de la prueba epicutnea recordaramos el axioma del Prof Kligman: Cualquiera puede
realizar un patch test. Pocos lo realizan bien y, muchos menos pueden interpretarlo adecuadamente.
Fotodermatitis de contacto
En este tipo de reacciones, en la piel existe una interaccin
entre la sustancia qumica exgena con la radiacin lumnica.
De igual modo que en la dermatitis de contacto, en este
apartado puede subdividirse la fotodermatitis de contacto en
fototxica (irritativa) y fotoalrgica11.
En la dermatitis fotoalrgica por contacto la reaccin
suele ser de tipo eccematoso, pasando por las fases de eritema, edema, vesiculacin y descamacin. Acostumbra a ser
muy pruriginosa y rebasar la zona irradiada, permaneciendo
durante varios das o semanas a pesar de eliminar el agente
fotosensibilizante.
El estudio de este tipo de reactividad se realiza con la
prueba del fotoparche, de modo similar a la epicutnea clsica, pero con los alergenos por duplicado, e irradiando con
UVA uno de los grupos a las 48 horas, mediante una dosis de
5-10 J/cm2. Nosotros preferimos la dosis de 5 J/cm2. Transcurridas 48 horas ms se comparan ambas bateras. Si la positividad se localiza solamente en el lado irradiado significa
fotoalergia.
La prueba debe realizarse fuera de perodo activo de la
dermatitis, considerando un perodo mnimo de blanqueo de
dos semanas tras la resolucin clnica12.
Cuando un paciente muestra una sensibilidad anormal al
UVA, es preferible realizar previamente al fotoparche el establecimiento de la dosis eritematosa mnima (MED). Una
vez establecida, suele realizarse el fotoparche con una dosis
del 50% de la MED13.
Urticaria por contacto
Este trmino refleja la patologa que combina la produccin
de habones por un mecanismo de contacto. El espectro de
esta entidad puede abarcar desde un leve prurito o escozor a
reacciones eritematosas e incluso generalizacin del cuadro
con sntomas sistmicos y anafilaxia. De algn modo es mejor denominar este tipo de respuesta cutnea como reaccio-
nes de tipo inmediato o sndrome de urticaria por contacto
(UC).
Los mecanismos por los cuales se produce pueden ser inmunes o no inmunes. Se conoce mejor la de tipo inmune que
se produce por mediacin de inmunoglobulinas tipo IgE.
La lista de sustancias causantes de UC inmune es larga e
incluye productos orgnicos animales o vegetales, as como
compuestos qumicos.
El referente ms conocido es la UC al ltex14.
Los mtodos diagnsticos en UC deben realizarse con
mucha prudencia en un centro especializado. Se dispone de:
test abierto, tcnica de prick test, tcnica intradrmica y tcnica de RAST in vitro.
Tratamiento y proteccin
El tratamiento ptimo de las dermatitis de contacto requiere la identificacin del agente causal y su eliminacin del ambiente cercano al paciente.
En el momento agudo, puede tratarse al paciente con fomentos astringentes como el permanganato potsico
1/10.000, corticoides tpicos en solucin o crema, esteroides
orales si el proceso es muy extenso o intenso, fotoquimioterapia PUVA e inmunosupresores tpicos. Los antihistamnicos orales poseen poco valor en el tratamiento, utilizndose
principalmente para disminuir el prurito del paciente15.
En los cuadros crnicos, pueden utilizarse corticoides en
forma de pomada o ungento, reductores, y emolientes.
En pacientes con eccema crnico de las manos se ha utilizado tratamiento fsico con UVB o con PUVA, siendo este
ltimo ms eficaz16.
La proteccin de la piel en el lugar de trabajo consiste en
la administracin de cremas barrera antes de iniciar la exposicin, el uso de limpiadores suaves y la aplicacin de productos de cuidado postexposicin tales como emolientes y
suavizantes17.
La estrategia para la prevencin incluye la identificacin
de estos agentes qumicos, la sustitucin de los mismos por
otros de menor capacidad alergnica o irritativa, el establecimiento de controles de ingeniera para reducir la exposicin
y la organizacin del trabajo18.
Los guantes protectores representan una recomendacin
altamente indicada, pero, en ocasiones, pueden contribuir a
incrementar el riesgo de dermatitis por contacto. Debido a
ello se aconseja el uso de nitrilo o vinilo en los casos de precisar.
Cuando el eccema est complicado con sobreinfeccin
tenemos que recurrir a la administracin de antibiticos, en
muchas situaciones por va oral.
El futuro
La dermatitis por contacto es un campo donde se integran
la investigacin bsica y clnica junto con el cuidado del paciente. Las iniciativas en ciencia bsica irn dirigidas a definir los mecanismos de las reacciones iniciales y postsensibilizacin, y en la investigacin de los alergenos, con el fin
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ENFERMEDADES DE LA PIEL (I)
de procurar aquellos con menor reactividad u otros alternativos.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
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